Samen werken aan goede dementiezorg 014
an 1
um v
ts
n he
va rslag
osi ymp
i2 nuar 4 ja
Ve
Voorwoord Een goede samenwerking is de basis voor goede zorg. Vandaar dat in 2012 het Netwerk Dementie Oost Achterhoek werd opgericht. Het doel van het Netwerk is om de samenwerking rondom de dementiezorg goed op elkaar af te stemmen. Zo wordt de diagnose ‘dementie’ in een vroeg stadium gesteld, kunnen mensen met dementie zo lang mogelijk thuis blijven wonen, kunnen mantelzorgers de taken goed aan en is er sprake van een goede kwaliteit van leven. Toen het Netwerk van start ging hebben alle partijen
Jaarlijks organiseert het Netwerk een studiemiddag
gezamenlijk de gewenste situatie beschreven in de
voor professionals, dit keer in de vorm van een sym-
‘Toekomstvisie 2017’. Een aantal voorbeelden hier-
posium. Dit symposium vond plaats op 14 januari
uit: er zijn dan afspraken gemaakt over een snelle
2014 in Theater De Storm in Winterswijk, onder de
medische en zorgdiagnostiek, er is een overzicht van
titel ‘Samen werken aan goede dementiezorg’. Alle
vraag en aanbod van scholing en voorlichting voor
stoelen waren bezet: er waren 220 verzorgenden,
alle partijen, en er is een beschrijving van alle soor-
verpleegkundigen, beleidsmakers, artsen, traject-
ten aangeboden zorg, inclusief de nog in te vullen
begeleiders en Wmo-medewerkers van de gemeente.
‘witte vlekken’. Ook is het in 2017 duidelijk wie wat
In dit verslag leest u hoe het symposium is verlopen
doet, wie de regie heeft en waar je terechtkunt voor
en wat het heeft opgeleverd. Over een jaar
advies.
bespreken we alle voorgenomen acties.
Alle partners zijn continu hard bezig om deze doelen
Graag wil ik alle mensen die betrokken waren bij de
te bereiken. Inmiddels zijn er afspraken gemaakt
organisatie van dit symposium hartelijk bedanken,
rondom de diagnostiek en de werkprocessen, er is
maar vooral ook alle aanwezigen: u bent het
een team van negen zeer deskundige trajectbegelei-
Netwerk, van u komen de verbeteringen. Door een
ders, de website draait, de helpdesk functioneert
goede samenwerking een goede dementiezorg
goed en er worden scholingen verzorgd voor
realiseren, dat blijft ons doel. Veel succes allemaal!
professionals en mantelzorgers. Over de veranderende situatie in 2015, als de taken en gelden
Namens het Netwerk Dementie Oost Achterhoek,
rondom de Wmo overgaan naar de gemeentes, vindt regelmatig overleg plaats.
Luuk Preijde, projectleider 06-10477085,
[email protected]
Het Netwerk Dementie Oost Achterhoek is een samenwerkingsverband van organisaties die direct betrokken zijn bij de zorg voor mensen met dementie: Alzheimer Nederland Afdeling Achterhoek, VIT-hulp bij mantelzorg, Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk, PrivaZorg, Careaz, Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé, de samenwerkende huisartsen, Sensire, GGNet en Livio. Ook participeren de vier Oost-Achterhoekse gemeentes Berkelland, Oost-Gelre, Aalten en Winterswijk. Netwerk Dementie Oost Achterhoek is een onderdeel van het Transmuraal Samenwerkingsverband Oost-Achterhoek. www.dementieachterhoek.nl
1
‘Het netwerk, dat zijn jullie!’
Inleiding
Een keur aan kansen
Met de film als opwarmertje is het nu tijd om in Zo’n 220 vrouwen en een enkele man: Theater De
actie te komen. De deelnemers mogen de onder-
Storm in Winterswijk is goed gevuld tijdens het
werpen waar ze zelf mee rondlopen, op een kaart
symposium ‘Samen werken aan goede dementie-
schrijven om daarover in groepjes te discussiëren.
zorg’ op dinsdag 14 januari. ‘We gaan vandaag
Het is de bedoeling dat ze vervolgens per groep
niet achteroverleunen om naar saaie lezingen te
afspraken formuleren waar het netwerk gezamenlijk
luisteren,’ kondigt organisator en projectleider
mee verder kan. Even later waaieren ruim twintig
Luuk Preijde van het Netwerk Dementie Oost
groepjes uit over de foyer van het theater om de
Achterhoek aan. ‘We gaan zelf aan de slag!’ Eerst
soms moeilijke onderwerpen te lijf te gaan. Hier en
wat onwennig, gaandeweg steeds enthousiaster
daar wordt stevig gediscussieerd. Het resultaat? Een
zoeken de deelnemers elkaar op om in groepjes
keur aan ‘kansen’ die het netwerk kan grijpen,
de knelpunten binnen de dementiezorg bloot te
inclusief een indrukwekkende hoeveelheid afspraken.
leggen. En vooral: om afspraken te maken. Hier
Genoeg te doen de komende tijd!
worden spijkers met koppen geslagen. De kansen en afspraken zijn in dit verslag per De middag staat in het teken van samenwerking. De
onderwerp samengevoegd en geordend. De lijst is
samenwerking tussen zorgverleners binnen de
niet uitputtend, maar wel veelomvattend.
dementiezorg – formeel én informeel – verloopt nog niet altijd even goed. Waar liggen kansen? Hoe
Wie zijn erbij?
kunnen we elkaar binnen het netwerk nog beter
Bij de zorg voor mensen met dementie zijn, naast
bereiken en informeren? Niet alle aanwezigen zijn
het informele netwerk, veel zorgverleners betrokken:
aangesloten bij het Netwerk, maar dat maakt niet
verzorgenden, verpleegkundigen, huisartsen, prak-
uit, benadrukt gastheer Jaap Warmenhoven: ‘Het
tijkondersteuners, trajectbegeleiders, geriaters…
Netwerk is de ondersteunende organisatie van het
Velen van hen wonen het symposium bij om de
netwerk. Het échte netwerk, dat zijn jullie allemaal.’
onderlinge samenwerking te evalueren en verbeter-
Vanuit de zaal klinkt instemmend gemompel. Met de
punten op te sporen.
betrokkenheid zit het wel goed.
Op een grote poster aan de wand is het netwerk rondom de cliënt in vier ‘schillen’ weergegeven: de
Zoektocht
cliënt en het cliëntsysteem; informele zorg en
Na een korte inleiding door Luuk Preijde volgt een
ondersteuning; basiszorg en –ondersteuning; en
film waarin het zorgtraject dat iemand met dementie
specialistische zorg en ondersteuning. Alle aan-
kan afleggen, in beeld is gebracht. Diverse betrok-
wezigen schrijven hun naam in de schil waar zij
kenen geven hun visie op de zorg en de samen-
werken, of in het grijze gebied tussen twee schillen.
werking, zoals mantelzorgers, trajectbegeleiders, de
De meesten vinden we terug in de schillen ‘basis-
eigenares van een zorgboerderij, een huisarts en een
zorg’ en ‘specialistische zorg’. Onder hen bevinden
geriater. Na afloop wordt de film direct plenair
zich ook alle negen trajectbegeleiders die momen-
besproken. Mooi, aansprekend en herkenbaar, is de
teel in de regio werken.
algemene opinie, al zijn er ook deelnemers die bepaalde onderdelen missen. De term ‘zoektocht’
Wanneer?
valt vaak: de film maakt goed duidelijk dat het, met
De deelnemers aan het symposium willen de
zo veel verschillende partijen, vaak een zoektocht is
gemaakte afspraken voortvarend invulling geven, zo
om de cliënt op het juiste moment de juiste zorg te
blijkt uit hun antwoorden op de vraag ‘Wanneer?’:
kunnen bieden.
‘Zo snel mogelijk’, ‘Binnen twee tot drie maanden’, ‘Bij de eerste teamvergadering’, ‘1 januari 2015 implementeren, zo mogelijk eerder’, ‘Nu!’…
2
1 Regie
Het thema ‘regie’ loopt als een rode draad door de
Afspraken
middag heen. De regie moet in één hand liggen,
•
De regie ligt in één hand. Wiens hand dat is,
vinden vrijwel alle deelnemers. Maar in wíens hand,
verschilt per situatie. De ene keer neemt de
daarover verschillen de meningen. Als mogelijke
trajectbegeleider de regie, de andere keer de
regievoerder worden de trajectbegeleider, de wijkverpleegkundige en de EVV’er vaak genoemd. Luuk
wijkverpleegkundige. •
In principe heeft na het eerste huisbezoek de
Preijde van het Netwerk Dementie Oost Achterhoek
wijkverpleegkundige de regie, anders de
is wat stelliger: ‘De minister wil de wijkverpleeg-
trajectbegeleider.
kundige een centrale rol geven.
•
In elke situatie wordt een eerste aanspreekpunt
Dat betekent dat zij de regie heeft. En zij kan
benoemd die de contacten onderhoudt met
vervolgens de lijnen uitzetten naar de andere zorg-
andere zorgverleners, bijvoorbeeld de EVV’er of
verleners.’ Uiteindelijk zijn de deelnemers het toch
de trajectbegeleider.
min of meer eens, zo blijkt uit de afspraken. Kans
Duidelijkheid over wie de regie heeft
‘Wie de regie moet voeren, hangt ook af van de cliënt. Wie krijgt goed contact? Wie kan de cliënt het beste bereiken? Die persoon moet het voortouw nemen.’ ‘Voor mantelzorgers is het ook lastig dat niet duidelijk is wie de regie heeft. Alles loopt door elkaar. Eén contactpersoon die alle zorg coördineert: dat zou veel rust brengen.’ 3
2 Communicatie
De communicatie binnen het netwerk is voor
Afspraken
verbetering vatbaar, daar is iedereen het over eens.
•
We kennen de afspraken in de eigen organisatie
Opvallend veel groepjes houden zich met dit thema
en weten hoe de lijnen lopen. We weten de
bezig. Cliënt, familie, mantelzorg, vrijwilligers en
trajectbegeleider goed te vinden.
professionele zorg: het netwerk kent vele vertak-
•
De lijnen tussen de betrokken disciplines worden
kingen en niet iedereen weet elkaar even goed te
korter. Professionals komen regelmatig samen
vinden. ‘We moeten allemaal heel goed naar elkaar
tijdens een MDO. Iedereen neemt zelf initiatief,
luisteren,’ zo stelt een deelnemer. Maar hoe zorg je
wil en durft contact te zoeken met elkaar.
ervoor dat je ook echt gehoord wordt? Door regel-
•
matig samen te komen, elkaar te leren kennen en de
We koppelen veel terug, steeds ook naar de wijkverpleegkundige. We geven signalen door aan
taken goed te verdelen.
familie en mantelzorgers. •
De wijkverpleegkundige en de trajectbegeleider
Kans
onderhouden nauw contact. De wijkverpleeg-
Betere communicatie binnen het gehele netwerk
kundige heeft ook contact met de huisarts. De trajectbegeleider ondersteunt de cliënt en geeft tips. •
De overdracht van thuis naar een instelling moet beter. De EVV’er zou mee moeten op huisbezoek om de cliënt een realistisch beeld te schetsen van de instelling. Dit plan gaan we aankaarten.
Nieuw: de GVP’er
Eén groepje vraagt aandacht voor de rol van de GVP’er (Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie). De opleiding tot GVP’er bestaat nog niet lang. GVP’ers staan op de werkvloer en zouden een goede toevoeging aan de trajectbegeleiding kunnen vormen. Vandaar de oproep: denk mee over de rol van de GVP’er!
‘Je kunt de samenwerking tussen de verschillende disciplines niet standaardiseren. Bij elke situatie heb je weer met andere mensen te maken. Het is wel belangrijk om steeds samen te komen in een MDO: dan krijg je veel voor elkaar.’ ‘Door zelf actiever te zijn, kunnen we de lijnen korter maken. Als instelling krijgen wij bijvoorbeeld altijd de uitslag binnen van het geriatrisch onderzoek van een bewoner. We kunnen dan best zelf de huisarts bellen en hem op de hoogte stellen.’ ‘Familie van nieuwe klanten heeft vaak een verkeerd beeld van de situatie in onze instelling. Ze denken dan bijvoorbeeld dat elke klant een eigen kamer heeft, terwijl dat niet zo is. Dan blijkt dat ze tijdens de intake onjuiste informatie hebben gekregen. Door de EVV’er mee te sturen op huisbezoek, kun je realistische verwachtingen scheppen.’ 4
3 Mantelzorgers
Mantelzorgers zijn ontzettend belangrijk bij de zorg
Afspraak
voor mensen met dementie. Toch lukt het niet altijd
•
We gaan meer samenwerken met mantelzorgers,
om hen echt te betrekken en goed te begeleiden.
zodat we de cliënt beter bereiken en kunnen
Vooral intramuraal speelt dit vraagstuk. Regelmatig
laten inzien dat hulp nodig is.
blijven familieleden weg of reageren ze terughou-
•
Mantelzorgers hebben nu vaak te maken met vijf
dend als de instelling een beroep op hen doet. Hier
verschillende zorgplannen. Eén integraal zorg-
valt veel winst te behalen. Bij thuiswonende cliën-
plan, waar alle zorgverleners in noteren, is een
ten is de betrokkenheid van de mantelzorger meestal
stuk overzichtelijker. Dit gaan we in het MDO
niet het probleem. Daar is het gevaar dat mantelzorgers te lang ‘doormodderen’ en zich overbelasten
bespreken. •
We gaan meer aandacht besteden aan goede
juist weer veel groter. Naast de zorg voor hun
communicatie en voorlichting. We kunnen
partner of familielid blijkt ook de bureaucratie een
familieleden en mantelzorgers bijvoorbeeld nog
zware last te zijn.
beter informeren over de Alzheimercafés. •
De trajectbegeleider bereidt de opname in een
Kans
instelling goed voor en spreekt duidelijk met
Mantelzorgers meer bij de zorg betrekken, beter
mantelzorgers af wat zij kunnen en willen blijven
begeleiden en in hun kracht zetten
doen. •
Intramuraal komt er meer individuele aandacht voor mantelzorgers. We kijken steeds wat de behoeftes zijn en gaan regelmatig met mantelzorgers in gesprek. We betrekken de familie meer bij dagelijkse activiteiten.
‘Als een cliënt bij ons komt wonen, gunnen wij de familieleden altijd eerst zes weken rust. Er is tenslotte heel wat gebeurd. Daarna gaan we met hen in gesprek: wat deden jullie vroeger graag samen? Gingen jullie elke week naar de markt? Waarom zouden jullie dat niet weer doen? Mensen beseffen vaak ook niet dat dat gewoon nog kan.’ ‘De laatste jaren vindt binnen instellingen een kentering plaats. Wij hebben altijd te veel overgenomen. Nu vragen we de familie bijvoorbeeld om zelf de was weg te brengen. Dan kijken ze je aan: moeten wíj dat doen? Er is nog wel een denkomslag nodig. Vaak blijven mensen gewoon weg.’ ‘Wat we wel eens vergeten: ook de mantelzorgers zijn vaak al ouder. Zij hebben zelf ook niet altijd veel energie. Voor hen is het goed om te weten dat ze zich bij ons ook kunnen terugtrekken met hun vader of moeder.’
5
4 Vrijwilligers
Vrijwilligers zijn onmisbaar. Zonder vrijwilligers is
Afspraken
het risico groot dat mantelzorgers overbelast raken,
•
Als er een vrijwilliger is, betrekken we die heel
omdat ze nooit gemist kunnen worden. Bovendien
nadrukkelijk bij de zorg. We koppelen alles terug
hebben vrijwilligers vaak heel veel informatie over
naar de vrijwilliger.
de gezondheidstoestand van de cliënt, die voor
•
andere zorgverleners erg belangrijk is. We moeten dus zorgvuldig met vrijwilligers omgaan en zorgen dat ze altijd weten waar ze aan toe zijn. Helaas
We gaan samen met ketenpartners op zoek naar nieuwe vrijwilligers. Dit vraagt alertheid en bewustwording van ons allemaal.
•
Binnen de instelling gaat de EVV’er duidelijker
blijkt het in de praktijk moeilijk om goede afspraken
afspraken maken met vrijwilligers en de zorg
te maken over de rol van vrijwilligers. De regels
beter afstemmen. Om te weten wat er speelt,
verschillen per gemeente en per organisatie.
wordt er meer tijd vrijgemaakt voor de vrijwilliger.
Kans
De rol van vrijwilligers beter verankeren
‘We moeten de vrijwilligers koesteren en proberen veel terug te leggen bij de familie, zodat de vrijwilliger er zin in blijft houden.’ ‘In het ideale geval denken we niet vanuit de ‘muren’ van een organisatie of gemeente, maar vanuit de situatie: iemand is dementerend en de mantelzorger is te zwaar belast. Hoe fijn zou het zijn als je dan kunt bellen naar een organisatie voor vrijwilligers? Helaas kan dat nu nog niet.’ 6
5 Kwetsbare ouderen
Op meerdere plekken klinken geluiden om het
Afspraken
dementienetwerk te verbreden naar kwetsbare oude-
•
ren. Concreet betekent dit dat kwetsbare ouderen eerder in beeld zijn bij het netwerk, dus voordat de
Elke gemeente gaat kernteams samenstellen om de onzichtbare groep in kaart te brengen.
•
Als netwerk werken we goed samen: mantel-
situatie escaleert. Daarmee kunnen schrijnende toe-
zorgers, professionele zorg, het kernteam en de
standen worden voorkomen. Maar wat doe je als
trajectbegeleiding.
zorgverlener precies met signalen? En hoe bereik je
•
We gaan mensen meer thuis opzoeken om duide-
mensen die alle zorg afwijzen? Mensen die niet
lijk te maken dat hulp nodig is. Thuis is een
gediagnosticeerd zijn, maar bij wie toch van alles
veilige haven. De kans is dan groter dat de
aan de hand is? Door het traject te vervroegen,
boodschap overkomt.
krijgen we de ‘onzichtbare groep’ kwetsbare ouderen
•
De huisarts heeft de taak om kwetsbare ouderen
eerder in het vizier. Dan rest de vraag: hebben
en hun familie naar informele zorg te verwijzen.
gemeenten daar na 2015 wel geld voor?
Dit gaan we nadrukkelijk onder de aandacht brengen.
Kans
•
We gaan de rol van de trajectbegeleider onder-
Zicht krijgen op kwetsbare ouderen en hun tijdig
zoeken. De trajectbegeleider is een spin in het
ondersteuning bieden
web en kan mensen de weg wijzen. Een centrale rol voor de trajectbegeleider heeft voor- en nadelen, die tegen elkaar afgewogen moeten worden. Dit idee gaan we inbrengen in de implementatiegroep van het NDOA. •
We proberen de visie van gemeenten op de zorg voor kwetsbare ouderen vanaf 2015 helder te krijgen.
Scholing voor verzorgenden
Verzorgenden hebben betere ondersteuning nodig, zo geven ze aan. Zij weten vaak niet hoe
Richtingaanwijzer
te handelen als ze bij een cliënt tegen een muur
In de thuiszorg is dringend behoefte aan pro-
lopen. Daardoor loopt het zorgtraject vertraging
tocollen rondom dementie en kwetsbare oude-
op. Ze zouden graag met hun vragen bij de tra-
ren. Wijkteams hebben te maken met een wir-
jectbegeleider terechtkunnen en samen bespre-
war aan hulpverleners. Het is moeilijk om de
ken waar ze dagelijks tegenaanlopen. Ook pleiten
rode draad te blijven zien. Waar moet je heen
ze voor scholing op het gebied van dementie en
met het niet-pluis-gevoel? De wens: een duide-
kwetsbare ouderen.
lijke richtingaanwijzer met zijtakken.
‘Als je in de wijk iets signaleert, duurt het heel lang voordat de diagnose dementie gesteld wordt. Mensen verbloemen het, partners willen het in het begin vaak ook niet weten. En huisartsen zeggen vaak: ach, we worden allemaal oud, we hebben allemaal kwaaltjes. Ze hebben de neiging tot bagatelliseren. Waarom komt er niet eerder een onderzoek?’ ‘Statistisch zou elke huisarts acht dementerenden in zijn praktijk moeten hebben. Maar als je het hen vraagt, komen ze vaak met moeite tot twee. Daar klopt dus iets niet.’ ‘Mensen gaan vaak tot het uiterste. Ze komen pas in beeld als het echt crisis is thuis. Dat moet echt eerder.’
7
6 Het taboe ‘dementie’
In onze samenleving is dementie nog altijd een
Afspraak
taboe, al is er de laatste jaren steeds meer aandacht
•
voor het onderwerp. Door de vergrijzing groeit het aantal mensen met dementie. Met enige hulp en
trajectbegeleiding: •
aanpassingen kunnen zij gewoon hun leven blijven leiden, uiteraard afhankelijk van het stadium waarin
Er komen grote artikelen over dementie in de Achterhoekse kranten.
•
hun ziekte zich bevindt. Eén groepje komt met concrete plannen om dementie in deze regio uit de
We leggen de volgende plannen voor aan de
Er komt een film over dementie die geleend kan worden bij de huisarts.
•
taboesfeer te halen.
Op basisscholen en middelbare scholen wordt voorlichting gegeven.
•
Er komt meer aandacht voor dementie in lokale
Kans
verenigingen, zoals biljartclubs, schietclubs en
Dementie uit de taboesfeer halen
kaartverenigingen. Zo ontstaat daar meer begrip voor mensen met dementie en kunnen zij gewoon hun hobby blijven uitoefenen.
02-2014 Tekst: Antje Visser; Vormgeving: Verheij & van der Heide, Arnhem
‘Dementie moet een ziekte worden waarmee je kunt blijven deelnemen aan de maatschappij.’
8
