Sociale cognitie en psychose

Sociale cognitie en psychose Samenvatting Psychotische stoornissen hebben vaak een prominent sociaal karakter. Dit komt tot uiting in sociaal-cognitieve afwijkingen, sociale terugtrekking en sociale isolatie. Problemen met sociale cognitie worden in verband gebracht met het ontstaan en de instandhouding van psychotische symptomen. Daarnaast blijken sociaal-cognitieve vaardigheden van patiënten een goede voorspeller te zijn van hun functioneren in het dagelijks leven. Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat sociale cognitie een belangrijk behandeldoel bij psychotische stoornissen geworden is. Er worden verschillende domeinen van sociale cognitie onderscheiden waarin patiënten met een psychose frequent problemen laten zien: emotieperceptie en -verwerking, theory of mind, sociale kennis, sociale perceptie en attributiestijl. Deze domeinen, hun samenhang met symptomen en functioneren in het dagelijks leven en de behandeling van sociaal-cognitieve stoornissen worden in dit overzichtsartikel besproken. Succesvol functioneren in onze complexe sociale wereld lijkt voor de meeste mensen vanzelfsprekend en automatisch te gaan, maar het gemak waarmee zij door de sociale wereld laveren is misleidend. Een reeks van sociaal-cognitieve vaardigheden ligt hieraan ten grondslag. Het belang van deze sociaal-cognitieve functies wordt vooral duidelijk als zij verstoord raken. Dit is vaak het geval bij patiënten met een psychose. Een psychose is een stoornis waarbij een individu

SOCIALE COGNITIE EN PSYCHOSE

Esther Kooijmans1, Anne-Kathrin Fett1,2 & Lydia Krabbendam1,2

een verstoord beeld heeft van de werkelijkheid dat gekenmerkt wordt door hallucinaties en wanen. Een psychose heeft een prominent sociaal karakter. Dit komt tot uiting in sociaal-cognitieve stoornissen, sociale terugtrekking en sociale isolatie.1 In de laatste decennia is er daarom veel aandacht voor sociale cognitie als mogelijk onderliggende factor van psychotische symptomen. Recent onderzoek heeft daarnaast aangetoond dat sociale cognitie een betere voorspeller van het functioneren in het dagelijkse leven is dan positieve symptomen en klassieke neurocognitieve maten, zoals executieve functies of geheugen.2-3 In dit artikel zal een overzicht gegeven worden van de verschillende sociaal-cognitieve functies, de tests die veelal gebruikt worden om deze functies te meten, en het meest recente onderzoek naar sociale cognitie bij psychose. Daarnaast worden de onderliggende hersenmechanismen besproken en gaan we in op mogelijke behandelingen. In de terminologie van dit artikel wordt ‘psychose’ of ‘psychotische stoornis’ als overkoepelend begrip voor schizofrenie en andere non-affectieve psychosen gebruikt.

Sociale cognitie bij psychose Sociale cognitie is een samenvattend begrip voor cognitieve processen die te maken hebben met het begrijpen van sociale informatie, zoals het herkennen en coderen van sociale cues van anderen. Het omvat eveneens hoe sociale kennis gestructureerd en gebruikt wordt in sociale

1

Afdeling Onderwijsneurowetenschap, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, LEARN! Instituut, Vrije Universiteit Amsterdam 2 King’s College London, Institute of Psychiatry, Department of Psychosis Studies, Cognition, Schizophrenia and Imaging Laboratory Correspondentie: Dr. Anne-Kathrin Fett, Vrije Universiteit Amsterdam, Educational Neuroscience, Faculty of Psychology and Education. Van der Boechorststraat, 1081 BT Amsterdam. Tel. (+31) 020 -598 34 62. [email protected]

Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – NR 1 – APRIL 2014

21

Tabel 1: Sociale cognitieve domeinen met beschrijving en voorbeelden van testen Sociaal cognitief domein Emotie perceptie en verwerking (EP)


Theory of mind (ToM)

Sociale kennis

Sociale perceptie (SP)

Attributie stijl (AS)

Beschrijving Het vermogen om emotionele informatie te identificeren en vervolgens op de juiste manier te verwerken en te interpreteren. De mogelijkheid van een individu om de intentie, gesteldheid en overtuigingen van anderen in te schatten, oftewel het perspectief van anderen in te nemen.

Voorbeelden van testen The Face Emotion Identification Test 52: het herkennen van gezichtsuitdrukkingen (figuur 1). Emotionele prosodie taak 52: de intonatie van spraak herkennen en de bijbehorende emotie identificeren. Hinting taak 24: indirecte spraak herkennen in kort geschetste situaties (zie voorbeeld). Theory of Mind Story Comprehension-taak 25: inleven in gedrag van personen in een verhaal ( zie voorbeeld). False Belief test 26: opvattingen over de realiteit toetsen (Sally en Ann, figuur 2). Reading the Mind in the Eyes 27: mentale intenties en gesteldheid inschatten in foto’s van ogen van personen. Sociale kennis verwijst naar het Situational feature recognition-taak 38: aangeven of van handelingen/acties passen binnen een bepaalde situatie. bewust zijn van sociale rollen, regels en doelen die sociale situa- Schema Comprehension Sequencing-taak 39: kaartjes met ties kenmerken en ingezet kunnen beschreven handelingen in de (sociaal) juiste volgorde leggen. worden in sociale interacties. Sociale perceptie refereert naar Social Cue Recognition Test 43: sociale cues in geschetste het vermogen om sociale cues te situaties interpreteren en persoonlijke eigenschappen te identificeren. interpreteren uit de sociale conProfile Of Nonverbal Sensitivity 42: het bekijken van filmpjes text, waaronder ook emotionele over inter-personele situaties van ongeveer 2 seconde en cues. daarbij non-verbale cues interpreteren door na het filmpje een keuze te maken uit twee mogelijke scenario’s De causale gevolgtrekking ofwel Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire 49 : aangeven of de oorzaak van bepaalde situaties te maken de verklaringen die individuen heeft met hemzelf, andere personen of de omstandigheden. geven aan de oorzaken voor bepaalde gebeurtenissen.

interacties. Het vermogen om sociaal relevante informatie te herkennen en het gedrag erop aan te passen vraagt om een samenwerking van verschillende sociaal-cognitieve mechanismen, maar ook niet-sociale ofwel neurocognitieve processen, zoals aandacht of geheugen, zijn hiervoor uiterst belangrijk.4 Sociaal-cognitief en neurocognitief functioneren vertonen dan ook enige overlap, maar de dubbele dissociatie tussen deze twee functies – zoals bijvoorbeeld bij hoog-functionerend autisme gezien wordt – laat zien dat een goede neurocognitie weliswaar belangrijk maar niet voldoende is voor een goed sociaal-cognitief functioneren.5-6 Het Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia-initiatief (MATRICS) van het National Institute of Mental Health, dat opgericht is om consensus te bereiken over een cognitieve testbatterij voor de evaluatie van klinische trials en voor onderzoek bij schizofrenie, heeft sociale cognitie als een van de zeven meest belangrijke domeinen van cognitief disfunctioneren bij patienten met een psychose gedefinieerd. Binnen dit domein worden vooral problemen beschreven van de volgende sociaal-cognitieve functie (zie tabel 1): (1) emotieperceptie en -verwerking, (2) sociale perceptie en sociale kennis, (3) theory of mind, en (4) attributiestijl.2, 7-8

22

Emotieperceptie & -verwerking Emotieperceptie en -verwerking (EP) heeft betrekking op het vermogen om emotionele informatie te identificeren en vervolgens op de juiste manier te interpreteren.9 EP bij patiënten met een psychotische stoornis is in een groot aantal studies onder de loep genomen. De meeste studies maakten hierbij gebruik van taken waarbij emotionele gezichtsuitdrukkingen (figuur 1) of de prosodie in stemmen herkend moeten worden. In studies die gezichtsuitdrukkingen gebruiken, worden de stimuli via tekeningen, cartoons, foto’s of filmpjes aangeboden. Bij studies die emotieherkenning in spraak onderzoeken, gaat het om de intonatie van de gesproken woorden; deelnemers moeten als het ware ‘tussen de regels door luisteren’ om de juiste emotie te herkennen. Recente meta-analyses concluderen dat er bij mensen met een psychose vaak sprake is van een minder goede waarneming van emoties, zowel in gezichten als in spraak.10-12 De studies suggereren dat patiënten vooral moeite hebben met het herkennen van emoties met een negatieve lading, zoals boosheid en angst.12-13 EP stoornissen blijken redelijk stabiel te zijn in het beloop van de ziekte; zij komen voor bij patiënten met een acute psychose, maar ook bij patiënten in remissie en bij patiënten met een eerste


Voorbeeld Hinting-taak 24: Annet komt net uit de trein met drie zware koffers. Peter staat achter haar. Annet zegt tegen hem: ‘Poeh, deze koffers zijn een ramp.’ In deze taak wordt vervolgens de vraag gesteld wat er bedoeld wordt met de opmerking van Annet. Een correct antwoord zou zijn dat Annet hint op hulp van Peter.

Voorbeeld Theory of Mind Story Comprehension-taak 25: een inbreker die net wegrent van een overval, laat iets vallen. Een politieagent ziet dat de man iets laat vallen en roept de inbreker. De inbreker ziet de politieagent en geeft zichzelf over. De opdracht bij dit verhaal is uitleggen waarom de inbreker handelt zoals hij in het verhaal doet.

episode.14 Daarnaast wordt er ook bij eerstegraads familieleden van patiënten met een verhoogde genetische gevoeligheid voor psychose en bij individuen met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose vaak een vermindering van EP gezien.15-18 Afwijkingen in de perceptie van emoties zijn dus niet alleen secundair aan psychotische symptomen of aan het gebruik van medicatie, maar ook een marker voor een verhoogde gevoeligheid voor een psychose.

ten minder geactiveerd dan bij gezonde controles wanneer ze angstige en bedreigende stimuli waarnemen.21 Echter, bij het verwerken van neutrale stimuli wordt juist een sterkere activatie van de amygdala, de hippocampus en de parahippocampale gyrus gezien bij patiënten.

Relatie tussen EP en symptomen Stoornissen in EP spelen mogelijk een rol bij het ontstaan en in stand houden van psychotische symptomen. Zo blijkt uit onderzoek dat patiënten met problemen op het gebied van herkenning van emotie in prosodie meer auditieve hallucinaties ervaren.22 Een disfunctionele verwerking van prosodie heeft mogelijk een misattributie van auditieve informatie tot gevolg. Daarnaast zouden afwijkingen in EP ervoor kunnen zorgen dat neutrale informatie als belangrijk of bedreigend ervaren wordt, of dat vriendelijke sociale cues van anderen verkeerd geïnterpreteerd worden en zo het ontstaan van wanen bevorderen. Beeldvormend onderzoek heeft aangetoond dat een verlaagde activiteit in de amygdala tijdens EP geassocieerd is met het ervaren van meer psychotische symptomen, vooral paranoïde wanen.13 Als reactie op neutrale stimuli laten patiënten met paranoia juist een verhoogde activiteit zien in de amygdala; ook dit duidt op een mogelijke rol voor EP-stoornissen in de formatie van paranoia.21


Voorbeeld van de Hinting taak en de Theory of Mind Story Comprehension task

Theory of mind

Figuur 1. Een aantal voorbeelden van gezichtsuitdrukkingen die gebruikt worden in EP-taken.19

Beeldvormend onderzoek geeft inzicht in de onderliggende neurale processen van stoornissen in EP. Uit een recent overzichtsartikel van Li e.a. (2010) komen een aantal gebieden naar voren die bij patiënten anders geactiveerd worden dan bij gezonde controles.20 Een deel van deze gebieden behoort tot het limbische systeem, dat betrokken is bij het genereren en verwerken van emoties. Bij patiënten werd een verlaagde activiteit gevonden in de amygdala, de parahippocampale gyrus, de superieure frontale gyrus, de fusiforme gyrus en de lentiforme gyrus. Vooral de amygdala en de parahippocampale gyrus zijn belangrijk voor het verwerken van emotionele stimuli.13, 21 De mediale prefrontale cortex (mPFC) wordt bij patiën-

Theory of mind (ToM) is de vaardigheid om de intenties, gemoedstoestand en overtuigingen van anderen in te schatten, oftewel het perspectief van anderen in te nemen. ToM heeft veel verschillende aspecten en is zeer belangrijk voor succesvolle sociale interacties. Vaak worden vignetten, cartoons of filmpjes gebruikt om te meten hoe goed iemand in staat is om het perspectief van een ander te interpreteren of false beliefs te herkennen. Daarnaast bestaan er taken waarbij indirecte spraak of ironie geïnterpreteerd moeten worden, zoals de Hinting-taak en de Theory of Mind Story Comprehension-taak. 23-25 Een van de bekende ToM-taken die gebruikt maakt van een kort stripverhaal, is de Sally en Ann- test, die false belief-herkenning meet (figuur 2).26 Hierbij wordt een beroep gedaan op de vaardigheid om de gedachten van een ander in te schatten, losgekoppeld van de eigen realiteit. Figuur 3 is een ToM-plaatje waarbij de onderzochte persoon de geschetste situatie moet analy-


23


Figuur 2. Sally en Ann ToM-test: ‘Waar verwacht Sally dat de bal ligt?’28

Figuur 4. Voorbeelden van de Reading the Mind in the Eyes Task.27

Figuur 3. ToM-cartoons.25

een psychose tijdens het uitvoeren van ToM-taken minder activiteit vertonen in de mPFC dan gezonde controles. De mPFC is een onderdeel van het hersennetwerk voor sociale cognitie en belangrijk voor ToM.32 Daarnaast wordt bij psychotische patiënten ook verminderde activiteit gevonden in temporale gebieden, zoals de temporale polen en de superieure temporale gyrus (STG).33-34 Het zou kunnen dat deze verschillen in hersenactiviteit ten grondslag liggen aan de disfuncties in ToM.

seren, en moet uitleggen waarom de persoon op het plaatje zo reageert.25 Daarnaast zijn er taken zoals de Reading the Mind in the Eyes-taak, waarin EP en ToM gecombineerd zijn. Bij deze taak worden foto’s gebruikt van ogen met verschillende emotionele uitdrukkingen, waaruit dan afgeleid moet worden hoe de betreffende persoon zich voelt (figuur 4).27 Twee meta-analyses van een groot aantal gedragsstudies hebben aangetoond dat er bij patiënten met een psychose sprake is van een verstoorde ToM. De-ToM problemen zijn gedurende de verschillende fasen van de psychose redelijk constant en ook vroeg na het ontstaan en tijdens remissie aanwezig.29-30 Ook groepen met een verhoogd risico op een psychose en familieleden van patiënten met een verhoogde genetische kwetsbaarheid laten een minder goede ToM zien, waarbij het prestatieniveau vaak tussen dat van patiënten en gezonde controles in ligt.31 Deze resultaten suggereren dat afwijkingen in ToM geen bijverschijnsel zijn van medicatie of van ziekteverloop of -duur, maar dat zij kenmerkend zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte. Studies die ToM met behulp van fMRI onderzoeken, hebben aangetoond dat patiënten met

24

Relatie tussen ToM en psychotische symptomen Problemen met ToM zouden vanuit de theorie in verband gebracht kunnen worden met de formatie van psychotische symptomen. Afwijkingen in ToM zouden ertoe kunnen leiden dat er verkeerde conclusies getrokken worden over intenties van anderen. Echter, onderzoek naar de relatie tussen ToM en paranoïde wanen levert geen eenduidig bewijs op. Het ToM-vermogen blijkt vaak afgenomen in patiënten met een psychotische stoornis, maar dit lijkt vooral samen te hangen met gedesorganiseerde en in mindere mate negatieve symptomen.35 Bij patiënten met paranoïde wanen is ToM mogelijk essentieel bij het toeschrijven van kwaadaardige intenties aan anderen. Men zou hierbij kunnen spreken van over-mentalizing, waarbij neutrale, positieve of negatieve informatie verkeerd of te sterk geïnterpreteerd wordt en zo het ontstaan van wanen bevordert.23

Sociale kennis & sociale perceptie Sociale perceptie en sociale kennis worden in de literatuur beschreven als twee aparte onderdelen van sociale cognitie, maar omdat deze constructen veel overlap laten zien, behandelen we ze hier


Er is meer onderzoek gedaan naar SP dan naar sociale kennis. SP-taken maken vaak gebruik van korte filmpjes waarin sociale cues geïnterpreteerd moeten worden, zoals in de Profile of Nonverbal Sensitivity- (PONS) en de Social Cue Recognition-test.42-43 In vergelijking met gezonde controles laten psychotische patiënten dan een verminderd vermogen zien om de situaties en persoonlijke relaties juist in te schatten.42,44 Zowel patiënten met een vroege psychose als chronische patiënten laten een vermindering in SP zien.41 Uit een studie bij familieleden met een verhoogd genetisch risico voor het ontwikkelen van een psychose is gebleken dat familieleden minder goed presteren bij het interpreteren van non-verbale cues in interpersoonlijke situaties (PONS taak) dan gezonde controles.45 Dat betekent, net als bij EP en ToM, dat problemen met SP geen bijverschijnsel zijn van de medicatie of samenhangen met een fase van de zieke, maar mogelijk een kenmerk zijn van een genetische predispositie. Nog maar weinig studies hebben zich beziggehouden met beeldvormend onderzoek bij sociale kennis en SP. In een recente fMRI-studie van Bjorkquist en Herbener (2013) werden de neurale mechanismen van SP onderzocht. Tijdens het verwerken van sociale cues lieten patiënten

met een psychose, in vergelijking met gezonde controles, minder activiteit in de occipitale en temporale cortex zien – gebieden die belangrijk zijn bij de vroege visuele verwerking. Daarnaast vonden de onderzoekers bij patiënten een verhoogde activiteit in de cingulate cortex in reactie op sociale cues, vergeleken met niet-sociale cues. Dit kan duiden op een extra cognitieve inspanning bij het verwerken van sociale informatie. Een verstoorde vroege visuele verwerking van sociale informatie zou dus kunnen bijdragen aan verstoringen in hogere sociaal-cognitieve functies. 46


samen. Sociale kennis verwijst naar het bewustzijn van sociale rollen, regels en doelen die sociale situaties kenmerken. Om sociale kennis te meten, worden taken gebruikt die een beroep doen op het identificeren van interpersoonlijke functies in verschillende situaties, zoals intimiteit of status. Vaak wordt gebruik gemaakt van perceptie in relaties, waarbij de aard van relaties tussen personen moet worden geïnterpreteerd. Daarnaast is het herkennen van sociale verwachtingen in bepaalde situaties een belangrijk onderdeel van sociale kennis. Sociale perceptie (SP), de vaardigheid om een situatie adequaat te kunnen waarnemen, is een belangrijke voorwaarde van sociale kennis.36 SP verwijst naar het vermogen om sociale cues te interpreteren binnen de sociale context.37 Er kan daarnaast gedacht worden aan de perceptie van gepast gedrag in verschillende situaties, bijvoorbeeld wanneer een individu zijn tandarts niet ontmoet in de praktijkruimte maar in een restaurant: wat voor type sociaal gedrag wordt er op dat moment verwacht? Sociale kennis wordt getest met taken zoals de Situational Feature Recognition-taak en de Schema Comprehension Sequencing-taak.38-39 Patienten met een psychose lijken minder goed te zijn in het identificeren van de juiste factoren die bij een bepaalde situatie horen.40-41

Relatie tussen SP en psychotische symptomen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen SP en positieve symptomen bij psychose. Afwijkingen in SP werden in een onderzoek van Toomey e.a. (2002) gerelateerd aan desorganisatiesymptomen. Bij symptomen van desorganisatie wordt het denken chaotisch, zijn de gedachten onsamenhangend en moeilijk te sturen. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen in het maken van onlogische associaties, of in onsamenhangende spraak. Uit dit onderzoek bleek ook dat patiënten met paranoia beter op de SP-taak presteerden dan patiënten zonder paranoia. Deze bevinding zou mogelijk verklaard kunnen worden door een beter algemeen-cognitief functioneren bij paranoïde patiënten in vergelijking met andere psychotische patiënten.42, 47

Attributiestijl Attributiestijl (AS) refereert naar het maken van causale gevolgtrekkingen, ofwel de verklaringen die individuen geven voor bepaalde gebeurtenissen. Mensen hebben vaak de neiging om het optreden van positieve gebeurtenissen aan zichzelf toe te schrijven (interne attributie; als positieve versterking) en voor negatieve gebeurtenissen vaak een verklaring buiten zichzelf te zoeken (externe attributie; als beschermingsmechanisme). Bijvoorbeeld bij het al dan niet slagen voor een tentamen: is het resultaat positief, dan zal de persoon de oorzaak bij zichzelf zoeken (‘ik ben heel slim’), maar als het resultaat negatief is, zal de oorzaak in externe factoren worden gezocht (‘de leraar heeft een slecht tentamen gemaakt’). Uit onderzoek is gebleken dat er een verband is tussen de mate van paranoia of de ernst van achtervolgingswanen en de self-serving bias: een vorm van bevooroordeling waarin de persoon een verklaring voor een situatie geeft die het


25


meest voordelig is voor die persoon zelf.48 Als specifieker gekeken wordt naar externe attributies bij patiënten met paranoia, dan wordt er een personaliserende bias gevonden. Dit is de neiging om negatieve gebeurtenissen extern toe te schrijven aan personen in plaats van aan de omstandigheden of de situatie.7,36 Zo wordt de schuld snel bij anderen gelegd als er iets mis gaat. AS wordt vaak met behulp van vragenlijsten, zoals de Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire, gemeten.49 Een recente meta-analyse toont aan dat een afwijkende AS waarschijnlijk specifiek is voor patiënten met symptomen van paranoia.50 Bij familieleden van patiënten en bij individuen met subklinische psychotische ervaringen bleek geen afwijkende attributiebias aanwezig te zijn.51 Dit suggereert dat een externe attributie bias, in tegenstelling tot wat bij EP, ToM en SP het geval is, samenhangt met de acute psychose en geen onderdeel is van de kwetsbaarheid voor een psychose. Tot op heden is er nog geen beeldvormend onderzoek naar de hersenmechanismen achter AS bij psychose gedaan.

Relatie tussen AS en psychotische symptomen Voor self-serving bias en personaliserende AS zijn de resultaten van onderzoeken vrij eenduidig over de samenhang met symptomen; vooral paranoïde wanen hangen samen met een externe personaliserende attributiebias, waarbij de oorzaak van een negatieve gebeurtenis toegeschreven wordt aan andere personen.48, 50-51 Door voorafgaand gedrag en voorafgaande gebeurtenissen toe te schrijven aan een extern persoon, worden anderen eerder gezien als kwaadaardig en kunnen paranoïde wanen ontstaan of bevestigd worden.51

Sociale cognitie in interactie Het hierboven beschreven onderzoek naar de verschillende sociaal-cognitieve domeinen heeft belangrijke kennis gegenereerd over het sociaal-cognitief functioneren bij een psychose, maar bij al deze studies is het interactieve aspect van sociale cognitie buiten beschouwing gelaten. Recent onderzoek is gebaseerd op paradigma’s uit de speltheorie. Daarbij worden taken gebruikt die het mogelijk maken om sociaal gedrag in interacties te bestuderen. Vertrouwen is een essentieel onderdeel van succesvolle sociale interacties. Daarom is er bij patiënten met een psychose gebruik gemaakt van de trust game; hierbij zijn de deelnemers via een computernetwerk aan elkaar

26

gekoppeld en gaan zo een interactie aan.53-54 Speler 1 bekleedt de rol van investeerder: hij krijgt 10 euro en mag een bedrag tussen de 0 en 10 euro delen met speler 2. Het geïnvesteerde bedrag wordt in de transactie naar speler 2 verdrievoudigd en speler 2 kiest vervolgens of hij het hele bedrag zelf houdt of deelt met de investeerder. In deze taak is dus het vertrouwen van speler 1 noodzakelijk voor een investering. Daarnaast is de ToM van speler 1 belangrijk om op basis van het gedrag van speler 2 voorspellingen te doen over zijn toekomstige gedrag. Uit deze studie bleek dat patiënten en ook hun eerstegraads familieleden minder vertrouwen in anderen hadden dan gezonde controles. Wanneer tijdens de interacties sociale informatie werd gegeven, waarbij gecommuniceerd werd dat de tegenspeler zich in het algemeen betrouwbaar gedroeg, bleek dat patiënten minder gevoelig waren voor deze informatie dan gezonde controles en familieleden. Terwijl bij familieleden het vertrouwen toenam, had deze informatie geen effect op het vertrouwen van patiënten. Dit suggereert dat de flexibiliteit om het gedrag aan de sociale context aan te passen, een belangrijke beschermende factor tegen de transitie van een verhoogd risico naar een psychose kan zijn.53 Beeldvormend onderzoek van Gromann e.a. (2013) heeft aangetoond dat patiënten met een psychose tijdens sociale interacties in de trust game minder activiteit in de nucleus caudatus vertonen, een gebied dat belangrijk is tijdens leren door beloning. Sociale interacties zouden als minder belonend kunnen worden ervaren door patiënten. Minder activiteit in dit gebied was ook geassocieerd met sterkere paranoïde wanen. Behalve een verminderde activiteit in de nucleus caudatus, was er ook minder activiteit te zien in de temporaal-pariëtale junctie (TPJ), een hersengebied dat belangrijk is bij ToM. Dit suggereert dat zowel een verstoorde ToM als ook een verminderde ervaring van sociale beloning ten grondslag liggen aan een gebrekkig vertrouwen in sociale interacties.54 Dit gaat ten koste van de wederkerigheid in sociale relaties en biedt op deze manier mogelijk een verklaring voor de sociale disfunctie bij een psychose.55

Sociale cognitie: samenhang met functioneren in het dagelijkse leven Recentelijk heeft onderzoek aangetoond dat sociale cognitie gerelateerd is aan het functioneren in het dagelijks leven.3 Dit blijkt ook op het niveau van de verschillende domeinen naar voren te komen. EP blijkt geassocieerd te zijn met sociaal


Sociale cognitie: klinische toepassing Het feit dat sociale cognitie een belangrijke voorspeller van functioneren in het dagelijks leven is, heeft ertoe geleid dat verbetering van de sociale cognitie in de afgelopen jaren een belangrijk

behandeldoel is geworden. Eerder onderzoek heeft al aangetoond dat er weinig tot geen effect is van antipsychotica op sociale cognitie.58,59 Recentelijk zijn daarom sociaal cognitieve trainingen en behandelingen ontwikkeld en onderzocht. Sociaal cognitieve behandelingen zijn vaak gebaseerd op bestaande behandelingen, zoals sociale, neurocognitieve remediatie en cognitieve gedragstherapie. De opzet van de behandelingen verschilt: sommige zijn specifiek gericht op één sociaal-cognitief domein, andere richten zich op meerdere sociale en neurocognitieve domeinen.59-60 Onderzoek heeft tot dusverre aangetoond dat sommige domeinen van sociale cognitie een positief effect ondervinden van behandeling; EP blijkt hiermee te verbeteren en ook de behandeling van ToM lijkt effectief, hoewel dit minder goed is onderbouwd, SP lijkt wat minder goed te verbeteren dan EP en ToM; AS lijkt niet te reageren op behandeling, maar is weinig onderzocht. Sociale kennis is tot nu toe nog geen target van behandeling geweest.


functioneren en sociale vaardigheden.10,37 In een longitudinale studie van Kee e.a. (2003) blijkt een disfunctie in EP samen te hangen met disfunctioneren op de werkvloer en problemen met zelfstandig wonen over een periode van 1 jaar.56 ToM-disfunctie is met name geassocieerd met sociaal disfunctioneren binnen de dagelijkse sociale omgeving (bijvoorbeeld in een klinische setting of een bepaalde leefomgeving), verminderde sociale vaardigheden en disfunctioneren in de maatschappij. De samenhang tussen disfunctioneren en ToM-disfunctie lijkt het sterkst te zijn.3,37,57 Daarnaast blijken zowel sociale kennis als SP gerelateerd te zijn aan functioneren in het dagelijks leven en aan de kwaliteit van leven.3,37 Problemen met sociale kennis zijn vooral geassocieerd met slechtere sociale vaardigheden.40-41 SP is gerelateerd aan functioneren in de sociale omgeving, functioneren in de maatschappij en sociaal probleemoplossend vermogen. Ook bleek SP een voorspeller van sociale status in de maatschappij. Bij AS is het minste onderzoek verricht, maar er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen een externe AS en disfunctioneren in de maatschappij. Eén onderzoek bij een externe AS wijst op een verhoogde agressie tegen anderen in een klinische setting, wat ook een indicatie is voor sociaal disfunctioneren in de sociale omgeving.37

Een voorbeeld van een recent ontwikkelde training voor sociaal-cognitieve stoornissen binnen het schizofrenie-spectrum is de Social Cognition and Interaction Training (SCIT), een wekelijkse groepsinterventie die 6 maanden duurt, met onderdelen als EP-training, doorgronden van situaties en een integratie.61 De SCIT-training blijkt succesvol bij het verbeteren van sociale cognitie en sociaal functioneren.62-63 Een andere aanpak die gebruikt wordt bij patiënten met een psychose, is de Metacognitieve Training (MCT), waarbij vooral verschillende disfunctionele cogni-

Figuur 5. Het samenspel van verschillende domeinen van sociale cognitie.


27


tieve mechanismen, zoals een externe AS of een verstoorde ToM, en de consequenties daarvan, uitgelegd worden. De MCT is een groepstraining met 8 sessies. Studies laten wisselende resultaten van deze MCT zien: sommige studies vinden geen effect op sociaal-cognitief functioneren en sociaal-cognitieve symptomen, anderen rapporteren wel positieve effecten, vooral op het (te) snel trekken van conclusies (jumping to conclusions).64 Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of MCT effectief is bij het reduceren van andere problemen met sociale cognitie. Naast sociaal-cognitieve trainingen worden nu ook andere interventies ontwikkeld en getest die de sociale cognitie bij patiënten zouden kunnen verbeteren. De neuromodulator oxytocine is belangrijk voor natuurlijk sociaal gedrag en de mogelijkheid om oxytocine in te zetten als (aanvullende) farmacotherapie wordt door onderzoekers bestudeerd. De eerste resultaten laten veelbelovende effecten zien.65-68 Daarnaast is het mogelijk dat methoden als transcraniële magnetische stimulatie (TMS) in de toekomst gebruikt kunnen worden om psychotische symptomen en sociaal-cognitieve stoornissen te verlichten. Onderzoek bij patiënten met een psychose heeft zich nog niet beziggehouden met het effect van TMS op sociale cognitie, maar onderzoek heeft al wel positieve effecten van TMS op auditieve hallucinaties aangetoond.69

Conclusie Recent is de aandacht voor de rol van sociale cognitie bij psychotische stoornissen sterk toegenomen, omdat sociaal-cognitieve vaardigheden belangrijk zijn voor de prognose van het functioneren van patiënten in het dagelijks leven. Sociaal-cognitieve disfuncties spelen daarnaast mogelijk een rol bij het ontstaan en het in stand houden van psychotische symptomen en zijn veelal geassocieerd met een verhoogde genetische kwetsbaarheid voor de ziekte. Deze bevindingen hebben onderzoekers geïnspireerd om behandelingen te ontwikkelen die tot een verbetering van sociaal-cognitieve vaardigheden leiden. Resultaten uit recent onderzoek suggereren dat behandeling van disfuncties in de sociaal-cognitieve domeinen effectief kan zijn, maar ook dat niet binnen alle afzonderlijke domeinen de disfuncties even goed reageren op behandeling. Toekomstig onderzoek moet nog uitwijzen binnen welke domeinen er succesvol behandeld kan worden met sociaal-cognitieve trainingen en andere vernieuwende methoden, en ook of de specifieke trainingseffecten tot een daadwerkelijke verbete-

28

ring van het sociale functioneren in het dagelijkse leven leiden.

Literatuur 1. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 2. Green MF, Horan WP. Social cognition in schizophrenia. Current Directions in Psychological Science. 2010;19(4):243-248. 3. Fett A-KJ, Viechtbauer W, Dominguez M, Penn DL, van Os J, Krabbendam L. The relationship between neurocognition and social cognition with functional outcomes in schizophrenia: a meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2011;35(3):573-588. 4. Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol. 2001;11(2):231-239. 5. Allen DN, Strauss GP, Donohue B, van Kammen DP. Factor analytic support for social cognition as a separable cognitive domain in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;93(1-3):325-333. 6. Van Hooren S, Versmissen D, Janssen I, et al. Social cognition and neurocognition as independent domains in psychosis. Schizophr Res. 2008;103:257-265. 7. Penn DL, Sanna LJ, Roberts DL. Social cognition in schizophrenia: an overview. Schizophr Bull. 2008;34(3):408-411. 8. Green MF, Leitman DI. Social Cognition in Schizophrenia. Schizophr Bull. 2008;34(4):670-672. 9. Green MF, Penn DL, Bentall R, et al. Social cognition in schizophrenia: an NIMH workshop on definitions, assessment, and research opportunities. Schizophr Bull. 2008;34(6):1211-1220. 10. Chan RCK, Li H, Cheung EFC, Gong Q. Impaired facial emotion perception in schizophrenia: A meta-analysis. Psychiatry Res. 2010;178(2):381390. 11. Kohler CG, Walker JB, Martin EA, Healey KM, Moberg PJ. Facial Emotion Perception in Schizophrenia: A Meta-analytic Review. Schizophr Bull. September 1, 2010 2010;36(5):1009-1019. 12. Edwards J, Jackson HJ, Pattison PE. Emotion recognition via facial expression and affective prosody in schizophrenia: A methodological review. Clin Psychol Rev. 2002;22(6):789-832. 13. Aleman A, Kahn RS. Strange feelings: Do amygdala abnormalities dysregulate the emotional brain in schizophrenia? Prog Neurobiol. 2005;77(5):283-298. 14. Edwards J, Pattison PE, Jackson HJ, Wales RJ. Facial affect and affective prosody recognition in first-episode schizophrenia. Schizophr Res. 2001;48(2–3):235-253.


30. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Theory of mind impairment in schizophrenia: Meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109(1-3):1-9. 31. Bora E, Pantelis C. Theory of mind impairments in first-episode psychosis, individuals at ultra-high risk for psychosis and in first-degree relatives of schizophrenia: Systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2013;144(1–3):31-36. 32. Amodio DM, Frith CD. Meeting of minds: the medial frontal cortex and social cognition. Nat Rev Neurosci. 2006;7(4):268-277. 33. Sugranyes G, Kyriakopoulos M, Corrigall R, Taylor E, Frangou S. Autism Spectrum Disorders and Schizophrenia: Meta-Analysis of the Neural Correlates of Social Cognition. PLoS One. 2011;6(10). 34. Brunet-Gouet E, Decety J. Social brain dysfunctions in schizophrenia: A review of neuroimaging studies. Psychiatry Res: Neuroimaging. 2006;148(2–3):75-92. 35. Abdel-Hamid M, Lehmkämper C, Sonntag C, Juckel G, Daum I, Brüne M. Theory of mind in schizophrenia: The role of clinical symptomatology and neurocognition in understanding other people’s thoughts and intentions. Psychiatry Res. 2009;165:19-26. 36. Green MF, Olivier B, Crawley JN, Penn DL, Silverstein S. Social cognition in schizophrenia: recommendations from the measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia new approaches conference. Schizophr Bull. 2005;31(4):882-887. 37. Couture SM, Penn DL, Roberts DL. The functional significance of social cognition in schizophrenia: a review. Schizophr Bull. 2006;32(suppl 1):S44-S63. 38. Corrigan PW, Green MF. The situational feature recognition test: A measure of schema comprehension for schizophrenia. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 1993;3: 29-35. 39. Corrigan PW, Addis IB. The effect of cognitive complexity on a social sequencing task in schizophrenia. Schizophr Res. 1995;16:137-144. 40. Vauth R, Rüsch N, Wirtz M, Corrigan PW. Does social cognition influence the relation between neurocognitive deficits and vocational functioning in schizophrenia? Psychiatry Res. 2004;128(2):155-165. 41. Addington J, Saeedi H, Addington D. Influence of social perception and social knowledge on cognitive and social functioning in early psychosis. Br J Psychiatry. 2006;189(4):373-378. 42. Toomey R, Schuldberg D, Corrigan PW, Green MF. Nonverbal social perception and symptomatology in schizophrenia. Schizophr Res. 2002;53(1– 2):83-91.



15. Phillips LK, Seidman LJ. Emotion Processing in Persons at Risk for Schizophrenia. Schizophr Bull. 2008;34(5):888-903. 16. de Achával D, Costanzo EY, Villarreal M, et al. Emotion processing and theory of mind in schizophrenia patients and their unaffected first-degree relatives. Neuropsychologia. 2010;48(5):12091215. 17. Amminger GP, Schäfer MR, Papageorgiou K, et al. Emotion Recognition in Individuals at Clinical High-Risk for Schizophrenia. Schizophr Bull. 2012;38(5):1030-1039. 18. Addington J, Addington D. Social and cognitive functioning in psychosis. Schizophr Res. 2008;99(1-3):176-181. 19. Ekman P, Friesen WV. Pictures of facial affect. 1975. 20. Li H, Chan RCK, McAlonan GM, Gong Q. Facial emotion processing in schizophrenia: a meta-analysis of functional neuroimaging data. Schizophr Bull. 2010;36(5):1029-1039. 21. Goghari VM, Sponheim SR, MacDonald AW. The functional neuroanatomy of symptom dimensions in schizophrenia: A qualitative and quantitative review of a persistent question. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(3):468-486. 22. Shea TL, Sergejew AA, Burnham D, et al. Emotional prosodic processing in auditory hallucinations. Schizophr Res. 2007;90(1):214-220. 23. Brüne M. ‘Theory of Mind’ in Schizophrenia: A Review of the Literature. Schizophr Bull. 2005;31(1):21-42. 24. Corcoran R, Mercer G, Frith CD. Schizophrenia, symptomatology and social inference: Investigating ‘theory of mind’ in people with schizophrenia. Schizophr Res. 1995;17:5-13. 25. Gallagher HL. Reading the mind in cartoons and stories: an fMRI study of ‘theory of mind’ in verbal and nonverbal tasks. Neuropsychologia. 2000;38:11-21. 26. Hughes C, Adlam A, Happe F, Jackson J, Taylor A, Caspi A. Good Test-Retest Reliability for Standard and Advanced False-Belief Tasks across a Wide Range of Abilities. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2000;41(4):483-490. 27. Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, Raste Y, Plumb I. The ‘Reading the Mind in the Eyes’ test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or high functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2001;42:241-251. 28. Frith U. Mind Blindness and the Brain in Autism. Neuron. 2001;32(6):969-979. 29. Sprong M, Schothorst P, Vos E, Hox J, van Engeland H. Theory of mind in schizophrenia: A meta-analysis. Br J Psych. 2007;191:5-13.

29


43. Corrigan PW. The social perceptual deficits of schizophrenia. Psychiatry. Winter 1997;60(4):309-326. 44. Sergi MJ, Rassovsky Y, Nuechterlein KH, Green MF. Social perception as a mediator of the influence of early visual processing on functional status in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163(3):448-454. 45. Toomey R, Seidman LJ, Lyons MJ, Faraone SV, Tsuang MT. Poor perception of nonverbal social– emotional cues in relatives of schizophrenic patients. Schizophr Res. 1999;40(2):121-130. 46. Bjorkquist OA, Herbener ES. Social perception in schizophrenia: Evidence of temporo-occipital and prefrontal dysfunction. Psychiatry Res: Neuroimaging. 2013;212(3):175-182. 47. Zalewski C, Johnson-Selfridge MT, Ohriner S, Zarrella K, Seltzer JC. A review of neuropsychological differences between paranoid and nonparanoid schizophrenia patients. Schizophr Bull. 1998;24(1):127. 48. Martin JA, Penn DL. Attributional style in schizophrenia: an investigation in outpatients with and without persecutory delusions. Schizophr Bull. 2002;28(1):131-141. 49. Kinderman P, Bentall RP. A new measure of causal locus: the internal, personal and situational attributions questionnaire. Personality and Individual Differences. 1996;20(2):261-264. 50. Savla GN, Vella L, Armstrong CC, Penn DL, Twamley EW. Deficits in domains of social cognition in schizophrenia: a meta-analysis of the empirical evidence. Schizophr Bull. 2013;39(5):979-992. 51. Janssen I, Versmissen D, Campo JA, Myin-Germeys I, van Os J, Krabbendam L. Attribution style and psychosis: evidence for an externalizing bias in patients but not in individuals at high risk. Psychol Med. 2006;36(6):771-778. 52. Kerr SL, Neale JM. Emotion perception in schizophrenia: Specific deficit or further evidence of generalized poor performance? J Abnorm Psychol. 1993;102:312-318. 53. Fett A-KJ, Shergill SS, Joyce DW, et al. To trust or not to trust: the dynamics of social interaction in psychosis. Brain. 2012;135(3):976-984. 54. Gromann PM, Heslenfeld DJ, Fett AK, Joyce DW, Shergill SS, Krabbendam L. Trust versus paranoia: abnormal response to social reward in psychotic illness. Brain. Jun 2013;136(Pt 6):1968-1975. 55. Eisenberger NI, Cole SW. Social neuroscience and health: neurophysiological mechanisms linking social ties with physical health. Nat Neurosci. 2012;15(5):669-674. 56. Kee KS, Green MF, Mintz J, Brekke JS. Is emotion processing a predictor of functional outcome in schizophrenia? Schizophr Bull. 2003;29(3):487497.

30

57. Horan WP, Green MF, DeGroot M, et al. Social cognition in schizophrenia, part 2: 12-month stability and prediction of functional outcome in first-episode patients. Schizophr Bull. 2012;38(4):865-872. 58. Sergi MJ, Rassovsky Y, Widmark C, et al. Social cognition in schizophrenia: relationships with neurocognition and negative symptoms. Schizophr Res. 2007;90(1):316-324. 59. Fiszdon JM, Reddy LF. Review of social cognitive treatments for psychosis. Clin Psychol Rev. 2012;32(8):724-740. 60. Horan WP, Kern RS, Green MF, Penn DL. Social cognition training for individuals with schizophrenia: emerging evidence. American Journal of Psychiatric Rehabilitation. 2008;11:205–252. 61. Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A. The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatric Serv 2007;58(4):449-451. 62. Combs DR, Adams SD, Penn DL, Roberts D, Tiegreen J, Stem P. Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for inpatients with schizophrenia spectrum disorders: preliminary findings. Schizophr Res. 2007;91(1):112-116. 63. Roberts DL, Penn DL. Social cognition and interaction training (SCIT) for outpatients with schizophrenia: a preliminary study. Psychiatry Res. 2009;166(2):141-147. 64. Moritz S, Woodward TS. Metacognitive training in schizophrenia: from basic research to knowledge translation and intervention. Current Opinion in Psychiatry. 2007;20(6):619-625. 65. Feifel D. Oxytocin as a potential therapeutic target for schizophrenia and other neuropsychiatric conditions. Neuropsychopharmacology. 2012;37(1):304-305. 66. Pedersen CA, Gibson CM, Rau SW, et al. Intranasal oxytocin reduces psychotic symptoms and improves Theory of Mind and social perception in schizophrenia. Schizophr Res. 2011;132(1):50-53. 67. Striepens N, Kendrick KM, Maier W, Hurlemann R. Prosocial effects of oxytocin and clinical evidence for its therapeutic potential. Front Neuroendocrinol. 2011;32(4):426-450. 68. Bakermans-Kranenburg MJ, Van IJzendoorn MH. Sniffing around oxytocin: review and meta-analyses of trials in healthy and clinical groups with implications for pharmacotherapy. Translational Psychiatry. 2013;3(5):e258. 69. Slotema CW, Dirk Blom J, Hoek HW, Sommer IEC. Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. J Clin Psychiatry. 2010;71(7):873.


Sociale cognitie en psychose

Recommend Documents