Revalidatieprotocol na VKB reconstructie

ELINE MEIJER EN ANNA RIEUWERTS

Revalidatieprotocol na VKB reconstructie Oefen- en behandelprotocol in opdracht van het CMH HvA 21-6-2012

Oefen- en behandelprotocol na VKB reconstructie

Eline Meijer en Anna Rieuwerts

Voorwoord Dit document is samengesteld door Eline Meijer en Anna Rieuwerts (de werkgroep) in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam (HvA), of Amsterdam School of Health Professions (ASHP). Het document is gemaakt als afstudeeropdracht voor de opleiding Fysiotherapie, met als opdrachtgever de afdeling fysiotherapie van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) te Utrecht. In het document wordt (de onderbouwing van) een behandel- en oefenprotocol beschreven die toegepast kan worden na een voorste kruisband (VKB) reconstructie. De werkgroep wil met deze producten de praktijk ondersteunen, voor zowel de professional als de patiënt. Voor de verkregen hulp wil de werkgroep de volgende personen bedanken: Danny van Caspel (CMH) en Floor Siegelaar (HvA). De werkgroep wil u bij deze hartelijk bedanken voor uw interesse in dit document.

2 4-7-2012

Hogeschool van Amsterdam



Inhoud Voorwoord.............................................................................................................................................. 2 1.

Inleiding ........................................................................................................................................... 4 1.1.

2.

3.

4.

5.

Betekenis beroepsopdracht .................................................................................................... 4

Hoofd- en deelvragen ...................................................................................................................... 5 2.1.

Hoofd- en PICO vraagstelling................................................................................................... 5

2.2.

Deelvragen............................................................................................................................... 5

Opzet van het onderzoek ................................................................................................................ 6 3.1.

Literatuurstudie ....................................................................................................................... 6

3.2.

Eerder ontwikkelde protocollen .............................................................................................. 7

Beantwoording van de deelvragen ................................................................................................. 8 4.1.

VKB: Blessure en reconstructie ............................................................................................... 8

4.2.

Huidige behandeling.............................................................................................................. 12

4.3.

Vernieuwing protocol ............................................................................................................ 15

Behandelprotocol .......................................................................................................................... 21 5.1.

Onderbouwing....................................................................................................................... 21

5.2.

Fasering ................................................................................................................................. 24

5.3.

Protocol ................................................................................................................................. 25

5.4.

Evaluatiemiddelen ................................................................................................................. 25

5.5.

Oefenboek ............................................................................................................................. 25

6.

Aanbevelingen ............................................................................................................................... 26

7.

Verantwoording............................................................................................................................. 27

8.

Bronvermelding ............................................................................................................................. 28

9.

Bijlage: VKB Revalidatieprotocol ................................................................................................... 31

3 4-7-2012




1. Inleiding In dit document is een theoretische onderbouwing gemaakt voor het ontwikkelen van een nieuw behandel- en oefenprotocol na een VKB reconstructie. Bij het ontwikkelen van dit protocol is het van belang geweest kennis te hebben over de eerder ontwikkelde protocollen bij dit onderwerp en over de verschillende aspecten die van invloed kunnen zijn op de revalidatie na een VKB reconstructie. Om deze reden heeft de werkgroep ervoor gekozen een literatuurstudie uit te voeren rond het onderwerp ‘revalidatie na VKB reconstructie’. Deze literatuurstudie wordt verder in dit document uitgebreid toegelicht. Naast de gangbare literatuur (artikelen, vaak gepubliceerd in medische tijdschriften), is er ook gebruik gemaakt van een vergelijking tussen andere protocollen. Deze protocollen zijn de protocollen beschreven door E. Witvrouw (2008) en S. van Grinsven (2010). Daarnaast is ook het huidige protocol van het CMH gebruikt om een inzicht te creëren van de huidige fase indeling en behandeling na een VKB reconstructie op de afdeling fysiotherapie in Utrecht. De gevormde hoofd- en deelvragen zijn opgezet om meer kennis te vergaren rondom het onderwerp VKB reconstructie en de revalidatie(periode) die hierbij hoort. Deze vragen worden onder een apart kopje in dit document weergegeven en waar nodig toegelicht. Ook is de PICO vraag, die het gehele onderwerp beslaat, terug te vinden onder dit kopje. Het uiteindelijk ontwikkelde protocol zal als bijlage toegevoegd worden aan de producten. Naast het protocol en de onderbouwing hiervan, heeft de werkgroep ook een oefenboek ontwikkeld. In dit oefenboek, dat ook voor de patiënt bedoeld is, worden alle oefeningen per fase van de revalidatie uitgelegd en op afbeeldingen weergegeven.

1.1. Betekenis beroepsopdracht ‘De voornaamste doelstelling van de beroepsopdracht (BO) is dat de student hierdoor vaardigheden verwerft in het formuleren, systematisch aanpakken en oplossen van een aan de beroepspraktijk gerelateerd propleem en in het rapporteren van de gevolgde werkwijze, resultaten en conclusies.’ (Studiehandleiding Beroepsopdrachten, semester 2, jaar 2011-2012)

4 4-7-2012




2. Hoofd- en deelvragen De werkgroep heeft, ter afbakening van het vormen van het product, onderstaande hoofd- en deelvragen opgesteld. De vragen hebben betrekking op het gekozen onderwerp en zijn bedoeld om het onderwerp te verduidelijken en om voldoende informatie te vergaren om een protocol te kunnen vormen. De deelvragen zijn zo opgesteld dat deze met behulp van literatuur te beantwoorden zijn.

2.1. Hoofd- en PICO vraagstelling Wat is het meest effectieve en efficiënte evidence based behandel- en oefenprotocol bij patiënten die een VKB reconstructie zonder complicaties hebben ondergaan, en verschilt deze van de protocollen die op dit moment bekend zijn en/of in het CMH gebruikt worden? PICO vraagstelling Population: Patiënten die een VKB reconstructie hebben ondergaan waarbij geen complicaties zijn. Intervention: Het verzamelen en screenen van de bestaande literatuur en het ontwikkelen van een nieuw protocol. Comparison: De werkgroep zal de bestaande protocollen vergelijken met de uitkomst van het literatuur onderzoek. Outcome: De opdrachtgever zal een evidence based behandel- en oefenprotocol ontvangen, die in de praktijk kan worden toegepast.

2.2. Deelvragen -

Wat is de oorzaak en incidentie van een VKB reconstructie? Welke operatietechnieken worden toegepast bij een VKB reconstructie? Welke complicaties kunnen optreden bij een VKB reconstructie? Welke fasen van herstel bestaan er? Welke behandelmethoden worden er momenteel gebruikt in de praktijk? Welke meetinstrumenten worden er in de praktijk gebruikt en zijn deze valide? Uit welke onderdelen worden een behandel- en oefenprotocol opgebouwd? Aan welke kwaliteitseisen moet een evidence based protocol voldoen? Op welke verschillende behandelmethoden heeft de medische onderzoekswereld zich de afgelopen 5 jaar gericht en wat beveelt de werkgroep hieruit aan?

5 4-7-2012




3. Opzet van het onderzoek 3.1. Literatuurstudie Ter ondersteuning en aanvulling van de huidige protocollen, heeft de werkgroep een studie verricht naar literatuur die is gepubliceerd naar aanleiding van onderzoek naar de verschillende aspecten van een VKB reconstructie. De literatuurstudie heeft een aantal eisen, om zo naar het hoogste niveau van evidentie toe te kunnen werken. Ook moet de literatuur aansluiten op de vraagstelling. Bronnen die de voorkeur hebben gehad tijdens het onderzoek zijn de bronnen met de hoogste mate van evidentie, zoals richtlijnen en systematic reviews. De bronnen zijn gescoord via de scorelijst van PEDro, een lijst met elf items waarvan er tenminste zes voor moeten komen in een artikel voordat de werkgroep er gebruik van maakt. Boeken die op de boekenlijst van de opleiding fysiotherapie staan en recent zijn (van na 2007) golden ook als evidente bron. Tot slot hadden internetsites niet de voorkeur, maar indien er geen andere bron beschikbaar was en de informatie up to date was (na 2007) en goed beargumenteerd kon worden, kon hier ook informatie van gebruikt worden. Onderstaande databanken werden gebruikt tijdens het literatuuronderzoek: - PubMed - Medline - Cochrane Keywords die gebruikt kunnen worden tijdens het zoeken zijn: ACL reconstruction; rehabilitation; (fysiotherapeutical) treatment; exercise ; training ; etc. 3.1.1. Zoekstrategie De werkgroep heeft ervoor gekozen om in de eerste weken van de BO een selectie te maken in de literatuur. Deze literatuur moest voldoen aan bovenstaande eisen en werd door beide studenten doorgenomen en beoordeeld. De in deze periode gevonden literatuur gold echter niet als de enige literatuur die gebruikt kon worden tijdens het ontwikkelen van het protocol. Indien het nodig was om deelvragen te beantwoorden of zaken te verhelderen, werd er door de werkgroep wederom gezocht naar passende literatuur in de vorm van artikelen en/of boeken. 3.1.2. Resultaten De geselecteerde artikelen en boeken zijn weergegeven in de bronvermelding. De bronnen zijn in de tekst verwerkt volgens de Vancouver stijl. Verder heeft de werkgroep getracht de meest evidente bronnen zoals systematic reviews, vaker en eerder te gebruiken dan de minder evidente bronnen, waarbij gedacht wordt aan case-studies en meningen van professionals.

6 4-7-2012




3.2. Eerder ontwikkelde protocollen De werkgroep heeft tijdens het zoeken naar literatuur rekening gehouden met eerder ontwikkelde protocollen. Deze protocollen worden in de praktijk gebruikt (als lijdraad) en/of zijn bekend binnen de fysiotherapie. Onderstaand zijn de drie gebruikte protocollen kort beschreven. 3.2.1. CMH Het Centraal Militair Hospitaal te Utrecht werkt reeds met een zelf ontwikkeld protocol. Dit protocol bevat 6 postoperatieve fasen die lopen van week 1 tot week 40. In dit protocol zijn doelen opgenomen die per fase bereikt dienen te worden door de patiënt. Het volledige protocol is, samen met de protocollen van E. Witvrouw en S. van Grinsven, weergegeven in de bijlage van dit document. 3.2.2. E. Witvrouw In het boek ‘Oefentherapie bij knieaandoeningen’ van E. Witvrouw en M. Lorent (2008) wordt ook een protocol beschreven. Dit protocol heeft niet alleen de postoperatieve fasen, maar neemt tevens een preoperatieve fase mee in het proces. Ook in dit boek worden de doelen per fase vastgesteld en wordt er beargumenteerd waarom sommige aspecten hier wel of niet in worden opgenomen. 3.2.3. S. van Grinsven Het meest recent ontwikkelde protocol is afkomstig van de werkgroep van S. van Grinsven (2010). In dit protocol wordt met zowel een pre- als meerdere postoperatieve fasen gewerkt, en worden er ook mijlpalen aangegeven. Deze mijlpalen dienen bereikt te worden door de patiënt, voordat hij de volgende fase van de revalidatie in kan stromen.

7 4-7-2012




4. Beantwoording van de deelvragen 4.1. VKB: Blessure en reconstructie 4.1.1. Wat is de oorzaak en incidentie van een VKB reconstructie? De voorste kruisband is een stabiliserend ligament in de knie. Hij geldt ook wel als belangrijkste ligament in dit gewricht. Het ligament zorgt ervoor dat rotatoire en schufbewegingen (anterior shift) van de tibia niet te ver kunnen worden doorgevoerd. Echter kan de voorste kruisband beschadigd raken, veelal door een plotselinge beweging waarbij er veel kracht op het ligament komt te staan. Door een laesie als deze wordt de knie instabiel. De beweging waarbij een laesie het meest optreedt, wordt omschreven als een beweging met een valgus angularisatie en een exorotatie van de tibia. Meestal wordt een dergelijke laesie veroorzaakt bij het sporten. In Europa ontstaan de meeste VKB laesies bij het voetbal of skiën. Verder hebben personen die ene contactsport beoefenen meer kans op een VKB blessure (Ned. Orthopaedische ver. 2011). Ook hebben vrouwen een grotere kans om een blessure op te lopen, omdat bij hen de notch (de ruimte tussen de twee femurcondylen) smaller is, en de kruisband hier sneller kan worden afgescheurd (Neeter, 2009). Geschat wordt dat er elk jaar 6000 voorste kruisbandoperaties plaatsvinden in Nederland. Dit komt neer op ongeveer 1 op de 3000 Nederlanders (www.kniechirurgie.nl). Niet elke patiënt met een VKB laesie wordt echter geopereerd. Het komt vaak voor dat de aandoening conservatief wordt behandeld. Bij deze behandeling worden de stabiliserende spieren rondom de knie getraind, waardoor men in het dagelijks leven geen last meer hoeft te hebben van de aandoening. 4.1.2. Welke operatietechnieken worden toegepast bij een VKB reconstructie? Er zijn meerdere technieken om een nieuwe voorste kruisband te maken. De bekendste en meest gebruikte (deze wordt ook in het CMH gebruikt) is de autograft. Deze wordt in onderstaande alinea uitgebreid toegelicht. Naast het gebruiken van een autograf zijn er ook mogelijkheden voor het gebruik van een allograft, een synthetische graft of een xenograft. Wat dit precies inhoudt, wordt verder in dit verslag kort toegelicht. De twee meest gebruikte autografts, dit zijn grafts die vervaardigd zijn uit het eigen weefsel van de ontvanger, zijn de patella tendon bone-tendon-bone graft (BPTP) en de hamstring graft (HG) (Biau et al, 2009). Naar het verschil tussen deze twee autografts is onderzoek gedaan. De voor- en nadelen die bij deze onderzoeken naar voren zijn gekomen worden per graft hieronder weergegeven. Patella tendon bone-tendon-bone (BPTP) Bij een VKB reconstructie waarbij gebruik wordt gemaakt van de BPTP techniek wordt de patellapees meestal verkregen door middel van een endoscopische ingreep. Hierbij maakt de chirurg één incisie in de knie. Deze wordt beschreven als een anterieure, verticale incisie die over de patellapees loopt (Feller, 2003; Biau et al, 2009). In een aantal onderzoeken wordt er ook voor gekozen een dubbele incisie te maken (Spindler et al, 2004; Biau et al, 2009). Een stukje van de patellapees van ongeveer 10 mm wordt, samen met een rechthoekig stukje bot uit zowel de patella als de tibia uit te knie genomen (Aune, 2001).

8 4-7-2012




Voordelen De patellapees is één van de sterkste pezen uit het lichaam, wat niet verwonderlijk is aangezien hij de kracht van de sterke m. quadriceps femoris moet kunnen verdragen en overbrengt op het onderbeen. Verder is de patellapees ook stugger dan de hamstringpees en vertoont hij minder verlies van kracht na de operatie (Feller, 2003) Nadelen Het grootste nadeel van het gebruik van de patellapees heeft ook te maken met het feit dat de patellapees veel krachten moet kunnen verdragen. Wanneer deze wordt weggehaald, verliest de patiënt deze functie van de pees in de knie. Daarnaast wordt er voor het verkrijgen van de patellapees een grotere incisie gemaakt (Feller, 2003) en wordt er significant vaker geklaagd over anterieure kniepijn bij de patiënt. (Feller, 2003; Biau et al, 2009; Spindler et al, 2004) Hamstring pees Voor het maken van een nieuwe VKB uit een hamstring pees (de HG techniek) zijn er verschillende manieren. Simpel gezegd zijn de verschillen te vinden in het aantal strengen dat vanuit de hamstringpees gemaakt wordt tot de nieuwe VKB. De meest besproken technieken in de literatuur zijn de 3 strengstechniek en de 4 strengstechniek (Biau et al). De verschillende soorten hamstringtechnieken worden niet zozeer met elkaar vergelegen, als wel de hamstring- en patellapees. De chirurg kan deze technieken uitvoeren met een endoscopische techniek, waarbij er een lange streng uit de hamstringpees wordt genomen. Deze pees wordt, afhankelijke van de gebruikte techniek, anderhalf of twee maal ‘dubbelgevouwen’ waardoor er een nieuwe kruisband van 3 of 4 strengen ontstaat. Deze nieuwe kruisband wordt (bij gebrek aan botstukjes) vastgezet met schroefjes in het bot van de tibia en het femur. (Biau et al, Feller, Spindler et al) Voordelen De operatie bij de HG techniek kan volledig endoscopisch worden uitgevoerd, waardoor er geen grote littekens op de knie achterblijven. Daarnaast is er na 12 maanden nauwelijks verschil merkbaar in krachtsverlies van de hamstrings. Verder klagen patiënten beduidend minder over anterieure kniepijn, die voornamelijk aanwezig is bij het knielen (Biau et al). Ook wordt deze vorm van opereren wereldwijd het meeste toegepast, waardoor veel chirurgen hier meer ervaren in zijn. Nadelen De hamstringpees is iets elastischer dan de patellapees. Hierdoor kan de uit deze pees vervaardigde kruisband na de operatie zwakker worden (de pees is elastischer geworden), wat nadelig is voor de stabiliteit van het kniegewricht. Naast de autograft zijn er ook mogelijkheden tot het gebruiken van een allograft. Bij gebruik van een allograft wordt een nieuwe kruisband gemaakt uit donormateriaal. Deze kruisband kan dan gemaakt zijn uit de patellapees, de achillespees of de pees van de m. anterior tibialis. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer de patiënt al eens eerder aan de knie is geopereerd. Aan het gebruik van een allograft zitten echter hogere kosten aan verbonden en er bestaat een aanzienlijke kans op afstoting of infecties. Verder is er ook geëxperimenteerd met synthetische grafts, vervaardigd uit niet lichaamseigen materiaal, met als bedoeling het (tijdelijk) vervangen van de VKB, afhankelijk van het gebruikte materiaal en het beoogde doel van de behandelend chirurg. Tot slot is een uiterste mogelijkheid het gebruiken van een xenograft, dit is niet-eigen weefsel vaneen een andere diersoort.

9 4-7-2012




4.1.3. Welk soort graft geeft het beste resultaat? Over het beste resultaat van de verschillende soorten grafts wordt de laatste jaren veel gediscussieerd. Deze discussie betreft de voor- en nadelen van de beiden technieken, en hier is nog geen eenduidige conclusie naar voren gekomen. In veel ziekenhuizen wordt de techniek toegepast die de chirurg het beste beheerst, of de techniek waar de patiënt het liefst mee behandeld wenst te worden. De voordelen van de HG techniek wegen in sommige gevallen niet op tegen de nadelen van de PT techniek. Andersom kan dit natuurlijk ook gelden, afhankelijk van de wensen en de activiteiten van de patiënt. In de bovenstaande tekst zijn de meest besproken voor- en nadelen genoemd, deze komen ook regelmatig terug als uitkomstmaat in het wetenschappelijk onderzoek naar het gebruik van de verschillende technieken. De chirurgen van het CMH hebben laten weten voor deze techniek te kiezen omdat de eerder genoemde anterieure kniepijn minder is bij deze ingreep. Omdat het bekend is dat bij het gebruik van een PT techniek er meer klachten zijn over anterieure kniepijn (Feller, 2003; Biau et al, 2009; Spindler et al, 2004). En de chirurgen hebben laten weten dat er de laatste jaren meer ontwikkeling is binnen de operatie techniek. 4.1.4. Welke complicaties kunnen optreden bij een VKB reconstructie? Na een reconstructie van de voorste kruisband (BPTB of HG) kunnen er complicaties optreden welke een negatief effect hebben op het herstel van de patiënt. De meest genoemde complicaties die de werkgroep in de literatuur heeft gevonden, staan hieronder beschreven. -

-

Moeilijkheden in het herstellen van de (hyper)extensie. Atrofibrose (Incl. bovenstaande: Witvrouw, 2008) Falen van de graft Contralaterale VKB scheur Additionele chirurgische procedures:  Verwijdering van littekenweefsel  Behandeling van scheuren in de menisci of artritis  Het verwijderen van metalen delen middels open chirugie Infecties van de wond of in de knie Diepe veneuze trombose Zenuwletsel (Incl. bovenstaande: Spindler et al, 2004)

4.1.5. Welke fasen van herstel bestaan er? Omdat J.J. de Morree een vooraanstaand auteur is als het bindweefsel aangaat, heeft de werkgroep ervoor gekozen om volgens zijn boek (de Morree, 2008) het herstel van de graft te beschrijven. In de volgende paragraaf wordt het bindweefselherstel binnen de klassieke fasen uiteengezet, zolgens De Morree. Het nieuwe ligament is voornamelijk opgebouwd uit collageenvezels, het gehalte collageen van ligamenten is 70-80% en ze bevatten 3-5% elastine. Tijdens beweging komt er delen van het ligament op spanning, echter nooit het gehele ligament in een keer. Kruisbanden zijn direct in het bot vastgehecht . Als er een trekkracht plaatsvindt op het ligament, oriënteren de vezels zich in de richting van de trekkracht.’ De Moree heeft onderstaande grafiek en tekst ontwikkeld om de trekkracht weer te geven. 10 4-7-2012



Figuur B: Trek-verdelingsdiagram van een ligament. In het voetgedeelte vangt de matrix de krachten op en in het lineaire deel worden de collagene fibrillen gerekt tot het bindweefsel gaat beschadigen en het ligament doorscheurt. Onder de grafiek wordt het vermoedelijke traject van fysiologische belasting aangegeven


Figuur A: Ter vergelijking: trekverlengingsdiagram van een pees. Meting van de kracht in de kniepees en de peesverlening bij een vrijwillige maximale contractie van de knie extensoren. Maximale kracht werkt nog in het voetgedeelte van de grafiek.

In het voetgedeelte worden er steeds meer collagene structuren gebruikt om de belasting op te vangen. In de laatste delen van het traject van lineaire verlenging scheuren er al collagene vezels. De myogene structuren zorgen voor bescherming van de ligamenten. Bij contact tijdens bijv. een sprong kunnen de myogene stucturen de landing niet meer corrigeren, waardoor er vergrote krachten op de ligamenten komen. Het ligament zal niet in een keer afscheuren, de eerste delen die op rek komen zullen de eersten zijn die afscheuren. Daarna beschadigen de delen die dan op spanning staan en vervolgens wordt het gehele ligament geruptuureerd. De herstelfasen die van toepassing zijn bij een VKB reconstructie op basis van een hamstring graft worden in de onderstaande alinea’s besproken. Ontstekingsfase 0-3 dagen Binnen de ontstekingsfase vindt er een cellulaire en een vasculaire reactie plaats met als doel het reinigen van het wondgebied. In de ontstekings fase zijn de volgende kenmerken van toepassing: rubor (roodheid), tumor (zwelling), calor (warmte), dolor Morree grafiek … trekkracht- verdelings diagram. (pijn)en functia laesie (gestoorde functie). In de eerste week beginnen tendoblasten en fibroblasten met de collageensynthese. Passief collageen geneest willekeurig, dit is een beperking voor de toekomstige bewegingsmogelijkheden van de knie. Er is kans op adhesies (verklevingen) als er onvoldoende functionele activiteit plaatsvindt in de knie.

11 4-7-2012




Proliferatiefase 3-4 weken In deze fase vindt een toename van fibroblasten plaats en word de infrastructuur voor de productiefase opgezet. De productie van collagene vezels wordt in gang gezet. Vroege remodelleringfase In deze fase vindt het herstel van weefselkenmerken plaats, met als doel de belastbaarheid van het weefsel te laten toenemen. Late remodelleringsfase tot 6 weken In deze fase vindt het herstel van de sensomotorische relaties plaats, met als doel het optimaal gebruik maken van de herstelde structuur. Graft herstel na reconstructie In 1982 beschreef Arnoczky de herstelfasen van een patellapees bij honden. Hij beschreef dat er in de 16de week na de operatie er een bijna complete revascularisatie is in de gehele graft. In 20 weken was de gehele graft voorzien van intrinsieke vascularisatie, de graft was in diameter toegenomen tot 3 maal zijn orginele diameter. Na 26 weken was er sprake van cellen die zich minder naar de proliferatie fase gedroegen. In week 52 leek het ligament dezelfde kwaliteiten te hebben als de normale VKB. Ekdahl beschreef dat het herstel van de VKB reconstructie in het bot een complex en nog moeilijk begrepen biologisch proces is. Uit zijn onderzoek op dieren is gebleken dat het type graft en de fixatiemethoden invloed hebben op het tijdspad en de kwaliteit van het herstel. Voorzichtigheid is nodig met agressieve revalidatie protocollen wanneer er gebruik is gemaakt van een soft-tissue graft, allograft of een directe aperture type fixatie (een techniek waarbinnen een bundel van de m. semitendinosis en de m. gracilis gebruikt wordt. Een aparte tunnel word gemaakt voor beide grafts en beide bundels worden met schroeven vast gezet) voor VKB reconstructie. Arai heeft onderzoek gedaan naar de vascularitatie na een VKB reconstructie met een hamstring graft. Het effect van verbetering na 9 maanden was groter dan het effect na 22 maanden post operatie.

4.2. Huidige behandeling 4.2.1. Welke behandelmethoden worden er momenteel gebruikt in de praktijk? Op dit moment worden zijn er meerder protocollen beschikbaar voor revalidatie na een voorste kruisband reconstructie. Al deze protocollen nemen vrijwel dezelfde stappen en werken in fases. De werkgroep heeft ervoor gekozen om drie protocollen onder elkaar te zetten en de verschillen en met ondersteuning van een literatuurstudie tot een eenduidig protocol te komen. De protocollen werden al kort besproken in hoofdstuk 3.2 en zijn verder terug te vinden in de bijlage van dit document. 4.2.2. Welke meetinstrumenten worden er in de praktijk gebruikt en zijn deze valide? In de praktijk wordt er gebruik gemaakt van twee soorten meetinstrumenten. Enerzijds zijn er vragenlijsten, deze worden door de patiënt of therapeut (of gezamenlijk) ingevuld voorafgaand aan de behandeling. Verderop in het traject kunnen deze vragenlijsten ter evaluatie dienen. Anderzijds zijn er ook de fysieke tests, welke eveneens als evaluatie kunnen dienen. De tests worden in verschillende stadia van herstel toegepast, afhankelijk van de intensiteit en hun functie. Voor de validiteit wordt de ICC gebruikt, de minimale waarde hierbij is 0,70. (Fremouw, Briggs)

12 4-7-2012




Vragenlijsten: - International Knee Documentation Committee (IKDC) De IKDC is een vragenlijst die ingevuld wordt door de patiënt en vraagt naar de symptomen, sportactiviteit, functioneren en activiteit in het dagelijks leven. De vragenlijst behandelt verschillende onderwerpen die gerelateerd zijn aan de hinder en/of pijn die de patiënt van de knie ondervindt in het dagelijks leven. (Mehta, 2007) ICC: 0.94 - Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) KOOS wordt ingevuld door de patiënt en vraagt naar zijn mening over de knie. Met deze informatie is na te gaan hoe de patiënt zich voelt en hoe goed hij in staat is om normale ADL activiteiten uit te voeren. De vragen zijn verdeeld in zes categorieën: symptomen, stijfheid, pijn, functioneren in het dagelijks leven, functioneren in vrije tijd en sport, kwaliteit van leven. De core die bij elke vraag gegeven kan worden, loopt van 1 tot 5. (Roos, 1998) ICC: 0.87 - Lysholm Score – Gebruikt door CMH De Lysholm Score wordt ingevuld voor de patiënt en brengt de mate van knie instabiliteit in kaart op stoornis- en beperkingsniveau. De lijst bestaat uit acht onderdelen die de patiënt moet scoren: instabiliteit, zwelling, mank lopen, slotverschijnselen, pijn, traplopen, steunname en hurken. De patiënt krijgt niet te zien wat hij kan ‘scoren’ voor elke antwoord of wat de uitslag is bij verschillende scores, daar dit zijn beantwoording kan beïnvloeden. ICC: 0.95 -

RAND-36 item Health Survey (RAND-36) of Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) De RAND-36/SF-36 wordt door de patiënt zelf ingevuld en is een generieke en de meest gebruikte vragenlijst voor het meten van ervaren gezondheid of gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (Meetinstrumentenzorg.nl). De vragenlijst kan bij meerdere doelgroepen gebruikt worden. De RAND-36 en SF-36 wijken alleen iets van elkaar af in de formulering bij sommige item en in de doorberekening van de scores bij sommige items. ICC: 0.89 - Tegner Scale De Tegner Scale wordt ingevuld door de patient en scoort op slechts één item: de patiënt geeft de zwaarte van zijn werken sportactiviteiten aan. De Tegner Scale loopt van 0 tot 10, ofwel de activiteiten lopen van laag naar hoog in zwaarte. (Tegner, 1985) ICC: 0.82 - Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) De WOMAC wordt door de patient ingevuld en bestaat uit 24 vragen die de invloed van gon- of coxarthrose op pijn, stijfheid en het lichamelijk functioneren de laatste 48 uur uitvragen. De vragen worden gescoord op een schaal van 1 tot 5. ICC: 0.77 - Cincinnati Sports Activity Level Deze vragenlijst wordt ingevuld door de patiënt zelf en bestaat uit 12 scores, onderverdeeld in 4 niveaus. De 3 scores per verschillend niveau corresponderen met 3 verschillende intensiteiten in kracht waaraan de onderste extremiteit wordt onderworpen tijdens activiteit. Het niveau geeft aan hoe vaak er word deelgenomen aan de activiteit. De score bij de 12 onderdelen loop van 0 tot 10, wat een indicatie is voor de activiteit die mogelijk is. 13 4-7-2012




ICC: 0.88 Fysieke tests: - Lachman test De Lachman test is een fysieke test waarmee bepaald kan worden of de kruisband verzwakt of geruptureerd is. De test wordt in ruglig uitgevoerd met de knie in 20°. De therapeut kan het bovenbeen fixeren met de niet gelijknamige hand, eventueel op een rol. Met de gelijknamige hand wordt de tibia met een kort rukje naar voren gebracht, waardoor de kruisband ‘aanslaat’. (Wolff) Let wel: voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een laesie. - Pivot shift test De pivot shift is een forcerende test voor de kruisband. De knie wordt eerst in extensie gebracht en bij de voet met de gelijknamige hand in endorotatie gebracht. Vervolgens wordt er een flexie uitgevoerd in de knie, waarbij de niet gelijknamige hand een kracht op de knie uitoefent richting valgus. De pivot shift kan geleidelijk of abrupt worden uitgevoerd. (Wolff) - Hop tests Bij elke hop test mag de patiënt één keer oefenen, en worden er vervolgens twee metingen uitgevoerd. Er wordt eerst getest met het niet geopereerde been. De hop testen voor afstanden worden pas als succesvol gerekend wanneer de patiënt minimaal 2 seconden zijn evenwicht kan houden op het standbeen. (Reid, 2007)  Single hop for distance – gebruikt door CMH De patiënt staat op één been aan het begin van de lijn, neemt een sprong met als doel om zo veel mogelijk afstand af te leggen, en komt weer neer op hetzelfde been. De afgelegde afstand is de afstand van het beginpunt tot de grote teen.  Triple hop for distance Deze test staat gelijk aan bovenstaande test. Echter maakt de patiënt dit maal 3 sprongen in plaats van één. Het is belangrijk dat de patiënt zijn evenwicht houdt.  Cross-over hop for distance Bij de cross-over hop is het de bedoeling dat de patiënt drie sprongen maakt, waarbij bij over de middenlijn heen springt. Hij start rechts van de lijn, springt vervolgens over de lijn naar links, springt weer terug naar rechts en maakt de laatste sprong weer naar links. Ook hier moet zoveel mogelijk afstand worden afgelegd.  6 meter timed hop Bij de timed hop test gaat het niet om de afstand, maar om de snelheid. De patiënt springt langs een lijn van 6 meter en legt deze afstand op één been (hinkelend) zo snel mogelijk af. De therapeut meet de tijd met een stopwatch.  Double limb, backwards hop (gebruikt door CMH), spring test Deze drie testen kunnen toegevoegd worden bij een evaluatie, maar worden in de literatuur weinig genoemd. De backwards hop wordt wel in het CMH uitgevoerd. - Cybex De cybex is een meetinstrument dat de geïsoleerde dynamische kracht van (in dit geval) hamstrings en quadriceps meet. Deze metingen zijn de zogenaamde isokinetische metingen. Hierbij beweegt het lichaamsdeel tegen een variabele weerstand met een constante snelheid. (Het gewricht beweegt met een x-aantal graden per seconde.) Hoe harder de patiënt kracht zet, hoe hoger de door de Cybex gegenereerde weerstand voor hem zal aanvoelen. - KT 2000 De KT-2000 knie arthrometer is een apparaat dat de hoeveelheid beweging van de tibia van de patiënt ten opzichte van het femur wanneer iemand een VKB ruptuur heeft opgelopen. Ook (en in dit geval juist) na een VKB reconstructie kan het gebruikt worden om de graft lengte en elasticiteit te meten, alsmede als een goed weefselherstel. 14 4-7-2012




4.3. Vernieuwing protocol 4.3.1. Uit welke onderdelen worden een behandel- en oefenprotocol opgebouwd? In het boek Medische Ethiek (ten Have, 2006) wordt gesteld dat een protocol als doeleinde heeft ‘de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te bevorderen’. Daarnaast kan een protocol als doeleinde hebben om de samenwerking tussen verschillende disciplines te bevorderen. Er is in Nederland echter geen eenduidige richtlijn voor het opstellen van een behandel- en oefenprotocol. Daarom heeft de werkgroep er voor gekozen om zelf, op basis van literatuuronderzoek en de componenten van het bestaande behandel- en oefenprotocol, de aspecten te includeren zoals deze volgens Cuperus (1995) zijn beschreven: -

Onderwerp / naam protocol Doel Indicaties en contra-indicaties Mogelijke complicaties Benodigde middelen Werkwijze Rapportage / verslaglegging Opleiding Bijlagen Bronvermelding

De werkgroep maakt gebruik van deze opbouw tijdens het ontwikkelen van het behandel- en oefenprotocol. Daarnaast worden ook de onderstaande aspecten in het protocol verwerkt. Het protocol word opgebouwd uit fasen, deze fasen zijn gebaseerd op de fasen van weefselherstel (de Morree, 2008) en functionele mijlpalen. De eerste fase die beschreven zal worden is de preoperatieve fase, hier zullen de fysiotherapeutische interventies kort worden toegelicht. Daarna zullen de post operatieve fasen worden beschreven. In het protocol worden er per fase doelen weergegeven, voor zowel de patiënt als de fysiotherapeut. De fysiotherapeutische interventies, de huiswerkoefeningen, eventuele complicaties en contra indicaties zullen per fase worden uiteengezet. Binnen de opbouw van het behandel- en oefenprotocol zullen de verschillende clusters waar de militairen zich in bevinden worden opgenomen, zodat de patiënt tot aan de volledige terugkeer naar het werk word ondersteund. Het protocol zal zo worden opgebouwd, dat elke fysiotherapeut deze kan inzien en toepassen, met als doelstelling dat het de overdracht van de patiënt naar een andere praktijk kan vergemakkelijken. 4.3.2. Aan welke kwaliteitseisen moet een evidence based protocol voldoen? De werkgroep heeft geen landelijke en internationale richtlijnen kunnen vinden en/of mogen inzien voor het opstellen van een protocol. Er zijn ook geen wettelijke richtlijnen gevonden voor het opstellen van een behandelprotocol. Wel zijn er wettelijke richtlijnen voor een protocol voor medisch onderzoek. De werkgroep heeft een overzicht gevonden van een organisatie waar verpleegkundigen aan verbonden zijn. Bij gebrek aan kwalitatief betere bronnen heeft de werkgroep er voor gekozen

15 4-7-2012




om de aspecten van de organisatie te belichten en op basis van deze informatie eigen kwaliteiteisen op te stellen. De organisatie (de voormalige Algemene Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden. Nu de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) stelt o.a. de volgende eisen aan een protocol: - De centrale vraagstelling is duidelijk - Zij dienen bij voorkeur evidence-based en practice-based te zijn. - De doelstelling van het protocol is helder beschreven, zo mogelijk in resultaatindicatoren. - De onderdelen van het zorgproces zijn herkenbaar en, voor zover relevant, beschreven. - De aanbevelingen in het protocol zijn gericht op kritische (beslis)momenten. - Het is duidelijk wie verantwoordelijk is voor de inhoud. - Het is duidelijk bij wie men terecht kan met vragen. - In het protocol is een procedure voor herziening en actualisering aangegeven. - Het protocol bevat hulpmiddelen die het gebruik van de richtlijn in de praktijk bevorderen - Het protocol is aantrekkelijk en nodigt daardoor uit tot gebruik. - De protocollen dienen een eenduidige structuur te hebben - Elk individueel protocol behoeft sanctionering door directie Op het protocol zelf staan de volgende aspecten vermeld: - Naam van de organisatie - Naam van de afdeling - Naam van de documentverantwoordelijke - Naam van de documentbeheerder - Het documentnummer - Voor wie het document is bestemd - Datum vaststelling document - Datum invoering document - Datum evaluatie De werkgroep zal bovenstaande aspecten indien mogelijk toepassen tijdens het ontwikkelen van het behandel- en oefenprotocol. Daarnaast acht de werkgroep het van belang dat de kwaliteiteisen van het CMH worden toegepast bij de uitvoering en ontwikkeling van de producten. Zelf is de werkgroep van mening dat het behandel- en oefenprotocol minimaal dient te voldoen aan de kwaliteitseisen gesteld in het Plan van Aanpak, waarbinnen de evidentie van de te gebruiken literatuur van belang is. Ook de vaktaal en hanteerbaarheid van het protocol zijn van groot belang. Het behandel- en oefenprotocol zal worden ondersteund door bovenstaande informatie en door de aspecten die Cuperus beschreef. 4.3.3. Op welke verschillende behandelmethoden heeft de medische onderzoekswereld zich de afgelopen 5 jaar gericht en wat beveelt de werkgroep hieruit aan? De werkgroep heeft de literatuur van de afgelopen vijf jaar met betrekking tot postoperatieve behandelmethoden van een VKB reconstructie naast elkaar gelegd. Daarna heeft zij onderstaande artikelen op basis van de inclusiecriteria opgenomen in het verslag. In onderstaande tekst zullen kort de conclusies en bevindingen van de artikelen worden weergegeven. Naar aanleiding van deze opsomming zal de werkgroep haar aanbevelingen geven en deze opnemen in het te ontwikkelen behandel- en oefen protocol. Bracing 16 4-7-2012




Anderson et al concludeerde in 2009 dat er verschillen werden gevonden in het postoperatief wel of niet dragen van een brace, maar dat deze klinisch niet relevant waren. Een brace heeft postoperatief geen invloed op het klinische resultaat en het risico op intra-articulaire schade vermindert niet. Aanbevelingen van de werkgroep De werkgroep neemt de bevindingen van Anderson et al aan en adviseert daarom geen gebruik te maken van een brace bij een normaal beloop in herstel. Hamstrings beschadiging Uit onderzoek is gebleken dat ondanks beschadiging van de m. semitendinosus door de graft, er geen verschil is tussen het aangedane en niet aangedane been m.b.t. het reactieve vermogen van de hamstrings naar flexie. Twee jaar postoperatief reageren de m. semitendinosus en de m. biceps femoris synchroon bij vermoeidheid (Ristanis). Aanbevelingen van de werkgroep De werkgroep verwacht op basis van onderzoek van Ristanis, dat er geen verschil in reactief vermogen is van de hamstrings na volledige revalidatie. Spierkracht De patiënten die versneld revalidatie ondergingen vertoonden 3 maanden postoperatief een significante verbetering in dijbeenspierkracht in vergelijking met degenen die een ‘normaal’ revalidatie programma ondergingen. Beiden groepen hadden na twee jaar dezelfde functie, propriocepsis en spierkracht in het dijbeen (Beynnon). Lunges Escamilla et al heeft in onderzoek laten zien dat lunges veilig lijken tijdens de revalidatie, door de minimale kracht die op de VKB uitgeoefend wordt. De kracht neemt alleen toe als er voorwaartse lunges met een korte staplengte worden gemaakt. In de vroege revalidatie fase moet men dan ook voorzichtig zijn met het voorschrijven van voorwaartse lunges. Uit ander onderzoek van Escamilla et al is gebleken dat tijdens een single leg squat de krachten op de VKB toenemen. Oefeningen als de wall squat en slingle leg squat tussen de 0 en 90 graden geven veilige krachten op de VKB bij gezonde mensen. Aanbevelingen van de werkgroep De werkgroep raadt aan om lunges op te nemen in het revalidatieprotocol, op basis van de bevindingen van Escamilla et al. In het protocol dienen voorwaartse lunges pas na 6 weken postoperatief te worden uitgevoerd. Squats kunnen in de vroege fase van het revalidatieprotocol worden toegepast, mits de ROM in de knie voldoende is (0-90 graden). Single leg squats zullen pas in de latere revalidatiefasen worden toegepast, wegens de krachten die hierbij op de VKB werken. Excentrische weerstandstraining Gerber et al vergeleek in 2009 excentrische weerstandstraining met een standaard revalidatieprotocol. De excentrische weerstand groep toonde een grotere toename in spiervolume en -kracht en een significant betere score op de hop test na 1 jaar. Aanbevelingen van de werkgroep De werkgroep raadt aan excentrische oefeningen op te nemen in het revalidatieprotocol, op nasis van de bevindingen van Gerber er al.

17 4-7-2012




Open keten (OKK) en gesloten keten (GKK) oefeningen Uit onderzoek (Tagesson, 2008) is gebleken dat een revalidatieprogramma met open keten quadriceps oefeningen leidt tot een significante grotere quadriceps kracht dan een programma met oefeningen die alleen in een gesloten keten plaats vinden. Het is gebleken dat het gebruik van open keten oefeningen bij dragen aan een goede spiermanchet rondom de VKB gereconstrueerde knie. Tagesson heeft ook laten zien dat er verschil is in de statische en dynamische hamstring kracht na revalidatie. Mikkelsen et al heeft gevonden dat open en gesloten keten oefeningen leiden tot een groter quadriceps moment en een snellere terugkeer naar sport, in plaats van een alleen gesloten keten oefeningen. Mikkelsen en Tagesson begonnen de open keten oefeningen 6 weken na de operatie. Studies die zijn gedaan naar het uitvoeren van open keten oefeningen binnen 4 weken na de operatie hebben geen betere uitkomsten laten zien. Heijne en Werner hebben in hun onderzoek laten zien dat er bij het beginnen van open keten quadriceps oefeningen in de 4de week sprake was van een vergrote anteriore laxiteit van de VKB, in vergelijking met het uitvoeren van de oefeningen 12 weken na de operatie. Anderson et al concludeerde in 2009 dat krachttraining in gesloten keten betere resultaten lijkt te hebben dan in open keten en patellofemorale pijn blijkt daarbij minder te zijn. Verder onderzoek is echter nog nodig. Wright et al concludeerde in 2008 dat gesloten keten krachttrainig op lange termijn betere resultaten geeft, maar er konden nog geen definitieve conclusies worden getrokken. Er wordt geadviseerd de eerste 6 weken gesloten keten oefeningen voor te schrijven. Aanbevelingen van de werkgroep Op basis van het onderzoek van Heijne en Werner is de werkgroep van mening dat open keten oefeningen niet zullen worden toegepast in de eerste 4 weken postoperatief. Taferson heeft laten zien dat open keten oefeningen leiden tot vergrote spierkracht. Mikkelsen heeft aangetoond dat open keten oefeningen leiden tot snellere terugkeer naar sport. Op basis van deze informatie raadt de werkgroep aan open keten oefeningen op te nemen in het behandelprotocol. Dit echter pas na 6 weken, op basis van de onderzoeken van Tagerson en MIkkelsen. Balans en neuromusculaire training Risberg et al (2007) vergeleek neuromusculaire training met krachttraining. De uitkomstmaat is de Cincinnati Knee Rating System (CKRS), na 3 maanden is er geen verschil te vinden in beide groepen. Na 6 maanden scoort de neuromusculaire groep hoger (80,5) dan de krachttraining groep (73,4). Ook scoort de neuromusculaire groep beter op de VAS schaal. Aanbevelingen van de werkgroep Op basis van het onderzoek van Risberg et al. is de werkgroep van mening dat neuromusculaire training opgenomen dient te worden in het revalidatieprotocol. Step-up oefening Kozánek et al liet in 2011 zien er bij dat de step up oefening bij patiënten zonder VKB sprake was van een vergrote anteriore, mediale en exorotatie tibiale translatie. Dit duidt aan dat excessieve uitvoering van de step up oefening bij patiënten zonder VKB kan leiden tot microtrauma.

18 4-7-2012




Aanbevelingen van de werkgroep Step-up oefeningen dienen met voorzihtigheid te worden toegepast in het revalidatieprotocol, met het ook op passieve en actieve stabilisatie van de knie. Pijn, angst en revalidatie Chmielewski et al. heeft in onderzoek (2008) laten zien dat pijn wordt gekoppeld aan kniefunctie en dat angst voor bewegen wordt verminderd tijdens het revalidatietraject. Valgusstand bij vrouwelijke atleten met en zonder VKB letsel Ortiz et al heeft in zijn studie laten zien dat er na revalidatie geen verschil is in de landing (na een sprong) van de atleet met en zonder VKB reconstructie. Echter, tijdens het zijwaarts hoppen is er sprake van een vergrote valgusstand van de knie bij de patiënten die een VKB reconstructie hebben ondergaan. Aanbevelingen van de werkgroep Op basis van het onderzoek van Ortiz et al. raadt de werkgroep aan om valgusstand tijdens het zijwaarts hoppen te controleren en indien mogelijk te verkleinen door actieve stabilisatieoefeningen. Terugkeer naar sport (niveau voor ongeval) Uit onderzoek van Barber et al is gebleken dat er een aantal criteria zijn voor de terugkeer naar sport. Er wordt gekeken naar spierkracht, symmetrie in de onderste extremiteit, neuromusculaire controle en de functie van de ligamenten. Uit onderzoek van Ardern et al in 2012 is gebleken dat er geen conclusie kon worden getrokken m.b.t. de terugkeer naar sport in verhouding tot de kniefunctie. In het onderzoek is 67% van de patiënten na 12 maanden teruggekeerd naar een vorm van sport. 33% probeerde competitieve sport. Meer mannen van vrouwen keerden terug naar sport. Patiënten met een beter resultaat op de hop test waren meer geneigd om terug te keren naar sport dan degen die dat niet hadden. De meerderheid van de atleten die een VKB blessure oplopen keert niet terug naar het niveau dat zij voor de blessure hadden. Uit onderzoek bleek, middels vragenlijsten , dat de atleten hoog scoren bij de vragen voor angst op een her blessure en een lage score op kniefunctionaliteit tijdens sport en een lage score op quality of life. Het onderzoek trekt als conclusie dat spierfunctietesten niet sensitief genoeg zijn verschillen tussen de aangedane en niet aangedane zijde op te sporen. Er wordt aangeraden nieuwe criteria te gebruiken om te bepalen of een atleet terug kan keren naar sport. (Thomeé et al). Na VKB reconstructie laten zowel mannen als vrouwen zien dat, op het moment dat terugkeer naar sport mogelijk is, er sprake is van asymmetrie in vertical ground reaction force (VGRF) tijdens de landing van dubbeltaken. Hierdoor kan de kans op nieuw letsel toenemen. (Paterno et al) Ardern liet in zijn onderzoek zien dat een relatief kleine groep patiënten terugkeert naar competitieniveau binnen de sport, ondanks de hoge score bij betrouwbare knie functie tests. Andere aspecten, zoals psychologische factoren, kunnen hierbij een rol spelen. Thomeé et al toonde in 2011 aan dat gebruikte functietests niet sensitief genoeg zijn om verschillen waar te nemen tussen het niet aangedane en het aangedane been. Er wordt aangeraden om gebruik te maken van nieuwe criteria voor terug keer naar sport en om de kracht en hop testen moeten worden gebruikt bij onderzoek naar symmetrie in beide benen. Aanbevelingen van de werkgroep 19 4-7-2012




Bij terugkeer naar sport raadt de werkgroep aan de spierkracht, symmetrie in de onderste extremiteit, neuromusculaire controle en de functie van de ligamenten te controleren en beheersen. Bij het symmetrieonderzoek dienen hop- en krachttesten te worden opgenomen. Tijdens het werken aan terugkeer naar sport is niet alleen de functie van de knie van belang, maar ook de psuchische toestand van de patiënt. Voor de terugkeer naar sport worden in de literatuur aanbevelingen gedaan voor nieuwe criteria, waarbij niet alleen naar de functie van de knie gekeken dient te worden, maar ook naar bijvoorbeeld de angst van de patiënt om de blessure opnieuw op te lopen (Thomeé et al). Vroege reconstructie Zhou et al heeft in zijn onderzoek aangetoond dat vroege reconstructie, binnen 4 maanden na ongeval, betere propioceptieve uitslagen biedt 6 maanden na de operatie. Patiënten met een verbeterde propriocepsis hebben een betere score op de quadriceps index. Aanbevelingen van de werkgroep: Op basis van het onderzoek van Zhou et al. is de werkgroep van mening dat vroege reconstructie (binnen 4 maanden na het ontstaan van de laesie) een betere uitkomst geeft op het gebied van propriocepsis en dat dit aan te raden is als de standaard.

20 4-7-2012




5. Behandelprotocol 5.1. Onderbouwing Bij het beantwoorden van de deelvraag heeft de werkgroep er rekening mee gehouden dat de resultaten en conclusies verwerkt worden in het protocol. Hoofdstuk 4 geldt dan ook voor een groot deel als onderbouwing voor de vernieuwde fasering en het door de werkgroep opgestelde protocol. Naast het vernieuwen en onderbouwen van het protocol van het CMH, heeft de werkgroep zich ook bezig gehouden met het evalueren van de bekende meetinstrumenten. Enkele meetinstrumenten zijn weggevallen, maar er zijn ook nieuwe meetinstrumenten toegevoegd aan het protocol. Onderstaand wordt het vernieuwde protocol weergegeven, in de bijlage is het protocol in tabelvorm opgenomen. Hierbij is rekening gehouden met de doelen en meetmomenten van het CMH (respectievelijk 5 maanden, 8 maanden en één jaar postoperatief). 5.1.1. Wat is het meest optimale postoperatieve traject? Het meest optimale traject is per patiënt en per soort graft verschillend. Hierboven wordt de vergelijking gemaakt tussen drie bestaande protocollen. Van deze protocollen is er één opgesteld door het CMH, één door Witvrouw en Lorent (2008) en één door Van Grinsven et al. (2009) In het door de werkgroep opgestelde protocol worden elementen uit deze protocollen gebruikt en aangevuld met wetenschappelijke literatuur, om zo tot het meest optimale postoperatieve traject na een VKB reconstructie (HG) tot stand te laten komen. Dit traject is hier onder weergegeven. Fase 1: Preoperatieve fase Vanaf week 2 na ruptuur – dag van VKB reconstructie Het belang van deze fase is bewezen door Witvrouw (2005) en van Grinsven (2010). Deze fase begint 7 – 10 dagen na de ruptuur, wanneer de ontstekingsfase voorbij is (de Morree, 2005) en loopt totdat de operatie heeft plaatsgevonden. Interventies bij deze fase: - Uitleg over en voorbereiding op operatie en revalidatie - Neuromusculaire training (Thomeé): cocontracties quadriceps en hamstrings aanleren (Witvrouw) - Vroege mobilisatie (Beynnon, Risberg): voldoende flexie creëren (90°) en volledige extensie in de knie (Witvrouw) - Oefenen met het lopen op krukken (van Grinsven, Witvrouw) - Reduceren zwelling Mijlpalen voor overgang naar fase 2 (van Grinsven): De operatie geldt als overgang naar fase 2 van de revalidatie Fase 2: Eerste postoperatieve fase Week 1 – week 3 Deze fase begint op dag 1 van de operatie en duurt 3 weken (van Grinsven, 2010), waarin de patiënt zich in de ontstekingsfase bevindt (de Morree, 2005) gevolgd door de proliferatiefase. Interventies bij deze fase: - CPM (Beynnon, Heijne, van Grinsven), kort na operatie

21 4-7-2012


Oefen- en behandelprotocol na VKB reconstructie -

-


Passieve mobilisatie extensie (Beynnon, Shaw, Mikkelsen, van Grinsven, Heijne) met evt. kussentje onder enkel of zandzakje op knie (Shaw, Witvrouw) Neuromusculaire training, waarbij kans op osteoarthritis afneemt (Thomee). Isokinetische cocontracties hamstrings en quadriceps (Mikkelsen, van Grinsven, Witvrouw, Shaw), SLR’s (Shaw) Actief mobiliserende oefeningen; heel slides (van Grinsven), fietsen (Mikkelsen, van Grinsven, Witvrouw) Mobilisatie patella (van Grinsven) Gesloten keten oefeningen quadriceps en hamstrings: mini squats (Heijne, van Grinsven), verplaatsen lichaamsgewicht op voeten (van Grinsven), kuitoefeningen (Heijne, Witvrouw) Statische balanstraining starten (Risberg) Looptraining en gangcorrectie op loopband (Mikkelsen, van Grinsven) Afbouwen krukken (van Grinsven, Witvrouw)

Mijlpalen voor overgang naar fase 3 (van Grinsven): De VAS score is gelijk of lager dan de voorgaande week ROM: 0/0/90 Goede mobiliteit van de patella Minimale zwelling Gang zonder hulpmiddelen, volledig gewicht dragen op aangedane been Spierkracht: uit kunnen voeren van mini squads en actieve SLR Fase 3: Tweede postoperatieve fase Week 4 – week 8 In week 4 is de patiënt in de organisatiefase terecht gekomen, waarin de collageenvezels zich gaan vormen naar de bewegingsrichting en activiteit in het gewricht (de Morree, 2005) en de vascularisatie van het ligament start (Witvrouw, 2005). In deze fase is de VKB dan ook extra kwetsbaar. Dit begint ongeveer in week 6, en zal doorlopen tot het einde van de volgende fase, fase 4. (Witvrouw, 2005) Interventies bij deze fase: - Intensiveren GKK oefeningen en fietsen (van Grinsven) - OKK na 6 weken toepassen (Mikkelsen, Tagesson, Wright) opbouwen richting joggen op effen ondergrond, traplopen/step-up oefeningen (van Grinsven, Mikkelsen) en touwtjespringen (Mikkelsen) - Excentrische oefeningen in fase 3 en 4 toepassen voor grotere toename quadriceps en gluteus maximus in kracht en functie (Gerber) en zorgt voor een groter spiervolume (Thomeé) - Statische balanstraining uitbreiden; één beenstand, instabiele ondergrond (Risberg) - Starten dynamische balanstraining (Risberg, Cooper) - Spierkrachttraining heup integreren in oefenprogramma (Risberg) Mijlpalen voor overgang naar fase 4 (van Grinsven): VAS score minimaal ROM: 0/0/130 Goede mobiliteit van de patella Minimale zwelling Normaal gangpatroon Uit kunnen voeren van alle oefeningen Afnemen van IKDC 22 4-7-2012




Fase 4: Kwetsbare fase graft Week 9 – week 12 In deze fase is de nieuwe VKB het meest kwetsbaar en worden de activiteiten iets teruggeschroefd. Belastende oefeningen worden in deze fase vermeden, maar de intensiteit van oefeningen wordt wel progressief verhoogd (Witvrouw, 2005). In deze fase kan ook begonnen worden met buiten fietsen en joggen (van Grinsven, 2010). Interventies bij deze fase: - Vervolgen en intensiveren (excentrische) krachttraining (Gerber, van Grinsven) - Starten met joggen en buiten fietsen (Mikkelsen, van Grinsven) - Dynamische balanstraining opvoeren en moeilijker maken (van Grinsven, Cooper) - Starten plyometrische training (van Grinsven, Heijne) Mijlpalen voor overgang naar fase 5 (van Grinsven): VAS: geen pijn ROM: 0/0/160 (Grinsven et al) Geen zwelling Normaal gangpatroon Uit kunnen voeren van alle oefeningen Afnemen van IKDC Spierkracht: m. quadriceps femoris verschil rechts links niet kleiner dan 75% Hamstring en m. quadricpes femoris verschil (van hetzelfde been) moet kleiner of gelijk zijn aan 15%. Fase 5: Opbouwen spierkracht en activiteit Week 13 – week 21 In de 13e week is de VKB weer goed belastbaar en kunnen er meer sportspecifieke en behendigheidsoefeningen uitgevoerd worden. Daarnaast kan de patiënt ook plyometrische oefeningen aan in deze fase (van Grinsven, 2010). Interventie bij deze fase: - Starten opbouw richting sport (Thomeé, van Grinsven) - Starten buiten joggen, op oneffen ondergrond (van Grinsven, Mikkelsen) - Rennen opnemen in looptraining (van Grinsven), voor- en achterwaarts (Risberg) - Werken naar optimale kracht en uithoudingsvermogen (van Grinsven) Mijlpalen voor overgang naar fase 6 (van Grinsven): VAS: geen pijn ROM: 0/0/160 (Grinsven et al) Geen zwelling Normaal gangpatroon Correct uit kunnen voeren van alle oefeningen Fase 6: Voorbereiding zwaardere lichamelijke activiteit Week 22 – week 26

23 4-7-2012




Deze fase is de laatste fase voordat de patiënt volledig terug kan keren naar de sport. In deze maand wordt er nog gewerkt naar een maximale ROM van het gewricht en ook de coördinatie en kracht wordt tot optimaal opgetraind voordat de patiënt terug kan keren naar zijn sport. Interventies bij deze fase: - Werken naar maximale kracht, uithoudingsvermogen en ROM (van Grinsven) - Intensiveren sportspecifieke oefeningen (rennen, draaien, springen) Mijlpalen voor overgang naar fase 7: Afnemen van IKDC Hop test en m. quadriceps spierkracht gelijk is aan 85% (in vergelijking met niet aangedane been) Verschil tussen de hamsting en m. quadriceps (van hetzelfde been) kleiner is dan 15% Fase 7: Terugkeer naar sporten werkactiviteiten Week 27 – 1 jaar (einde revalidatie) Fase 7 is de laatste fase die ongeveer een half jaar na aanvang van de revalidatie start. Na gemiddeld een half jaar (3 tot 9 maanden, Thomeé, 2011) keert de patiënt weer terug naar zijn sportactiviteiten. Omdat de patiënt na een operatie een jaar lang recht heeft op fysiotherapie, duurt deze fase op papier een jaar, maar vaak is de therapietrouw al onder veel patiënten afgenomen. (Beynnon, 2005) Interventies bij deze fase: - Sportspecifiek oefenen - Plyometrische training met hoge intensiteit - Kracht, ROM en uithoudingsvermogen maximaal

5.2. Fasering De fasering in het door de werkgroep opgestelde behandelprotocol is tot stand gekomen door de vergelijking tussen de eerder ontwikkelde protocollen. Verder werd er tijdens de ontwikkeling rekening gehouden met de herstelfasen zoals beschreven door De Morree (2005). De toelichting op de fase indeling heeft de werkgroep in de onderstaande tekst weergegeven. Fase 1: Deze fase is gebaseerd op de literatuur van Witvrouw (2008) en van Grinsven (2010). Zij beschreven het belang van preoperatieve training bij een VKB laesie en reconstructie. Fase 2: Deze fase is gebaseerd op de literatuur van de Morree (2005). Hij beschreef de helingsfasen van menselijk bindweefsel en de hierbij behorende belasting. Fase 3: Deze fase is gebaseerd op de literatuur van van Grinsven (2010), daar bij het door hen geschreven protocol de volgende fase bij week 9 begint. In die fase wordt er een opstap gemaakt naar meer intensievere oefeningen voor de patiënt. Fase 4: Deze fase is gebaseerd op de literatuur van Witvrouw (2008) en de informatie van het CMH, waarin wordt aangegeven dat het nieuwe ligament het meest kwetsbaar is tot 12 weken na de operatie. Deze fase loopt ook tot die 12 weken, waardoor bij de nieuwe fase andere oefeningen kunnen worden voorgeschreven.

24 4-7-2012




Fase 5: Deze fase is gebaseerd op de literatuur van van Grinsven (2010) en op het feit dat de VKB weer goed belast kan worden in de 13e week (Witvrouw, 2008). Er worden plyometrische oefeningen toegevoegd aan het oefenprogramma en de huidige oefeningen worden geïntensiveerd. Fase 6: Omdat er in het huidige protocol van het CMH gewerkt wordt met 6 postoperatieve fasen, heeft de werkgroep ervoor gekozen om dit in het nieuwe protocol te behouden. Fase 6 overbrugt precies de tijd tot een half jaar na de operatie, de tijd waarna terugkeer naar sport normaal is. Fase 7: Deze fase is gebaseerd op alle vergeleken protocollen, waarin wordt aangegeven dat terugeer naar sport tussen de 3 en 9 maanden plaatsvindt. Deze fase vertegenwoordigt dan ook het gehele tweede halve jaar van de revalidatie.

5.3. Protocol Om het geheel overzichtelijk te houden in de praktijk, heeft de werkgroep een protocol ontwikkeld die per fase weergeeft wat de doelen zijn van deze fase en met welke interventies deze doelen te bereiken zijn. Dit protocol wordt in de bijlage weergegeven en kan voor elke individuele patiënt anders geïnterpreteerd worden, daar niet elke patiënt eenzelfde herstel en verbetering doormaakt.

5.4. Evaluatiemiddelen De werkgroep heeft ervoor gekozen een aantal evaluatiemiddelen (de meetinstrumenten) op te nemen in het protocol. De vragenlijsten zullen beperkt worden tot de VAS vragenlijst voor pijn, de Lysholm score voor stabiliteit en beperkingen van de knie, en de IKDC voor de symptomen, activiteiten en belemmeringen in het dagelijks leven van de patiënt. De fysieke tests worden uitgevoerd bij de intake en dienen als basis van de evaluatie van het herstel van de knie. De tests die in het protocol worden opgenomen zijn: de Lachman test, de pivot shift test, de single leg hop for distance, de cross over hop for distance, de 6 meter timed hop en de 6 meter timed backwards hop. Daarnaast wordt er, omdat hier in het CMH de mogelijkheid voor is, gebruik gemaakt van de KT-2000 en de Cybex.

5.5. Oefenboek Het oefenboek dat de werkgroep heeft ontwikkeld als aanvulling op het vernieuwde protocol, wordt als een apart document meegeleverd bij de beroepsopdracht. Het oefenboek dient ter ondersteuning aan en vanuit de praktijk. Het is de bedoeling dat patiënten dit boek mee kunnen nemen naar huis en gedurende de volledige revalidatieperiode zullen blijven gebruiken. De werkgroep richt zich met de ontwikkeling van dit boek op het verhogen van de therapietrouw van de patiënt en het vergroten van de kwaliteit van de revalidatie na een VKB reconstructie.

25 4-7-2012




6. Aanbevelingen Tijdens het ontwikkelen van het behandel- en oefenprotocol, heeft de werkgroep een aantal zaken gevonden welke in een volgend onderzoek opgevangen kunnen of dienen te worden. Deze worden in dit hoofdstuk kort aangegeven. Doordat het onderwerp en de doelgroep afgebakend diende te worden, heeft de werkgroep een algemeen protocol voor een redelijk gezonde en actieve doelgroep (militairen) ontwikkeld. Echter zou het zo kunnen zijn dat enkele oefeningen of mijlpalen niet of minder goed toepasbaar zijn bij bijvoorbeeld mensen met overgewicht of met een hogere leeftijd. Daar zouden de gebruikte oefeningen en evaluatiemiddelen nogmaals kritisch voor geanalyseerd worden. Ook beslaat de periode van de beroepsopdracht slechts 10 weken, waarin een uitgebreid literatuuronderzoek en een goede analyse en verwerking hiervan te behalen is. Helaas heeft de werkgroep geen kans gehad om het door haar ontwikkelde protocol ook daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Hierdoor kan de werkgroep de effectiviteit van het protocol slechts inschatten en niet met zekerheid kunnen bewijzen. Een volgend onderzoek zou zich kunnen gaan richten op de bruikbaarheid van het protocol in de praktijk. Ook moet hierbij gekeken worden naar de vordering van de patiënt wanneer de nieuwe fasering wordt gebruikt, inclusief de mijlpalen. De meetinstrumenten zijn gekozen op basis van regelmatig gebruik, validiteit en overlapping. In de praktijk zou het kunnen blijken dat de meetinstrumenten die de werkgroep heeft aanbevolen teveel overlap tonen of juist zaken laten liggen. Een sterke analyse van alle meetinstrumenten die de werkgroep heeft behandeld zou een pre zijn voor de bijschaving van het protocol.

26 4-7-2012




7. Verantwoording Bij het ontwikkelen van de producten heeft de werkgroep de taken en onderwerpen moeten verdelen. Wanneer een onderdeel individueel werd uitgevoerd, werd deze door de ander gelezen en beoordeeld. De werkgroep heeft het werk tijdens de beroepsopdrachten als hieronder verdeeld: Onderdeel

Uitgevoerd door:

Projectplan

Beiden

Literatuuronderzoek Literatuur opzoeken Literatuur scoren

Anna Beiden Beiden

Voorwoord

Anna

Inleiding

Anna

Hoofd- en deelvragen

Beiden

Beantwoording van de deelvragen

Beiden

Behandelprotocol Onderbouwing Fasering Protocol Evaluatiemiddelen

Beiden Beiden Anna Eline Anna

Oefenboek Beschrijving oefeningen Foto’s Lay-out

Eline Beiden Eline Eline

Aanbevelingen

Anna

Verantwoording

Anna

Brondvermelding

Anna

Contactpersoon

Eline

Lay-out

Anna

27 4-7-2012




8. Bronvermelding 1. Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to surgical technique and rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2009;25(6):653-85. 2. Arai Y, Hara K, Takahashi T, Urade H, Minami G, Takamiva H, Kubo T. Evaluation of the vascular status of autogenous hamstring tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction in humans using magnetic resonance angiography. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(4):342-7. 3. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7):596-606. 4. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to the preinjury level of competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery: two-thirds of patients have not returned by 12 months after surgery. Am J Sports Med. 2011;39(3):538-43. 5. Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL. Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon: an evaluation of graft revascularization in the dog. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(2):21724. 6. Aune AK, Holm I, Risberg MA, Krogstad Jensen A, Steen H. Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized study with two-year follow-up. Am J Sports Med. 2001;40(6):722-8. 7. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011;39(3):100-10. 8. Biau DJ, Katsahian S, Kartus J, Harilainen A, Feller JA, Sajovic M, et al. Patellar tendon versus hamstring tendon autografts for reconstruction the anterior cruciate ligament: a meta-analysis based on individual patient data. Am J Sports Med. 2009;37(12):2470-8. 9. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta analysis. BMJ. 2006;322(7548):995-1001. 10. Beynnon BD, Johnson RJ, Naud S, Fleming BC, Abate JA, Brattbakk B, Nichols CE. Accelerated versus nonaccelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, double-blind investigation evaluating knee joint laxity using roentgen stereophotogrammetric analysis. Am J Sports Med. 2011;39(12):2536-48. 11. Chmielewski TL, Jones D, Day T, Tillman SM, Lentz TA, George SZ. The association of pain and fear of movement/reinjury with function during anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(12):746-53. 12. Cuperus BK, Smulders-Sloan JM, Wynia K. Protocollen en observatieschalen medich-technische handelingen. Den Haag: Lemma; 1995. – Paginanummers ontbreken 13. Ekdahl M, Wang JH, Ronga M, Fu FH. Graft healing in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(10):935-47. 14. Escamilla RF, Zheng N, Imamura R, Macleod TD, Edwards WB, Hreljac A, Fleisig GS, Wilk KE, Moorman CT 3rd, Andrews JR. Cruciate ligament force during the wall squat and the one-leg squat. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):408-17 15. Escamilla RF, Zheng N, Macleod TD, Imamura R, Edwards WB, Hreljac A, Fleisig GS, Wilk KE, Moorman CT 3rd, Paulos L, Andrews JR. Cruciate ligament forces between short-step and long-step forward lunge. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(10):1932-42 16. Feller JA, Webster KE. A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2003;31(4):564-573.

28 4-7-2012




17. Gerber JP, Marcus RL, Dibble LE, Greis PE, Burks RT, LaStayo PC. Effects of early progressive eccentric exercise on muscle size and function after anterior cruciate ligament reconstruction: a 1year follow-up study of a randomized clinical trial. Physical Therapy.2009;89(1): 51-9. 18. Glass R, Waddell J, Hoogenboom B. The effects of open versus closed kinetic chain exercises on patients with ACL deficient or reconstructed knees: a systematic review. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(2):74-84 19. van Grinsven S, van Clingel REH, Holla CJM, van Loon CJM. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(8):112844. 20. ten Have HAMJ, van Leeuwen E, ter Meulen RHJ. Medische Ethiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. p. 203-4. 21. Kozánek M, Hosseini A, van der Velde SK, Moussa ME, Sheng Li J, Gill TJ, Li G. Kinematic evaluation of the step-up exercise in anterior cruciate ligament deficiency. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011;26(9):950-4. 22. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982;10(3):150-4. 23. Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E, Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up study. 2000;8(6):337-42. 24. Neeter C. Knee function after anterior cruciate ligament injury. [Artikel zonder tijdschrift] 25. Ortiz A, Olson S, Trudelle-Jackson E, Rosario M, Venegas HL. Landing mechanics during side hopping and crossover hopping maneuvers in noninjured women and women with anterior cruciate ligament reconstruction. PM R. 2001;3(1):13-20. 26. Papandreou MG, Billis EV, Antonogiannakis EM, Papaioannou NA. Effect of cross exercise on quadriceps acceleration reaction time and subjective scores (Lysholm questionnaire) following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Surg Res. 2009;4:2. 27. Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, Rauh MJ, Myer GD, Hewett TE. Effects of sex on compensatory landing strategies upon return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(8):553-9. 28. Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87(6):737-50. 29. Ristanis S, Tsepis E, Giotis D, Zampeli F, Stergou N, Geourgoulis AD. Knee flexor muscle responses under fatigue after harvesting the hamstrings for anterior cruciate ligament reconstruction. [Corrected]. Am J Sports Med. 2009;37(11):2179-86. 30. Roos E, Roos H, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon B. Knee injury and osteoarthritis outcome score KOOS: development of a self administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28(2):88-96. 31. Spindler KP, Kuhn JE, Blake Freedman K, Matthews CE, Dittus RS, Harrell FE. Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice: bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic review. Am J Sports Med. 2004;32(8):1986-95. 32. Tagesson S, Oberg B, Good L, Kvist J. A comprehensive rehabilitation program with quadriceps strengthening in closed versus open kinetic chain exercise in patients with anterior cruciate ligament deficiency: A randomized clinical trial evaluating dynamic tibial translation and muscle function. Am J Sports Med. 2008;36(2):298-307. 33. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-9. 34. Thomeé R, Kaplan Y, Kvist J, Myklebust G, Risberg MA, Theisen D, Tsepis E, Werner S, Wondrasch B, Witvrouw E. Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(11):1798-805. 29 4-7-2012




35. Winkel D, van Nugteren K. Onderzoek en behandeling van de knie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. – Paginanummers ontbreken 36. Witvrouw E, Lorent M. Oefentherapie bij knieaandoeningen. Antwerpen: Standaard Uitgeverij; 2008. p. 89 – 118. 37. Wright RW, Fetzer GB. Bracing after ACL reconstruction: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:162-8 38. Zhou MW, Gu L, Chen YP, Yu CL, Ao YF, Huang HS, Yang YY. Factors affecting proprioceptive recovery after anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J (Engl). 2008;121(22):2224-8.

30 4-7-2012




9. Bijlage: VKB Revalidatieprotocol Preoperatieve fase (van 1 week tot 10 dagen na trauma tot plaatsvinden van VKB reconstructie) Doelen

Fysiotherapeutische interventies

1. Zwelling verminderen 2. ROM: 0/0/90 (indien mogelijk) 3. (Micro)trauma vermijden; Vermijden van anteriore, mediale translatie en exorotatie van de tibia 4. Spierkracht van de m. quadriceps en m. hamstrings behouden 5. Symmetrisch gangpatroon behouden 6. Patiënt mentaal voorbereiden op de operatie en revalidatie 7. Beheersen postoperatieve oefeningen

1. Cryotherapie 2. Oefeningen ROM en mobilisatietechnieken 3. Voorlichting welke bewegingen te vermijden (bijv. voorzichtig met traplopen, niet doorstappen) 4. Gesloten keten oefeningen 5. Loop training, met krukken voor symmetrisch gangpatroon. 6. Informeren adviseren m.b.t. operatie en revalidatie verwachtingen. 7. Toepassen en aanleren heel slides en knie extensie oefeningen (zie oefenboek)

Meetinstrumenten -

Eventuele complicaties

-

Giving way klachten Excessieve zwelling ROM beperkingen (Micro) trauma door translatie tibia

Mijlpalen

VAS op pijn Goniometer op ROM Meetlint voor zwelling (in extensie over de gewrichtspleet) IKDC

-

De operatie geldt als overgang naar fase 1 van de revalidatie Minder dan 20% kracht verlies van de m. quadriceps femoris leidt tot een betere spierkracht na 2 jaar.

31 4-7-2012




Postoperatieve fase 1 van week 1 – week 3 Doelen


1. Ontstekingsverschijnselen verminderen 2. ROM 0-90 graden 3. Patella mobiliteit behouden 4. Spierkracht m. quadriceps (m. vastus medialis) vergroten 5. Neuromusculaire, coördinatie oefeningen 6. Symmetrisch gangpatroon afbouw van hulpmiddelen

1. Cyotherapie 2. Oefeningen ROM en mobilisatie technieken 3. Mobilisatie technieken 4. Gesloten keten oefeningen (week 1) Binnen ROM: 0/0/60 5. Oefeningen, gewicht dragen op het aangedane been 6. Aanleren van symmetrisch gangpatroon met afbouwend gebruik van krukken

Meetinstrumenten -


-

-

-

Slechte wondgenezing Infectie Beperkte ROM, door zwelling of pijn Diepe veneuze trombose Slechte activiteit van de m. vastus medialis Adhesie van de patella bursa Zenuw letsel Slecht gangpatroon

Mijlpalen

VAS op pijn Goniometer op ROM Meetlint voor zwelling (in extensie over de gewrichtspleet)

-

De VAS score is gelijk of lager dan de voorgaande week ROM: 0/0/90 Goede mobiliteit van de patella Minimale zwelling Spierkracht: uit kunnen voeren van mini squads en actieve SLR

32 4-7-2012






1. Zwelling post behandeling en/of oefeningen verminderen 2. ROM: 0/0/ 120 3. Patella mobiliteit behouden 4. Spierkracht m. quadriceps, hamstrings en heup musculatuur 5. Neuromusculaire training 6. Symmetrisch gangpatroon zonder hulpmiddelen 7. Fietsen 8. Zwemmen

1. Cryotherapie 2. Oefeningen ROM en mobilisatie technieken 3. Mobilisatie technieken 4. Excentrisch (week 3) Gesloten keten Open keten (week 6) Binnen ROM 0/0/90 5. Oefeningen, balans training 6. Actieve loop training, op effen ondergrond recht vooruit (loopband) 7. Fietsen Oefening mits ROM: 0/0/110 (week 3) 8. Buiten fietsen (week 8) 9. Oefening, zwemmen (week 4-6) Geen schoolslag i.v.m. rotatoire bewegingen

Meetinstrumenten -


-

-

-

Slechte wondgenezing Infectie Beperkte ROM, door zwelling of atrofibrose Diepe veneuze trombose Slechte activiteit van de m. vastus medialis Adhesie van de patella bursa Vergrote laxiteit van de graft Slecht gangpatroon

Mijlpalen


-

-

VAS score minimaal ROM: 0/0/130 (Grinsven et al) Goede mobiliteit van de patella Minimale zwelling Gang zonder hulpmiddelen, volledig gewicht dragen op aangedane been na 4 tot 6 weken vergroot de functie en kracht van de m. quadriceps femoris (Grinsven et al) en blijkt patella femorale pijn te verminderen (Wright et al). Uit kunnen voeren van alle oefeningen Tussen week 1 en 6 vindt de eerste poliklinische controle plaats, bij de behandelend specialist en aansluitend op de afdeling fysiotherapie

33 4-7-2012






1. Zwelling post behandeling en/of oefeningen verminderen 2. ROM: 0/0/130 (Grinsven et al) 3. Spierkracht m. quadriceps, hamstrings en heup musculauur 4. Neuromusculaire training 5. Plyometrische training 6. Symmetrische gangpatroon 7. Joggen

1. Cryotherapie 2. Oefeningen ROM en mobilisatietechnieken 3. Excentrisch (tot week 12) Open en gesloten keten 4. Oefeningen, dynamisch 5. Oefeningen, twee benen 6. Actieve loop training, recht vooruit 7. Oefening, buiten joggen (week 13)

Meetinstrumenten -


-

Beperkte ROM, door atrofibrose Chronische zwelling Slechte hamstring spierkracht M. quadriceps femoris artofie Patella femorale pijn Adhesie van de patella bursa Door vergrote laxiteit van de graft kans op ruptuur bij een te grote belasting (zwak tot 12 weken)

Mijlpalen


-

-

-

VAS: geen pijn ROM: 0/0/160 (Grinsven et al) Geen zwelling Normaal gangpatroon Uit kunnen voeren van alle oefeningen Spierkracht: m. quadriceps femoris verschil rechts links niet kleiner 75% (deze word niet actief getest in deze fase) Hamstring en m. quadricpes femoris verschil (van hetzelfde been) moet kleiner of gelijk zijn aan 15% (deze word niet actief getest in deze fase) De tweede postoperatieve controle vindt na 12 weken plaats op het CMH.

34 4-7-2012




Postoperatieve fase 4 van week 12 tot week 21 Doelen


1. Zwelling post behandeling en/of oefeningen verminderen 2. ROM: 0/0/160 3. Spierkracht training 4. Neuromusculaire training 5. Plyometrische training 6. Looptraining en joggen 7. Zijwaartse sprongen

Meetinstrumenten -


1. Cryotherapie 2. Oefeningen ROM en mobilisatietechnieken 3. Open en gesloten keten 80% 1 RM 4. Oefeningen, intensiveren 5. Oefeningen, van 2 benen naar 1 been 6. Oefeningen, functioneel in alle richtingen Mijlpalen


-

-

Beperkte ROM, door atrofibrose Chronische zwelling M. quadriceps femoris atrofie Patellafemorale pijn Adhesie van de patella bursa Vergrote laxiteit van de graft, kans op ruptuur

VAS geen pijn ROM: 0/0/160 (Grinsven et al) Geen zwelling Normaal gangpatroon Uit kunnen voeren van alle oefeningen

35 4-7-2012




Postoperatieve fase 5 van week 22 tot week 26 Doelen


1. ROM maximaliseren 2. Aanvang sportspecifieke oefeningen CMH 3. Trainingsvormen uitbreiden


1. Oefeningen ROM en mobilisatietechnieken 2. Sport specifieke oefeningen 3. Oefeningen, intensiveren

-

Meetinstrumenten -

Beperkte ROM, door atrofibrose Chronische zwelling Slechte hamstring spierkracht M. quadriceps femoris atrofie Patellafemorale pijn Adhesie van de patella bursa Vergrote laxiteit van de graft, kans op ruptuur

Mijlpalen

VAS op pijn Goniometer op ROM Meetlint voor zwelling (in extensie over de gewrichtspleet) IKDC Cybex (week 25) KT 2000 (week 25) Hop testen (week 25)

-

VAS geen pijn ROM: 0/0/160 (Grinsven et al) Geen zwelling Normaal gangpatroon Uit kunnen voeren van alle oefeningen - Afnemen van IKDC Terugkeer naar sport mits: - Hop test en m. quadriceps spierkracht gelijk is aan 85% (in vergelijking met niet aangedane been) - Verschil tussen de hamsting en m. quadriceps (van hetzelfde been) kleiner is dan 15%

36 4-7-2012




Postoperatieve fase 6 van week 26 tot max. 1 jaar na operatie Doelen

-


Sport specifieke training

-

Sport specifieke oefeningen geven

Eventuele complicaties en contraindicaties

-

Meetinstrumenten -

Beperkte ROM, door atrofibrose Chronische zwelling Slechte hamstring spierkracht M. quadriceps femoris atrofie Patellafemorale pijn Adhesie van de patella bursa Vergrote laxiteit van de graft, kans op ruptuur

Mijlpalen

De IKDC en spot specifieke testen kunnen hier nog worden afgenomen

-

Sport specifieke mijlpalen kunnen worden gehanteerd, afhankelijk van de spot gerichte doelstellingen.

37 4-7-2012


Revalidatieprotocol na VKB reconstructie

Recommend Documents