Mindfulness Based Treatment bij Psychose

Mindfulness Based Treatment bij Psychose

Naam : Tobias Oliver Munsch Studentnummer: 5699819 Supervisor: Simon Rietveld Aantal woorden: 6058

Externe Supervisoren Naam: Msc. Renate van der Valk & Dr. Carin Meijer Instelling: AMC-Psychiatrie Afd. Vroege Psychose

1

Abstract

Ruim 1 op de 100 mensen maakt ooit in zijn leven een psychose door. Een groot deel van de getroffen mensen heeft na afloop last van restsymptomen. Het gebruik van ineffectieve coping strategieën in de omgang met stress en positieve (rest-)symptomen van psychose kan bij deze mensen leiden tot toename van frequentie en intensiteit van negatieve gedachten en gevoelens, stress en uiteindelijk meer positieve symptomen. Het doel van Mindfulness based treatment (MBT) is om mindfulness te verhogen, hetgeen gedefinieerd wordt als een nietreactieve, accepterende en oordeelvrije manier om bewust te worden van de fysieke en psychische

sensaties

en

situaties

van

het

moment.

Dit onderzoek maakt de tweede fase uit van een pilotstudie naar de werkzaamheid van MBT bij mensen die in het recent verleden (in de afgelopen een tot drie jaar) een psychose hebben meegemaakt, zich in de herstelfase van de aandoening bevinden en niet opgenomen zijn in een ziekenhuis. 24 mensen (13 mannen en 11 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 28 jaar) namen deel. De onderzoeksvraag was in hoeverre het volgen van een MBT-behandeling van 8 sessies leidt tot (1) een meer oordeelvrije en op acceptatie gerichte houding (2) reductie van positieve, negatieve en depressieve restsymptomen en (3) verbetering van het algemene psychische welzijn. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers niet een meer oordeelvrije en op acceptatie gerichte houding hadden aangenomen. Wel werd een vermindering van positieve restsymptomen gevonden. Aangezien de deelnemers niet een meer oordeelvrije en op acceptatie gerichte houding hadden aangenomen kon dit effect niet verklaard worden door het volgen van de MBT behandeling. Op basis van de huidige pilotstudie worden geen aanwijzingen gevonden voor meerwaarde van MBT bij de behandeling van mensen met een recent ontstane psychose.

2

Inleiding

Een psychose is een psychische aandoening die gekenmerkt wordt door verlies van contact met de (dagelijkse) realiteit. Zo kunnen mensen met een psychose zich door hun omgeving bedreigd of bespied voelen (wanen) of kunnen ze stemmen horen of dingen waarnemen die er niet zijn (hallucinaties). Ook kan er sprake zijn van ernstige verwarring en niet meer geordend kunnen denken en praten. Ruim 1 op de 100 mensen maakt ooit in zijn leven een psychose door (American Psychiatric Association, 2000). Meestal doet zich een eerste psychose voor rond het twintigste levensjaar (American Psychiatric Association, 2000). Symptomen behorend bij een psychotische stoornis worden wel onderverdeeld in twee categorieën: positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die bij mensen zonder psychose niet voorkomen, zoals wanen en hallucinaties. Onder negatieve symptomen worden onder andere verstaan (sociale) anhedonie, apathie, verminderde aandacht, emotionele afvlakking en gebrek aan initiatief (American Psychiatric Association, 2000). Een groot deel van de mensen die ooit een psychose heeft doorgemaakt, heeft nog restsymptomen. Het kan hier gaan om onder andere auditieve hallucinaties en wanen welke persisteren ondanks het correct innemen van antipsychotische medicatie (Bach & Hayes, 2002; Breier, Schreiber, Dyer & Pickar, 1991). Naast het ervaren van restsymptomen van een psychose lijdt gemiddeld 25% van de mensen in deze populatie in de post-psychotische periode aan een depressie en 40 % aan een angststoornis (Cosoff & Hafner, 1998; Subotnik et al., 1997). Zowel restsymptomen als boven beschreven co-morbide klachten kunnen de levenskwaliteit in deze populatie aanzienlijk verminderen (Sim, Mahendran, Heckers, Chong, & Ann, 2004). 3

Naast de regelmatig optredende comorbide symptomen is er bij patiënten met psychose veelal sprake van een verhoogde gevoeligheid om op gebeurtenissen te reageren met angst en stress (Muris, Rassem, Franken, & Leemreis 2007; Scholten, Honk, Aleman, & Kahn, 2006). Stress en stressvolle gebeurtenissen kunnen een trigger zijn voor het optreden van positieve symptomen (Chadwick, Birchwood, & Trowrer, 1996; Muris et al., 2007; Scholten et al., 2006; Stroebe, Schut, & Boerner, 2010). Positieve symptomen verhogen veelal weer het stress niveau (Chadwick et al., 1996; Stroebe et al., 2010), wat kan leiden tot een verdere toename van positieve symptomen (Lardinois, Lataster, Mengelers, Van Os, & Myin-Germeys, 2011; Gaudiano & Herbert, 2006). Verder kan onder invloed van stress de geloofwaardigheid van positieve symptomen toenemen (Mying-Germeys et al. 2003). Tevens kwam uit verschillende onderzoeken na voren dat overbetrokkenheid met, evenals vermijding van, negatieve emoties geassocieerd is met psychische- en lichamelijke problemen (Hayes & Feldman, 2004). Veelal leiden pogingen om met stress om te gaan en negatieve emoties en gedachten te verminderen tot ineffectieve copingstrategieën, zoals het onderdrukken van gedachten of piekeren en rumineren (Van de Meer et al., 2009). Bovenstaande copingstrategieën worden ook vaak gebruikt bij het omgaan met persisterende positieve symptomen, zoals bijvoorbeeld auditieve hallucinaties. Het gebruik van dergelijke ineffectieve copingstrategieën kan uiteindelijk leiden tot een slechtere stemming en ook tot toename van frequentie en intensiteit van negatieve gedachten en gevoelens (Gross, 2002; Gross & John, 2003). Ook het onderdrukken van positieve symptomen kan leiden tot een toename van deze symptomen en een verhoogd stress niveau (Salkovskis & Campbell, 1994; Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987). Vrijwel alle patiënten met psychotische stoornissen krijgen medicamenteuze behandeling. Doorgaans worden hiervoor antipsychotica en/of neuroleptica voorgeschreven. 4

Regelmatig worden zelfs meerdere middelen tegelijkertijd voorgeschreven die naast de gewenste effecten vaak ook bijwerkingen hebben die door de patiënten als zeer belemmerend worden ervaren. Vaak is er sprake van parkinsonisme-achtige extrapiramidale bijwerkingen in vorm van spierstijfheid, tremor, acathisie (een onvermogen om stil te blijven zitten) en andere ongewenste

spiertrekkingen.

Verder

veroorzaken

antipsychotica

vaak

ingrijpende

gedragsveranderingen, gebrek aan motivatie en initiatief, emotionele vervlakking, indifferentie en afstomping, en hebben negatieve effecten op concentratie en het sociaal functioneren. Bovendien leidt de medicamenteuze behandeling van psychoses niet altijd tot volledige reductie van symptomen (Richtlijn schizofrenie, 2005; Stahl, 2008). Daarnaast bestaan er verschillende psychotherapeutische behandelingen voor psychotische stoornissen die zich richten op het verbeteren van copingstrategieën ten aanzien van positieve symptomen, negatieve emoties en gedachten en dagelijkse stressoren. Een belangrijke behandeling is cognitieve gedragstherapie (CGT; Richtlijn schizofrenie, 2005). CGT richt zich veelal op verminderen van en omgaan met positieve symptomen alsook emotionele klachten (Richtlijn schizofrenie, 2005). Patiënten kunnen door middel van CGT leren hun negatieve gedachten en positieve symptomen actief te beïnvloeden door hun gedachten uit te dagen en een andere houding tegenover hun symptomen aan te nemen. Ondanks bevredigende resultaten zijn er echter door verschillende onderzoekers ook drie kritische kanttekeningen geplaatst bij de werkzaamheid van CGT bij psychose. Ten eerste zou de negatieve houding van patiënten tegenover hun (positieve) symptomen door behandeling kunnen worden versterkt door een focus op vermindering ervan. Vanuit dit perspectief zou een dergelijke focus acceptatie van de symptomen in de weg kunnen staan (Bach & Hayes, 2002; Broome, Woolley & Tabraham, 2005; Shergill, Murray, & McGuire, 1998). Wanneer patiënten naar aanleiding van CGT een actieve en op verandering gebaseerde houding tegenover hun symptomen aannemen zouden ze een verhoogd risico kunnen lopen 5

om (onbedoeld) minder effectieve copingstrategieën (zoals het onderdrukken van symptomen) te gebruiken. Ten tweede is voor de behandeling een redelijk tot goed functioneren van de hogere cognitieve vermogens essentieel. Aangezien onder andere de aandacht en het werkgeheugen bij veel mensen met psychotische stoornissen gestoord zijn, kan zowel het aanleren als het toepassen van de door de CGT aangeleerde vaardigheden te veel van de patiënten vragen. Ten derde is CGT gecontra-indiceerd bij duidelijke cognitieve desorganisatie, onder andere omdat het deze patiënten vaak niet lukt om huiswerk opdrachten en oefeningen uit te voeren die essentieel voor de behandeling zijn (Richtlijn schizofrenie, 2005). Vanwege deze beperkingen lijkt een behandeling kansrijk die 1. meer gericht is op acceptatie van symptomen en 2. minder een beroep doet op cognitieve vermogens van patiënten en 3. minder cognitieve organisatie vereist. Een vorm van behandeling die in deze componenten lijkt te voorzien is ‘mindfulness based treatment’ (MBT). MBT heeft als doelstelling dat patiënten met een meer ‘mindful’ attitude naar hun klachten kunnen kijken. Patiënten leren om bewust, objectief en meer oordeelvrij naar hun gedachten, gevoelens en symptomen te kijken en deze te accepteren in plaats van een vermindering of verandering na te streven. Het veranderen van negatieve interpretaties van symptomen als ‘bedreigend’ of ‘onacceptabel’ zou kunnen leiden tot een vermindering van, of een betere omgang met, stress en negatieve emoties die door de symptomen veroorzaakt worden (Chadwick, Taylor, & Abba, 2005). Het doel van de MBT-behandeling is om zich bewust te worden van de fysieke en psychische sensaties en situaties van het hier-en-nu zonder daarop te reageren. De deelnemers leren zich van hun automatische (re-)acties en (voor-)oordelen bewust te worden en deze los te laten. De behandeling omvat acht sessies van 45 minuten en wordt in een groep van zes tot tien deelnemers door een psycholoog gegeven. De sessies bestaan uit verschillende meditatie 6

oefeningen (zoals ademhalingsoefeningen, tien minuten ‘body-scan’ meditatie, loopmeditatie en meditatieve yoga oefeningen) en het bespreken en evalueren van ervaringen tijdens de oefeningen. In iedere sessie staat een thema centraal, zoals ‘betekenisgeving’, ‘aandacht’, ‘moeten versus kunnen of willen’, en ‘grenzen stellen’. Verder worden in iedere sessie verschillene hindernissen besproken die mensen beletten om mindful te zijn (zoals automatische reacties, zelfveroordeling of het te snel trekken van conclusies); (zie pagina 17 voor een uitgebreide beschrijving). Anders dan bij CGT stelt zich de behandelaar bij MBT niet uitdagend maar meegaand en geruststellend op en probeert de deelnemers op een kalme en vriendelijke manier aan te leiden. Verder vertrouwt MBT niet zo sterk op de therapeutische relatie maar op zelfregulatie en de aanname van een oordeelvrije en accepterende houding ten opzichte van de fysieke en psychische sensaties en situaties van het hier-en-nu (Baer, 2003). Anders dan CGT bevat MBT geen evaluatie van symptomen en gedachten of systematische pogingen om deze uit te dagen of te veranderen. Het trainen in ‘aandacht op zichzelf richten’ kan weliswaar gelden als een soort blootstelling aan de eigen sensaties, gedachten en emoties. Dit zou vervolgens kunnen resulteren in een desensitisatie van geconditioneerde reacties en een reductie van vermijdingsgedrag (Baer, 2003; Roemer & Orsillo, 2002). Het beschouwen van de eigen gedachten als temporaire fenomenen zonder inherente waarde of betekenis resulteert dan mogelijk in cognitieve verandering (Abba, Chadwick, & Stevenson, 2007; Baer, 2003; Chadwick, Taylor, & Abba, 2005; Chadwick, 2006; Richtlijnen NICE 2009; Roemer & Orsillo, 2002). Uit onderzoek is gebleken dat MBT bij verschillende fysieke en psychische stoornissen effectief is. Zo leidde het volgen van MBT bij mensen met fysieke aandoeningen en pijnklachten tot een hogere pijntolerantie (Kingston, Chadwick, Meron, & Skinner, 2007).

7

Ook zijn er aanwijzingen dat MBT onder andere bij patiënten met angstklachten (waaronder gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis) kan leiden tot meer acceptatie van hun symptomen en uiteindelijk tot het beter doorstaan van angstwekkende situaties (Brantley, 2007; Evans et al., 2007; Roemer & Oscillo, 2007). Verder werden er positieve effecten van MBT bij mensen met depressieve klachten gevonden. Er werd een vermindering van ruminatie en emotionele stress en een toename van positieve gemoedstoestanden en levenskwaliteit geconstateerd (Farb et al., 2010; Carmody & Baer, 2008). Tevens werd door eerder onderzoek aangetoond dat een oordeelvrije en meer op acceptatie gerichte houding leidt tot een vermindering van stressreacties op positieve symptomen bij patiënten met schizofrenie en dat patiënten hun waanideeën en hallucinaties na de behandeling minder onderdrukten en als minder geloofwaardig beoordeelden (Bach & Hayes, 2002; Gaudiano & Herbert, 2006). Chadwick, Taylor en Abba (2005) vonden dat het algemeen welzijn en functioneren bij mensen met schizofrenie significant toenam na het volgen van MBT. Uit onderzoek van Bach en Hayes (2002) bij mensen met verschillene psychotische en schizofreniforme aandoeningen bleek dat een oordeelvrije en meer op acceptatie gerichte houding het percentage van rehospitalisaties meer dan halveert. De vraag is in hoeverre MBT werkzaam is bij de behandeling van restsymptomen van mensen die in het recente verleden (1 tot 3 jaar) een psychose hebben meegemaakt maar niet voldoen aan de diagnose schizofrenie. Dit onderzoek is de tweede fase van een pilotstudie over de werkzaamheid van Mindfulness Based Treatment bij mensen met een recent ontstane psychose. In deze studie werd onderzocht in hoeverre het volgen van Mindfulness Based Treatment bij deze mensen leidt tot aanname van een meer oordeelvrije en op acceptatie gerichte houding ten aanzien van hun

restsymptomen,

een

vermindering

van

positieve,

negatieve

en

depressieve

8

restsymptomen, en een verbetering van het algemene psychische en lichamelijke welzijn (ofwel vermindering van het algehele niveau van psychisch en lichamelijk disfunctioneren). Verwacht werd dat de deelnemers door de MBT ten eerste een meer ‘mindful’ attitude ontwikkelen, en een minder oordelende en een meer accepterende houding aannemen ten aanzien van hun restsymptomen. Ten tweede verwachtte we dat mensen na het volgen van MBT minder stress en minder restsymptomen ervaren. Ten derde werd verwacht dat de deelnemers na het volgen van MBT een verbeterde algemene psychisch welzijn laten zien en minder psychische klachten zullen rapporteren.

9

Methode Deelnemers De deelnemers werden via de zorglijn Vroege Psychose van het Amsterdam Medisch Centrum / VIP geworven. Behandelaars verbonden aan deze zorglijn waren op de hoogte gebracht van het pilotonderzoek, en hadden patiënten benaderd met de vraag of ze geïnteresseerd waren in het volgen van een mindfulness behandeling. Er konden tien deelnemers (zes mannen en vier vrouwen) worden geworven. Bijkomend konden de data van 14 deelnemers (zeven mannen en zeven vrouwen) van de eerste fase van deze pilotstudie voor de analyses worden gebruikt. In geheel waren de data van 24 deelnemers (13 mannen en 11 vrouwen) beschikbaar. De gemiddelde leeftijd was 27.95 jaar (SD = 6.35). Alle deelnemers hebben de informed consent getekend en gaven daarmee schriftelijk hun toestemming om hun data voor het onderzoek te gebruiken. De deelnemers werden geïnstrueerd gedurende het onderzoek niet te stoppen met medicamenteuze behandeling. Aangezien meditatieoefeningen mogelijk averechts kunnen werken bij mensen wier gedrag in geruime mate wordt beïnvloed door positieve symptomen, werd deelname in het geval van terugval, indien nodig, gestaakt. Alle data van de deelnemers werden vertrouwelijk behandeld en de afgenomen vragenlijsten werden geanonimiseerd. Het onderzoek werd door de medisch-ethische commissie van het Amsterdam Medisch Centrum goedgekeurd.

10

Instrumenten

Mindful Attention Awareness Scale. Om te meten of de interventie daadwerkelijk zorgt voor een hogere mate van mindfulness werd gebruik gemaakt van de MAAS en de Mindfulness Questionnaire. De MAAS meet de frequentie van alledaagse mindfulness ervaringen en bestaat uit 15 vragen over mindfulness, die door de deelnemer worden gescoord op een 6-punts Likertschaal van 1 (helemaal niet) tot 6 (heel erg); (Brown & Ryan, 2003). De MAAS heeft een bereik van totaalscores van 15 tot 90. In een groep van 122 mensen uit de algemene bevolking werd een gemiddelde item score van 4.45 (SD = 0.77) gevonden (Carlson & Brown, 2005; Schroevers, Nyklícek, & Topman, 2006). De MAAS heeft een interne consistentie tussen α=.80-.87, echter test-hertestgegevens zijn in het Nederlands taalgebied nog niet bekend (Schroevers, Nyklícek, & Topman, 2006). Een voorbeeld van een item is: Ik kan een emotie ervaren en mij daar pas later bewust van zijn.

Southhampton Mindfulness Questionnaire. Naast de MAAS wordt de Southhampton Mindfulness Questionaire (SMQ) gebruikt (ontwikkeld door Chadwick, Hember, Mead, Lilley, & Dagnan). De SMQ is onlangs in het Nederlands vertaald, maar nog niet gevalideerd. De 16 items over mindfulness ten aanzien van negatieve gedachtes worden gescoord op een 7-punts Likertschaal van 0 (helemaal mee eens) tot 6 (helemaal mee oneens) met een bereik van totaalscores van 0 tot 96. Uit de psychometrische analyse van de SMQ met een sample van 613 studenten kwam een interne 11

betrouwbaarheid van alfa = .85 na voren (Chadwick, Hughes, Russell, Russell & Dagnan, 2009). De SMQ is gevalideerd voor mensen met psychose (Chadwick et al., 2008). De MAAS en SMQ correleren hoog met elkaar (r =.57); (Didonna, 2009). Een voorbeeld van een item is: Normaal gesproken wanneer ik onprettige gedachten of beelden heb – ben ik in staat om datgene wat gebeurt is te accepteren.

Positive And Negative Syptoms Scale. Voor het in kaart brengen van positieve symptomen werd het semigestructureerde interview Positive And Negative Syptoms Scale (PANSS) gebruikt, welke is ontwikkeld voor het scoren van positieve, negatieve en algemene symptomen. Het instrument bevat drie schalen, een positieve symptomen-, een negatieve symptomen- en een algemene pathologieschaal (Peralta & Questab, 1994). De positieve en negatieve symptomen schalen bevatten elk 7 symptomen met 15 tot 30 vragen per symptoom. De algemene schaal bevat 16 symptomen zoals spanning, angst, depressie, desoriëntatie en motorische retardatie. Voor elk algemeen symptoom worden 15 tot 32 vragen gesteld. De afname van de PANSS duurt gemiddeld 50 minuten. De items worden gescoord op een Likertschaal variërend van 1 (afwezig) tot 7 (extreem). De Tijdsreferentie voor beoordeling van symptomen van de PANSS is een week, dat wil zeggen dat er gevraagd wordt hoe het in de afgelopen zeven dagen met de deelnemers ging.

12

De PANSS heeft een inter beoordelaars betrouwbaarheid variërend van α =.89 en .94, en correleert hoog met andere meetinstrumenten die symptomatologie bij schizofrenie in kaart brengen. Verder correleert de PANSS hoog met de Clinical Global Impression of Severity (CGI-S), Agitation and Calmness Evaluation Scale (ACES) (Kay, Opler, & Lindenmayer, 1988 aangehaald in: Peralta & Cuestab, 1994; vonKnorring & Lindström, 1992; Montoya, et al., 2011).

Voorbeelden van items zijn: 1) Zijn er mensen die trachten om jou kwaad te doen? (Positieve schaal, symptoom: Achterdocht en achtervolgingswaan) 2) Wat betekent het volgende spreekwoord: Een zwaluw maakt nog geen zomer (Negatieve schaal, symptoom: Moeilijkheden bij het abstract denken) 3) Heb je er soms aan gedacht om jezelf te verwonden of je leven te beëindigen? (Algemene schaal, Symptoom: depressie)

Community Assessment of Psychic Experiences. Voor het in kaart brengen van symptomen en het scoren van de last die subjecten hiervan ondervinden wordt gebruik gemaakt van de CAPE. De CAPE is ook geschikt voor het meten op subklinisch niveau van symptomen die (nog) geen last veroorzaken en op andere vragenlijsten of in interviews verborgen blijven. Deze vragenlijst bestaat uit 42 items, verdeeld over 3 subschalen: positief, negatief en depressief. Tijdsreferentie voor beoordeling van symptomen van de CAPE is een week. Dat betekent de deelnemer geeft aan in hoeverre een symptoom over de afgelopen week werd ervaren. De 42 items worden op een 4-punts 13

Likertschaal gescoord op ‘aanwezigheid’ (0 = nooit, 3 = bijna altijd) en symptoomlast (0 = geen last, 3 = veel last) (zie bijlage 2). Het bereik van totaalscores van de CAPE is 0 tot 168. Mensen met schizofreniforme aandoeningen hebben een gemiddelde itemscore van 1.78 (SD=0.56); respectievelijk hebben gezonde mensen een gemiddelde itemscore van 1.30 (SD=0.25). De positief, negatief en depressief-subschaal hebben een betrouwbaarheidsfactor van respectievelijk α = 0.71, 0.78 en 0.76, en correleren ook met equivalente test-subschalen van andere testen (zoals Structured Interview for Schizotypy, Revised (SIS-R) en Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), met een r tussen 0.4 en 0.5 (Konings et al., 2006). Voorbeelden van items zijn: 1) Had u het gevoel dat er dingen in tijdschriften stonden of op TV gezegd werden die speciaal voor u waren bedoeld? (Positieve schaal, Item: Boodschappen van de TV) 2) Had u het gevoel dat u de motivatie miste om dingen te doen? (Negatieve schaal, Item: Gebrek aan enthousiasme) 3) Voelde u zich pessimistisch over alles? (Depressieve schaal, Item: Pessimisme)

Symptoms checklist-90. De Symptoms Checklist-90 (SCL- 90; Derogatis (1977,1981); Nederlandse vertaling Arrindell en Ettema (1986) is een 90-item zelf invul-vragenlijst waarin wordt gevraagd in welke mate men last heeft van algemene lichamelijke en psychische symptomen, waarbij het er om gaat hoe de respondent zich gedurende de afgelopen week voelde.

14

De SCL-90 omvat acht schalen: agorafobie; angst; depressie; somatische klachten; insufficiëntie in denken en handelen; interpersoonlijk wantrouwen en sensitiviteit; hostiliteit; slaapproblemen. De totaalscore van de SCL-90 is bedoeld om psychoneuroticisme te meten en kan worden opgevat als een aanduiding van het algehele niveau van psychisch en lichamelijk disfunctioneren over de recente tijdsperiode (Arrindell & Ettema, 1986, SCL90 p.12). Items worden gescoord op een vijfpuntsschaal, die loopt van 'helemaal niet' tot 'heel erg'. Volgens de beoordeling van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van

het

NIP

(Theoretische

heeft

deze

uitgangspunten,

test

een

testmateriaal,

goede

betrouwbaarheid

betrouwbaarheid,

en

validiteit

begripsvaliditeit

en

criteriumvaliditeit werden met ‘goed’ beoordeeld, de handleiding en normen werden met ‘voldoende’ beoordeeld); (Vandereycken, Hoogduin, & Emmelkamp, 2006). Verder hebben de schalen van de SCL-90 een test-hertest-betrouwbaarheid tussen de .68 en .85, en een hoge correlatie met vergelijkbare schalen van andere testen (Evers, Braak, Frima, & van Vliet-Mulder, 2009). De interne consistentie van de subschalen varieert van Cronbachs alfa =.77 tot .90. Voor de totaalscore bedraagt de interne consistentie .97 (SCL90, Derogatis, 1981). De subschalen van de SCL-90 correleren sterk tot heel sterk met de subschalen van de ICD 10 symptom rating (ISR) (Gangl, 2011). Voorbeelden van items zijn: In welke mate werd u gehinderd door: 1) Zenuwachtigheid of van binnen trillen? 2) Je angstig voelen in open ruimten of op straat? 3) Je verlegen of niet op jouw gemak voelen bij de andere sekse?

15

PROCEDURE Wanneer een patiënt aangaf geïnteresseerd te zijn in deelname aan het onderzoek werd een afspraak voor een intake gemaakt. Tijdens de intake werd daarop gelet dat de potentiële deelnemers aan de inclusiecriteria voldoen. De intake werd niet door de onderzoeker afgenomen. De inclusie criteria voor de deelname aan het onderzoek waren: (a) leeftijd tussen de 18 en 40 jaar; (b) een of meer psychoses in de laatste 3 jaar, (c) een maximum score van 4 op de items van de positieve symptomen subschaal van de Positive And Negative Symptoms Scale (PANSS), dat wil zeggen dat het gedrag van de patiënt niet wordt beïnvloed door positieve symptomen van psychose. Indien geschikt bevonden werden de deelnemers uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen en werden afspraken voor de voormeting gemaakt. Tijdens de voormeting werd de deelnemers de informed consent (zie bijlage) voorgelegd en ondertekend. Verder werden de rationale van de therapie en het onderzoek uitgelegd en een klinisch interview (PANSS) evenals enkele vragenlijsten (MAAS, SMQ, CAPE, SCL-90) afgenomen. Twee weken na de voormeting volgden de deelnemers een MBT-groepsbehandeling. De behandeling omvatte acht sessies van 45 minuten verdeeld over vier weken en werd in een groep van zes tot tien deelnemers door een psycholoog gegeven (zie pagina 17, MBTgroepsbehandeling). Na afloop van de MBT-behandeling werden nametingen verricht. Hetzelfde instrumentarium werd afgenomen, aangevuld met een exitinterview waarbij er ruimte was voor feedback van de deelnemers op ervaringen met de behandeling. 16

MBT-groepsbehandeling Het doel van de behandeling is dat de deelnemers zich bewust worden van hun ervaringen, gedachten, emoties en sensaties, zonder hierop te reageren. De behandeling omvat acht sessies die door dezelfde een psycholoog worden gegeven. In het begin van de sessies worden de huiswerkopdrachten van de voorgaande sessie besproken. Daarnaast bestaan de sessies uit verschillende korte meditatie oefeningen. Stapsgewijs leren de deelnemers eerst verschillene ademhalingsoefeningen en de tien minuten ‘body-scan’ meditatie, en vervolgens de loopmeditatie en meditatieve yoga oefeningen. Aan het einde van de sessies worden de tijdens de oefeningen opgedane ervaringen met de groep besproken en geëvalueerd. Verder worden er aan het eind van elke sessie huiswerkoefeningen gegeven. Deze bestaan uit herhaling van de oefeningen uit de sessies en het opmerken van de daarbij opgedane ervaringen. Ter ondersteuning van de huiswerkopdrachten en het zelfstandig oefenen krijgen de deelnemers een CD met meditatie-instructies mee naar huis. In elk van de sessies staat een thema centraal, zoals ‘betekenisgeving’, ‘aandacht’, en ‘grenzen stellen’. Daarnaast worden in iedere sessie ook verschillene hindernissen besproken die mensen beletten om mindful te worden. Voorbeelden van deze hindernissen zijn automatische reacties, zelfveroordeling of het te snel trekken van conclusies op basis van onvoldoende informatie. De deelnemers leren om zich op een niet-reactieve manier bewust te worden van de fysieke en psychische sensaties en situaties van het hier en nu. Bovendien leren de deelnemers zich van hun automatische (re-)acties en (voor-)oordelen bewust te worden en deze los te laten om rust en innerlijke kalmte te bereiken (Baer, 2003).

17

Resultaten

Er konden tien deelnemers (zes mannen en vier vrouwen) worden geworven. Bijkomend konden de data van 14 deelnemers (zeven mannen en zeven vrouwen) van de eerste fase van deze pilotstudie voor de analyses worden gebruikt. In geheel waren de data van 24 deelnemers (13 mannen en 11 vrouwen) beschikbaar. Van de 24 deelnemers hebben 21 deelnemers de behandeling afgemaakt. Redenen voor uitval waren: tijdgebrek (in twee gevallen) en terugval in psychose (in een geval). Verder was er een deelnemer die tijdens de behandeling gestopt was met zijn medicatie en vervolgens weer psychotisch werd. De gegevens van deze deelnemers werden niet gebruikt voor de dataverwerking. In totaal zijn de data van 20 deelnemers in de analyse opgenomen. De gegevens zijn niet parametrisch verdeeld. Om na te gaan of de twee verdelingen ten opzichte van elkaar verschoven zijn werd de Wilcoxon rangsomtoets gebruikt. Hieruit bleek dat de mate van mindfulness zoals gemeten met de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) na de interventie niet significant was toegenomen, z = -.524, p = .60. Ook al niet significant is de mate van mindfulness zoals gemeten met de Southhampton Mindfulness Questionnaire (SMQ) tendentieel afgenomen, z = -1,86, p= .063. Wat betreft de symptomatologie van psychose zoals gemeten met de PANSS werd er een significante vermindering van positieve symptomen gevonden, z = -2.592, p = .01. Er werden geen significante veranderingen gevonden met betrekking tot de negatieve symptomen (z = -1.75, p = .08) en de algemene symptomen (z = -1,395, p = .16); (Tabel 1).

18

Tabel 1: Positive and Negative Symptom Scale

Z

p

Positieve Symptomen

-2,592

.010*

Effect grootte .579

Negatieve Symptomen

-1,750

.080

.391

Algemene Symptomen

-1,395

.163

.312

Wat betreft de symptomatologie zoals gemeten met de CAPE werden er noch op de positieve symptomen (z = -.174, p = .862), noch op de negatieve symptomen (z = -.693, p = .488), noch op de depressieve symptomen (z = -.238, p = .812 ) subschaal significante veranderingen gevonden (Tabel 2).

Tabel 2: Subschalen CAPE

Z

p

Positieve Symptomen

-.174

.862

Effect grootte .038

Negatieve Symptomen

-.693

.488

.154

Depressieve Symptomen

-.238

.812

.053

Met betrekking tot het algehele niveau van psychisch en lichamelijk disfunctioneren over de recente tijdsperiode, zoals gemeten met de totaalscore van de Symptoms Checklist 90 (psychoneuroticisme), werd er na het volgen van MBT geen significante vermindering van gerapporteerde klachten gevonden, z = -.056, p = .955. Verder werd er op geen van de subschalen van de SCL-90 een significante verandering gevonden (Tabel 3).

19

Tabel 3: Symptom Checklist 90

Z

p

Angst

-1,659

,097

Effect grootte .375

Agorafobie

-1,634

,102

.365

Depressie

-0,831

,406

.185

Somatische Klachten

-0,569

,569

.127

-0,764

,445

.171

wantrouwen en sensitiviteit

-0,782

,434

.174

Hostiliteit

-0,440

,660

.098

Slaapproblemen

-0,476

,634

.106

Psychoneuroticisme

-0,056

,955

.012

Insufficiëntie in denken en handelen Interpersoonlijk

20

Discussie In deze studie werd de werkzaamheid van Mindfulness Based Treatment (MBT) op (1) een toename in mindfulness (2) afname van restsymptomen van psychose en (3) verbetering van het algemene psychische welzijn onderzocht bij mensen die in de afgelopen een tot drie jaren een psychose hebben meegemaakt en zich nog in de herstelfase bevinden. Tegen de verwachting in werd na acht groepssessies MBT geen toename in mindfulness gevonden in termen van het aannemen van een minder oordelende en een meer accepterende houding ten aanzien van hun restsymptomen. Terwijl de maat van mindfulness zoals gemeten door de MAAS tussen de voor- en de nameting niet is verandert, is mindfulness zoals gemeten door de SMQ in noemenswaardige mate afgenomen. Gezien het feit dat de manipulatie niet is geslaagd in de zin dat door de MBT de mate van mindfulness niet toenam, kunnen geen verdere conclusies worden getrokken over de effecten van MBT op symptomen van psychose en het algehele niveau van psychisch en lichamelijk functioneren. Daarenboven betekent dit dat de bevindingen van Baer (2003) en Chadwick (2005) in dit onderzoek niet gerepliceerd konden worden. Desondanks werd een significante afname in positieve symptomen zoals gemeten door de PANSS gevonden. De afname van positieve symptomen zoals gemeten met de PANSS werd echter niet bevestigd op de CAPE, een vragenlijst naar subjectieve symptomen. Wat betreft de negatieve en algemene symptomen werden er geen significante afnamen gevonden. Evenmin werd een significante afname gevonden qua negatieve en depressieve symptomen zoals gemeten door de CAPE. Dat de symptomen van depressie niet zijn afgenomen betekent dat de bevindingen van Carmody en Baer (2008) in dit onderzoek niet gerepliceerd konden worden.

21

Ook werd er tegen de verwachting in geen significante verbetering gevonden van het algemeen psychisch en lichamelijk welzijn zoals gemeten door middel van de schaal psychoneuroticisme van de Symptom Checklist 90. Dat betekent dat de bevindingen van Chadwick, Taylor en Abba (2005) in dit onderzoek niet gerepliceerd konden worden. Hoe moeten we de afname in positieve symptomen dan wel interpreteren? Het geeft enige aanwijzing van mogelijke effectiviteit van de MBT met betrekking tot de positieve restsymptomen. Echter kunnen door de niet geslaagde manipulatie (geen toename van mindfulness) en het onderzoeksdesign (geen randomized controlled trial met vergelijkbare controleconditie en follow-up) hier nog geen conclusies uit worden getrokken. Een mogelijke verklaring voor het feit dat geen toename in mindfulness attitude werd gevonden, is dat de manier waarop de deelnemers naar hun gedachten, gevoelens en symptomen kijken is veranderd als gevolg van een, door de MBT behandeling veroorzaakt, verhoogd bewustzijn voor de eigen psychische toestand. Onder deze assumptie is het mogelijk dat dit verhoogd bewustzijn teweeg werd gebracht door het volgen van MBT en dat de deelnemers zich daarvan bewust werden dat ze minder mindful zijn dan ze van tevoren (tijdens de voormeting) dachten (van der Valk, van de Waerdt, Meijer, van den Hout en Haan, 2012). Echter valt deze verklaring moeilijk te onderbouwen, gezien een verandering van maatstaven tussen de meetmomenten een vergelijk van de metingen - en daarmee effectonderzoek- onmogelijk maakt. Een andere mogelijke verklaring dat geen toename in mindfulness werd gevonden is onvoldoende therapietrouw van de deelnemers. De meeste deelnemers vonden het om verschillende redenen moeilijk om de dagelijkse oefeningen thuis toe te passen. Voor een effectieve en succesvolle Mindfulness behandeling is het essentieel dat de deelnemers de oefeningen van de lessen thuis herhalen en zoveel mogelijk oefenen (Vettese, Toneatto, Stea, Nguyen, & Wang, 2009). Ook al vond er geen meting plaats over wie thuis had geoefend en 22

wie niet, gaven er veel deelnemers tijdens de nameting aan dat ze thuis niet of weinig en onregelmatig hadden geoefend. Dit maakt het minder waarschijnlijk dat de oefeningen voldoende worden vertaald naar het dagelijkse leven en ondermijnt de potentiële effecten van de MBT behandeling. Daarnaast vormde het geringe aantal deelnemers een grote limitatie voor dit onderzoek. Hierdoor werd het moeilijk om überhaupt significante effecten te vinden. Door moeilijkheden tijdens de werving van potentiële deelnemers en hoge drop-out voor begin van de behandeling waren er uiteindelijk te weinig deelnemers om een RCT-design met twee vergelijkbare condities toe te passen. Gezien een geschikte (actieve) controle conditie ontbreekt, is het onmogelijk om de resultaten in de juiste context te interpreteren, op aspecifieke effecten te controleren, effect aan te tonen en uitspraken over causale verbanden te doen. De meest genoemde reden voor de drop-out was tijdgebrek en in een geval terugval in psychose. Daarnaast heeft een aantal deelnemers de behandeling niet afgemaakt of kwam niet opdagen voor de nameting en was ook niet meer bereikbaar. Tevens was er een deelnemer die, ondanks gemaakte afspraken, op eigen initiatief met medicatie gestopt was en vervolgens weer psychotisch werd. Verder was de groep deelnemers niet homogeen wat betreft hun behandeling naast MBT. Naast verschillende medicatie kreeg een deel van de groep ook Cognitieve Gedrags Therapie. De grote verschillen op relevante variabelen maken het moeilijk om bij dit deelnemersveld effecten van MBT op specifieke uitkomstmaten te bepalen. Er is een aantal mogelijke verklaringen voor de gevonden afname van positieve restsymptomen. Ten eerste is het altijd mogelijk dat de deelnemers spontaan en van zelf herstellen wat betreft de (positieve) restsymptomen, mede gezien ze zich nog in de herstelfase 23

van hun psychoses bevinden (Wilken, 2006). Ten tweede zijn effecten van andere interventies (waaronder medicatie) welke onderdeel zijn van de Treatment As Usual niet uit te sluiten. Ten derde is het mogelijk dat de gevonden effecten door aspecifieke behandeleffecten en steunende peergroep-aspecten werden beïnvloed of zelfs teweeggebracht. Ten vierde zou sprake geweest kunnen zijn van het zo genoemde ‘hello-goodbye’effect. Hierbij overdrijven patiënten voorafgaand aan een behandeling hun symptomen en stellen deze tegen eind van de behandeling geringer voor dan ze zijn om de behandelaar te tevreden te stellen (Choi & Pak, 2005). Concluderend is het niet mogelijk om op basis van dit onderzoek generaliseerbare uitspraken te doen over de effectiviteit van MBT op (1) de mate van mindfulness (2) restsymptomen van psychose (3) het algehele niveau van psychisch en lichamelijk welzijn bij mensen met een recent ontstane psychose. Er zijn zeven concrete suggesties voor vervolgonderzoek. Ook al blijft het werven van geschikte deelnemers voor dit soort onderzoek moeilijk, moet er ten eerste toch voor gezorgd worden dat er bij vervolgonderzoek genoeg deelnemers samenkomen voor een RCT opzet met geschikte en vergelijkbare controle condities (actief en niet alleen wachtlijst) en followup

meting.

Ten tweede moet erop gelet worden dat de groep deelnemers zo homogeen mogelijk is qua behandeling naast MBT, vooral wat betreft psychotherapie. Tevens moet er bij vervolgonderzoek het treatment as usual beter gespecificeerd worden. Mogelijk zou het beter zijn om deelnemers te excluderen die naast MBT een psychotherapeutische behandeling zoals Cognitieve

Gedrags

Therapie

krijgen.

Ten derde zal in een vervolgonderzoek duidelijker gemaakt moeten worden dat de deelnemers die antipsychotische medicatie gebruiken de inname tijdens het onderzoek niet zonder overleg met behandelaren en onderzoekers mogen stopzetten. Dit punt moet met de deelnemers 24

duidelijk worden besproken voordat de psychologische behandeling begint. Tevens is het belangrijk om het contact met de behandelaren te verbeteren door ieder teken van vooruitgang of terugval direct en actueel te bespreken en hun inschatting over het verloop, zo mogelijk, in de analyses op te nemen. Dit zal helpen om mogelijke ‘hello-goodbye’effecten tegenover de onderzoekers

te

identificeren.

Ten vierde is het uitermate belangrijk voor vervolgonderzoek om het belang van de huiswerkoefeningen te onderlijnen en een manier te vinden om de deelnemers nog sterker te motiveren om regelmatig thuis te oefenen. Het probleem met huiswerkoefeningen is immers dat deze niet gedaan worden als er geen controle plaats vindt. Daarom zal bij vervolgonderzoek beter gecontroleerd moeten worden of de huiswerkoefeningen gedaan worden. Het moet in kaart gebracht en in de analyses opgenomen worden wie de huiswerkoefeningen heeft gedaan en wie niet en waarom. Hierdoor zal men aan de ene kant meer controle over het doen van de huiswerkoefeningen krijgen en aan de andere kant het belang van de huiswerkoefeningen voor de MBT behandeling bij deze groep hard kunnen maken

door

een

mogelijk

verschil

van

de

behandeleffecten

aan

te

tonen.

Gezien een MBT-behandeling van acht sessies alleen mogelijk niet voldoende is om een levenslang ingeslepen houding en manier van denken te veranderen zou het, ten vijfde, een voordeel kunnen zijn als het onderzoek in een programma wordt geïmplementeerd waarin de mogelijkheid bestaat om regelmatig te oefenen. Bijvoorbeeld zou het in een dagklinische behandeling kunnen worden opgenomen waarin de mogelijkheid bestaat om dagelijks onder begeleiding samen met de groep te oefenen. Het is waarschijnlijk dat de grootst mogelijke effectiviteit van MBT alleen bereikt kan worden als de deelnemers dagelijks oefenen (Vettesse,

et

al.,

2009).

Ten zesde zou het beter zijn als er bij vervolgonderzoek tijdens de behandeling en de nameting meer ruimte was voor de feedback van de deelnemers (Reese, Northworthy & Rowlands, 2009). Hiervoor zal bijvoorbeeld een vragenlijst opgesteld kunnen worden over de 25

tevredenheid en moeite met de oefeningen. Deze feedback zou wellicht kunnen helpen om de moeilijkheden bij het oefenen te inventariseren en de meer en minder werkzame onderdelen van de behandeling te identificeren. Alleen als deze punten duidelijk zijn is het mogelijk om de behandeling te verbeteren door ze specifiek voor de doelgroep verder te ontwikkelen en te optimaliseren. Ten zevende is het aan te bevelen om bij vervolgonderzoek een follow-up meting in te plannen om na te gaan of de effecten van de MBT behandeling ook duurzaam zijn. Ook zal het heel informatief zijn om bij vervolgonderzoek door middel van een tweede follow-up op terugval en rehospitalisatie te controleren en de verkregen data met het nationale gemiddelde te vergelijken om op deze manier een eventuele langdurige vermindering van ziektekosten aan te tonen. Op deze manier zal een vollediger beeld van de behandeleffecten worden verkregen. Ook al zijn er bij dit onderzoek bij de deelnemers significante verbeteringen opgetreden qua positieve symptomen, zo kunnen er vanwege het design van deze pilotstudie geen causale uitspraken worden gedaan met betrekking tot de effectiviteit van MBT. Er zijn geen aanwijzingen dat deze verbetering verloopt ‘via’ een toename van ‘mindfulness’. Het is te benadrukken dat het huidige onderzoek slechts een klein onderdeel uitmaakt van een nog lopend onderzoek. Gezien de genoemde methodologische problemen en het geringe aantal deelnemers is het niet mogelijk om aan de hand van dit onderzoek conclusies te trekken over de effectiviteit van Mindfulness based treatment bij mensen met een recent ontstane psychose.

26

Literatuur American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition, revised: DSM-IV-TR).

Abba, N., Chadwick, P.D.J., & Stevenson, C. (2007). Responding mindfully to distressing psychosis: a grounded theory analysis. Psychotherapy Research, 18, 77-87.

Bach P., & Hayes S. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to prevent the Rehospitalization of Psychotic Patiënts: A Randomized Controlled Trial, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 5, 1129-1139.

Badcock, J.C., Paulik, G., & Maybery, M.T. (2011). The role of emotion regulation in auditory hallucinations. Psychiatry Research, 185, 303–308.

Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical interventions: a conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143.

Brantley J. (2007). Calming your anxious mind; how mindfulness and compassion can free you from anxiety, fear and panic, second edition, Oakland, C.A.; New Harbinger Publications, Inc.

27

Choi, B.C.K., & Pak, A.W.P. (2005). A Catalog of Biases in Questionnaires. Preventing Chronic Disease – Public Health Researsch, Practice and Policy, 2.

De Brey, H. (1983). A cross-national validation of the client satisfaction questionnaire: the Dutch experience. Eval Program Plann, 6, 395-400.

Broome, M. R., Woolley, J. B., & Tabraham, P. et al. (2005). What causes the onset of psychosis? Schizophrenia Research, 79, 23–24.

Brown, K.W., & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822848.

Carlson, L.E., & Brown, K.W. (2005). Validation of the mindful attention awareness scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research, 58, 29-33.

Carmody, J., & Baer, R.A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction program. Journal of Behavioral Medicine 31, 23–33.

28

Caspi, A. (2000). The Child Is Father of the Man: Personality Continuities From Childhood to Adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 158-172.

Chadwick, P.D.J. (2006). Person-Based Cognitive Therapy for Distressing Psychosis. Chichester: Wiley.

Chadwick, P., Birchwood M.J., & Trower, P. (1996). Cognitive Therapy for Delusions,Voices and Paranoia, John Wiley & Sons; Chichester.

Chadwick, P., Hughes, S., Russell, D., Russell, I., & Dagnan, D., (2009). Mindfulness Groups for Distressing Voices and Paranoia: A Replication and Randomized Feasibility Trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 403–412.

Chadwick, P., Taylor K.N., & Abba N. (2005). Mindfulness Groups for People with Psychosis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33, 351-359.

Collip, D., Myin-Germeys , I., van Winkel, R., & van Os, J. (2009). Stress en psychose: vormt sensitisatie het onderliggend mechanisme? Tijdschrift voor psychiatrie , 51, 559 – 567.

29

Corr, P.J., & Perkins, A.M. (2006). The role of theory in the psychophysiology of personality: From Ivan Pavlov to Jeffrey Gray, International Journal of Psychophysiology, 62, 367–376.

Cosoff, S.J., & Hafner, R.J. (1998). The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder and bipolar disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 32, 67–72.

Didonna, F. (2009). Clinical Handbook of Mindfulness. Springer Science Business Media, LLC, 233 Spring Street, New York, NY 10013, USA.

Evans S., Ferrando S., Findler M., Stowell C., Smart C., & Haglin D. (2008). Mindfulnessbased cognitive therapy for generalized anxiety disorder, Journal for Anxiety disorders, 22, 716-721.

Evers, A., Braak, M. S. L., Frima, R. M., & van Vliet-Mulder, J. C. (2009). COTAN Documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers.

Farb, N.A., Anderson, A.K., Mayberg, H., Bean, J., McKeon, D., & Segal, Z.V. (2010). Minding one's emotions: mindfulness training alters the neural expression of sadness. Emotion 10, 25–33.

30

Franken, I.H.A., Muris, P., & Rassin, E. (2005). Psychometric Properties of the Dutch BIS/BAS Scales. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 27, 25 – 30.

Fritzsche, A., Dahme, B., Gotlib, I.H., Joormann, J., Magnussen, H., Watz, H., Nutzinger, D.O., & von Leupoldt, A. (2010). Specificity of cognitive biases in patients with current depression and remitted depression and in patients with asthma. Psychological Medicine, 40, 815–826.

Gangl, E., (2011). Vergleich des ICD-10-Symptom-Rating (ISR) Selbstbeurteilungsfragebogens mit der SCL-90-R an 319 ambulanten Patienten. Inaugural – Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Fakultät für Medizin der Universität Regensburg. http://epub.uni-regensburg.de/21664/1/Gangl_11_07_18_Dissertation_Fertig.pdf

Gaudiano, B. A. (2005). Cognitive behavior therapies for psychotic disorders: Current empirical status and future directions, Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 33-50.

31

Gaudiano B.A., & Herbert J.D. (2006). Acute treatment of inpatients with psychotic symptoms using acceptance and Commitment Therapy: Pilot results, Behaviour Research and Therapy, 44, 415-437.

Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays, V., & Goff, D. (2001). Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: An effect size analysis, Schizophrenia Research, 48, 335– 342.

Gross, J.J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39, pages 281–291.

Gross, J.J., & John, O.P. (2002). Healthy and Unhealthy Emotion Regulation: Personality Processes, Individual Differences, and Life Span Development. Journal of Personality, 72, pages 1301–1334.

Hayes, A. M., & Feldman, G. (2004). Clarifying the construct of mindfulness in the context of emotion regulation and the process of change in therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 255- 262.

32

Konings, M., Bak, M., Hanssen, M., Van Os, J., & Krabbendam, L. (2006). Validity and reliability of the CAPE: a self-report instrument for the measurement of psychotic experiences in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 55-61.

Lardinois M., Lataster, T., Mengelers, R., Van Os, J., & Myin-Germeys, I. (2011). Childhood trauma and increased stress sensitivity in psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123, 28-35.

Lepage, M., Sergerie, K., Pelletier, M., & Harvey, P.O. ( 2007). Episodic memory bias and the symptoms of schizophrenia. Canandian Journal of Psychiatry, 52, 702-709.

Montoya, A., Valladares, A., Lizán, L., San, L., Escobar, R., & Paz, S. (2011). Validation of the Excited Component of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSSEC) in a naturalistic sample of 278 patients with acute psychosis and agitation in a psychiatric emergency room. Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9, 18.

Muck-Selera, D., Pivaca, N., Mustapica, M., Crncevicb, Z., Jakovljevicc, M., & Sagudc, M. (2004). Platelet serotonin and plasma prolactin and cortisol in healthy, depressed and schizophrenic women. Psychiatry Research, 127, 217– 226.

33

Muris, P., Rassem, E.,

Franken, I., & Leemreis, W. (2007). Psychometric properties

of the behavioral inhibition scale in young adults. Journal of Individual Differences, 28, 219–226.

Myin-Germeys, I., Peeters, F., Havermans, R., Nicolson, N.A., DeVries, M.W., Delespaul, P., & Van Os, J. (2003). Emotional reactivity to daily life stress in psychosis and affective disorder: an experience sampling study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107,124-131.

National Collaborating Centre for Mental Health. National Institute for Healt and Clinical Excellence guidelines 82: Schizophrenia. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11786/43608/43608.pdf

Palmier-Claus, J.E., Myin-Germeys, I., Barkus, E., Bentley, L., Udachina, A., Delespaul, P.A.E.G., Lewis, S.W., & Dunn, G. (2011). Experience sampling research in individuals with mental illness: reflections and guidance. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123, 12–20.

Peralta, V., & Cuestab, M.J. (1994). Psychometric properties of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) in schizophrenia. Psychiatry Research, 53, 31-40.

34

Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G., & Morgan, C., (2002). Psychological treatment in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32, 763–782.

Pruessner, M., Boekestyn, L.,

Be´chard-Evans, L., Abadi, S., Vracotas, N., Joober, R.,

Pruessner, J. C., & Malla, A. K. (2008). Sex differences in the cortisol response to awakening in recent onset psychosis, Psychoneuroendocrinology, 33, 1151—1154.

Rector, N. A., & Beck, A. T. (2001). Cognitive therapy for schizophrenia: From conceptualization to intervention. Canadian Journal of Psychiatry, 47, 41–50.

Reese, R.J., Northworthy, L.A., & Rowlands, S.R. (2009). Does a Continuos Feedback System Improve Psychotherapy Outcome? Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 2009, 46, 418–431.

Roemer L., & Orsillo S.M. (2002). Expanding Our Conceptualization of and Treatment for Generalized

Anxiety

Disorder:

Integrating

Mindfulness/Acceptance-Based

Approaches With Existing Cognitive-Behavioral Models. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 54–68.

Roemer L., & Orsillo S.M. (2007). An open trial of an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder, Behavior Therapy, 38, 72–85. 35

Salkovskis, P. M., & Campbell, P. (1994). Thought suppression induces intrusion in naturally occurring negative intrusive thoughts. Behaviour Research and Therapy, 32, 1–8.

Scholten, M.R.M., Honk, J., Aleman, A. & Kahn, R.S. (2006). Behavioral inhibition system (BIS), Behavioral activation system (BAS) and schizophrenia: Relationship with psychopathology and physiology. Journal of Psychiatric Research, 40, 638–645.

Sensky, T., Turkington, D., Kingdon, D., Scott, J., Siddle, R., O’Carroll, M., & Barnes, T. (2000). A randomized controlled trial of cognitive–behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication, Archives of General Psychiatry, 57, 165–172.

Sim, K., Mahendran, R. S., Heckers, S.G., Chong, S., & Ann, S. (2004). Subjective quality of life in first episode schizophrenia spectrum disorders with comorbid depression. Psychiatry Research, 129, 141-147.

Smits, C.T., & Van der Gaag, M. (2010). Cognitieve gedragstherapie bij schizofrenie, Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 99-109.

Stahl, S.M. (2008). Stahl’s Essential Psychopharmacology – Neuroscientific Basis and Practical Applications.- 3rd ed. Cambridge University Press. 36

Stroebe, M., Schut, H., & Boerner, K. (2010). Reviewing evidence for the cognitive model of auditory hallucinations : The relationship between cognitive voice appraisals and distress during psychosis, Clinical psychology review, 30, 248-259.

Subotnik, K.L., Nuechterlein, K.H., Asarnow, R.F., Fogelson, D.L., Goldstein, M.J., & Talovic, S.A. (1997). Depressive symptoms in the early course of schizophrenia: relationship to familial psychiatric illness. American Journal of

Psychiatry, 154,

1551-1556.

Vandereycken, W., Hoogduin, C., & Emmelkamp, P. (2006). Handboek psychopathologie deel 2. Bohn Stafleu van Loghum.

Van der Valk, R., van de Waerdt, S., Meijer, C., van den Hout, I. & de Haan, L. (2012). Feasibility of mindfulness-based therapy in patients recovering from a first psychotic episode: a pilot study. Early Intervention in Psychiatry.

Vettese, L.C., Toneatto, T., Stea, J.N., Nguyen, L., Wang, J.J. (2009). Do Mindfulness Meditation Participants Do Their Homework? And Does It Make a Difference? A Review of the Empirical Evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23, 198-225.

37

von Knorring, L.,& Lindström, E. (1992). The Swedish version of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia: Construct validity and interrater reliability. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 463-468.

Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5-13.

Wilken, J. P. (2006). Herstel van schizofrenie: een hoopvol perspectief. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 3, 208-217.

38

Bijlage: 1) Brief aan de deelnemer met richtlijnen vooraf aan de MBT behandeling

Beste deelnemer,

Ik heet je met deze brief welkom!! Volgende week dinsdag is de eerste bijeenkomst van de training aandachtgerichte stressreductie bij sommigen beter bekend onder de naam mindfulness.

Omdat we tijdens de training steeds maar een uur de tijd hebben zal ik jullie een enkele keer een brief geven met aanvullende informatie. Hierbij de eerste brief waarin ik enkele richtlijnen geef. Ik schrijf met nadruk richtlijnen en geen huisregels: Kijk wat jij er mee kunt/ wilt doen.

Voor de training is het van belang dat: …. je toewijdt aan het programma: aandachtig leven vraagt oefening. Alleen wanneer je ook thuis oefent zal je (optimaal) profiteren van de training ….we met z’n allen zorgen voor veiligheid en respect, b.v. niet over elkaar praten buiten de groep. Zodanig met de ander omgaan zoals je wilt dat anderen met jou omgaan. ….Je weet dat er meer goed dan fout aan je is; je bent in orde zoals je bent!!! …. en dat je met problemen aan de slag kan gaan. ….je weet dat wij allemaal hier onze problemen hebben, hoe verschillend ook. Vergelijk jezelf niet met anderen, maar volg je eigen pad. ….we weten dat we natuurlijk allemaal wensen hebben over wat we willen bereiken. Klamp je er niet aan vast, zie het als wensen en niet als doelen. …..het soms eerder een stressproductieklas is in plaats van een stressreductieklas. Houdt er rekening mee dat klachten in het begin juist erger kunnen worden in plaats van minder. 39

….je weet dat er de mogelijkheid is om een extra gesprek aan te vragen.

….we op tijd beginnen. (14.30u-15.30u., 2e ruimte rechts in PMT gebouw AMC) ….je het op tijd laat weten wanneer je een klas mist.

….je goed voor jezelf zorgt: -

er zijn geen pauzes; je kunt dus zelf kiezen wanneer je naar het toilet gaat. Neem zonodig eten of drinken voor jezelf mee. wees vriendelijk voor jezelf, ga niet over grenzen. Luister goed naar je signalen. trek gemakkelijk zittende kleding aan: warme kleding, sokken.

Tot dinsdag 6 september,

Met vriendelijke groeten, Renate van der Valk

40

Bijlage 2: Infromed Consent

Informatie over onderzoek naar stress reductie bij mensen die net een psychose hebben door gemaakt. Geachte mijnheer, mevrouw

U bent gevraagd voor deelname aan een onderzoek naar de invloed van twee verschillende psychotherapeutische behandelingen (Cognitieve Gedrag Training en Stress Reductie door Aandacht Training) op de ervaren stress bij mensen die net een psychose doormaken of door gemaakt hebben. Wij vragen uw hulp om aan dit onderzoek mee te werken. In deze brief willen wij u informatie geven over het onderzoek, de gang van zaken gedurende het onderzoek en de voordelen en nadelen ervan. Met behulp van deze informatie kunt u beslissen of u aan het onderzoek wilt deelnemen.

Achtergrond Voor veel mensen is het doormaken van een psychose indrukwekkend. De meeste mensen die een psychose doormaken of door hebben gemaakt ervaren veel onzekerheid. Of mensen zich prettig voelen of stress ervaren heeft grote invloed op hoe het met ze gaat. Het idee is dat mensen die een manier gevonden hebben om met de onzekerheden te kunnen omgaan makkelijker weer hun leven kunnen oppakken.

Doel van het onderzoek De vraag die wij onderzoeken: Zijn Cognitieve Gedragstraining in een groep en de Stress Reductie door Aandachttraining in een groep prettige en zinnige behandelingen voor mensen die net een psychose doormaken/ door gemaakt hebben?

De gang van zaken tijdens het onderzoek Als u besluit mee te doen aan dit onderzoek dan zal door loting worden bepaald of u behandeld zult gaan worden in de Cognitieve Gedragstherapiegroep of in de Stress Reductie door Aandachttraining groep. Op deze manier kunnen we goed vergelijkbare groepen samenstellen. Voordat u met de traininggroep begint zal u in een gesprek gevraagd worden naar uw klachten. Daarnaast zult u gevraagd worden om vragenlijsten in te vullen over uw klachten en de door u ervaren spanning. U zult een 4 weekse training aangeboden krijgen waarbij 2x per week samengekomen wordt en waarbij tussen de bijeenkomsten oefeningen gedaan kunnen worden. Na afloop van de training zult u wederom in een gesprek gevraagd worden naar uw klachten en u gevraagd worden om vragenlijsten in te vullen over uw subjectieve ervaringen over zowel uw klachten als de training.

41

Wat u ervoor moet doen

42

Vrijwilligheid van deelname U bent geheel vrij om al dan niet aan dit onderzoek mee te doen. Verder heeft u altijd het recht om zonder opgave van redenen af te zien van verdere deelname aan het onderzoek. Een beslissing om uw medewerking te beëindigen zal geen nadelige gevolgen hebben op uw verdere behandeling en geen invloed hebben op de zorg en aandacht waarop u in ons ziekenhuis recht hebt. Ook uw behandelend arts kan het in uw belang achten het onderzoek voortijdig te beëindigen. Hij of zij zal dit dan met u bespreken.

U wordt gedurende dit onderzoek niet blootgesteld aan bijzondere risico's. Indien u of uw behandelend arts denkt dat het beter is om te stoppen met de trainingsgroep dan kan dit te allen tijde. Dan kan er een andere oplossing worden gezocht voor de behandeling van uw klachten.

Verzekering Voor eventuele schade die het gevolg is van het onderzoek is in overeenstemming met de wettelijke vereisten een verzekering afgesloten. Het contactadres van de verzekeringsmaatschappij is: Naam verzekeraar: Adres verzekeraar: Polisnummer:

Centramed B.A. Postbus 191, 2270 AD Voorburg 620.872.806

Indien u aanspraak wilt maken op schadevergoeding wordt u verzocht ook contact op te nemen met Dr. L. De Haan (tel. 020-8913709). Voor verdere informatie over de verzekering verwijzen wij u naar de desbetreffende bijlage.

43

Ondertekening informed consent Als u besluit mee te werken, dan zullen wij u vragen een formulier te ondertekenen. Hiermee bevestigt u uw voornemen om aan het onderzoek mee te werken. U blijft de vrijheid behouden om wegens voor u relevante redenen uw medewerking te stoppen. De arts zal het formulier eveneens ondertekenen en bevestigt daarmee dat hij of zij u heeft geïnformeerd over het onderzoek, de informatiebrief heeft overhandigd en bereid is om waar mogelijk in te gaan op nog opkomende vragen.

Dr. L. de Haan, Psychiater en Projectleider

44

Bijlage 3) Informatiebrief over de afgesloten verzekering

Overeenkomstig de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen heeft de AMC Medical Research B.V. voor medisch-wetenschappelijk onderzoek een verzekering afgesloten die door het onderzoek veroorzaakte schade door dood of letsel van de proefpersoon dekt. -

Dit betreft zowel schade die zich tijdens de duur van het onderzoek openbaart als schade die zich openbaart en gemeld is binnen 5 jaar na deelname aan het onderzoek.

-

Het bedrag waarvoor de verzekering is afgesloten bedraagt 453.781 euro per proefpersoon, met een maximum van 6.806.704 euro voor het gehele onderzoek en 9.075.605 voor schade die zich per verzekeringsjaar door medisch-wetenschappelijk onderzoek openbaart.

De verzekering biedt geen dekking voor schade -

-

die zich bij nakomelingen openbaart als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op het genetisch materiaal van de proefpersoon (er zijn geen schadelijke invloeden van de beide medicamenten op het genetisch materiaal gebleken, we willen u voor nadere informatie verwijzen naar de bijsluiter van de medicijnen); door aantasting van de gezondheid van de proefpersoon die zich ook zou hebben geopenbaard wanneer de proefpersoon niet aan het onderzoek had deelgenomen; waarvan op grond van de aard van het onderzoek zeker of nagenoeg zeker was dat deze zich zou voordoen; die het gevolg is van het niet of niet volledig opvolgen van aanwijzingen en instructies door de proefpersoon, indien de proefpersoon daartoe althans in staat is.

De verzekering dekt uitsluitend de schade van natuurlijke personen. De dekking van specifieke schades en kosten is tot bepaalde bedragen beperkt.

Om aanspraak te kunnen maken op schadevergoeding dient de proefpersoon in geval van vermeende schade als gevolg van het onderzoek dit te melden aan:

Naam verzekeraar:

Centramed B.A.

Adres verzekeraar:

Postbus 191, 2270 AD Voorburg

Polisnummer:

620.872.806

Indien u aanspraak wilt maken op schadevergoeding wordt u verzocht ook contact op te nemen met Dr. L. De Haan (tel. 020-8913709).

45

Titel van het Onderzoek: Stress reductie bij mensen die net een psychose hebben doorgemaakt.

INFORMED CONSENT voor PATIENTEN

Er is mij uitgelegd wat het doel en de opzet van deze studie zijn. Ik heb de tijd gehad om een en ander te overdenken en vragen te kunnen stellen over mijn deelname aan de studie.

Ik begrijp dat deelname aan dit onderzoek vrijwillig is en dat ik op elk moment mijn toestemming in kan trekken.

Ik weet dat medische gegevens, die van betekenis zijn voor dit onderzoek, gebruikt worden voor wetenschappelijke doeleinden en eventueel gepubliceerd worden. Hiermee ga ik akkoord op voorwaarde dat mijn privacy gewaarborgd wordt.

Ik weet dat de onderzoeksgegevens gebruikt kunnen worden voor andere studies binnen de afdeling Psychiatrie. Hiermee ga ik akkoord op voorwaarde dat mijn privacy gewaarborgd wordt.

Mochten er tijdens het onderzoek medisch relevante bevindingen zijn, dan wordt de huisarts of behandelend arts op de hoogte gesteld.

Ik geef wel/ geen toestemming om mij te benaderen voor een nieuwe studie (doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik geef hierbij uit vrije wil toestemming om deel te nemen aan het onderzoek.

Naam deelnemer:

…………………………………………

Handtekening:

…………………………………………

Datum:

…………………………………………

Ik, ondergetekende, bevestig hierbij dat deze studie zowel mondeling als schriftelijk aan de bovengenoemde deelnemer is uitgelegd.

46

Naam arts/ onderzoeker: ………………………………………… Handtekening:

…………………………………………

Datum:

…………………………………………

47