Revalidatieprotocol na arthroscopische voorste kruisbandreconstructie
1
Inhoudstafel Hieronder vindt u de inhoudsopgave van de brochure terug. De onderwerpen aangeduid in het vet zijn belangrijk en moet u zeker lezen. Inleiding
3
Revalidatieprotocol
4
Fase 0: preoperatieve revalidatie
4
Fase I: vanaf dag 1 tot 4 à 8 weken
4
Fase II: 4 à 6 weken tot 3 à 4 maanden
5
Fase III: 3 à 4 maand tot 9 à 10 maanden
5
Achtergrondinformatie
7
Fase 0: preoperatief
7
Fase I: vanaf dag 1 tot 4 à 8 weken
7
Fase II: 4 à 6 weken tot 3 à 4 maanden
9
Fase III: 3 à 4 maanden tot 9 à 10 maanden
10
Referenties
11
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk
12
2
Inleiding Dit boekje is bedoeld als leidraad bij de revalidatie na een voorste kruisbandreconstructie. Het is een informatiebrochure bedoeld om kinesisten te helpen de patiënt een optimale revalidatie te bieden. In het boekje staat een korte versie van het revalidatieprotocol, daarna volgt wat achtergrondinformatie. De inhoud is gebaseerd op recente literatuur en internationaal gebruikte revalidatieschema’s. In de mate van het mogelijke zijn ze zoveel mogelijk gebaseerd op ‘evidencebased medicine’. De aanbevelingen in dit boekje zijn richtlijnen. Zoals iedere patiënt ook anders is, moeten deze richtlijnen aangepast worden aan de noden van iedere individuele patiënt. Eventueel kan de chirurg hier nog specifieke aanbevelingen aan toevoegen voor een bepaalde patiënt. Zeker bij revisies en geassocieerde letsels zal dit het geval zijn. Bij eventuele vragen kan u de betreffende chirurg steeds contacteren voor verdere informatie.
3
Revalidatieprotocol Fase 0: preoperatieve revalidatie Doelstellingen 1. Controle van pijn en zwelling 2. Herstel van volledige beweeglijkheid Concreet • Cryotherapie • Mobilisatieoefeningen • Quadricepstonificaties • Ergo: stappen met krukken Fase I: vanaf dag 1 tot 4 à 8 weken Doelstellingen 1. Controle van pijn en zwelling 2. Herstel van volledige beweeglijkheid 3. Herstel van quadricepsfunctie Concreet • Mobilisatieoefeningen • Mobilisatie van patella • Herstel van extensie (met vermijden van hyperextensie) • Stretching van hamstrings • Steunen: partieel steunen gedurende 2 weken (tenzij anders vermeld) • Indien een brace: • Eerste 4 weken: 0-90° • Vanaf 4 weken: 0-120°, progressief afbouwen van brace • Oefentherapie: quadriceps, kuitspier, hamstrings en tensor fasciae latae • Electrostimulatie ter hoogte van quadriceps • Ergo: stappen met krukken • Cryotherapie na oefeningen
4
Fase II: 4 à 6 weken tot 3 à 4 maanden Doelstellingen 1. Herstel van normale gangtolerantie 2. Versterking van quadriceps 3. Goede spiercontrole voor normale dagelijkse activiteiten Concreet • Mobilisatieoefeningen • Mobilisatie van patella • Herstel van extensie (met vermijden van hyperextensie) • Stretching van hamstrings • Proprioceptieve oefeningen en evenwichtsoefeningen: • Wobble board (roller board, tilt board), trampoline • Uitvalspassen in voor-achterwaartse en zijwaartse richting (let op goede alignatie tussen knie en enkel) • Bekkenstabiliserende oefeningen • Normaliseren van de gang • Progressief opdrijven van oefentherapie: quadriceps, kuitspier, hamstrings en tensor fasciae latae. Vooral gesloten keten-oefeningen • Bij sporters kan overgegaan worden tot sporten met lage impact: zwemmen (geen schoolslag), fietsen, step, aquajogging
Fase III: 3 à 4 maanden tot 9 à 10 maanden Doelstellingen 1. Doorgedreven krachttraining 2. Functionele training 3. Sporthervatting Concreet • Progressief opdrijven van oefentherapie over de volledige beweeglijkheid: quadriceps, kuitspier, hamstrings en tensor fasciae latae. • Progressief opdrijven van proprioceptieve oefeningen en evenwichtsoefeningen • Opbouwen van een joggingprogramma voor sporters • Opstarten van sportspecifieke oefeningen als de patiënt een welbepaald niveau bereikt heeft. Vb. springen, zijwaartse passen, ‘cross-over’ passen, achteruit vooruit
5
Isokinetisch onderzoek In deze fase is een isokinetisch onderzoek (Cybex/Biodex) interessant om op een gestandaardiseerde manier het niveau van de patiënt te evalueren. Dit onderzoek wordt best standaard uitgevoerd bij sporters tussen 3 en 4 maanden postoperatief. Uiteraard kan het ook bij de andere patiënten bijkomende informatie bieden. Dit onderzoek evalueert de spierkracht: absolute kracht, relatieve kracht, evenwicht en bilaterale krachtverschillen. Deze waarden kunnen worden vergeleken met normale waarden en de evolutie kan worden nagegaan. Deze informatie leert ons welke functionele oefeningen er al gestart mogen worden. Het documenteren van deze evolutie werkt ook heel motiverend voor de sporter/patiënt. Deze test kan opnieuw gedaan worden 6 maanden postoperatief alvorens de sport te hervatten. Eventueel kan dit onderzoek ook onmiddellijk worden gepland op de dienst kinesitherapie van az groeninge. Verantwoordelijke is Jan Notredame afspraak: t. 056 63 53 66
6
Achtergrondinformatie “Rehabilitation is an art and science that can make a good result better.” Fase 0: preoperatief
Fase I: vanaf dag 1 tot 4 à 8 weken
Onmiddellijk na een letsel van de voorste kruisband ontstaat meestal een bloeding in het gewricht. Deze hemarthrosis en de daarmee gepaard gaande inflammatoire reactie veroorzaken een verlies aan mobiliteit en een verlies aan quadricepskracht. Hier is het belangrijk de zwelling en pijn onder controle te krijgen. IJsapplicaties spelen hierin een belangrijke rol.
Fase I begint onmiddellijk na de voorste kruisbandreconstructie. Deze fase kan 4 tot 8 weken duren. De belangrijkste doelstellingen in deze fase van de revalidatie zijn: controle van pijn en oedeem, bescherming van de genezende greffe, beperken van de effecten van immobilisatie, bekomen van volledige actieve en passieve knieextensie en behoud van de quadricepsspierfunctie. Bijkomend zou volledige steunname zonder krukken moeten mogelijk zijn aan het einde van deze fase.
Een tweede belangrijke doelstelling is het herstellen van de volledige mobiliteit van de knie. Volledige steunname is toegelaten indien mogelijk. De patiënt moet aangeleerd worden hoe hij met krukken moet stappen. Op dit moment kunnen ook reeds oefeningen voor de quadriceps worden opgestart. Het is in meerdere studies aangetoond dat het bekomen van een volledige mobiliteit preoperatief veel postoperatieve problemen kan voorkomen zoals arthrofibrose en daarbij mobiliteitsproblemen. Er werd aangetoond dat het tijdelijk uitstellen van chirurgie geen uitstel betekent van de uiteindelijke genezing, maar wel een belangrijke daling van complicaties. Het is ook belangrijk dat de patiënt dit beseft.
Controle van pijn en oedeem Dit wordt bereikt met behulp van enkele klassieke principes: cryotherapie, compressie en hoogstand. Ontstekingsremmers kunnen eventueel worden voorgeschreven. Beschermen van de greffe Voor het beschermen van de greffe worden krukken en soms een brace gebruikt in de vroege periode na chirurgie. Het gebruik van de brace kan afgebouwd worden na 4 tot 6 weken. Na voorste kruisbandreconstructie mogen de patiënten steunen binnen de pijngrenzen. Alvorens over te gaan tot stappen zonder hulp van krukken moet aan volgende criteria worden voldaan: volledige passieve extensie, 7
minimum 90° flexie, geen belangrijke extensietekort en minimale zwelling en inflammatie. Herstel van de volledige beweeglijkheid in de initiële revalidatieperiode is cruciaal. Volledige extensie moet bereikt worden in de eerste weken na operatie. Een passief extensiedeficit kan worden veroorzaakt door stijfheid of spasme van de hamstrings, spierspanning secundair aan pijn, arthrofibrose, inklemming in de intercondylaire notch en suboptimale tunnelplaatsing. Passief extensiedeficit kan best aangepakt worden in de vroege revalidatiefase. Een doorgangoefening, waarbij het onderbeen over de rand van de behandelingstafel hangt, is zinvol. Stretching van hamstrings en kuitspieren is nodig. Een actief extensiedeficit kan worden veroorzaakt door zwakte van de quadriceps en verminderde mobiliteit van de patella. Herstel van flexie Flexie moet in deze eerste fase hersteld worden tot minimum 100°. Flexietekort kan veroorzaakt worden door verlengde zwelling en inflammatie, verminderde inferieure translatie van de patella, verminderde quadricepsflexibiliteit, spierspanning ten gevolge van pijn of inhibitie en arthrofibrose. Specifieke oefeningen voor het herstel van knieflexie zijn hier zinvol. Ook mobilisatietechnieken van de patella zijn hier zinvol. CPM is toegelaten maar niet strikt nodig.
Behoud van de quadricepsfunctie Dit is in de initiële revalidatieperiode cruciaal. Quadriceps setting oefeningen en isometrische contracties tussen 60 en 90° flexie worden best gestart vroeg in de revalidatie. Ook ‘straight leg raise’-oefeningen worden best gestart in de vroege postoperatieve periode. Aandacht is nodig voor het vermijden van een extensietekort bij het uitoefenen van ‘straight leg raise’-oefeningen in het sagittaal vlak. Bij patiënten die de neiging hebben tot co-contractie van quadriceps en hamstrings en patiënten met aanhoudende moeilijkheden bij initiatie van quadricepsfunctie kan neuromusculaire electrostimulatie zinvol zijn. Oefeningen van hamstrings en heupspieren Deze oefeningen maken ook deel uit van het volledige oefenprogramma. Hiervoor kunnen ‘straight leg raise’-oefeningen in alle vlakken worden uitgevoerd. Bij MCL-letsel dient adductie straight raise vermeden te worden de eerste 6 weken. Aan het einde van de eerste fase moeten activiteiten gegeven worden die het stappen zonder krukken voorbereiden. Verder mogen dan ook gesloten ketenoefeningen gestart worden onder de 30° flexie. Aan het einde van fase I moeten de patiënten een volledige extensie van de knie hebben, een ‘straight leg raise’ zonder lag kunnen doen, minimum 100° flexie hebben, minimale pijn en zwelling hebben, 8
kunnen stappen zonder hulpstukken en minimale gangafwijkingen. Coaching van de patiënt De patiënt moet uitgelegd worden dat de revalidatie zich niet beperkt tot het oefenen bij de kinesist maar dat hij zeker thuis ook oefeningen mag uitvoeren in samenspraak met de kinesist (bijvoorbeeld hometrainer, steppen, fitness …). Praktische tips zijn ook belangrijk. • Krukken: bij gebruik van 1 kruk moet de patiënt de kruk vasthouden aan de nietgeopereerde zijde. • Trap opgaan: eerst moet het niet-geopereerde been verplaatst worden. • Trap afgaan: eerst moet het geopereerde been verplaatst worden. Fase II: 4 à 6 weken tot 3 à 4 maanden Fase II begint na 4 à 8 weken en kan duren tot 3 à 4 maanden na chirurgie. Het doel van deze fase is verdere bescherming van de greffe, herstel van volledige beweeglijkheid, herstel van normale gangtolerantie en progressieve opbouw van kracht- en evenwichtsoefeningen. Normale gang Aan het begin van deze fase kan de patiënt stappen zonder hulpstukken en met minimale gangafwijkingen. Het bekomen van een normale gang en het verhogen van de tolerantie voor gewichtsdragende activiteiten is een prioriteit gedurende deze fase. Speciale aandacht is nodig voor een volledige extensie van de knie gedurende de ‘heel strike’ en
opnieuw aan het einde van de ‘midstance’ fase van de gang. Als de patiënt een volledige passieve en actieve extensie heeft, zijn specifieke gangoefeningen nodig. Versterkende oefeningen voor de quadriceps Deze oefeningen moeten verder uitgebreid worden. Dit kan gebeuren door een combinatie van gesloten en open keten-oefeningen. Een gecombineerd gebruik van open keten-oefeningen en gesloten keten-oefeningen levert geen extra anterieure laxiteit op en zorgt voor een grotere krachtwinst van de quadriceps in vergelijking met oefenprogramma’s met enkel gesloten keten-oefeningen. Gesloten keten-oefeningen Door de co-contractie en de gewrichtscompressie kan ook onder hoge weerstand veilig worden geoefend, zelfs vroeg in de revalidatie. De gesloten ketenoefeningen worden uitgevoerd tussen 0 en 45° flexie. Open keten-oefeningen Bij open keten-oefeningen is er door translatiekrachten een aanzienlijke stress bij de knie onder 60°. De open keten-oefeningen worden best uitgevoerd tussen de 60 en 90° flexie. Verdere oefening van hamstrings, gastrocnemius en soleus Uithoudingsoefeningen kunnen progressief in het programma ingebracht worden zoals step, aquajogging en zwemmen. Schoolslag is niet toegelaten wegens de rotaties in het kniegewricht. Bij het opbouwen van deze oefeningen dient de patiënt 9
gecontroleerd te worden op zwelling, pijn en andere tekens van ontsteking. Bekkenstabiliserende oefeningen Deze worden ook gestart tijdens deze periode. Deze oefeningen worden ook benadrukt in programma’s ter preventie van sportletsels. Evenwichtsoefeningen Evenwichtsoefeningen zijn belangrijk voor het functioneel herstel en beïnvloeden de dynamische kniestabiliteit. Er dient gestart te worden met gemakkelijke oefeningen op een stabiel plat oppervlak met nadien opbouw van de moeilijkheidsgraad. (roller board, tilt board) Fase III: 3 à 4 maanden tot 9 à 10 maanden Hoe verder in de revalidatie, hoe meer variatie tussen de verschillende patiënten. Daarom moet de verdere progressie door het revalidatieprotocol meer individueel bepaald worden. De laatste fase van de revalidatie begint ongeveer 3 à 4 maanden na chirurgie en eindigt met een sporthervatting ongeveer 6 maanden tot één jaar na chirurgie. Gedurende deze periode wordt de nadruk gelegd op spierversterking over de volledige beweeglijkheid, verbeteren van de neuromusculaire controle en een graduele toename in sportspecifieke oefeningen. Resterend kracht- en flexibiliteitstekort oplossen Gedurende deze fase moet het resterende kracht- en
flexibiliteitstekort worden opgelost. Hiervoor moeten specifieke versterkende oefeningen worden uitgevoerd over de volledige beweeglijkheid. De intensiteit van de oefeningen kan geleidelijk verhoogd worden door het opvoeren van de weerstand. Functionele oefeningen Alvorens over te gaan naar specifieke functionele activiteiten moet de patiënt een bepaald niveau behalen. De quadricepsindex is hier een interessant hulpmiddel. In deze fase is een isokinetisch onderzoek ook aangewezen. De minimale quadriceps index om over te gaan tot specifieke functionele activiteiten zijn de volgende: lopen 70%, behendigheidstraining 80%, sportspecifieke oefeningen 85%. Joggingprogamma Het joggingprogramma wordt progressief opgebouwd. Het begint met traag lopen op de loopband gedurende 10 minuten 2 à 3 keer per week. Dit programma kan verhoogd worden met 10 à 15 % per week indien er geen tekens van inflammatie optreden. Wanneer de patiënt 15 tot 20 minuten kan lopen op een plat oppervlak, kan bewegen in verschillende richtingen worden gestart. ‘Cutting’-bewegingen Wanneer de patiënt een quadriceps index van 90% heeft bereikt, kan hij starten met cutting-bewegingen aan volledige kracht, springen en plyometrische oefeningen. 10
Referenties Fu F. and Cohen S., Current concepts in ACL reconstruction. Slack Incorporated, 2008 Irrgang J et al., Loss of motion following ACL reconstruction: A second look. J Sport Rehab. 1997; 6:213-225 Saunders Elsevier, The anterior cruciate ligament. Reconstruction and basic science. Prodromos 2008 Shelbourne K. and Nitz P., Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1990; 18:292-299 Revalidatieprotocol University of Pittsburgh Medical Center
11
Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk Orthopedie, campus vercruysselaan Burg. Vercruysselaan 5 | 8500 Kortrijk t. 056 63 35 40 dr. Frederick Michels: knie - voet - enkel en sportletsels dr. Dirk Oosterlinck: heup - knie - wervelkolom dr. Guy Putzeys: trauma - schouder - bekken dr. Jan Van Cauwelaert de Wyels: schouder - knie dr. Jan Van Der Bauwhede: knie - voet - enkel en sportletsels dr. Luc Vercruysse: heup - knie dr. Luk Verhelst: heup - schouder dr. Emmanuel Audenaert - UZ Gent: heup dr. Pierre Moens - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Anja Van Campenhout - UZ Leuven: kinderorthopedie dr. Joeri Barth: trauma onderste lidmaat - heup Nathalie De Donder, protheseverpleegkundige
[email protected], t. 056 63 35 70 Handgroep, campus loofstraat Loofstraat 43 | 8500 Kortrijk t. 056 63 35 80 dr. Marleen Dezillie: hand - pols en elleboog dr. Jeroen Vanhaecke: hand - pols prof. dr. Filip Stockmans: hand - pols en congenitale handchirurgie
vzw az groeninge zetel: Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk t. 056 63 63 63 | f. 056 63 63 69 | www.azgroeninge.be vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk doc. 50635 – mei 2015 ziekenhuis internationaal erkend door JCI voor veilige zorg en kwaliteit: www.azgroeninge.be/kwaliteit
12
