psychose

Concept richtlijn 5

Rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

10

Initiatief Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) In samenwerking met 15

Centraal Bureau voor de Rijvaardigheid (CBR) Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Met ondersteuning van 20

Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten Financiering Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

1

Colofon © 2011 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie E-mail: [email protected] 5

10

15

20

25

Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit document opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk en uitsluitend bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aanvragen. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft als doel om de wetenschappelijke en beroepsmatige belangen te behartigen van psychiaters. Tevens bevordert de NVvP de opleiding en scholing en bevordert en bewaakt de kwaliteit van de psychiatrie.

30

De afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit adviseert de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van kwaliteitsbeleid, de ontwikkeling van richtlijnen, indicatoren en visitatiemethodiek. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

2

Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

3

Inhoudsopgave Intentieverklaring en verantwoording ...................................................................................... 5 Samenstelling werkgroep ........................................................................................................ 6 5

Samenvatting ......................................................................................................................... 7 Inleiding .............................................................................................................................. 11 Inhoudelijke inleiding ........................................................................................................... 18 Hoofdstuk 1 Stemmingsstoornissen .................................................................................... 24 Hoofdstuk 2 ADHD .......................................................................................................... 46

10

Hoofdstuk 3 Schizofrenie/psychose .................................................................................... 62 Lacunes in de kennis ............................................................................................................ 69

Appendix 1 Voorstel advies regeling eisen rijgeschiktheid ....................................................... 72 Appendix 2 Systematische zoekstrategie ................................................................................ 79 15

Appendix 3 Evidence Tabellen ........................................................................................... 80 Appendix 4 Belangenverstrengeling..................................................................................... 105 Appendix 5 Afkortingenlijst ................................................................................................ 106 Appendix 6 Rijgeschiktheidsanamnese (O’Hanlon, Haslam) ................................................. 108 Appendix 7 Stemmingsstoornissen: Internationale classificatie van beloop en behandelfasen . 109

20


4

Intentieverklaring en verantwoording

5

10

15

20

Deze richtlijn is niet gemaakt om te dienen als de standaard voor medisch psychiatrische zorg die in alle omstandigheden en behandelomgevingen van toepassing kan worden verklaard. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen beredeneerd afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om het rationele klinische handelen te ondersteunen. De term protocol dient in dezen vermeden te worden, omdat deze term, in vergelijking met de term richtlijn, meer van toepassing is op handelingen, dwingend is en niet altijd gebaseerd is op klinisch wetenschappelijk onderzoek. Doorgaans houdt dit ook geen appreciatie in van individuele verschillen tussen patiënten voor wat betreft de wenselijkheid van de mogelijke uitkomsten van klinisch handelen. De hier beschreven richtlijn is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die gebaseerd is op actueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt. Zich houden aan richtlijnen is geen garantie voor een succesvolle behandeling, noch omvatten de richtlijnen alle werkzame behandelingen of sluiten ze andere succesvol gebleken behandelingen uit. Een behandelingsplan wordt uiteindelijk vastgesteld door de behandelend psychiater in samenspraak met de patiënt, uitgaande van de klinische informatie gegeven door de patiënt, de beschikbare diagnostische mogelijkheden en behandelmogelijkheden. Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psychiaters en anderen, deskundig in het betreffende onderwerp.


5

Samenstelling werkgroep

5

10

-

Dhr. dr. H. de Beer, epidemioloog Mw. drs. M. Brons, apotheker Dhr. drs. J.K. van Driel, bedrijfsarts Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, senior adviseur Mw. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur Dhr. dr. E. Hartong, psychiater Mw. drs. M.J. Hoek, psychiater Dhr. drs. M. Koenen, basisarts Mw. dr. J.J.S. Kooij, psychiater Dhr. dr. A. Korzec, psychiater Dhr. P. Niesink, voorzitter, directeur NVvP

15

Samenstelling Klankbordgroep 20

-

Prof. dr. H. de Gier, apotheker Dhr. dr. C.J. Slooff, psychiater Dhr. dr. K.R.M. Wettstein, psychiater


6

Samenvatting Hierna volgt een overzicht van de aanbevelingen uit deze richtlijn. Deze zijn per uitgangsvraag weergegeven. 5

Uitgangsvraag 1 Stemmingsstoornissen In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet? 10

15

-

acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie acute fase van de manie acute fase van de hypomanie depressive en hypomane restsymptomen co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling euthymie zonder behandeling

Het is aan te bevelen om de beoordeling van rijgeschiktheid onder invloed van stemmingsstoornissen te koppelen aan de internationaal geaccepteerde fasen in de behandeling. Tijdens de fase van de onderhoudsbehandeling is de patiënt met een depressieve stoornis of bipolaire stoornis in beginsel te beschouwen als rijgeschikt, tenzij individuele factoren de rijgeschiktheid klaarblijkelijk of waarschijnlijk negatief beïnvloeden. 20

In de acute (behandel)fase van een depressieve stoornis of bipolaire stoornis, alsmede in de aanvangsfase van de voortgezette behandeling van een bipolaire stoornis, is de patiënt in beginsel rijongeschikt. De volgende individuele factoren zijn medebepalend voor de mate van rijgeschiktheid: ziekteinzicht en ziektebesef, therapietrouw, bijkomend alcoholmisbruik, de verwachte duur van de onderhoudsbehandeling, een complex beloop, de aanwezigheid van psychotische ontregeling, en – eventueel – ook de bevindingen die neuropsychologisch testonderzoek oplevert en de complexiteit van de medicamenteuze behandeling. Het is aan te bevelen om de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te laten plaatsvinden in gespecialiseerde behandelcentra op het terrein van de bipolaire stoornis. In dit kader is een Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

7

gecertificeerde procedure in de toekomst wenselijk. Het is aan te bevelen om de bekendheid met de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te faciliteren, bijvoorbeeld door het benutten van de naamsbekendheid van organisaties die zich met de problematiek bezighouden, en het vergroten van de toegankelijkheid van relevante informatie. Denk in dit verband aan een een website als www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl, en aan meer informatie over de regelingen die neergelgd zijn in de Eisen Geschiktheid van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu. Eventueel aangevuld met nascholing voor relevante beroepsgroepen. Hierbij is zowel een rol weggelegd voor de beroepsgroep, als voor het CBR en ter zake kundige farmacologen. Mensen met een bipolaire stoornis met groep 2-rijbewijs en groep 1-rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt. Uitgangsvraag 2 ADHD 5

Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer? Uitgangsvraag 2.1 Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag? Een verplichte standaardkeuring voor rijgeschiktheid bij alle volwassenen met ADHD is niet zinvol.

10

Voorlichting aan volwassenen met ADHD, zeker aan de groep jongvolwassenen, over een slechtere rijvaardigheid met een verhoogd risico op ongelukken bij ADHD is aangewezen, zodat zij daarmee rekening kunnen houden en maatregelen kunnen treffen, waaronder het inwinnen van rijadviezen en het gebruik van medicatie (zie ook uitgangsvraag 2.2). Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen (zie ook uitgangsvraag 2.2). Volwassenen met ADHD zou geadviseerd moeten worden geen alcohol te gebruiken in het Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

8

verkeer, omdat het risico op ongelukken bij hen daardoor cumulatief toeneemt. Een volwassene met ADHD heeft immers zonder alcoholgebruik reeds een geschat risico op ongelukken dat vergelijkbaar is met een promillage (BAC) van 0,5. Er is meer onderzoek nodig naar de subtypen van ADHD naar de invloed van omstandigheden, risicofactoren en comorbiditeit, die bij ADHD leiden tot een verhoogd risico op ongelukken.

Uitgangsvraag 2.2

5

Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Methylfenidaat bevordert het rijgedrag van volwassenen met ADHD, waarbij langwerkend methylfenidaat de voorkeur verdient boven de kortwerkende variant. Een verplichte standaardkeuring voor het gebruik van medicatie voor ADHD is daardoor overbodig geworden. Naar de effecten van andere medicamenten (o.a. dexamfetamine, atomoxetine, bupropion en modafinil) op de rijgeschiktheid bij ADHD dient verder onderzoek te worden gedaan. Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen.

10

Uitgangsvraag 3 Schizofrenie /Psychose Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid? 15

Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose dient rekening te worden gehouden met co-morbiditeit, medicatie en therapietrouw , de voorgeschiedenis met betrekking tot recidieven, de mate van sociale controle, zelfinschatting en persoonlijkheidskenmerken. Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

9

psychose dient zo mogelijk externe informatie te worden ingewonnen. Is dit niet mogelijk dan is een 2e consult geïndiceerd. Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose is de PANSS een geschikt instrument om de ernst van positieve en negatieve symptomen te meten. Hierbij verdienen vooral de negatieve symptomen de aandacht. In de eerste 6 maanden na klinisch herstel van een psychotische episode dient het rijden te worden ontraden. In de eerste 4 weken van het gebruik van een antipsychoticum dient het rijden te worden ontraden. Mensen met schizofrenie of een doorgemaakte psychose met groep 2-rijbewijs en groep 1rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt. 5


10

Inleiding

5

10

15

20

25

30

De NVvP heeft van haar leden vragen ontvangen over de rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis. Daarnaast is het thema rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis in de Tweede kamer ter sprake gekomen en via het CBR heeft de NVvP het verzoek ontvangen om een advies te formuleren over de rijgeschiktheid bij een aantal psychiatrische stoornissen. De NVvP heeft het als haar taak gezien, om een richtlijn te maken op het punt van rijgeschiktheid voor mensen met een psychiatrische stoornis zodat haar leden de juiste middelen kunnen inzetten bij het beoordelen van rijgeschiktheid bij behandelde en onbehandelde mensen met een psychiatrische stoornis. Er werd een commissie samengesteld met psychiaters en andere deskundigen, die zich hebben verdiept in de wetenschappelijke bewijsvoering rond het thema rijgeschiktheid bij psychiatrische stoornissen. De bevindingen zoals gepresenteerd in deze richtlijn werden gebundeld in een advies voor herformulering van het Regeling eisen geschiktheid 2000 van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu op het vlak van de stemmingsstoornissen (unipolaire en bipolaire), ADHD en schizofrenie/psychose (zie Appendix 1). Het CBR beoordeelt de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorrijtuigen (rijgeschiktheid) aan de hand van bij ministeriële regeling vastgestelde eisen. Deze eisen zijn volgens vaste jurisprudentie van de Raad van State bindend voor het CBR. De door de Minister van Infrastructuur en Milieu vastgestelde eisen zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000. Deze regeling is gepubliceerd in de Staatscourant 99 van 23 mei 2000 en is nog steeds van kracht, hoewel nadien meerdere malen op onderdelen gewijzigd.

Doelstelling van het advies en de richtlijn Doel voor de NVvP is enerzijds om haar leden vanuit gedegen wetenschappelijk onderzoek te kunnen adviseren. Deze richtlijn is geautoriseerd door de wetenschappelijke verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen. De leden op hun beurt kunnen door onderliggend advies hun praktijkvoering waar het gaat om het vaststellen van de rijgeschiktheid actualiseren en aanpassen. Anderzijds is het een advies om de regeling eisen geschiktheid aan te passen zodat het de algemene verkeersveiligheid en in het bijzonder de veiligheid van psychiatrische patiënten ten goede komt.

35


11

Richtlijngebruikers en gebruikers van het advies De richtlijn is geschreven voor alle artsen, die met psychiatrische patiënten en rijgeschiktheid te maken krijgen. 5

Het advies is bedoeld voor volkvertegenwoordigers, het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, het CBR en allen die met rijgeschiktheid te maken hebben.

Uitgangsvragen

10

15

Door nieuwe inzichten, vanuit de praktijk en de wetenschap, rondom de invloed van depressie, bipolaire stemmingstoornissen, ADHD en schizofrenie/psychose op rijgeschiktheid is besloten om deze richtlijn te ontwikkelen. Deze richtlijn vormt de onderbouwing van het advies van de herformulering van de Regeling eisen geschiktheid 2000 zodat de wettelijke regelgeving op dit gebied wordt aangepast op basis van de laatste stand van de wetenschap. In de richtlijn worden de volgende uitgangsvragen beantwoord:

Uitgangsvraag 1 Stemmingsstoornissen In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet?

20

25

-

acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie acute fase van de manie acute fase van de hypomanie depressive en hypomane restsymptomen co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling euthymie zonder behandeling

Uitgangsvraag 2 ADHD

30

Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer? Uitgangsvraag 2.1 Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag?


12

Uitgangsvraag 2.2

5

Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD?

Uitgangsvraag 3 Schizofrenie /Psychose

10

Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid?

Samenstelling werkgroep

15

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2008 een werkgroep ingesteld, bestaande uit psychiaters en farmacologen met expertise op het vlak van de psychiatrische stoornissen, medicatie en rijgeschiktheid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door de NVvP en de werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

Werkwijze werkgroep 20

25

De werkgroep heeft drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld. De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep, die kritische opmerkingen hebben geplaatst. De conceptrichtlijn is in mei 2011 schriftelijk aan een aantal relevante verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

30

De richtlijn is ontwikkeld door gebruik te maken van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) systematiek. De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht tussen 1998 en 2009 in Medline, Psychinfo, Embase en Cochrane Library. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

13

leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 2.

5

10

15

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd op basis van de validiteit en betrouwbaarheid van de bewijsvoering. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2). Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Voor de uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3. In Appendix 5 is een afkortingenlijst opgenomen waarin alle gehanteerde afkortingen volledig zijn uitgeschreven.

20


14

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie

Diagnostische accuratesse Schade of bijwerkingen, onderzoek etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek van vergelijkend klinisch een referentietest (een ‘gouden voldoende omvang en follow-up, onderzoek van goede standaard’) met tevoren waarbij adequaat gecontroleerd is kwaliteit van voldoende gedefinieerde afkapwaarden voor ‘confounding’ en selectieve omvang en onafhankelijke beoordeling follow-up voldoende is uitgesloten van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de indexen referentietest hebben gehad

B

Vergelijkend onderzoek, Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek, maar maar niet met alle een referentietest, maar niet niet met alle kenmerken als kenmerken als genoemd met alle kenmerken die onder genoemd onder A2 of retrospectief onder A2 (hieronder valt ook A2 zijn genoemd cohortonderzoek of patiëntpatiënt-controleonderzoek, controleonderzoek cohort-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

5


15

Tabel 2: Niveau van de bewijsvoering in de conclusie Conclusie gebaseerd op 1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Implementatie

5

10

Tijdens de richtlijnontwikkeling is gesproken over de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is in de vorm van een artikel aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVvP. De richtlijn is tevens in boekvorm uitgebracht. Juridische betekenis van richtlijnen

15

20

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Aanbevelingen passen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Als van deze richtlijn wordt afgeweken, is het aan te bevelen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Financiële belangenverstrengeling/onafhankelijkheid werkgroepleden

25

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de NVvP en een overzicht is opgenomen in Appendix 4. Er zijn geen relevante vormen van belangenverstrengeling gemeld. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

16

Herziening

5

10

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen en/of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Noot 15

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

20


17

Inhoudelijke inleiding

5

10

De laatste jaren is sprake van een toenemende belangstelling over de hele wereld voor de verkeersveiligheid, om zodoende het aantal slachtoffers in het verkeer te verminderen. De World Health Organization (WHO) heeft van dit onderwerp een speerpunt gemaakt. Ook binnen de Europese Commissie wordt veel onderzoek gedaan naar het veiliger maken van het verkeer. In Nederland zijn verschillende instituten die zich bezig houden met wetenschappelijk onderzoek rond het veiliger maken van het verkeer (onder meer Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) in Leidschendam en universiteiten van Delft, Groningen, Maastricht en Utrecht).

Proces van autorijden

15

20

25

30

35

Bij autorijden wordt optimaal gebruik gemaakt van het menselijke brein met al zijn kwaliteiten. Autorijden vraagt een complexe samenwerking tussen cognitieve en perceptuele mogelijkheden en motorische vaardigheden. Veel neuro-cognitieve taken moeten tegelijkertijd worden verricht. De geoefende automobilist kan, schijnbaar zonder enige moeite, deze ingewikkelde taak verrichten en zal er eveneens zonder moeite nog een aantal taken bij kunnen doen, bv. naar de radio luisteren en iets eten. Autorijden is voor het menselijke brein een ingewikkelde taak, waarbij verschillende signalen moeten worden omgezet in adequate handelingen. Om überhaupt in staat te zijn tot het verrichten van complexe taken, is het noodzakelijk om voldoende mate van aandacht en concentratie op te kunnen brengen, en vlot genoeg te kunnen denken en te handelen. (Visuele) signalen moeten razendsnel worden verwerkt om vervolgens in het brein te worden omgezet in een overdachte adequate actie, die op dat zelfde moment moet worden uitgevoerd. Hoewel veel activiteiten automatisch verlopen, vragen andere processen de nodige aandacht en concentratie. Dit proces gaat gedurende het autorijden voortdurend door, op ieder moment van de rit. Een klein moment van onoplettendheid kan al lijden tot een ongeval. Autorijden als proces wordt door Michon (1989) onderverdeeld in drie niveau’s, te weten het operationele, tactische en strategische niveau. Het operationele niveau is het basisniveau, op dat niveau spelen spelen aandacht en concentratie een rol, evenals reactietijd, visueel overzicht, ruimtelijke oriëntatie en de integratie van visuele en motorische prikkels.. Het tactische niveau is het niveau waarop de integratie van de waargenomen informatie met het nemen van beslissingen tot stand komt, zoals bijvoorbeeld het geval is bij de aanpassing van de snelheid aan de context, het onsteken van het licht, een beslissing over al dan niet passeren etc. Het strategische niveau heeft betrekking op het overzicht van de bestuurder over de route en het doel van de reis. Dit analytische model van de hersenactiviteit die vereist is voor het besturen van een auto wordt gebruikt in onderzoeken naar rijvaardigheid. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

18

Neuro-cognitief functioneren

5

10

Het is evident dat psychiatrische stoornissen de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, aangezien psychiatrische stoornissen van invloed zijn op het neuro-cognitief functioneren. Voor de verschillende stoornissen geldt echter dat het problematisch is te bepalen welk neuro-cognitief disfunctioneren leidt tot vermindering van de rijgeschiktheid. Is hierbij de aandacht cruciaal, of gaat het om een juist - en kritisch - beoordeelsvermogen bij het inschatten van een gevaarlijke verkeerssituatie? Of is het vooral de snelheid van het denken die een essentiële schakel vormt in dit proces? Juist omdat het een veelzijdige en complexe taak betreft, is het niet altijd eenvoudig om aan te geven welke schakel in de keten het verschil maakt. Om die reden is het dan ooke niet eenduidig en eenvoudig om rijgeschiktheid te meten.

Rijvaardigheid en rijgeschiktheid

15

20

Rijvaardigheid en rijgeschiktheid zijn verschillende begrippen, die nauw met elkaar verbonden zijn. Rijvaardigheid wordt getoetst op het theoretische en praktische examen en kan worden gemeten met uiteenlopende testen. Die hebben betrekking op het kennen van de verkeersregels en het kunnen toepassen daarvan in het voertuig. Rijgeschiktheid is een discreet (i.e. niet continu) oordeel met wettelijke implicaties, dat stand komt op basis van en een intepretatie is van de eerder genoemde testen voor de rijvaardigheid. Rijgeschiktheid is dus de optelsom van de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen. Rijgeschiktheid wordt beoordeeld aan de hand van criteria als reactiesnelheid, concentratievermogen, risico-inschatting en het vermogen van de bestuurder om zich tijdens het rijden niet te laten afleiden. Het effect van geneesmiddelen op het rijgedrag wordt traditioneel benoemd als ‘invloed op de rijvaardigheid’ (Faber et al., 2008).

25

30

De invloed op de rijvaardigheid kan worden vergeleken met het slingergedrag dat hoort bij een bepaalde bloedalcoholconcentratie. Dit slingergedrag wordt gemeten door de slingering van de auto binnen de rijbaan vast te leggen met behulp van een standaardtest, waarbij gebruik gemaakt wordt van een speciaal daartoe uitgeruste testauto op een 100 km snelwegtraject. De deelnemers aan deze test krijgen de instructie om met een constante snelheid van 95 km per uur en in een laterale positie op de rechterrijstrook te rijden. De slingering binnen de rijbaan geeft een indruk van de mate van controle over het voertuig en wordt uitgedrukt in de slingermaat SDLP (standaarddeviatie van de laterale positie) gemeten in centimeters. SDLP wordt beschouwd als een standaardmaat voor het meten van de invloed van psychoactieve stoffen op de rijvaardigheid. De metingen van de SDLP zijn in 1987 gekalibreerd voor verschillende alcoholpromillages (0,5‰: SDLP + 2,6 cm, 0,8‰: SDLP + 4,1 cm, 1,0‰: SDLP + 5.3 cm) (Faber 2008). Deze informatie komt uit 2 artikelen van O’Hanlon et al.: - O’Hanlon JF, Haak TW, Blaauw GJ, RiemersmaJB (1982) Diazepam impairs lateral position control in highway driving. Science 217: 79–81 – O’Hanlon JF. Driving performance under the influence of drugs: rationale for, and application of, a new test. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 121S-129S. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

19

Het testen van rijgeschiktheid

5

Op verschillende manieren is getracht om de rijgeschiktheid te meten. Testen die worden gebruikt voor het evalueren van de invloed van psychiatrische stoornissen en geneesmiddelen op de rijvaardigheid zijn: laboratoriumtesten, testen op simulatoren, reële rijtesten en (hetero)anamnestische vragenlijsten.

25

Aan de hand van Laboratoriumtesten worden de effecten van geneesmiddelen op psychomotorische prestaties, zicht, gehoor, evenwicht, bewustzijnsniveau geëvalueerd, alsmede de invloed die zij hebben op aandacht en waakzaamheid. De geldigheid van een test wordt gedefinieerd als de nauwkeurigheid waarmee zij de effecten van een geneesmiddel op de rijvaardigheid van een bestuurder bepaalt. De volgende methodes worden toegepast: meten van de aandacht (gewone versus verdeelde aandacht), studie van de waakzaamheid, optometrische en audiometrische testen, studie van reactietijden (onder andere ‘simple reaction test’, ‘choice reaction test’), cognitieve testen (informatieverwerking, geheugentest, letter cancellation test of annulatietest, test op redeneringsvermogen, hoofdrekenen, digit/symbol substitution test, stroop word/color test, identiteitstest), ‘Flicker fusion test’ (meten van de waaktoestand van het centrale zenuwstelsel en evaluatie van sedatie), testen van coördinatie en motoriek ( onder andere ‘tracking test’, ‘pursuit rotor test’, ‘pegboard test’, ‘tapping rate’, ‘symbol copying test’) , evenwichtstesten, fysiologische metingen (met behulp van EEG, ‘sleep latency test’, oogbewegingen, cardiovasculaire parameters, etc.), subjectieve evaluaties (prestaties op verschillende testen; neveneffecten zoals bijvoorbeeld vermoeidheid, slaperigheid–schaal van Stanford, concentratiestoornissen, vertigo, trillen etc.. Er worden eveneens tests gebruikt die tot doel hebben om de effecten op het gedrag te meten van depressiviteit, agressiviteit, nervositeit; slaapkwaliteit en dergelijke. Alhoewel laboratoriumtesten de functies die onontbeerlijk zijn voor het besturen van een voertuig afzonderlijk kunnen meten, kunnen ze niet aan de waargenomen feiten gecorreleerd worden.

30

Eind jaren 70 is er een autosimulatortest ontwikkeld. De oefeningen op de simulator omvatten het volgende: het aanhouden van een bepaalde rijrichting en een geschikte snelheid, het volgen van een ander voertuig, het nemen van bochten, het herkennen van verkeersborden, het inhalen van een ander voertuig en het nemen van dringende beslissingen. De simulatoren zijn echter geen betrouwbare voorspellers van gevaarlijk rijgedrag.

10

15

20

35

De standaard rijtest op de weg werd begin jaren 80 ontwikkeld door het Onderzoekscentrum voor Verkeer, waarbij proefpersonen gedurende 100 km en bij normale weersomstandigheden een constante snelheid (95 km/uur) en een laterale positie (SDLP) op de rechter rijstrook moeten proberen aan te houden. Deze twee parameters worden constant vastgelegd met behulp van meetaparatuur. Nadeel van deze werkwijze is dat het besturen van een voertuig in rechte lijn minder inspanning vraagt en niet is te vergelijken met de rijomstandigheden in een stad en/of in de spits. Vandaar dat bij deze test voor een andere benadering is gekozen, namelijk om de Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

20

rijvaardigheid van de bestuurder te laten beoordelen door een waarnemer die zich eveneens in de auto bevindt.

5

10

15

20

De conclusie lijkt gewettigd dat een reële rijtest te verkiezen is boven een simulator, omdat eerstgenoemde dichter bij de werkelijkheid staat. Slaperigheid en sedatie kunnen gemakkelijker worden opgespoord door langere en monotone testen, waarbij niet zo’n intense waakzaamheid is vereist, zoals bijvoorbeeld op de snelweg. Laboratoriumtesten hebben het voordeel dat ze snel zijn, weinig kosten en reproduceerbaar zijn. Ze kunnen afzonderlijk verschillende effecten meten. Anderzijds staan ze ver af van de werkelijkheid. Rijtesten op de weg benaderen de reële rijomstandigheden en meten eerder een combinatie van effecten. Het besturen van een voertuig berust grotendeels op automatismen. Zelfs wanneer men personen toestaat de testen te ‘leren’ of eerst aan de auto te laten wennen, totdat er een bevredigend niveau is bereikt, blijft het bezwaar van kracht dat men op die manier nooit gedrag zal kunnen waarnemen of meten dat volledig vergelijkbaar is met het routineuze rijgedrag in de alledaagse werkelijkheid (Grenez, 1999). Een andere mogelijkheid om de rijgeschiktheid in kaart te brengen wordt gevormd door de beantwoording van vragenlijsten: zowel zelfrapportage als hetero-anamnestische rapportage worden in onderzoek gebruikt. Maar hoezeer men tot nu toe ook gezocht heeft naar een goede en efficiënte test, toch moet geconstateerd worden dat alle testmethoden hun beperkingen kennen. Dit geldt dus ook voor het wetenschappelijk onderzoek, waarbij dezelfde testmethoden worden gebruikt voor het bepalen van de rijgeschiktheid. Het CBR maakt geen gebruik van een specifiek model bij de rijtesten die zij uitvoeren.

Acceptabel risico

25

30

35

Bij het nadenken over een acceptabel risico is het belangrijk om te beseffen, dat rijgeschiktheid verspreid over de geslachten en over de leeftijdsgroepen enorm verschilt. Met name jonge, mannen (18-23 jaar) zijn berucht om hun matige rijgeschiktheid, met een berekend RR oplopend tot 5! (zie VAA, 2003)". Leeftijd en geslacht moeten derhalve in het onderzoek worden meegenomen als confounders. Bij het in kaart brengen van de gevolgen voor de rijgeschiktheid van zowel psychiatrische aandoeningen als van psychofarmaca, is het aan te bevelen om een referentiekader te hanteren dat uitvoerig is onderzocht. Het meeste onderzoek over acceptabel risico en rijgeschiktheid is gedaan naar alcoholgebruik en rijgeschiktheid (Fell et al., 2006). Het is aangetoond dat de kans op ongevallen exponentieel stijgt bij toename van de bloedalcoholconcentratie (BAC). Deze toegenomen kans wordt meestal uitgedrukt in het relatieve risico (RR). Het relatieve risico is de verhouding tussen 2 absolute risico’s, en is vooral Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

21

5

nuttig om een indruk te krijgen van de frequentie waarmee een bepaalde gebeurtenis plaatsvindt. Het absolute risico is vooral geschikt om een idee te krijgen van de daadwerkelijke omvang van het probleem. In de meeste Europese landen geldt een BAC van 0.5 promille als wettelijke limiet om nog te mogen rijden. Dit is ook de aanbeveling van de WHO (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562609.pdf).

10

De voor de hand liggende vraag is wat het RR op verkeersongevallen is bij een BAC van 0.5 ten opzichte van een BAC van 0. In een review van 112 studies (Moskowitz et al., 2000), wordt gesteld dat bij een BAC van 0.5 er een significante vermindering optreedt van de rijvaardigheid, vastgesteld aan de hand van diverse parameters, zoals aandacht, psychomotorische vaardigheden en het verwerken van informatie. Het RR om bij een verkeersongeval betrokken te raken bij een BAC van 0.5 ten opzichte van een BAC van 0 is geschat op 1,38. Bij een BAC van 0.6 is dat 1,63 en bij 0.7 is dat 2,1 (Compton et al., 2002 ). Andere onderzoekers rapporteren nog hogere kansen op verkeersongevallen, die voor een belangrijk deel aan jonge automobilisten kunnen worden toegeschreven (Zador et al., 2000).

15

20

25

30

Verscheidene onderzoekers drukken de kans op ongevallen uit in de kans op ongevallen bij een bepaalde BAC (bijvoorbeeld door de kans op ongevallen te meten bij een verhoging van de snelheid (WHO, 2004), of door na te gaan of de kans op ongevallen groter wordt na het gebruik van slaapmiddelen (Wolschrijn et al., 1991). In de Nederlandse wetgeving is bepaald dat een BAC van 0.5 promille met een RR van 1,38 is toegestaan, terwijl een BAC van 0.6 promille met een RR van 1,63 niet is toegestaan. Op basis daarvan kan geconcludeerd worden dat een aanvaardbare grenswaarde voor het RR 1,5 is. In de uitwerking van de verschillende hoofdstukken is getracht om naar analogie daarvan ook een acceptabele grens bij psychiatrische aandoeningen vast te stellen. In 2008 zijn in Nederland 750 mensen omgekomen in het verkeer. Na berekening gaat men er van uit dat 15% van deze doden gerelateerd is aan een psychische stoornis, met inbegrip van alcoholmisbruik. Dat komt voor de Nederlandse situatie neer op in totaal 112-113 doden per jaar. Binnen deze richtlijn is getracht om de gevaren van psychiatrische ziekten op de rijgeschiktheid te identificeren, zodat het risico verder beperkt kan worden.

Literatuur -

35

-

Barkley R.A. Psychiatr Clin N. Am 27 (2004) 233-260 : Driving impairment in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Barkley en Cox, a review of driving risks and impairments, Journal of Safety Research, 2007 vol. 38, 1 , 113128 Compton, R.P., Blomberg, R.D., Moskowitz, H., Burns, M., Peck, R.C. & Fiorentino, D. (2002) Crash rate of alcohol impaired driving. Proceedings of the sixteenth International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety ICADTS, Montreal Faber E et al. LESA Geneesmiddelen en Verkeersveiligheid. Huisarts en Wetenschap 2008, 51: S1. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

22

-

5

-

10

-

15

-

Fell JC, Voas RB. The effectiveness of reducing illegal blood alcohol concentration (BAC) limits for driving: evidence for lowering the limit to .05 BAC. J Safety Res. 2006;37(3):233-43. Grenez O. E. Invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid. Literatuurstudie. Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) 1999. Michon, J.A. (1989). Modellen van bestuurdersgedrag. In: C.W.F. Knippenberg, J.A. Rothengatter, J.A. Michon (red.), Handboek sociale verkeerskunde, Van Gorcum, Assen, p. 207-231. Moskowitz, H., and Fiorentino, D. A Review of the Literature on the Effects of Low Doses of Alcohol on Driving Related Skills. Pub. No. DOT HS–809–028. Springfield, VA: U.S. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, 2000. O’Hanlon JF, Haak TW, Blaauw GJ, Riemersma JB (1982) Diazepam impairs lateral position control in highway driving. Science 217: 79–81 O’Hanlon JF. Driving performance under the influence of drugs: rationale for, and application of, a new test. Br J Clin Pharmacol 1984; 18: 121S-129S. Wolschrijn H, De Gier JJ, De Smet PAGM. Drugs and driving. Maastricht: Universiteit Limburg, 1991 Zador PL, Krawchuk SA, Voas RB Alcohol-related relative risk of driver fatalities and driver involvement in fatal crashes in relation to driver age and gender: an update using 1996 data. J Stud Alcohol. 2000 May;61(3):387-95. http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562609.pdf www. SWOV.nl

20


23

Hoofdstuk 1

Stemmingsstoornissen

Uitgangsvraag 1 5

10

In welke fase van een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis is een persoon rijongeschikt en wanneer niet? -

acute fase van de bipolaire en unipolaire depressie acute fase van de manie acute fase van de hypomanie depressieve en hypomane restsymptomen co-morbiditeit bij depresieve en bipolaire stoornissen euthymie bij remissie gedurende de voortgezette behandeling euthymie bij remissie gedurende onderhoudsbehandeling euthymie zonder behandeling

15

Inleiding

20

25

30

35

De depressieve stemmingsstoornis of unipolaire stemmingsstoornis is een hoog prevalente aandoening die op alle leeftijden kan beginnen, maar die eerder na het 30 e jaar optreedt. Vrouwen vertonen dit ziektebeeld vaker dan mannen (ca 2:1). Depressieve episoden gaan vaak binnen een jaar vanzelf voorbij(mediaan 3 – 12 maanden), maar 20% van de episoden kan langer dan 24 maanden duren. (Spijker et al., 2002) Eenmalige episodes komen voor, maar ongeveer 50% van de patiënten ontwikkelt een recidiverende depressieve stoornis. Bij een flink deel van de patienten wordt, wanneer zich een (hypo)manie voordoet, de diagnose gewijzigd van een unipolaire naar een bipolaire stoornis. Bipolaire of manisch depressieve stoornis is een complexe, poligenetisch bepaalde aandoening die op alle leeftijden kan beginnen, maar die zich vaak tussen het 15 en 30 ste levensjaar openbaart. Vrouwen en mannen vertonen dit ziektebeeld even vaak. De aandoening houdt in dat de stemming ontregeld raakt en schommelt tussen (hypo)manie en depressie, waarbij zich eventueel ook een psychose kan voordoen. Afgewisseld door perioden die gekenmerkt worden door een mildere vorm van (rest)pathologie, of zelfs compleet herstel. Perioden van ontregeling worden episoden genoemd. Na een eerste episode blijft later het risico bestaan op een nieuwe episode, zelfs tot op hoge leeftijd. Episoden kunnen dagen duren, maar ook vele maanden. De tijd die verstrijkt tussen de episoden neemt in het begin van de aandoening vaak af. Bij gecompliceerd verlopende aandoeningen van deze aard kunnen (hypo)manieën, depressies en gemengde episoden elkaar snel afwisselen, variërend van meerdere malen per jaar tot - in zeldzame gevallen - zelfs meerdere malen per dag. Inmiddels wint de opvatting terrein dat zowel de ontregeling die tendeert naar depressie als de ontregeling die leidt tot een manische episode, zich op een continuüm bevinden dat zowel zeer Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

24

5

10

15

20

25

milde subklinische beelden te zien geeft als zeer ernstige ziektebeelden die gepasard gaan met een psychose. Men spreekt van een bipolaire spectrumstoornis om deze - in ernst varierende vormen die het beloop van de ziekte kan aannemen toch onder één noemer te brengen (Angst & Cassano 2005). Bij de bipolaire I stoornis met manieën en de bipolaire II stoornis met hypomanieën doen zich dan ook beloopvormen met mildere episoden voor. De diagnose bipolaire stoornis wordt daardoor frequenter dan voorheen gesteld. Men kan er dus niet zonder meer vanuit gaan dat een patiënt met een “bipolaire stoornis” een ernstige bipolaire I stoornis heeft. Er kan dan evengoed sprake zijn van een bipolaire II stoornis, of van een milder verlopende aandoening die in het bipolaire spectrum thuis hoort. Is dat het geval, dan ligt het in de lijn van de verwachting dat de aandoening minder vergaande gevolgen zal hebben voor de rijgeschiktheid. Aanbevolen wordt om aansluiting te zoeken bij het gangbare diagnostische classificatiesysteem (thans DSM-IV-TR). Het is inmiddels gebruikelijk het beloop van de stemmingsstoornissen in te delen aan de hand van de geoperationaliseerde fasen die zich tijdens het beloop en de behandeling voordoen. Het beloop wordt onderverdeeld in een acute fase (episode), herstel, remissie, terugval, switch en recidief (Frank et al., 1991, Tohen et al., 2009). De behandeling wordt onderverdeeld in de behandeling tijdens de acute fase, de voortgezette behandeling en de onderhoudsbehandeling (Zie appendix 7).Bij manische episoden wordt een periode van vier weken na remissie aangehouden als voortgezette behandelingsfase, waarna de behandeling overgaat in een onderhoudsbehandeling. Gemiddeld zou dit tijdstip liggen rond de twee of drie maanden na het begin van een acute episode (aangenomen dat de behandeling binnen één of twee maanden na het begin van de acute fase is ingezet). Voor bipolaire depressie geldt dat we spreken van een voortgezette behandeling in de eerste acht weken na een remissie. Gemiddeld zal die fase vier of zes maanden na het begin van een acute episode bereikt worden, als we er van uitgaan dat de behandeling binnen twee maanden na het begin van de acute fase is ingezet (Tohen et al., 2009). Voor unipolaire depressie geldt dat de voortgezette behandeling nog 2 tot 6 maanden voortduurt, nadat het herstel van een depressieve stoornis zijn beslag heeft gekregen. Hieronder zal van deze uitgangspunten gebruik worden gemaakt bij een inschatting van de rijgeschiktheid van personen met een stemmingsstoornis.

30

Samenvatting van de literatuur A. Onderzoek naar risico op een ongeval bij stemmingsstoornissen

35

Patiënten met een bipolaire of unipolaire stemmingsstoornis hebben een hogere mortaliteit dan de normale populatie. Dit komt mede door ongelukken, naast bekendere oorzaken als suïcide en somatische aandoeningen (bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen). Het risico dat zulke patiënten lopen blijkt volgens de verschillende onderzoeken te zijn verdubbeld of zelfs verviervoudigd. Het is vooralsnog niet duidelijk waar dat aan ligt. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

25

5

10

15

20

25

30

Osby et al onderzochten een groep van 15.386 bipolaire en 39.182 unipolaire patiënten. De patiënten werden geselecteerd uit het Zweedse register voor opgenomen psychiatrische patiënten in de periode van 1973 - 1995. De doodsoorzaak van deze patiënten werd vergeleken met gegevens over de doodsoorzaak van de standaardpopulatie. Bipolaire en unipolaire patiënten liepen een verhoogd risico om te overlijden aan verkeersongelukken. (Standard mortality ratio was voor bipolaire mannen 4,4; voor bipolaire vrouwen 3,2; en voor unipolaire patiënten respectievelijk 2,4 en 2,6.) (Osby et al., 2001). Weeke en Vaeth onderzochten een groep van 417 bipolaire I patiënten en 658 unipolaire patiënten. Deze patiënten werden geselecteerd uit het Deense register voor opgenomen psychiatrische patiënten in de periode van 1971 - 1973 en ze werden gevolgd tot 1977. De doodsoorzaak van de patienten werd vergeleken met gegevens over de doodsoorzaak van de standaardpopulatie. Bipolaire patiënten liepen een verhoogd risico om te overlijden aan verkeersongevallen en andere ongelukken. (Standard mortality ratio voor mannen 2,77, voor vrouwen 2,75.) De mortaliteit van unipolaire patiënten verschilde niet significant van die in de standaardpopulatie (Weeke et al., 2001). Laursen et al onderzochten een op Deense registers gebaseerde cohort van 5.558.959 personen. Alle patiënten waren ooit opgenomen geweest en de doodsoorzaken in deze populatie werden onderzocht. Als referentiekader golden personen die nooit opgenomen waren geweest in verband met een psychiatrische aandoening. In de observatieperiode overleden in totaal 1.480.608 personen. In de groep die overleed ten gevolge van ongelukken bedroeg de mortality rate ratio (95% CI) bij patiënten met een unipolaire stemmingsstoornis 2.60 (2.43 to 2.79) procent ; bij patienten met een bipolaire stemmingsstoornis was dat 2.93 (2.38 to 3.60) procent; bij patienten met een schizoaffectieve stoornis 3.21 (2.32 to 4.43) procent, en bij patiënten met schizofrenie 5.01 (4.14 to 6.05) procent. Een specificatie naar de aard van de ongelukken is niet opgenomen (Laursen et al., 2007). Khalsa et al. volgden 216 patiënten met een ernstige DSM-IV bipolaire I stoornis in een periode van 4,2 jaar, die aansloot bij hun eerste opname. Veertien patiënten kregen een auto–ongeluk, volgens een persoonlijke mededeling van de auteurs op 23 januari 2010. Deze ongelukken waren geassocieerd met manie, hypomanie en alcoholgebruik. Het risico per jaar bleek dubbel zo groot te zijn als het risico op een auto-ongeluk in de algemene populatie (0,22 versus 0,11%) (Khalsa et al., 2007).

B. Onderzoek naar rijgeschiktheid in de acute fase

35

Het ligt voor de hand dat tijdens de acute fase, tijdens een manie of depressie, negatieve gevolgen te verwachten zijn voor de vaardigheid om een auto te besturen. Dit zou een deel van het hierboven genoemde verhoogde risico op een ongeval kunnen verklaren. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

26

Er zijn vier methoden in gebruik om de rijgeschiktheid van groepen patiënten met een stemmingstoornis te onderzoeken: in vivo rijtesten, testmeting met behulp van een rijstimulator, neuropsychologisch onderzoek en epidemiologisch onderzoek naar de frequentie van verkeersongevallen in deze populatie. 5

10

Onderzoek naar de rijgeschiktheid van patiënten met een acute episode is schaars, en dat geldt zowel voor rijtesten in vivo als voor testonderzoek met behulp van een rijsimulator en voor (neuro)psychologisch testonderzoek dat tot doel heeft om daar de rijgeschiktheid uit af te leiden. Adequaat onderzoek naar het risico dat manische patiënten lopen als ze een auto besturen is nauwelijks beschikbaar. Manische patiënten worden in het algemeen wel beschouwd als een groep met een hoog risico en om die reden rijongeschikt (Menendez et al., 1994, Laux et al., 2002, Carter et al., 2006). Over de invloed van depressieve episoden op de rijgeschiktheid en de kans op ongelukken is meer bekend.

15

20

25

30

35

Bulmash et al. Onderzochten de rijgeschiktheid bij 18 medicatievrije poliklinische patiënten met een depressie (DSM-IV-TR, BDI-score gemiddeld 27,4, SD 11.5, bereik 15 - 55) en 29 mensen uit een controlegroep, aan de hand van hun prestaties in een rijsimulator. De uitkomst van deze test werd gespecificeerd op basis van variabelen als: de positie van de automobilist op de weg, de aangehouden snelheid, schommelingen in de snelheid, reactietijd bij het sturen en het aantal ongevallen waarbij de bestuurder betrokken raakte. Voorts werd de factor slaperigheid gemeten met behulp van de Epworth Seleepiness Scale (ESS). Depressieve patiënten hadden een tragere reactietijd en raakten betrokken bij meer ongevallen, maar de verschillen waren klein. Er waren geen verschillen tussen depressieve personen en personen uit de controlegroep met betrekking tot de overige variabelen. De ernst van depressie correleerde niet significant met rijgeschiktheid. (Bulmash et al., 2006). Shen et al onderzochten bij 28 patiënten met depressie (DSM-IV, BDI score ca 26) wat het effect was van een behandeling met 30 mg mirtazapine daags op de rijgeschiktheid. De criteria die werden aangelegd om patienten van het onderzoek uit te sluiten, werden gevormd door het gebruik van fluoxetine gedurende vier weken voor het begin van het onderzoek, het gebruik van andere psychotrope farmaca gedurende twee weken voor het begin van het onderzoek, het draaien van nachtdiensten door patienten, het gebruik van 5 of meer koppen koffie per dag, een bipolaire stoornis, psychotische kenmerken of stoornissen, en misbruik van alcohol of drugs. De patiënten werden verdeeld in een behandelde en onbehandelde groep. De meting van de rijgeschiktheid werd gedaan met behulp van een rijsimulator en een test voor slaperigheid. Bij baseline waren er flinke problemen in prestaties op de rijsimulator (Shen et al., 2009). Brunnauer et al onderzochten 40 patiënten met een volgens de DSM-IV gediagnosticeerde depressieve episode (296.22 en 29623) De patiënten werden getest op baseline (voor de start van de medicatie) door middel van een erkende testbatterij (ART-90, Wiener testsysteem, in Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

27

5

Duitsland het gebruikelijke testsysteem als onderdeel van de beoordeling van de rijgeschiktheid) die gericht is op de visuele perceptie, selectieve aandacht, reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie. De Hamilton depressiescores van de patiënten bedroegen gemiddeld 23 voor de behandelde groep. 65% van de patiënten was niet rijgeschikt volgens de Duitse criteria (Brunnauer et al., 2008).

10

Hilton et al interviewden 1.324 vrachtwagenchauffeurs met behulp van zelfbeoordelingschalen voor angst, depressie en stress. Depressie, angst en stress bleken nauwelijks effect te hebben op de eigen beoordeling van de rijgeschiktheid. 3,3% van de chauffeurs hadden depressiviteitscores die varieerden van ernstig tot zeer ernstig. Deze groep liep een verhoogd risico (OR 4,5 - 5,0) om betrokken te raken bij een zelfgerapporteerd ongeval of bijna-ongeval. (Hilton et al., 2009) Tijdens acute manische of (unipolair en bipolair) depressieve episoden hebben patiënten te kampen met duidelijke problemen op de meeste cognitieve terreinen.

15

20

25

30

35

Veel onderzoek is verricht bij patiënten met een bipolaire I stoornis. Ernstig verlopende aandoeningen gaan waarschijnlijk gepaard met meer problemen in cognitieve functies (Kurtz et al., 2009, Balanza et al., 2009, Goldberg et al., 2009, Wingo et al., 2009, Arts et al., 2008, Robinson et al., 2006a, Robinson et al., 2006b, Honig et al., 1999). Patiënten die opgenomen zijn presteren kort voor hun ontslag slechter op cognitieve taken (verbaal leren, interferentietaken, aandacht verplaatsen) wanneer zij tijdens de opname ook psychotisch zijn geweest (Levy et al., 2009b). Holmes et al. onderzochten cognitieve functies bij depressieve bipolaire I en II patiënten, zowel bij een groep medicamenteus behandelde patiënten als bij een groep onbehandelde patiënten, terwijl een controlegroep van gezonde personen diende als vergelijkingmateriaal. MADRS scores bedroegen respectievelijk 32.1 (bereik 14-44) en 25.7 (bereik 14 - 41). De medicamenteus behandelde patiënten waren tenminste vier weken stabiel op lithium of valproaat, terwijl alle andere medicatie gedurende tenminste vier weken werd gestaakt. Onbehandelde patiënten waren tenminste drie tot zes weken vrij van medicatie op het moment dat ze getest werden. Medicamenteus behandelde patiënten bleken te verschillen van onbehandelde patiënten (Holmes et al., 2008). Kurtz et al. verrichtten een meta-analyse van 42 studies bij euthyme patiënten, 13 studies bij patiënten die manische en gemengde episoden doormaakten en vijf studies bij patiënten met depressie. De auteurs concludeerden dat de bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door matig ernstige neuropsychologische beperkingen, met name op het vlak van verbaal leren en geheugenfuncties; beperkingen die deels verergerend tijdens episoden (Kurtz et al., 2009). In een review beschrijven Austin et al dat een deel van de patiënten met een depressieve stemmingsstoornis persisterende executieve functiestoornissen lijkt te houden na hun herstel. De relatie met de leeftijd van de patienten, hun behandeling, het beloop van de ziekte en het aantal doorgemaakte episoden was onvoldoende duidelijk (Austin et al., 2001) Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

28

C. Onderzoek naar rijgeschiktheid in de herstelfase, tussen de episoden.

5

10

15

20

25

30

35

Het is inmiddels duidelijk dat cognitieve problemen, ook na een volledige remissie, in de euthyme fasen kunnen voortduren. Cognitieve problemen die zich voordoen in het interval tussen onderscheiden episoden, kunnen interfereren met het sociaal en beroepsmatig functioneren, en kunnen de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De vraag is of ook de rijgeschiktheid hieronder kan lijden. Onderzoek naar dat aspect is schaars bij patiënten met een bipolaire stemmingsstoornis, en bij patiënten met een unipolaire stoornis is ons zelfs geen enkel onderzoek op dat terrein bekend. De Las Cuevas et al. testten 208 poliklinische patiënten, die achtereenvolgens op het spreekuur kwamen, met een door de Spaanse overheid gebruikte testprocedure voor rijgeschiktheid. Van de patiënten met een rijbewijs zoud 80% het rijbewijs niet kunnen vernieuwen op grond van deze testuitslag. Geen van de patiënten had de overheid geinformeerd over eventuele beperkingen. Geen enkele patiënt stopte met rijden, ofschoon 10% van de patiënten aangaf dat hun rijgeschiktheid verminderd zou kunnen zijn. Opmerkelijk genoeg kwamen de auteurs juist tot de conclusie dat de testprocedure niet valide bleek te zijn, aangezien het met de rijgeschiktheid kennelijk minder erg gesteld was dan de procedure deed voorkomen. (De Las Cuevas et al., 2007). De Raedt et al. vergeleken de testresultaten van 84 automobilisten, ouder dan 65 jaar, die verwezen waren voor een onderzoek naar hun rijgeschiktheid. De uitslag van de testprocedure voor problemen op cognitief gebied, vertoonde een matig tot sterke samenhang met de problemen die zich voordeden bij de rijtest. De auteurs concludeerden dat neuropsychologische testprocedures ook gericht dienen te zijn op de meting van capaciteiten, als tegenwicht voor de overheersende nadruk op beperkingen. (De Raedt et al., 2000). Hatcher et al. onderzochten 16 patiënten met bipolaire I stoornis die geen episode doormaakten, en vergeleken die met 20 personen uit een gezonde controlegroep, nadat alle betrokkenen getest waren met behulp van een rijsimulator. Met lithium behandelde patiënten hadden een reactietijd van 0,72 s (bereik 0,5 – 1,01) en de personen uit de controlegroep hadden een reactiesnelheid van 0,58 s (bereik 0,46 – 0,82) (p < 0,05). De gemeten lithium spiegels varieerden van 0,27 tot 1,04 mmol/L. Een reactietijd van 0,14 s levert bij een snelheid van 50 km per uur een additionele 1,96 m afstand op (Hatcher et al., 1990). Depp et al. verrichtten prospectief onderzoek (observatieperiode 1 - 3 jaar) naar de cognitieve functies bij ouderen, bij een groep patiënten met een schizofrene stoornis, bij een groep met een bipolaire stoornis en bij een groep gezonde controlepersonen. Bij baseline verschilden de patiënten met een bipolaire stoornis van de controlepersonen, maar niet van de personen met schizofrenie. Er was wel meer variabiliteit in de cognitieve functiestoornissen bij de bipolaire groep dan bij de schizofrene patiënten (Depp et al., 2008).


29

Een probleem bij zulk onderzoek wordt gevormd door de subsyndromale depressieve restsymptomen die van belang kunnen zijn voor het niveau van functioneren.

5

Bonnin et al. vonden met name subsyndromale depressieve symptomatologie, maar ook cognitieve functieproblemen, die een voorspellende waarde hadden voor het functioneringsniveau op de lange termijn bij patienten met een bipolaire stoornis (Bonnin et al., 2010). Inter-episodische cognitieve functiestoornissen kunnen mogelijk interfereren met *adherentieen coping-strategieën (Balanza et al., 2009, Arts et al., 2008, Robinson et al., 2006a Robinson et al., 2006b).

10

15

20

25

30

35

In de hierboven vermelde meta-analyse van Kurtz et al. van 42 studies bij euthyme patiënten, concludeerden de auteurs dat bipolaire stoornis gekenmerkt wordt door matig ernstige neuropsychologische beperkingen, met name op het vlak van verbaal leren en geheugenfuncties (Kurtz et al., 2009). Een meta-analyse van 12 studies omvatte 276 lithiumgebruikers en 263 controlepersonen die geen lithium gebruikten. Zes van deze studies maakten gebruik van gezonde proefpersonen, en de zes andere studies waren gericht op patiënten met een affectieve stoornis (n = 326: 171 lithium; 155 geen lithium; 73% bipolair; 19.6% recidiverend unipolair; 7.4% cycloïd of schizoaffectief). Bij de gezonde personen (met gemiddeld 2,5 weken lithiumgebruik) werd geen duidelijk effect van lithium gevonden. Bij de patiënten met een affectieve stoornis werd een klein effect gevonden op het vermogen om verbaal te leren (immediate verbal learning), op het geheugen en op de creativiteit, en voorts een duidelijk effect op het psychomotorisch functioneren (psychmotor performance). Bij deze meta-analyse op basis van strenge selectiecriteria, bleek dus dat lithiumgebruik weinig of geen effect had op gezonde proefpersomen gedurende een periode van gemiddeld 2,5 weken. Bij patiënten met een affectieve stoornis bleek dat lithiumgebruik vooral effect had op de psychomotorische prestaties en een gering effect op immediate verbal learning, geheugenfuncties en creativiteit. Lithium leek geen negatieve invloed te hebben op het visuele geheugen, gerichte aandacht, executieve functies of verwerkingssnelheid (mental processing speed) (Wingo 2009). In een meta-analyse van 45 studies bij euthyme patiënten met een bipolaire stoornis, die er op gericht waren om cognitieve functiestoornissen op te sporen, waren ventrale prefrontale problemen (respons inhibitie) het duidelijkst met bipolaire I stoornis verbonden. Verder leken zowel frontotemporale als frontolimbische cognitieve functies met bipolaire I stoornis verbonden. De verwerkingssnelheid was vooral te herleiden tot de gebruikte medicatie (Bora et al., 2009). Arts et al. pasten een meta-analyse toe op 28 studies. De euthyme bipolaire I patiënten vertoonden flinke beperkingen in executieve functies en verbaal geheugen, en matige Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

30

beperkingen in mentale flexibiliteit (concept shifting executive control), verwerkingssnelheid, visueel geheiugen en gerichte aandacht (sustained attention) (Arts et al., 2008).

5

In een meta-analyse van 26 studies bij 689 patiënten en 721 controlepersonen, werden bij de euthyme bipolaire patiënten duidelijke beperkingen op het vlak van verbaal geheugen en executieve functies gevonden (Robinson 2006b).

10

In een uitgebreide review komt het beeld naar voren dat bipolaire stoornis geassocieerd is met cognitieve beperkingen, zelfs tijdens euthyme fasen. Cognitieve functiestoornissen lijken tevens functionele beperkingen in te houden. Door medicatie geïnduceerde cognitieve problemen spelen een belangrijke rol, niet alleen als confounder in het onderzoek, maar ook als probleem in de praktijk van alledag (Balanza et al., 2009, 2010). In strijd met de meeste studies vonden Honig et al. in een review dat lithium een negatief effect op het geheugen heeft, en ook op de verwerkingssnelheid, in veel gevallen zonder dat dit leidt tot klachten van de kant van de patiënt (Honig et al., 1999).

15

20

Anderen vonden overeenkomstige cognitieve functiestoornissen bij patiënten met en zonder lithium (Altshuler et al. 2004, Clark et al. 2002, El-Badri et al. 2001). Met het gegeven dat het hier kleine populaties betrof, en de daaruit voortvloeiende verminderde bewijskracht, moet echter rekening worden gehouden. Ernstiger verlopende stemmingsstoornissen geven meer kans op interepisodische problemen met betrekking tot het cognitief functioneren. Dit is mogelijk van belang voor een individuele beoordeling van de rijgeschiktheid van de patiënt met een stemmingsstoornis. Bipolaire II patiënten hebben gemiddeld minder cognitieve stoornissen dan bipolaire I patiënten (Hsiao et al., 2009). Een ander onderzoek laat echter slechts geringe verschillen zien, die mogelijk zijn terug te voeren tot het effect van psychofarmaca en een – gemiddeld - langere ziekteduur bij de bipolaire II patiënten (Dittmann et al., 2008).

25

Patiënten met een psychotische voorgeschiedenis presteren slechter op tests die het verbaal geheugen en het werkgeheugen in kaart brengen, dan patiënten zonder een of meer psychotische episoden in de voorgeschiedenis. Problemen met betrekking tot gerichte aandacht, psychomotorische snelheid en geheugenfuncties lijken bij de gehele groep te bestaan (Glahn et al., 2007).

30

Reichenberg et al onderzochten een groep patiënten die 24 maanden eerder voor het eerst waren opgenomen in verband met een psychotische aandoening, en dat deden ze met behulp van een neuropsychologische testbatterij. Het betrof een gevarieerde groep patiënten (94 schizofrenie; 15 schizo-affectieve stoornis; 78 bipolaire stoornis; 48 depressie i.e.z.) Alle patiënten hadden problemen met hun geheugen, executieve functies, gerichte aandacht en verwerkingssnelheid. De schizofrene patiënten meer dan de andere groepen. Percentages die gevonden werden met behulp van normaal neuropsychologische testonderzoek bij personen met schizofrenie, schizo-

35


31

affectieve stoornis, bipolaire stoornis en depressie bedroegen respectievelijk 45%, 33%, 64% en 77%. (Reichenberg et al., 2009).

5

10

15

20

25

30

Stefanopoulou et al verrichtten een meta-analyse van studies naar de cognitieve problemen bij bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen en schizofrenie. 53 studies werden daarin opgenomen, die tezamen 2.508 bipolaire patiënten omvatten, 1.067 schizofrene patiënten, en 197 unipolaire patiënten, alsmede 992 gezonde controlepersonen. Gegevens over unipolaire patiënten bleken schaars. Slechts acht studies waren gericht op unipolaire patiënten. DDe onderzoekers maken melding van functiestoornissen op diverse terreinen. Schizofrene patiënten presteerden systematisch slechter op de tests dan bipolaire en unipolaire patienten (Stefanopoulou et al., 2009). Een belangrijk probleem bij de bestudering van stemmingsstoornissen is het optreden van comorbiditeit. Co-morbide stoornissen kunnen namelijk eveneens van belang zijn voor de inschatting van de rijgeschiktheid. Men denke dan vooral aan psychiatrische aandoeningen zoals alcoholmisbruik/afhankelijkheid (Lapham et al., 2006) of aandachtsstoornissen (zie elders in de richtlijn). Maar ook aan somatische aandoeningen, zoals het obstructieve slaap-apnoe syndroom (Schröder en O'Hara, 2005; Hartenbaum et al., 2006), of andere aandoeningen van somatische aard die eveneens gevolgen hebben voor de rijgeschiktheid (cardiovasculair, neurologisch). Lapham et al interviewden herhaaldelijk personen die wegens rijden onder invloed veroordeeld waren met behulp van de CIDI. Van de psychiatrische diagnoses bij 459 veroordeelde rijders onder invloed (385 mannen en 74 vrouwen) vielen 142 (30,9%) in de groep van patiënten met een depressieve stemmingsstoornis of dysthyme stoornis. 33 (7,2%) hadden een lifetime DSMIV diagnose die aangaf dat ze aan een bipolaire stoornis leden. (Lapham et al., 2006) De gevonden prevalentie is dus hoger dan die van de algemene populatie (Bijl et al., 1997, Regeer et al., 2004 ). In een soortgelijke setting als Lapham vonden McMillan et al. dat de diagnose bipolaire en unipolaire stemmingsstoornis als co-morbide stoornis bij alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid zelden werd gesteld (McMillan et al., 2008). Shaffer et al. vonden bij 729 deelnemers aan een behandelprogramma voor veroordeelden wegens rijden onder invloed bij 7,2% een bipolaire I stoornis. Recidivisten vertoonden vaker een bipolaire stoornis (Shaffer et al., 2007). De vraag of alcoholmisbruik iets toevoegt aan bestaande cognitieve functionele problemen, of die verergert, is gezien de schaarse empirische gegevens niet te beantwoorden. De inschatting van de gevolgen voor de rijgeschiktheid bij de individuele patiënt is moeilijk (Levy et al., 2009a).

35

Personen met een stemmingsstoornis kunnen met beperkingen worden geconfronteerd die van invloed zijn op hun kwaliteit van leven. Het is van belang dat de mogelijkheid zich vrij te bewegen tijdconform gehandhaafd blijft en geen onnodige beperkingen toevoegt. Daar hoort bij Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

32

dat zo min mogelijk beperkingen ten aanzien van hun deelname aan het verkeer moeten worden opgelegd. Wanneer ouderen moeten stoppen met autorijden kan dat bijvoorbeeld depressieve symptomen induceren of bestaande depressies verergeren.

5

Marottoli et al onderzochten in het EPESE (Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly) een cohort van 502 personen die waren gestopt met rijden. Stoppen met rijden had een hoge voorspellende waarde met betrekking tot (de toename van) depressieve symptomen, ook nadat factoren als leeftijd en lichamelijke aandoeningen waren uitgeschakeld Marottoli et al., 1997).

10

D. Onderzoek naar rijgeschiktheid bij gebruik van medicatie

15

Stemmingsstoornissen lijken bij te dragen aan de kans om betrokken te raken bij een ongeval. Dit kan komen omdat patiënten in de acute fase verminderd rijgeschikt zijn. De voor de behandeling van de stemmingsstoornis gebruikte middelen worden – onder andere vanwege (hypno)sedatie en hun effect op de cognitieve functies – ook in verband te kunnen worden gebracht met een verhoogde kans op een ongeval. Antidepressiva kunnen mogelijk de effecten van een depressie tegengaan. Naast de invloed die depressie zelf kan hebben op de rijgeschiktheid, kunnen middelen die bij de behandeling van een depressie veelvuldig worden gebruikt (zoals antidepressiva, benzodiazepines en antipsychotica) zowel een positieve als negatieve invloed hebben op de rijgeschiktheid.

20

25

30

35

Schmitt et al. onderzochten 24 medicatievrije (AD-) en 24 met een SSRI (citalopram 4, paroxetine 8, sertraline 4, venlafaxine 8) behandelde patiënten (AD+) met depressie (DSM-IV, HAM-D > 17, 21 - 65 jaar oud ), en vergeleken die met 24 gematchte controlepersonen (CG) door middel van een rijtest. De uitkomst werd bepaald aan de hand van de standard deviation of lateral position (SDLP, een gestandaardiseerde maat voor slingeren tijdens het rijden). In de AD, AD+ en CG groepen werden statistisch significante verschillen gevonden tussen de gemiddelde SDLP-scores, die respectievelijk 24,0 , 20,47 en 17,95 cm bedroegen (p < 0,01). In de AD- groep gebruikten vier patiënten geen medicatie, de rest gebruikte benzodiazepines. Bij het merendeel van de patiënten had het medicijngebruik langer dan vier weken geduurd, hetgeen mogelijk van invloed is geweesr op de tolerantie voor de (acute) effecten die een rijtest met zich meebrengt. In de AD+ en CG groep werden geen benzodiazepines gebruikt (Schmitt et al., 2004). De betekenis van SDLP-waarden kan verduidelijkt worden aan de hand van datgene wat bekend is over het verband tussen SDLP en alcohol promillage (Louwerens 1986). De waarden in de AD-, AD+ groepen refereerden aan alcohol promillages van 1,25 en 0,7. In het hierboven vermelde onderzoek van Shen et al werden de 28 patiënten met depressie (DSM-IV, BDI score ca 26) verdeeld in een behandelde en een onbehandelde groep. De Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

33

5

10

15

20

25

30

35

behandeling bestond uit 30 mg mirtazapine daags. Rijvaardigheid werd gemeten met behulp van een rijsimulator en een test voor slaperigheid bij aanvang en dag 2, 9, 16 en 30. Terwijl de onbehandelde groep geen verbetering vertoonde, verbeterden de rijprestaties van de behandelde groep. De sederende effecten van mirtazapine kwamen in de eerste dagen tot uiting, waarna een verbetering van de alertheid optrad (Shen et al., 2009). In het hierboven vermelde onderzoek van Brunnauer et al werd het effect van een antidepressivum (mirtazapine of reboxetine) op de rijprestaties onderzocht bij 40 patiënten met een DSM-IV diagnose depressieve episode (296.22 en 29623). Andere psychoactieve medicatie was niet toegestaan. Een controlegroep bestond uit 10 gezonde controlepersonen. Bij een tweede en derde test, respectievelijk na 7 en 14 dagen, waren patiënten beter in staat tot het geven van selectieve aandacht, was de reactiesnelheid toegenomen, en het aantal ongelukken verminderd (Brunnauer et al., 2008). Brunnauer et al onderzochten 64 patiënten met een ICD-10 diagnose depressie (clinical global impression, CGI = 3 gemiddeld), kort voor hun ontslag, en met behulp van een testbatterij (ART-90) die gericht was op de metging van visuele perceptie, selectieve aandacht, reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie. In de groep van met TCA's (amitryptiline, doxepine) behandelde patiënten kon 12,1% op grond van het testresultaat zonder meer als rijgeschikt beschouwd worden. In de groep recentere antidepressiva (citalopram fluoxetine, fluvoxamine, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine) bedroeg dit percentage 36,7%. Op basis van deze gegevens concludeerden de auteurs dat slechts een klein deel van de (partieel) herstelde patiënten rijgeschikt was (Brunnauer et el, 2003). Brunnauer et al onderzochten 100 patiënten (HAM-D rond 10) met een DSM-IV diagnose bipolaire stemmingsstoornis (12), recidiverende depressieve stemmingsstoornis (22) en depressieve episode (66), kort voor hun ontslag, met behulp van een testbatterij (ART-90, Wiener testsysteem) op visuele perceptie, selectieve aandacht, reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie. Zestig procent vertoonde milde tot matige beperkingen en 16% vertoonde ernstige beperkingen. Volgens de auteurs moest de groep met ernstige beperkingen als niet rijgeschikt worden beschouwd. Voor de groep met matige beperkingen was volgens de auteurs een individuele inschatting aangewezen. Patiënten die met SSRI's of mirtazapine werden behandeld presteerden beter dan patiënten die met TCA's of venlafaxine werden behandeld. (Brunnauer et el, 2006) Ofschoon het duidelijk is dat antidepressiva de gevolgen van depressie voor de rijgeschiktheid kunnen doen verminderen. De vraag rijst wel of deze twee onderzoeken voldoende bruikbaar zijn voor het doen van meer algemene uitspraken over de rijgeschiktheid van depressieve patiënten, kort voor hun ontslag. Het tijdstip waarop patiënten ontslagen worden wisselt sterk en is van tal van factoren afhankelijk. De toewijzing van de middelen was bovendien niet gerandomiseerd, zodat patiënten met ernstiger depressies mogelijk juist TCA’s toegediend kregen. Een CGI score van 3 wijst erop dat veel patiënten nog niet in remissie waren ten tijde van het onderzoek. Waar nog aan toegevoegd moet worden dat oudere patiënten vaker met Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

34

venlafaxine werden behandeld. Ook een gemiddelde Hamilton score van 10 wijst erop dat veel patiënten nog niet in remissie waren.

5

10

15

20

25

30

35

In registeronderzoek komt medicatiegebruik bij stemmingsstoornissen slechts zeer beperkt naar voren als een risicoverhogende factor. Ongelukken zijn vrij schaars en bovendien blijken de risico’s nauwelijks verhoogd te zijn, zodat een algemeen negatief oordeel omtrent rijgeschiktheid niet gerechtvaardigd is. Bramness et al en maakten studie van het aantal ongelukken in een periode van 30 maanden (2004 - 2006) in een registeronderzoek van een Noorse populatie van 3,1 miljoen personen (18 69 jaar, betrokken bij een ongeluk: 20.494), die tijdens het onderzoek lithium en valproaat gebruikten. Valproaat, op grond van psychiatrische en neurologische indicaties, kon (grofmazig) worden geïdentificeerd. 36 van de 5567 lithium gebruikers, 9 van de 1748 valproaatgebruikers op psychiatrisch voorschrift, en 21 van de 4662 valproaatgebruikers op neurologischvoorschrift raakten betrokken bij een ongeluk. Standardized incidence ratios waren niet verhoogd als gevolg van het gebruik van lithium of valproaat (resp. 1,3 SI 0.9-1,8 en 0,9 0,6 - 1,3) Hernieuwde analyse, nadat de personen die antidepressiva of benzodiazepines gebruikten van het onderzoek uitgesloten waren, leverden slechts marginale verschillen op. De auteurs concludeerden dat het gebruik van lithium en valproaat niet leidde tot een verhoging van het risico op ongevallen. Ofwel omdat de medicatie niet gepaard ging met een verhoogd risico’, ofwel omdat de gebruikers van deze medicatie van autorijden afzagen. De diagnoses en/of indicaties voor het gebruik van de middelen waren niet bekend. Omdat het gebruik van lithium vrijwel uitsluitend beperkt blijft tot het indicatiegebied van de stemmingsstoornissen, en dan met name van de bipolaire stoornis, lijken deze resultaten van betekenis voor de groep behandelde patiënten met stemmingsstoornissen. Dit geldt waarschijnlijk ook voor het middel valproaat, bij psychiatrische toepassingen, aangezien het aannemelijk lijkt dat valproaat tijdens de onderzoeksperiode eveneens werd voorgeschreven aan patiënten met een bipolaire stoornis (Bramness et al, 2009). Bramness et al verrichtten bij dezelfde populatie onderzoek naar personen die bij een ongeval betrokken raakten terwijl ze antidepressiva gebruikten. Het onderzoek betrof dus personen die antidepressiva gebruikten (zoals clomipramine, trimipramine, amitriptyline, nortriptyline, doxepine, mianserine, mirtazapine, fluoxetine, citalopram, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, escitalopram, moclobemide, venlafaxine en reboxetine), en controlepersonen die niets gebruikten. De antidepressiva werden ingedeeld in tricyclische sederende antidepressiva (TCA, tricyclische antidepressiva, mianserine, en mirtazapine) en meer recente, niet sederende antidepressiva (NA, SSRI selectieve serotonine heropname remmers, moclobemide, venlafaxine, en reboxetine). De incidentiedichtheid van ongevallen was in de TCA en NA groep respectievelijk 3,0 en 3,4 per 1000 persoonsjaren. De standardized incidence ratio was licht verhoogd in de TCA en NA-groep, respectievelijk 1,4 en 1,6. Andere factoren, zoals het gelijktijdig gebruik van benzodiazepines, enkele dagen nadat een antidepressivum was voorgeschreven, het aantal dagen waarin de patient was blootgesteld aan een bepaald antidepressivum, en het tijdstip waarop het ongeval plaatsvond, bleken niet van invloed te zijn. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

35

5

10

15

20

25

30

35

Noch de diagnoses, noch de indicaties die gehanteerd werden bij het voorschrijven van de antidepressiva waren bekend. Dit is een probleem bij de interpretatie van het onderzoeksresultaat, gezien het brede indicatiegebied en de ruime vderstrekking van antidepressiva. De invloed van alcoholgebruik werd niet bij het onderzoek betrokken. De auteurs wijzen op de mogelijkheid dat het gebruik van benzodiazepines het onderzoeksresultaat heeft beïnvloed op een manier die niet na te gaan is (Bramness et al., 2008). Barbone et al onderzochten 19386 personen die bij een verkeersongeluk betrokken raakten op het gebruik van psychofarmaca, in de periode van 1992 tot 1995. 1731 personen gebruikten psychofarmaca (TCA 189, SSRI 84, benzodiazepines 235 en andere middelen 47, waaronder met name sedativa). Bij de benzodiazepine-gebruikers bestond een positieve relatie tussen de hoogte van de dosis en de kans op een ongeval, en hetzelfde gold voor de relatie tussen het doen van een ademtest in verband met alcohol en de kans op een ongeval. Er bestond een negatief verband tussen leeftijd en risico. Of deze gegevens gegeneraliseerd kunnen worden naar patiënten met een stemmingsstoornis is niet duidelijk (Barbone et al., 1998). Etminan et al. maakten een analyse van de auto-ongelukken met persoonlijk letsel tot gevolg, die zich voordeden bij een onderzoekspopulatie van 224.734 automobilisten in de leeftijd van 67 tot 84 jaar. Gemeten in een periode van drie jaar (1990 -1993). Ze vergeleken de groep die daadwerkelijk betrokken was geraakt bij een dergelijk ongeval met een steekproef van 13.300 personen uit de rest van de populatie. Van de 5.576 ouderen die een ongeval hadden gehad gebruikten 19 personen lithium in de 60 dagen die aan het ongeval vooraf gingen, tegen 22 van 13.300 personen uit de controlegroep. Bij het gebruik van carbamazepine bedroeg deze aantallen respectievelijk 18 en 48. De auteurs vermeldden een adjusted rate ratio van 2,08 (1,11 - 3,90) voor lithium en 0,83 (0,48 - 1,44) voor carbamazepine. Gecorrigeerd werd onder meer voor comedicatie, maar de aard van die comedicatie wordt niet gedetailleerd vermeld. Diagnoses waren niet bekend. De auteurs concludeerden dat ouderen die lithium gebruikten een tweemaal zo hoog risico liepen op het krijgen van een auto ongeluk. Dit onderzoek wordt veel geciteerd in het kader van bipolaire stoornissen en rijgeschiktheid. Waarbij aangetekend moet worden dat de indicatie voor lithium op deze leeftijd meestal een stemmingsstoornis is, maar dat we niet weten welk deel van deze populatie een bipolaire stoornis had. De indicatie voor carbamazepine - zeker op oudere leeftijd - beperkt zich namelijk niet tot bipolaire stoornissen alleen, en is bovendien breder dan de indicatie voor lithium (zie ook hieronder, bij middelen) (Etminan et al., 2008). Een andere conclusie is ook mogelijk. Oudere lithium-gebruikers vormen met 0,34% (19 van de 5.574 onderzochte personen) maar een zeer klein deel van de groep ouderen die te maken krijgt met een ongeval. Gerelateerd aan de totale groep vormen de oudere lithiumgebruikers die ooit een ongeval hebben gehad in de drie jaar die het onderzoek besloeg, slechts een uiterst klein deel van de gehele populatie (0,0084%). Dat geldt ook voor de oudere carbamazepine-gebruikers (Etminan et al., 2008). Hours et al verrichtten een case-control studie bij 733 bestuurders die bij een ongeval gewond waren geraakt en dat (mede)veroorzaakt hadden, en gebruikten 304 bestuurders die niet Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

36

5

10

15

20

25

30

35

verantwoordelijk voor het ongeval waarbij ze betrokken waren geraakt als controgroep. Patiënten werden geworven en geïnterviewd in ziekenhuizen (op de afdeling eerste hulp en de traumaafdelingen), waarbij hen gevraagd werd naar het bestaan van somatische en psychiatrische aandoeningen en het eventuele gebruik van medicatie. Zeventien (4,6%) van de cases en 7 (2,3%) personen uit de controlegroep hadden in de week die voorafging aan het ongeval antidepressiva gebruikt, wat een verhoogd risico inhield (OR 3,83, 95% CI 1,34 - 10,95). Vijftien (4,1%) van de cases en 7 (2,3%) personen uit de controgroep hadden in de week die vooraf ging aan het ongeval anxiolytica gebruikt (OR = 0,67, 95% CI 0,25 - 1,8). Het gaat in dit onderzoek om kleine getallen en een selecte groep, waarbij relatief jonge mannen waren oververtegenwoordigd en waarin ook motorrijders werden opgenomen. Zelfrapportage kan leiden tot onderrapportage van de gebruikte medicatie of de aanwezigheid van een ziekte. Psychiatrische diagnoses zijn in dit onderzoek niet gespecificeerd (Hours et al., 2008). In onderzoek naar personen van 65 jaar en ouder is beschreven dat het gebruik van antidepressiva geassocieerd is met een hoger risico op een ongeval. Het gaat dan om ouder onderzoek, met bovendien als sederend bekend staande middelen. Ray et al koppelden registers van prescripties ( verkregen via een zorgverzekeraar) aan het bezit van een rijbewijs en contact met de politie, in een onderzoekspopulatie van 16.262 personen, ouder dan 65 jaar (38.701 persoonsjaren in totaal), waarin 495 ongevallen met verwonding waren geregistreerd. Dat komt neer op 3% personen die een ongeval-incidentiedichtheid hadden van 12,8 per 1000 persoonsjaren. Ter vergelijking: wat je kunt verwachten in de algemene populatie van vergelijkbare leeftijd is een incidentiedichtheid van 10,6. Personen aan wie TCA’s waren voorgeschreven (amitriptyline 50%; doxepine 24%; trazodone 9%; imipramine 6%; overige antidepressiva 11%), raakten relatief vaker betrokken bij ongelukken. Bij oudere rijders berekenden de auteurs dat er een relatief risico bestond dat 2,2 maal zo hoog was. Voor doseringen die gelijk stonden aan 125 mg amitriptyline of hoger, werd een zesmaal zo hoog ongevalsrisico gevonden. Onduidelijk blijft wat de invloed was van de diagnose, de ernst van een eventuele episode, compliance, alcoholgebruik, routineus slordig rijgedrag en co-medicatie (Ray et al., 1992). Leveille et al deden een case control studie bij 234 ouderen die betrokken waren geweest bij een ongeluk met letsel, en vergeleken die met 447 gematchte controlepersonen. Wanneer ouderen TCA’s gebruikten liepen zij een verhoogd risico (relatief risico van 2,3) op een ongeval (Leveille et al., 1994). Müller-Oerlinghausen et al. vonden in een multicentrisch behandelde groep van 440 bipolaire patiënten die lithium gebruikten, geen verhoogde mortaliteit door andere oorzaken dan cardiovasculaire aandoeningen en suïcide (Müller-Oerlinghausen et al., 2003).


37

Conclusies

Niveau 1

Niveau 2

Het is aangetoond dat problemen op het vlak van de cognitieve en executieve functies in alle fasen van de bipolaire stoornis aanwezig kunnen zijn. Het is aangetoond dat zich tijdens de acute fase van bipolaire stoornissen ernstige problemen in de cognitieve en executieve functies voordoen. Het is aannemelijk dat er tijdens de perioden tussen episoden grote individuele verschillen kunnen bestaan in de mate waarin zulke cognitieve en/of executieve functies aanwezig zijn. A2

Kurtz et al., 2009; Bora et al., 2009; Wingo et al., 2009; Arts, et al., 2008

D

Balanza et al., 2009; Honig et al. 1999

Het is waarschijnlijk dat een bipolaire stoornis of depressieve stoornis gepaard gaat met een verhoogd risico om bij verkeersongevallen betrokken te raken, of bij een verkeersongeval te overlijden. Daarbij lijkt het risico bij een bipolaire stoornis hoger dan het risico bij een unipolaire depressieve stoornis (kort aangeven hoeveel hoger). B

Laursen et al., 2007, Osby et al., 2001; Khalsa et al., 2007; Weeke et al., 2001

Het lijkt waarschijnlijk dat problemen met cognitieve en/of executieve functies tijdens de euthyme fasen en de onderhoudsbehandeling van de bipolaire stoornis een nadelige invloed kunnen hebben op de rijgeschiktheid. B

Hatcher et al., 1990

C

De Las Cuevas et al., 2007; De Raedt et al., 2000

D

Honig et al., 1999

Niveau 3 Het lijkt waarschijnlijk dat lithium slechts lichte nadelige effecten heeft op de cognitieve functies. A2

Wingo et al., 2009

B

Hatcher et al., 1990; Etminan et al., 2008; Bramness et al., 2009; Holmes et al., 2008; Altshuler et al., 2004; Clark et al., 2002; El-Badri et al., 2001

D

Balanza et al., 2009 maar niet: Honig et al., 1999


38

Het is aannemelijk dat lithium de kans op betrokkenheid bij een verkeersongeval niet of nauwelijks verhoogt. B

Bramness et al., 2009

Het is aannemelijk dat comorbiditeit, gevorderde leeftijd en het gebruik van TCA’s, benzodiazepines en antipsychotische medicatie de rijgeschiktheid van de individuele patiënt nadelig kunnen beïnvloeden. C

Lapham et al., 2006; Leveille et al., 1994; Bramness et al., 2008; Ray et al., 1992

Het is aannemelijk dat het ziektebeeld depressie tot een vermindering van de reactiesnelheid en motorische behendigheid leidt. Het is echter niet duidelijk welk concreet criterium gehanteerd kan worden bij het bepalen van rijgeschiktheid of ongeschiktheid bij een depressie (“te depressief om nog rijgeschikt te kunnen zijn”). C

Schmitt et al., 2004; Bullmash et al. 2006

Experts zijn van mening dat tijdens acute manie en matige tot ernstige unipolaire en bipolaire depressie geconcludeerd moet worden dat een persoon rijongeschikt is. Na herstel van een episode herstelt de rijgeschiktheid zich in principe eveneens eveneens. Restsymptomen van depressieve aard tijdens de euthyme fasen en/of de fase van de onderhoudsbehandeling kunnen de rijgeschiktheid nadelig beïnvloeden. Niveau 4

De werkgroep is van mening dat er slechts beperkte aanwijzingen beschikbaar zijn die er op wijzen dat lithium de rijvaardigheid nadelig kan beïnvloeden. Bij de beoordeling van de rijgeschiktheid kunnen psychometrische tests van aanvullende waarde zijn voor een totale beoordeling D

Mening van de werkgroep/experts


39

Overwegingen De literatuur biedt slechts een zeer beperkt houvast voor het beoordelen van de invloed die de diverse aspecten van een depressieve en bipolaire stemmingsstoornis kunnen hebben op de rijgeschiktheid. 5

10

15

20

De bipolaire stoornis is een dynamische en sterk in ernst wisselende aandoening die per fase van de aandoening verschilt, en - naar men aanneemt - dus ook verschillende gevolgen heeft voor de rijgeschiktheid. Dit houdt in dat de behandelend arts en de bedrijfsarts onvermijdelijk een belangrijke rol moeten spelen bij het beoordelen van de rijgeschiktheid in elk individueel geval. De rol van de patiënt is eveneens belangrijk. Het vermijden van riskamt gedrag, een goede therapietrouw op het gebied van de zorg in het algemeen en de (medicamenteuze) behandeling in het bijzonder, en een verantwoordelijke opstelling zijn belangrijke factoren. Ofschoon de depressieve stoornis gekenmerkt wordt door een al dan niet plotselinge of zelfs frequent optredende recidive, is ook hier de actieve inzet van patiënt en arts van het grootste belang bij de inschatting van de rijgeschiktheid. Er is slechts beperkt onderzoek gedaan naar de cognitieve en executieve problemen die zich kunnen voordoen bij een depressieve stoornis. Er is wel een uitgebreide literatuur voorhamnden over de cognitieve en executieve problemen bij een bipolaire stoornis. De beschikbare literatuur bevat echter nauwelijks concrete gegevens over de gevolgen voor de rij(on)geschiktheid bij deze groep. En bovendien is er vrijwel geen kennis mdet betrekking tot eventuele compensatoire strategieën van individuele patiënten. Bij de beoordeling van de rijgeschiktheid kunnen psychometrische tests van aanvullende waarde zijn voor een totale beoordeling. De beschikbaarheid van “in vivo” testen voor de rijgeschiktheid is uiterst beperkt en sluit onvoldoende aan bij bovengenoemde factoren.

25

30

35

Men moet bedacht zijn op de groep patiënten die weinig of geen problemen hebben met betrekking tot hun cognitieve/executieve functies. De ernst van de klachten kan variëren van afwezig tot aanwezig zonder hinder, of tot duidelijk aanwezig met flinke beperkingen (Altshuler et al., 2004, Jamrozinski et al., 2009, Jamrozinski et al., 2010). Dat legt een zware verantwoordelijkheid op de patiënt en de behandelaar of bedrijfsarts. Immers, wil men voorkomen dat patiënten met een unipolaire of bipolaire depressieve stoornis te maken krijgen met onrealistisch lange perioden waarin getwijfeld wordt aan hun rijgeschiktheid, een scepsis waardoor hun bewegingsvrijheid ernstig wordt ingeperkt, terwijl die twijfel niet door wetenschappelijk onderzoek kan worden onderbouwd, dan doet men er goed aan om het hedendaagse belang van automobiliteit voor de zelfstandigheid van de individuele patiënt zwaar te laten meewegen. Zodoende zullen we, op termijn, hopelijk kunnen komen tot het opstellen van een aantal vuistregels die recht doen aan de grilligheid en complexiteit van het ziektebeeld. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

40

5

10

15

20

Hierbij vormt de internationaal gebruikelijke indeling van de verschillende fasen die zich voordoen in het verloop van de aandoening, gekoppeld aan de verschillende behandelfasen van de aandoening, een goed uitgangspunt (Tohen et al. 2009). Tevens dient er ruimte te zijn voor de beoordeling van individuele aspecten. De rijgeschiktheidsanamnese volgens O’Hanlon (zie Appendix 6) kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn. Bijkomende psychiatrische en somatische aandoeningen dienen eveneens in overweging te worden genomen. Het ligt voor de hand om de beoordeling van de rijgeschiktheid van patiënten met een depressieve stoornis over te dragen aan de behandelaars in de dagelijkse praktijk, al dan niet in samenspraak met bedrijfsgeneeskundigen. De bedrijfsarts speelt vaak een beslissende rol als het gaat om de rijgeschiktheid van iemand die daar beroepshalve mee te maken heeft. Voor de bipolaire stoornis genieten de gespecialiseerde behandelcentra voor bipolaire stoornissen de voorkeur, omdat de praktijkervaring zodoende gebundeld kan worden. (Om soortgelijke redenen is in de behandelrichtlijnen van de NVvP voor de bipolaire stoornis opgenomen dat ook de behandeling bij voorkeur in gespecialiseerde centra dient te worden uitgevoerd). Slechts in complexere situaties komen beoordelingen/ keuringen door onafhankelijke psychiaters in aanmerking, al dan niet gekoppeld aan een beoordeling of beslissing van het CBR. Er is nog onvoldoende gekeken naar alternatieve mogelijkheden om de rijgeschiktheid tussentijds te beoordelen. In het equivalent van de beoordeling van de deugdelijkheid van een motorvoertuig door de garagehouder (APK), bijvoorbeeld in de vorm van een gestandaardiseerde keuring door een erkende rijschoolhouder, is nog niet voorzien. De regelgeving dient strikter te zijn bij groep 2 rijbewijzen en personen in groep 1 die beroepsmatig chaufferen, zoals de automobilisten die zich professioneel richten op personenvervoer (taxichauffeurs), rij-instructeurs, en andere werknemers of zelfstandige ondernemers die meer dan vier uur per werkdag rijden.

25

Aanbevelingen Het is aan te bevelen om de beoordeling van rijgeschiktheid onder invloed van stemmingsstoornissen te koppelen aan de internationaal geaccepteerde fasen in de behandeling. Tijdens de fase van de onderhoudsbehandeling is de patiënt met een depressieve stoornis of bipolaire stoornis in beginsel te beschouwen als rijgeschikt, tenzij individuele factoren de rijgeschiktheid klaarblijkelijk of waarschijnlijk negatief beïnvloeden. In de acute (behandel)fase van een depressieve stoornis of bipolaire stoornis, alsmede in de aanvangsfase van de voortgezette behandeling van een bipolaire stoornis, is de patiënt in beginsel rijongeschikt. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

41

De volgende individuele factoren zijn medebepalend voor de mate van rijgeschiktheid: ziekteinzicht en ziektebesef, therapietrouw, bijkomend alcoholmisbruik, de verwachte duur van de onderhoudsbehandeling, een complex beloop, de aanwezigheid van psychotische ontregeling, en – eventueel – ook de bevindingen die neuropsychologisch testonderzoek oplevert en de complexiteit van de medicamenteuze behandeling. Het is aan te bevelen om de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te laten plaatsvinden in gespecialiseerde behandelcentra op het terrein van de bipolaire stoornis. In dit kader is een gecertificeerde procedure in de toekomst wenselijk. Het is aan te bevelen om de bekendheid met de beoordeling en advisering rond rijgeschiktheid te faciliteren, bijvoorbeeld door het benutten van de naamsbekendheid van organisaties die zich met de problematiek bezighouden, en het vergroten van de toegankelijkheid van relevante informatie. Denk in dit verband aan een website als www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl of www.apotheek.nl, en aan meer informatie over de regelingen die neergelegd zijn in de Eisen Geschiktheid van het ministerie van Infrastructuur en Milieu. Eventueel aangevuld met nascholing voor relevante beroepsgroepen. Hierbij is zowel een rol weggelegd voor de beroepsgroep, als voor het CBR en ter zake kundige farmacologen. Mensen met een bipolaire stoornis met groep 2-rijbewijs en groep 1-rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt. 5 Literatuur -

10

-

15 -

20

-

Altshuler, L. L., Ventura, J., van Gorp, W. G., Green, M. F., Theberge, D. C., & Mintz, J. (2004). Neurocognitive function in clinically stable men with bipolar I disorder or schizophrenia and normal control subjects. Biological Psychiatry, 56(8), 560-9. Angst, J. & Cassano, G. (2005). The mood spectrum: Improving the diagnosis of bipolar disorder. Bipolar Disorders, 7 Suppl 4, 4-12. Arts, B., Jabben, N., Krabbendam, L., & van Os, J. (2008). Meta-Analyses of cognitive functioning in euthymic bipolar patients and their first-degree relatives. Psychological Medicine, 38(6), 771-85. Balanzá-Martínez, V., Selva, G., Martínez-Arán, A., Prickaerts, J., Salazar, J., González-Pinto, A., et al. (2010). Neurocognition in bipolar disorders--a closer look at comorbidities and medications. European Journal of Pharmacology, 626(1), 87-96. Bijl, R. V., van Zessen, G., & Ravelli, A. (1997). [Psychiatric morbidity among adults in the Netherlands: The nemesis-study. II. Prevalence of psychiatric disorders. Netherlands mental health survey and incidence study]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, 141(50), 2453-60. Bonnín, C. M., Martínez-Arán, A., Torrent, C., Pacchiarotti, I., Rosa, A. R., Franco, C., et al. (2010). Clinical and neurocognitive predictors of functional outcome in bipolar euthymic patients: A long-term, follow-up study. Journal of Affective Disorders, 121(1-2), 156-60.


42

-

5 -

10

-

15 -

20

-

25 -

30

-

35 -

40

-

45 -

50

-

Bora, E., Yucel, M., & Pantelis, C. (2009). Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: A meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives. Journal of Affective Disorders, 113(1-2), 1-20. Bramness, J. G., Skurtveit, S., Neutel, C. I., Mørland, J., & Engeland, A. (2009). An increased risk of road traffic accidents after prescriptions of lithium or valproate? Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 18(6), 492-6. Bramness, J. G., Skurtveit, S., Neutel, C. I., Mørland, J., & Engeland, A. (2008). Minor increase in risk of road traffic accidents after prescriptions of antidepressants: A study of population registry data in norway. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(7), 1099-103. Brunnauer A, Laux G, Soyka M, Moller H J. Antidepressants and driving ability: results from a clinical study. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1776-81. Brunnauer A, Laux G. Fahrtuchtigkeit und antidepressiva. Psychiat Prax 2003;30, Suppl 2: 102-5 Brunnauer, A., Laux, G., David, I., Fric, M., Hermisson, I., & Möller, H. J. (2008). The impact of reboxetine and mirtazapine on driving simulator performance and psychomotor function in depressed patients. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(12), 1880-6. Bulmash EL, Moller HJ, Kayumov L, Shen J, Wang X, Shapiro CM. Psychomotor disturbance in depression: Assessment using a driving simulator paradigm. Journal of affective disorders 2006, 93:213-8. Carter, T. (2006). Fitness to drive : A guide for health professionals. London: Royal Society of Medicine Press. Clark, L., Iversen, S. D., & Goodwin, G. M. (2002). Sustained attention deficit in bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 180, 313-9. De Las Cuevas, C. & Sanz, E. J. (2008). Fitness to drive of psychiatric patients. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 10(5), 384-90. De Raedt, R. & Ponjaert-Kristoffersen, I. (2000). The relationship between cognitive/neuropsychological factors and car driving performance in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 48(12), 16648. Depp, C. A., Savla, G. N., Moore, D. J., Palmer, B. W., Stricker, J. L., Lebowitz, B. D., et al. (2008). ShortTerm course of neuropsychological abilities in middle-aged and older adults with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 10(6), 684-90. Dittmann, S., Hennig-Fast, K., Gerber, S., Seemüller, F., Riedel, M., Emanuel Severus, W., et al. (2008). Cognitive functioning in euthymic bipolar I and bipolar II patients. Bipolar Disorders, 10(8), 877-87. El-Badri, S. M., Ashton, C. H., Moore, P. B., Marsh, V. R., & Ferrier, I. N. (2001). Electrophysiological and cognitive function in young euthymic patients with bipolar affective disorder. Bipolar Disorders, 3(2), 79-87. Etminan, M., Hemmelgarn, B., Delaney, J. A., & Suissa, S. (2004). Use of lithium and the risk of injurious motor vehicle crash in elderly adults: Case-Control study nested within a cohort. BMJ (Clinical Research Ed.), 328(7439), 558-9. Frank, E., Prien, R. F., Jarrett, R. B., Keller, M. B., Kupfer, D. J., Lavori, P. W., et al. (1991). Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Archives of General Psychiatry, 48(9), 851-5. Glahn, D. C., Bearden, C. E., Barguil, M., Barrett, J., Reichenberg, A., Bowden, C. L., et al. (2007). The neurocognitive signature of psychotic bipolar disorder. Biological Psychiatry, 62(8), 910-6. Goldberg, J. F. & Chengappa, K. N. (2009). Identifying and treating cognitive impairment in bipolar disorder. Bipolar Disorders, 11 Suppl 2, 123-37. Hartenbaum, N., Collop, N., Rosen, I. M., Phillips, B., George, C. F., Rowley, J. A., et al. (2006). Sleep apnea and commercial motor vehicle operators: Statement from the joint task force of the american college of chest physicians, the american college of occupational and environmental medicine, and the national sleep foundation. Chest, 130(3), 902-5. Hatcher, S., Sims, R., & Thompson, D. (1990). The effects of chronic lithium treatment on psychomotor performance related to driving. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 157, 275-8. Hilton, M. F., Staddon, Z., Sheridan, J., & Whiteford, H. A. (2009). The impact of mental health symptoms on heavy goods vehicle drivers' performance. Accident; Analysis and Prevention, 41(3), 453-61. Holmes, M. K., Erickson, K., Luckenbaugh, D. A., Drevets, W. C., Bain, E. E., Cannon, D. M., et al. (2008). A comparison of cognitive functioning in medicated and unmedicated subjects with bipolar depression. Bipolar Disorders, 10(7), 806-15.


43

-

5 -

10

-

15

-

20 -

25

-

30

-

-

35 -

40 -

45

-

50

-

55

-

Honig, A., Arts, B. M., Ponds, R. W., & Riedel, W. J. (1999). Lithium induced cognitive side-effects in bipolar disorder: A qualitative analysis and implications for daily practice. International Clinical Psychopharmacology, 14(3), 167-71. Hsiao, Y. L., Wu, Y. S., Wu, J. Y., Hsu, M. H., Chen, H. C., Lee, S. Y., et al. (2009). Neuropsychological functions in patients with bipolar I and bipolar II disorder. Bipolar Disorders, 11(5), 547-54. Jamrozinski, K. (2010). Do euthymic bipolar patients have normal cognitive functioning? Current Opinion in Psychiatry. Jamrozinski, K., Gruber, O., Kemmer, C., Falkai, P., & Scherk, H. (2009). Neurocognitive functions in euthymic bipolar patients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119(5), 365-74. Khalsa, H. M., Salvatore, P., Hennen, J., Baethge, C., Tohen, M., & Baldessarini, R. J. (2008). Suicidal events and accidents in 216 first-episode bipolar I disorder patients: Predictive factors. Journal of Affective Disorders, 106(1-2), 179-84. Kurtz, M. M. & Gerraty, R. T. (2009). A meta-analytic investigation of neurocognitive deficits in bipolar illness: Profile and effects of clinical state. Neuropsychology, 23(5), 551-62. Lapham, S. C., C'de Baca, J., McMillan, G. P., & Lapidus, J. (2006). Psychiatric disorders in a sample of repeat impaired-driving offenders. Journal of Studies on Alcohol, 67(5), 707-13. Laursen, T. M., Munk-Olsen, T., Nordentoft, M., & Mortensen, P. B. (2007). Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: A register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(6), 899-907. Laux, G. (2002). [Psychiatric disorders and fitness to drive an automobile. An overview]. Der Nervenarzt, 73(3), 231-8. Levy, B. & Weiss, R. D. (2009a). Neurocognitive impairment and psychosis in bipolar I disorder during early remission from an acute episode of mood disturbance. The Journal of Clinical Psychiatry. Levy, B. & Weiss, R. D. (2009b). Cognitive functioning in bipolar and co-occurring substance use disorders: A missing piece of the puzzle. Harvard Review of Psychiatry, 17(3), 226-30. Louwerens JW, Gloerich ABM, De Vries G, Brookhuis KA, O’Hanlon JF (1986): The relationship between drivers’ blood alcohol concentration (BAC) and actual driving performance during high speed travel. Proceedings of the 10th nternational Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Amsterdam Marottoli, R. A., Mendes de Leon, C. F., Glass, T. A., Williams, C. S., Cooney, L. M., Berkman, L. F., et al. (1997). Driving cessation and increased depressive symptoms: Prospective evidence from the new haven EPESE. Established populations for epidemiologic studies of the elderly. Journal of the American Geriatrics Society, 45(2), 202-6. McMillan, G. P., Timken, D. S., Lapidus, J., C'de Baca, J., Lapham, S. C., & McNeal, M. (2008). Underdiagnosis of comorbid mental illness in repeat DUI offenders mandated to treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 34(3), 320-5. Menendez (1994). Psychiatric illness and driving performance. J Traffic Med , 22(4), 145–152. Müller-Oerlinghausen, B., Berghöfer, A., & Ahrens, B. (2003). The antisuicidal and mortality-reducing effect of lithium prophylaxis: Consequences for guidelines in clinical psychiatry. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, 48(7), 433-9. O'Hanlon JF. Ten ways for physicians to minimize the risk of patients causing traffic accidents while under the influence of prescribed medication. Primary Care Psychiatry 1995;1:77-85. Osby, U., Brandt, L., Correia, N., Ekbom, A., & Sparén, P. (2001). Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in sweden. Archives of General Psychiatry, 58(9), 844-50. Ray, W. A., Fought, R. L., & Decker, M. D. (1992). Psychoactive drugs and the risk of injurious motor vehicle crashes in elderly drivers. American Journal of Epidemiology, 136(7), 873-83. Reichenberg, A., Harvey, P. D., Bowie, C. R., Mojtabai, R., Rabinowitz, J., Heaton, R. K., et al. (2009). Neuropsychological function and dysfunction in schizophrenia and psychotic affective disorders. Schizophrenia Bulletin, 35(5), 1022-9. Robinson, L. J. & Ferrier, I. N. (2006). Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: A systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disorders, 8(2), 103-16. Robinson, L. J., Thompson, J. M., Gallagher, P., Goswami, U., Young, A. H., Ferrier, I. N., et al. (2006). A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 93(1-3), 105-15. Schmitt, JAJ, Wingen M, Riedel WJ, Ramaekers JG. Effects of Depression and antidepressant therapy on driving performance. Immortal 2004. Downloadbaar vanaf webside: www.immortal.or.at. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

44

-

5 -

10 -

15

-

20

-

Schröder, C. M. & O'Hara, R. (2005). Depression and obstructive sleep apnea (OSA). Annals of General Psychiatry, 4, 13. Shaffer, H. J., Nelson, S. E., LaPlante, D. A., LaBrie, R. A., Albanese, M., & Caro, G. (2007). The epidemiology of psychiatric disorders among repeat DUI offenders accepting a treatment-sentencing option. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(5), 795-804. Shen, J., Moller, H. J., Wang, X., Chung, S. A., Shapiro, G. K., Li, X., et al. (2009). Mirtazapine, a sedating antidepressant, and improved driving safety in patients with major depressive disorder: A prospective, randomized trial of 28 patients. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(3), 370-7. Spijker, J., de Graaf, R., Bijl, R. V., Beekman, A. T., Ormel, J., & Nolen, W. A. (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: Results from the netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS). The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 181, 208-13. Stefanopoulou, E., Manoharan, A., Landau, S., Geddes, J. R., Goodwin, G., & Frangou, S. (2009). Cognitive functioning in patients with affective disorders and schizophrenia: A meta-analysis. International Review of Psychiatry (Abingdon, England), 21(4), 336-56. Tohen, M., Frank, E., Bowden, C. L., Colom, F., Ghaemi, S. N., Yatham, L. N., et al. (2009). The international society for bipolar disorders (ISBD) task force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders. Bipolar Disorders, 11(5), 453-473. Weeke, A. & Vaeth, M. (1986). Excess mortality of bipolar and unipolar manic-depressive patients. Journal of Affective Disorders, 11(3), 227-34. Wingo, A. P., Wingo, T. S., Harvey, P. D., & Baldessarini, R. J. (2009). Effects of lithium on cognitive performance: A meta-analysis. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(11), 1588-97.


45

Hoofdstuk 2

ADHD

Uitgangsvraag 2

5

Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of de persoon in kwestie verantwoord kan deelnemen aan het verkeer?

Inleiding

10

15

20

25

Over de relatie tussen risicovol rijgedrag en ADHD bij volwassenen wordt in de internationale literatuur sinds 1979 melding gemaakt. In 1993 werd de problematiek door Barkley c.s. definitief op de kaart gezet. Uit dit, maar ook uit ander onderzoek, kwam naar voren dat volwassenen met ADHD vaker betrokken waren bij verkeersovertredingen en –ongelukken dan volwassenen uit een controlegroep. Over de etiologie van dit verhoogde risico was nog weinig bekend. In Nederland werd in 1994 de Regeling Eisen Rijgeschiktheid door het CBR opgesteld, mede op basis van een advies van de Gezondheidsraad. Op grond van deze Regeling werd in die tijd aan volwassenen met ADHD die stimulantia gebruikten het rijbewijs onthouden. Internationaal wetenschappelijk onderzoek bracht echter aan het licht, dat stimulantia een positieve invloed op de rijgeschiktheid van volwassenen met ADHD hadden. De Commissie Buitelaar (2003) onderzocht deze claim en bevestigde in haar rapport deze positieve werking. Hierop werd de regelgeving aangepast: stimulantia voor ADHD, waaronder methylfenidaat, waren niet langer verboden in het verkeer, mits eerst een medische keuring werd uitgevoerd door een ter zake kundig medicus. Hoewel de Commissie Buitelaar hierover geen uitspraken deed, is de regelgeving van het CBR sinds 2008 aangepast voor alle volwassenen met ADHD, ook als ze niet medicamenteus worden behandeld: alle volwassenen met ADHD die in de Eigen Verklaring aangeven dat ze ADHD hebben, moeten sindsdien vanwege hun stoornis ook medisch worden gekeurd. Bij het voorliggende advies (zie Appendix 1) ten behoeve van een herziening van de huidige Regeling Eisen Rijgeschiktheid is het dan ook noodzakelijk de recente literatuur te bestuderen over de relatie tussen ADHD, de behandeling met medicatie en de rijgeschiktheid.

30

ADHD bij volwassenen Bij volwassenen met ADHD zijn er problemen met de aandachtsfunctie, impulsiviteit en hyperactiviteit, voortkomend uit een doorgaans genetisch bepaalde stoornis in de prikkelgeleiding van de dopaminereceptor. Hierdoor ontstaat ontremming op het gebied van bewegen, denken, handelen en voelen. De problemen uiten zich als regel al in de kindertijd, met Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

46

druk, impulsief en overbeweeglijk gedrag, het hyperactief-impulsieve type, of in een dromerige, afwezige variant, het inattente type (ook wel ADD genoemd), dan wel het gecombineerde type, met een combinatie van genoemde symptomen.

5

10

15

20

Anders dan vroeger werd gedacht, persisteren de klachten in de meerderheid van de gevallen tot in de volwassenheid. Er treedt wel enige verschuiving van de klachten op: staan in de kindertijd de hyperactiviteit en de impulsiviteit op de voorgrond, op volwassen leeftijd zijn het vaker symptomen als het tekort aan aandacht en en een hoge mate van impulsiviteit die leiden tot disfunctioneren. De stoornis leidt tot levenslang onderpresteren bij het leren, bij de ontwikkeling van de carrière, bij relatie- en gezinsvorming en bij het bereiken van persoonlijke doelen. Bij ADHD is doorgaans sprake van comorbiditeit met o.a. depressie, angst, bipolaire stoornis, verslaving, persoonlijkheidsproblematiek en slaapproblemen. Voor meer informatie over ADHD wordt verwezen naar de literatuur: ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling, 3e gewijzigde druk, J.J.S. Kooij (2009); ADHD in Adults: Diagnosis and Management, R.A. Barkley (2009); Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of Psychiatry, 9th edition, Sadock en Sadock (2009). Op basis van de literatuursearch (zie Appendix 2) werden honderdachtentwintig artikelen geselecteerd. De artikelen werden verder nader geselecteerd op basis van de samenvattingen. De relevante artikelen zijn samengevat in het hoofdstuk ‘Samenvatting van de literatuur’ en worden ook weergegeven in een evidence tabel (zie appendix 3). De belangrijkste conclusies en overwegingen zijn vervolgens in de tekst opgenomen. Tenslotte worden in de aanbevelingen de belangrijkste adviezen voor de Nederlandse situatie besproken.

Uitgangsvraag 2

25

Kan bij volwassen personen met een gediagnosticeerde ADHD een maat worden bepaald die aangeeft of persoon verantwoord kan deelnemen aan het verkeer? Deze centrale uitgangsvraag wordt uitgewerkt door de onderstaande twee subvragen te beantwoorden: Uitgangsvraag 2.1

30

Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen bij ADHD aan dit risico ten grondslag? Uitgangsvraag 2.2 Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD? Is er verschil in het effect van Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

47

behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD?

Uitgangsvraag 2.1 5

Wat is het risico van de stoornis ADHD voor het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen? Welke mogelijke oorzaken liggen aan dit risico ten grondslag?

Inleiding

10

15

20

Uit wetenschappelijk onderzoek is naar voren gekomen dat er een verband bestaat tussen de diagnose ADHD en het vaker betrokken zijn bij verkeersovertredingen en -ongelukken (o.a. Jerome, 2006; Barkley en Cox, 2007; Barkley, 2004; Sobanski, 2008; EU-Immortal Study, 2005). Over de hoogte van dit risico lopen de cijfers uiteen; er zijn schattingen die aangeven dat het risico op verkeersongevallen bij ADHD - na correctie voor confounders als leeftijd, rijervaring, IQ en sexe - twee- tot viermaal verhoogd is (Barkley, 2008; Barkley & Cox, 2007; Sobanski, 2008). Bovendien bestaat het vermoeden dat deze aantallen hoger zijn in specifieke subgroepen binnen de ADHD populatie (Barkley, 2008). Over de oorzaken van dit risico is nog veel onduidelijk. Neurocognitieve beperkingen, in het bijzonder beperkingen van de executieve functies (o.a. vigilantie, inhibitie, werkgeheugen, tijdsgevoel en interferentiecontrole) zouden mogelijk een belangrijke rol bij dit risico kunnen spelen (Jerome, 2006; Barkley, 2004; Barkley en Cox, 2007; Knouse, 2005). Hierbij is de vraag of het gaat om een gelijk risico voor alle volwassenen met ADHD, of dat er bepaalde omstandigheden of subgroepen met een verhoogd risicoprofiel zijn aan te geven.

Samenvatting van de literatuur 25

30

Van de EU-onderzoeksgroep Immortal (Impaired Motorist Methods Of Roadside Testing and Assessment for Licensing) verscheen een meta-analyse over de beperkingen die bepaalde ziekten met zich meebrengen bij het rijden met een motorvoertuig (Vaa, 2003). Daaruit bleek dat personen met mentale ziekten een significant hoger Relatief Risico (RR) hebben om bij een ongeluk betrokken te raken, als je ze vergelijkt met psychisch gezonde personen. Voor alle mentale ziekten werd een gemiddeld RR van 1,72 gevonden. Voor ADHD werd een verhoogd RR berekend van 1,54. Deze gegevens waren gebaseerd op elf hoogwaardige, voornamelijk casecontrol studies. In een meta-analyse van Jerome (2006) op basis van dertien observatiestudies, werd negatief rijgedrag bij volwassenen met ADHD vergeleken met het het rijgedrag van psychisch gezonde Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

48

5

10

15

20

25

30

35

personen in controlegroepen. In deze studies werd zowel gebruik gemaakt van zelfrapportagelijsten als van officiële politiecijfers over ongelukken. Op basis van vijf zelfrapportage-studies naar auto-ongelukken werd een RR voor ongelukken van 1,88 bij ADHD berekend. Op basis van de officiële politiecijfers over auto-ongelukken kwam een lagere RR naar voren van 1,35. Verder bleek in de studie van Jerome, dat volwassenen met ADHD significant vaker overtredingen begingen en vaker bekeuringen kregen. Dit gold zowel voor mannen als voor vrouwen. Voorts werd in deze studie naar mogelijke oorzaken gezocht. Er werd geen antwoord gevonden op de vraag welk subtype ADHD het grootste risico oplevert. Aandachtsproblemen komen naar voren als een belangrijke factor voor de verminderde rijvaardigheid, bijvoorbeeld het verlies van aandacht in een monotone omgeving. Ook met betrekking tot de andere neurocognitieve disfuncties bij ADHD bestaan aanwijzingen dat deze leiden tot een slechtere rijvaardigheid, zoals visuele onoplettendheid en problemen met het visuele geheugen, impulsiviteit en een tragere informatieverwerking. Bovendien lijken de verschillende neurocognitieve functiebeperkingen bij ADHD elkaar te versterken: zo leidt impulsiviteit tot te hard rijden waardoor een groter beroep wordt gedaan op de snelheid van informatieverwerking, die nu juist bij deze groep toch al is verminderd. Rijervaring blijkt ten slotte een belangrijke compenserende factor bij het voorkómen van ongelukken. Barkley en Cox (2007) vermelden in een review dat onoplettendheid een veel voorkomende oorzaak is bij een verkeersongeluk. Bij ADHD is sprake van een verhoogde gevoeligheid voor afleiding. Volwassenen met ADHD zouden daardoor vaker betrokken zijn bij verkeersongelukken. Volwassenen met ADHD zouden bovendien, na gebruik van alcohol, slechter presteren in het verkeer dan gezonde personen uit een controlegroep die alcohol hebben gebruikt. Woedeaanvallen en agressie achter het stuur komen bij personen met ADHD vaker voor, wat eveneens kan leiden tot meer ongelukken. Gebruik van drugs en gedragsproblemen in de jeugd zijn eveneens gerelateerd aan een hoger risico op auto-ongelukken in de volwassenheid. De veronderstelling lijkt gewettigd dat het neurocognitieve disfunctioneren operationele beperkingen met zich meebrengt (zie algemene inleiding). Het kennisniveau met betrekking tot de verkeersregels is niet minder dan dat van niet-aangedane leeftijdsgenoten, maar de toepassing ervan verloopt door de neurocognitieve beperkingen trager en minder efficiënt. De besproken studies kennen wel veel beperkingen en het uitsluiten van confounders is niet altijd gelukt. Uit een literatuur review van Barkley (2004) komt naar voren dat niet alleen het operationele, maar ook het tactische niveau dat relevant is bij het besturen van een auto door ADHD wordt aangetast (zie algemene inleiding). Gebleken is dat volwassenen met ADHD, o.a. door impulsiviteit en een pittige rijstijl, tot een minder goed oordeel komen over de verkeerssituatie en niet altijd de goede afwegingen maken als het gaat over manoeuvres op de weg, zoals inhalen of invoegen. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

49

5

10

15

20

25

30

35

Bernfort (2008) geeft aan de hand van een literatuur review de sociaal-economische gevolgen weer van verkeersproblemen die zich voordoen bij volwassenen met ADHD . Na een correctie voor confounders, acht hij alleen bewezen dat ernstige ongelukken met lichamelijk letsel, en rijden zonder rijbewijs vaker voorkomen bij ADHD-patienten dan bij mensen uit een controlegroep. Andere correlaties, zoals een verhoogd risico op ongelukken, vaker rijden onder invloed van alcohol en drugs, en te hard rijden acht hij niet bewezen. Sobanski (2008) deed een vergelijkende studie met zevenentwintig ADHD patiënten en personen uit een controlegroep. Zij berekende dat bij een prevalentie van ADHD bij volwassenen van 2 tot 4%, er 4 maal zoveel ongelukken plaatsvinden bij ADHD dan je normaal gesproken zou kunnen verwachten: 8-16% van de ongelukken wordt veroorzaakt door personen met ADHD. De ADHD groep reed significant meer kilometers per jaar (27.000 versus. 11.000) dan de controlegroep, kreeg meer bekeuringen, was vaker bekend bij de politie (snelheidsovertredingen), was 2,5 keer zo vaak betrokken bij ongelukken, was 2,6 keer zo vaak schuldig aan een ongeluk, had 10 keer zo vaak aanrijdingen bij het parkeren en beschreef de eigen rijstijl vaker als hectisch en onzeker. De hoogrisico groep binnen de ADHD populatie werd gedefinieerd als de groep van mensen met meer dan 3 ongelukken op hun conto. Deze groep werd vergeleken met de laagrisico en de controlegroep. Hieruit bleek dat de hoogrisico groep minder goed anticipeerde, minder zeker was, vaker schuld had aan het ongeluk, vaker kleine materiële schade opliep en vaker het rijbewijs had moeten inleveren. Moreau (1997) onderzocht achtennegentig personen op ADHD die door de rechter verplicht waren om een behandeling te volgen vanwege rijden onder invloed. Vierenvijftig personen waren recidiverende overtreders. In deze groep werd na diagnostisch onderzoek bij 34,7% ADHD vastgesteld, tegenover 7% in de algemene populatie. Een case-control studie van vierenveertig volwassenen met ADHD (zonder medicatie) en een controlegroep vergeleek de zelfgerapporteerde rijvaardigheid op de weg en die in een rijsimulator, met de prestaties in een rijsimulator die gemeten was door examinatoren. Volwassenen met ADHD presteerden slechter dan de controlegroep in de rijsimulator, maar meenden even goed te zijn wat betreft hun rijvaardigheid. Met andere woorden: volwassenen met ADHD overschatten hun eigen rijvaardigheid als die vergeleken werd met hun werkelijke rijprestaties in de rijsimulator. De zelfrapportage over rijvaardigheid op de weg vertoonde dezelfde neiging tot overschatting van het eigen rijgedrag als de proef die genomen werd in de rijsimulator. Volwassenen met ADHD waren zich minder bewust van de eigen beperkingen, mispercepties en onnauwkeurigheden bij de zelfrapportage en gaven er blijk van dat ze over minder kennis van de verkeersregels beschikten. De metacognitieve beperkingen die gepaard gaan met ADHD dragen hieraan waarschijnlijk bij (Knouse, 2005). In een vergelijkende studie van Biederman (2007) namen volwassenen met ADHD en volwassenen uit eencontrolegroep deel aan een rijproef in een gevalideerde rijsimulator. De slechtere rijvaardigheid bij volwassenen met ADHD bleek met name op een monotoon stuk van Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

50

5

10

15

20

25

30

35

de weg na een drukkere route. Ten opzichte van de controlegroep waren de (maximale en gemiddelde) snelheid en de stuurvastheid van de bestuurder vergelijkbaar. Het aantal aanrijdingen door volwassenen met ADHD was echter significant hoger. Het is aannemelijk dat problemen met de gerichte aandacht een belangrijke rol spelen in de slechtere rijvaardigheid van volwassenen met ADHD. In een andere vergelijkende studie werd onderzocht of automobilisten met ADHD eerder ongelukken op de weg maken ten gevolge van vermoeidheid dan de controlegroep. Beide groepen deden een simulatortest, met voor en na een zelfrapportage aan de hand van een vragenlijst. Automobilisten met ADHD bleken op alle tijdstippen van de dag tijdens de simulatortest meer ongelukken te krijgen dan de controlegroep. Vooral in de ochtenduren en van de namiddag tot en met de avond blijken automobilisten met ADHD slechter te rijden (Reimer, 2007). Een studie van Thompson (2007) vergeleek voorspellers van negatief rijgedrag bij adolescenten met ADHD en adolescenten uit een controlegroep. Persisterende ADHD symptomen waren geassocieerd met meer bekeuringen in de laatste 6 maanden, meer bekeuringen gedurende het hele leven, en met ongelukken in de laatste 6 maanden. Dit verband was op significante wijze gerelateerd aan hyperactiviteit en impulsiviteit. Kenmerken van een bijkomende gedragsstoornis waren - onafhankelijk van hyperactiviteit en impulsiviteit - geassocieerd met riskant of door alcohol belemmerd rijgedrag. In een retrospectief onderzoek op een polikliniek orthopedie bleek 63% van de patiënten die binnengebracht werden met een trauma, als kind kenmerken van ADHD te hebben gehad. 62% van hen had nog steeds ADHD symptomen. Dit aantal was 13% in de controlegroep zonder trauma. Ook in de groep patiënten met een hoog-energetisch trauma kwamen significant vaker ADHD kenmerken voor (88%) dan in de groep met een laag-energetisch trauma (43%). ADHD kenmerken waren significant geassocieerd met eerdere ongevallen: recidivisten hadden in 92% ADHD symptomen, tegenover 37,5% van degenen die voor het eerst een ongeluk hadden (Kaya et al., 2008). Barkley (2008) concludeert in een review dat ADHD vanaf de jeugdjaren een verhoogd risico met zich meebrengtt op ongelukken. Hij geeft voor jongvolwassenen met ADHD een verhoogd risico van 2 tot 4 keer aan. De groep met comorbide gedragsstoornissen en de groep met veel ADHD kenmerken en vaker voorkomende woedeaanvallen en agressie achter het stuur lopen waarschijnlijk een hoger risico. In de NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence, London UK) richtlijn ADHD wordt eveneens melding gemaakt van een bewezen verhoogd risico op ongelukken bij ADHD, echter zonder verdere specificatie of bronvermelding (NICE guideline, 2008).


51

Conclusies Het is aannemelijk dat volwassenen met ADHD over een slechtere rijvaardigheid beschikken (overtredingen, bekeuringen en auto-ongelukken) dan gezonde controlepersonen. Niveau 2 A2

Vaa, 2003; Jerome, 2006

B

Barkley, 2004, 2007; Knouse, 2005; Biederman et al., 2007; Thompson, 2007; Reimer, 2007; Bernfort et al., 2008; Kaya et al., 2008

D

NICE Guideline ADHD, 2008

Het lijkt waarschijnlijk dat de neurocognitieve beperkingen, waaronder verminderde executieve functies ten grondslag liggen aan de afgenomen rijvaardigheid bij ADHD, met name aandachtsproblemen, visuele onoplettendheid, impulsiviteit, trage informatieverwerking, een verhoogde gevoeligheid voor afleiding en problemen met het visuele geheugen. Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat bij ADHD zowel de operationele controle als de taktische controle die noodzakelijk zijn voor het besturen van een auto zijn aangedaan. A2

Jerome, 2006; Barkley en Cox, 2007

B

Barkley, 2004; Biederman et al., 2007; Reimer, 2007; Knouse, 2005

Overwegingen 5

10

15

Naar de rijgeschiktheid bij ADHD is de laatste jaren veel internationaal onderzoek gedaan. Na correctie voor confounders blijft overeind dat er bij ADHD een licht tot matig verhoogd risico bestaat (RR 1,35-1,88) voor het veroorzaken van ongelukken (Jerome 2006). Uit onderzoek bij andere psychiatrische ziektebeelden blijkt een gemiddelde verhoging van het relatieve risico van 1,72. ADHD had in dit onderzoek een RR van 1,54 (Vaa, 2003). De commissie meent op klinische gronden dat het aannemelijk lijkt dat in de meeste gevallen op grond van alleen de ADHD (los van confounders zoals leeftijd, sekse, rijervaring en comorbiditeit) het relatieve risico niet hoger zal zijn dan 1,5. Dit risico is vergelijkbaar met het risico van een alcoholpromillage (BAC) van 0,5 dat een RR van 1,38 geeft op ongelukken (zie ook de inleiding en Matthijssen & Houwing, 2005; Blomberg, 2005; www.swov.nl). Een dergelijk risico wordt tot nu toe aanvaardbaar geacht voor het besturen van motorvoertuigen (www.swov.nl). Om die reden lijkt het niet zinvol om de huidige praktijk te continueren waarbij alle volwassenen met ADHD die een rijbewijs aanvragen gekeurd moeten worden op rijgeschiktheid. Deze maatregel is de Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

52

5

afgelopen jaren ingevoerd toen er nog onvoldoende informatie uit onderzoek beschikbaar was over de hoogte van het risico op ongelukken bij ADHD. De huidige informatie suggereert dat het in de toekomst op grond van nader onderzoek wel zinvol kan zijn binnen de ADHD populatie bepaalde groepen met een verhoogd risico op ongelukken te identificeren en dienaangaande te adviseren. Ernst en subtype ADHD

10

Het is nog niet mogelijk op grond van het huidige onderzoek naar ADHD en rijgeschiktheid aan te geven bij welke ernstigheidsgraad en bij welke subtypen van ADHD een verhoogd risico bestaat. Zo zou er bij het inattente subtype meer kans kunnen zijn op problemen met de aandacht tijdens eentonige routes. Bij het hyperactief-impulsieve en het gecombineerde type zou er eerder sprake kunnen zijn van een negatieve rijstijl met te hard rijden, woedeaanvallen en agressie, veel rijden op de linker rijbaan en ander gevaarlijk rijgedrag. Er is echter nog te weinig onderzoek gedaan om hierover duidelijkheid te kunnen geven. Leeftijd, geslacht en rijervaring

15

Duidelijk is dat jongvolwassenen, mannen meer dan vrouwen, slechter rijden (zie inhoudelijke inleiding). Enerzijds hebben ze nu eenmaal minder ervaring met rijden, anderzijds zijn bij (jong)volwassenen de executieve functies in de hersenen nog in ontwikkeling. Leeftijd, rijervaring en sekse worden in de meeste onderzoeken dan ook beschouwd als confounders bij uitspraken over de rijgeschiktheid.

20

Recidiverende verkeersovertredingen of ongelukken Bij volwassenen met ADHD met recidiverende verkeersovertredingen en ongelukken in de voorgeschiedenis is reeds aangetoond dat zij een verhoogd risico op herhaling hebben. Comorbiditeit

25

30

Er zijn aanwijzingen dat bepaalde comorbiditeiten het risico verhogen: bijkomende stemmingsen/of angststoornissen kunnen tot een slechtere rijstijl leiden. Alcoholgebruik beïnvloedt bij ADHD de rijgeschiktheid cumulatief negatief. Comorbide persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld anti-sociale trekken) en/of gedragsstoornissen, geven een verhoogd risico op negatief rijgedrag. Sommige volwassenen met ADHD ervaren problemen in de omgang met stress, wat kan leiden tot woedeaanvallen en agressie in het verkeer. Een dergelijk onvermogen om situaties die stress veroorzaken te hanteren geeft eveneens een verhoogd risico op negatief rijgedrag. Externe omstandigheden, zoals een monotone weg en het tijdstip van de dag, lijken eveneens een rol te spelen. Er is meer onderzoek nodig naar risicofactoren, omstandigheden en comorbiditeit die bij ADHD leiden tot een verhoogd risico op ongelukken. Voor bepaalde risicogroepen kan in de Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

53

toekomst een gerichte keuring op rijgeschiktheid, waaronder diagnostiek en vervolgens behandeling van ADHD, wellicht ongelukken helpen voorkomen.

Aanbevelingen Een verplichte standaardkeuring voor rijgeschiktheid bij alle volwassenen met ADHD is niet zinvol. 5

Voorlichting aan volwassenen met ADHD, zeker aan de groep jongvolwassenen, over een slechtere rijvaardigheid met een verhoogd risico op ongelukken bij ADHD is aangewezen, zodat zij daarmee rekening kunnen houden en maatregelen kunnen treffen, waaronder het inwinnen van rijadviezen en het gebruik van medicatie (zie ook uitgangsvraag 2.2). Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen (zie ook uitgangsvraag 2.2). Volwassenen met ADHD zou geadviseerd moeten worden geen alcohol te gebruiken in het verkeer, omdat het risico op ongelukken bij hen daardoor cumulatief toeneemt. Een volwassene met ADHD heeft immers zonder alcoholgebruik reeds een geschat risico op ongelukken dat vergelijkbaar is met een promillage (BAC) van 0,5. Er is meer onderzoek nodig naar de subtypen van ADHD naar de invloed van omstandigheden, risicofactoren en comorbiditeit, die bij ADHD leiden tot een verhoogd risico op ongelukken.

10

Literatuur − −

15

− − −

20

Barkley RA, Cox D (2007). A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. Journal of Safety Research;38(1):113-28. Barkley R.A. (2004). Driving impairment in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatric Clinics of North America 27, 233-260. Barkley R.A. (2008). Global issues related to the impact of untreated attention-deficit/ hyperactivity disorder from childhood to young adulthood. Postgraduate Medicine 120(3),48-59. Bernfort L et al. (2008). ADHD from a socio-economic perspective. Acta Paediatrica 97, 239-45 Blomberg, R.D., et al. (2005). Crash risk of alcohol involved driving: A case-control study. Dunlap and Associates, Inc., Stamford.Reimer, B. (2007). Task-induced Fatique and Collisions in Adult Drivers with Attention Deficit Hyperactivity disorder. Traffic Injuries Prevention 8, 290-99.


54

− −

5

− − −

10 −

15

− −

20

− − −

25

Thompson 2007. Risky driving in adolescents and young adult with childhood ADHD. Journal of Pediatric Psychology 32(7), 745-59 Knouse, L.E., Bagwell, C.L., Barkley, R.A., Murphy, K.R. (2005). Accuracy of self-evaluation in adults with ADHD: evidence from a driving study. Journal of Attention Disorders May vol. 8 no. 4, 221-34 Kaya A, Taner Y, Guclu B, Taner E, Kaya Y, Bahcivan HG, et al. (2008). Trauma and adult attention deficit hyperactivity disorder. Journal of International Medical Research 36(1), 9-16. Biederman J, Fried R, Monuteaux MC, Reimer B, Coughlin JF, Surman CB, et al. (2007). A laboratory driving simulation for assessment of driving behavior in adults with ADHD: A controlled study. Annals of General Psychiatry 6. Mathijssen, R. & Houwing, S. (2005). The prevalence and relative risk of drink and drug driving in the Netherlands: a case-control study in the Tilburg police district; research in the framework of the European research programme IMMORTAL R-2005-9. SWOV, Leidschendam. Moreau, K.R. (1997). The prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among treatment-seeking driving-underthe-influence first-time and repeat offenders. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 57[7-B], 4719. Guideline Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults (2008). NICE IMMORTAL EU-Project: Impaired Motorists, Methods of Roadside Testing and Assessment for Licensing. www. Immortal.or.al; IMMORTAL EU-Project. Final Programme Report A3.2. Oct 2005. http /ec.europa.eu/transport/road_safety /projects/doc/immortal.pdf Vaa T. (2003). Impairments, diseases, age and their relative risks of accident involvement: Results from meta-analysis. Deliverable R1.1 from the EU project IMMORTAL. Oslo: Institute of Transport Economics. Jerome L, Habinski L, Segal A. (2006). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodological critique. Current Psychiatry Reports Oct;8(5):416-26. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, Skopp G, Kettler N, Mattern R, et al. (2008). Driving-related risks and impact of methylphenidate treatment on driving in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Neural Transmission 115(2), 347-56


55

Uitgangsvraag 2.2 a. Wat is het effect van behandeling met medicatie voor ADHD (stimulantia/atomoxetine) op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD?

5

b. Is er verschil in het effect van behandeling met kort- en langwerkende stimulantia op het rijgedrag/de kans op ongelukken bij volwassenen met ADHD?

Inleiding

10

15

20

Bij kinderen en volwassenen met ADHD zijn stimulantia in gecontroleerd onderzoek bewezen effectief voor de behandeling van de symptomen. De stimulantia zijn in Nederland wel voor kinderen met ADHD geregistreerd, maar nog niet voor volwassenen. In de Verenigde Staten is dit wel het geval. In Europa is tot nu toe geen enkel medicijn geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij volwassenen. Alle medicijnen worden aan deze leeftijdsgroep daarom off-label voorgeschreven. Het is waarschijnlijk dat deze situatie in de toekomst zal veranderen. Aanvankelijk bestond de vrees dat het gebruik van stimulantia bij volwassenen met ADHD mogelijk een nadelige invloed zou kunnen hebben op de rijvaardigheid. Omdat er in 2003 nog maar weinig onderzoeksresultaten over dit onderwerp beschikbaar waren, werd toen door de commissie Buitelaar besloten tot een medische keuring bij het gebruik van stimulantia voor ADHD. In onderstaand literatuuronderzoek wordt een overzicht gegeven van het effect van kort- en langwerkend methylfenidaat op de rijgeschiktheid bij ADHD. Ook dexamfetamine en het niet-stimulans atomoxetine (voor zover onderzocht), worden besproken.

Samenvatting van de literatuur

25

30

In een meta-analyse van Jerome et al.(2006) werden dertien observatiestudies betrokken. Hij vergeleek volwassenen met ADHD met controlepersonen op het gebied van negatief rijgedrag. De ADHD groep werd getest voor en na de inname van langwerkend methylfenidaat en langwerkende dexamfetamine. Juist op punten als aandacht, de (over)gevoeligheid voor afleiding en het vermogen om impulsen te onderdrukken bleek deze medicatie een positieve invloed te hebben op het rijgedrag. Langwerkend methylfenidaat had een extra voordeel boven de kortwerkende vorm, omdat de langwerkende vorm in de avond- en nachturen nog actief is. Barkley en Cox (2007) en Barkley (2008) evalueerden in een literatuur review het effect van methylfenidaat (kort- en langwerkend) en dexamfetamine (gemengd- vertraagde afgifte preparaat) op het rijgedrag. Methylfenidaat bevordert de rijvaardigheid van volwassenen met ADHD. De langwerkende vorm van methylfenidaat heeft een betere werking doordat het ook in de late uren van de dag nog werkzaam is, anders dan bij kortwerkend methylfenidaat. Ook de Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

56

gebruikte dexamfetamine lijkt verbetering te geven van het rijgedrag, maar dit was niet significant. De implicaties voor behandeling zijn dat (jong)volwassenen goed moetenen worden geïnformeerd over een mogelijke verbetering van hun rijgedrag door het gebruik van - bij voorkeur langwerkende - medicatie. 5

10

15

20

25

30

35

Cox et al. (2008) deden onderzoek bij negentien adolescenten met ADHD om het effect van rebound (het uitwerken van de medicatie) op de rijvaardigheid vast te stellen. Het onderzoek vond 17 uur na inname van langwerkend Oros-methylfenidaat, langwerkend amfetamine of een placebo plaats. Er konden op dat tijdstip geen reboundverschijnselen worden vastgesteld. Ook kon geen duidelijke conclusie worden getrokken door het geringe aantal proefpersonen. Er bleek 17 uur na de inname van langwerkende amfetamine wel meer variabiliteit in de rijvaardigheid op te treden. dan na de inname van kortwerkende amfetamine. De vraag is nu of de rebound misschien nog later optreedt en dan wel problemen veroorzaakt (20-24 uur na inname bijvoorbeeld, of 's ochtends vroeg, voordat de medicatie is ingenomen). Twee patiënten met ADHD reden, geregistreerd door video-apparatuur, tweemaal twee maanden auto in werkelijke verkeerssituaties. Ze reden gedurende eerste twee maanden me/t en de laatste twee maanden zo/nder (langwerkend) Oros-methylfenidaa, in een dosis vant 72 mg per dag. Als gevolg van de medicatie namen de ADHD symptomen af, en namen de patiënten minder risico’s tijdens het rijden. Op basis van de video-opnames kwam naar voren dat de ene patiënt zonder medicatie 1 fout per 63 km maakte, en met medicatie 1 fout per 156 km. De andere patient maakte zonder medicatie 1 fout per 108 km, en geen fouten met Orosmethylfenidaat. De conclusie is dus dat - althans in deze kleinschalige studie - patiënten met ADHD minder fouten maakten bij gebruik van langwerkend Oros-methylfenidaat dan zonder (Cox et al., 2008). In het bij subvraag 1 al eerder besproken onderzoek van Sobanski et al. (2008) werden personen met ADHD zowel met als zonder methylfenidaat neuropsychologisch getest. Hieruit bleek dat de ADHD groep die methylfenidaat gebruikte betere prestaties leverde op het gebied van informatieverwerking, visio-motorische coördinatie onder stress, visuele orientatie en het vasthouden van de aandacht. Verster et al.(2008) onderzochten bij achttien volwassenen met ADHD het effect van methylfenidaat op het rijgedrag, in vergelijking met een placebo.. Het rijgedrag werd gemeten door het slingeren van de auto te volgen, de snelheid te bepalen en de bestuurders na afloop te onderwerpen aan een zelfevaluatie-test. Met methylfenidaat vertoonden de proefpersonen een significant betere rijstijl. Cox et al. (2002) onderzochten een groep mannen met ADHD en het effect van kort- versus langwerkend methylfenidaat op hun rijgedrag in een simulator. Gebruikten ze kortwerkend methylfenidaat, dan daalde het prestatieniveau op de rijtesten gedurende de dag, terwijl het prestatieniveau gelijk bleef als ze de langwerkende variant van de medicatie innamen. De zelfrapportage kwam hiermee overeen. Langwerkend methylfenidaat leidde zes uur na de inname Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

57

nog tot een significante verbetering van het rijgedrag, in vergelijking met met kortwerkend methylfenidaat. Het verschil kan verklaard worden door de stabielere werking van de medicatie met een vertraagde afgifte.

5

10

15

Jerome (2003) schreef een korte reactie op een artikel van Weiss and Marray (2003). Hij refereert hierin aan eigen onderzoek (Jerome en Segal, 2001), waarbij hij een groep volwassenen met ADHD (n=100) volgde die ingesteld waren op methylfenidaat of dexamfetamine. Bij een test oordeelden de partners dat er minder impulsief en veiliger werd gereden met dan zonder medicatie. Hij drong aan op verder onderzoek naar medicatie (stimulantia) ter voorkóming van ongelukken in deze populatie met een verhoogd risico. Onderzoek met atomoxetine (1,2 mg/kg/dag) versus een placebo naar het effect op de rijprestaties bij achttien volwassenen met ADHD in een rijsimulator (Barkley, 2007), laat zien dat patiënten die atomoxetine gebruikten een afname van de ADHD symptomen rapporteerden, en bovendien veiliger reden en minder aanrijdingen hadden. Dit werd echter niet waargenomen door andere betrokkenen bij het onderzoek. Over atomoxetine en het effect op het rijgedrag bij ADHD is nog onvoldoende materiaal beschikbaar uit onderzoek (Jerome et al., 2006).

Conclusies Het is aannemelijk dat een behandeling met methylfenidaat de rijgeschiktheid van volwassenen met ADHD verbetert. Niveau 2

A2

Jerome et al., 2006; Barkley & Cox, 2007

B

Cox, 2002

Het is aannemelijk dat langwerkend methylfenidaat langer en daardoor beter werkt met betrekking tot de rijvaardigheid dan kortwerkend methylfenidaat. Gebruik van langwerkend methylfenidaat voor ADHD draagt daardoor bij aan de veiligheid in het verkeer. Niveau 2

A2


B

Sobanski et al., 2008; Verster et al., 2008

D

Jerome, 2003

Niveau 2 Er zijn aanwijzingen dat stimulantia een positief effect hebben op het rijgedrag door Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

58

verbetering van het neurocognitieve functioneren. A2

Jerome et al., 2006

C

Barkley, 2008

Het is aannemelijk dat de stimulans dexamfetamine de symptomen van ADHD kan doen verminderen en mogelijk de rijvaardigheid bij ADHD kan verbeteren. Er is naar de effecten van dit middel op de rijvaardigheid nog onvoldoende onderzoek Niveau 3 verricht. A2


D

Jerome, 2003

Het is aannemelijk dat atomoxetine de symptomen van ADHD kan verminderen en mogelijk de rijvaardigheid bij ADHD kan verbeteren. Ook voor dit middel geldt dat Niveau 3 meer onderzoek nodig is. B

Barkley, 2007

Overwegingen 5

10

15

Uit de internationale literatuur is bekend dat stimulantia een gunstige invloed hebben op het neurocognitieve en gedragsmatige functioneren bij volwassenen, adolescenten en kinderen met ADHD. Stimulantia zijn de medicijnen van eerste keuze bij de behandeling van ADHD. De laatste jaren is steeds meer onderzoek verricht naar de effecten van deze medicijnen op de rijvaardigheid bij ADHD. Tijdens een behandeling met stimulantia verbetert over het algemeen de rijvaardigheid. Ook met betrekking tot andere medicijnen (waaronder atomoxetine) is enig onderzoek gedaan naar de effecten op ADHD-symptomen en de rijvaardigheid. Bij het gebruik van kortwerkende stimulantia is het probleem dat de werking van deze medicatie slechts enkele uren aanhoudt (2 tot 4 uur per dosering), waardoor patiënten meerdere keren (tot achtmaal) per dag op tijd de medicatie in moeten nemen. Daarnaast hebben de kortwerkende stimulantia als nadeel dat ze, steeds als de dosering uitgewerkt raakt, vrij heftige reboundverschijnselen kunnen veroorzaken (onttrekkingsverschijnselen met tijdelijke toename van onrust, impulsiviteit en concentratieverlies). Naar de effecten van reboundverschijnselen bij stimulantia- gebruik tijdens het autorijden is nog weinig onderzoek gedaan. Uit de klinische praktijk is bekend dat door het steeds in- en uitwerken van kortwerkende stimulantia, de kans Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

59

5

wordt vergroot dat doseringen in de loop van de dag worden vergeten en dat er instabiliteit optreedt. Dit lijkt ongewenst met het oog op de verkeersveiligheid. Vanwege - onder andere - de slechte therapietrouw bij vergeetachtige mensen met ADHD, is langwerkende medicatie met een werkingsduur die varieert van 6 tot 12 uur ontwikkeld, in de verwachting dat zodoende een langduriger en regelmatiger bloedspiegel van het medicijn wordt verkregen. Uit bovenstaande review blijkt dat langwerkende medicatie voordelen heeft boven kortwerkende stimulantia voor het bevorderen van de rijvaardigheid bij volwassenen met ADHD.

Aanbevelingen Methylfenidaat bevordert het rijgedrag van volwassenen met ADHD, waarbij langwerkend methylfenidaat de voorkeur verdient boven de kortwerkende variant. Een verplichte standaardkeuring voor het gebruik van medicatie voor ADHD is daardoor overbodig geworden. 10

Naar de effecten van andere medicamenten (o.a. dexamfetamine, atomoxetine, bupropion en modafinil) op de rijgeschiktheid bij ADHD dient verder onderzoek te worden gedaan. Volwassenen die meerdere verkeersovertredingen hebben begaan en/of auto-ongelukken hebben veroorzaakt, dienen door een ter zake kundig medicus op ADHD te worden onderzocht. Indien deze stoornis wordt vastgesteld dienen zij hiervoor medicamenteus te worden behandeld om herhaling te voorkomen.

Literatuur −

15 − −

20

− −

25

−

− −

30

Barkley RA, Cox D. (2007). A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. Journal of Safety Research, 38(1):113-28. Barkley RA, Anderson DL, Kruesi M. (2007). A pilot study of the effects of atomoxetine on driving performance in adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, Feb;10(3), 306-16. Barkley R.A. (2008). Global issues related to the impact of untreated attention-deficit/ hyperactivity disorder from childhood to young adulthood. Postgraduate Med, 120(3), 48-59. Cox DJ, Penberthy JK, Merkel RL, Kovatchev B. (2002). Driving performance among adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder: medication effects. European Neuropsychopharmacology, 12:S415. Cox DJ, Moore M, Burket R, Merkel RL, Mikami AY, Kovatchev B. (2008). Rebound effects with long-acting amphetamine or methylphenidate stimulant medication preparations among adolescent male drivers with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology, Feb;18(1), 1-10. Cox DJ, Mikami AY, Cox BS, Coleman MT, Mahmood A, Sood A, et al. (2008). Effect of long-acting OROS methylphenidate on routine driving in young adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162(8), 793-794 Jerome L. (2003). ADHD and driving safety. Canadian Medical Association Journal 169[1], 16. Jerome L, Habinski L, Segal A. (2006). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodological critique. Current Psychiatry Reports Oct;8(5), 416-26.


60

−

−

5

Jerome L, Segal A, Habinski L. (2006). What we know about ADHD and driving risk: a literature review, meta-analysis and critique. Journal of the Canadian Academy of Child & Adolescent Psychiatry August; 15(3): 105–125. Verster J.C. (2008). Methylphenidate significantly improves driving.Journal of psychopharmacology 22, 230-37. Sobanski E, Sabljic D, Alm B, Skopp G, Kettler N, Mattern R, et al. (2008). Driving-related risks and impact of methylphenidate treatment on driving in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Neural Transmission 115(2), 347-56.


61

Hoofdstuk 3

Schizofrenie/psychose

Uitgangsvraag 3

5

Welke overwegingen en diagnostische testen dienen bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose te worden gehanteerd ten einde een uitspraak te kunnen doen over rijgeschiktheid?

Inleiding

10

15

20

Schizofrenie en psychose worden gekenmerkt door een verminderde realiteitszin, welke tot uiting komt in wanen en/of hallucinaties, en denkstoornissen. In dit kader kan sprake zijn van onnavolgbare gedachten en chaotisch gedrag. Minder opvallend maar niet minder invaliderend zijn de zogenoemde negatieve symptomen, capaciteiten en vaardigheden die normaal wel aanwezig zijn maar bij schizofrene patiënten ontbreken. Deze komen onder meer tot uiting in emotionele terugtrekking, verminderde spraak en apathie. Schizofrenie manifesteert zich vaak in de late adolescentie. Het ontstaansmechanisme is nog maar ten dele opgehelderd. Hoewel sprake is van een erfelijke gevoeligheid, spelen ook perinatale en sociale factoren een rol. Daarnaast kunnen drugs en medicijnen de stoornis uitlokken of verergeren. Het beloop van schizofrenie is onvoorspelbaar. Schizofrenie is vaak een recidiverende aandoening met exacerbaties en remissies, maar ook lange periodes van vrijwel normaal functioneren. Behandeling met antipsychotica stelt een aanmerkelijk deel van de patiënten in staat een zelfstandig leven te leiden, waarbij de wens kan bestaan een rijbewijs te behalen of te behouden. Bij de beslissing hieromtrent dient onder meer rekening te worden gehouden met de mogelijkheid en ernst van een eventueel recidief en de aanwezigheid van restsymptomen.

25

Samenvatting van de literatuur Onderzoek naar rijgeschiktheid bij schizofrenie

30

Tijdens een acute psychotische episode is het evident dat de aanwezige wanen en/of hallucinaties een veilige deelname aan het verkeer onmogelijk maken. Verder lijkt het aannemelijk dat behandelde patiënten met schizofrenie of met een doorgemaakte psychose (hierna verkort tot patiënten) als groep meer verkeersongevallen veroorzaken dan gemiddeld. Er is echter geen methodologisch valide onderzoek dat deze aanname ondersteunt voor patiënten die adequaat worden of zijn behandeld. In een review van de literatuur tot 1988 concludeert Silverstone (1988) dat zowel de stoornis schizofrenie als de behandeling geen significante verhoging van het Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

62

5

10

15

aantal verkeersongevallen geven. Hij baseert zich hierbij slechts op een tweetal studies (Crancer & Quiring, 1969; Kapstrup et al., 1978). Een derde in het artikel genoemde studie met dezelfde uitkomst (Eelkema et al., 1970) zou volgens hem een hogere incidentie laten zien. Een vierde genoemde studie (Waller, 1965) suggereert daadwerkelijk een tweemaal verhoogde incidentie van verkeersongevallen per gereden afstand. Een latere studie (Edlund et al., 1989) stelt dat patiënten als groep even vaak betrokken zijn bij een verkeersongeval als een controlegroep, echter dat dit per gereden afstand 2 tot 2,5 maal vaker is. Het percentage patiënten dat gebruikt maakt van een auto varieert in studies van 43% (Palmer et al., 2002) tot 68% (Edlund et al., 1989). Van belang voor risicotaxatie (Spencer et al., 2004) is dat patiënten relatief weinig afstand per auto lijken af te leggen; in een eerder geciteerde studie (Edlund et al., 1989) bleek slechts 40% van de patiënten meer dan 160 kilometer (te weten 100 mijl) per jaar te rijden. Negatieve symptomen blijken een krachtige voorspeller van het al dan niet gebruik maken van een auto, terwijl dit niet geldt voor positieve symptomen (Palmer et al., 2002). In deze studie is rijvaardigheid echter niet onderzocht.

Onderzoek naar rijgeschiktheid bij antipsychoticagebruik

20

25

30

35

De meest gebruikte antipsychotica danken hun werking aan de blokkade van dopaminereceptoren, waarbij in wisselende mate ook de histaminerge, serotonerge, anticholinerge en adrenerge neutrotransmissie wordt geremd (Ramaekers, 1998). Sedatie wordt veroorzaakt door het samenspel van deze effecten. Daarnaast kunnen onverschilligheid en motivatiestoornissen optreden door de centrale blokkade van Dopamine 2 receptoren (Ramaekers, 1998). Hoewel bijwerkingen over het algemeen vooral optreden in het begin van de therapie, is onduidelijk in hoeverre dit geldt voor de rijvaardigheid beïnvloedende bijwerkingen van antipsychotica. Verscheidene studies (Kagerer et al., 1998; Brunnauer et al., 2004; Soyka et al., 2005a; Brunnauer et al., 2009) stellen dat atypische antipsychotica minder nadelige effecten hebben op de rijvaardigheid dan klassieke antipsychotica. De verschillen komen vooral tot uiting bij taken die gericht zijn op (verdeelde) aandacht en stresstolerantie. Een enkele studie (Grabe et al., 1999) laat geen verschillen zien. In alle studies presteren patiënten slechter dan gemiddeld (Kagerer et al., 1998; Brunnauer et al., 2004; Soyka et al., 2005a; Brunnauer et al., 2009; Wylie et al., 1993). In een review van de literatuur tot 2005 concludeert Soyka (Soyka et al., 2005b) voorzichtig dat er aanwijzingen zijn voor een gunstiger profiel van atypische antipsychotica met betrekking tot de rijvaardigheid. Bij geen van de geïncludeerde studies is sprake van een gerandomiseerde en gecontroleerde opzet, waardoor een verschil in patiëntkenmerken bij een verschil in keuze van antipsychotica een belangrijke potentiële bron van bias is. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

63

Onderzoek naar evaluatie van rijgeschiktheid bij schizofrenie

5

Een aantal in Duitsland verrichte studies (Kagerer et al., 1998; Brunnauer et al., 2004; Soyka et al., 2005a; Brunnauer et al., 2009) naar rijvaardigheid bij schizofrenie maakt gebruikt van het in Oostenrijk ontwikkelde Act-and-React Test systeem (ART 90), een gestandaardiseerde testbatterij die met een computer wordt afgenomen. Betrouwbaarheid en validiteit zijn hoog (Bukasa, 2003). Een enkele studie maakt tevens gebruik van een simulator (Brunnauer et al., 2009). Er zijn ons geen studies bekend die de evaluatie van rijgeschiktheid bij patiënten in de tijd vervolgen of onderling vergelijken.

10

Een goed en relatief valide instrument om symptomen bij schizofrenie te meten is de PANSS (Kay et al., 1987). Het meet de ernst van zowel negatieve en positieve symptomen als de algemene psychopathologie.

Conclusies Het is aannemelijk dat behandelde patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose slechter dan gezonde personen presteren op testen van rijvaardigheid. Niveau 2

B

Brunnauer et al., 2004; Brunnauer et al., 2009; Grabe et al., 1999; Kagerer et al., 2003; Soyka et al., 2005a; Soyka et al., 2005b; Wylie et al., 1993

15

Het is aannemelijk dat patiënten behandeld met atypische antipsychotica minder slecht presteren op testen van rijvaardigheid ten opzichte van patiënten behandeld met klassieke antipsychotica. Niveau 2

Niveau 2

B

Brunnauer et al., 2004; Brunnauer et al., 2009; Kagerer et al., 2003; Soyka et al., 2005a; Soyka et al., 2005b

Het is aannemelijk dat behandelde patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose vaker betrokken zijn bij een verkeersongeval per gereden afstand dan gemiddeld. B

Edlund et al., 1989; Waller 1965


64

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat de PANSS, na het stellen van de diagnose schizofrenie/psychose, een geschikt instrument is om de ernst van positieve en negatieve symptomen te meten. D

mening van de werkgroep

Overwegingen

5

10

15

20

25

30

Het bezit van een rijbewijs kan een belangrijke factor zijn bij de resocialisatie van patiënten. Zoals uit voorgaand overzicht blijkt is er een gebrek aan methodologisch valide onderzoek dat concrete aanknopingspunten biedt bij het evalueren van een patiënt die aangeeft zijn rijbewijs te willen behalen of behouden. Schizofrenie is een heterogene stoornis, waarbij een individuele evaluatie is geïndiceerd. Misschien nog belangrijker dan het intact zijn van de executieve functies, zoals kan worden getest met uiteenlopende methoden, zijn factoren als persoonlijkheidskenmerken, motieven en compensatiemechanismen. Deze kunnen mogelijk de discrepantie verklaren tussen psychomotorische testuitslagen enerzijds en verkeersongevallen anderzijds (Raedt & PonjaertKristoffen, 2000). Zoals Heikillä et al. (2005) betogen: er is een discrepantie tussen hoe patiënten een auto kunnen besturen (tijdens testen of simulaties) en hoe ze dat ook daadwerkelijk doen (in het dagelijkse leven). Evaluaties van rijvaardigheid vertellen alleen iets over iemands potentiële motorische en cognitieve vaardigheden, terwijl persoonlijkheidskenmerken, motieven en rijervaring bepalen of en hoe deze vaardigheden worden ingezet. Het feit dat vooral jonge gezonde bestuurders, op de toppen van hun fysieke en psychomotorische functioneren, relatief vaak zijn betrokken bij verkeersongevallen, onderstreept deze stelling (Heikillä et al., 2005; Hopewell, 2002). In de evaluatie van patiënten is informatie van familie of behandelaars cruciaal. Zonder informatie van derden verdient het de voorkeur een evaluatie over minstens twee consulten te verdelen opdat bijvoorbeeld eventuele schommelingen in het klinische beeld ondervangen kunnen worden. Factoren die mee dienen te worden genomen in de evaluatie zijn co-morbiditeit, medicatiegebruik en therapietrouw, voorgeschiedenis met betrekking tot recidieven, mate van sociale controle, zelfinschatting en persoonlijkheidskenmerken, met name impulsiviteit en agressiviteit. Hoewel minder grijpbaar dan positieve symptomen, zullen vooral ook de negatieve symptomen nadruk moeten krijgen bij de inschatting of een patiënt in staat moet worden geacht veilig aan het verkeer deel te kunnen nemen. Op grond van klinische ervaring lijkt de huidige vereiste recidiefvrije periode van twee jaar onnodig lang. Er is geen wetenschappelijk onderzoek dat een dergelijk lange periode onderbouwt. De werkgroep pleit voor een recidiefvrije periode van zes Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

65

maanden, mits er geen significante restsymptomen aanwezig zijn. Met betrekking tot het rijbewijs van groep 2 acht de werkgroep het huidige beleid, dat patiënten met schizofrenie uitsluit van dit rijbewijs, gerechtvaardigd. Het ziet echter geen reden dit beleid uit te strekken tot patiënten die volledig en voor een duur van twee jaar zijn hersteld van een eenmalige psychotische episode. 5

10

15

De meest gebruikte antipsychotica vallen onder categorie II, hetgeen een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid inhoudt. De beroepsorganisatie van apothekers KNMP adviseert in dit geval de eerste dagen geen auto te rijden.Op grond van klinische ervaring adviseert de werkgroep een periode van vier weken aan te houden, behoudens bij hoge doseringen. De recente wetenschappelijke literatuur richt zich op patiënten die een onderhoudsbehandeling met antipsychotica ondergaan. Er zijn geen gegevens met betrekking tot rijvaardigheid over patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose die niet (meer) medicamenteus behandeld worden. De werkgroep is van mening dat er bij deze patiënten geen reden is voor een ander beleid dan al is genoemd voor behandelde patiënten.

Aanbevelingen Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose dient rekening te worden gehouden met co-morbiditeit, medicatie en therapietrouw , de voorgeschiedenis met betrekking tot recidieven, de mate van sociale controle, zelfinschatting en persoonlijkheidskenmerken. Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose dient zo mogelijk externe informatie te worden ingewonnen. Is dit niet mogelijk dan is een 2e consult geïndiceerd. Bij de evaluatie van de rijgeschiktheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose is de PANSS een geschikt instrument om de ernst van positieve en negatieve symptomen te meten. Hierbij verdienen vooral de negatieve symptomen de aandacht. In de eerste 6 maanden na klinisch herstel van een psychotische episode dient het rijden te worden ontraden. In de eerste 4 weken van het gebruik van een antipsychoticum dient het rijden te worden ontraden.

20 Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

66

Mensen met schizofrenie of een doorgemaakte psychose met groep 2-rijbewijs en groep 1rijbewijs die beroepsmatig chaufferen zijn niet rijgeschikt, tenzij de bedrijfsarts anders oordeelt.

Literatuur −

5 − −

10

− −

15

− −

−

20

− −

25

− −

30

−

−

35 − −

40

−

−

Silverstone T. The influence of psychiatric disease and its treatment on driving performance. Int Clin Psychopharmacol. 1988 May;3 Suppl 1:59–66. Crancer A, Quiring DL. The mentally ill as motor vehicle operators. Am J Psychiatry. 1969 Dec;126(6):807–813. Kastrup M, Dupont A, Bille M, Lund H. Traffic accidents involving psychiatric patients. Characteristics of accidents involving drivers who have been admitted to Danish psychiatric departments. Acta Psychiatr Scand. 1978 Jul;58(1):30– 39. Eelkema RC, Brosseau J, Koshnick R, McGee C. A statistical study on the relationship between mental illness and traffic accidents–a pilot study. Am J Public Health Nations Health. 1970 Mar;60(3):459–469. Waller JA. Chronic medical conditions and traffic safety: review of the California experience. N Engl J Med. 1965 Dec;273(26):1413–1420. Edlund MJ, Conrad C, Morris P. Accidents among schizophrenic outpatients. Compr Psychiatry. 1989;30(6):522–526. Palmer BW, Heaton RK, Gladsjo JA, Evans JD, Patterson TL, Golshan S, et al. Heterogeneity in functional status among older outpatients with schizophrenia: employment history, living situation, and driving. Schizophr Res. 2002 Jun;55(3):205–215. Spencer MB, Carter T, Nicholson AN. Limitations of risk analysis in the determination of medical factors in road vehicle accidents. Clin Med. 2004;4(1):50–53. Ramaekers JG. Behavioural toxicity of medicinal drugs. Practical consequences, incidence, management and avoidance. Drug Saf. 1998 Mar;18(3):189–208. Kagerer S, Winter C, Möller HJ, Soyka M. Effects of haloperidol and atypical neuroleptics on psychomotor performance and driving ability in schizophrenic patients. Results from an experimental study. Neuropsychobiology. 2003;47(4):212– 218. Available from: http://dx.doi.org/10.1159/000071217. Brunnauer A, Laux G, Geiger E, Möller HJ. The impact of antipsychotics on psychomotor performance with regards to car driving skills. J Clin Psychopharmacol. 2004 Apr;24(2):155–160. Soyka M, Winter C, Kagerer S, Brunnauer M, Laux G, Möller HJ. Effects of haloperidol and risperidone on psychomotor performance relevant to driving ability in schizophrenic patients compared to healthy controls. J Psychiatr Res. 2005a Jan;39(1):101–108. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2004.04.006. Brunnauer A, Laux G, Zwick S. Driving simulator performance and psychomotor functions of schizophrenic patients treated with antipsychotics. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Dec;259(8):483–489. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00406-009-0014-4. Grabe HJ, Wolf T, Grätz S, Laux G. The influence of clozapine and typical neuroleptics on information processing of the central nervous system under clinical conditions in schizophrenic disorders: implications for fitness to drive. Neuropsychobiology. 1999 Nov;40(4):196–201. Wylie KR, Thompson DJ, Wildgust HJ. Effects of depot neuroleptics on driving performance in chronic schizophrenic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Aug;56(8):910–913. Soyka M, Kagerer S, Brunnauer A, Laux G, M\"oller HJ. Driving ability in schizophrenic patients: Effects of neuroleptics. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2005b;9(3):168–174. Bukasa B, Christ R, Ponocny-Seliger E, Smuc M, Wenninger U. Abhandlungen-Validitatsuberprufung verkehrspsychologischer Leistungstests fur die Fahreignungsbegutachtung. Zeitschrift fur Verkehrssicherheit. 2003;49(4):191–197. Kay SR, Flszbein A, Opfer LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin. 1987;13(2):261–276.


67

− −

5

−

Raedt RD, Ponjaert-Kristoffersen I. The relationship between cognitive/neuropsychological factors and car driving performance in older adults. J Am Geriatr Soc. 2000 Dec;48(12):1664–1668. Heikkilä VM, Kallanranta T. Evaluation of the driving ability in disabled persons: a practitioners’ view. Disabil Rehabil. 2005 Sep;27(17):1029–1036. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/09638280500052740. Hopewell CA. Driving assessment issues for practicing clinicians. J Head Trauma Rehabil. 2002 Feb;17(1):48–61.


68

Lacunes in de kennis Inleiding

5

10

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Rijgeschiktheid bij stemmingsstoornissen, ADHD, schizofrenie/psychose’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, het overgrote deel echter niet. Door gebruik te maken van de Evidence Based Systematiek is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat er op het terrein van de rijgeschiktheid nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen verschaffen. Om deze reden heeft de werkgroep per ziektebeeld aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Stemmingsstoornissen 15

20

25

30

35

Unipolaire stemmingsstoornis: Er is geen wetenschappelijk stevig gefundeerd antwoord op de vraag naar een goed hanteerbaar, duidelijk afkappunt: Op basis van het argument dat de ernst van de aandoening en de verschijnselen die ermee gepaard gaan, voldoende grond vormen om tot de conclusie te komen dat de patiënt met een dergelijke zware unipolaire depressie te weinig rijvaardig is om nog rijgeschikt te zijn. Rijvaardigheid is vanzelfsprekend een door vele factoren bepaald. Het stellen van een grens zal aan al die nuances geen recht kunnen doen en per definitie een zekere onrechtvaardigheid met zich meebrengen. Een onrechtvaardigheid die zich alleen laat verantwoorden door te wijzen op de te verwachten vermindering van het aantal verkeersdoden per jaar. Bezien we de statistisch bewezen effectiviteit van de alcoholwetgeving die in de jaren ’70 van de vorige eeuw tot stand kwam, dan is aannemelijk te maken dat de uitsluiting van bepaalde categorien patiënten met een depressieve stoornis, tot een vergelijkbare risicovermindering zou kunnen leiden. Er is dus behoefte aan onderzoek naar rijvaardigheid op basis van een voldoende groot aantal depressiepatiënten. Deze patiënten zullen op een groot aantal punten onderzocht dienen te worden, met behulp van rijvaardigheidstest, tests die de ernst van de depressie kunnen bepalen, tests die de ernst van een stoornis in de cognitieve functies kunnen meten, en tests die de bevindingen bij de rijvaardigheidsanamnese kunnen systematiseren. Het onderzoek waarover we nu beschikken is beperkt. De aantallen proefpersonen zijn te klein, en. veel onderzoekers hebben gebruik gemaakt van depressiepatiënten als proefpersoon die reeds adekwaat behandeld en goeddeels genezen waren. Er is geen gebruik gemaakt van een algemeen geaccepteerd onderzoeksinstrument naar de rijvaardigheid. Een dergelijk onderzoek lijkt alleszins realiseerbaar, en er is wereldwijd behoefte aan. Het is wenselijk dat het voorliggende advies, gebaseerd op de Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

69

nu beschikbare kennis en onderzoeksresultaten, de aanleiding zal vormen om het onderzoeksbeleid op dit terrein te optimaliseren.

Bipolaire stemmingsstoornis 5

10

15

20

Een duidelijke maat voor rijgeschiktheid ontbreekt. Een operationalisering van zo’n maat voor bipolaire stoornissen is niet voorhanden. Voor nader onderzoek op het gebied van bipolaire stoornissen lijkt het van groot praktisch belang om meer kennis te verkrijgen over de factoren die op de rij(on)geschiktheid van invloed kunnen zijn. Ook lijkt het van groot praktisch belang om de kennis te vergaren die van nut kan zijn bij de ontwikkeling van eenvoudig toepasbare, gemakkelijk toegankelijke testsituaties die rijgeschiktheid meten. De bipolaire stoornis staat bekend om de stoornissen in het inzicht die zich voordoen tijdens manische fasen. Meer kennis over de betekenis van ziektebesef en inzicht bij de zelfbeoordeling van patiënten is nodig om een antwoord te krijgen op de vraag wanneer het ”omslagpunt” zich voordoet: het kritieke moment waarop rijgeschiktheid omslaat in rijongeschiktheid. Meer kennis over de betekenis van problemen op het vlak van de cognitieve en executieve functies bij bipolaire stoornissen, kunnen de beoordeling van de rijgeschiktheid in de verschillende fasen van de stoornis vergemakkelijken. Er bestaat te weinig kennis over de invloed die de gangbare middelen bij de onderhoudsbehandeling van een depressieve stoornis hebben op de rijgeschiktheid. Meer kennis over de invloed van medicatie bij stabiel gebruik in de euthyme fasen, kan bijdragen tot een betere beoordeling van de rijgeschiktheid.

ADHD

25

30

35

Voor ADHD wordt op basis van het beschikbare onderzoek het relatieve risico voor het betrokken raken bij een ongeval op ongeveer 1,5 geschat (Jerome, 2006; Vaa 2003). Uit onderzoek bij andere psychiatrische ziektebeelden komt een verhoging van het relatieve risico van 1,72 naar voren (Vaa, 2003). ADHD bij volwassen blijkt hiermee een gemiddeld relatief risico te hebben ten opzichte van andere psychiatrische aandoeningen, een risico dat tevens vergelijkbaar is met het maatschappelijk aanvaarde risico op ongelukken bij een alcohol promillage van 0,5. Hierbij valt op te merken dat de populatie ADHD bij volwassenen toeneemt door betere herkenning van het ziektebeeld. Voor toekomstig beleid is het noodzakelijk dat meer onderzoek wordt gedaan naar de invloed van deze stoornis en van de medicatie die daarvoor geeigend is op de rijgeschiktheid. Het is verder van belang dat er meer zicht komt op de subgroepen met een verhoogd risico binnen de populatie met ADHD. Het kan zijn dat bepaalde subtypen meer risico lopen, maar ook dat het cumulatieve risico voor bepaalde combinaties van risicofactoren en/of comorbiditeit verhoogd is. Meer inzicht in de achtergronden van, en interacties tussen de risicofactoren die leiden tot een verhoogde kans op ongelukken, is aangewezen. Voor de klinische praktijk is het belangrijk dat er een screeningslijst wordt Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

70

5

10

15

20

ontwikkeld om degenen met een verhoogd risico te kunnen selecteren. Hetzelfde geldt voor de therapeutische mogelijkheden bij volwassenen met ADHD en de effecten daarvan op de rijgeschiktheid. Methylfenidaat is bewezen effectief in de behandeling van volwassenen met ADHD. De rijgeschiktheid van deze doelgroep verbetert met de medicatie, waarbij een langwerkend preparaat met methylfenidaat effectiever is dan een kortwerkend preparaat voor het verbeteren van de rijgeschiktheid. Het is belangrijk om hier verder onderzoek naar te doen. Ook de effecten van andere middelen voor ADHD op de rijgeschiktheid (o.a. dexamfetamine, atomoxetine, buproprion en modafinil) dienen verder te worden onderzocht.

Schizofrenie / psychose Zoals uit de samenvatting van de literatuur en het niveau van de getrokken conclusies blijkt, is er weinig valide onderzoek dat rijvaardigheid bij patiënten met schizofrenie of een doorgemaakte psychose belicht. Onduidelijk blijft of de toegenomen betrokkenheid bij verkeersongevallen kan worden toegeschreven aan acute episoden, of ook aan de eventuele resttoestand kan worden toegeschreven. Nog minder gegevens bestaan over de overwegingen en methoden die een rol dienen te spelen bij rijgeschiktheidsbeoordelingen. Hoewel het onderzoek naar gestandaardiseerde testbatterijen die executieve functies in kaart brengen veelbelovend is, blijft de discrepantie met betrokkenheid bij verkeersongevallen onbevredigend. De rol van andere factoren zoals persoonlijkheidskenmerken, compensatiegedrag en rijervaring, en hoe deze in de context van een rijgeschiktheidsbeoordeling optimaal kunnen worden beoordeeld, verdienen meer aandacht. Tot slot is er nog onvoldoende kennis om een afweging te kunnen maken tussen verminderde rijvaardigheid als gevolg van bijwerkingen van antipsychotische medicatie enerzijds, en psychotische patiëntkenmerken anderzijds.

25


71

Appendix 1 Voorstel advies regeling eisen rijgeschiktheid Inleiding

5

10

15

20

25

30

De NVvP heeft van haar leden vragen ontvangen over de rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis. Daarnaast is het thema rijgeschiktheid van mensen met een psychiatrische stoornis in de Tweede kamer ter sprake gekomen en via het CBR heeft de NVvP het verzoek ontvangen om een advies te formuleren over de rijgeschiktheid bij een aantal psychiatrische stoornissen. De NVvP heeft het als haar taak gezien om een richtlijn te ontwerpen op het punt van rijgeschiktheid die is toegesneden op mensen met een psychiatrische stoornis, zodat haar leden de juiste diagnostiek kunnen inzetten bij het beoordelen van de rijgeschiktheid bij behandelde en onbehandelde mensen met een psychiatrische stoornis. Er werd een commissie samengesteld met psychiaters en andere deskundigen, die zich hebben verdiept in de wetenschappelijke bewijsvoering rond het thema rijgeschiktheid bij psychiatrische stoornissen. De richtlijn heeft geresulteerd in een advies voor de herformulering van de Regeling eisen geschiktheid 2000 van Ministerie van Infrastructuur en Milieu op het vlak van de stemmingsstoornissen (unipolaire en bipolaire), ADHD en schizofrenie/psychose. Het CBR beoordeelt de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorrijtuigen (rijgeschiktheid) aan de hand van bij ministeriële regeling vastgestelde eisen. Deze eisen zijn volgens vaste jurisprudentie van de Raad van State bindend voor het CBR. De door de Minister van Infrastructuur en Milieu vastgestelde eisen zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000. Deze regeling is gepubliceerd in de Staatscourant 99 van 23 mei 2000 en nadien meerdere malen op onderdelen gewijzigd.

Doel voor de NVvP is enerzijds om haar leden vanuit gedegen wetenschappelijk onderzoek te kunnen adviseren. Deze richtlijn is geautoriseerd door de wetenschappelijke verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen. De leden op hun beurt kunnen door onderliggend advies hun praktijkvoering waar het gaat om het vaststellen van de rijgeschiktheid actualiseren en aanpassen. Anderzijds is het een advies om de Regeling eisen geschiktheid aan te passen, zodat het de algemene verkeersveiligheid en in het bijzonder de veiligheid van psychiatrische patiënten ten goede komt.


72

Vigerende tekst van CBR advies (2000): 8.3. Stemmingsstoornissen

5

Personen met een unipolaire of bipolaire stoornis, die therapeutisch goed zijn ingesteld (regelmatige controle, recidiefvrije periode van minstens één jaar) en een redelijk ziekte-inzicht hebben, hoeven in beginsel niet ongeschikt te zijn. Wel is een specialistisch rapport vereist. Mensen met regelmatig terugkerende manische episoden zijn in het algemeen ongeschikt voor het rijbewijs. Hetzelfde geldt voor mensen met een geregeld optredende depressie IEZ. Ook mensen die voor hun aandoening hoge doses sederende psychofarmaca nodig hebben, zijn ongeschikt voor deelname aan het gemotoriseerde verkeer. 10.3. Geneesmiddelen bij stemmingstoornissen

10

15

Personen die antidepressiva gebruiken met een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid (categorie III) zijn ongeschikt. Personen die - in een therapeutische dosis - antidepressiva gebruiken die geen tot matig negatieve invloed hebben op de rijvaardigheid (categorie I en II), kunnen geschikt worden verklaard. Voor middelen uit categorie II geldt dat er een week na de start van de behandeling ongeschiktheid is. Personen die lithiumzouten gebruiken, met een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid (categorie II), kunnen geschikt worden verklaard. Na de start van de behandeling is er een week ongeschiktheid.

Voorstel voor nieuwe tekst: 8.3. Stemmingsstoornissen - Unipolaire stemmingsstoornis:

20

25

30

Personen met een unipolaire stemmingsstoornis zijn rijgeschikt: 1. na herstel tijdens de onderhoudsbehandeling. 2. indien geen onderhoudsbehandeling is geïndiceerd. 3. tijdens een lichte tot matige depressie. Personen met een unipolaire stemmingsstoornis zijn rijongeschikt: 4. tijdens een ernstige depressie. Als zich symptomen voordoen die de vorm aannemen van wanen, psychotische episoden en suïcidaliteit, is sprake van een ernstige depressie. 5. indien de behandelend arts/beoordelend arts/bedrijfsarts - op grond van het eigen klinisch oordeel en/of een rijgeschiktheidsanamnese - van oordeel is dat de betrokkene niet rijgeschikt is. In dergelijke gevallen zijn veelal concrete factoren aanwezig die de rijgeschiktheid negatief beïnvloeden, zoals comorbiditeit, het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, cognitieve en/of executieve problemen, een gecompliceerd beloop, ernstige actieve suïcidaliteit, en psychotische episoden. Zo nodig kan het specialistische rapport van een onafhankelijke psychiater uitsluitsel bieden. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

73

8.3. Stemmingsstoornissen - Bipolaire stemmingsstoornis:

5

10

15

Personen met een bipolaire I en II stemmingsstoornis zijn rijgeschikt (zie hieronder): 1. in de euthyme fase tijdens de onderhoudsbehandeling. 2. in de euthyme fase indien geen onderhoudsbehandeling is geïndiceerd. 3. tijdens een lichte tot matige depressie. Personen met een bipolaire I en II stemmingsstoornis zijn voorts rijongeschikt: 4. tijdens de acute fase (wat wil zeggen: tijdens een episode). 5. tijdens de voortgezette behandelingsfase, na (hypo)manie en ernstige depressie. 6. indien de behandelend arts/beoordelend arts/bedrijfsarts - op grond van het eigen klinisch oordeel en/of een rijgeschiktheidsanamnese - de betrokkene als rijongeschikt beoordeelt. In dergelijke gevallen zijn veelal concrete factoren aanwezig zijn die de rijgeschiktheid negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld comorbiditeit, geneesmiddelen, cognitieve / executieve problemen, gecompliceerd beloop, beloopskenmerken als rapid cycling, snel optredende ernstige manieën, ernstige actieve suïcidaliteit, psychose, slechte therapietrouw. Zo nodig kan het specialistisch rapport van een onafhankelijke psychiater uitsluitsel bieden.

20

25

10.3. Geneesmiddelen bij stemmingstoornissen Personen die antidepressiva gebruiken met een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid (categorie III) zijn ongeschikt. Personen die - in een therapeutische dosis antidepressiva gebruiken die geen tot matig negatieve invloed hebben op de rijvaardigheid (categorie I en II), kunnen geschikt worden verklaard. Voor middelen uit categorie II geldt dat er gedurende een week na de start van de behandeling ongeschiktheid optreedt. Personen die lithiumzouten gebruiken, met een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid (categorie II), kunnen geschikt worden verklaard. Na de start van de behandeling treedt er gedurende een week ongeschiktheid op.


74

Vigerende tekst van CBR advies (2000): 8.10. ADHD (inclusief subtypen)

5

Het onderzoek naar de geschiktheid moet plaatsvinden door een specialist met kennis en ervaring op het gebied van ADHD bij volwassenen aan de hand van een checklist met risicofactoren (het CBR is in bezit van een dergelijke checklist). 8.10.1. Rijbewijzen van groep 1 Geschiktverklaring voor de rijbewijzen van groep 1 voor een beperkte termijn is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

10

− indien sprake is van risicofactoren zoals angststoornissen, depressieve stoornissen of persoonlijkheidstoornissen, dan dient te zijn gebleken dat deze voldoende onder controle zijn, en als daarbij rijgevaarlijke medicatie wordt gebruikt gelden tevens de desbetreffende paragrafen van hoofdstuk 10; − er mag geen sprake zijn van misbruik van psychoactieve middelen (zie paragraaf 8.8); − er moet sprake zijn van ziekte-inzicht en therapietrouw; − er mag geen sprake zijn van rijgevaarlijke bijwerkingen van de medicatie.

15

Als het CBR voor een juiste oordeelsvorming een rijtest nodig acht, kan het een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de desbetreffende afdeling van het CBR) inschakelen. Dit is in ieder geval aan de orde bij de eerste aanvraag van een rijbewijs. Het CBR heeft hiervoor een uitvoerig protocol. De geschiktheidstermijn is maximaal drie jaar. 20

8.10.2. Rijbewijzen van groep 2 Geschiktverklaring voor de rijbewijzen van groep 2 voor een beperkte termijn is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

25

30

− er is geen sprake van risicofactoren zoals angststoornissen, depressieve stoornissen, misbruik van psychoactieve middelen of persoonlijkheidsstoornissen; − er moet sprake zijn van ziekte-inzicht en therapietrouw; − er mag geen sprake zijn van rijgevaarlijke bijwerkingen van de medicatie. Als het CBR voor een juiste oordeelsvorming een rijtest nodig acht, kan het een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de desbetreffende afdeling van het CBR) inschakelen. Dit is in ieder geval aan de orde bij de eerste aanvraag van een rijbewijs. Het CBR heeft hiervoor een uitvoerig protocol. De geschiktheidstermijn is maximaal één jaar. 10.4. Psychostimulantia


75

5

Hieronder vallen de groep amfetamines (o.a. dexamfetamine, amfetamine en methylfenidaat) en de groep overige psychostimulantia (modafinil). Gebruik van deze geneesmiddelen maakt iemand ongeschikt. Een uitzondering is mogelijk voor zover psychostimulantia in therapeutische dosering gebruikt worden voor de behandeling van ADHD bij volwassenen, narcolepsie of pathologische hypersomnolentie. Wanneer er geen rijgevaarlijke bijwerkingen zijn, bestaat er in die gevallen geschiktheid.

Voorstel voor nieuwe tekst: 8.10. ADHD

10

Keuring op rijgeschiktheid bij ADHD is alleen noodzakelijk in geval van een bewezen verhoogd risico op verkeersovertredingen en/of ongelukken. Dan moet worden geadviseerd dat de persoon zich wendt tot een ter zake kundig medicus op het gebied van ADHD voor medicamenteuze behandeling, alvorens een besluit wordt genomen over de rijgeschiktheid. 8.10.1. Rijbewijzen van groep 1

15

Geschiktverklaring voor de rijbewijzen van groep 1 is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden: Volwassenen met ADHD zijn rijgeschikt tenzij er een patroon is van meerdere bekeuringen wegens verkeersovertredingen en/of ongelukken in de voorgeschiedenis. Dan dient keuring door een ter zake kundig medicus op het gebied van ADHD plaats te vinden en behandeling met medicatie voor ADHD.

20

8.10.2. Rijbewijzen van groep 2 Geschiktverklaring voor de rijbewijzen van groep 2 is mogelijk indien voldaan wordt aan de volgende voorwaarden: Volwassenen met ADHD zijn rijgeschikt tenzij er een patroon is van meerdere bekeuringen wegens verkeersovertredingen en/of ongelukken in de voorgeschiedenis.

25

Dan dient keuring door een ter zake kundig medicus op het gebied van ADHD plaats te vinden en behandeling met medicatie voor ADHD.

10.4. Psychostimulantia

30

Bij ADHD vormen de psychostimulantia (kort- en langwerkend methylfenidaat, dexamfetamine) de medicijnen van eerste keus vanwege de bewezen effectiviteit en veiligheid. Ook heeft onderzoek uitgewezen dat deze middelen positieve effecten hebben op de rijvaardigheid. Een Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

76

medische keuring voor het rijbewijs bij gebruik van medicatie voor ADHD is daardoor overbodig geworden.

5

10

Naar de werking van methylfenidaat is meer onderzoek gedaan dan naar de werking van dexamfetamine. Er bestaat een voorkeur voor behandeling met langwerkend methylfenidaat ten opzichte van kortwerkend methylfenidaat. De betere werking van langwerkend methylfenidaat kan worden toegeschreven aan een langduriger en stabielere bloedspiegel, waardoor een betere controle van de ADHD-symptomen tot in de avonduren mogelijk wordt. Het lijkt van belang voor de verkeersveiligheid dat bij ADHD langwerkende stimulantia worden gebruikt.

Vigerende tekst van CBR advies (2000): 8.2. Psychosen 8.2.1. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

15

Psychotische episoden maken de betrokkene ongeschikt voor elk rijbewijs. Als er sprake is van een geslaagde behandeling (twee jaar recidiefvrij, een zekere mate van ziekte-inzicht) en de defecttoestand hooguit licht van aard is, hoeft er geen reden te zijn om de keurling zonder meer ongeschikt te verklaren voor het rijbewijs. Wel is dan steeds een specialistisch rapport vereist. Bij een gunstig rapport bedraagt de maximale geschiktheidstermijn vijf jaar; deze personen zullen alleen geschikt zijn voor rijbewijzen van groep 1. Personen die voor de behandeling van hun aandoening een hoge dosering neuroleptica nodig hebben, zijn ongeschikt voor het rijbewijs.

20

10.2. Geneesmiddelen bij psychotische stoornissen Personen die antipsychotica gebruiken met een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid (categorie III) zijn ongeschikt. Personen die - in een therapeutische dosis - antipsychotica gebruiken die geen tot matige negatieve invloed hebben op de rijvaardigheid (categorie I en II), kunnen geschikt worden verklaard. Voor middelen uit categorie II geldt dat er enkele dagen na de start van de behandeling ongeschiktheid is.

25

Voorstel nieuwe CBR tekst 8.2.1. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

30

Een acute psychotische episode maakt betrokkene ongeschikt voor elk rijbewijs. Als er sprake is van herstel na een eventuele behandeling (6 maanden recidiefvrij en voldoende ziekte-inzicht) en er slechts sprake is van lichte negatieve symptomen, hoeft er geen reden te zijn om de te keuren patient ongeschikt te verklaren voor het rijbewijs van groep 1. Wel is dan een rapport door een expert vereist. Bij een gunstig rapport bedraagt de maximale geschiktheidstermijn vijf jaar. Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

77

5

Schizofrenie maakt betrokkene ongeschikt voor het rijbewijs van groep 2. Als sprake is van een geslaagde behandeling (geen restverschijnselen) na een geïsoleerde psychotische episode en een recidiefvrije periode van 2 jaar, hoeft er geen reden te zijn om de te keuren patient ongeschikt te verklaren voor het rijbewijs van groep 2. Bij een gunstig rapport bedraagt de maximale geschiktheidstermijn 2 jaar. 10.2. Geneesmiddelen bij psychotische stoornissen

10

Personen die antipsychotica gebruiken met een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid (categorie III) zijn ongeschikt voor elk rijbewijs. Personen die - in een therapeutische dosis - antipsychotica gebruiken die geen tot matig negatieve invloed hebben op de rijvaardigheid (categorie I en II), kunnen geschikt worden verklaard. Voor middelen uit categorie II geldt dat er gedurende 4 weken na de start van de behandeling ongeschiktheid optreedt.


78

Appendix 2 Systematische zoekstrategie Uitgangsvraag

Specificering Termen gebruikt in PubMed. zijn later “vertaald” naar Embase

Basis search zoektermen

exp Highway Safety/ or exp Motor Traffic Accidents/ or traffic accidents.mp. "driving risk".m_titl. Automobile Driving/

1 . unipolaire en bipolaire stemmings- Basis search zoektermen + stroonissen (tot juli 2009)

bipolar disorder.mp. or exp Bipolar Disorder/ exp Depressive Disorder/ antidepressant.mp. or exp Antidepressive Agents/ or Serotonin Uptake Inhibitors/

2. Schizofrenie/psychose (tot oktober Basis search zoektermen + exp psychotic disorders/ or exp schizophrenia/or

2009)

Antipsychotic Agents/or "schizophreni*".m_titl. or "psychoti*".m_titl. or "antipsychot*".m_titl. 3. ADHD (tot oktober 2009)

Basis search zoektermen *Attention Deficit Disorder with Hyperactivity/ or "Attention Deficit or Hyperactivity Disorder* ".m_titl. or ADHD.m_titl. or Methylphenidate/or \exp Amphetamine/or atomoxetine.mp. or Central Nervous System Stimulants/


79

Appendix 3

Evidence Tabellen

Evidence tabel UV 1: patiënten met stemmingsstoornissen Referentie

Studie type

Mate van bewijs

Populatie steekproefgrootte)

(inclusief Inclusie criteria

Indextest (diagnostisch onderzoek)

Controle

Outcome (effectmaat)

Resultaten

(referentietest) Altshuler 2004

Patiënt controle B onderzoek

bipolaire stoornis (n = 40), SCID DSM-III-R; euthym, schizofrenie (n = 20), gen psychiatrische diagnose (n = 22)

Arts 2008

Meta-analyse

studies n = 28 bij 680 patiënten 1. gebruik van test scores en gezonde controles n = 780 gestandaardiseerde en categorieën betrouwbare test procedure 2. asymptomatische bipolaire patiënten gediagnosticeerd met diagnostische criteria en of eerste graads verwanten werden vergeleken met gezonde controles, gematcht voor leeftijd, geslacht, opleidingsniveau 3. Rapportage van ongecorrigeerde gemiddelde scores en standaard deviaties 4. Peer reviewed Engelstalig tijdschrift 5. Euthymie duidelijk gedefinieerd

A2

neurpsychologische testbatterij

in

11

Overige

opmerkingen scores op bipolaire patiënten testonderdelen verschilden van controles in executieve functies en verbaal geheugen effect size euthyme bipolaire I patiënten vertoonden flinke beperkingen in executieve functies en verbaal geheugen en matige beperkingen in mentale flexibiliteit (concept shifting executive control), verwerkingssnelheid, visueel geheugen en aandacht (sustained attention)


80

Balanza 2009

Review

Barbone 1998

case controle B onderzoek

Bora 2009

et

al Meta-analyse

D

A2

nvt

nvt

nvt

Observatieperiode 01-08-1992 tot Ongeluk 30-06-1995; Aantal personen met observatieperiode een ongeluk: 19386, Op de dag van ongeluk werd gebruikt: TCA 189, SSRI 84, benzodiazepines 235 en 47 andere middelen, met name sedativa)

in

Studies n = 45 bij bipolaire nvt patiënten n = 1423

18 neuropsychologische tests

nvt

nvt

Cognitieve functiestoornissen lijken functionele beperkingen in te houden. Door medicatie geïnduceerde cognitieve problemen spelen een belangrijke rol, niet alleen als confounder in het onderzoek maar ook als probleem in de praktijk van alledag Gebruik van Benzodiazepine gebruik diagnoses middel dat verhoogde risico op indicaties potentieel ongeluk bekend rijgeschiktheid beïnvloedt

effect size

/ niet

prefrontale problemen (respons inhibitie) het duidelijkst met bipolaire I stoornis verbonden. Verder leken frontotemporale en frontolimbische cognitieve functies met bipolaire I stoornis verbonden. Verwerkingssnelheid was vooral te herleiden tot gebruikte medicatie


81

Bramness 2009

Retrospectief cohortonderzoek / case register

Brunnauer 2003

Brunnauer 2006

B

gekoppelde registers Noorwegen prescriptie van lithium of auto-ongeval 2004 - 2006,n = 20.494 valproaat

Standardized incidence ratio

comparative trial C rijsimulator

Depressieve patiënten, kort voor ICD 10 diagnose, "kort rijsimulator, ontslag, TCA's vs Recente voor ontslag" testbatterij antidepressiva.

visuele perceptie, In TCA groep minder selectieve rijongeschikt dan in aandacht, recente AD groep reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie aantal ongevallen

vergelijkend onderzoek, rijsimulator

bipolaire stemmingsstoornis (12), recidiverende depressieve stemmingsstoornis (22) en depressieve episode (66) TCA vs SSRI vs venlafaxine vs mirtazapine

visuele perceptie, SSRI & mirtazapine > methodologische selectieve TCA & venlafaxine problemen, aandacht, betekenis reactiesnelheid, resultaten vigilantie en onduidelijk stress tolerantie aantal ongevallen

C

ICD 10 diagnose, "kort rijsimulator, voor ontslag" rijbewijs; testbatterij antidepressieve monotherapie.

lithium SIR = 1,3 (0.9- Diagnoses 1,8) valproaat SIR = 0,9 onbekend, (0,6 - 1,3) psychiatrische en neurologische diagnoses apart geanalyseerd.

methodologische problemen, betekenis resultaten onduidelijk


82

Brunnauer 2008

Patiënt controle B onderzoek rijsimulator

Depressieve episode (n = 40), DSM-IV depressie Gematchte controles (n=10)mirtazapine vs. Reboxetine,

Bulmash 2006


Depressieve episode( n=18, BDI- DSM-IV-TR depressieve rijsimulator, Epworth score 27,4), Niet depressieve episode; Leeftijd = 18-64jr, Seleepiness Scale controles (n=29) rijbewijs; medicatie vrij; (ESS)

Carter 2006

Expert opinion / D review

nvt

Clark 2002


bipolaire stoornis ( n = 30) vs DSM - IV, euthym gezonde controles ( n = 30)

neurpsychologische testbatterij

208 consecutieve patiënten op een nvt polikliniek. Patiënten met schizofrenie en bipolaire stoornis werden uitgesloten.

LNDeter nvt rijgeschiktheidstest cognitieve en psychomotore testbatterij

De Las Cohortonderzoek Cuevas 2007

B/C

rijsimulator, testbatterij

nvt

nvt

nvt

visuele perceptie, selectieve aandacht, reactiesnelheid, vigilantie en stress tolerantie aantal ongevallen

selectieve aandacht en reactiesnelheid en het aantal ongelukken verbeterden in 14 dagen

positie op de weg, snelheid, afwijking van de snelheid, reactietijd bij sturen en aantal ongevallen, slaperigheid

Patiënten langere reactietijd en meer ongevallen, verschillen klein. Ernst van depressie correleerde niet significant met rijgeschiktheid.

nvt

nvt

nvt

scores op bipolaire patiënten testonderdelen presteerden slechter op aandacht taken, samenhang met ernst / prognose van de aandoening testresultaat in 80% van de patiënten termen van met een rijbewijs test rijgeschiktheid; niet gehaald. Geen actuele rij patiënt gaf aandoening activiteit op; geen patiënt stopte met rijden.


83

De 2000

Raedt Cohort, selecte B / C populatie

El-Badri 2001)


Etminan 2008

Retrospectief cohort

Hatcher 1990

Patiënt controle B onderzoek, rijsimulator

Hilton 2009

Cohort

B

C

Selecte groep (n = 85) ouderen leeftijd >65; neuropsychologische verwezen voor rijgeschiktheidstest testbatterij en zelf door verzekering of huisarts. gerapporteerde Patiënten met een verdenking van verkeersongelukken dementie en aandoeningen met mogelijk mogelijke neuropsychologisch functioneren werden uitgesloten. bipolaire stoornis ( n = 29) vs 18 - 40 jaar; tenminste 2 neurpsychologische gezonde controles ( n = 26) episodes; tenminste 8 testbatterij weken euthym

rijtest

automobilisten van 67 tot 84 jaar in bezit van rijbewijs ; n = 224.734. met ongeval (MO) vs steekproef uit personen zonder ongeval (ZO)

gebruik van lithium en carbamazepine 60 dagen voorafgaand aan het ongeval

auto-ongeval

bipolaire patiënten (n = 16) vs 18 - 65 jaar, poliklinische rijsimulator gezonde controles (n = 20) patiënten, manisch depressieve stoornis, “circular type", niet ontregeld 1324 vrachtwagenchauffeurs, Niet gespecificeerd zelfbeoordeling: benaderd op truck stops schalen Health and Performance at Work Questionnaire (HPQ); Depression, Anxiety and Stress ScaIe (DASS); Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT).

van de variantie op rijtest ongelukken kon respectievelijk 60 % en19% verklaard obv testonderzoek.

scores op bipolaire patiënten testonderdelen scoorden slechter op test van visuo spatiële functies; relatie met aantal episoden in voorgeschiedenis lithium: MO 19 ZO 22. adjusted rate ratio 2,08 (1,11 3,90) carbamazepine: MO 18; ZO 48 adjusted rate ratio 0,83 (0,48 - 1,44)

Diagnoses onbekend, Indicatie middelen onbekend.

bipolaire patiënten hadden een langere reactietijd psychische symptomen (depressie, angst en stress scores) en zelf gerapporteerde (bijna)ongelukken

3,3% met depressiviteitscores ernstig tot zeer ernstig had een verhoogd risico (OR 4,5 - 5,0) voor ongeval of bijna ongeval.


84

Holmes 2008

Patiënt controle B /cohort

32 bipolaire patiënten zonder medicatie, 33 bipolaire patiënten met lithium of valproaat, 52 gezonde controles

DSM-IV bipolaire stoornis; neurpsychologische patiënten met medicatie: 4 testbatterij weken stabiel op lithium of valproaat, 4 weken gestopt met overige medicatie

Honig et al Systematisch D 1999 literatuuroverzicht

nvt

nvt

Hours 2008

case control B onderzoek

733 bestuurders die bij een ongeval gewond waren geraakt en (mede)veroorzaakten; 304 niet verantwoordelijke bestuurders als controles.

verkeersongeval met interview voertuig; ongeluk en woonachtig in catchment area; overleven ongeluk; ziekenhuisopname

Khalsa 2007

Prospectief klein B selecte patiënten

DSM-IV stoornis

Kurtz 2009

Meta-analyse

bipolaire patiënten, n = 216 follow up 4,2 jaar na eerste opname vergeleken met algemene populatie Studies bij: euthyme patiënten: n = 42, manische en gemengde episoden n = 13 depressie n = 5

Lapham 2006

Cohortonderzoek, B / C selecte populatie, historische controles

A2

nvt

bipolaire

nvt

scores op gemediceerde bipolaire testonderdelen patiënten slechtere prestaties dan ongemediceerde patiënten en controles op aandachtsen affectieve taken nvt lithium negatief effect op geheugen en verwerkingssnelheid vaak zonder klachten van de patiënt gebruik medicatie 17 (4,6%) cases en 7 niet significant in de week (2,3%) controles voorafgaand aan antidepressiva gebruik het ongeval

I ernstig ongeluk

1. onderzoeksopzet met een neuropsychologische controlegroep van gezonde tests vrijwilligers 2. klinische toestand / fase was vermeld 3. data van patiënten in verschillende fasen niet gegroepeerd 4. statistiek converteerbaar naar effectsize d 5. publicatie 1980 – 2008 peer reviewed Engelstalig tijdschrift

veroordeelde rijders onder invloed nvt (n = 459, m = 385 v = 74)

CIDI;

effect size (d)

DSM diagnose

Het risico per jaar was verdubbeld ten opzichte van de algemene populatie (0,22 versus 0,11%) matig ernstige neuropsychologische beperkingen met name in verbaal leren en geheugen, deels verergerend tijdens episoden

IV 33 (7,2%) lifetime diagnose stoornis

met een DSM-IV bipolaire


85

Laursen 2007


Laux 2002

5.558.959 personen, overleden in de observatieperiode: 1.480.608 personen; unipolaire stemmingsstoornis 72.165 eerste opnames, 29.716 overleden; voor bipolaire stoornis 11.648 eerste opnames, 3.669 overleden.

Personen geboren van 0101-1952 tot 01-01-1986. Moeder opgenomen in register. Levend op 15 e verjaardag. follow-up begon vanaf 15e verjaardag of 0101-1973 en duurde tot overlijden of 01-01-2001


nvt

nvt

Leveille 1994

case controle B onderzoek

ouderen; 234 cases; gematchte controles

Levy 2009b Marottoli 1997

Review Cohort

nvt New Haven Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) cohort; 1361 ouderen; zelfstandig wonend. 502 waren actieve rijders, 92 stopten met rijden vanaf begin meetperiode

McMillan 2008

Cohortonderzoek, C selecte populatie,

veroordeelde rijders onder invloed nvt (n = 233, m = 200 v = 33), subset van Lapham 2006

CIDI;

Menendez 1994


nvt

nvt

MüllerReview Oerlinghausen 2003

B

D B

D

bipolair n = unipolair n = schizoaffectief n = 171

overlijden ongeluk

nvt

nvt

447 leeftijd, in ongevalregister 1987 en 1988

nvt betrokken ongeval

nvt nvt leeftijd > 65 jaar, enquête zelfstandig wonend in catchment area, actieve autorijders.

nvt

door overlijden door ongelukken: mortality rate ratio (95% CI) bij unipolaire stemmingsstoornis 2.60 (2.43 to 2.79), bipolaire stemmingsstoornis 2.93 (2.38 to 3.60)

440 behandeling met lithium in overlijden, 182 een naturalistische setting in van gespecialiseerde IGSLI centra

nvt

oorzaak

bij antidepressiva gebruikers (RR) of (CI) = 1.1-4.8 ongeluk; gebruik benzodiazepines niet van invloed.

nvt depressiviteit (CES-D) voor en na stoppen met autorijden

DSM diagnose nvt

nvt

ongeluk niet gespecificeerd naar verkeersongeluk of andere aard

nvt diagnoses 2.3; indicaties op bekend van leek

/ niet

nvt nvt Stoppen met rijden was sterk geassocieerd met depressieve symptomen, ook na correctie voor sociodemografische en gezondheidsgebonden factoren

IV 97,2% van patiënten met bipolaire stoornis niet gediagnosticeerd

nvt

nvt

standard mortality rate

verhoogde mortaliteit door andere oorzaken dan cardiovasculaire aandoeningen en suïcide

nvt


86

Osby 2001


B

inpatient register Sweden 1973 - ICD 8/ 9 manisch doodsoorzaak 1995, gekoppeld met depressieve stoornis; overlijdensregister n = 54.568, bipolair n = 15.386, unipolair n = 39.182

cause-specific Standard mortality ratio standardized voor mannen 4,4 mortality ratios vrouwen 3,2 SMR aantal doden meer dan verwacht

Ray 1992

Cohort

C

16.262 personen ouder dan 65 leeftijd 65- 84 jaar; met 38.701 persoonsjaren Medicaid ≥ 365 dagen; geldig rijbewijs; Exclusie: verblijf in verzorgingshuis, blindheid, significante medische problemen

betrokkenheid als bestuurder bij ongeval waarbij iemand gewond raakte

Schmitt 2004

Patiënt controle B onderzoek rijtest

Depressieve episode. DSM-IV depressieve rijtest Onbehandeld (AD-, n=24) ; episode, HAM-D > 17, 21 Behandeld (AD +, n = 24); 65 jaar oud controle (CG, n = 24)

standard SDLP AD-, AD+, CG deviation of = 24,0 , 20,47 en 17,95 lateral position cm. (p < 0,01) (SDLP)

Shaffer 2007

Cohortonderzoek, C selecte populatie,

herhaald veroordeelde rijders nvt onder invloed (n = 729, m = 81 %),

CIDI;

DSM prevalentiecijfers diagnose uit NCS-R studie, (normative community sample) met CIDI

495 ongevallen met verwonding werden (3%), incidentiedichtheid 12,8 per 1000 persoonsjaren. Gebruik TCA's 2,2 maal hoger risico. Doseringen equivalent aan 125 mg amitriptyline 6 maal hoger risico gevonden. Onduidelijk zijn invloed van diagnose, compliance, alcoholgebruik, rijgedrag en co-medicatie.

Onduidelijk zijn invloed van diagnose, ernst van een eventuele episode, compliance, alcoholgebruik, rijgedrag en comedicatie

IV 7,3% met een lifetime DSM-IV diagnose bipolaire I of II stoornis vs. 4,3 in NCS gegevens


87

Shen 2009


Depressieve episode, (n=28, DSM-IV depressieve rijsimulator mirtazapine groep n= 14; episode. N> 18, onbehandeld n=14). Randomisatie, open, 30mg mirtazapine en onbehandelde groep die na 9 dagen met actieve medicatie behandeld werd

positie op de weg, snelheid, afwijking van de snelheid, reactietijd bij sturen en aantal ongevallen

problemen in prestaties op de rijsimulator bij baseline. rijprestaties van de behandelde groep verbeterden. In onbehandelde groep geen verbetering Sedatie van mirtazapine verbeterde na dagen

Weeke 2001


B

opname register Denmark 1971- ICD-8 manisch-depressieve doodsoorzaak 1973, meetperiode tot 1977, stoornis, gekoppeld met overlijdensregister n = 2.168, manisch of circulair n =417 unipolair n = 1.751

standard mortality rate

verhoogd risico voor overlijden aan verkeersen andere ongelukken (standard mortality ratio voor mannen 2,77 en voor vrouwen 2,75)

Wingo 2009

Meta-analyse

A2

Studies n =12 bij 539 personen patiënten met affectieve stoornis vs. gezonde personen op lithium gedurende 2,5 week

effect size (d)

patiënten met affectieve stoornis: klein effect op verbaal leren, geheugen en creativiteit duidelijk effect op psychomotoor functioneren gezonde proefpersonen geen effect

Cognitieve functietests neuropsychologische uitgevoerd bij personen op tests lithium en vergelijkbare personen zonder lithium. 2. Zelfde diagnose in euthyme of herstelde fase of gezonde controles 3. Groepen met vergelijkbare leeftijd en geslacht 4. Vergelijkbaar intelligentie, opleidings- en beroepsniveau 5. Psychotrope medicatie 6. Cognitieve vaardigheden


88

Evidence tabel UV 2: ADHD en rijvaardigheid Referentie

Mate bewijs

van

Studie type

Vaa, 2005

Meta analyse

Populatie

Inclusie criteria

Indextest /interventie

Controle

62 studies naar het effect van ziekten en medicatie op het rijgedrag, waaronder 11 studies naar ADHD

Geen vermelding van gebruikte ADHD studies noch

Beïnvloeding van de rijgeschiktheid door ziekte en medicatie

C= onbekend

overzicht van inclusie criteria

13 studies N= 986

Overige opmerkingen

N= onbekend

Systematische review en meta analyse

Resultaten

(inclusief steekproefgrootte)

A2

Jerome et al, 2006


Relevante artikelen over ADHD en rijgedrag.

De invloed van ADHD op rijgeschiktheid.

A2

C=2214

Aantal autoongelukken, verkeersovertredingen en rijgedrag (dmv zelfrapportage lijsten en: officiële politiecijfers)

RR van ADHD wordt geschat op 1,54

Aantal autoongelukken, verkeersovertredingen en rijgedrag (dmv zelfrapportage lijsten en: officiële politiecijfers)

Op basis van meta analyse over 5 studies naar auto-ongelukken mbv zelfrapportage

Dit onderzoek maakt deel uit van het EU commissie project Immortal

Meta-analysis, waarbij gebruik gemaakt werd van RevMan 4.2 (Cochrane

(n= 284, c= 1541) Collaboration), Chi Square RR significant verhoogd, RR=1,88

tests. Effect sizes werden gecalculeerd met behulp van


89

Op basis van meta analyse over 5 studies naar auto-ongelukken

Cohen’s d

:mbv officiele politiecijfers (n=464, c= 1018) RR significant verhoogd, RR= 1,35

Barkley Cox, 2007

&

(Zie ook vraag 2)

Systematiische review

32 studies (longitudinale studies; case contol; experimentele studies)

Publicaties over ADHD en rijgedrag

N=2234 + x

(1990-2005)

De effecten van ADHD op het rijgedrag

C=1303 + x

Aantal autoongelukken, verkeersovertredingen en ander negatief rijgedrag

A2 (zelfrapportage, heteroanamnestische vragenlijsten, officiële politiecijfers, rijtest op de weg en rijsimulatortesten

Vaker negatief rijgedrag na ADHD in de kinderleeftijd Vaker negatief rijgedrag bij volwassenen met ADHD dan bij controles Woede en agressie dragen bij tot negatief rijgedrag bij ADHD

De auteurs gaan bij de longitudinale studies uit van dezelfde studies als Jerome et al, 2006, maar menen dat deze studies niet volstaan voor een meta analyse

Er wordt gecontroleerd voor confounding( leeftijd, sexe, rijervaring, kilometers per jaar, IQ, comorbiditeit)

Alcohol effect op rijgeschiktheid bij ADHD groter dan bij controles


90

Barkley, 2004

Review

15 studies

Studies over ADHD en rijgedrag,

N=onbekend B

Theoretische hypotheses en achtergronden van slechter rijgedrag bij ADHD

C=onbekend

Selectie onduidelijk

Aantal auto ongelukken, verkeersovertredingen en -boetes, rijden zonder rijbewijs, risicovol rijdrag

Alle studies wijzen op een verhoogd risico voor (jong) volwassenen met ADHD op negatief rijgedrag en ongelukken

9 van de 15 studies

Bij ADHD significant vaker ernstige autoongelukken (meer schade, meer lichamelijk letsel) en rijden zonder rijbewijs vastgesteld

Correctie op confounders

betreffen studies van de auteur

(zelfrapportage lijsten; heteroanamnestische vragenlijsten; officiële politiecijfers, rijsimulator) .

Bernfort et al,

Review

168 studies 30 studies verkeersongelukken

2008 B

over

Studies over lange termijn gevolgen van ADHD

Lange termijn socioeconomische aspecten van ADHD, waaronder de gevolgen van ADHD in het verkeer

C=onbekend Diverse controlegroepen

De algehele last (directe en indirecte kosten) van ADHD voor de maatschappij (o.a. verminderde arbeidsparticipatie, kosten voor de gezondheidszorg, verkeersongevallen en criminaliteit)

N=onbekend Leeftijd 20-30 jaar

Het is aannemelijk, dat de algehele last van ADHD voor de maatschappij aanzienlijk is


91

Sobanski et al, 2008

Case control

N= 27 ADHD Gem.leeftijd 34,3

B

16 ♂♂, 11♀♀

(Zie ook vraag 2)

ADHD gemeten met WURS-K en WRI en ADHS-DC en ADHS-SB

Rijervaring en rijstijl, autoongelukken, verkeersovertredingen

27 controles nonADHD Gem leeftijd 34,3

en rijgedrag in het verleden, 11 ♂♂, 16 ♀♀ (Zelfrapportagelijsten; neuropsychologisch onderzoek)

Rijervaring in aantal kilometers, soorten rijstijl, frequentie en aard van autoongelukken, hoeveelheid en aard van verkeersovertredingen.

Bij ADHD, in vergelijking met controles, vaker zelf beoordeling druk en chaotische rijstijl, 2,5 keer vaker zelfrapportage van ongelukken en significant vaker bekeuringen

Er wordt gecorrigeerd voor leeftijd, sexe en opleidingsniveau.. Ook werd gecorrigeerd op het aantal gereden kilometers per jaar.

Personen met ADHD reden per jaar significant meer kilometers dan de controles Moreau, 1997

Case control..

98 overtreders, waarvan 54 recidivisten

B

73♂♂, 25♀♀

Door de rechter voor rijden onder invloed tot rehab veroordeelden

Voorkomen van ADHD onder de overtreders

Geen

Percentage ADHD tov de algemene bevolking.

(ADHD diagnose volgens WURS, TADDS, UMMC)

Case contol

N=44 ADHD Gem.. 31,5 jaar

Onder behandeling voor ADHD op medisch

Alleen samenvatting van deze dissertatie aanwezig .

nog hogere aantallen bij de recidivisten, (cijfers niet vermeld)

. Knouse et al, 2005

Significant meer ADHD bij de overtreders (34,7% tov 7% alg. pop.);

Rijvaardigheid op de weg (zelfrapportage)

C= 44 Gem. 32,3 jaar

Rijvaardigheid in een rijsimulator (zelfrapportage;

Huidige rijgedrag en het rijgedrag in het verleden (zelfrapportagelijsten); aantal ongelukken in de

Rijsimulator prestaties ADHD slechter dan bij controles, maar zelfrapportage gelijk


92

B

33 ♂♂, 11♀♀

centrum

beoordeling examinator; score rijsimulatortest)

30 ♂♂, 14 ♀♀ gezonde volwassenen

Ouder dan 17 jaar

rijsimulator (score rijsimulator, beoordeling examinator en zelfrapportage)

Match op opleiding/inkomen

aan controles.

Zelfoverschatting eigen vaardigheden bij ADHD

In geval van stimulantia: staken gebruik 24 uur vóór onderzoek; Geen AD medicatie

Biederman et al, 2007

Case control.

N=20 ADHD Gem 32,0 jaar

Geworven op een polikliniek ADHD

Speciefiek negatief rijgedrag tgv ADHD kernsymptomen

C=21 Gem. 27,2 jaar

(rijsimulatortest) B

Negatief rijgedrag (o.a.snelheidsovertredin gen en risicovol rijgedrag) en aantal aanrijdingen bij uitlokkend moment in twee opeenvolgende monotone rijstukken (rijsimulator)

Bij het eerste monotone periode geen aanrijdingen en geen verschil tussen snelheidsovertreding en en risicovolrijgedrag tussen ADHD en controels; bij de tweede periode

Er werd gecorrigeerd voor de confounders: leeftijd, sekse en sociaaleconomische status.

Deze studie is gerelateerd


93

significant meer aanrijdingen bij het uitlokkende moment bij ADHD dan bij controles

aan de studie van Reimer et al, 2007

Deze studie werd gesponsered door de farmacie

.

Reimer et al, 2007

Case control

N= 21 ADHD

Geen comorbiditeit;

Het effect van moeheid op de rijvaardigheid bij ADHD

in geval van stimulantia: staken gebruik op de dag van de rijtest

(rijsimulator test )

leeftijd 16-55 jaar B

C=20 non-ADHD leeftijd 16-55 jaar

Rijgeschiedenis, slaap- en voedingsgewoonten (zelfrapportage)

Aantal aanrijdingen bij uitlokkend moment in twee opeenvolgende monotone rijstukken (rijsimulator)

Bij het eerste monotone periode geen aanrijdingen; bij de tweede periode zijn er significant meer aanrijdingen bij ADHD dan bij controles

Deze studie is gerelateerd aan de studie van Biederman et al, 2007

Studie kwam tot stand met subsidie van de farmacie De ADHD groep vermeldt meer ongelukken in de afgelopen 5 jaar dan de controlegroep


94

Thompson et al, 2007

Case control

N= 203 ADHD Leeftijd 11-25

B

Gem.17 jaar 180 ♂♂, 23 ♀♀

Gerekruteerd uit een logitudinaal onderzoek naar ADHD vanaf de kinderleeftijd

In bezit van rijbewijs en afgelopen 6 maanden gereden

Kaya 2008

et

al,

Case control

N=58 37♂♂, 21♀♀ Gem. leeftijd 35,5

B

Acute ongevallen op de SEH; hoogenergetisch trauma(HET) en laag energetisch letsel (LET)

Verband tussen ADHD symptomen en met ADHD geascocieerde problematiek (alc, cd/odd en emotionele disbalans) en negatief rijgedrag (zelfrapportage en oudervragenlijsten voor ADHD symptomen en rijgedrag)

Voorkomen van ADHD bij ongevallen (HET en LET)

C=162 Geworven uit de controles van genoemd longitudinale onderzoek (match op leetijd, sexe en socioeconomische status).

.

Persiterende ADHD symptomen waren geassocieerd met meer bekeuringen en auto-ongelukken, waarbij significantie voor hyperactiviteit/ impulsiviteit

Zeer jonge onderzoeksgroep

Gedragsstoornissen lijden , onafhankelijk van ADHD, tot alcohol gerelateerd negatief rijgedrag C= 30 16 ♂♂14♀♀

(Wender Utah Rating Scale WURS)

Multivariante regressie analyse van ADHD symptomen en negatief rijgedrag (rijden zonder rijbewijs, autoongelukken, verkeersboetes etc) (met Cohen’s d)

De ADHD groep lijkt meer kwetsbaar voor vermoeidheid dan de controlegroep

Aantallen ADHD in ongevallengroep en controlegroep

Significant vaker ADHD in de ongevallengroep dan bij controles,

Gem. leeftijd 38,5 (62,2% vs. 13,3%) Polikliniek orthopedie patiënten met niet-trauma gerelateerde klachten

ADHD met name verhoogd in de HET groep (88,5%) (meerendeels auto-


95

ongelukken)

Barkley, 2008

Literatuur bespreking

10 studies N=onbekend

C.

Studies over ADHD en rijgedrag

Opsomming verhoogd risisoc bij ADHD op slechter rijgedrag

Selectie onduidelijk

C=onbekend

Diverse negatief rijgedrag (auto ongelukken, letsel, bekeuringen, o.a. voor te hard rijden, risicovolle rijstijl)

Alle studies geven een slechter rijgedrag bij ADHD aan

5 van de 10 artikelen zijn van de auteur zelf

(Zie ook vraag 2)

5


96

Evidence tabel UV 3 : ADHD en medicatie

Referentie

Mate van bewijs

Populatie (inclusief steekproefgrootte)

Inclusie criteria

Indextest (diagnostisch onderzoek)

Controle


Resultaten

(referentietest)

Overige opmerkingen

Studie type

Jerome et al, 2006

Systematische review

7 studies N=148

A2 (Zie vraag 1)

Studies naar het effect van stimulantia bij ADHD op rijgedrag

Het effect van medicatie (MPH of DAM of atomoxetine) bij ADHD

ook

C=159 (Geen medicatie; placebo; medicatievergelijki ng; crossover)

Verbetering rijgedrag (o.a. rijsimulator ,op de Cohen’s d)

Stimulantia (MPH en DAM) verbeteren het rijgedrag bij ADHD

Gebruikte studies hadden een beperkt aantal deelnemers.

Langwerkend MPH lijkt superieur

Alle gebruikte studies van deze review waren

Atomoxetine gaf subjectieve, maar geen objectieve verbetering

gesponsord door de industrie

(zie ook Barkley 2007) Barkley & Cox, 2007

Systematische review

5 (+1) Studies N=122

A2 (Zie

Studies naar het effect van stimulantia bij ADHD op rijgedrag

Het effect van medicatie (MPH en DAM) bij ADHD

C=115 (Geen medicatie; placebo; medicatievergelijki

Verbetering rijgedrag (o.a. rijsimulator , op de Overall Impaired Driving Score)

Verbetering rijgedrag door MPH (lang- en kortwerkend)

Alle in de review genoemde studies zijn ook gebruikt

ook


97

vraag 1)

Ruim de helft van de ADHD groep gem. leeftijd tussen 17 - 22 jaar

ng; crossover)

Langwerkend DAM niet significant beter dan placebo (1 studie)

in de (medicatie) review van Jerome (2006)

Cox et al, febr. 2008

Case control

N= 19 ADHD, allen ♂♂

B

Bereidheid proef stimulantia

gem. leeftijd 17-19 jaar.

Effect op rijvaardigheid van langwerkend MPH of langwerkend DAM bij ADHD groep, gemeten op 4 meetmomenten

C=19 (crossover design.met vergelijking van medicatie, placebo en zonder medicatie)

Vaststellen van een rebound, 17 uur na inname van proef medicatie

(Rijvaardigheid wordt vastgesteld met rijtest op de weg en een test in de rijsimulator; gemeten op de IDS (Impaired Driving Score))

Tot aan 17 uur na inname geen verslechtering ten opzichte van placebo (rijsimulator), nadien significante verslechtering bij langwerkend DAM (rijtest) ten opzichte van placebo, mogelijk ten gevolge van rebound.

Het betreft een kleine steekproef, de studie is een vervolg van Cox, 2006. Andere tijdstippen van mogelijke rebound (bv. morning after rebound werden niet getest

Auteur werkt samen met de farmacie Cox et al,

Case control

N=2 ADHD

-

Met videocontrole in de auto rijden onder 2 condities:

aug. 2008 B

-2 maanden medicatie

zonder

geen

Aantal fouten gemeten mbv videocontrole

Afname van fouten:

Goed studie ontwerp,

Persoon 1 van 1 fout; 63 km zonder medicatie, 1:156km

echter zeer beperkte proef (N=2)


98

Sobanski et al, 2008

Case control

N=9 ADHD

Inclusiecriteria onduidelijk

-2 maanden met medicatie

met medicatie.

(1xdaags 72 mg langwerkend MPH)

Persoon 2 van 1 fout : 108 km zonder medicatie, geen fout met medicatie

Behandeling met MPH (mix 50% kortwerkend/ 50% langwerkend), gedurende 6 weken

C=10

Neuropsychologische parameters

Geen medicatie

Neurocognitieve kwaliteiten in rijgedrag (o.a.informatieverwerki ng, visuo-motorische coördinatie onder stress, visuele oriëntatie en volgehouden aandacht)

B (Zie ook vraag 1)

(Neuropsychologisch onderzoek: visuele oriëntatie,

.

volgehouden beoordeling verkeerssituaties, vermogen)

Verster et al, 2008

Case control

B

N=18 ADHD

21-55 jaar,

11 ♂♂, 7 ♀♀

in bezit van rijbewijs, nietzwanger, normale bloeddruk,

Gem. leeftijd 38,7 (21-55 jaar)

aandacht, complexe reactie .

Invloed van het rijgedrag door MPH bij ADHD (Rijtest op zelfrapportage)

Verbetering

de

geen comorbiditeit,

weg,

C=18

Slingeren van de auto

Double-blind, placebo gecontroleerd, crossover

Gemeten met de SDLP (Standard Deviation Lateral Position), variatie in snelheid en zelfrapportage rijgedrag

Significante vermindering van het slingeren van de auto met MPH tov placebo,

Een van de auteurs zit in deze richtlijn commissie

Gemiddelde snelheid bleef gelijk,, op de zelfrapportage subjectieve verbetering bij MPH tov placebo

geen overige psychofarmaca


99

Cox et al,

Vergelijkende studie

N= ?; ADHD

Niet vermeld

Allen jonge mannen

2002 B

Barkley, 2008

Literatuurbespreking

Het effect van kort werkend MPH versus langwerkend MPH op de rijvaardigheid (rijsimulator; op achtereenvolgende tijdstippen)

5 studies N=onbekend

Studies over ADHD en rijgedrag en medicatie, Selectie onduidelijk.

Verbetering rijgedrag, gemeten met de

Crossover IDS (Impaired driving Score), beoordeling door onderzoeker, zelfrapportage

4

Verbetering rijgedrag ADHD met stimulantia

C. (Zie ook vraag 1)

C= ?

C=onbekend

Diverse negatief rijgedrag (auto ongelukken, letsel, bekeuringen, o.a. voor te hard rijden, risicovolle rijstijl)

Effect van langwerkend MPH (Concerta) , met name na 20.00, superieur aan kortwerkend MPH

Kort beschreven studie

Alle studie geven een positieve werking van medicatie aan

Auteur gebruikt dezelfde studies uit Barkley en Cox 2007

Auteur heeft aangegeven banden te hebben met de farmacie


100

Jerome, 2003

Ingezonde brief

N= 100 ADHD volwassenen

Ingesteld op stimulantia (MPH of DAM)

Rijgedrag

C=geen

(heteroanamnese partner)

door

D

Barkley et al,

Case control

N= 18 ADHD volwassenen

2007

Ingesteld op atomoxetine)

Beoordeling rijgedrag van ADHD door partner, gedurende 36 maanden follow-up periode.

Bij instellen op stimulantia minder impulsief en in het algemeen veiliger rijgedrag

Betreft vermelding

Verbetering rijgedrag volgens zelfrapportage, geen verbetering in rijsimulatorscores en beoordeling onderzoekers

Kleine studie, geen

Rijgedrag

C=18

Beoordeling rijgedrag

(rijsimulator; zelfrapportage; beoordelende onderzoekers)

Placebo gecontroleerd,

(scores rijsimulator, zelfrapportage en beoordeling onderzoekers)

B crossover

eigen onderzoek Jerome en Segal, 2001

duidelijke conclusies mogelijk


101

Evidence tabel UV 3 : Schizofrenie en psychose Referentie

Opzet

Mate van bewijs

Aantal patiënten/s tudies

Inclusie

interventie /indextest

Controle/re referentietest

Follow -up

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

1. Silverstone T.. 1988

Review

B

2 (ref 2,3)

Onduidelijk

-

-

-

-

Geen bewijs voor verhoogde incidentie verkeersongevallen, geen bewijs voor negatieve invloed antipsychotica

-

2. Crancer A, Quiring DL. 1969

Observ

B

271

Opgenomen patiënten met schizofrenie, psychoneurotische en persoonlijkheidsstoornis -sen

-

687.228 (match op woonplaats)

-

Verkeersongevallen en -overtredingen

Geen verschil

Artikel niet beschikbaar

3. Kastrup M, Dupont A, Bille M, Lund H. 1978

Observ

B

?

?

-

?

-

?

Geen verschil

Artikel niet beschikbaar

4. Waller JA. 1965

Observ

B

292

Psychiatrische stoornis

-

926 (match op woonplaats)

-

?

Toegenomen aantal verkeersongevallen per gereden afstand

Artikel niet beschikbaar Significantie ?

5. Eelkema RC, Brosseau J, Koshnick R, McGee C. 1970

Observ

B

71

Ontslagen patiënten met (status na) psychose

-

290 (match op leeftijd, geslacht, woonplaats)

-

Verkeersongevallen en -overtredingen

Patiënten minder ongevallen als groep, meer overtredingen als groep

Significantie ?

6. Edlund MJ, Conrad C, Morris P.. 1989

Observ

B

103

Poliklinische patiënten met meer dan 1 jaar schizofrenie

-

123 (medische staf, match

-

Autogebruik, gereden afstand, verkeersongevallen

Minder autogebruik (68%), minder gereden afstand (40% > 100 mijl/jaar), minder verkeersongevallen als groep, meer verkeersongevallen per gereden

Significantie ?


102

op leeftijd)

afstand (RR ± 2.2 - 2.5)

7. Palmer BW, Heaton RK, Gladsjo JA, Evans JD, Patterson TL, Golshan S, et al. 2002

Observ

B

83

Oudere poliklinische patiënten met schizofrenie

-

-

-

O.a. autogebruik, SAPS en SANS

43.4 % rijdt auto, negatieve symptomen voorspellen autogebruik

-

8. Soyka M, Kagerer S, Brunnauer A, Laux G, Möller HJ. 2005

Review

B

11 (waaronder ref. 10-15)

Studies naar rijvaardigheid bij behandelde patiënten met schizofrenie waarvan 3 Duitstalig

-

-

-

-

Geen RCT’s

-

Behandelde patiënten met schizofrenie presteren slechter dan gemiddeld Aanwijzingen dat atypische antipsychotica tot minder beperkingen leiden dan klassieke

9. Kagerer S, Winter C, Möller HJ, Soyka M.. 2003

Observ

B

49 (20 haloperidol, 29 atypisch)

Ontslagen patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis

-

-

-

O.a. ART testscores

90

Significant slechter psychomotorisch functioneren in haloperidol groep, met name stress tolerantie

-

Slechter psychomotorisch functioneren dan gemiddeld

10. Brunnauer A, Laux G, Geiger E, Möller HJ. 2004

Observ

B

120 (43 klassiek, 77 atypisch)

Ontslagen patiënten met schizofrenie

-

-

-

O.a. ART testscores

90

Significant slechter psychomotorisch functioneren in klassieke groep, met name stress tolerantie en (verdeelde) aandacht

-

Slechter psychomotorisch functioneren dan gemiddeld 11. Soyka M, Winter C, Kagerer S, Brunnauer M, Laux G, Möller HJ.. 2005

Observ

B

40 (20 haloperidol, 20

Ontslagen patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis

-

19 (selectie onduidelijk)

-

O.a. ART testscores

90

Significant slechter psychomotorisch functioneren in haloperidol groep, met name stress tolerantie

-


103

risperidon)

12. Brunnauer A, Laux G, Zwick S. 2009

Observ

B

80 (40 klassiek, 40 atypisch)

Significant slechter psychomotorisch functioneren dan gemiddeld Ontslagen patiënten met schizofrenie

-

-

-

O.a ART 90 en simulator testscores

Significant slechter psychomotorisch functioneren in klassieke groep, met name aandacht en concentratie

-

Slechter psychomotorisch functioneren dan gemiddeld 13. Grabe HJ, Wolf T, Grätz S, Laux G.. 1999.

Observ

B

28 (18 klassiek, 10 clozapine)

Opgenomen patiënten met schizofrenie

-

-

-

O.a. ART testscores

90

Op 1 test na geen significant verschil in psychomotorisch functioneren tussen patiëntgroepen

-

Slechter psychomotorisch functioneren dan gemiddeld 14. Wylie KR, Thompson DJ, Wildgust HJ. 1993.

Observ

B

22

Schizofrenie patiënten met sinds minstens 3 maanden depot antipsychotica

-

16 (match op leeftijd)

-

Simulator testscores

Significant slechtere patiëntengroep

testscores

in

-


104

Appendix 4 Belangenverstrengeling

Naam werkgroeplid Mw. drs. M. Brons, apotheker

Belangenverstrengeling gemeld Nee

dhr. drs. J.K. van Driel, bedrijfsarts

Nee

Dhr. dr E. Hartong, psychiater

Nee

Mw. drs. M.J. Hoek, psychiater

Nee

dhr. drs. M. Koenen, basisarts

Nee

Mw. dr. J.J.S. Kooij, psychiater

Nee

dhr. dr. A.Korzec, psychiater

Nee

dhr. P. Niesink, voorzitter, directeur NVvP

Nee

5


105

Appendix 5 Afkortingenlijst ADD = Attention Deficit Disorder ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder 5

AGREE = Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation APK = Algemene Periodieke Keuring ART 90= Act-and-React Test systeem BAC = bloedalcoholconcentratie CBR = Centraal Bureau voor de Rijvaardigheid

10

CGI-S = Clinical Global Impressions - Scale CIDI = Composite International Diagnostic Interview DAM = dexamfetamine DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition EBRO = Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling

15

EEG = elektro-encefalogram ICADTS = International Council on Alcohol, Drugs & Traffic Safety 2007 IDS = Inventory of Depressive Symptoms I.G.V.G. = Instituut voor Geneesmiddelen Veiligheid en Gedrag KNMP = Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

20

MADRS score = Montgomery Åsberg Depression Rating Scale MPH = methylfenidaat NICE = National Institute for Health & Clinical Excellence NVAB = Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde NVvP = Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

25

PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale Concept richtlijn rijgeschiktheid bij stemmingstoornissen (unien bipolair), ADHD en schizofrenie/psychose

106

RR = relatieve risico SDLP = standaarddeviatie van de laterale positie SEH = Spoed Eisende Hulp SI = Standardized Incidence Rates 5

SWOV = Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid WHO = World Health Organization


107

Appendix 6 Rijgeschiktheidsanamnese (O’Hanlon, Haslam) Het is van belang u te realiseren, dat chaufferen niet verantwoord is als u de volgende verschijnselen ervaart: 5

10

•

Slaperigheid

•

Wazig zien

•

Zich niet meer kunnen herinneren hoe men ergens naartoe gereden is

•

Als men verrast raakten door gebeurtenissen in het verkeer waardoor men zich gewoonlijk zich niet laat verrassen

•

Slingerend rijden

•

Als de omgeving gaat waarschuwen voor slechtere rijvaardigheid, met name bovenvermeld slingerend rijden.

•

Als men sneller geïrriteerd raakt door medeweggebruikers.

•

Als men onwillekeurig sneller of juist langzamer gaat rijden

15


108

Appendix 7 Stemmingsstoornissen: Internationale classificatie van beloop en behandelfasen


109


110


111

psychose

Recommend Documents