Scherpstellen op de toekomst van de GGD

Scherpstellen op de toekomst van de GGD Tien beschouwingen Erik van Luipen

1

1 3

Inhoud

Voorwoord

Voorwoord Inleiding

75 jaar geleden is de ‘Vereeniging van Directeuren van Gemeentelijke Geneeskundige en/of Gezondheidsdiensten’ opgericht. Ofwel de voorganger van GGD Nederland. In de statuten is weinig veranderd. Wel de naam een paar keer. Die werd steeds korter. Via Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten (VDB) en de Landelijke Vereniging voor GGD’en (LVGGD) naar nu GGD Nederland.

5 9 13 17 21 25 29 33 37 41

De tien beschouwingen van: Annemarie Jorritsma Paul Schnabel Hans Simons Louise Gunning Frank Kerckhaert Henk Smid Ira Helsloot Hans de Goeij Henk Garretsen Pieter Vos

44

Colofon

Maar what’s in a name? Kijkt niet elke jarige op zijn verjaardag even terug en vooruit? Het is verleidelijk om dat zelf te doen. Verleidelijk, want je kunt dan je eigen successen en ongetwijfeld briljante plannen zo fijn kwijt. Maar ontleent de publieke gezondheidszorg zijn identiteit niet aan de anderen, aan het publiek? Laat hen dan spreken. Nu, dat hebben we gedaan door tien vakkundige buitenstaanders aan het woord te laten over de GGD. U leest in tien interviews hoe zij de loftrompet blazen, harde noten kraken en gevraagd en ongevraagd adviezen geven voor de toekomst. Dat deden ze tegenover Erik van Luipen, die met deze interviewbundel feestelijk afscheid neemt van zijn 25 bestuursjaren bij de GGD. Het zijn er geen 75, maar hij maakte toch maar mooi de VDB, de LVGGD én GGD Nederland van binnenuit mee. Mede daardoor zetten zijn gesprekken de GGD van toen, nu en straks op scherp. We zijn nooit te oud om te leren. Een mooier cadeau kan een 75-jarige zich niet wensen. Ed d’Hondt, voorzitter GGD en GHOR Nederland

2

1

Inleiding Een voorwaarde voor het werk om de gezondheid te bevorderen en bedreigingen te weerstaan, is het niet aflatend scherpstellen op wat er in de samenleving omgaat en wat er op ons afkomt. De hygiënisten in de negentiende eeuw als voorgangers van de huidige publieke gezondheidszorg bestreden met succes de infectieziekten van die tijd met de drinkwatervoorziening, riolering en vuilafvoer. En droegen bij aan betere werkomstandigheden en huisvesting. Dr. Snow, die de zwengel liet verwijderen van de met cholera besmette waterput in Broad Street, spreekt tot ieders verbeelding.

Erik van Luipen Erik van Luipen (1948) is medisch socioloog en Master of Public Health. Hij begon in 1988 als Hoofd bureau bij de Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten. Later was hij Verenigingssecretaris en plv. Directeur van GGD Nederland.

Tegelijkertijd roept het de vraag op wat de GGD als het instituut publieke gezondheidsdienst na zeg maar de hygiënisten heeft bereikt en met name wat nodig is om toekomstbestendig te zijn. Het 75-jarig bestaan van GGD Nederland vormde een goede aanleiding om daarop scherp te stellen. We vroegen het aan tien personen met kennis van en betrokkenheid bij de GGD, maar die ook met enige afstand naar ons kijken. De tien doen dat op hun eigen wijze, met hun maatschappelijke, politieke, bestuurlijke of wetenschappelijke blik. Zij kunnen de GGD - die nu onderweg is naar de Dienst Publieke Gezondheid en Veiligheid - de goede richting op helpen om beter klaar te zijn voor de toekomst. Ik dank de geïnterviewden voor de enthousiaste en inspirerende gesprekken die ik met ze mocht voeren. En mijn directeur Laurent de Vries voor het idee en het geven van de ruimte hiervoor. Mooi is het om mijn loopbaan met dit boekje ‘Scherpstellen op de toekomst van de GGD’ af te sluiten. Erik van Luipen

2

3

Annemarie Jorritsma kijkt naar de GGD

‘Moderniseer op tijd’ De relatie met de gemeente is de basis voor het bestaan van elke GGD. Nu de rol van de gemeente in de gezondheidszorg belangrijker wordt, is het zaak om die goede banden te behouden. Tegelijkertijd is het nood­zakelijk om daar nieuwe vormen voor te vinden, aldus Annemerie Jorritsma.

‘We moeten de GGD niet gaan verliezen door een te grote schaal’

‘De GGD is in deze regio vanaf het begin een heel goede gemeenschappelijke dienst geweest. Een heel flexibele club in dienstverlening. Het is ‘onze’ GGD, zo wordt het in Almere en omstreken gevoeld. Dat gevoel is wezenlijk. En voor de toekomst minstens zo belangrijk’, zegt Annemarie Jorritsma. ‘Want door de decentralisaties krijgen gemeenten er zorgtaken bij die ook consequenties voor de GGD’en zullen hebben. De relatie met de gemeente is het basisbestaan voor de GGD. Zorg daarom dat je als GGD dichtbij blijft, dat je de banden op het individuele gemeenteniveau vasthoudt. En de uitdaging is om daar nieuwe vormen voor te vinden. Moderniseer op tijd.’ Want juist nu wordt het voor gemeenten interessanter om met die professionals te werken die proberen de mensen zo veel mogelijk uit al die hulpverleningscircuits te houden, aldus Jorritsma. ‘Wanneer je als gemeente verantwoordelijk bent voor de uitgaven, wil je toch proberen zoveel mogelijk aan preventie te doen, aan de voorkant te blijven. Niet alleen vanuit kosten, maar ook vanuit sociaal oogpunt. Het is belangrijk om te voorkomen dat kinderen, gezinnen en volwassenen in het zorgcircuit belanden. Meer dan ooit is die preventie een taak voor de komende jaren. De GGD zal daarin een belangrijke rol kunnen gaan spelen. Want die zit in de goede netwerken.’ lokale rol Volgens Jorritsma zal deze omslag ‘ongetwijfeld veranderingen bij de GGD geven omdat het accent weer op de vroegtijdige onderkenning moet komen te liggen, op het voorkomen dat er problemen gaan ontstaan.’ Ze noemt als voorbeelden voor preventieactiviteiten het consultatiebureau, de scholen en de wijken. ‘Het gaat erom hoe we nou kunnen zorgen dat we met elkaar weer een beetje gezonder gaan leven. Dat we zo veel mogelijk voorkomen dat bijvoorbeeld kinderen te dik worden of dat ouderen vereenzamen. Dat is volgens mij een belangrijke taak voor de GGD in de komende jaren. Die preventierol was bij de GGD op de achtergrond geraakt.’

4

5

Dat kan die GGD prima, omdat zijn grote verdienste die lokale positie is. De GGD kent de wijk, de instanties, de gemeente. Daarom is Jorritsma ook tegen de komst van de tien veiligheidsregio’s en daaraan gekoppeld tien GGD-regio’s. ‘We moeten de GGD niet gaan verliezen door een te grote schaal. Ik voorspel dat dan de bestuurlijke aanraking van de gemeente gaat verdwijnen. Het zou ontzettend dom zijn als we de GGD naar een niveau brengen waar de gemeente van denkt: hier hebben we niks meer mee. Houd de GGD lokaal. Natuurlijk, je kunt een aantal zaken waar je niet zelf allemaal specialisten voor kan houden nationaal of breed regionaal beleggen en misschien zelfs met vliegende teams werken. Maar niet alleen maar. Je moet een GGD-apparaat op lokaal niveau behouden waar de wethouders zich betrokken bij voelen.’ nieuwe media Om hun rol goed te spelen moeten GGD’en wel beter de nieuwe media benutten. Jorritsma wijst op het ‘gedoe’ rond de vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. ‘Toen mensen via internet twijfels over de HPV-vaccinatie zaaiden, hadden de GGD’en daar geen adequaat antwoord op. Die moeten dus hard gaan nadenken hoe ook zij die media kunnen gebruiken om die twijfel de kop in te drukken dan wel te voorkomen. Leer van die HPV-vaccinatie, zoals de gemeenten ook leren van de facebook-rellen in Haren. Dat had namelijk elke gemeente kunnen overkomen. De GGD moet goed over zijn eigen communicatie nadenken, hoe zorgt de GGD ervoor daadwerkelijk gezaghebbende informatie te verstrekken? Dat is proactief zijn aan de ene kant en aan de andere kant goed volgen wat er gebeurt op al die sociale media en daar adequaat op reageren. Het vraagt natuurlijk wel het een en ander van een organisatie om dat goed te kunnen doen. Tegelijkertijd denk ik dat je het internet ook voor preventie veel meer kan gebruiken dan nu gebeurt. Alles wat je digitaal kunt doen, doe dat ook. Mensen hoeven echt niet meer voor alles ergens fysiek naartoe. Laat ze digitaal vragen stellen en op spreekuren komen. Richt als GGD een helpdesk in.’

6

andere professionals Niet alleen zal op inhoud de GGD veranderen, meent Jorritsma. ‘Ik denk dat de professionals belangrijker worden en de instituties minder belangrijk. Of deze gaan andere Bestuurlijke samenvatting vormen aannemen. Je ziet het in allerlei sectoren en in de zorg helemaal. Kijk naar buurtzorg, kijk naar het opnieuw ontstaan van corporaties van mensen die geen leiding hebben, maar die het zelf organiseren. Ik ben echt benieuwd of dat soort ontwikkelingen ook bij de GGD gaan spelen. Je krijgt er een andere vorm van sturing door, niet meer topdown. De professionaliteit van medewerkers van de gemeente en van de GGD zal omhooggaan, omdat ze steeds minder regels moeten uitvoeren, maar boven de regels moeten staan en moeten kijken: hoe pas ik deze toe? En dan zelf ook keuzes kunnen maken. Om het in het ene geval helemaal over te laten aan de burger en bij een ander bij te sturen. De tijd van dit mag niet en dit is wat we gaan doen is voorbij. Maar je moet er als GGD nog wel zijn.’

Wie is Annemarie Jorritsma? Annemarie Jorritsma begon haar politieke carrière in 1978 als lid van de gemeenteraad in Bolsward en werd in 1982 lid van de Tweede Kamer voor de VVD. In 1994 werd ze benoemd tot minister van Verkeer en Waterstaat in het eerste kabinet-Kok. In het tweede kabinet-Kok dat in 1998 aantrad, was ze minister van Economische Zaken. Vanaf juli 2002 tot januari 2003 keerde ze terug als lid van de Tweede Kamer en van februari t/m augustus 2003 was ze waarnemend burgemeester van Delfzijl. Vanaf 2003 is ze burgemeester van Almere. 7 Sinds januari 2008 is zij ook voorzitter van de VNG.

Paul Schnabel kijkt naar de GGD

‘Doe ook dingen niet’ De GGD mag trots terugkijken, maar het blijft opletten en tijdig inspelen op ontwikkelingen in public health, aldus Paul Schnabel. Want met de samenleving verandert ook de publieke gezondheid. ‘Dat geeft nieuwe uitdagingen voor de GGD.’

‘Waar in andere sectoren de regionalisatie niet van de grond is gekomen, is dat juist bij de GGD goed gelukt. Maak daar dan ook gebruik van!’

In 1901 richt de gemeente Amsterdam de eerste Geneeskundige Dienst op en nu al weer een tijd is het netwerk van GGD’en over het land rond. De verdienste van de GGD over die meer dan honderd jaar is niet in één algemeen antwoord te geven, aldus Paul Schnabel. ‘Want pas vrij recent zijn er overal GGD’en.’ Wel zijn er volgens hem een aantal belangrijke functies te benoemen. ‘Mijn vroegste herinneringen als kind met de GGD betreffen de jeugdgezondheidszorg. Je ging naar het GGD-gebouw en werd lichamelijk onderzocht. En natuurlijk zijn de infectieziektebestrijding en de hygiënebevordering altijd belangrijk geweest. En vooral in Amsterdam de verslavingszorg, toen de verslavingsinstellingen zelf vooral nog op alcohol waren gericht. Denk aan de problematiek rond heroïneverslaving met de spuitomruil. Met de gezondheidsbevordering is heel vroeg in Rotterdam een goede lijn ingezet.’ Sowieso hadden de grote steden zwaar opgezette GGD’en, zegt Schnabel. ‘Met ook de sociale psychiatrie, de SPD, daarin. Dat was een heel belangrijke functie. Bij de andere GGZ-instellingen (MOB, IMP en LGV) ging het vaak meer om levensproblemen, niet om mensen die totaal aan de marge van de samenleving terecht waren gekomen. Daarna kwam bij de Riagg’s de sociale psychiatrie tekort, daar was te weinig gevoel voor.’ ‘Die sociale psychiatrie is helaas niet meer bij de GGD. De GGZ is weer meer psychiatrie en de psychiatrie is meer ‘psychiatrisch’ geworden. De Riagg‘s bestaan in de oorspronkelijke vorm ook nauwelijks meer. De meeste zijn geïntegreerd geraakt in de grote, ook meer psychiatrische georiënteerde GGZ-instituten, die alle vormen van geestelijke zorg aanbieden.’ gedrag verandert Volgens Schnabel hebben de GGD’en in al hun jaren een succesvolle rol gespeeld in het bevorderen van gezond gedrag, zoals minder roken en drinken. ‘Het draagvlak voor

8

9

het terugbrengen van het roken is enorm in de samenleving. Bij alcohol gaat het ook de goede kant op. Je ziet normen ook opschuiven bij jongeren: de acceptatie groeit dat het niet goed is voor jongeren om te drinken. Het wordt niet alleen betutteling gevonden als anderen dan de ouders daarop letten. Dat de grens nu misschien wettelijk al bij 18 jaar komt te liggen had ik niet voor mogelijk gehouden en ik heb er ook mijn twijfels over. De maatregel staat nogal ver af van de dagelijkse praktijk.’ Het minder roken en drinken heeft zijn tijd nodig gehad, dat wel. Toch kan ongezond gedrag ook heel snel veranderen. Dat bleek bij de ziekte aids en daar heeft de GGD een rol in gehad, stelt Schnabel. ‘Bij aids is de verandering van seksueel gedrag opvallend snel gegaan. De gedragsverandering heeft met angst samengehangen, dat heeft goed gewerkt, maar ook omdat die omslag in gedrag draagvlak had bij direct betrokkenen, de homobeweging goed was georganiseerd en een goede relatie had met de GGD. Dat heeft alles bij elkaar de epidemie in Nederland klein gehouden.’ samenleving verandert Met de samenleving verandert ook de publieke gezondheid. En dat geeft nieuwe uitdagingen voor de GGD, aldus Schnabel. Neem de verandering in de relatie tussen overheid en burgers. Eigen verantwoordelijkheid voert de boventoon. Maar waar begint en eindigt de verantwoordelijkheid van de burger en waar die van de overheid? Die verschuiving merkt niet alleen de publieke gezondheid maar ook de GGD. Schnabel noemt als voorbeeld de HPV-vaccinatie in 2011. ‘Toen leek de positie van de overheid en van professionals af te nemen. De reactie was hysterisch, het was het hoogtepunt van het populisme in de gezondheidszorg. Het disciplineren door de overheid lukt alleen als het steun heeft binnen de bevolking en als er geen twijfel is over de onbaatzuchtigheid van de dokters en de onafhankelijkheid van de onderzoekers. En let wel: kosteneffectiviteit speelt ook op individueel niveau. Er zit een grens aan wat je doet omdat de overheid het zegt. De griepvaccinaties hebben niet veel toekomst meer.’ Of kijk naar het gedrag van mensen op het terrein van preventie, waar Schnabel interessante waardeveranderingen ziet plaatsvinden. Zo noemt hij het extra winst voor de publieke gezondheid nu preventie naast hygiëne en gezondheidsaspecten een andere waarde heeft gekregen. ‘Douchen heeft voor kinderen niets meer met hygiëne te maken, ze voelen zich ongelukkig als niet gedoucht kan worden. Of de lekkere frisse tandpasta voor een jongere die ‘s avonds uitgaat. Het gaat erom wat mensen motiveert. Als het dubbel motiveert, prima. Dat geldt ook voor smaakverandering. Mensen vinden roomboter te sterk van smaak en ook niet lekker meer. Dat moet je hebben. Dat mensen 10

zelf een lightproduct kiezen omdat ze het lekkerder vinden. Dat is een interessante verandering. Deze meervoudige motivatie wordt te weinig in de preventie ingezet.’ gemeente verandert Maar ook nu met de decentralisatie zijn er nieuwe kansen voor de GGD, aldus Schnabel. In de betrokken terreinen als de Wmo, de jeugdzorg, de ouderenzorg, heeft de GGD het tot nu toe laten liggen, vindt hij. ‘In de evaluatie van de Wmo kom je de GGD niet tegen. Is dit een gemiste kans? Ook rond de ouderenzorg hebben de GGD’en de rol niet kunnen oppakken. Voor de toekomst zou de GGD een plaats kunnen hebben in de verdere uitbouw van de Wmo, in de verplaatsing van allerlei AWBZ-taken naar de gemeenten. Ook in de verbinding met de wethouder liggen nieuwe mogelijkheden. De rol van de wethouder Volksgezondheid en Welzijn wordt belangrijker. Die heeft steeds grotere budgetten en een grote verantwoordelijkheid voor het welzijn van de bevolking.’ ‘De vraag is of de GGD daar voldoende op inspeelt of mag inspelen. Voor veel gemeenten zou die rol van de GGD wel voor de hand liggen omdat de gemeente veelal te klein is om het beleid te kunnen voeren en die GGD’en toch al regionaal georganiseerd zijn. Met de nu 28 GGD’en zijn er al grote regionale eenheden beschikbaar. Die zijn ook nodig als de gemeente verantwoordelijk wordt voor de jeugdzorg. De gemeenten kunnen het allemaal niet meer zelf. Waarom het ingewikkelder maken als er al een basis is? Wat altijd vergeten wordt: waar in andere sectoren de regionalisatie niet van de grond is gekomen, is dat juist bij de GGD goed gelukt. Maak daar dan ook gebruik van!’ Volgens Schnabel is en blijft het voor de GGD gewoon opletten en tijdig inspelen op nieuwe public-health-ontwikkelingen. ‘Zoals bij de infectieziekten. Alert blijven op wat er in de drugswereld gebeurt, want dat kunnen de huisarts en het ziekenhuis niet. En de migrantenproblematiek in de gaten houden. En natuurlijk, degenen die aan de marge van de samenleving zitten, de daklozen, de prostituees. En doe ook dingen niet: niet zelf epidemiologisch onderzoek gaan doen. Daar ben je als GGD toch te klein voor. En je mist de middelen. Als je het toch doet dan graag gezamenlijk, maak afspraken als grote GGD’en. Maar laat het liever over aan het RIVM, Trimbos en NIVEL.’

Wie is Paul Schnabel ? Paul Schnabel (1948) studeerde sociologie in Utrecht en in het Duitse Bielefeld. Hij promoveerde op nieuwe religieuze bewegingen zoals Baghwan en Scientology. Hij was onder meer hoofd onderzoek van het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv), grondlegger en decaan van de Netherlands School of Public Health en hoogleraar klinische psychologie in Utrecht. Sinds 1998 is hij directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). In 2002 werd hij voor één dag in de week benoemd tot universiteitshoogleraar aan de Universiteit Utrecht. In maart 2013 nam hij afscheid als directeur van het SCP. 11

Hans Simons kijkt naar de GGD

‘In het alledaagse zorgbedrijf zou de GGD meer present moeten zijn’ Kunnen de gemeenten de decentralisatie wel aan? Hans Simons maakt zich daar zorgen over. Het zou daarom goed zijn als de GGD’en de ontwikkelingen rond die decentralisatie gaan monitoren. ‘Dat is preventie.’ Hans Simons heeft de positie van de GGD in de tijd zien verschuiven. ‘Als we nu burgers zouden interviewen over de gezondheidszorg, dan gaat het over huisartsenposten, zieken­huizen, nieuwe technologie, kosten en misschien wel de grenzen van de zorg, maar niet over de GGD. Veertig jaar geleden nog wel. De GGD stond toen voor gezondheid, gezondheidszorg, preventie, schoolartsen en de injectie als je naar het buitenland ging. De functie van de GGD was minder omstreden door de sanitaire vraagstukken en volkshuisvestingvraagstukken, waar de GGD een belangrijke rol gespeeld heeft en wat natuurlijk een majeure verbetering van de publieke gezondheid heeft opgeleverd. De statuur van de GGD werd toen ook bepaald door de medicus met gezag die de GGD leidde en waarmee het gezag van de GGD in het politieke domein ook groter was. Maar er kwamen andere managementfilosofieën waardoor ook de GGD geleid ging worden door iemand van buitenaf. Dat andere leiderschap is met name voor de GGD een zeker risico geweest.’

‘De GGD moet deskundigheid toevoegen zonder de hoofdrol op te eisen’

12

Ook de functie van de GGD veranderde, stelt Simons. ‘De functie van de GGD is vanaf de jaren zestig wat verdrukt door de curatieve sector met het enorme arsenaal aan huisartsenposten, SEH-posten en ziekenhuizen met het dichte netwerk van specialisten. Daarmee is ook het thema preventie bij de GGD eigenlijk op de achtergrond geraakt. Het curatieve deel van de zorg heeft nu zo’n dominante plek gekregen in de mind van mensen dat daarmee die rol en die taken van de GGD wat naar achter geschoven zijn. Het paradoxale is dat je eigenlijk in een tijd leeft waarin we, als je iets verder doordenkt, de beperkingen en grenzen van de curatie zien. En we weten ook dat het voorkomen van gezondheidsproblemen zinvol en effectief is, gezien vanuit de burger, vanuit de samenleving en vanuit de kosten. Waarom is er dan zo weinig belangstelling voor die preventie van ziekten? Er is blijkbaar weinig maatschappelijke politieke druk en er is weinig gevoel voor urgentie rond dat thema. Daarin zou de GGD actie moeten gaan ondernemen.’

13

meer preventie Als hij nu directeur publieke gezondheid zou zijn, zou Simons het thema preventie veel centraler stellen en dat begint toch bij opvoeding, jeugd, sportverenigingen, buurthuizen voor zover ze er nog zijn. En het begint bij de wijkverpleegkundige, in de spreekkamer van de huisarts, bij de specialist, waar eigenlijk preventie een vast onderdeel zou moeten zijn van de behandeling. ‘Het is de professionele verantwoordelijkheid van de dokter mensen aan te spreken op ongezond gedrag. Het is verkeerd als we een samenleving zouden hebben gecreëerd waarin het individualisme zo ver gaat dat je je niet meer wilt laten aanspreken op je gedrag, terwijl de zorgkosten van dat gedrag bij iedereen worden neergelegd. De professional mag met overtuigingskracht en soms ook met een beetje moralistische ondertoon een rol spelen om het gedrag van de burger te beïnvloeden. Niet alleen voor het individueel welbevinden van de patiënt. Maar ook voor de maatschappelijke kosten waar een zichtbare en directe relatie is tussen de kwaal en de levensstijl.’ Simons wil niet somber zijn. Zo is de belangstelling voor actieve sport groot. ‘Misschien is de term promotie gezondheid wel beter. Preventie heeft iets van ‘ervoor zorgen dat je niet ziek wordt’, promotie associeer je veel meer met ‘het bevorderen van gezondheid’. Dat heeft een positieve uitstraling.’ decentralisatie monitoren Hij vindt dat er veel voor te zeggen is om de zorg van burgers die kwetsbaar zijn, zo dicht mogelijk bij die burgers te organiseren. ‘Achter de decentralisatie zitten ook ideële redenen. Het sluit aan bij een gevoel van burgers - en daar lijken we ook wel in een soort transitiefase te zitten - dat we zo langzamerhand ook het gevoel hebben: die overheid kan ook niet overal verantwoordelijk voor zijn. Dus we moeten ook die eigen verantwoordelijkheid nemen.’ De decentralisatie de komende jaren is een heel gecompliceerd proces op al die terreinen; AWBZ, Wmo, jeugd, sociale werkvoorziening. Simons vraagt zich af of de gemeenten dat kunnen trekken, organisatorisch en qua deskundigheid. Daar heeft hij zorgen over. Zijn grootste zorg is hoe het uitpakt voor mensen. Voor hen die nu in een sociale werkvoorziening zitten en eigenlijk met te weinig mogelijkheden straks bij een particuliere werkgever worden ondergebracht. Of voor de ouderen die eigenlijk in een wat veiligere omgeving zouden moeten zijn en het thuis niet alleen redden, ook niet met georganiseerde thuiszorg. Hetzelfde geldt voor licht verstandelijk gehandicapte kinderen, die eigenlijk een wat meer beschermde omgeving nodig hebben. ‘Daar zie ik maatschappelijk grote risico’s.’ Simons zou het een goede zaak vinden als de GGD de ontwikkelingen rond de decentralisatie gaat monitoren. Samen met de sociale dienst. ‘Het is niet alleen het domein 14

van de GGD, maar het voortouw ligt wel bij de publieke gezondheid. Monitoren naar de colleges van BenW en als GGD’en gezamenlijk naar de betrokken ministers. En daarmee de signalerende functie vervullen. Want de mensen die het thuis niet gaan redden, raken tussen wal en schip. Die zien we straks terug op straat, bij de meldpunten zorg, in de criminaliteit en in het vangnet van de GGD. Monitoren is preventie en dat behoort bij de klassieke taak van de GGD. De GGD kan nu al op basis van zijn praktijkervaring het kabinet adviseren over de noodzakelijke waarborgen bij de invoering van de decentralisaties.’ ‘De natuurlijke habitat van de GGD is het signaleren van maatschappelijke problematiek, onder meer over de positie van prostituees en de dak- en thuislozen. De vangnetfunctie is een raison d’etre van de publieke gezondheidszorg. Ook omdat dat uitvoerend werk, met je poten in de modder staan, een enorm leermoment inhoudt. Die eigen praktijkervaring is noodzakelijk voor een goede beleidsontwikkeling. We moeten zeker niet naar een GGD die alleen maar de regie heeft. Het maken van beleid mag niet losraken van z’n uitvoering en van de professionele werkvloer.’ Minder landelijk en meer regionaal Simons zou willen dat de GGD’en meer publiek gezag gaan veroveren. Bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat er een zorgagenda komt in de regio’s. In het agenderen zou de GGD geen hoofdrol moeten spelen maar wel een ondersteunende. ‘Deskundigheid toevoegen zonder de hoofdrol op te eisen. In het bespreekbaar maken van thema’s met directeuren en professionals in die curatieve wereld. De GGD kan vanuit zijn historische kennis en belangstelling en zijn corebusiness een zinvolle bijdrage aan die agenda leveren. Met goed gekozen thema’s waar het gaat om verbetering in de curatieve zorg, samenwerking in de eerste en tweede lijn, aanpak van chronische ziekten, activiteiten op de grenzen van welzijn en zorg, de Wmo en de eerste lijn. We zullen steeds minder landelijk oplossen en meer regionaal. De kracht moet zo neerkomen op de regionale samenwerking. En dat brengt de gemeentebesturen ook weer in een positie dat ze een gesprekspartner worden van de reguliere curatieve zorg. Dat is de GGD nu niet meer. In het alledaagse zorgbedrijf zou de GGD meer present moeten zijn.’

Wie is Hans Simons? Hans Simons studeerde politicologie en sociologie. Was namens de PPR gemeenteraadslid en later voor de PvdA wethouder in Rotterdam. Werd staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in het kabinet-Lubbers III (1989-1994). Keerde in 1994 terug naar de Rotterdamse gemeentepolitiek, als wethouder van onder andere economische zaken. Later was hij onder andere voorzitter van de Raad van Bestuur van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Momenteel is hij voorzitter van Ambulancezorg Nederland en heeft hij een eigen adviespraktijk rondom strategische beleids- en bestuursvragen. 15

Louise Gunning kijkt naar de GGD

‘De GGD moet vooral alert blijven’ De GGD beseft soms niet hoe hij met zijn unieke positie veel invloed kan hebben op volksgezondheidsissues. Bij gemeenten kun je nu weer praten over structurele maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren, zegt Louise Gunning. ‘Dit zijn de momenten dat de GGD het verschil kan maken en in actie moet komen.’

‘Ik zou de GGD’en toewensen dat ze in de komende 75 jaar weer een paar echte mooie boegbeelden hebben. Zoals vroeger Wibaut en Sarphati’

16

‘De GGD is toch altijd de instantie geweest die als een soort radar aan het kijken was welke veranderingen er optraden die potentieel risico’s voor de volksgezondheid met zich mee zouden brengen, ofwel veranderingen in de bevolking die om speciale maatregelen vragen. Het onttrok zich vaak aan het beeld van een heleboel burgers en een beetje aan het beeld van een heleboel dokters, maar het was wel een hele belangrijke voorwaarde voor de verbetering in de volksgezondheid die we in de vorige eeuw hebben zien gebeuren.’ ‘De vaccinaties waren belangrijk, maar de consultatiebureaus waren natuurlijk veel meer dan dat. Als je kijkt naar voeding, naar hygiëne, naar kindzorg, dan hebben we een heleboel zaken weten uit te roeien in die tijd en kinderen ook fysiek gezond laten opgroeien. En ouders en vooral moeders ook de rationele evidence-based informatie gegeven waarmee ze voor hun kind konden zorgen. Met de consultatie-bureaus hebben we de sociaaleconomische gezondheidsverschillen enorm weten terug te dringen.’ Dat is een grote verdienste van de GGD, vindt Louise Gunning. ‘Maar wat mij altijd opvalt, is dat de GGD soms niet beseft hoe uniek het is, wat ze bij elkaar in huis hebben. Ik vind het daarom zo goed dat de GGD de kans genomen heeft expertises samen te voegen, bijvoorbeeld in de inspectie kinderopvang. Van de relatief hygiënegeoriënteerde inspectie naar de kennis en competenties die je al uit de jeugdgezondheidszorg hebt. En daaraan toegevoegd de opvoedkundige en ontwikkelingsproblemen bij kinderen. Want die hele jonge kindertijd is zo’n ontzettend belangrijke tijd en de GGD is in de unieke positie om daarbij met de eisen aan kinderdagverblijven ook echt heel veel invloed te hebben.’ ‘De combinatie van al die expertises geeft de GGD een positie met veel invloed op volksgezondheidsissues. Je ziet het ook aan lokale bestuurders die een goede relatie hebben

17

met de GGD. Zij zijn het die daar de bredere vragen over de zorg stellen. Zo hebben de GGD’en een heel fijn netwerk om kennis ook bij politici en beleidsmakers te brengen.’ Dat netwerk van de GGD komt ook prima van pas bij onderzoek. ‘De geneeskunde heeft ervoor gekozen om evidence-based te werken met klinische trials op alle niveaus in de gezondheidszorg. Dat heeft ervoor gezorgd dat er netwerken zijn, niet alleen in de academische ziekenhuizen, ook bij de perifere ziekenhuizen en bij de huisartsen, om in gezamenlijkheid dat onderzoek te kunnen doen. En daar past de GGD bij, want de GGD zit in die keten als een van de onderdelen. En de GGD heeft relatief hoog opgeleide medewerkers. En dat betekent dat je een netwerk hebt wat je heel goed kunt gebruiken voor onderzoek. Ze hoeven het niet allemaal zelf te doen, ze zullen het vaak samen doen met het RIVM, met het Sociaal Cultureel Planbureau, maar zij hebben wel het overzicht en de toegang tot de data, dat heeft niemand anders.’ waakhond Zoals het ook vooral de GGD is die de infectieziekten in de gaten houdt, aldus Gunning. ‘De infectieziekten blijven een hele grote bedreiging, ook voor de collectiviteit, en maken de collectieve preventie nodig. De aandacht zien we echter naar de niet besmettelijke aandoeningen gaan, zoals preventie van hart- en vaatziekten, milieu. Met HIV zag je langzamerhand de infectieziekten weer terugkomen en als je nou ergens weer als GGD’en de kans hebt gekregen om het belang van zo’n waakhond weer te geven, is het met die hele influenzadiscussie en de nieuwe besmettelijke aandoeningen nu vanuit zoönosen. Wat mij toen bij de Mexicaanse griep opviel, is hoe schaars onze kritieke curatieve zorg is zoals bij de beademing voor kinderen. Daar zijn we net niet over de kritische grens gegaan maar het zat er heel dicht bij. Dat heeft niemand zich gerealiseerd. We hebben ons echt te krap bemeten. Daarvoor was die vaccinatiecampagne nodig. Het had heel anders kunnen lopen. Klasse, hoe de GGD’en de vaccinaties voor de kinderen georganiseerd heeft. Maar hoe goed dat ook is gegaan, naar mijn gevoel is de discussie daarna niet goed gegaan. Gevaarlijk is dat het in die nasleep heel badinerend is geworden. De politiek heeft niet beseft hoe dichtbij het risico zat. Niemand weet of het de volgende keer de influenza zal zijn of SARS of een zoönose, die hele rare sprongen kan gaan maken. Wij zijn natuurlijk een internationaal en heel mobiel land. En ik weet niet of wij voldoende goed voorbereid zijn op een negatief scenario. Dus ik denk dat voor de GGD de kunst erin zal bestaan om de alertheid voor infectieziekten overeind te houden.’ kleine veranderingen Het is sowieso opletten geblazen voor de GGD, want de huidige tijd biedt volgens Gunning volop nieuwe kansen voor de publieke gezondheid. ‘Nadat de individualise18

ring heel erg voorop is gezet, zie je langzaam de slinger weer terugkomen. De budgettering verschijnt weer voorzichtig in het financieringssysteem. Bij gemeenten zie je weer dat je kunt praten over structurele maatregelen om de volksgezondheid te verbeBestuurlijke samenvatting teren of dat nu is in de bebouwde omgeving, ten aanzien van sport in de naschoolse opvang, hoe je in de volkshuisvesting bouwt of in de mobiliteit. Dat zijn de momenten dat de GGD het verschil kan maken en weer in actie moet komen. En de rationale onder de beleidsbeslissingen kan leveren. Het zijn dan kleine veranderingen, die misschien kinderen meer zullen laten bewegen en daarmee de gezondheidskansen daarvan voor dertig of vijftig jaar vastleggen.’ ‘De GGD zal zich in de toekomst ook moeten blijven richten op het vangnet. Het zijn niet meer de armen in de samenleving, maar de immigranten aan de randen van de samenleving. Of de homoseksuelen, of de drugsgebruikers. Altijd groepen die het risico lopen om de underdog te zijn en waar je alert op moet zijn, omdat die volksgezondheidnoden hebben die niet op het gemiddelde passen. Ik denk dat langzamerhand een groot deel van de allochtone bevolking zo geassimileerd is dat je daar als GGD niet meer zo alert op bent. Andere groepen misschien wel. Maar de vraag is dus: wie is de volgende underdog? En: heb je daar voldoende gevoel voor, zie je dat langskomen? En bereik je die? Kun je die bereiken? Gaan dat misschien toch wel weer de ouderen worden? Bij de GGD’en zijn de sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) verdwenen. Maar zoals we nu de wijkzuster terug hebben, kunnen we misschien de oude SPV’er ook terugkrijgen. En dan kijken waar het probleem van de ouderen ligt. We hebben dat ook heel goed gedaan door te zien dat het probleem bij kinderen niet meer zozeer was of ze genoeg te eten kregen, maar of ze mee konden doen met sport. Dat er GGD’en waren die een potje hadden om sportschoenen aan te schaffen, dat is een goed voorbeeld van het alert zijn op waar de risico’s zitten en dan ook durven daarop in te springen. Ik weet niet welke dat in de toekomst zullen zijn, mijn demografisch gevoel zegt: dat zal bij de ouderen liggen. Het is interessant om er elke keer weer over na te denken waar je nieuwe risico’s tegenkomt en welke nieuwe vormen van zorg nodig zijn.’

Wie is Louise Gunning? Louise Gunning studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en aan de Johns Hopkins School of Public Health in Baltimore, USA. Zij is sinds 1 april 2012 voorzitter van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Hogeschool van Amsterdam. Vanaf 2010 was zij voorzitter van de Gezondheidsraad en universiteitshoogleraar Gezondheid en Maatschappij bij de Universiteit van Amsterdam. Ook gaf zij jarenlang leiding aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC). Eerder was zij als wetenschapper werkzaam aan de Universiteit van Leuven en de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). 19

Frank Kerckhaert kijkt naar de GGD

‘Raak de gemeente in het hart’ Frank Kerckhaert roemt de verdiensten van de GGD, maar is ook kritisch. Hij constateert een te grote afstand tussen GGD en gemeente. ‘De GGD vermaatschappelijkt te weinig.’

‘De bulk van het GGD-werk in 2040 zal zijn: hoe verleid ik de individuele mens tot gezond gedrag?’

20

Natuurlijk, de GGD heeft een geweldige staat van dienst, maar toch vindt Frank Kerckhaert dat op twee plaatsen nog altijd de schoen wringt. ‘Het is nog steeds niet gelukt om de GGD en de curatieve gezondheidszorg zo van elkaar gebruik te laten maken dat het optimale gezondheidsresultaat wordt geboekt. Er is vanuit de curatieve gezondheidszorg nauwelijks tot geen interesse in het voortraject van de ziekten en ook niet in het natraject. Zoals bij de curatieve ingrepen bij kankerpatiënten. De ziekenhuizen en specialisten leggen geen link met de GGD-wereld om vanuit hun kennis en ervaring mee te denken met programma’s gericht op maatregelen om kanker te voorkomen, hoe het leven ingericht kan worden met de risico’s en hoe het thuis moet gaan. De curatieve kant kijkt met enige minachting naar de GGD-kant. Er is veel te winnen met goed, open overleg tussen beide werelden. Wat kan de curatieve kant aan extra aandachtspunten aanreiken aan de preventieve kant en omgekeerd. De komende decentralisaties van delen van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en van de jeugdzorg naar de gemeente bieden nu gelukkig nieuwe kansen. Het bedrag dat via de gemeenten aan de zorg zal worden uitgegeven gaat enorm stijgen. Dat zal interessant zijn voor de curatieve kant van de zorg, omdat er dan dus veel meer mogelijk is bij gemeenten.’ grote afstand Maar binnen die gemeenten wringt het ook als het gaat om de GGD. Volgens Kerckhaert stellen zij zich regelmatig de vraag: is de regionale GGD wel tegelijkertijd ook mijn gemeentelijke GGD? ‘De grote schaal van de GGD’en nu is te begrijpen vanuit financiële overwegingen en het accent op efficiency. Die grote schaal zorgt er mede voor dat er een afstand bestaat tussen de gemeentelijke organisatie en de GGD-organisatie. Dat is onvermijdelijk. Maar bij de GGD is de afstand relatief groter dan bij andere beleidsterreinen die zich ook regionaal manifesteren. Kijk naar het arbeidsmarktbeleid. Het zit in het hart van het gemeentelijk beleid om mensen aan het werk te krijgen of als dat niet kan, wat anders te laten doen. Bij de publieke gezondheidszorg is dat toch veel minder. Het is en blijft vooral een regionaal aan te pakken onderwerp. Er is van alles 21

geprobeerd om het meer lokaal te verankeren. Het verplichte lokaal gezondheidsplan, speciale financieringsarrangementen, thema’s als bestrijding van obesitas bij kinderen en vermindering van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen als lokale prioriteiten benoemen. Maar nog steeds is het niet gelukt de GGD-wereld in het hart van het gemeentelijk beleid te plaatsen. Het is nog altijd: het komt van buiten, het heeft niet de centrale positie.’ ’En dat heeft twee oorzaken. Dokters houden niet vanzelf van de gemeente. Bij een bestuurlijk-politieke aansturing voelen ze zich meestal helemaal niet thuis. Ze vinden er naar hun smaak geen inspirerende omgeving. En de gemeente - de politiek, de medewerkers van al die andere beleidsterreinen binnen een gemeente - ziet er ook weinig van. Neem de bussen voor het borstkankeronderzoek, die sinds jaar en dag in de gemeenten staan. Nog nooit is er een voor de politiek geschikte notitie van de GGD gekomen wat de resultaten zijn voor onze bevolking, hoe dat zich verhoudt tot andere vergelijkbare gemeenten, welke maatregelen er aanbevelenswaardig zijn om de kans op borstkanker te verkleinen. Het blijft binnen de vakwereld en wordt niet vermaatschappelijkt.’ wereldklasse Het neemt niet weg dat de GGD veel heeft bereikt. Kerckhaert roemt drie grote verdiensten. ‘Dat zijn de (vroeger vaak fysieke) maatregelen om te vermijden dat ziektebronnen hun destructieve werk kunnen doen, waardoor de mensen op grote schaal ziek werden. Door riolering en bijvoorbeeld de Woningweteisen konden mensen gezonder gaan leven. Onder meer via de inzet van de GGD leerden mensen hoe baby’s te verzorgen en kinderen op te voeden, hoe schoolkinderen gezond konden blijven en kregen we aandacht voor voedsel en hygiëne. Tweede verdienste is de effectieve bestrijding van alle infectieziekten. Met de toepassing van maatregelen zoals de quarantaine van besmette mensen is enorme gezondheidswinst geboekt. En uiteraard ook met al die inentingsprogramma’s. In ons land doen we dat mede dankzij voortreffelijk werk van de GGD’en op een hoogstaand niveau; wij zijn van wereldklasse. De derde prestatie is nog maar gedeeltelijk geoogst. Hoe krijg je mensen zover dat ze gezond leven en dat ze zichzelf niet nodeloos ziek maken? Dan gaat het over: soa’s, roken, vet eten, teveel drinken, verslaving aan drugs of games, depressies. Door de individualisering in onze samenleving vooral na de oorlog, doordat mensen minder in verbanden leven, trekken ze zich minder aan van collectieve boodschappen of adviezen. Dat maakt een collectieve campagne gericht op individueel gedrag lastiger. Dit succes van de GGD is moeilijker bewijsbaar. Geslaagd is bijvoorbeeld de campagne om autorijden met alcohol te vermijden, maar de campagne om minder vet te eten bijvoorbeeld weer niet. Dit prestatieveld blijft een belangrijke opdracht voor de GGD-wereld voor de komende tientallen jaren.’ 22

lokale politiek Hoe ziet Kerckhaert trouwens de toekomst voor de GGD? ‘Ik denk dat er over ongeveer 25 jaar 150 gemeenten in Nederland zullen zijn van gemiddeld ruim 100.000 inwoners. Dat opent de mogelijkheid om na te denken of die GGD-functie niet weer terug naar die individuele gemeenten kan. Als dat zou gebeuren komt de GGD vanzelf weer in het hart van die gemeente en de lokale politiek te zitten. Ik zou dat grote winst vinden. Dit ideaalbeeld is een regelrechte breuk met de ontwikkeling tot nu toe. De huidige schaalvergroting van de GGD’en is de laatste tien jaar ook gestimuleerd door de ontwikkelingen op het terrein van de veiligheid. Want de schaalvergroting van politie en brandweer hebben de GGD meegetrokken op dit pad. Dat had niet moeten gebeuren.’ Toch zal de GGD niet ontkomen aan grootschaligheid, weet ook Kerckhaert. ‘Voor het specialistisch topwerk, de moderne infectieziekten, zoönosen, waar we ‘top of the bill’ moeten zijn, zul je grootschalig moeten samenwerken, zelfs ook buiten Nederland. Dat deel van het GGD-pakket moeten we centraliseren in een landelijk expertisecentrum voor infectieziekten, bij voorkeur bij GGD Nederland. Op die manier blijft het verbonden met de lokale GGD en gemeente. Tegelijkertijd moet dat centrum ook een medeverantwoordelijkheid zijn van de centrale overheid en ook samenwerken met andere relevante centra zoals het RIVM en internationale kennispunten.’ Maar de bulk van het GGD-werk in 2040 zal zijn: hoe verleid ik de individuele mens tot gezond gedrag? Dat is de verwachting van Kerckhaert. ‘Hoe kan de mens mentaal gezond blijven functioneren met al die technische verworvenheden in de informatiesamenleving van de toekomst. Hoe blijft de mens in balans als de gehele wereld binnen handbereik is en toch de kwaliteit van leven in eigen kring op microschaal goed moet blijven functioneren, hoe werkt de Wmo in 2040? Want waar gaat het om in 2040? Om werk en inkomen, zorg, welzijn, leefomgeving en dat niet apart in kokers, maar in één geheel. Het één beïnvloedt het ander. Daar heb je een GGD voor nodig in elk van die 150 gemeenten, in het hart van die gemeenten. Zo zou ik het idealiter willen zien. Dan wringt die schoen niet meer.’

Wie is Frank Kerckhaert? Frank Kerckhaert studeerde in 1973 af in de sociale wetenschappen aan de Universiteit van Tilburg. Hij begon zijn loopbaan als marktonderzoeker bij de toenmalige PTT en later bij verschillende overheden. Vanaf 1980 werd hij actief in de lokale politiek in Arnhem (CDA). Van 1982 tot 1990 was hij gemeenteraadslid in Arnhem en bijna twee jaar ook wethouder. Van 1990 tot 2000 maakte hij deel uit van de directieraad van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de VNG. In oktober 2000 werd hij burgemeester van Hengelo. Die functie legde hij op eigen verzoek neer in 2012. Sinds oktober van dat jaar werkt hij 23 voor de faculteit Management en Bestuur van de Universiteit Twente.

Henk Smid kijkt naar de GGD

‘Laat iedere GGD voor innovatie gaan’ Dat de GDD niet altijd even pregnant bij bestuurders, beleidsmakers of zelfs burgers op het netvlies staat, kun je ook als een succes zien. Toch moet de GGD ook aan de bel trekken, aldus Henk Smid die bijvoorbeeld kansen ziet in samenwerking met de curatieve sector. ‘Die gesprekken moet je nu starten.’ De GGD heeft de permanente paraatheid om de gezondheid te waarborgen, constateert Henk Smid complimenteus. ‘En hij treedt de ene keer actiever op dan de andere keer al naar gelang de situatie die zich voordoet. De GGD heeft daarvoor een permanente basis van kennis beschikbaar. Deze voorziening staat niet altijd even pregnant bij bestuurders, beleidsmakers of zelfs burgers op het netvlies, maar is buitengewoon wezenlijk. Deze is de ene keer heel zichtbaar en de andere keer juist minder zichtbaar. Maar ook het minder zichtbaar zijn is een succes van de GGD. Minder zichtbaar zijn betekent dat we een aantal zaken in ons land dankzij goede basisvoorzieningen prima onder controle hebben. Het klinkt paradoxaal maar het niet in actie hoeven komen zou meer gewaardeerd moeten worden.‘



24

‘Benut meer de social media’

Hij deelt een tweede schouderklopje uit. ‘Opvallend verder aan de GGD-wereld is dat deze al heel lang geleden, en dan vooral de grootstedelijke GGD’en, zich richtte op een pluriforme bevolkingssamenstelling: jong-oud, man-vrouw, migrant-niet-migrant, hetero-homo, denk aan de aidsepidemie. Wat ook logisch is, want als je als GGD populatiegericht bent, dan zie je ook diversiteit in je populatie. Want zonder die diversiteit te zien, zou je je werk niet goed doen. Maar ik vind de GGD een van de weinige instellingen die zich dat heel vroeg eigen hebben gemaakt en dat blijkt ook. Waar nu nog anno 2013 heel veel instellingen worstelen met culturele diversiteit en hoe ze dat vormgeven, is dat bij de GGD gewoon van nature aanwezig. En de cultuurdiversiteit is er maar één van, ik bedoel dus echt diversiteit in een heel brede betekenis. Dat is een grote verdienste.’ En nog een. ‘Waar ik ook ongelofelijk trots op ben is wat we de afgelopen jaren hebben bereikt met de academische werkplaatsen Openbare Gezondheidszorg, waar GGD’en zo’n prominente rol in vervullen. Omdat we graag in wetenschappelijk onderzoek de

25

interactie willen hebben met de praktijk en ook dat ervaringen uit de praktijk mede de onderzoeksagenda gaan bepalen.’

Dan denk ik: hoe investeer je permanent in de kennis van je eigen medewerkers? Dit hoort op de agenda van elke GGD-directeur te staan.’

oud én modern Smid kijkt ook vooruit. En dan ziet hij dat de infectieziekteparaatheid, de oude taak van de GGD, ook een hele moderne taak is. ‘Dat komt op ons af, dat vergt permanente investeringen in deskundigheid en paraatheid, maar ook het accommoderen van nieuwe wetenschappelijke inzichten in die infectieziektebestrijding. In de tijd van relatieve rust zonder incidenten is dat voor bestuurders geen populair verhaal, zeker niet als je dan ook nog om geld vraagt. Pas bij een incident, komen we erachter dat we onvoldoende geïnvesteerd hebben. Die cyclusbeweging is heel ongelukkig en je moet een structurele basis hebben waar permanent in geïnvesteerd hoort te worden. Maar er ligt ook een taak voor de GGD zelf: jammer dat op het domein crisisbeheersing geen academische werkplaats bij ZonMw is ingediend. Wel een hele reeks projecten. Dat leek in dit stadium beter haalbaar. Ook hier mag de kennisinfrastructuur geen hiaten hebben. En dit is nu niet goed belegd bij de academische werkplaatsen’, constateert hij enigszins spijtig.

social media GGD’en hebben volgens Smid een behoorlijk goede reputatie bij de burgers omdat ze die zien als een aparte deskundigenorganisatie en niet onmiddellijk als een spreekbuis van de overheid. Dit verworven gezag is belangrijk, ook in de voorlichting, maar toch moet de GGD nieuwe wegen inslaan. ‘Benut meer de social media. Niet door ‘de gezagsdrager/communicator’, maar eerder vanuit door de GGD geregisseerde peers, die de eigen doelgroepen beter bereiken. En haal die mensen juist naar je toe in een open sfeer waar je allerlei geluiden kunt horen. Richt als GGD een jongerenpanel op, dat op social media heel actief is. Die bied je een soort basistraining en laat die jongeren aan het woord: voor en door medejongeren in plaats van jullie professionals. Dat is volgens mij krachtiger dan wanneer je vanuit je gezag communiceert. En niet alleen over baarmoederhalskanker (HPV), maar ook over bijvoorbeeld jeugddiabetes. Jongeren die zelf diabetes hebben en met anderen praten, komen overtuigender over dan wanneer een professional dat doet.’

curatieve sector Een uitdaging voor de GGD wordt het zoeken naar de synergie van de populatie- en persoonsgerichte preventie, aldus Smid. ‘We kunnen bij mensen steeds meer bepaalde risico’s individueel in beeld brengen. En voor die personen een eigen handelingsperspectief bieden, maatwerk in preventie leveren. De impact daarvan kan ook groter zijn dan bij algemene preventiecampagnes. Het is de vraag of en hoe je dat goed kunt inpassen in populatiegerichte benaderingen, maar daar moeten we wel binnenkort een antwoord op hebben. Want het is veel meer dan de risicopatiënt vinden. Het gaat om maatwerk in de behandeling. Door bijvoorbeeld genetische tests kan worden vastgesteld of bepaalde medicamenten wel of niet zullen aanslaan, zodat je veel doelmatiger medicatie kunt voorschrijven. Dus je kunt daarmee prachtig maatwerk leveren en ook zo mensen beschermen. Het zou een inhoudelijke aanleiding voor samenwerking kunnen zijn van de GGD met de curatieve sector. Die gesprekken moet je nu starten.’ Smid heeft nog iets wat de GGD nu echt moet gaan doen. Bij sommige GGD’en is het toekomstgerichte denken in de zin van nieuwe werkwijzen, nieuwe thema’s benoemen, buitengewoon goed ontwikkeld. ’Maar’, zegt Smid, ‘ik wil wel een aanmoediging doen want sommige lopen nog achter. En die zouden zich echt hierbij de komende tijd moeten gaan profileren, want dit verdient landelijke dekking. Laat iedere GGD voor innovatie gaan. Sommige GGD’en zien we niet met voorstellen, maar zelfs ook niet op onze conferenties. Het ligt niet aan de grootte van de GGD, het is meer een cultuurvariabele. 26

Wie is Henk Smid? Henk J. Smid studeerde gezondheidswetenschappen in Maastricht. Hij bekleedde diverse functies bij het ministerie van VWS, onder andere als waarnemend directeur Preventie, Epidemiologie en Patiëntenbeleid en als plaatsvervangend directeur Preventie, Algemene Gezondheidszorg en Opleidingen. In 1998 werd hij directeur van ZorgOnderzoek Nederland. In 2001 kwam daar ZonMw voor in de plaats, met Smid als directeur.

27

Ira Helsloot kijkt naar de GGD

‘Richt je niet op allerlei nieuwe sexy taken, maar blijf je basis trouw’ Organisaties die honderd jaar of ouder zijn, zoals de GGD, zou je per definitie gewoon moeten opheffen. Om te voorkomen dat de wet van de gerichtheid op behoud van het bestaan in werking treedt. Dat gevaar ziet Ira Helsloot ook bij de GGD. Zijn advies: blijf bij je basistaken. Ira Helsloot: ‘De GGD heeft een buitengewoon belangrijke bijdrage geleverd door de randvoorwaarden voor gezond leven in orde te brengen. Zoals vaccinaties, gezonde huisvesting en betere voeding. Wij leven wat dat betreft in een veilige maatschappij. Het heeft in twee eeuwen een verdubbeling van onze levensduur opgeleverd. Dat enorme belang is veel groter dan dat van de klinische zorg.’

‘Stop met het adviseren van marginale verbeteringen tegen hoge kostprijs. Met voorlichting over gezond gedrag valt veel meer gezondheidswinst te boeken’

28

Maar de GGD nu staat eigenlijk vooral los van die enorme prestaties uit het verleden, vindt Helsloot. Ze richt zich nauwelijks meer op die brede volksgezondheid. ‘Daarom zeg ik: organisaties van honderd jaar oud en die in het verleden heel veel betekend hebben zou je per definitie gewoon moeten opheffen. Want op enig moment gaat de wet van de gerichtheid op behoud van het bestaan in werking treden. Een GGD-voorbeeld is de aandacht voor zoönosen. Daar is het evenwicht zoek tussen de aanbevelingen van de GGD gericht op de volksgezondheid en het gegeven dat je om mensen te kunnen laten leven voedsel nodig hebt en dus ook intensieve veehouderij. GGD’ers stellen zich in deze activistisch op tegen die veehouderij en wel vanuit een beperkte definitie van volksgezondheid. Terwijl vroeger, zoals bij de sanitaire omstandigheden, juist veel breder werd gekeken. Daarom moet je als organisatie telkens durven kijken naar jezelf. Heb ik nu een taak volbracht? Dan stop ik ermee. Maar wat zie je gebeuren? Ik bedenk maar wat nieuws om te doen.’ niet sexy Die onderhoudsmodus, zoals Helsloot het noemt, is volgens hem doorgeslagen. ‘Je ziet dat moderne veiligheidsorganisaties als brandweer en milieudiensten in een te rijke maatschappij teveel kosten veroorzaken, die uiteindelijk geen effect hebben. Of zelfs een negatief effect, omdat je dat geld beter ergens ander aan kunt besteden. Nieuwe eisen aan de brandweer en de brandveiligheid van gebouwen zijn heel kostbaar. Zij bieden theoretisch een heel klein beetje extra brandveiligheid. De inspanning is echter 29

niet in proportie met wat het oplevert.’ Hetzelfde gevaar geldt voor de GGD, stelt hij. Om te voorkomen dat het eigen behoud de dienst gaat uitmaken heeft Helsloot daarom een advies aan die GGD: blijf bij je basistaken. ‘GGD’en investeren nu veel in hoog­ opgeleide experts. Die zijn echter niet altijd in staat om te komen met een proportioneel advies, zoals bij de Q-koorts en de Mexicaanse griep. Zoek daarom een evenwicht in investeringen die je doet in sexy beleids- en adviesfuncties en echt uitvoerend werk. GGD’en kunnen beter investeren in medewerkers die langs scholen gaan als het gaat om voorlichting over gezond gedrag, zoals betere voeding en het propageren van schoolfruit. Deze maatregelen zijn minder sexy, maar leveren wel veel meer op aan gezondheidswinst.’ De GGD dient zich in de ogen van Helsloot daarmee veel minder te richten op nieuwe taken, dat is volgens hem niet het bestaansrecht van de GGD. ‘Als je alleen nog maar marginale verbeteringen tegen hoge kostprijs gaat adviseren, ben je wat mij betreft als organisatie overbodig geworden. Want je basistaken, waar het mee begon, worden namelijk steeds verder uitgehold.’

woekerende professionalisering In dit verband is Helsloot blij dat de GHOR weer opgaat in de GGD. ‘Want de rampenbestrijding is te symbolisch geworden in plannen en convenanten terwijl de werkelijk­ heid er een is van hele grote zelfredzaamheid. Als de voorbereiding op de ‘witte’ rampenbestrijding een hoofdtaak is, zoals nu van de GHOR, dan dreigt altijd woekerende professionalisering: professionals willen zich altijd maar verder professionaliseren en geen stapje terug doen. Daarom is het goed dat binnen de GGD rampenbestrijding straks weer een bijtaak is. Ik hoop dat de GGD wel durft te kiezen voor minimale vastgelegde afspraken in de samenwerking. Vertrouw het gewoon zoveel mogelijk toe aan de man of vrouw in de frontlinie, zoals aan de ambulanceverpleegkundige.’

de klant ‘De gemeente moet je echt als klant behandelen. De constructie van verlengd lokaal bestuur helpt daarbij niet, want de grote GGD ziet uiteindelijk een kleine gemeente helemaal niet meer als klant. Die kijkt vooral naar wat de eigen professionaliteit lijkt te vereisen; dat zie je bij de politie, bij de milieudiensten, bij de brandweer. Efficiënt veiligheidsbeleid vergt aansturing door de voor de financiering verantwoordelijke gemeenten. Dat hoeft een organisatorische opschaling niet in weg te staan, mits er maar een echte relatie opdrachtgever-opdrachtnemer is.’ de narrige burger? ‘Het beeld - ook van de politiek - is dat de burger het maximale wil als het om veiligheid gaat. Dat is dan de narrige egocentrische en calculerende burger. Wij hebben dat onderzocht en dat is niet zo. Wel als je vraagt wat de burger wil van de overheid. Maar niet als je vraagt wat de burger zelf als minister zou doen aan bijvoorbeeld de veiligheid van het spoor. Dan is er geen sprake van maximalisatie. De burger moet daarom niet de schuld krijgen van overdreven eisen. Dat beeld van de burger is meer de uitkomst van de risicoregelreflex in de driehoek bestuur-media-volksvertegenwoor­ diging na incidenten die ten onrechte worden gezien als een bewijs van falend veiligheidsbeleid.’

30

Wie is Ira Helsloot? Ira Helsloot is hoogleraar Besturen van Veiligheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij is oorspronkelijk gepromoveerd als wiskundige, maar houdt zich sinds 1994 bezig met onderzoek naar rampenbestrijding, crisisbeheersing en fysieke veiligheid. Van 2006 tot en met 2011 was hij hoogleraar Crisisbeheersing en Fysieke veiligheid aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij was intensief betrokken bij de evaluatie van de vuurwerkramp in Enschede en bij het onderzoek van de commissie-Alders naar de cafébrand in Volendam.

31

Hans de Goeij kijkt naar de GGD

‘Het moet een strijdbaar vak blijven in het publieke belang’ De publieke gezondheid moet lef blijven tonen en ook zich blijven afvragen: waartoe zijn wij op aarde? Die houding is altijd de grote kracht van het instituut publieke gezondheidsdienst geweest en moet dat ook blijven. Hans de Goeij over de noodzaak van het heilige vuur in de volksgezondheid.

‘Vraag je steeds af waarom je eigenlijk nog bestaat. Niet als institutie, maar als werkvorm publieke gezondheid. En of dat niet op een andere manier goedkoper en elders beter kan’

‘De wortels van de GGD zijn eigenlijk niet veranderd. Kijken wat in die samenleving gebeurt, grote bedreigingen van het collectief aanpakken en interventies plegen. Zoals ooit dr. John Snow, onze grote leermeester in de gezondheid van het volk. Hij haalde in 1854 in Londen de zwengel van die ene waterpomp af omdat hij vermoedde, maar geen bewijs had, hoe én dat de cholera-epidemie werd veroorzaakt door het besmette water uit die specifieke waterput. Hij kreeg later zijn gelijk wat de oorzaak en wetenschappelijke evidence betreft. De epidemie zelf nam gelukkig direct na zijn ingrijpen sterk af.’ ‘De actoren in de publieke gezondheidszorg moeten soms heel veel lef hebben. Het moet een strijdbaar vak blijven in het publieke belang. Opererend als scherpe en onafhankelijke professionals, niet los maar tussen, voor en naast de partijen. Bijvoorbeeld recent in 2010 het voorbeeld van de zedenzaak in Amsterdam, daar werd direct en primair in het begin de hulpverlening en niet enkel de opsporing centraal gesteld.’ Een uitbraak van cholera in Londen in de negentiende eeuw, kortgeleden die zedenzaak in Amsterdam. Voor Hans de Goeij is die publieke gezondheidszorg altijd in de kern hetzelfde gebleven. ’Het gaat allemaal om het doorbreken van ziekmakende of dodelijke ketens. Het doorbreken bijvoorbeeld van de keten van de verspreiding van infectieziekten: daaruit ontstond ook het effectief zorgen voor schoon water, het afvoeren van het huis-, straat- en slachtafval en het begraven van lijken. Of het doorbreken van de keten van ongewenst gedrag en ongewenste intimiteiten. Waar de bevolking zelf niet, of niet geheel, als individu in staat is die keten te doorbreken, daar moet de overheid optreden in het publieke domein. En dat heet dus publieke gezondheid of volksgezondheid.’ Het systeem van de publieke gezondheidszorg is in de loop der tijden wel steeds aangepast, stelt De Goeij vast. ‘Het denken en doen heeft zich elke tien tot vijftien jaar weer opnieuw geijkt, in de tijdsgeest aangepast en daarvan heeft men zich afgevraagd:

32

33

waarvoor zijn we er eigenlijk? Elke keer weer opnieuw gereframed naar de tijd. Dat is een grote verdienste.’ Er is dus wel continu alertheid geboden. ‘We zaten in de periode van overvloed in de jaren tachtig en negentig in de vorige eeuw. De tijd van de bijna maakbare samenleving. Alles kon bijna, of zou op afzienbare termijn bijna kunnen, zo leek het. Je hart laten repareren, kanker genezen, in-vitrofertilisatie, pre-implantatiediagnostiek, DNA- technieken et cetera. Het lijkt wel een nieuwe soort ‘epidemie’ van de overschatting en oneindige groei.’ twitteren Zonder die oplettendheid en waakzaamheid red je het niet, verzekert hij. En die vlieger gaat op voor alle andere volksgezondheidsterreinen. ‘Zoals er geen GGD zonder website is, zo zou elke GGD tegenwoordig ook op Twitter en andere sociale media actief moeten zijn. Zorgverzekeraar Menzis bijvoorbeeld heeft enkele mensen die de hele dag non-stop op Twitter en dergelijke zitten. Het is goed op sociale platforms mee te doen en te twitteren en op Facebook te zitten om te kijken of ‘je merk en je boodschap’ in gevaar komen. Zo ja, dan acteert men. Met andere woorden: zorg dat je aan de bal blijft. Zorg dat je actueel blijft, in het belang van de publieke gezondheid en dat vraagt methoden en technieken die je niet van elkaar kan afkijken, want je moet net even sneller en slimmer zijn dan je omgeving. Het gaat bijvoorbeeld niet meer om enkel persberichten opstellen. Wat komt er straks na Twitter? Wees erbij.’ Daarom is het volgens De Goeij van belang dat GGD-werkers een persoonlijke drive hebben om de onderwerpen van de volksgezondheid te agenderen. ‘Dat mis ik weleens. Het heilige vuur. Je moet als leidinggevende weten waar het over gaat binnen je organisatie en grootschaliger denken dan je eigen institutionele GGD-belang. Nodig zijn wat meer in aantal en soort van het type ‘partijfilosofen’ die een beetje out of the box denken. Daarvan heb je een paar mensen in je organisatie nodig en die moet je koesteren.’ afstoten Wil de GGD als institutie voor de publieke gezondheid in de toekomst standhouden én waardevol blijven, dan zal deze zich dus, met enige regelmaat én met lef de vraag moeten stellen: waartoe ben ik op aarde? Aldus De Goeij. ‘De kern voor mij is: ga terug naar je bron, de oorsprong van de publieke gezondheidszorg en reframe dat naar de situatie van nu en de komende tijden. De kunst is om er niet alleen taken en mensen bij te nemen, maar ook om op tijd zaken af te stoten, of over te dragen aan andere organisaties. Die zijn op dat moment beter toegerust en veroorzaken geen ballast in de GGD-organisatie die haar primaire doelstellingen voorop wil houden. Taken die de broedstoof, kraamkamer en kinderjaren voorbij zijn. Denk aan de vroegere badhuizen die onder GGD’en werden opgericht, maar door nieuwe inzichten bij woningbouw als voorziening gelukkig overbodig werden. Of denk aan de werkliedenzorg, de latere arbo, 34

of de logopedie, taken die nu elders belegd kunnen worden of al belegd zijn. Ontstaan en opgericht in het publieke volksgezondheidsbelang, geëvolueerd en stevig genoeg om elders verder door te gaan. Je kunt als GGD meegroeien met je tijd en noodzakelijke nieuwe taken op je nemen. Maar dat kan alleen succesvol door op tijd ook in de organisatie overgewicht te voorkomen. Door te kijken en te besluiten welke taken weer verantwoord losgelaten kunnen worden of wat je kunt verminderen. Toekomstbestendig is dus niet alleen groeien in nieuwe taken maar ook afstoten van taken. Een kwestie van op gezond takengewicht te blijven!’’ Hij noemt als voorbeeld dat gemeenten de komende decennia minder meer of gewoon minder geld over zullen hebben voor de volksgezondheid. Door de bevolkingskrimp of conjunctuur. ‘Kleiner worden als GGD is dan het overlevingsremedie. Ik denk dat er nog heel wat ruimte zit in het meer minder allemaal zelf doen. Doe bijvoorbeeld meer in een grotere backoffice samen, een gemeenschappelijk facilitair bedrijf. Voor de inhoud als infectieziekten kun je dat bijvoorbeeld in Nederland regionaal en lokaal doen in licentie (franchise) van GGD Nederland samen met het RIVM. Het RIVM dat al als landelijke servicepunt voor die taken functioneert en internationaal als single point of contact met bijvoorbeeld de WHO en het ECDC in crisissituaties is geplaatst. Een franchiseopzet die de inhoud en formule bepaalt, maar waar juist de luister- en kijkposten, de lokale nuance en het fingerspitzengefühl, de responsiviteit door de lokale GGDorganisatie ingevuld en gefinetuned worden. Bekijk dus steeds waarom je nog bestaat, en wat je nog zelf en alleen of juist samen moet doen. En of dat niet op een andere manier goedkoper en elders beter gedaan kan worden. Waarbij je daarmee tijd kan vrijmaken voor de echt wezenlijke publieke gezondheidsproblemen van de komende jaren.’

Wie is Hans de Goeij? Hans de Goeij (1949) werkte tijdens en na zijn studie in Wageningen ruim 6 jaar bij de Landbouwuniversiteit in Wageningen, onder andere als wetenschappelijk medewerker Gezondheidsleer en Tropische Hygiëne. Daarna was hij ruim 6 jaar beleidsmedewerker en afdelingshoofd bij de GGD Stadsgewest Breda. Vervolgens 3 jaar adjunct-directeur en aansluitend 14 jaar directeur van de GGD Midden-Brabant. In die periode een aantal jaren parttime directeur van de GGD’en in de regio’s Den Bosch en Brabant Noordoost en directeur bestuurder MOA Brabant Zeeland. Na de fusie van de drie GGD’en was hij vanaf 2001 directievoorzitter van de GGD Hart voor Brabant. Vanaf medio 2002 was hij 7 jaar directeurgeneraal Volksgezondheid, ministerie van VWS. Daarna ruim 2 jaar adviseur van de minister van VWS. Nu is hij onder meer bestuursadviseur verbonden aan de Oude Gracht Groep in Amsterdam/Wateringen, en bestuurder en toezichthouder bij diverse organisaties in de zorg.35

Henk Garretsen kijkt naar de GGD

‘De lokale driehoek universiteit, GGD, gemeente verdient landelijke navolging’ De GGD doet het goed in de academische werkplaatsen. Via deze regionale samenwerking met de gemeente en universiteit ‘is een mooie weg ingeslagen’. Maar Henk Garretsen ziet langs andere wegen ook gevaren afkomen op de GGD. ‘Pas op voor verwatering van het eigen vakgebied en van de expertise van de kerntaken.’

‘Al decennia is er geen enkele vooruitgang in het kleiner worden van de verschillen in levens­ verwachting en kwaliteit van leven’

36

Sinds 2006 zijn er negen Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid in evenzoveel regio’s. Die zijn opgericht om een brug te slaan tussen onderzoek en praktijk. Belangrijk daarin is het versterken van de contacten tussen de GGD’en en de universiteiten. Dit moet leiden tot vaker ‘evidence-based’ werken in de GGD en tot meer onderzoek naar thema’s die voor de praktijk belangrijk zijn. Het doel is om het gemeentelijke volksgezondheidsbeleid op een hoger niveau te brengen. Dat lukt goed, vindt Henk Garretsen. ‘Met de werkplaatsen is een hele mooie weg ingeslagen. Ze werken steeds beter.’ Hij ziet de vruchten vooral in de vierjaarlijkse cyclus rond de nota lokaal gezondheidsbeleid. Dan brengt de GGD alle beschikbare informatie uit de verschillende monitoren, maar ook uit andere bronnen bij elkaar in het gezondheidsprofiel. De beschrijving dient als basisinformatie voor de gemeenten bij het opstellen van hun gezondheidsnota. Garretsen: ‘Wat je ziet is dat universiteit, gemeente en GGD elkaar steeds gemakkelijker vinden. Op alle niveaus. Op het bestuursniveau, middenmanagement en op de werkvloer van de vele verschillende projecten die de werkplaatsen uitvoeren.’ Deze driehoek van universiteit, GGD, gemeente is een voorbeeld van samenwerking die op landelijk niveau nog minder is ingevuld, constateert Garretsen spijtig. ‘Je zou een landelijk kennisnetwerk moeten hebben wat met de regionale netwerken wordt verbonden. Natuurlijk hebben dezelfde soort belangrijke partijen wel contact, zoals het RIVM en VWS. Maar het zou mooi zijn als er dan ook een echte wisselwerking komt tussen die partijen, zoals bij de academische werkplaats.’ En tussen landelijke en regionale samenwerking is het volgens hem vooral zoeken naar een gezond evenwicht. Hij neemt onderzoek als voorbeeld. ‘Je hebt gewoon onderzoek wat je landelijk kunt doen en wat helemaal niet regionaal hoeft. Maar in de werkplaatsen onderzoeken we regionale behoeftes vanuit de gemeente en heb je ook regionale problemen die spelen. En dat doen we nou net in die vierjarencyclus. Wat 37

regionaal gedaan moet en kan worden, is de gegevensverzameling volksgezondheid toekomstverkenning en al de regionale enquêtes onder diverse risicogroepen en onder de bevolking als totaal.’ preventietaken De betekenis van de landelijke ontwikkeling dat veel GGD’en zijn gefuseerd en ‘opgaan in grotere (inter)gemeentelijke organisatievormen’ kan hij nog niet goed duiden. Hij waarschuwt wel voor het gevaar dat het kan leiden tot verwatering van het eigen vakgebied en van expertise van de kerntaken. ‘Maar met het verbreden en opgaan in grotere diensten kan het netwerk van de GGD worden uitgebreid en zijn er eerder mogelijkheden tot intersectoraal werken. Belangrijk is om de gewone preventieve taken van de GGD’en nu onder de aandacht te blijven houden bij de gemeenten. Dat kan moeilijker worden met de Wmo en de decentralisatie van AWBZ-taken. Daar heeft de gemeente een zodanig grote kluif aan dat het ten koste kan gaan van de collectieve preventie van de GGD.’

Zeker nu de wijze van communiceren in de hele wereld met sociale media en internet veranderd is, met alle gevolgen van dien. Garretsen: ‘Door spookverhalen op internet komt een groot deel niet meer opdagen voor een vaccinatie, zoals bleek bij de vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Als straks de helft van de bevolking niet opkomt bij een uitbraak van een infectieziekte - we zitten hier tenslotte als dier en mens hutjemutje dan heb je een groot probleem. Inhoudelijk en technisch is het dan wel op orde, maar zolang de boodschap dat je je prik moet halen, niet geloofwaardig over het voetlicht wordt gebracht, dat je gezag voor een groot deel weg is, dan schiet het, zachtjes uitgedrukt, allemaal niet op.’

Die preventie brengt hem op het terugdringen van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Hij noemt wat we daarmee bereikt hebben ronduit ‘teleurstellend’. ‘En dat is weliswaar niet zozeer alleen of zeker niet de GGD’en te verwijten. Maar er is niet veel teruggedrongen op de verschillen in levensverwachting en kwaliteit van leven. De GGD’en hebben het gesignaleerd. Natuurlijk is het een probleem wat verder af van de GGD’en en het overstijgt de lokale gemeente, maar landelijk moet men wel constateren dat er niets is verbeterd. Al decennia is er geen enkele vooruitgang in het kleiner worden van de verschillen! Het is wel een aandachtspunt en dat zal het nog heel lang moeten blijven. Want er is een grote groep kwetsbaren en er zijn goede voorbeelden wat de GGD’en daarin kunnen doen, zoals de bemoeizorg richting verslaafden en dak- en thuislozen. En bijvoorbeeld simpele dingen, vanuit jeugdartsen geïnitieerd, als zorgen dat een kind via de sociale dienst geld krijgt voor een sportclub, dat soort dingen. Dat zijn verschrikkelijk belangrijke zaken op individueel niveau.’ spookverhalen Wat als taak voor de GGD ook heel essentieel is, zijn de infectieziekten, stelt Garretsen. ‘Zoals recent in Brabant de Q-koorts. We wonen met steeds meer mensen en dieren op elkaar. Het zijn elementaire bedreigingen of het nou SARS van ver weg is of de Q-koorts van dichtbij. Deze problemen zijn qua belang vergelijkbaar met problemen uit het verleden rond het drinkwater en de riolering. Die taken zijn zo belangrijk dat die in ieder geval altijd overeind moeten blijven bij de GGD. Te hopen is dat we in staat blijven dat te doen. Het kunnen immers megaproblemen worden.’

38

Wie is Henk Garretsen? Henk Garretsen is socioloog en epidemioloog B. Hij was onder meer hoofd van de sector Gezondheidsbevordering van de GGD Rotterdam Rijnmond en hoogleraar/directeur van het Instituut voor verslavingsonderzoek verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Sinds 2000 is Garretsen hoogleraar Gezondheidszorgbeleid aan Tilburg University en directeur van het wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn Tranzo. 39

Pieter Vos kijkt naar de GGD

‘De GGD moet weer de regisseur worden’ De publieke gezondheid en de zorg zijn los van elkaar komen te staan. Die combinatie dient hersteld te worden. En daar is volgens Pieter Vos een belangrijke rol voor de GGD weggelegd. Pieter Vos: ‘De verdienste van wat we nu de publieke gezondheid noemen was altijd de intersectorale samenwerking, de combinatie van zorg en preventie. In de 19e eeuw was sprake van integratie van de curatieve en publieke gezondheidszorg. De praktiserend arts was gericht op preventie. Ook waren de grote namen uit het overheidsbestuur en uit de zorg zoals Wibaut, Querido, Muntendam en Van Londen erop gericht om armoede, onderwijs, arbeid en gezondheid met elkaar in verband te brengen. De verdiensten van de publieke gezondheid van zeg de laatste honderdvijftig jaar lopen door tot de jaren vijftig van de vorige eeuw en zijn zonneklaar.’

‘De GGD vormt de liaison tussen zorgverzekering en openbaar bestuur en zorgt voor een permanente dialoog’

40

Maar met het Ziekenfondsbesluit in 1941 werd de basis voor de zorgverzekering gelegd en dat was het begin van het einde van deze intersectorale aanpak, aldus Vos. De sociale geneeskunde werd weggedrukt. Daarmee verdween een belangrijke verdienste van de publieke gezondheid! Later werden ook uitvoerende taken zoals de sociale psychiatrie bij de publieke gezondheid, de GGD, weggehaald. ‘Een ernstige misslag. Want de integrale aandacht voor de gezinnen waar alle problemen samenkomen en waarbij oorzaak en gevolg niet meer zijn te onderscheiden, viel erdoor weg. Terwijl juist op dit terrein behoefte is aan openbare diensten die honderd procent verantwoordelijk zijn voor hun taak. Net als bij de bestrijding van infectieziekten, die juist ook bij deze groep aandacht vragen.’

41

aanbod dominant Een gevolg was dat de publieke gezondheid uit het directe bewustzijn van de cure en de care verdween. Met alle gevolgen van dien. ‘De behandelend artsen en verpleegkundigen zijn zich nu onvoldoende bewust van hun taken op het terrein van de publieke gezondheid. Dat is in het verleden duidelijk anders geweest’, meent Vos.

Het plaatst de GGD in een andere context, zegt Vos. ‘De GGD zal dan op basis van onderzoek en sociale analyse de doelen kunnen formuleren waar de cure en de care aan moeten voldoen. Deze regiefunctie van de GGD is de liaison tussen zorgverzekering en openbaar bestuur en zorgt voor een permanente dialoog. Zo kan weer de kracht van de publieke gezondheid, de samenwerking tussen zorg en preventie, terugkeren.’

‘Verder ontbreken in de curatieve zorg de prikkels om veel meer publieke gezondheid tot haar taak te rekenen. Het aanbod is dominant: de prikkels tot productie zitten tot in de haarvaten van het systeem. Dat heeft publieke gezondheid uit die zorg weggedrukt. Zo kan de publieke gezondheid onvoldoende de gigantische zorgsector van 80 miljard per jaar beïnvloeden. Dit systeem kan niet in stand gehouden worden als het aan de samenleving niets oplevert in gezonde levensjaren.’ ‘De perceptie van zorgverzekeraars is teveel dat investeren in preventie alleen maar geld kost voor de individuele verzekeraar en zo leidt tot verlies van verzekerden. En gemeenteraden zijn te bang dat zorgkosten, zoals extra inspanning van huisartsen, ten laste van de gemeente gaan komen. Het grijze gebied tussen curatie en preventie en ook tussen zorgverzekeraar en gemeente is groter en complexer geworden. Instrumenten ontbreken om dat te managen. Nieuwe denk- en rekenmodellen en nieuwe sturingsmodellen dienen te worden ontwikkeld.’ opnieuw verbinden De toekomst van de GGD en van de publieke gezondheid ligt volgens Vos dan ook in het opnieuw verbinden van de verschillende sectoren. ‘Voor gemeente en verzekeraar kan de GGD bijvoorbeeld een verbindende rol spelen. Dat is ingewikkeld, natuurlijk. Zo zullen er oplossingen gevonden moeten worden voor de verkokerde financiering. Een mogelijkheid is het gaan delen van de middelen uit de zorgverzekering en uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet publieke gezondheid (Wpg). Die Wpg moet daarom niet institutioneel worden ingevuld. Gemeenten moeten meer ruimte en doorzettingsmacht krijgen, ook richting zorgverzekeraars, om te kunnen sturen op gezondheidsdoelen. Er zal voor de verzekeraar een resultaatverplichting moeten komen en geen inspanningsverplichting. Ik zie hierin een belangrijke coördinerende of zelfs regisserende rol voor de GGD weggelegd.’

42

Wie is Pieter Vos? Pieter Vos is psycholoog. Hij behaalde zijn doctoraalexamen organisatiepsychologie in 1977 aan de Rijksuniversiteit Utrecht. Na een aantal functies in de gezondheidszorg, onder meer bij de geneeskundige inspectie, ging hij werken bij de toenmalige Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Na een aantal jaren secretaris van de Kamer geestelijke gezondheidszorg van de NRV te zijn geweest, werd hij er in 1994 algemeen secretaris. Deze Raad werd in 1996 opgeheven, waarna de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) ontstond. Vos werd toen algemeen secretaris van de RVZ tot aan zijn pensioen in november 2012. 43

Colofon Titel Uitgever Interviews en tekst Eindredactie Audioverwerking Vormgeving Fotografie Drukwerk Copyright 44

Scherpstellen op de toekomst van de GGD. Tien beschouwingen GGD Nederland, Postbus 85300, 3508 AH Utrecht J.D. (Erik) van Luipen, GGD Nederland, Utrecht Leo Lotterman, Roosendaal Alexander Schinkel, Amsterdam AC+M, Maarssen Foto omslag - ca. 1927: Afdeling DIC, GGD Amsterdam Pagina 2 - 1988: GGD nieuws; 2013: Kjell Postema Drukkerij Tuijtel © GGD Nederland, juni 2013 45

Scherpstellen op de toekomst van de GGD Tien beschouwingen Erik van Luipen

© GGD Nederland, juni 2013 46

47