REFEREERAVOND LECTORAAT GGZ 9 december 2013
DE BEHANDELING VAN ADOLESCENTEN MET EEN BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS Marieke Schuppert Kinder- en Jeugdpsychiater
refereeravondggz
PROGRAMMA
Welkom Introductie Marieke Schuppert Referaat Ruimte voor vragen/stellingen Einde refereeravondggz
Introductie Marieke Schuppert
refereeravondggz
Behandeling van borderline kenmerken bij jongeren Marieke Schuppert, kinder- en jeugdpsychiater Accare Groningen
refereeravondggz
Persoonlijkheid • De manier waarop mensen denken, voelen en handelen • Persoonlijkheidskenmerken te herkenen op jonge leeftijd • Stabiliteit persoonlijkheid neemt toe met de leeftijd (.31 tot 12 jaar; .54 adolescentie; .64 rond 30 jaar; .74 vanaf 50 jaar)
refereeravondggz
Persoonlijkheid • Meeste persoonlijkheidskenmerken zijn niet pathologisch!
refereeravondggz
Wat is een persoonlijkheidsstoornis? • Psychopathologie gebonden aan persoonlijkheid - deel van het karakter / temperament -
egosyntoon etiologie: ontwikkeling in combi met aanleg leidt tot disfunctioneren in dagelijks leven patiënt/anderen lijden er onder)
refereeravondggz
Diagnostische kwalificatie volgens DSM-IV • Patroon manifesteert zich op tenminste 2 gebieden: interpersoonlijk functioneren, cognities, affect, impulsregulatie • 3 P’s: – Pathologisch (buiten normale range, dysfunctioneren) – Persistent (vaak al manifest in adolescentie) – Pervasief (manifest in meeste situaties, star) • Niet door as-I stoornis (v.b. depressie, angst, psychose) of somatische aandoening • Voldoet aan minimaal aantal criteria van een bepaalde set symptomen • Ontstaat in de adolescentie: geen ondergrens leeftijd!
DSM-IV Cluster B: dramatisch • Theatraal, narcistisch, borderline, antisociaal • Borderline PS: Diepgaand patroon van instabiliteit in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld, affect en impulsiviteit refereeravondggz
refereeravondggz
Youtube fragment jongere met BPS • https://www.youtube.com/watch?v=a6M42Ec JaEM
refereeravondggz
DSM-IV classificatie (5 van de 9) • • • • •
Verlatingsangst Relatieproblemen Identiteit problemen Impulsiviteit (Para)suïcidaliteit
• • • •
Instabiliteit is het meest stabiele kenmerk refereeravondggz
Stemmingswisselingen Gevoel van leegte Woedebuien Achterdocht/dissociatie
Behandeling • “Onbehandelbaar”; pas sinds 15 jaar specifieke behandelvormen • Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen waren niet in trek bij veel therapeuten -> gevoel van frustratie, incapabel en incompetent zijn
refereeravondggz
BPS steeds beter te behandelen, toch…… • Lager niveau van functioneren (werk, scholing, partnerrelaties, vrije tijd, verminderde kwaliteit van leven) (Gunderson, 2009; Skodol et al., 2002; Crawford et al., 2008 )
• Hoge consumptie van zorg (v. Asselt et al., 2008) • Hoge mortaliteit door suïcide (Pompili et al., 2005)
refereeravondggz
BPS in adolescentie • Cijfers lopen sterk uiteen: 0,9% (Lewinsohn et al., 1997); 3% (Bernstein et al., 1993); 6-14% (Chabrol et al., 2001 en 2004)
• Ambulante GGZ: 21,8% (Chanen et al., 2008) • Klinische GGZ: 49% (Grilo et al., 1998)
refereeravondggz
BPS in adolescentie • Even betrouwbaar en valide als bij volwassenen (Bondurant et al., 2004; Chanen et al., 2007; Miller et al., 2008; Schuppert et al., 2012)
• Continuïteit van adolescentie naar volwassenheid (Cohen et al., 2005; Miller et al., 2008)
refereeravondggz
Evidence-based behandelingen BPS bij jongeren • • • • •
Cognitief Analytische Therapie (CAT) Emotie Regulatie Training (ERT) Dialectische Gedragstherapie (DGT-j) Mentalisation Based Therapy (MBT-a) Schemagerichte Cognitieve Therapie (SFT-a) refereeravondggz
Overeenkomsten behandelingen • Eerste fase gericht op reductie zelfbeschadigend gedrag • Daarna: balans vinden en houden • Zo mogelijk: inzicht • Zelfbeschadigend gedrag: – – – – – –
Automutilatie Alcohol/drugs Seksueel grensoverschrijdend gedrag Woedebuien/agressie Beschadigen relaties Zo mogelijk: school gang refereeravondggz
CAT - HYPE • Grondleggers Kerr en Ryle (UK) • Australië: Chanen en McCutcheon: CAT ingebed in Helping Young People Early • HYPE (helping young people early): – individuele psychotherapie (CAT) 16-24 sessies – casemanagement – gezinsinterventie/gezinspsychoeducatie – crisisinterventie – evt. farmacotherapie refereeravondggz
Uitgangspunten • “In treatment we try to unscramble eggs”: undoing the harm of the mental health interventions • “The end of therapy is the beginning of change” • Intermitterende behandeling • Tools meegeven, die patiënten in het echte leven kunnen gebruiken
refereeravondggz
Evidentie CAT • • • • •
Één RCT in Australië N = 78 CAT/HYPE even goed als Good Clinical Care CAT boekt sneller resultaten Hoog percentage uitval
• In Nederland: – binnen enkele GGZ instellingen toegepast – voorzichtig positief refereeravondggz
Dialectische Gedragstherapie (DGT-j) • USA: Linehan; inmiddels wijd verspreid • Aangepast voor jongeren door Rathus & Miller • Inhoud programma: – wekelijks individuele gedragstherapie (1 uur) – wekelijks vaardigheidstraining (inclusief ouders, 3 uur) – systeem gesprekken – 24-uurs bereikbaarheid individuele therapeut – wekelijks interventie therapeuten refereeravondggz
Uitgangspunten • Dialectiek: spanning tussen twee (schijnbare) tegenpolen, these (acceptatie) en antithese (verandering). Dit proces leidt tot synthese. • Leren verdragen, accepteren • Leren veranderen
refereeravondggz
Evidentie DGT-j • Goed onderzocht en redelijk effectief bij volwassenen • Nog onvoldoende onderzocht bij jongeren (geen RCT’s, alleen voor- en nametingen, die zijn positief)
• Hoge uitvalpercentages (tot wel 50%!) • Zeer intensieve behandeling, ontwikkeld voor de zwaarste groep • In Nederland inmiddels op diverse plekken toegepast, ook “light” varianten refereeravondggz
Mentalisation Based Therapy (MBT-a) • UK: Fonagy & Bateman • Aangepast voor adolescenten door Sharp & Rossouw • Inhoud programma: – combinatie individuele therapie en systeemtherapie – programma van een jaar refereeravondggz
Uitgangspunten • Mentaliseren is het vermogen gedachten en gevoelens van jezelf en anderen te begrijpen • Hypothese: BPS patiënten kunnen dat minder goed • Bij jongeren soms juist hypermentaliseren • MBT is erop gericht het vermogen tot mentaliseren te verbeteren refereeravondggz
Evidentie MBT-a • Één RCT bij jongeren (UK; Fonagy & Rossouw) • N = 80; MBT-a of Treatment as Usual (TAU) • MBT-a effectiever v.w.b. – BPS symptomen – zelfbeschadiging – depressieve klachten
• Meer dan de helft haakte voortijdig af refereeravondggz
Schema FocusedTherapy (SFT-a) • USA: Young • In Nederland aangepast voor adolescenten door Geerdink e.a. • Inhoud programma: – geen vast programma, geen vaste tijdsduur – zowel individueel als groep, zowel poliklinisch, klinisch als ambulant refereeravondggz
Uitgangspunten • “Limited reparenting” • Aanname is dat in de vroege jeugd nietfunctionele “schema’s” zijn ontstaan • Deze worden in de therapie opgespoord en vervangen door meer functionele schema’s
refereeravondggz
Evidentie SFT-a • Enkele RCT’s bij volwassenen met positieve resultaten • Geen onderzoek bij jongeren
refereeravondggz
Emotie Regulatie Training (ERT) • USA: Blum e.a.: STEPPS (VERS – Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornissen)
• Aangepast voor adolescenten door van Gemert, Ringrose en Wiersema • Inhoud programma: – 17 wekelijkse sessies, vaardigheidstraining – Gecombineerd met treatment as usual • meestal: combi individuele psychotherapie/begeleiding, systeemtherapie, soms farmacotherapie • groepen gecombineerd ambulant/dagbehandeling/klinisch
Emotie Regulatie Training gerandomiseerde effectstudie Accare Groningen refereeravondggz
Ontwikkeling ERT • VERS training inspiratie voor ERT • Aanpassingen: – concreter – korter (aantal sessies, duur sessies) – focus op verantwoordelijkheid – grip krijgen (locus of control)
• Pilot study (N = 43) – ERT+TAU versus TAU: toename locus of control refereeravondggz
Opzet van de ERT • • • • •
Groepstraining (6-9 jongeren; 14-19 jaar) Twee therapeuten 17 wekelijkse sessies en twee terugkomsessies Informatiebijeenkomst in week 4 Te combineren met individuele psychotherapie, systeemtherapie, medicatie, (dag)opname refereeravondggz
ERT sessie • • • • • •
Bespreken van huiswerkopdrachten Introductie van nieuw onderwerp Pauze Voorbeelden en oefeningen Ontspanningsoefening Huiswerk voor de komende week
refereeravondggz
ERT programma – 4 fasen • Fase 1: psychoeducatie en introductie cognitieve model – wat is een emotie regulatie stoornis? – G-schema, automatische gedachten – herkennen van een emotionele bui – introductie vaardigheidstraining – informatiebijeenkomst voor ouders en belangrijke anderen refereeravondggz
Dag/ Wat gebeurde er? Wat deed je? Hoe liep het af? tijd gebeurtenis gedachten gevoel gedrag gevolg
Wat zijn helpende gedachten in deze situatie?
Welk gevoel geven de helpende gedachten?
Wat had je anders kunnen doen? Welke gevolgen zou dat hebben gehad?
ERT programma – 4 fasen • Fase 2: ken jezelf – aanleg, vroeger, nu, later – gebruiken van zelfkennis, anderen informeren – spiraal van de emotionele storm doorbreken
refereeravondggz
ERT programma – 4 fasen • Fase 3: Veranderplannen – veranderplannen leren maken – onderwerpen: slapen, eten, alleen zijn, school/vrije tijd, zorg voor je lichaam, geld, interpersoonlijke relaties
refereeravondggz
ERT programma – 4 fasen • Fase 4: evaluatie en terugkomsessies – evaluatie van de training – terugkomsessies 6 en 12 weken na training – terugkoppeling naar de individuele behandelaar
refereeravondggz
Hoofdstudie • Start instroom november 2007 • Multicenter: GGZ Friesland, Jonx, Dimence, Accare, Dimence • ERT+TAU versus alleen TAU • Verschillende maten, o.a.: – BPDSI-IV-ado (ernst borderline) – SCL-90 (algemene psychopathologie) – YQOL (kwaliteit van leven) refereeravondggz
Demografische gegevens • 109 adolescenten (133 verwezen) – gemiddelde leeftijd: 16.0 jaar – 96% vrouw – 49% gescheiden ouders – 29% drugs gebruik – 29% medicatie – 33% excessief alcohol gebruik! – 55% rapporteert mishandeling of misbruik! – gemiddeld 6.2 BPD criteria; 73% diagnose BPD! refereeravondggz
Afhakers • 19% uitval uit ERT training (= minder dan de helft van de zittingen) • Tweede meting: 91% • Derde meting (alleen ERT groep): 76% • Gemiddeld 5.1 individuele contacten • Gemiddeld 3.2 systeem contacten • Geen verschillen in aantal behandelcontacten tussen de beide groepen refereeravondggz
BPDSI-IV-ado totaal score: significante afname in beide groepen (ES pre-post 0,51/0,49; ES pre-fu 0,75) 22 20 18 16
ERT+TAU TAU
14 12 10 voormeting
nameting
follow-up refereeravondggz
SCL-90: zelfde patroon (ES pre-post 0,29/0,37; pre-fu 0,58) 230 220 210 200 190
ERT+TAU
180
TAU
170 160 150 voormeting
nameting
follow-up
refereeravondggz
Overige resultaten • BPDSI-IV-ado affect labiliteit: zelfde patroon • Quality of Life (YQOL): geen significante toename van voormeting naar nameting, wel van voormeting naar follow-up
refereeravondggz
Moderators of change • CDI (depressie) • SNAP (ADHD) • Mishandeling en misbruik (K-SADS PTSS)
refereeravondggz
Moderators of change • Geen verschil tussen de twee groepen • Geen subgroepen voor wie ERT beter/slechter is • Meer depressie op baseline: minder afname van klachten • Meer ‘abuse’ op baseline: minder afname van klachten refereeravondggz
Non-completers • Minder hoge scores op BPD affect labiliteit • Hogere scores op quality of life minder gemotiveerd? * Analyses zonder non-completers: zelfde resultaten refereeravondggz
Klinisch relevant? • Effect sizes zijn matig tot hoog • Bij nameting: 85% nog boven de cut-off score van de BPDSI-IV-ado • Bij follow-up: 67% nog boven de cut-off Is dat veel, weinig, te verwachten?
refereeravondggz
Het kan beter….. • • • • • • • •
Te simpele interventie? Te kort? Te heterogene interventie? Gebrek aan motivatie (vb non-completers)? Onvoldoende ingebed in TAU? Systeem onvoldoende betrokken? Te heterogene groep? PTSS, depressie, ADHD eerst behandelen? refereeravondggz
Sterke punten • Slechts 19% uitval! • Hoge opkomst bij metingen (resp 91% en 76% bij nameting en follow-up • Grootste RCT bij deze doelgroep tot nu toe • Goede treatment adherence • Veel jongeren knappen op – Nederlandse TAU heel goed?
Implicaties • Hoe nu verder? • Gezien lage uitvalspercentage is er wel wat te halen • Gezien hoge aantal verwijzingen idem • Andere elementen toevoegen? • Individueel? • Systeem? refereeravondggz
Samenvatting • Diagnostiek van BPS bij jongeren is valide en betrouwbaar • Gerichte behandeling is zinvol • Alle behandelmethoden voor jongeren met BPS ( kenmerken) zijn onvoldoende onderzocht • Alleen voor MBT-a, CAT en ERT geldt dat er RCT’s zijn gedaan • Alleen ERT is in Nederland onderzocht • Hoge uitval (relatief laag bij ERT) refereeravondggz
Take home messages • BPS bij jongeren: mis het niet! • Diagnostiek is ook bij jongeren goed te doen • Gericht behandelen heeft zin, ook op jonge leeftijd • Het is onduidelijk welke behandelmethode de voorkeur heeft • Een methode is beter dan geen methode refereeravondggz
refereeravondggz
RUIMTE VOOR VRAGEN EN/OF STELLINGEN
refereeravondggz
VOLGENDE REFEREERAVOND IS OP 3 MAART 2014 Hou ook de website in de gaten: Of volg ons op twitter:
www.saxion.nl/gwt @GGZsaxion
Vergeet het evaluatieformulier niet in te leveren! refereeravondggz
