Houd je patiënt veilig

Houd je patiënt veilig KNMT preventietour 2016

Herziene richtlijn infectiepreventie, wat is echt nieuw? Alexa Laheij, Catherine Volgenant, Hans de Soet

Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven • Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relaties:

Geen Geen • NIH, STW en KWF • KNMT • geen • geen

Microbiologie – Per mens 10x keer meer bacterie en schimmel cellen dan humane cellen; waarschijnlijk nog veel meer virusdeeltjes – Micro-organismen zijn nodig voor goed functioneren van ons lichaam – Uitgroei van specifieke schadelijke micro-organismen kan leiden tot (infectie)ziektes

Microbiologie – Tot begin vorige eeuw leidde een gebrek aan hygiëne tot allerlei infectieziektes zoals de pest, cholera of Spaanse griep • Preventie door blokkeren van transmissie (1847, Semmelweiss) – Ook nu nog grote sterfte aan infectieziektes in delen van de wereld – Toegenomen reislust brengt 'exotische' ziektes weer dichterbij zoals SARS, ebola, hepatitis, Zika, West nijl virus

Antibiotica – Maar we hebben toch antibiotica?! – Alleen werkzaam tegen bacteriën – Bacteriën zijn of worden (multi-) resistent tegen antibiotica – Laatste tientallen jaren zijn er geen nieuwe soorten antibiotica ontwikkeld door de industrie: de bacteriën halen de industrie in – Terug bij af! We kunnen doodgaan aan een longontsteking of urinewegontsteking

Geschiedenis van antibioticum gebruik

Julian Davies and Dorothy Davies Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2010;74:417-433

Resistentie van bacteriën gaat snel! Nieuwsbericht 9 april 2016:

• Resistentie tegen ‘reserve’ antibioticum Colistine verspreidt zich in snel: in Griekenland, Italië en China komt resistentie al veel voor bij E.coli • Probleem wordt groter door het reisgedrag van mensen en voedsel

Aantal doden door AB-resistentie per jaar ten opzichte van andere belangrijke doodsoorzaken

Review on Antimicrobial Resistance 2014

in 2050

10.000.000

We worden steeds ouder en houden langer onze tanden

Acute ziektes worden chronisch

Er komen niet alleen gezonde mensen bij de tandarts

Infectieziekten van buiten Europa Nieuwsbericht 9 april 2016:

• Asielzoekers Somalië, Eritrea en Ethiopië: 30% heeft schurft • 5 keer vaker hiv bij migranten en asielzoekers • 10x vaker bij personen gezinshereniging, juist heteroseksuelen! • Minder snel naar de arts: groter risico op verspreiding • MRSA 10 keer vaker bij asielzoekers (16,1%) tov gemiddelde EU • ESBL’s 5 keer vaker bij asielzoekers (23,7%) • Asielzoekers uit het Midden-Oosten: 35,1% besmet met ESBL

Wat kunnen we doen? – Verspreiding voorkómen van schadelijke en resistente microorganismen – Gezondheidszorg • Veel contacten met verschillende personen • Risicovolle handelingen • Contact met bloed, vocht (aërosolen) en slijmvliezen • Risico op overdracht – Uitgangspunt gezondheidszorg: • Gezondheid bevorderen • Patiënt geen schade aanbrengen

Doel Infectiepreventie – Voorkomen dat schadelijke micro-organismen overgedragen worden – Doorbreken keten van infectie

Infectieketen Besmettings -bron Gevoelige gastheer

Besmettingsweg Porte d’entrée

Hoe komt een infectie tot stand? Keten van infectie Besmettingsbron Vatbare gastheer

Patiënt in de stoel MRSA

Het mondneusmasker is na de vorige patiënt niet vervangen MRSA

Binnenkomst

De behandelaar raakt de slijmvliezen van de patiënt aan

Besmettingsweg

De behandelaar raakt tijdens de volgende behandeling met handschoenen het mondneusmasker aan

Overdracht infectieziekten –Transmissieroutes (modus) • Contact • Lucht / aërosolen • Bloed

–Overdracht • Behandelteam • Patiënt • Patiënt

patiënt behandelteam patiënt

Infectieroutes in de tandheelkunde

Risico’s voor patiënt en behandelaar – – – – – – –

Maagdarminfecties Luchtweginfecties of allergieën Wondinfecties Herpesinfecties hiv Hepatitis Ooginfecties

Welke micro-organismen? – Bloed • hiv, hepatitis B, hepatitis C – Water/aërosolen • Legionella pneumophila/non-pneumophila • Pseudomonas soorten • Mycobacterium tuberculosis – Contact • Orale streptococcen • Staphylococcus aureus • multi-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) • Herpes virussen – Schimmels • Candida albicans

Transmissie van pathogene micro-organismen in de tandartspraktijk voorkomen – Hulpmiddel: nieuwe KNMT richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken – Vervangt de oude WIP richtlijn voor Tandheelkunde uit 2007 – Richtlijn geeft geen pasklaar antwoord op alle vragen (!) – Kennis microbiologie essentieel – Deze lezing geeft handvaten over de richtlijn, maar geen volledig overzicht

Wat is nieuw aan deze richtlijn – Initiatief KNMT, andere verenigingen zoals stichting WIP autoriseren – Ondersteuning kennisinstituut Medisch Specialisten – Vraag gestuurde opbouw • knelpuntenanalyse – Modulair: kan per deel aangepast worden

Opbouw hoofdstukken – Uitgangsvraag – Zoekstrategie • Relevante literatuur gezocht • Geen patiëntgebonden onderzoek met relevante uitkomstmaten beschikbaar – Overwegingen • Belangrijkste aspecten die hebben bijgedragen tot formuleren aanbevelingen – Aanbevelingen • Antwoord op de uitgangsvraag

Uitgangsvragen richtlijn – Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen • •

Welke persoonlijke hygiëne is van toepassing in een praktijk voor mondzorg? Welke persoonlijke beschermingsmiddelen zijn van toepassing in een praktijk voor mondzorg?

– Handhygiëne • • • •

Wat zijn indicaties voor handhygiëne? Welke materialen dienen bij handhygiëne te worden gebruikt? Hoe dienen de medewerkers van een praktijk voor mondzorg hun handen te wassen of te desinfecteren? Aan welke eisen ten aanzien van handhygiëne moet degene die een chirurgische ingreep verricht voldoen?

– Infecties en Immunisatie • • • • • • • • • • • • • •

Wat is het beleid rond hepatitis B bij zorgverleners? Wat is het beleid rond zorgverleners die hepatitis B vaccinatie weigeren? Hoe dient men om te gaan met infectieziekten van het rijksvaccinatieprogramma bij zorgverleners? Wat is het beleid rond hiv bij zorgverleners? Wat is het beleid rond zorgverleners met MRSA? Wat is het beleid rond zorgverleners met een BRMO? Wat is het beleid rond zorgverleners met tuberculose? Wat is het beleid rond de meldplicht van infectieziekten bij zorgverleners? Wat is het beleid rond zorgverleners met andere infectieziekten? Wat is het beleid bij patiënten die bekend positief zijn voor MRSA? of een BRMO? Wat is het beleid bij patiënten die bekend HBV, HCV of hiv positief zijn? Wat is het beleid bij patiënten met tuberculose? Wat is het beleid bij patiënten met andere infectieziekten? Wat is het (wachtkamer)beleid bij een epidemie?

Uitgangsvragen richtlijn – Accidenteel bloedcontact • • • • •

Wat is het beleid rond vaccinatie bij medewerkers? Hoe kun je accidenteel bloedcontact voorkomen? Wat is de handelwijze bij accidenteel bloedcontact? Wanneer moet een accidenteel bloedcontact gemeld worden? Hoe om te gaan met bijtaccidenten?

– Reiniging, desinfectie van oppervlakken, ruimten, apparatuur en materialen • • •

Wat is het beleid rond reiniging van de praktijkruimten? Welke materialen en middelen dienen bij desinfectie te worden gebruikt? Wat is het beleid rond desinfectie van afdrukken en protheses?

– Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium • • • • • • • • • •

Wat is het beleid rond RDS-methodes) (reiniging, desinfectie, sterilisatie) van instrumentarium? Wat is het beleid rond RDS-methodes) (reiniging, desinfectie, sterilisatie) van hol instrumentarium? Wat is het beleid t.a.v. de meerfunctiespuit? Wat is de procedure van ultrasoon reinigingen en hoe dient het apparaat te worden onderhouden? Welke thermodesinfectoren zijn toegelaten? Hoe dient men om te gaan met het monitoren van het thermodesinfectie proces? Wat is het beleid rond chemische desinfectie van instrumentarium? Welke sterilisatoren zijn toegelaten? Hoe dient men om te gaan met het monitoren van het sterilisatieproces? Hoe lang blijft verpakt instrumentarium steriel?

Uitgangsvragen richtlijn – Randvoorwaarden aan ruimtes in een mondzorgpraktijk • • • •

Wat zijn de ruimtelijke en logistieke randvoorwaarden ten aanzien van hygiëne bij een mondzorgbehandeling? Hoe wordt de spatzone gedefinieerd en wat zijn de consequenties daarvan? Welke handelingen mogen tijdens de patiëntenbehandeling ook plaatsvinden in de behandelruimte? Is het gebruik van consumpties in de behandelkamer geoorloofd?

– Kwaliteitsbeleid van water uit de behandelunit • •

Op welke wijze dient het waterleidingsysteem van de behandelunit gespoeld en gedesinfecteerd te worden in de mondzorgpraktijk? Op welke wijze dient de kwaliteit van het water uit de behandelunit gecontroleerd te worden?

– Chirurgische ingrepen in de mondholte •

Wat is het beleid rondom het werkveld bij chirurgische ingrepen in de mondzorgpraktijk

– Afval •

Wat is het beleid rond de afvoer en verwerking van afval?

Verschillen tussen oude en nieuwe richtlijn – Tabel hierover opgenomen (H1.5), geen grote verschillen – Verschillen in de hoofdstukken over: • Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen • Infecties en immunisatie • Accidenteel bloedcontact • Reiniging en desinfectie - Ruimten, oppervlakken, apparatuur en materialen - Instrumentarium • Randvoorwaarden ruimten • Kwaliteitsbeleid water behandelunit • Chirurgie

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen Waarom? Experiment klinische handeling met water dat fluorescerende deeltjes bevat ter grootte van een bacterie

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen – Schoeisel • Nieuw: van boven gesloten • Voorkomen van prik/snijaccidenten – Werkkleding • Tijdens patiëntgebonden werkzaamheden • Korte mouwen • Minimaal dagelijks verschonen • Alleen in de praktijk • Nieuw: wassen op min. 60⁰C • Nieuw: ook hoofddoek is werkkleding • Nieuw: werkkleding licht van kleur

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen – Nagels • Broedplaats voor bacteriën • Moeilijk te reinigen en desinfecteren Aanbevelingen: • knip nagels kort en houd ze schoon • Nieuw: draag geen nagellak • draag geen kunstnagels

Gordin et al., 2007, Edel et al., 1998

Sieraden aan pols en handen zijn niet toegestaan het is moeilijk deze goed te reinigen en te desinfecteren

Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen Haar • Schoon • Lang haar opsteken of bijeen binden • Nieuw: zodanig opsteken dat het haar niet in contact komt met patiënten of patiëntenmateriaal

Handhygiëne – Naast het gebruik van schoon, gedesinfecteerd (of steriel) instrumentarium, is handhygiëne de belangrijkste maatregel om overdracht van micro-organismen te voorkomen. – U werkt bijna alleen met uw handen!

Inhoud hoofdstuk is niet anders, wel duidelijker – Niet met besmette handen schone instrumenten, oppervlakken en materialen aanraken! – Duidelijk onderscheid tussen • •

handreiniging water en zeep (zichtbaar vuil) handdesinfectie alcohol/isopropanol

Momenten van handdesinfectie – Voor: • • • • •

Contact met de patiënt (muv handgeven) Klinische handelingen Schone en aseptische handelingen Verlaten kritische ruimte (Aantrekken handschoenen)

– Na:

• Contact met patiënt (muv handgeven) • Direct handcontact met omgeving of materialen die gecontamineerd (kunnen) zijn met patiënten materiaal (speeksel, bloed ed) • Uittrekken handschoenen

Handen wassen – Na wc bezoek – Neus snuiten – Niezen – Hoesten – Bij zichtbaar vuil

Voordelen van handalcohol t.o.v. water en zeep? – Minder schadelijk voor de huid – Handen zijn sneller droog (nieuwe handschoenen aantrekken) – NB: handdesinfectans (niet chirurgisch) moet een N-nummer hebben

Infecties en immunisatie Veel uitgebreider hoofdstuk • Deelname Rijksvaccinatieprogamma geadviseerd • Jaarlijkse griepvaccinatie aanbevolen • Hepatitis B-vaccinatie - Na vaccinatie respons controleren - Kopie vaccinatiestatus in de praktijk aanwezig • hiv - Eigen verantwoordelijkheid - Overleg met arts: werken • Tuberculose - Zéér besmettelijk: niet werken - Patiënt: niet in de praktijk behandelen (ziekenhuis) • MRSA/BRMO

Accidenteel bloedcontact Expositie aan bloed of zichtbaar met bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen door een percutane verwonding of door contact met slijmvlies of niet intacte huid. – Nieuw: werkgever moet hepatitis B vaccinatie aanbieden – Nieuw: ARBO besluit: werknemers mogen niet recappen: het terugzetten van doppen op injectienaalden – Zelfstandigen recappen eenhandig – Veel prikaccidenten gebeuren tijdens opruimwerkzaamheden

Risico besmetting prikaccidenten – hiv • risico na percutaan contact met bloed van een besmette patient 0,3% – Hepatitis B • risico na percutaan contact met bloed van een besmette patient 30 - 60% • Kan ook overgedragen worden via slijmvliezen en wondjes in de huid – Hepatitis C • risico na percutaan contact met bloed van een besmette patient 0,5 – 3,0%

Reiniging, desinfectie en sterilisatie – Nieuw: 2 hoofdstukken • Oppervlakken, ruimten, apparatuur en materialen • Instrumentarium

Volgorde

Reinigen

Desinfectie

Sterilisatie

Instrumentarium KWALIFICATIE:

INSTRUMENT WORDT GEBRUIKT VOOR:

WIJZE VAN DECONTAMINATIE

Categorie A: kritisch gebruik

Invasieve ingrepen waarbij contact met steriel weefsel plaatsvindt.

Voor CH-1 ingrepen: Reiniging, thermische desinfectie en verpakte sterilisatie. Voor CH-2 ingrepen: Reiniging, thermische desinfectie en minimaal onverpakte sterilisatie.

Categorie B: semikritisch gebruik

Ingrepen waarbij contact is met slijmvliezen, zoals controle, tandsteen verwijderen, curettage, restauraties, wortelkanaalbehandeling, orthodontische behandeling en het maken van röntgenfoto’s.

Reiniging en thermische desinfectie of reiniging en onverpakte sterilisatie.

Categorie C: niet-kritisch gebruik

Handelingen die buiten de mond plaatsvinden en waarbij het instrumentarium niet in contact komt met de slijmvliezen.

Reiniging en thermische desinfectie.

Instrumentarium – ‘Nieuw’: gebruik thermodesinfector voor reiniging en thermische desinfectie – Nieuw: alleen instrumentarium dat niet bestand is tegen vocht, hoge temperaturen of de chemicaliën van de thermodesinfector, en waar geen alternatief voor is dat daar wel tegen bestand is, mag handmatig gereinigd en chemisch gedesinfecteerd worden

Instrumentarium – Nieuw: Categorie A: kritisch gebruik: verschil in hoog (CH-1) en laag (CH-2) risico chirurgische ingrepen – CH-1 reiniging, thermische desinfectie en verpakte sterilisatie • bv. plaatsing implantaten, cv diep geïmpacteerde elementen – CH-2 reiniging, thermische desinfectie en minimaal onverpakte sterilisatie • bv. gingivacorrecties, abcesincisie, lokale mucoperiostale opklap – Nieuw: hersteriliseren instrumentarium na uiterlijk 6 maanden

Instrumenten – Reinigen is meestal de lastige stap – Achtergebleven bloed-, speeksel en andere resten zijn een voedingsbodem voor bacteriën – Achtergebleven resten bemoeilijken desinfectie en sterilisatie – Niet-disposable functietip – Ultrasone tips – Afzuigers e.d. – Speciale adapters

Randvoorwaarden ruimten – Nieuw: de semi-kritische ruimte is vervallen • Kritisch: behandelruimten, RDS ruimten • Niet-kritisch: entrée, gang, kantoor, wachtkamer, WC, eetruimte – Nieuw: Aandacht voor vervoer van gebruikt instrumentarium door niet-kritische ruimten • geen handschoenen, bril, mondneusmasker – Nieuw: airco wordt genoemd – Aparte kritische ruimten voor behandelen en RDS

Chirurgie – Nieuw: categorie A (kritisch gebruik) is opgesplitst • CH1: hoog risico - steriel werkblad - bv. plaatsing implantaten, cv. geïmpacteerde elementen • CH2: laag risico - schoon werkblad - bv. gingiva correcties, abces incisie, lokale mucoperiostale opklap – Nieuw: extractie is nu CH-2

Waterkwaliteit – Nieuw: hoofdstuk over watermanagement in de praktijk – Probleem: water uit behandelunits bevat vaak (veel) te veel bacteriën – Ongeveer 2/3e van de behandelunits in NL voldoet niet aan de norm

Exterkate & Crielaard, 2013

Stelling: een waterbiofilm in een tandartsunit is ongevaarlijk; er zijn nog nooit mensen van ziek geworden

Beschikbare onderzoeksresultaten Internationaal 61 artikelen over Legionella en mondzorg 1 patient overleden na tandartsbezoek t.g.v. legionella (2011) 1 tandarts overleden t.g.v. legionella in zijn praktijk Legionella contaminatie komt vaak voor Veel mondzorgwerkers hebben antistoffen tegen Legionella (35% ten opzichte van 5% bij een controlegroep) – Veel is niet gedocumenteerd, want niet onderzocht – Wordt lang niet altijd gemeld – – – – –

– Conform wet BIG: actief preventie toepassen op mogelijkheid van Legionella besmetting bij patiënten … organiseert zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze en voorziet zich zodanig van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg… (art. 40)

Waterunits Verenigde Staten

Water uit behandelunits – Vooral Gram-negatieve, aërobe bacteriën, – Daarnaast zijn er schimmels, gisten, protozoa en amoeben aanwezig – Bronnen: waterleidingnet, patiënt, staf (vullen waterfles) – Terugslag uit de mond -> anti-retractiekleppen falen vaak – Mogelijk pathogenen: • Legionella (pneumophila en non-pneumophila) • Pseudomonas soorten • Non-tuberculosis Mycobacterium soorten

Oplossing – Voorlopig chemische desinfectans – Regelmatig verwijderen van de biofilm met hooggeconcentreerde chemische desinfectans (dieptekiemreiniging) – E.v.t. aangroei biofilm remmen met laaggeconcentreerde chemische desinfectans – Aanwijzingen fabrikant opvolgen – Altijd actief beleid noodzakelijk

Kweek KVE/ml bij 22oC

< 100 KVE/ml

> 100 KVE/ml

Geen actie

Biofilm verwijderen

Na 6 maanden opnieuw testen

>10.000 KVE/ml

Legionella test <100KVE/L

Aanpassingen

Staken behandelingen; Aanpassingen

Hertest

Hertest

Kweek blijkt niet schoon (>100 kve/ml)… – Zoeken naar oorzaken blijvende verontreiniging • Dode leidingen in leidingenstelsel • Weinig gebruikte/vieze kraan (bv. douche in praktijk?) • Verouderde, poreuze leidingen in behandelunit • Biofilmgroei in flessen die aangekoppeld worden • Ongewenste verwarming leidingen • Niet alle desinfectans even effectief – Overleg met leverancier/fabrikant behandelunit! – Fabrikant is verplicht om met een protocol te komen waarmee u kunt voldoen aan de richtlijn

Hoe spoelen en desinfecteren? – Algemeen

• leg alle beheersmaatregelen vast in protocollen of een plan van aanpak • voorzie alle behandelunits die aan een waterleiding gekoppeld van een terugstroombeveiliging (BA-beveiliging) om terugvloeien van water in het waterleidingnet te voorkomen (NEN-EN 1717) • het watervoorzieningsysteem van de behandelunit moet voldoen aan de ontwerpnorm NEN-EN ISO 7494 • bij een behandelunit met flessensysteem: koppel de flessen aan het einde van de dag los, spoel ze om, desinfecteer ze en laat ze aan de lucht drogen

Hoe spoelen en desinfecteren? – Spoelen van het leidingsysteem

• spoel elke dag voorafgaand aan de eerste behandeling de leidingen van alle instrumenten die met water werken door zodanig dat het water uit de behandelunit in de leidingen en reservoirs totaal ververst is volgens voorschrift van de leverancier • spoel altijd tussen twee patiënten de leidingen van alle gebruikte instrumenten die met water werken 10 seconden door

– Desinfecteren van het leidingsysteem

• desinfecteer en/of spoel het leidingsysteem door indien noodzakelijk dagelijks en altijd na een lange periode van stilstand (weekend/vakanties) conform de voorschriften van de fabrikant • verwarm het water in de leidingen van de unit niet actief, tenzij effectieve maatregelen zijn genomen ter voorkoming van bacteriegroei

Conclusies – Nieuwe richtlijn Infectiepreventie voor mondzorgpraktijken: duidelijker opgezet en vraag gestuurd – Geen grote inhoudelijke aanpassingen – Hygiëne en infectiepreventie worden steeds belangrijker • (fors) stijgende antibiotica resistentie wereldwijd • ouder wordende populatie – Vraagt actieve en kritische houding van het hele team naar de processen in de dagelijkse praktijk – Tip: regelmatig de richtlijn bespreken met het hele team

Conclusies – Microbiologische kennis – Bewustwording van risico’s voor patiënt en jezelf

Hulpmiddelen implementatie KNMT – Ga naar www.knmt.nl/infectiepreventie – Verschillende tools beschikbaar: • Volledige richtlijn • Leeswijzer • Verschillen op een rijtje • Serie korte films voor team • Twee digitale kennistoetsen (tandartsen en assistenten) • Prikpunt • [email protected]

Vragen?