Tijdschr. voor Geneeskunde, 65, nr. 20, 2009
929
doi: 10.2143/TVG.65.20.2000629
P ENTALFA : S NELLE
OPVANG VAN VROEGE PSYCHOSE 1
Psychose: probleemschets vanuit de huisartspraktijk J. DE LEPELEIRE2, 4, F. GIELEN3, A. MEESCHAERT3, S. NIJS3, K. PRENEN3
Samenvatting Psychotische fenomenen en symptomen komen vaak voor in de eerste lijn. Het is een taak van de huisarts om uit een geheel van vage symptomen te oordelen of de situatie al dan niet pluis is. Er bestaan echter weinig diagnostisch sterke tekens die hierbij behulpzaam kunnen zijn. Extra aandacht en diagnostische fijngevoeligheid, samen met een goed uitgebouwde samenwerking met de gespecialiseerde sector, zijn de kernelementen om tot een goede detectie en behandeling te komen.
Inleiding Psychotische aandoeningen kunnen een belangrijk negatief effect uitoefenen op het functioneren van patiënten. Hoewel er nog wetenschappelijke discussie bestaat over het belang van een vroege interventie, neemt men op dit ogenblik toch aan dat het nuttig is de duur van een onbehandelde psychose zo kort mogelijk te houden (1, 2). In diverse studies werd aangetoond dat de onbehandelde periode („duration of untreated psychosis” DUP), een belangrijke prognostische factor, bij jonge mensen die een eerste psychotische episode doormaken, vaak nodeloos lang is (3). Van huisartsen wordt verwacht dat ze een rol spelen in de vroege fase, de diagnose en de zorg op langere termijn van psychotische patiënten (4). Huisartsen zijn getraind en opgeleid om met zeer diverse klachten om te gaan. Het is hun competentie om, uitgaande van die grote diversiteit, de juiste beslissingen te nemen om ernstig van niet ernstig te onderscheiden (5). Eerstelijnsartsen moeten in staat zijn adequaat het probleem op te vangen en de eerste stappen te zetten voor verdere diagnostiek (6). De duur van een onbehandelde psychose is aanzienlijk korter bij patiënten die, in de jaren voorafgaand aan het acute moment, een hogere contactfrequentie hadden met de huisarts (7).
1
2 3 4
Interactief Postgraduaat Onderwijs in het kader van het „Pentalfa”-project georganiseerd door de Faculteit Geneeskunde K.U.Leuven (http://www.med.kuleuven.be/pentalfa); centrale moderator van deze sessie: dr. D. Dewilde. Huisarts, Leuven. Huisarts in opleiding, K.U.Leuven. Correspondentieadres: prof. dr. J. De Lepeleire, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven, Kapucijnenvoer 33 blok J PB 7001, 3000 Leuven, Belgium; e-mail: jan.delepeleire@ med.kuleuven.be
Een Belgische richtlijn stelt dat alle betrokkenen in de zorg- en welzijnssector attent moeten zijn op subklinische en vroege tekens van psychose (8). Huisartsen moeten vooreerst de vroege tekens correct kunnen inschatten: gedragsproblemen, emotionele en cognitieve stoornissen (9). In het kader van de opleiding huisartsgeneeskunde werd de literatuur bestudeerd. Antwoorden werden gezocht op vragen rond epidemiologie, klinisch voorkomen, diagnose, behandeling en organisatie van de zorg voor psychotische patiënten.
Wat is bekend over het voorkomen van vroege psychose en psychotische fenomenen in de praktijk? Patiënten met psychose worden vaak het eerst gezien door de huisarts (10). Psychotische symptomen komen veel voor in de eerste lijn. Een wat ouder Amerikaans onderzoek heeft het over 3,7% van de consulterende patiënten (11). Er was een sterke correlatie tussen psychotische symptomen en disfunctioneren op professioneel, sociaal en familiaal vlak, affectieve stoornissen, angststoornissen en middelenmisbruik. Recenter onderzoek door dezelfde groep signaleert dat 20,9% van de bezoekers van een stedelijke universitaire huisartsenpraktijk één of meer psychotische symptomen vertoonde, meestal auditieve hallucinaties (12). Vergeleken met patiënten zonder psychotische symptomen, hadden ze een hogere kans op depressie, paniekstoornis, angststoornis en alcoholmisbruik. Uit Nederlands onderzoek werd duidelijk dat de incidentie van positieve psychotische symptomen honderd keer groter is dan de klassieke schattingen van incidenties van schizofrenie (13). Slechts bij een minderheid van de personen bleef deze symptomatologie langdurig bestaan. De Maastrichtse
930
J. De Lepeleire, F. Gielen, A. Meeschaert, et al.
TABEL 1 Incidentiecijfers van psychotische diagnosen in het Vlaams Integonetwerk.
Organische psychose Schizofrenie Affectieve psychose Psychose nao Pneumonie Dementie
ICPC-code
ICD-10-code
Aantal diagnosen per 1.000 patiënten in de praktijkpopulatie
P 71 P 72 P 73 P 98 R 81 P 70
F 09 F 20.9 F 39 F 29 J 18.9 F 03
0,10 0,22 0,09 0,46 4,52 0,68
De jaarlijkse contactgroep (JGC) is het aantal verschillende patiënten die op 1 jaar een huisarts raadplegen. Gekoppeld aan gegevens van het Intermutualistisch Agentschap wordt daaruit de praktijkpopulatie berekend. De praktijkpopulatie is groter dan de jaarlijkse contactgroep omdat niet alle personen in eenzelfde jaar de huisarts consulteren (20). ICD-10: „International classification of diseases, injuries and causes of death”; ICPC: „International classification of primary care”.
onderzoeksploeg geeft aan dat er verschillen zijn tussen stedelijke en landelijke regio’s voor wat psychotische aandoeningen betreft (14). Verder is duidelijk dat psychotische stoornissen meer voorkomen in een armere, laaggeschoolde en werkloze populatie (15, 16). Schizofrenie, de belangrijkste oorzaak van psychose, vertoont volgens DSM-IV een prevalentie in de algemene populatie van 0,5 tot 1,5% met incidenties van 0,5 tot 5 per 10.000 inwoners per jaar (17). In andere publicaties wordt de prevalentie geschat op 1,4 à 4,6 per 1.000 inwoners (8). Intego, het Vlaamse epidemiologische netwerk van huisartsen, vermeldt gelijkaardige cijfers (tabel 1) (18-20). Als dit teruggekoppeld wordt voor een huisartsenpraktijk met 1.000 patiënten, is de incidentie te schatten op 1 nieuw geval van schizofrenie per 1 tot 5 jaar, de prevalentie op 3 à 4 per huisarts. Schizofrenie, psychotische symptomen en klachten vormen een zeer zware belasting voor de mantelzorgers en de omgeving, zeker emotioneel. Ook financieel zijn de kosten zeer hoog voor de samenleving en de familie (21). Vergeleken met depressie en angsstoornissen zijn psychotische aandoeningen redelijk zelden in de eerste lijn, maar de lijdensdruk is groot (22).
Wat is bekend over het natuurlijk verloop van (vroege) psychose? Onder een „vroege psychose” verstaat men zowel de periode waarin zich prodromale verschijnselen voordoen, de kritieke periode van de psychose zelf en de eerste 5 jaar vanaf het begin van de behandeling van de eerste psychotische episode of de herstelfase (23). De premorbide fase is de periode tijdens de kinderjaren of ten minste een periode in de adolescentie waarin het emotionele, cognitieve en gedragsmatige functioneren niet aangetast zijn. Het is een periode in de kinderjaren of de adolescentie waarin reeds subtiele afwijkingen kunnen vastgesteld worden. Zo kan de taalontwikkeling van kinderen gestoord zijn, beginnen ze later te lopen, presteren ze slechter op school en hebben de neiging om zich sociaal af te zonderen.
De prodromale fase is een fase waarin een aanhoudende en klinisch belangrijke afwijking van het premorbide niveau optreedt. De duur van deze fase kan variëren van enkele weken tot enkele jaren (24). De term prodroom is misleidend omdat hij enkel retrospectief gebruikt kan worden. In de psychotische fase treden geleidelijk meer psychotische symptomen op. In de acute fase zijn duidelijke („florid”) psychotische symptomen aanwezig (cf. DSM-IV-TR). Deze klinische symptomen veroorzaken bij de patiënt een verstoring in perceptie (hallucinaties, delirium,...). Meestal ziet men ook een verstoring van cognitie, emoties en gedrag (bv. sociale isolatie, zelfverwaarlozing, verminderd functioneren op het werk,...). Er is meestal ook een gebrek aan ziekteinzicht. In deze fase merkt men dat het gemiddeld 1 à 2 jaar duurt vooraleer gespecialiseerde hulp gezocht wordt, vaak na uitgesproken bizar gedrag of na een conflict (25). Vanaf het begin van de behandeling treedt de herstelfase op. De laatste jaren is er toenemende aandacht voor het onderscheid tussen positieve en negatieve symptomen (26). Positieve symptomen zijn verschijnselen die er niet zouden mogen zijn zoals wanen, hallucinaties en incoherentie. Negatieve symptomen zijn uitingen van het ontbreken van gedrag of belevingen die er normaal wel zijn: affectieve vervlakking, sociaal terugtrekkingsgedrag, apathie, initiatiefverlies en spraakarmoede.
Welke problemen, ervaringen, verwachtingen hebben huisartsen met de diagnose en opvang van vroege psychose in de praktijk? De aanpak van psychose door de huisarts is sterk afhankelijk van de attitude van de dokter zelf (27). De huisartsen die na het afstuderen nog verdere cursussen psychiatrie gevolgd hebben, bleken meer vertrouwd te zijn met het ziektebeeld en durfden het dan ook sneller behandelen. De huisartsenzorg voor psychotische patiënten wordt beïnvloed door meerdere factoren: de presen-
Psychose: probleemschets vanuit de huisartspraktijk
tatie van de patiënt (acuut versus chronisch), het emotioneel impact, de expertise, de professionele attitude, de patiëntgerelateeerde factoren, de familie van de patiënt, de praktijkorganisatie en de samenwerking met psychiatrische diensten (28). De patiënten vinden volgende elementen erg waardevol: de rol die de huisarts kan spelen tijdens de consultatie, de organisatie van de eerste lijn, de arts-patiëntrelatie, de invloed van stereotype ideëen die huisartsen soms hanteren en het belang om hoop te kunnen geven op een volledig herstel, alsook een goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn (29, 30). Richtlijnen benadrukken de noodzaak van afspraken rond samenwerking met de tweede lijn (31). De Engelse National Institute for Clinical Evidence(NICE)richtlijn onderstreept het belang van het opvolgen van de fysieke gezondheid door huisartsen (32), wat bevestigd wordt door ander onderzoek (33). Huisartsen met vlotte toegang tot samenwerkingsverbanden met specialisten vertonen betere kennis, vaardigheden en comfort in het behandelen van psychiatrische aandoeningen, alsook een grotere voldoening over de diensten voor het mentale welzijn (34). Onderzoek toonde aan dat de kennis van huisartsen over het impact van schizofrenie op de samenleving belangrijk is om tijdig te kunnen tussenkomen en destigmatiserend te kunnen werken op patiënten en hun omgeving (35). Daarom zijn er specifieke opleidingspakketten in verband met psychose noodzakelijk voor de training van huisartsen (36). Een opleidingspakket werd ontwikkeld om de vroege opvang door huisartsen te verbeteren (3). Recent onderzoek in 11 Europese landen maakt duidelijk dat huisartsen zelf samenwerkingsverbanden belangrijker vinden dan opleiding (37).
Wat is de voorspellende waarde van symptomen en prodromen in een laag-prevalente setting als huisartsgeneeskunde? Kernprobleem blijft hoe huisartsen uit de veelheid van gepresenteerde, atypische klachten komen tot een voldoende aanvoelen: „hier is iets niet pluis”. De combinatie van klinisch aanvoelen, klinische alertheid en het au sérieux nemen van het „pluis-niet pluis”-gevoel, samen met het hanteren van gevalideerde testen en richtlijnen, kunnen vaak veel leed besparen (38). Het „Comprehensive assessment of at-risk mental states” (CAARMS) is een instrument dat beweert de overgang van vroege psychose naar floride psychose te kunnen vaststellen en opvangen (25). Yung et al. bepaalden de voorspellende waarde van de criteria waarmee personen met een verhoogd risico opgespoord worden (39, 40). Ze deden dit aan de hand van een steekproef bij hulpzoekende 15 tot 24-jarigen, die reeds doorverwezen waren naar een psychiatrische dienst. Eerst werd bepaald of ze behoorden tot de „ultra high risk”(UHR)-groep, die zelf bestond uit 3 subgroepen (tabel 1). Bij de eerste was er sprake van symptomen die
931
afwijken van normaal gedrag, maar nog niet psychotisch zijn, of van subklinische psychotische ervaringen. De tweede groep had ooit korte intermitterende psychotische ervaringen doorgemaakt. Diegenen met een eerstegraadsverwant die een psychotische stoornis of een schizotypische persoonlijkheidsstoornis in combinatie met niet-specifieke symptomen, zoals verminderde stemming of angststoornissen, werden in de laatste groep ingedeeld. In de steekproef voldeed 40,7% aan de UHRcriteria. Gedurende de follow-upperiode van 6 maanden ontwikkelde 10,1% een psychose. Bij de UHR-negatieven werd 1 persoon psychotisch. UHR-positieven hadden een significant hoger risico om een psychose te ontwikkelen (oddsratio: 19,3; 95% betrouwbaarheidsinterval: 2,5150,5). Het verminderd functioneren bij de opname was geassocieerd met het optreden van psychose in de hele steekproef en in de UHR-groep. Uit deze studie kwamen enkele hoog significante voorspellende factoren voor psychose naar voren: lange duur van prodromale symptomen, laag functioneren bij opname, laaggradige psychotische symptomen, depressie en desorganisatie. Verder wezen Addington en Yung er op dat bij een psychose eerst de niet-specifieke symptomen, zoals stemmingswisselingen en slaapproblemen, optreden (41, 42). Dan volgen de negatieve symptomen en daarna pas de positieve, eerst in subklinische vorm, later in volle presentatie. Deze studies ondersteunen de idee dat prodromale personen symptomatisch zijn en een hoog risico lopen om psychose te ontwikkelen. Het aantal mensen met vroege symptomen die uiteindelijk fullblown psychotische symptomen ontwikkelen, is niet duidelijk. Dit komt vooral doordat sommige vroege tekenen niet specifiek zijn en door de grote verschillen tussen individuen. Volgens Bak et al. is professionele klinische evaluatie alleen niet voldoende om een maximale sensitiviteit voor voorspelling van toekomstige psychotische stoornissen te bekomen (43). Een combinatie van zelfrapportage en klinische evaluatie biedt betere resultaten. Zo werden 4.081 personen, met exclusie van deze met psychotische stoornissen in de voorgeschiedenis, at random geselecteerd en geïnterviewd aan de hand van het „Composite diagnostic interview” op tijdstip 0 en 3 jaar later. Een niet-erkend symptoom (aangegeven door patiënt en verworpen door clinicus na herevaluatie) bleek een krachtige voorspeller voor ontwikkeling van een psychotische stoornis. In Emerging psychosis in young people wordt aan de huisarts een vragenlijst aangeboden om bij de jonge adolescenten te screenen naar symptomen die wijzen op een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een psychose (9). Op deze manier kan de huisarts bij de patiënten met verhoogde kwetsbaarheid extra aandachtig zijn voor mogelijke veranderingen in het sociaal en/of psychologisch functioneren. Vervolgens kan hij met behulp van een lijst van waarschuwingstekens een ontluikende psychose vroeger herkennen om zo tijdig te kunnen ingrijpen. Klosterkötter et al. vermeldden dat de meeste artikels zo opgebouwd zijn dat men eerst een hoog-risicopopulatie aflijnt van deze met een lager risico (44). Hier
932
J. De Lepeleire, F. Gielen, A. Meeschaert, et al.
is sprake van „geïndiceerde preventie”. Hierbij legt men zich toe op personen met klinische tekens en personen in de prodromale fase, die nog niet voldoen aan de diagnostische criteria. Bij selectieve preventie richt men zich tot mensen met risicofactoren voor een aandoening, zonder symptomen te vertonen. Dit resulteert in te veel foutpositieven en fout-negatieven. Geïndiceerde preventie en vroege interventie lijken bijgevolg het best haalbaar voor een laagprevalente aandoening in de huisartsenpraktijk. De modellen om patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose op te sporen, kunnen een handig middel voor de huisarts zijn om de vroegtijdige symptomen en prodromen tijdig te onderkennen. Toch moet men kritisch zijn: ze leveren immers veel foutpositieven en bijgevolg veel nodeloze ongerustheid op. Diagnostische moeilijkheden en het gebrek aan medewerking van de patiënt vormen vaak een obstakel voor de huisarts. Een prodroom is prospectief moeilijk te herkennen gelet op zijn niet-specifieke symptomen. Daarenboven blijkt dat patiënten met positieve psychotische symptomen dikwijls meteen professionele geestelijke gezondheidszorgers contacteren, terwijl patiënten met insidieuze en meer niet-specifieke gewaarwordingen eerder de huisarts raadplegen (45). Deze insidieuze verschijnselen zijn het meest voorspellend voor een ontluikende psychose, maar ze worden vaak niet herkend door de huisarts (46). Ook blijft het uitsluiten van somatische oorzaken van een psychose een wezenlijk element (23).
Wat is het verband tussen middelenmisbruik en psychose en in welke mate maskeert middelenmisbruik de diagnose van een andere belangrijke pathologie die psychose veroorzaakt? Er is lange tijd veel onduidelijkheid geweest over de relatie tussen het gebruik van drugs als cannabis en het ontstaan van psychose (47). Personen met een kwetsbaarheid voor psychose vormen een risicogroep (48). Inmiddels werd duidelijk dat door het sterk verhoogde gebruik, vermoedelijk vooral door personen met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychose, het aantal psychosen, sterk zal toenemen (49). Verder gebruik van cannabis na een eerste opstoot, brengt een goede prognose zeer sterk in het gedrang (50). Het herkennen van middelenmisbruik bij een eerste psychotische episode kan hierop een gunstige invloed uitoefenen indien door de zorgverstrekkers adequaat gereageerd wordt (50). Naast cannabis zijn metamfetaminen (MA) de laatste jaren erg populair, zowel in de VS als elders. Het werkingsspectrum van deze drug loopt gelijk met dat van cannabis wat betreft de vrijzetting van dopamine, serotonine en noradrenaline. Recent onderzoek toont aan dat de prevalentie van neuropsychiatrische problemen bij MA 40% bedraagt. Hier betreft het voornamelijk cognitieve defecten, meer specifiek problemen met het geheugen en de aandacht. Cijfers met betrekking tot psychose worden in deze studie niet gegeven (51).
Een studie, gepubliceerd in 2006, haalt aan dat de prevalentie van nicotinegebruik hoger ligt bij mensen met psychische problemen dan in de standaardpopulatie. Hierop besloot men om de effecten van het roken en het onttrekken van nicotine te bestuderen bij patiënten met schizofrenie en een controlegroep. De patiënten met schizofrenie (n=27) rookten na een periode van onttrekking beduidend meer dan een controlegroep (n=26), maar er was geen verschil in dervingsverschijnselen noch in gemoedstoestand (depressie). Gegevens over patiënten met psychose zijn niet teruggevonden (52). Algemeen wordt meer en meer aangenomen dat middelenmisbruik tot psychologisch ongewenste effecten kan leiden, met name psychose. Vaak werd de vraag gesteld naar de relatie: wat is de kip en wat het ei? Ligt het middelenmisbruik aan de oorzaak van de psychose? Of gebruiken mensen deze middelen om uit hun „wereld” te vluchten? Alhoewel er de laatste jaren een beter inzicht is bekomen in het verband tussen middelenge(mis)bruik en psychose zal verder onderzoek meer duidelijkheid moeten verschaffen.
Bestaan er specifieke modellen om dit probleem van vroege psychose in de huisartspraktijk te behandelen? De opvang en begeleiding van psychotische patiënten vergt een actieve aandacht (53). Een goed uitgebouwde samenwerking met de psychiatrische diensten, ingebed in de eerste lijn, is cruciaal (3, 7, 54-56). De opvang wordt zeer sterk bepaald door de persoonlijke attitude van de arts én de kwaliteit van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiatrische hulpverleningscircuits (28). Zulk een behandeling kan uitgevoerd worden in een niet-stigmatiserende setting (23). Er zijn meerdere studies die aantonen dat een goede samenwerking, meer nog een ondersteuning vanuit de gespecialiseerde sector naar de huisartsenpraktijk, een gunstig effect uitoefent op de uitkomst van de zorg voor de psychotische patiënt (57). Netwerking tussen huisartsen en het gespecialiseerde circuit vermindert het herval en heeft daardoor een gunstig effect op de uitkomst van de patiënt met psychose (58). Tot 30% van de patiënten verliest het contact met de psychiater (55). Patiënten moeten onder supervisie blijven van multidisciplinaire, gespecialiseerde teams van geestelijke gezondheidszorg (23). In een recente studie in 11 Europese landen werd duidelijk dat de huisartsen vooral nood hebben aan effectieve en snelle samenwerkingsverbanden met psychiatrische diensten (37). Daartoe zijn goede afspraken noodzakelijk. Daar waar huisartspraktijken zelf een psychiatrisch verpleegkundige inschakelen, is er een betere opvolging (55). Laagdrempelige toegang tot en samenwerking met gespecialiseerde diensten is cruciaal (39, 46). Het is een uitdaging voor de gezondheidszorg in haar geheel om een goed geïntegreerde zorg met een goede continuïteit aan te bieden aan de psychotische patiënten en hun familie (59).
Psychose: probleemschets vanuit de huisartspraktijk
Er bestaan meerdere modellen van programma’s voor de opvang van psychotische patiënten. Ze beogen meestal dezelfde doelen: de vroege opsporing en behandeling van de eerste symptomen van psychotische aandoeningen, de verbetering van de toegankelijkheid van de psychiatrische zorg en daardoor vermindering van het uitstel tot de initiële behandeling, de vermindering van de frequentie en ernst van het herval, het verhogen van het tijdsinterval tot het eerste herval, het verminderen van de secundaire morbiditeit in de postpsychotische fase van de ziekte, het verminderen van de ontwrichting van het sociale en beroepsmatige functioneren en de psychosociale ontwikkeling in de kritieke fase en het promoten van het welzijn van de familie en het verminderen van de belasting van de zorgverleners (60). Verscheidene zorgpakketten incorporeren steeds de verschillende aspecten: continuïteit in de ondersteuning van patiënt en familie, het verminderen van de afhankelijkheid van de patiënt van het systeem en het wapenen om zijn mentale gezondheid zelf te onderhouden. Hiervoor wordt een behandelingspakket ontwikkeld, met aandacht voor opvoeding van patiënt, familie en zorgverleners, voorlichting en betrekken van de familie. Daarvoor worden case-managers ingezet die de zorgverleners en de coördinatie van vormingsactiviteiten verzorgen. De aandacht voor de samenwerking met de huisarts varieert sterk tussen de programma’s. Een van de belangrijkste elementen die leiden tot succes is het hebben van een centrale zorgverstrekker, zoals de eerstelijnsarts, die over de tijd gespreid de patiënt en diens familie leert kennen. De patiënt kennen en bewust zijn van het ganse zorgenaanbod maken dat de huisarts op gepaste tijden de verschillende diensten of zorgverstrekkers kan contacteren (61, 62). Een relatie met een goed geïnformeerde huisarts is essentieel in een effectieve behandeling (61).
Besluit Psychotische symptomen komen vaak voor in de dagelijkse praktijk van huisartsen; schizofrenie is dat veel minder. Voor een gunstige prognose is een tijdige opsporing nodig. Er zijn echter weinig krachtige en betrouwbare instrumenten om hiertoe te komen. De belangrijkste elementen zijn, naast een adequate kennis en opleiding, een goede en efficiënte samenwerking tussen huisartsen en andere eerstelijnswerkers met de gespecialiseerde tweede lijn.
Dankbetuiging De auteurs danken S. Blanquet, B. Curtis, C. Nicazy, G. De Brandere en P. Van Landegem, allen huisarts in opleiding, voor hun bijdrage tot het tot stand komen van dit project.
Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
933
Abstract Psychosis in general practice Psychotic phenomena and symptoms are frequently present in primary care. It remains a task of the general practitioner to seek, out of a set of vague symptoms, whether the psychiatric status of the patient is safe and sound or not. However, diagnostic tests with a strong predictive value are scarce. Extra attention and diagnostic sensitivity of the general practitioner, combined with a well-developed cooperation with the specialized psychiatric sector, constitute the key components for an early detection and adequate treatment.
Literatuur 1. MCGORRY PD. Is early intervention in the major psychiatric disorders justified? Yes. BMJ 2008; 337: a695. 2. PELOSI A. Is early intervention in the major psychiatric disorders justified? No. BMJ 2008; 337: a710. 3. TAIT L, LESTER H, BIRCHWOOD M, FREEMANTLE N, WILSON S. Design of the BiRmingham Early Detection In untREated psyChosis Trial (REDIRECT): cluster randomised controlled trial of general practitioner education in detection of first episode psychosis [ISRCTN87898421]. BMC Health Serv Res 2005; 5: 19. 4. FISHER JV. Management of the psychotic patient by the family physician. J Fam Pract 1976; 3: 595-598. 5. VAN DEN BRUEL A, BARTHOLOMEEUSEN S, AERTGEERTS B, TRUYERS C, BUNTINX F. Serious infections in children: an incidence study in family practice. BMC Fam Pract 2006; 7: 23. 6. RAFTOS J. Treating the acutely psychotic patient. Aust Fam Physician 2002; 31: 813-817. 7. SKEATE A, JACKSON C, BIRCHWOOD M, JONES C. Duration of untreated psychosis and pathways to care in first-episode psychosis. Investigation of help-seeking behaviour in primary care. Br J Psychiatry Suppl 2002; 43: s73-s77. 8. PEUSKENS J, DE CLERCQ M, eds. Belgische consensusconferentie over de behandeling van schizofrenie. Gent: Academia Press, 1998. 9. BERGER G, FRASER R, CARBONE S, MCGORRY P. Emerging psychosis in young people – Part 1 – key issues for detection and assessment. Aust Fam Physician 2006; 35: 315-321. 10. SCHULZ SC, BASS D, VRABEL CS. First-episode psychosis: a clinical approach. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 430-439. 11. OLFSON M, WEISSMAN MM, LEON AC, FARBER L, SHEEHAN DV. Psychotic symptoms in primary care. J Fam Pract 1996; 43: 481-488. 12. OLFSON M, LEWIS-FERNÁNDEZ R, et al. Psychotic symptoms in an urban general medicine practice. Am J Psychiatry 2002; 159: 1412-1419. 13. HANSSEN M, BAK M, BIJL R, VOLLEBERGH W, VAN OS J. The incidence and outcome of subclinical psychotic experiences in the general population. Br J Clin Psychol 2005; 44 (Pt 2): 181191. 14. VAN OS J, HANSSEN M, BIJL RV, VOLLEBERGH W. Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: an urban-rural comparison. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 663668. 15. KENDLER KS, GALLAGHER TJ, ABELSON JM, KESSLER RC. Lifetime prevalence, demographic risk factors, and diagnostic validity of nonaffective psychosis as assessed in a US community sample. The National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1022-1031. 16. GLOVER GR, LEESE M, MCCRONE P. More severe mental illness is more concentrated in deprived areas. Br J Psychiatry 1999; 175: 544-548. 17. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition, Text revision. Washington: American Psychiatric Association, 2000.
934
J. De Lepeleire, F. Gielen, A. Meeschaert, et al.
18. BARTHOLOMEEUSEN S, BUNTINX F, HEYRMAN J. Ziekten in de huisartspraktijk: methode en eerste resultaten van het Integonetwerk. Tijdschr Geneesk 2002; 58: 863-871. 19. BARTHOLOMEEUSEN S, TRUYERS C, BUNTINX F. Ziekten in de huisartspraktijk in Vlaanderen. Intego rapport. Leuven: Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, 2004. 20. BARTHOLOMEEUSEN S, KIM CY, MERTENS R, FAES C, BUNTINX F. The denominator in general practice, a new approach from the Intego database. Fam Pract 2005; 22: 442-447. 21. POLDER JJ, MEERDING WJ, KOOPMANSCHAP MA. Kosten van ziekten in Nederland in 1994;grootste zorgverbruik door hoge leeftijd en beperkende aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1607-1612. 22. HILTY DM, LIM RF, HALES RE. The psychotic patient. Prim Care 1999; 26: 327-348. 23. International Early Psychosis Association Writing Group. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48: s120-s124. 24. LARSEN TK, MELLE I, AUESTAD B, et al. Early detection of firstepisode psychosis: the effect on 1-year outcome. Schizophr Bull 2006; 32: 758-764. 25. YUNG AR, YUEN HP, MCGORRY PD, et al. Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry 2005; 39: 964-971. 26. VANDEREYCKEN W, HOOGDUIN C, EMMELKAMP P, eds. Handboek psychopathologie. Deel 1. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 27. YILDIZ M, EMIN OM, TURAL U, IBRAHIM BH, KOCALIM N. [General practitioners’ attitudes towards psychotic disorders and their treatment in the primary health care system]. Turk Psikiyatri Derg 2003; 14: 106-115. 28. OUD MJ, SCHULING J, SLOOFF CJ, MEYBOOM-DE JONG B. How do General Practitioners experience providing care for their psychotic patients? BMC Fam Pract 2007; 8: 37. 29. LESTER H, TRITTER JQ, ENGLAND E. Satisfaction with primary care: the perspectives of people with schizophrenia. Fam Pract 2003; 20: 508-513. 30. CARR VJ, LEWIN TJ, BARNARD RE, et al. Attitudes and roles of general practitioners in the treatment of schizophrenia compared with community mental health staff and patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: 78-84. 31. BURNS T, KENDRICK T. The primary care of patients with schizophrenia: a search for good practice. Br J Gen Pract 1997; 47: 515-520. 32. National Institute for Clinical Excellence. Schizophrenia: full national clincial guideline on core intervention in primary and secondary care. London: NICE, 2002. 33. LANG FH, JOHNSTONE EC, MURRAY GD. Service provision for people with schizophrenia. II. Role of the general practitioner. Br J Psychiatry 1997; 171: 165-168. 34. KISELY S, DUERDEN D, SHADDICK S, JAYABARATHAN A. Collaboration between primary care and psychiatric services: does it help family physicians? Can Fam Physician 2006; 52: 876-877. 35. VERDOUX H, COUGNARD A, GROLLEAU S, BESSON R, DELCROIX F. A survey of general practitioners’ knowledge of symptoms and epidemiology of schizophrenia. Eur Psychiatry 2006; 21: 238-244. 36. LESTER H, TAIT L, KHERA A, BIRCHWOOD M, FREEMANTLE N, PATTERSON P. The development and implementation of an educational intervention on first episode psychosis for primary care. Med Educ 2005; 39: 1006-1014. 37. SIMON AE, LESTER H, TAIT L, et al. The International Study on General Practitioners and Early Psychosis (IGPS). Schizophr Res 2009; 108: 182-190. 38. VISSER HG, DERKSEN EM, KAASENBROOD AJ. Diagnostische alertheid bij een persoonlijkheidsstoornis met veranderd symptomenbeeld. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 1665-1668. 39. YUNG AR, PHILLIPS LJ, YUEN HP, et al. Psychosis prediction: 12month follow up of a high-risk („prodromal”) group. Schizophr Res 2003; 60: 21-32. 40. YUNG AR, STANFORD C, COSGRAVE E, et al. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res 2006; 84: 57-66.
41. YUNG AR, MCGORRY PD. Prediction of psychosis: setting the stage. Br J Psychiatry Suppl 2007; 51: s1-s8. 42. ADDINGTON J, SAEEDI H, ADDINGTON D. The course of cognitive functioning in first episode psychosis: changes over time and impact on outcome. Schizophr Res 2005; 78: 35-43. 43. BAK M, DELESPAUL P, HANSSEN M, DE GRAAF R, VOLLEBERGH W, VAN OS J. Voorspellende waarde van niet door clinici erkende positieve symptomen. Tijdschr Psychiatr 2004; 46: 285-293. 44. KLOSTERKÖTTER J, RUHRMANN S, SCHULTZE-LUTTER F, et al. The European Prediction of Psychosis Study (EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry 2005; 4: 161-167. 45. PLATZ C, UMBRICHT DS, CATTAPAN-LUDEWIG K, et al. Help-seeking pathways in early psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 967-974. 46. SIMON AE, LAUBER C, LUDEWIG K, BRAUN-SCHARM H, UMBRICHT DS. General practitioners and schizophrenia: results from a Swiss survey. Swiss Early Psychosis Project Br J Psychiatry 2005; 187: 274-281. 47. VERDOUX H, TOURNIER M. Cannabis use and risk of psychosis: an etiological link? Epidemiol Psichiatr Soc 2004; 13: 113-119. 48. VAN OS J, BAK M, HANSSEN M, BIJL R, DE GRAAF R, VERDOUX H. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol 2002; 156: 319-327. 49. VERDOUX H, TOURNIER M, COUGNARD A. Impact of substance use on the onset and course of early psychosis. Schizophr Res 2005; 79: 69-75. 50. SORBARA F, LIRAUD F, ASSENS F, ABALAN F, VERDOUX H. Substance use and the course of early psychosis: a 2-year follow-up of firstadmitted subjects. Eur Psychiatry 2003; 18: 133-136. 51. BARR AM, PANENKA WJ, MACEWAN GW, et al. The need for speed: an update on methamphetamine addiction. J Psychiatry Neurosci 2006; 31: 301-313. 52. WEINBERGER AH, SACCO KA, CREEDEN CL, VESSICCHIO JC, JATLOW PI, GEORGE TP. Effects of acute abstinence, reinstatement, and mecamylamine on biochemical and behavioral measures of cigarette smoking in schizophrenia. Schizophr Res 2007; 91: 217-225. 53. OUD M, SCHULING J. Patiënten met een chronische psychose in de huisartspraktijk: actief volgen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 697-703. 54. FRASER R, BERGER G, MCGORRY P. Emerging psychosis in young people – Part 2 – key issues for acute management. Aust Fam Physician 2006; 35: 323-327. 55. KENDRICK T, BURNS T, GARLAND C, GREENWOOD N, SMITH P. Are specialist mental health services being targeted on the most needy patients? The effects of setting up special services in general practice. Br J Gen Pract 2000; 50: 121-126. 56. Shared care of patients with mental health problems. Report of a Joint Royal College Working Group. Occas Pap R Coll Gen Pract 1993; 60: 1-10. 57. DREW L, DELACY F. Improving the general health of persons with psychosis. Australas Psychiatry 2007; 15: 320-323. 58. VERDOUX H, COUGNARD A, GROLLEAU S, BESSON R, DELCROIX F. How do general practitioners manage subjects with early schizophrenia and collaborate with mental health professionals? A postal survey in South-Western France. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005; 40: 892-898. 59. LESTER H, TRITTER JQ, SOROHAN H. Patients’ and health professionals’ views on primary care for people with serious mental illness: focus group study. BMJ 2005; 330: 1122. 60. HAMILTON WILSON JE, HOBBS H, ARCHIE S. The right stuff for early intervention in psychosis: time, attirude, place, intensity, treatment, & cost. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2005; 43: 22-28. 61. FOULDS M. Contemporary psychosocial treatment of psychosis— not simple, but many opportunities. Aust Fam Physician 2006; 35: 100-104. 62. HOBBS H, WILSON JH, ARCHIE S. The Alumni program: redefining continuity of care in psychiatry. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 199; 37: 23-29.
