Academiejaar 2011-2012 Eerste examenperiode
De invloed van "Mindfulness Based Cognitive Therapy" op affectbeleving en welzijn bij mensen met episodische migraine. Een pilootstudie Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Margot Garré Promotor: Prof. Dr. Geert Crombez Medepromotor: Prof. Dr. Koen Paemeleire Begeleiding: Emelien Lauwerier
Margot Garré 00703910
Academiejaar 2011-2012 Eerste examenperiode
De invloed van "Mindfulness Based Cognitive Therapy" op affectbeleving en welzijn bij mensen met episodische migraine. Een pilootstudie Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Margot Garré Promotor: Prof. Dr. Geert Crombez Medepromotor: Prof. Dr. Koen Paemeleire Begeleiding: Emelien Lauwerier
Margot Garré 00703910
Ondergetekende, Margot Garré, geef toelating tot het raadplegen van deze masterproef door derden.
3
Er is maar één manier om de toekomst te beïnvloeden en dat is: het heden bezitten, op wat voor manier ook. (Kabat-Zinn, 2006, p. 31)
4
Dankwoord Graag wil ik iedereen bedanken die heeft bijgedragen aan het totstandkomen van deze masterproef. Dank aan mijn promotor, Prof. Dr. Crombez, voor uw kritische blik bij het vormgeven van dit onderzoek, de aangereikte onderzoekssporen voor mijn masterproef en de constructieve feedback. Dank ook aan mijn co-promotor, Prof. Dr. Paemeleire, voor de prettige samenwerking in het kader van het onderzoek, voor uw inzet bij de rekrutering van de steekproef en voor de nodige kennis en expertise. Zeker ook een welgemeende bedankt voor mijn begeleidster, Emelien Lauwerier. Allereerst bedankt om de begeleiding op u te nemen, dank voor al uw praktische tips bij het opzetten van het onderzoek en voor uw kennis bij het vormgeven van mijn masterproef. Ten slotte, maar daarom niet minder belangrijk, bedankt voor al uw motiverende woorden en uw eindeloos en aanstekelijk vertrouwen in een goede afloop. Ik wil ook Joke Goetschalckx, die ook een masterproef afwerkte over dit onderwerp, bedanken voor de fijne en vlotte samenwerking in kader van het onderzoek. Verder wens ik ook de medewerkers van het ‘Instituut voor Aandacht en Mindfulness’ te bedanken omwille van het feit dat zij voorzien hebben om dergelijk onderzoek mogelijk te maken en omwille van het overleg over de praktische uitvoering van het onderzoek. Uiteraard wens ik nog een aantal mensen rondom mij te bedanken: mijn ouders, Ben, Bart en Sarah. Voor het beluisteren van mijn hersenspinsels, het nalezen van de tekst, het rekening houden met mijn gebrek aan tijd en geduld en vooral voor het relativeren van het geheel. Ten slotte wil ik ook Sonja, Marieke, Jolien, Janne en Laurien bedanken om de laatste loodjes zoveel aangenamer te maken. Bedankt voor de ontspanning, het vele lachen, maar ook voor het beantwoorden van mijn vragen en onzekerheden. Het was fijn om de stress de laatste weken met jullie te delen.
5
Inhoudstafel Abstract Inleiding 1. Migraine 2. Stress 3. Emoties 4. Mindfulness nader beschouwd 5. Doeltreffendheid van MBCT bij episodische migraine Methode 1. Deelnemers 2. Onderzoeksdesign 3. Meetinstrumenten: vragenlijsten en interview 4. Procedure 5. Statistische analyse Resultaten 1. Descriptieve analyse 2. Correlationele analyses 3. Vergelijkingen van subgroepen binnen de steekproef 4. Herhaalde metingen voor MBCT- en wachtlijstconditie 5. Kwalitatieve bevraging van symptomatologie van episodische migraine, het welzijn van de patiënt, de affectbeleving en de beleving van een MBCT training Discussie 1. Bespreking van de resultaten 2. Opmerkingen en suggesties aangaande het praktische opzet van de studie 3. Opmerkingen en suggesties aangaande de kwantitatieve en kwalitatieve bevraging binnen het onderzoek 4. Klinische implicaties 5. Conclusie
p 8-29 p9 p 15 p 17 p 21 p 25 p 30-41 p 30 p 32 p 32 p 37 p 40 p 42-62 p 42 p 42 p 45 p 46 p 49 p 63-75 p 63 p 68 p 71 p 74 p 75
Referenties
p 76-86
Bijlagen
p 87-101
Abstract Episodische migraine heeft een belangrijke impact op het fysiek en psychisch welzijn van patiënten. Deze studie onderzoekt de mate waarin een 8-weekse mindfulness based cognitive training (MBCT) invloed kan uitoefenen op de ervaren hinder en het welzijn van deze patiënten. Daarenboven werd uitvoerig stilgestaan bij de gebreken en vereisten van dergelijk effectiviteitonderzoek. Patiënten met episodische migraine (n = 12) werden gerekruteerd vanuit de hoofdpijnpolikliniek van het Universitair Ziekenhuis en toegewezen aan een behandelof wachtlijstconditie. Met behulp van vragenlijstonderzoek en een semi-gestructureerd interview werd nagegaan welke impact migraine heeft op hun welzijn (The migraine Disability Assessment Questionnaire; MIDAS) en affectbeleving (Positive Affect Negative Affect Scale; PANAS). Daarnaast werd ook geëvalueerd wat de invloed is van een mindfulness training op de mate van mindfulness (Mindful Attention Awareness Scale; MAAS), de pijnfrequentie (MIDAS), de pijnintensiteit (MIDAS), de ervaren hinder ten gevolge van pijn (MIDAS) en de mate van positief en negatief affect (PANAS). Het kwalitatief interview evalueerde naast deze domeinen ook de beleving van de training bij de deelnemers. De resultaten zijn dubbel. Enerzijds werd geen evidentie gevonden voor het effect van mindfulness therapie op kwantitatieve metingen van pijnintensiteit, pijnfrequentie, hinder en emotioneel welzijn. Anderzijds was, kwalitatief gezien, wel een verschil
detecteerbaar
op bovenvermelde variabelen tussen
MBCT en
wachtlijstconditie. Deze resultaten worden – de beperkingen van het huidig onderzoek in acht genomen – besproken in het licht van literatuur omtrent de effectiviteit van MBCT voor episodische migraine. Ook worden methodologische punten besproken die aandacht verdienen bij de opzet van een dergelijke effectiviteitstudie.
Iedereen komt vroeg of laat in contact met hoofdpijn. Sommigen kennen mensen in hun naaste omgeving die frequent hoofdpijnklachten rapporteren, anderen ervaren het regelmatig zelf. Hoofdpijn is niet voor niets één van de meest voorkomende pijnstoornissen. Daarnaast wordt de term migraine ook door tal van mensen vaak in de mond genomen, dit zonder de eigenlijke kenmerken en gevolgen ervan grondig te kennen. Omwille van het feit dat deze klachten alomtegenwoordig zijn in onze maatschappij en daarenboven zelden extern geobserveerd kunnen worden, wordt de ernst van migraine vaak fout ingeschat. Migraine is een aandoening in onze moderne samenleving die een grote financiële, fysieke en emotionele belasting teweeg kan brengen (Lipton & Bigal, 2005, 2007). Er wordt bijgevolg al jaren gewerkt aan effectieve behandelingen van deze stoornis, zonder neveneffecten (Rice, Warfield, Justins & Eccleston, 2003). Heel wat hoofdpijnpatiënten kunnen reeds medicinaal behandeld worden, bijvoorbeeld met triptanen, om de aanvalsduur tot minder dan twee uur te beperken. Voor een beperkt deel van de patiënten zorgen deze echter voor bijwerkingen of blijft het gewenste effect uit. Deze masterproef beoogt te onderzoeken in welke mate een mindfulness based behandeling soelaas kan brengen in deze zoektocht naar verlichting van de klachten. We gaan van start met de exploratie van de onderzoeksliteratuur rond migraine als gezondheidsprobleem. In de volksmond worden migraine en stress bovendien vaak aan elkaar gekoppeld. Binnen deze exploratie stellen we ons de vraag of deze koppeling terecht is en worden onderzoeksbevindingen hieromtrent kritisch besproken. Doel is het krijgen van een comprehensief beeld op de aandoening. Vervolgens onderzoeken we hoe migraine invloed kan hebben op het fysiek en psychisch
welzijn
van
individuen.
Een
uitgebreid
veld
van
de
gezondheidspsychologische literatuur handelt over de manier waarop mensen omgaan met hun klachten (coping) en de manier waarop klachten worden gepercipieerd. Een belangrijk aspect is de beleving van gevoelens (affectbeleving) die klachten met zich meebrengen. Behandelingen werden opgesteld en geëvalueerd met betrekking tot de manier waarop coping en affectbeleving het verloop en de beleving van lichamelijke symptomen kunnen beïnvloeden. Het is tot nog toe niet onderzocht hoe en in welke
8
mate mindfulness therapie een invloed kan hebben op migraine klachten. Er wordt immers gesteld dat mindfulness therapie een invloed heeft op het omgaan met klachten en de perceptie van deze klachten. Meer bepaald waren we binnen deze studie sterk geïnteresseerd in de invloed van mindfulness op affectbeleving en het welzijn van patiënten. Vragen die hierbij voornamelijk voorop stonden waren met name: (1) In welke mate worden positieve en negatieve gevoelens en de verhouding hiertussen beïnvloed door migraineklachten? Zorgt migraine voor een verhoging van de negatieve gevoelens? Kan een mindfulness based behandeling hier een effect op hebben en hoe dan precies?; (2) Heeft stress ook een invloed op de affectbeleving en hoe verhoudt zich dit tot mindfulness?; (3) Tenslotte hebben we aandacht voor de methodologische vraagstukken die aan bod komen bij het opzetten van een klinisch onderzoek naar de effectiviteit en procesmatige aspecten van een behandeling. Migraine Diagnose. Migraine is een veel voorkomende neurovasculaire aandoening waarvan de oorzaak nog niet volledig is achterhaald. Hoewel er reeds veel onderzoek is gedaan naar zowel kwetsbaarheidfactoren als uitlokkers voor een migraine aanval, is er onvoldoende evidentie om met zekerheid bepaalde factoren aan te wijzen als causaal gerelateerd aan migraine (Breslau & Rasmussen, 2001). Migraine is een multifactoriële aandoening, waarbij zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen in het ontstaan van de klachten. Desondanks zijn er geen objectieve biologische markers om migraine te diagnosticeren. De richtlijnen van de International Headache Society (IHS) die in 1988 gepubliceerd werden, zorgden voor het eerst voor een gestandaardiseerde set van diagnostische criteria (Breslau & Rasmussen, 2001). De tweede, meest actuele editie, werd in 2004 gepubliceerd (Olesen, 1995). Zo is het hoofdkenmerk van migraine in de eerste plaats dat het om een chronische aandoening gaat met episodische manifestaties onder de vorm van hoofdpijnaanvallen (met wisselende kenmerken). Een percentage van de patiënten met migraine klachten ervaart bovendien prodromen of waarschuwingssignalen voorafgaandelijk aan een migraine episode (Couturier, 2009; Kelman, 2004; Kelman, 2007). Deze prodromen zijn individu-specifiek en kunnen
9
variëren in de tijd. Sommige mensen ervaren prodromen reeds 24-48 uur voor de eigenlijke migraine aanval, andere patiënten rapporteren deze een aantal uren voor de aanval. De waarschuwingssignalen omvatten o.a. stemmingswisselingen, vermoeidheid, veranderde eetlust en slapeloosheid. Gezien de variabiliteit tussen de prodromen en het tijdstip van hun aanwezigheid blijft het moeilijk om deze symptomen met zekerheid te omschrijven als waarschuwingssignalen (Kelman, 2004). Er wordt verder ook een onderscheid gemaakt tussen migraine met of migraine zonder een aura. Migraine zonder aura wordt gekenmerkt door aanvallen die 4-72 uur aanhouden. Deze bevatten ten minste twee van de volgende kenmerken: (a) unilaterale pijn; (b) kloppende pijn; (c) matige tot ernstige intensiteit; en (d) het verergeren van de klachten door routine fysieke activiteiten, zoals de trap op gaan of bukken. Deze kunnen bovendien
nog
gepaard
gaan
met
misselijkheid,
braken
en
licht-
en
geluidovergevoeligheid (Breslau & Rasmussen, 2001; Couturier, 2009). Migraine met aura bouwt gradueel op gedurende een 5-20 minuten en duurt minder dan één uur (Breslau & Rasmussen, 2001). De aura verschijnselen kunnen optreden voor of tijdens de hoofdpijnfase van de migraine aanval en worden typisch gekenmerkt door visuele stoornissen in één gezichtsveldhelft (bijvoorbeeld flitsen, zwarte vlekken of het zogenaamde flikkerscotoom). Naast deze verstoring van het zicht kunnen eventueel ook stoornissen in de sensibiliteit of taal/spraak optreden, terwijl motorische aura verschijnselen zeldzaam zijn (O’Bryant, Marcus, Rains & Penzien, 2006; Vincent & Hadjikhani, 2007). Naast bovenstaand onderscheid op basis van symptomatische verschijnselen, wordt ook een onderscheid gemaakt in soorten migraine op basis van het aantal hoofdpijndagen per maand. De eerste groep, episodische migraine, heeft minder dan 15 hoofdpijndagen per maand. De tweede groep, chronische migraine, ervaart migraine aanvallen gedurende 15 dagen of meer per maand. In het algemeen is de klinische variabiliteit tussen migraine patiënten eerder laag. Kenmerken van migraine aanvallen vertonen dan ook sterke gelijkenissen onafhankelijk van de frequentie waarin deze aanvallen optreden (Rice et al., 2003). Differentiaaldiagnose. We kunnen migraine onderscheiden van verschillende andere soorten hoofdpijn. De IHS criteria splitsen de verschillende hoofdpijnvarianten
10
op in drie grote categorieën: primaire hoofdpijn, secundaire hoofdpijn en craniale neuralgieën. Primaire hoofdpijn is een vorm van hoofdpijn die op zichzelf staat. Er is geen aanwijsbare onderliggende oorzaak voor het ontstaan van de hoofdpijnklachten. Voorbeelden van de meeste frequente vormen van primaire hoofdpijn zijn onder andere migraine, spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn (De Bruijn-Kofman, 2010; Couturier, 2009). Spanningshoofdpijn en migraine worden beschouwd als afzonderlijke categorieën, omdat patiënten te onderscheiden zijn op basis van hun symptomatologie, leeftijd en geslacht (Couturier, 2009; Rice et al., 2003). Wat betreft het klinische beeld zijn de symptomen van spanningshoofdpijn minder ernstig dan deze van migraine (Couturier, 2009). Clusterhoofdpijn wordt beschouwd als zijnde de ergste variant van hoofdpijn (Couturier, 2009). De pijn treedt op in hoofdpijnaanvallen. Belangrijk hierbij is dat de hoofdpijn aanvallen geregeld voorkomen gedurende periodes van een aantal weken, waarna de patiënt meestal meerdere maanden symptoomvrij is. Secundaire hoofdpijn wordt veroorzaakt door een andere aandoening en heeft bijgevolg een duidelijk omschrijfbare oorzaak, bijvoorbeeld een trauma of hersenbloeding. Hoofdpijn door overgebruik van medicatie (medication-overuse headache of MOH), wordt ook geclassificeerd als secundaire hoofdpijn en ontstaat als gevolg van een overgebruik van medicatie ter bestrijding van hoofdpijnklachten (Couturier, 2009; Silberstein et al., 2004). De craniale neuralgieën, ten slotte, worden gekenmerkt door pijn in het territorium van een hersenzenuw. De klachten kunnen omschreven worden als hevige pijn op één specifieke plaats, die als plotse pijnscheuten optreedt. Prevalentie. Uit epidemiologisch onderzoek van Stovner, Zwart, Hagen, Terwindt en Pascual (2006) blijkt dat de éénjaarsprevalentie, dit zijn het aantal mensen die dat jaar hoofdpijnklachten rapporteerden, voor volwassenen in Europa erg hoog is. Migraine komt bij 14% van de populatie voor en chronische hoofdpijn (!15 dagen/maand of dagelijks) bij 4% van de bevolking. Recente gegevens wijzen erop dat de lifetimeprevalentie, i.e. het percentage van de populatie dat op een bepaald punt in zijn leven migraine klachten rapporteert, van migraine in België 20,2% bedraagt (Moens, Johannik & Bulterys, 2007) en volgens schattingen bedraagt de totale prevalentie van migraine in België zo’n 860 000 gevallen (Schoenen, Gianni, Schrutlen & Sobocki, 2006). De prevalentiecijfers uit verschillende onderzoeken variëren echter
11
sterk naargelang de geografische locatie van de steekproef waarop de studie zich richt, de gebruikte meetinstrumenten, definities, en zo meer… (Moens, Johannik & Bulterys, 2007). De prevalentie van migraine is bovendien zowel leeftijds- als geslachtafhankelijk (zie figuur 1; Breslau & Rasmussen, 2001; Lipton & Bigal, 2007). Het komt tot 3 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Voor beide geslachten piekt de prevalentie rond de middelbare leeftijd, meer bepaald tussen 20 en 50 jaar (Breslau & Rasmussen, 2001).
Figuur 1. Prevalentie van migraine volgens leeftijdscategorie en geslacht (Stovner et al., 2006).
Impact en prognose. Doordat migraine in aanvallen optreedt en niet gepaard gaat met een verlaagde levensverwachting, worden zowel de persoonlijke als sociale gevolgen ervan geregeld onderschat. Bovendien zijn de symptomen niet zichtbaar voor de buitenwereld en hebben de meeste mensen al eens hoofdpijnklachten gerapporteerd. Deze factoren beïnvloeden onder andere de inschatting die mensen maken over de hoofdpijnklachten van migraine patiënten (Couturier, 2009). De laatste jaren groeit gelukkig de aandacht in onderzoek naar de impact van migraine op het individu (Breslau & Rasmussen, 2001; Stovner et al., 2006). Uit onderzoek van Terwindt et al. (2000) blijkt dat de frequentie van migraine aanvallen belangrijker is dan de intensiteit ervan bij de beïnvloeding van zelf gerapporteerde levenskwaliteit. Er is sprake van een inverse relatie tussen frequentie van migraine en levenskwaliteit. Hoe frequenter de klachten, hoe minder levenskwaliteit. Bovendien hebben patiënten met migraine drie keer zoveel kans om comorbide psychiatrische stoornissen, zoals bijvoorbeeld angst en depressie, te ontwikkelen (Lipton, Hamelsky, Kolodner, Steiner & Stewart, 2000). Er is ook een duidelijke link tussen migraine en
12
een aantal andere aandoeningen, bijvoorbeeld epilepsie en beroerte (Breslau & Rasmussen, 2001). Migraine kan bovendien doorheen de tijd verschillende evoluties doormaken. De klachten kunnen verergeren en zich bijvoorbeeld ontwikkelen tot hoofdpijn ten gevolge van een overgebruik van medicatie (MOH) of chronische migraine. Ze kunnen echter ook verminderen of zelfs definitief verdwijnen (Couturier, 2009; Bigal & Lipton, 2008; Sauro & Becker, 2009). De risicofactoren, die gerelateerd zijn aan de transformatie van episodische naar chronische migraine, kunnen opgedeeld worden in behandelbare en niet-behandelbare factoren (leeftijd, geslacht, ras). Behandelbare risicofactoren zijn ondermeer de frequentie van de migraineaanvallen, stressvolle levensgebeurtenissen, depressie, obesitas, overgebruik van medicatie, overgebruik van cafeïne en slaapstoornissen (Bigal & Lipton, 2006; Lipton & Bigal, 2005). Naast de individuele belasting hebben migraine en andere hoofdpijnvarianten ook een grote impact op de samenleving. De geschatte kosten, bijvoorbeeld, lopen in Nederland en België hoog op (Couturier, 2009; Schoenen et al., 2006). Alles samen zouden de directe kosten (medicatie, dokterbezoeken,…) in België zo’n 38 miljoen euro bedragen en de indirecte kosten omwille van werkverzuim en verminderde productiviteit op de werkvloer 688 miljoen euro (Schoenen et al., 2006). Deze belasting op tal van terreinen maakt migraine tot een belangrijk klinisch en maatschappelijk gezondheidsprobleem. Er blijkt sprake te zijn van een kwetsbaar zenuwstelsel waardoor migraine aanvallen spontaan of uitgelokt (door triggers) optreden (Couturier, 2009; Kelman, 2007; Sauro & Becker, 2009). Biologische factoren blijken ontoereikend voor het begrijpen en voorspellen van migraineklachten. Binnen deze studie richten we ons eerder op die factoren die de belasting van de aandoening aanzienlijk kunnen verhogen, de zogenaamde onderhoudende factoren. Er werd reeds kort aangestipt dat de invloed van psychologische factoren, zoals stressvolle gebeurtenissen, mogelijks niet onderschat dienen te worden (Goadsby, 2007; Hedborg, Anderberg & Muhr, 2011; Kelman, 2007; Nash & Thebarge, 2006). In wat volgt lichten we de complexiteit van migraine verder toe en wordt specifieke aandacht gegeven aan de rol van stress in dit geheel. Biopsychosociaal model. De laatste decennia heeft zich binnen onderzoek een belangrijke paradigmatische shift voorgedaan: van een louter biomedische visie naar
13
een meer biopsychosociaal perspectief op ziekte en gezondheid (Crombez, 2001). Een biomedische visie op pijn, geworteld in het dualisme van Descartes, veronderstelt een nagenoeg perfecte relatie tussen pathologie in het lichaam en pijn. Hoewel deze definitie impliciet vaak nog steeds gehanteerd wordt, is deze onhoudbaar. Hoe kunnen we immers via deze visie pijn begrijpen die zonder (aanduidbare) weefselbeschadiging plaatsgrijpt (Crombez, 2000, 2001; Engel, 1977)? Hoewel er bij migraine ongetwijfeld biologische markers een rol spelen, is de mate van pijn ook afhankelijk van andere factoren. De definitie van pijn, opgesteld door de International Association for the Study of Pain (IASP), komt tegemoet aan deze eerdere simpliciteit. Hierbinnen wordt pijn omschreven als ‘een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd is met feitelijke of potentiële weefselbeschadiging, of dat wat wordt beschreven als een dergelijke beschadiging’ (IASP, 1986). Bovendien wordt hier steeds aan toegevoegd dat pijn altijd subjectief is (IASP, 1986). Deze definitie past beter binnen een biopsychosociaal perspectief op pijn. Volgens dit perspectief kan pijn veroorzaakt
worden
door
verschillende
factoren
(multicausaal),
i.e.
kwetsbaarheidfactoren, uitlokkende en onderhoudende factoren, en dient men steeds verschillende dimensies (multidimensioneel perspectief), i.e. fysiek, psychisch en sociaal, van pijn te overwegen (Crombez, 2000, 2001; Engel, 1977). Bijgevolg is ook de mate waarin de patiënt hinder ondervindt bij het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten erg individueel verschillend (Crombez, 2001; Engel, 1977). De rol van stress(volle levensgebeurtenissen) als een belangrijke onderhoudende factor van migraine past binnen een dergelijk biopsychosociaal perspectief. Stress is, naast de hormonale huishouding bij vrouwen, één van de meest frequent gerapporteerde beïnvloedende factoren van migraine aanvallen (Andress-Rothrock, King & Rothrock, 2010; Chiros & O’Brien, 2011; Kelman, 2007; Nash & Thebarge, 2006; Sauro & Becker, 2009). De relatie tussen stress en migraine werd reeds meermaals onderzocht, maar er is nog geen eenduidige conclusie over de manier waarop stress en migraine elkaar beïnvloeden. Hoewel stressoren verschillen met betrekking tot hun impact op individuen, blijkt de manier waarop mensen ermee omgaan het belangrijkst (Lake, 2009; Sauro & Becker, 2009). In wat volgt wordt hierop dieper ingegaan.
14
Stress Definitie. Het concept stress kent veel verschillende inhoudelijke betekenissen. Er bestaat geen algemeen geldende definitie en doorheen de tijd is het concept dan ook divers benaderd (Lazarus, 1993; Nash & Thebarge, 2006). Oorspronkelijke visies op stress brengen ons naar het werk van Hans Selye (1976). Hij stelde dat de fysiologische respons waarmee individuen reageren op stress uniform was (Selye, 1976; Stroebe, 2000). De kritiek op deze theoretische conceptualisatie van stress als een fysiologische respons bleef echter niet uit. Selye negeerde de rol van psychosociale factoren in stress en kon bijgevolg geen verklaring bieden voor het feit dat dezelfde stressoren niet bij iedereen dezelfde fysiologische reacties ontlokken (Lazarus, 1993; Stroebe, 2000). Lazarus formuleerde een antwoord op deze hiaten in zijn theorie rond stress. Hij stelde een model van stress en coping voor dat motivationele en cognitieve variabelen toevoegde aan de klassieke stress theorieën die stress uitsluitend definieerden als stimulus of respons (Folkman, 1984; Lazarus, 1993; Nash & Thebarge, 2006; Stroebe, 2000). Lazarus verduidelijkt op die manier de factoren die verantwoordelijk zijn voor de individuele verschillen in reacties op stress. De cognitieve beoordeling van de bedreigende waarde van een stressor voor het welzijn van een individu gebeurt in twee fases. In de primaire beoordelingsfase evalueert het individu een stimulus als een bedreiging. In de secundaire beoordeling gaat het individu na in welke mate deze stimulus controleerbaar is en in welke mate zijn/haar copingvaardigheden volstaan om met de bedreiging om te gaan. Tal van psychologische factoren (o.a. emotioneel welzijn, stemming) kunnen deze beoordelingsprocessen beïnvloeden (Lazarus, 1952, 1991, 1993; Nash & Thebarge, 2006). Deze benadering van stress brengt een aantal implicaties teweeg. Ten eerste kan men psychologische stress best beschrijven als een onevenwicht tussen objectieve of subjectieve waargenomen eisen in de omgeving en de middelen om hieraan te voldoen. Ten tweede resulteert deze stress in een belasting van het biologische systeem (Folkman, 1984; Nash & Thebarge, 2006). Ten derde is de mate waarmee een individu reageert op deze gebeurtenissen door middel van een stress respons sterk van belang en bovendien afhankelijk van de duur, intensiteit en frequentie van de stressoren. Ten slotte beklemtoont de visie ook dat de beoordeling van het individu en diens huidige
15
gezondheidsconditie een belangrijke rol spelen in dit proces (Hedborg, Anderberg & Muhr, 2011). Stress en migraine. De ervaring van migraine lijkt in die zin een stressvolle situatie op zich die het welzijn en de levenskwaliteit van een individu kan ondermijnen (Hedborg, Anderberg & Muhr, 2011; Lake, 2009; Sauro & Becker, 2009). Er is voor een patiënt met migraine immers een onevenwicht tussen de eisen die de omgeving stelt en de middelen van de patiënt om hieraan te voldoen. Uit de literatuur blijkt ook dat de duur, frequentie en intensiteit van de migraine aanvallen invloed hebben op de ervaren hinder. Deze factoren zijn bovendien onderworpen aan de subjectieve beoordeling van het individu (Lake, 2009 ; Nash & Thebarge, 2006; Sauro & Becker, 2009). De relatie tussen migraine en stress is meervoudig. Ten eerste kan stress een voorbeschikkende kwetsbaarheidfactor zijn die bijdraagt tot de aanvang van een hoofdpijnstoornis. Ten tweede is het mogelijk dat stress individuele hoofdpijn episodes uitlokt en/of verergert. Ten derde kan stress de eventuele evolutie van episodische hoofdpijn naar chronische hoofdpijn bespoedigen. De interactie tussen stress en migraine is bijgevolg zeer complex. Stress en hoofdpijn zijn verweven met elkaar en kunnen elkaar wederzijds versterken. Vaak spreekt men niet enkel van het concept ‘stress’, maar ook ruimer van ‘emoties’ (Lazarus, 1991; 1993). Net zoals de psychologische stressreactie niet uitsluitend wordt bepaald door de stressor an sich, maar ook door de beoordeling van het individu, is dit proces van beoordeling ook belangrijk bij het ontstaan van een emotie (Lazarus, 1993). De relatie tussen emoties en stress werd bijgevolg lange tijd miskend door het gebrek aan aandacht voor het belang van de cognitieve beoordeling van een stimulus (Lazarus, 1993). Bovendien biedt het gebruik van de volledige range emoties in plaats van louter de aan- of afwezigheid van stress een rijkere bron van informatie over de mate waarin een individu aangepast is aan zijn/haar omgeving (Lazarus, 1993). Dat beide concepten van een gelijkaardig allooi zijn en naadloos met elkaar kunnen verweven zijn, bespreken we verder in het volgende deel. We gaan hierin ook uitgebreider in op diverse emotietheorieën en de dynamiek van emoties.
16
Emoties Hierboven werd gesteld dat het concept stress in belangrijke mate verankerd lijkt binnen het ruime domein van emoties. Doorheen de tijd zijn een aantal theorieën ontwikkeld om emoties en de dynamiek van emoties te beschrijven. In het kader van deze studie bespreken we twee theorieën die van bijzonder belang lijken, niet in het minst omwille van hun nadruk op motivatie, doelen en de dynamiek of context waarbinnen emoties zich voordoen, de relationele-motivationele-cognitieve theorie en het dynamic model of affect. Relationele-Motivationele-Cognitieve theorie van emotie. Deze theorie wordt opgebouwd aan de hand van drie centrale vooronderstellingen. Ten eerste wordt gesteld dat emoties altijd handelen over een relatie tussen de persoon en zijn omgeving en de schade (negatieve emoties) of voordelen (positieve emoties) die deze relatie bezorgt. Deze verbanden tussen een persoon en zijn omgeving kunnen veranderen onder invloed van de tijd en omstandigheden. Ten tweede is de theorie motivationeel van aard, dit wil zeggen dat emoties worden ontlokt door de mate waarin doelen werden bereikt. Ten slotte staat de cognitieve beoordeling van het persoonlijke belang van wat er gebeurt in ons leven centraal (Lazarus, 1991). Op basis van deze theorie kunnen 4 grote categorieën van emoties worden onderscheiden. Ten eerste de emoties die het gevolg zijn van schade, verlies en bedreiging. De persoonlijke doelen kunnen in dit geval niet bereikt worden. Dit zijn de negatieve emoties. Ten tweede de emoties die resulteren uit het bereiken van een doel of een stap in de richting van het bereiken van zo’n doel zetten. Dit zijn de positieve emoties. Deze twee standaardcategorieën worden vervolgens aangevuld met een categorie van randgevallen (bijvoorbeeld hoop, opluchting, medelijden,…) en nonemoties (bijvoorbeeld depressie, frustratie,…) (Lazarus, 1991, 1993). Zoals blijkt uit de theorie wordt een groot gewicht gegeven aan doelen en de mate waarin we als individu in staat zijn deze te bereiken. De waarde van een emotie hangt immers af van het feit of een bepaalde gebeurtenis gunstig is voor het bereiken van een persoonlijk doel (positieve emoties) of ongunstig (negatieve emoties) (Austin & Vancouver, 1996; Carver & Scheier, 1990; Lazarus, 1993).
17
Een doel wordt best gedefinieerd als een interne representatie van een verlangde toestand (Austin & Vancouver, 1996). Mensen streven meestal meerdere doelen tegelijkertijd na. Doelinterferentie kan bijgevolg optreden wanneer één van de doelen niet kan bereikt worden. Mogelijks bezit de persoon de noodzakelijke bronnen niet om de doelen te vervullen of interfereert het ene doel van de persoon met zijn/haar andere persoonlijke doelen. Naast de eigenlijke verwezenlijking van het doel, blijkt ook de verwachting over het al dan niet bereiken van het doel een belangrijke rol te spelen in de gevolgen van doelinterruptie (Carver & Scheier, 1990; Riediger & Freund, 2004; Wrosch, Miller, Schulz & Carver, 2003). Trekken we de lijn door naar de problematiek van migraine, dan kunnen we stellen dat migraine in grote mate een bron kan zijn van onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid en op die manier een herhaalde bron van stress. De interruptie van pijn kan er namelijk voor zorgen dat belangrijke (levens)doelen niet bereikt worden (Davis, Zautra & Smith, 2004; Van Damme, Lauwerier & Crombez, 2009), waardoor het algemeen welzijn van migraine patiënten kan dalen en er een stijging kan verwacht worden in het negatief affect, een punt waar we later op terugkomen. Een
motivationele
kijk
op
stress
en
emotie
opent
zeker
nieuwe
onderzoekswegen binnen het veld van migraine. In die zin kan bovenstaande theorie de basis vormen voor tal van innovatieve vragen. Binnen de theorie wordt echter geen verklaring geboden voor de verhouding tussen positieve en negatieve emoties en de impact hiervan op welzijn. In de wetenschappelijke literatuur bestaat er discussie over het feit of positieve en negatieve emoties onafhankelijk zijn (een bivariate benadering) of dat ze tegenovergesteld van elkaar functioneren (een unidimensionele, bipolaire benadering) (Davis et al., 2004; Feldman-Barrett & Russell, 1998; Green, Goldman & Salovey, 1993; Reich, Zautra & Davis, 2003; Watson & Clark, 1997; Zautra et al., 1995). Mogelijks gaat het echter niet om de vraag of positieve en negatieve emoties gesitueerd dienen te worden op één of twee dimensies, als wel om de omstandigheden te onderscheiden waarin het ene of andere model van toepassing is (Davis et al., 2004). Een meer integratieve visie is het ‘dynamic model of affect’ (DMA). Deze specificeert condities waarin én bivariate én bipolaire modellen valide zijn (Reich et al., 2003). Dynamic model of affect. Er bestaat evidentie voor de aanwezigheid van wisselende relaties tussen positieve emotie en negatieve emotie systemen afhankelijk
18
van de aan- of afwezigheid van stress (zie figuur 2). Volgens het model verhogen positieve gebeurtenissen alleen positieve emoties en beïnvloeden deze de negatieve emoties niet. Stressvolle gebeurtenissen verhogen echter negatieve emoties en verlagen tezelfdertijd ook de positieve emoties (Reich et al., 2003; Zautra, Potter & Reich, 1997; Zautra, Smith, Affleck & Tennen, 2001). Het is bijgevolg mogelijk dat relaties tussen gemoedstoestanden veranderen binnenin een persoon, afhankelijk van de perceptie van een situatie als stressvol. Negatieve gebeurtenissen zijn niet alleen aanleiding voor negatieve gevoelens, ze zorgen ook voor stressinductie in de omgeving, waardoor de gevoelsinformatie anders verwerkt en beantwoord wordt (Diener & Emmons, 1985; Reich et al., 2003). Het dynamic model of affect biedt op deze manier ruimte voor het begrijpen van contextuele factoren voor emoties (Reich et al., 2003). Om de assumpties van het model goed te begrijpen, dienen we even terug te grijpen naar de ontstaansgeschiedenis van het model. Het is ontstaan uit de literatuur omtrent de contextuele determinanten van informatieverwerking (Linville, 1987). Linville (1987) deed onderzoek naar de complexiteit van het zelf als cognitieve buffer tegen stressgerelateerde ziektes en depressies. De basishypothese in dit onderzoek stelt dat een hoge mate van cognitieve complexiteit met betrekking tot het zelf de ongunstige effecten van stress op fysiek en mentaal welzijn matigt (Linville, 1987). Het model gaat echter verder dan de conceptualisatie van Linville en beschrijft ook de relatie tussen positief en negatief affect. Informatieverwerking van interne en externe stimuli vereist cognitieve bronnen. In veilige situaties zijn mensen in staat om complexe informatie, waaronder emotionele stimuli, te verwerken. We verwerken dan zowel positieve als negatieve karakteristieken van een situatie (Zautra, Affleck, Tennen, Reich & Davis, 2005). Verwacht kan worden dat, in geval van lage stress, positief en negatief affect onafhankelijk zijn (Zautra et al., 2005). Onder invloed van stress zijn er minder bronnen beschikbaar voor het exploreren van affectieve toestanden op onafhankelijke dimensies. De aandacht vernauwt en de beoordelingen van stimuli zijn sneller en eenvoudiger, opdat snel gereageerd zou kunnen worden op bedreigende situaties. In dergelijke omstandigheden primeert de evaluatie van negatieve informatie boven positieve (Zautra, Berkhof & Nicolson, 2002; Zautra et al., 2005). Lage stress laat volgens het model een complexe verwerking van het affect toe en hoge stress vermindert de verwerkingscapaciteiten (Zautra, Berkhof & Nicolson, 2002). Meer specifiek stelt het
19
dynamic model of affect dat er evidentie is voor het feit dat tijdens periodes van hoge stress de correlaties tussen positief en negatief affect significant bipolair worden (zie figuur 2; Davis, Zautra & Smith, 2004; Zautra, Potter & Reich, 1997). Aangezien zowel pijn als stress kunnen beschouwd worden als situaties waarin onzekerheid overheerst en persoonlijke doelen niet bereikt kunnen worden, kan er in beide gevallen een grotere belasting op het informatieverwerkingssysteem ontstaan (Zautra et al., 2001). Als gevolg daarvan is er vermoedelijk ook in geval van migraine een sterkere inverse relatie tussen positieve en negatieve emoties (Davis et al., 2004).
Figuur 2. Dynamic Model Of Affect (figuur in gewijzigde vorm overgenomen uit Reich, Zautra & Davis, 2003).
Met de tijd zijn een aantal behandelingen ontwikkeld die specifiek inwerken op de perceptie van stress en emoties en aanknopingspunten over hoe hiermee om te gaan. Een behandeling die de laatste tijd sterk opkomt en veelbelovend lijkt te zijn naar effectiviteit toe, is Mindfulness Based Cognitive Therapy (Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004). In wat volgt lichten we deze behandeling verder toe. In een laatste deel van de probleemstelling proberen we de inzichten uit voorgaande stress en emotie uiteenzetting te linken aan behandelingscomponenten van de therapie en deze toe te passen op de problematiek van migraine. Het is dan ook vanuit deze toepassing dat we het inleidend deel zullen afronden met het formuleren van concrete onderzoeksvragen.
20
Mindfulness nader beschouwd Oorsprong. Mindfulness vindt zijn oorsprong in het boeddhisme. De systematische ontwikkeling van oplettendheid is het hart van deze meditatiebeoefening. Dit inzicht, ook wel ‘vipassana’ genoemd, is de essentie van wat Boeddha verkondigde (Hart, 1987). Het boeddhisme kent eigenlijk een belangrijke interne diversiteit. Er zijn verschillende scholen die elk een visie hebben op de wegen die er bestaan om psychisch welzijn te bereiken. Ze hebben echter één gemeenschappelijke doelstelling: de verlichting van het lijden (Wallace & Shapiro, 2006).
Meer bepaald dient men
bijvoorbeeld de relatie ten opzichte van pijn aan te passen, in plaats van deze te willen controleren (Burch, 2010). De laatste 2500 jaar zijn deze praktijken verder geëvolueerd in veel Aziatische landen (Wallace & Shapiro, 2006). Sinds de laatste jaren heeft de beoefening van deze meditatie zich verspreid overal ter wereld, waaronder ook in het Westen. De intrede van op mindfulness gebaseerde behandelingen in de Westerse wereld duidt op de gelijkenis tussen enerzijds het boeddhisme en anderzijds de Westerse psychologie. Er wordt steeds meer aandacht besteed aan het ontwikkelen van een gezonde en positieve psychische instelling die adaptief is in het omgaan met problemen (Ekman, 2008; Wallace & Shapiro, 2006). Hoewel deze belangstelling voor het cultiveren van oplettendheid binnen het boeddhisme beoefend wordt, is de essentie ervan in feite universeel. Het gaat in essentie om de ontwikkeling van een techniek om diep in jezelf te kijken, aandacht te schenken op een bijzondere manier (Kabat-Zinn, 2006). Kabat-Zinn was de eerste die een training ontwikkelde die een combinatie inhield van Oosterse meditatie- en yogatechnieken en de Westerse wetenschap (Kabatzinn, 2006). Hij definieert mindfulness als ‘oplettend zijn op een bijzondere manier: doelbewust, zonder oordeel en in het huidige moment aanwezig zijn’ (Kabat-Zinn, 2006, p. 16). Het belangrijkste voorafgaande doel hierbij is vooralsnog het doorbreken van het rumineren, d.i. het herhaaldelijk langdurig nadenken over je gevoelens en problemen (Burch, 2010; Williams, Teasdale, Segal & Kabat-Zinn, 2009). Dit rumineren brengt mensen verder van hun eigen zintuiglijke ervaringen, omdat het aandacht biedt aan gedachten die vooral handelen over het verleden of een mogelijke toekomst (Williams et al., 2009). Bovendien leidt het rumineren veelal tot automatische
21
reacties die in geval van een aandachtsvolle toestand leiden tot minder flexibiliteit (Williams et al., 2009). Mindfulness therapie legt dus de focus op het feit dat individuen leren meer bewust te zijn van hun gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties en ze te beschouwen binnen een ruimer perspectief als mentale gebeurtenissen, in plaats van aspecten van het zelf of als accurate reflecties van de realiteit (Teasdale et al., 2000). Het is vervolgens de bedoeling de gedachten en gevoelens te accepteren zonder veroordeling ervan (Davis et al., 2004; Williams et al., 2009). Toegepast op pijn, zou de therapie helpen in het tegengaan van de automatische verwerking van mentale gebeurtenissen die overheersen tijdens periodes van pijn. Wanneer bijvoorbeeld een pijnvolle stimulus voorkomt, worden individuen aangemoedigd om doelbewust aandacht te geven aan deze ervaring en ze te beschouwen op een accepterende manier. In plaats van de gedachten te neutraliseren wordt er hier dus gestreefd naar een objectieve observatie (Davis et al., 2004). Soorten therapieën. Er wordt in de literatuur een theoretisch onderscheid gemaakt tussen mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) en mindfulness based stress reductie (MBSR). In de praktijk is het tegenwoordig soms moeilijk om beide inhoudelijk strikt van elkaar te onderscheiden. Mindfulness based stress reduction is oorspronkelijk ontworpen door Jon Kabat-Zinn met het oog op het cultiveren van mindfulness bij de behandeling van pijn patiënten (Kabat-Zinn, 2006). Mindfulness based cognitive therapy werd daarentegen recentelijk ontwikkeld door Segal, Williams & Teasdale (2008) als een combinatie van MBSR en cognitieve therapie (Teasdale et al., 2000). MBCT is specifiek ontworpen als training tegen herval bij depressieve patiënten. Mensen leren gaandeweg meer aandachtig te zijn voor verontrustende gedachten en emoties, deze te herkennen en zich los te maken van deze automatische piloot waarin disfunctionele gedachten en gedragingen voorkomen. Uit de literatuur blijkt dat MBCT dit herval inderdaad reduceert bij mensen met meer dan twee voorafgaandelijke depressieve episodes (Teasdale, Segal & Williams, 1995; Teasdale et al., 2000). Protocol. Een Mindfulness based training is een groepsinterventie die bestaat uit 8 wekelijkse sessies van telkens ongeveer 2,5 uur (Segal, Williams & Teasdale, 2008). Gezien het feit dat het een programma is waarin algemene vaardigheden aangeleerd
22
worden, zijn er bijgevolg geen specifieke aanpassingen voor bepaalde stoornissen (Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004). De patiënt leert tijdens de training aandacht te besteden aan een bepaalde focus, bijvoorbeeld zijn/haar eigen adem. Wanneer deze aandacht afdwaalt van de adem en er bepaalde gedachten of gevoelens opduiken, worden deze erkend zonder waardeoordeel en poogt men deze los te laten en de aandacht terug naar de adem te brengen (Teasdale et al., 1995). Deze opdracht wordt in vele varianten herhaald tijdens de 8 sessies en deelnemers krijgen huiswerkopdrachten die als doel hebben om de patiënten dagelijks 45 minuten actief bezig te laten zijn met de aangeleerde oefeningen (Bishop, 2002; Kabat-Zinn, 2006; Teasdale et al., 1995). Inhoud. Sessie 1 handelt inhoudelijk over de ‘automatische piloot’. Men leert stil te staan bij handelingen die veelal automatisch gebeuren in het leven. De meditatieoefeningen beogen automatismen te doorbreken en de aandacht terug te voeren naar het hier en nu (Teasdale et al., 1995; Segal et al., 2008; Williams et al., 2009). Tijdens de tweede sessie leert men voornamelijk om te gaan met barrières die zich voordoen bij de praktijk van het mediteren, bijvoorbeeld een gebrek aan tijd. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de beleving van prettige gebeurtenissen (Williams et al., 2009). Sessie 3 vestigt de aandacht op houding en negatieve ervaringen. De bewustwording van de houding bekomt men onder andere via yogaoefeningen (KabatZinn, 2006; Segal et al., 2008). De negatieve ervaringen worden bevraagd in termen van gedachten, emoties en lichamelijke gewaarwordingen. Een belangrijke tool hierbij is het gebruik van ‘de ademruimte’, verwijzend naar een meditatieoefening die helpt bij het niet-oordelend waarnemen van het huidige moment. Het beoefenen van de aandacht voor innerlijke stilte en stress is het thema van sessie 4. Mensen leren ook aanwezig te blijven in het hier en nu bij het ervaren van moeilijkheden. In sessie 5 wordt aangeleerd hoe mensen kunnen omgaan met hun emoties. Normaliter percipiëren mensen negatieve gevoelens als bedreigend en vermijden ze deze. Deze vermijding kan een automatisme worden. In de sessie leren mensen dit automatisme te herkennen en te doorbreken door emoties bewust te exploreren (Williams et al., 2009). Sessie 6 beoogt mensen aan te leren dat hun gedachten niet steeds een feitelijke realiteit weerspiegelen. Door mensen hiervan bewust te leren zijn, merken ze ook wanneer hun gedachten een effect hebben op hun gevoelens en gedrag. Tijdens de zevende sessie leert men hoe men persoonlijk
23
zorg kan dragen voor zichzelf op basis van de voorafgaandelijk aangeleerde vaardigheden. In de achtste, en laatste sessie, wordt er gewerkt rond het concept ‘heartfulness’. Er wordt aandacht besteed aan één centrale vraag: ‘Hoe kan je alle ervaringen uit de voorgaande sessies gebruiken bij het omgaan met je stemming in de toekomst?’. Er wordt hierbij dus concreet stilgestaan bij de manier waarop de nieuwe levensstijl kan geïmplementeerd worden in de toekomst (Kabat-Zinn, 2006; Segal et al., 2008). De bewustzijnstraining wordt opgebouwd rond zeven verschillende, doch onderling gerelateerde, instellingsfactoren. Deze factoren zijn het niet-oordelen, geduld, eindeloos beginnen, vertrouwen, niet-streven, acceptatie en loslaten. De training helpt, doorheen de acht sessies, bij het bewust ontwikkelen van deze vaardigheden (KabatZinn, 2006; Segal et al., 2008). Eerst en vooral wordt gewerkt aan een houding waarbij men observator leert te zijn van de eigen ervaringen. Het is belangrijk bewust te worden van de invloed van positieve, negatieve of neutrale oordelen over stimuli op onze automatische reacties (Baer, 2003). Als tweede factor cultiveert men geduld tijdens de mindfulness based training. Geduld is immers een eigenschap die kan helpen bij het openstaan voor leven in het hier en nu. Ten derde poogt men duidelijk te maken dat het ervaren van de rijkdom van het leven pas mogelijk is indien we in staat zijn stimuli telkens als nieuw te aanschouwen. Elk moment is uniek. Vertrouwen is de vierde instellingsfactor. Het vertrouwen in jezelf is een aspect dat doorheen de hele training belangrijk is. Bij meditatie moet men, ten vijfde, de doelen die we voor ogen hebben niet beogen te bereiken. Het is paradoxaal genoeg de bedoeling dat je leert nergens naar te streven. Ten zesde wordt acceptatie gezien als de voorwaarde om zaken te zien zoals ze in het heden zijn. Je verzoenen met wat is, is echter minder vanzelfsprekend als vaak gedacht wordt. Het gaat om een proces dat in fasen doorwerkt moet worden (Baer, 2003). Tot slot dient men bewust te zijn van de neiging om vast te zitten in bepaalde gedachten en gevoelens (Kabat-Zinn, 2006; Segal et al., 2008). Het eindpunt is dan dat deze mindful toestand, zijnde de bewuste zijnsbeleving in het hier en nu, ook kan bereikt worden in stress gerelateerde situaties (Teasdale et al., 1995). Er wordt dus niet gepoogd om eventuele moeilijkheden te vermijden, als wel om deze te aanschouwen (Teasdale et al., 1995). Deze visie is bijzonder interessant in het licht van ander onderzoek. Cioffi, (1991) toonde aan dat het intentioneel wegrichten van
24
de aandacht van de pijn niet altijd een goede strategie is. Bij sensorische monitoring wordt de aandacht expliciet gericht op de lichamelijke sensaties, pijn in vele gevallen, waarbij blijkt dat dit leidt tot een reductie in de pijn rapportage. De studie van Goubert, Crombez, Eccleston en Devulder (2004) zorgde voor bijkomende evidentie omtrent de aanwezigheid van een rebound effect van pijn na de tijdelijke onderdrukking ervan. Onderzoeksevidentie. Een steeds groter gebied binnen de literatuur toont aan dat mindfulness based interventies positieve resultaten hebben op tal van domeinen. Meta-analyses suggereren onder andere dat een verhoogde staat van mindfulness gerelateerd is aan een daling in zowel fysieke, o.a. fibromyalgie, psoriasis en chronische pijn, als psychische symptomen, o.a. angst, depressieve stoornissen en eetstoornissen (Baer et al., 2008; Carmody & Baer, 2008; Grossman, Neimann, Schmidt & Walach, 2004). In de literatuur heerst ook de vraag naar meer inzicht in de mechanismen en bekomen veranderingen van mindfulness based interventies (Baer et al., 2008). Deze studie probeert aan dit aspect tegemoet te komen. In het volgende deel zullen de behandelingscomponenten van mindfulness theoretisch worden gelinkt aan de conceptualisatie van stress en emoties, waaruit specifieke onderzoeksvragen zullen worden afgeleid. Doeltreffendheid van MBCT bij episodische migraine: fact or fiction? Theoretisch beschouwd. Uit de literatuur blijkt dat MBCT mogelijks leidt tot een verandering in de emotionele verwerking en copingsstrategieën die patiënten gebruiken bij het omgaan met stressoren (Kabat-Zinn, 2003; Grossman et al., 2004). De meeste conventionele therapieën gaan uit van een unidimensionele visie op affectbeleving. Er wordt verondersteld dat positieve en negatieve emoties onafhankelijk van elkaar functioneren. De negatieve emoties, zoals o.a. depressie en stress, zijn in dit geval bijgevolg de focus van de behandeling (Reich et al., 2003). Mindfulness werkt, in tegenstelling tot vele conventionele behandelingen, aan een meer aanvaardende houding ten opzichte van onder andere pijn, maar ook negatieve gedachten in geval van depressie (Kabat-Zinn, 2003; Teasdale et al., 2000). Deze acceptatie van problemen kan de stressrespons verlagen en ruimte vrijmaken voor een complexere emotionele verwerking van interne en externe stimuli. Mogelijks ontstaat op die manier de
25
mogelijkheid om de positieve gevoelens los te koppelen van de negatieve. Dit kan bijgevolg zorgen voor een rijkere, meer gedifferentieerde affectbeleving (Grossman et al., 2004; Reich et al., 2003). We kunnen deze veronderstelde veranderingen kaderen binnen een meer geïntegreerde visie op affectbeleving, zoals het dynamic model of affect. Dit model houdt in dat zowel hoge niveaus van positieve emoties, als lage niveaus van negatieve emoties voordelig zijn voor het welzijn (Reich et al., 2003). We wensen na te gaan of MBCT een invloed heeft op affectbeleving in deze ruime zin van het woord. Een positieve impact van een mindfulness behandeling op pijn kunnen we, binnen deze visie, omschrijven als een verhoogde emotionele complexiteit bij deze patiënten met een verruiming van de positieve emotie bronnen tot gevolg (Davis et al., 2004). Een interventie die deze emotionele vaardigheden versterkt, kan de vaardigheid om positieve ervaringen te rapporteren tijdens episodes van pijn verbeteren (Davis et al., 2004). In de praktijk blijkt er naast het effect op affectbeleving ook een rechtstreekse invloed te zijn van mindfulness op het voorkomen van migraine klachten. Beoefenaars van MBCT suggereren twee manieren waarop mindfulness gebruikt kan worden bij hoofdpijnklachten. Enerzijds kan je mediteren om hoofdpijnklachten te verminderen tijdens een migraine episode, anderzijds kan je de frequentie van hoofdpijn beïnvloeden door de ontspanning te vergroten onder invloed van regelmatige meditatie (Kabat-Zinn, 2006). Methodologisch beschouwd. De studie beoogt naast het beantwoorden van de theoretische hypotheses, ook informatie op te leveren omtrent de knelpunten bij het opzetten van een mindfulness interventiestudie bij deze doelpopulatie. In de literatuur ontstaat, omwille van theorieën zoals het Dynamic Model of Affect, een groeiende vraag naar methodologieën om de subtiliteit van de relaties binnen de affectbeleving te beoordelen. Tot nog toe werd vooral de PANAS gebruikt als kwantitatieve methode en onafhankelijke meting van positief en negatief affect (Reich et al., 2003; Zautra et al., 1995). Er ontstaat echter steeds meer vraag naar het gebruik van kwalitatieve methodieken, bijvoorbeeld narratieve technieken, geschreven dagboeken en gestructureerde interviews (Reich et al., 2003). Het gebruik van zowel vragenlijsten en een semi-gestructureerd interview in deze pilootstudie komen tegemoet aan deze eis. Emotionele toestanden zijn immers vaak zeer subtiel en bijgevolg moeilijk
26
te beoordelen. Een combinatie van kwalitatief en kwantitatief onderzoek zorgt ervoor dat we deze complexiteit beter kunnen vatten in onze data (Green et al., 1993; Reich et al., 2003). De verbale output van kwalitatieve methodologieën is immers veel rijker dan alleen vragenlijstmateriaal, aangezien de proefpersonen antwoorden kunnen formuleren op open vragen omtrent hun leven en emotioneel welzijn. Het voordeel is bovendien dat deze dataverzameling niet noodzakelijk betekent dat het materiaal ook kwalitatief dient verwerkt te worden. Via codering kan het materiaal evengoed onderworpen worden aan kwantitatieve data-analytische technieken (Reich et al., 2003). Bij het opzet van effectiviteitonderzoeken dient men daarenboven een gegronde keuze te maken uit de verschillende designs. Er kan gebruik gemaakt worden van gerandomiseerde klinische trials, quasi-gerandomiseerde studies en observationele studies. Hoewel gerandomiseerde klinische trials de voorkeur genieten, omdat deze de meeste conclusies toelaten, houden die tevens een aantal moeilijkheden in. Deze vereisen onder andere dat deelnemers random worden toegewezen aan de condities en zo mogelijk niet weten aan welke conditie ze werden toegewezen. Bij het opzetten van deze pilootstudie rond de effectiviteit van MBCT bij mensen met episodische migraine beogen we de belangrijke methodologische moeilijkheden in overweging te nemen en het meest ideale opzet
te construeren voor het beantwoorden van onze
onderzoeksvragen. Naast de typische opmerkingen omtrent het design van effectiviteitonderzoeken wensen we ook aandacht te besteden aan variabelen zoals de opleiding van de trainers, de interventie procedure en drop out cijfers. Onderzoeksvragen en hypothesen. In het eerste luik van deze masterproef wensen we enkele onderzoeksvragen te beantwoorden die eerder betrekking hebben op de effectiviteit en procesmatige werkingsmechanismen van de therapie. Allereerst verwachten we een verhoging in de mate van mindfulness na het volgen van de training in de MBCT conditie. We verwachten vervolgens dat de fysische en psychische levenskwaliteit van patiënten met episodische migraine zal verbeteren na het volgen van de mindfulness based training. Meer specifiek verwachten we, in de eerste plaats, op fysiek vlak, een daling in het aantal hoofdpijndagen en de intensiteit van migraine klachten wanneer we de premeting van patiënten vergelijken met hun beoordeling na het volgen van de MBCT training. Daarnaast verwachten we een gelijkaardige trend waar te nemen bij de
27
vergelijkingen tussen deelnemers. Patiënten uit de behandel conditie worden verondersteld lager te scoren met betrekking tot het aantal migraine klachten en de intensiteit dan deze in een wachtlijst conditie. Bovendien verwachten we een verbetering waar te nemen in de hoeveelheid hinder die patiënten in de MBCT conditie ervaren ten gevolge van hun migraine episoden. Ten tweede verwachten we dat het doelstreven en de affectbeleving van de individuen in de mindfulness conditie zal veranderen. We verwachten dat de doelen die mensen nastreven zullen veranderen onder invloed van de MBCT training. Dit wil zeggen dat mensen meer zullen reflecteren over de haalbaarheid van deze doelstellingen gezien hun gezondheidstoestand en deze anders invullen. Daarnaast verwachten we dat doelinterruptie ten gevolge van migraine meer aanvaard zal worden en minder negatieve emoties zal ontlokken. We veronderstellen verder dat patiënten hun emoties meer zullen differentiëren bij het rapporteren van hun emoties na de mindfulness training in plaats van een strikt bipolaire visie op positieve en negatieve emoties te hanteren. We veronderstellen dat in de premeting, bij zowel controle conditie als behandelconditie, sprake zal zijn van een hogere mate van negatieve emoties in verhouding tot de positieve emoties. We veronderstellen hierbij dat de relatie tussen gemoedstoestanden zal veranderen binnen een persoon als gevolg van de mindfulness training. We verwachten concreet in de experimentele conditie een stijging in de positieve emoties vast te stellen. De mate van negatieve emoties kan zowel stabiel blijven als dalen. Onze studie kadert immers binnen het dynamic model of affect dat stelt dat een verhoging in de positieve emoties onafhankelijk kan zijn van de negatieve emoties en niet noodzakelijk gepaard gaat met een daling van negatieve emoties. Opnieuw veronderstellen we dat hetzelfde verschil merkbaar zal zijn wanneer we patiënten in de behandel conditie vergelijken met deze in de wachtlijst conditie. We wensen deze onderzoeksvraag te specificeren aan de hand van het gebruikte materiaal: enerzijds vragenlijstmateriaal, anderzijds een kwalitatief interview. De invloed van stress op de verwerking van positieve en negatieve emoties wordt ten slotte ook bevraagd. We verwachten dat mensen, na afloop van de training, minder reactief zullen reageren op hun emotionele toestand en bijgevolg tijdens stressvolle situaties in staat zullen zijn aandacht te blijven schenken aan zowel positieve
28
als negatieve emoties. Concreet verwachten we dat mensen tijdens migraine episodes in staat zullen zijn positieve emoties te rapporteren. In een tweede luik van deze masterproef pogen we enkele methodologische vraagstukken op te lossen aan de hand van het opzet van deze pilootstudie. We wensen vast te stellen welke criteria aanwezig dienen te zijn om vragen in verband met het effect van MBCT op migraine na te gaan. Allereerst onderzoeken we hoe een kwalitatieve bevraging dient opgesteld te worden om onze hypothesen te toetsen en welke voordelen deze bevraging oplevert ten aanzien van een kwantitatieve bevraging. Daarnaast pogen we de werkzaamheid en mogelijke obstakels in het gebruik van een quasi-gerandomiseerd design te onderzoeken. We onderzoeken wat de moeilijkheden zijn voor het opstellen van een volledig gerandomiseerde klinische trial en onderwerpen de huidige pilootstudie aan een procesevaluatie. In combinatie met de voorgaande vraag gaan we op zoek naar het meest ideale en haalbare alternatieve opzet voor dit onderzoek aan de hand van een aantal criteria, bijvoorbeeld het gebruik van metingen, het gebruik van design, tijdsspanne, drop out, response rate,... . Tot slot onderzoeken we de werkzame onderdelen van de mindfulness training, de obstakels die deelnemers ervaren binnen de mindfulness training, de redenen voor uitval en de beleving van de training in zijn geheel.
29
Methode Deelnemers Het onderzoek handelt over patiënten met episodische migraine die bovenop de standaardbehandeling, treatment as usual (TAU), een MBCT training volgen. Met TAU bedoelen we in dit geval dat patiënten gebruik maken van medicatie op het moment van een migraine aanval, maar geen onderhoudsmedicatie innemen. Er zijn ook patiënten die op een wachtlijst zullen geplaatst worden. Ook deze mogen gedurende deze periode medicatie blijven nemen tijdens een migraine episode. De patiënten werden gerekruteerd vanuit een Neurologie eenheid binnen een Vlaams Universitair Ziekenhuis. Tabel 1. Diagnostische criteria (IHS) migraine met en zonder aura Diagnostische criteria migraine met aura
Diagnostische criteria migraine zonder aura
A. Minstens twee migraineaanvallen die voldoen aan criteria B-D B. Aura bevat ten minste één van onderstaande criteria, zonder spierzwakte: 1. volledig reversibele visuele symptomen (zoals flikkerscotomen, vlekken of lijnen en/of verlies van visus) 2. volledig reversibele sensiebele symptomen (zoals tintelingen en/of verminderd gevoel) 3. volledig reversibele dysfatische spraakstoornis C. Ten minste twee van de volgende karakteristieken: 1. homonieme visuele symptomen en/of enkelzijdige sensiebele symptomen 2. ten minste één aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk over !5 minuten en/of verschillende aurasymptomen volgen elkaar op in !5 minuten 3. elk aurasymptoom duurt !5 minuten en <60 minuten D. Hoofdpijn voldoet aan de criteria B-D: migraine zonder aura. Deze hoofdpijn begint tijdens de aura, of volgt op de aura binnen 60 minuten
A. Ten minste vijf aanvallen die voldoen aan criteria B-D B. Duur hoofdpijnaanval 4-72 uur (onbehandeld of niet succesvol behandeld)
E. Hoofdpijn wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening
C. Hoofdpijn voldoet aan twee of meer van de volgende karakteristieken: 1. eenzijdig 2. bonzend, pulserend, kloppend 3. matig tot ernstig (verhindert dagelijkse activiteiten) 4. toename bij lichamelijke inspanning of vermijden van lichamelijke inspanning D. Gedurende de hoofdpijn ten minste één van de volgende symptomen: 1. misselijkheid en/of braken 2. overgevoeligheid voor licht en geluid E. Hoofdpijn wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening
30
In totaal werden gedurende 4 maanden patiënten gerekruteerd voor het onderzoek. Tijdens deze periode werden zo’n 200 patiënten gescreend op basis van de inclusiecriteria van het onderzoek. De diagnose van episodische migraine werd gesteld op basis van de IHS criteria (zie tabel 1). Er werd een subgroep van patiënten geselecteerd die ouder waren dan 18 jaar en die de diagnose kregen van episodische migraine, meer specifiek 2 tot 6 migraine aanvallen per maand ervaarden en minder dan 15 hoofdpijndagen per maand. De deelnemers moesten bovendien allen Nederlandstalig zijn, omdat ze anders niet in staat zouden zijn om de vragenlijsten in te vullen en de open vragen van het telefonisch interview grondig te beantwoorden. Het enige exclusiecriterium voor het volgen van een mindfulness training was de aanwezigheid van een ernstige psychische problematiek. De response ratio bedroeg 40.5%: 42 patiënten bleken te voldoen aan de criteria en 17 onder hen stemden in met deelname aan het onderzoek en ondertekenden een informed consent. De steekproef bestaat uit een groep van 17 deelnemers (zie bijlage 2, flow chart), waarvan 100% vrouwen tussen 21 en 55 jaar (gemiddelde leeftijd = 36.25 jaar, SD = 13.04). Verder behaalde 81.3% een diploma hoger onderwijs (boven de leeftijd van 18 jaar) en werkten ze gemiddeld 28.72 uur per week, met een standaarddeviatie van 15.16 (minimum 0 uur/week, maximum 40 uur/week). 12.5 % van de steekproef was tewerkgesteld als arbeidster, 62.5% als bediende, 6.3% oefende een vrij beroep uit en 18.8% viel onder de restcategorie. De gemiddelde duur van de gerapporteerde hoofdpijn was 163.33 maanden, met een standaarddeviatie van 115.94 (minimum 20 maanden, maximum 408 maanden). Er vielen in totaal 5 deelnemers weg uit het onderzoek. Eén individu viel reeds uit voor de afname van de eerste vragenlijstbundel, één individu in de MBCT conditie na afloop van de training en 3 deelnemers uit de controle conditie vulden geen tweede vragenlijstbundel in. De uiteindelijke steekproef bestond bijgevolg uit 12 deelnemers. Er werd bij de start van het onderzoek zowel een mondelinge als schriftelijke informed consent verkregen bij de desbetreffende deelnemers. De anonimiteit van de deelnemers werd gewaarborgd. De studie werd goedgekeurd door het Ethisch comité van het Universitair Ziekenhuis.
31
Onderzoeksdesign Er werd gebruik gemaakt van een quasi-gerandomiseerd longitudinaal onderzoek. Het huidig pilootproject maakt deel uit van een grotere studie van de vakgroep experimenteel klinische en gezondheidspsychologie van de Universiteit Gent, waarin patiënten voor en na het volgen van een interventie vragenlijsten moeten invullen en een semi-gestructureerd interview beantwoorden. Het betreft een doelgerichte steekproef, omdat eenheden uit de doelgroep van patiënten met episodische migraine doelbewust werden geselecteerd. De steekproef is bovendien restrictief, omdat patiënten moesten voldoen aan de inclusiecriteria alvorens ze konden deelnemen aan het onderzoek. Meetinstrumenten: vragenlijst en interview Het onderzoek omvat verschillende vragenlijsten die informatie omtrent verschillende concepten poogt te verzamelen. Concreet gaat het over de vragenlijsten over coping, positieve en negatieve emoties, belemmering ten gevolge van migraine, en mate van mindfulness. In dit onderzoek, dat een deelaspect is van de ruimere studie, zal gewerkt worden met de data uit PANAS, MAAS en MIDAS. PANAS. De Positive Affect Negative Affect Scale (PANAS; Watson, Clark & Tellegen, 1988) bestaat uit 20 woorden die gevoelens en emoties beschrijven. Deze moeten telkens gescoord worden op een vijfpunten Likertschaal die varieert van 1 (heel weinig) tot 5 (heel veel) op basis van hoe patiënten zich in het algemeen voelen. Er zijn twee subschalen: positief affect en negatief affect. Het positief affect verwijst naar de mate waarin een persoon zich enthousiast en actief voelt (“hoe opgewekt voelt u zich in het algemeen?”). Negatief affect geeft daarentegen een negatieve stemming weer. Dit omvat kwaadheid, verdriet en nervositeit (“hoe angstig voelt u zich in het algemeen?”). Beide schalen bevatten 10 items, waarbij hogere scores een hoger positief of negatief affect reflecteren. De PANAS heeft bewezen adequate psychometrische eigenschappen te hebben in een grote steekproef van de algemene populatie (Crawford & Henry, 2004). De betrouwbaarheid van de PANAS, gemeten aan de hand van Cronbach " coëfficiënten, is
32
.89 voor positief affect en .85 voor negatief affect. Deze kunnen beschouwd worden als een accurate schatting van de interne consistentie van de vragenlijst in de algemene populatie. De betrouwbaarheid van beide schalen is dus adequaat (Crawford & Henry, 2004). Resultaten van deze studie toonden ook aan dat de construct validiteit van deze schalen goed is. MAAS. De Mindful Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003) meet de mate van mindfulness. Individuele verschillen in de mate van aandacht die mensen geven aan en hun bewustzijn van de dingen rondom hen in het huidige moment worden beoordeeld. De vragenlijst bestaat uit 15 statements of dagelijkse ervaringen (“Ik kan één of andere emotie ervaren en me er pas een hele tijd later van bewust zijn”). De persoon moet aangeven op een zespuntenschaal van 1 (bijna altijd) tot en met 6 (bijna nooit) hoe frequent deze stelling voor hem/haar van toepassing is. De ruwe scores worden opgeteld tot een totaalscore, die de mindfulness weerspiegelt. Associaties met andere vragenlijsten en constructen tonen aan dat hoge scoorders op deze vragenlijst meer bewust en ontvankelijk zijn voor hun innerlijke gewaarwordingen en meer mindful zijn met betrekking tot hun overt gedrag (Brown & Ryan, 2003). Brown & Ryan (2003) onderzochten de relatie tussen MAAS en andere schalen van welzijn. Er bleken verbanden te zijn met andere, zowel positieve als negatieve, indicatoren van welzijn. In hun studie bleek de MAAS onder andere negatief gecorreleerd te zijn aan negatieve affectiviteit in de PANAS vragenlijst. Bovendien is de vragenlijst gerelateerd aan metingen van psychologisch bewustzijn. Aangezien deze correlaties slechts gemiddeld zijn, concluderen de auteurs dat de vragenlijst een apart construct meet (Brown & Ryan, 2003). De MAAS voldoet aan de convergente en divergente validiteit. Cronbach’s alpha is .85 (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer & Toney, 2006; Brown & Ryan, 2003; McCracken & Thompson, 2009). MIDAS. De Migraine Disability Assessment Scale Questionnaire (MIDAS; Stewart et al., 1999) meet de belemmering ten gevolge van migraine, de frequentie van hoofdpijnklachten
en
de
intensiteit
van
de
klachten.
Het
is
een
korte
zelfbeoordelingvragenlijst die aan de hand van 5 items de impact van de migraine aanvallen op de dagdagelijkse activiteiten en vrijetijdsbesteding van de patiënt poogt te beoordelen. De vragen handelen over alle hoofdpijnklachten die de patiënt de laatste
33
drie maanden heeft ervaren. De dagelijkse activiteiten kunnen onderverdeeld worden in drie domeinen. Allereerst wordt er nagegaan hoeveel dagen de patiënten afwezig waren op het werk/school (“Hoeveel dagen tijdens de laatste 3 maanden bent u op het werk of op school afwezig geweest wegens hoofdpijn ?”). Ten tweede wat de hinder was met betrekking tot familiale of sociale activiteiten (“Hoeveel dagen tijdens de laatste 3 maanden was u afwezig op familiale, sociale of vrijetijdsactiviteiten wegens hoofdpijn ?”). Het derde en laatste domein registreert onder andere hoeveel dagen de patiënten zich niet in staat voelden om huishoudelijk werk te verrichten wegens de hoofdpijnklachten (“Hoeveel dagen tijdens de laatste 3 maanden was uw productiviteit in uw huishoudelijke taken met de helft of meer gedaald wegens hoofdpijn ?”) Er worden daarnaast nog twee vragen gesteld die peilen naar de hoofdpijnfrequentie (“Hoeveel dagen tijdens de laatste drie maanden had u hoofdpijn?”) en naar de hoofdpijnintensiteit (“Op een schaal van 0 tot 10, hoe pijnlijk was de hoofdpijn gemiddeld?”). De score op de voorgaande vijf vragen wordt opgeteld tot een totaalscore en deze wordt vervolgens in vier klassen verdeeld. MIDAS I stemt overeen met de score van 0-5 dagen en wordt omschreven als weinig tot geen hinder. MIDAS II (6-10 dagen) geeft een lichte hinder weer en MIDAS III (11-20 dagen) geeft een gemiddelde hinder weer. Ten slotte stemt MIDAS IV (>20 dagen) overeen met een ernstige hinder (Lipton, Stewart, Sawyer & Edmeads, 2001). Hoe hoger de totaalscore van de patiënt op de MIDAS, hoe meer de patiënt hinder ervaart van zijn pijnklachten. Stewart et al., 1999 toonden aan dat de interne consistentie van de MIDAS aanvaardbaar is en varieert tussen .73 en .76. De evidentie voor de validiteit van de vragenlijst werd verkregen aan de hand van een vergelijkende studie tussen de items uit de MIDAS vragenlijst en gelijkwaardige metingen uit dagboeken (Stewart et al., 2000). Semi-gestructureerd interview. Aansluitend bij de vragenlijsten werd tenslotte een semi-gestructureerd interview afgenomen in de twee condities. Het interview werd opgesteld vanuit het theoretisch kader beschreven in de scriptie, o.a. op basis van de literatuur rond migraine, stress, mindfulness, relationele-motivationele-cognitieve theorie van emotie, dynamic model of affect, en was daarnaast ook gericht op een aantal procesmatige vraagstukken in verband met mindfulness based behandelingen. De
34
MBCT conditie (zie bijlage 3) en wachtlijstconditie (zie bijlage 4) kregen elk een aangepaste versie van het interview. De interviews werden telefonisch afgenomen door twee masterstudenten (MG en JG) en namen ongeveer 30 minuten tot een uur in beslag. Het interview kende een vaste structuur met open vragen en vervolgvragen, dit om zowel consistentie tussen de interviewers als diepgang binnen het interview te garanderen. Het interview werd voorafgaandelijk bediscussieerd tussen onderzoekers en nadien gepiloteerd bij 4 mensen die reeds ervaring hadden met een MBCT training met het oog op het verhogen van de kwaliteit en bruikbaarheid. Zo werden een aantal vragen anders geformuleerd om de respons te verbeteren. De vraag ‘Welke doelen heb je in je leven?’ bleek bijvoorbeeld onduidelijk en moeilijk te beantwoorden voor mensen. We voorzagen de vraag bijgevolg van een inleiding en enkele illustraties om de respons te verbeteren. “Nu zou ik even willen peilen naar de invloed van migraine op je doelen. Een doel zou je het best kunnen zien als een idee over hoe je wilt leven en wat je precies wilt bereiken. Meestal streven mensen meerdere doelen tegelijkertijd na en vaak zijn het ook doelen die betrekking hebben op verschillende levensdomeinen. Bijvoorbeeld, mensen kunnen doelen nastreven op het vlak van vrije tijd (bvb. Kooklessen volgen), of op het vlak van relaties (bvb. een goede partner zijn), of op het vlak van familie (bvb. tijd doorbrengen met je kinderen). Ongetwijfeld kan je nu wel denken aan doelen die jij op dit moment nastreeft? Heb je de indruk dat je migraine een invloed heeft op de doelen die je op dit moment nastreeft in je leven?”
Ten tweede werd ook een casusvraag opgesteld om reflectie over gedachten, gevoelens en gedrag in bepaalde situaties te vergemakkelijken. “Als laatste deel van het interview, ga ik je een aantal scenario’s beschrijven en hierover een aantal vragen stellen. Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn…” “Hoe stresserend zou dit zijn voor jou? Op een schaal van 0 – 10 (0 helemaal niet stresserend en 10 heel erg stresserend)”; “Wat denk je?”; “Wat voel je?”; “Wat doe je?”
Ten slotte werden een aantal vragen toegevoegd over medicatiegebruik, redenen om te stoppen met de training en het aantal uur dat mensen effectief oefenden met de aangeleerde technieken van de MBCT training. Bovendien werd op methodologisch vlak ook beslist om het moment van afname van het interview te verplaatsen en pas 6
35
weken, in plaats van na 2 weken, na afloop van de training af te nemen in de MBCT conditie en diezelfde tijdsspanne te hanteren voor de wachtlijstconditie. In de MBCT conditie pogen deze vragen te peilen naar de beleving van de MBCT training, de verandering in het welzijn van de deelnemer, coping en affectbeleving. Allereerst wordt er gepeild naar het effect van mindfulness based cognitive training op het welzijn en doelstreven van de deelnemers (bijvoorbeeld “Wat was de invloed van de training op je hoofdpijn/migraine?”; “Ervaar je hinder van je migraine in je dagelijks leven op dit moment?”; “Ervaar je emotionele problemen (bijvoorbeeld angst, depressie, …) door je migraine op dit moment?”; Heeft stress bij u een invloed op uw migraine aanvallen?”, “Heb je de indruk dat je migraine een invloed heeft op de doelen die je op dit moment nastreeft in je leven?”, “Heeft u het gevoel dat u uw medicatie adequaat gebruikt?”). Vervolgens staat de beleving van de deelnemer centraal met betrekking tot de gevolgde training (“Vond je het een aangename ervaring, of eerder niet?”). Daarbij aansluitend wordt gepeild naar de technieken die patiënten hebben aangeleerd en het meest waarderen (“welke technieken die je hebt geleerd vind je het meest nuttig?” “Gebruik je deze nog vaak?”). Tot slot worden enkele vragen gesteld rond copingsstrategieën en affectbeleving na de gevolgde training door middel van een casus vraag (“Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn…”, “Hoe stresserend zou dit zijn voor jou? Op een schaal van 0 – 10”, “Wat denk je?”, “Wat voel je?”, “Wat doe je?”). De huidige situatie werd bovendien vergeleken met de situatie voor de interventie. In de controle conditie werd een gelijkaardig interview afgenomen. De huidige situatie werd hier telkens vergeleken met de situatie drie maanden geleden. Bovendien werden hier geen inhoudelijke vragen in verband met mindfulness based cognitive therapy behandeld. De transcripten van de interviews werden gecodeerd door twee onafhankelijke beoordelaars (MG en JG). Deze codering beoogde een deel van het kwalitatief materiaal te kwantificeren en een vergelijking tussen de behandelcondities te bevorderen. De antwoorden op een aantal kernvragen (bijvoorbeeld ‘Heb je de indruk dat je migraine een invloed heeft op de doelen die je op dit moment nastreeft in je leven?’) kregen een code (bijvoorbeeld 1 = ja; 2 = nee) toegeschreven (zie bijlage 5, codeerbestand). Daarnaast werd de aan- of afwezigheid van bepaalde klachten (bijvoorbeeld emotionele hinder, stress,...) geturfd, de mate van verandering uitgedrukt (1 = geen verandering, 2 =
36
wel verandering), maar ook de richting van deze verandering werd beoordeeld (1 = beter, 2 = neutraal, 3 = slechter). Bovenstaande codering laat toe de MBCT conditie en wachtlijstconditie te vergelijken. Bovendien werden relevante citaten toegevoegd aan deze codes om de codering te staven. De codering van beide beoordelaars werd nadien vergeleken en besproken tot er consensus tussen de beoordelaars bereikt werd. Procedure Het gaat over een quasi-gerandomiseerd onderzoek dat een vergelijking maakt tussen een interventie conditie (MBCT) en een wachtlijstconditie op verschillende ogenblikken in de tijd. Deze studie zal lopen over een periode van 2 jaar. In de eerste fase werden patiënten gerekruteerd die konden deelnemen aan het onderzoek. Patiënten die zich aanmeldden op de dienst Neurologie van het Universitair Ziekenhuis kwamen in aanmerking om aan de studie deel te nemen. De dossiers van deze patiënten werden door de behandelende arts eerst doorgenomen om te bepalen of deze patiënten in aanmerking kwamen voor het onderzoek. Indien dit het geval was, werden deze aangeduid op een lijst. Deze informatieverzameling was belangrijk om een duidelijk zicht te krijgen op het aantal geïnformeerde patiënten en het aantal geïnteresseerden. Op basis van de IHS criteria (zie voorgaande) en de inclusiecriteria van het onderzoek besliste de behandelende arts of de patiënten voldeden aan de gewenste steekproef voor het onderzoek en gaf hij hen de mogelijkheid om verdere informatie in te winnen over het onderzoek. Concreet betekende dit dat de arts hoofdzakelijk oordeelde over de aanwezigheid van de diagnose van episodische migraine. De behandelende arts informeerde de patiënten met episodische migraine, die voldeden aan de inclusiecriteria, over het bestaan van het onderzoek. Indien de patiënten na deze beknopte uitleg geïnteresseerd waren in een deelname aan het onderzoek, verwees de arts hen door naar de thesisstudenten. Er waren twee mogelijkheden voor het geven van de informatie met betrekking tot het onderzoek. In het ene geval waren de studenten feitelijk aanwezig op de afdeling en gaven ze meteen na de consultatie van de arts informatie over het opzet van de studie. De thesisstudenten 37
gingen bovendien de inclusiecriteria voor het onderzoek voor een tweede maal na: o.a. het aantal hoofdpijnaanvallen per maand, leeftijd en moedertaal. In het andere geval waren de thesisstudenten niet aanwezig op de afdeling en werden de gegevens van de geïnteresseerde patiënten via mail doorgegeven aan de studenten. Deze namen vervolgens zo snel mogelijk per mail of telefoon contact op met de patiënt in kwestie. De informatie die werd gegeven was in beide gevallen identiek. De informatieverlening verliep volgens een vooraf vastgelegd protocol (zie bijlage, draaiboek). Na het verkrijgen van de informatie kon de persoon in kwestie beslissen of hij/zij wou deelnemen aan het onderzoek. De patiënt kon, in beide gevallen, op volledig vrijwillige basis deelnemen aan het onderzoek. Er werd hen na het informatiemoment ook een brief aangeboden waarop alle belangrijke informatie nog eens gebundeld stond weergegeven. Indien patiënten akkoord waren voor deelname aan het onderzoek, werd vervolgens gevraagd een informed consent te ondertekenen. Bij de patiënten die telefonisch geïnformeerd werden na hun consultatie op het UZ Gent werden documenten per post op gestuurd. Patiënten vulden in de tweede fase premetingen in via schriftelijke bevraging. Deze functioneren als basislijn meting van de deelnemers uit beide condities. Patiënten kregen hun eerste vragenlijstbundel mee, ofwel op het informatiemoment na hun consultatie op de dienst Neurologie, ofwel per post. Deze vragenlijsten werden vergezeld van een document waarop de instructies voor het invullen van de vragenlijsten
nogmaals
werden
herhaald.
De
deelnemers
ontvingen
een
herinneringsmail die moest helpen bij het invullen van alle vragenlijsten op het gepaste tijdstip. Zij konden de ingevulde vragenlijsten door middel van een voorgefrankeerde enveloppe terugsturen naar de faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen (FPPW) van de Universiteit Gent.
Deze bundel omvatte de MIDAS, MAAS en
PANAS. Indien de vragenlijstbundel niet ontvangen werd op de faculteit FPPW van de Universiteit Gent werden de deelnemers per e-mail of telefoon nogmaals gevraagd de gegevens zo snel mogelijk op te sturen. In de derde fase van het onderzoek volgden de deelnemers uit de interventie conditie een 8 weken durende MBCT training. Voor het opstarten van de MBCT werd er samengewerkt met het Instituut voor Aandacht en Meditatie (IAM). Dit instituut
38
stond concreet in voor het geven van de MBCT training gedurende 8 weken door opgeleide trainers met ervaring. Indien ze voldeden aan de inclusiecriteria van de studie, dienden de deelnemers toch nog een elektronisch intake formulier in te vullen op de website van het IAM voor de training waarbij ze wilden aansluiten. De trainer die verantwoordelijk was voor het geven van deze training, besliste vervolgens of de patiënt geschikt was voor het volgen van de training. Hierbij werd bijvoorbeeld rekening gehouden met eventuele psychische stoornissen die de deelnemer rapporteerde. De deelnemers die tot de experimentele groep behoorden betaalden een waarborg van 60 euro voor het verkregen materiaal tijdens de 8-weekse training. Deze som werd terugbetaald indien na het beëindigen van de training het materiaal werd ingeleverd. Naast de schriftelijke bevraging dienden deelnemers gedurende deze training ook een huiswerkdagboek bij te houden. Dit evalueerde onder andere de tijd die deelnemers dagelijks investeerden in de MBCT training. Dit huiswerkdagboek diende louter als zelfevaluatie voor de deelnemers van de training en was geen onderdeel van het onderzoek. De follow-up studie volgde in de vierde en laatste fase. Follow-up gegevens werden verzameld op twee tijdstippen na de afloop van de MBCT training, meer bepaald na 2 weken en na 6 weken. In de wachtlijstconditie werd de vragenlijstbundel ook meermaals afgenomen en werd het telefonisch interview ook afgenomen gelijklopend met de dataverzameling in de interventieconditie. De deelnemers uit beide condities moesten de vragenlijstbundel opnieuw invullen na een aantal weken. In de interventieconditie werden de deelnemers er 2 weken na afloop van de training opnieuw aan herinnerd dat ze de vragenlijstbundel nogmaals schriftelijk moesten invullen en opsturen per post. In de wachtlijstconditie gebeurde dit 12 weken na het invullen van de eerste vragenlijst. Concreet betekende dit dat deelnemers die ongeveer gelijktijdig gerekruteerd werden in verschillende condities de vragenlijstbundel ook op hetzelfde tijdstip invulden. Het semi-gestructureerd interview gebeurde in de interventie conditie telefonisch 6 weken na afloop van de training. In de wachtlijstconditie werd het interview 14 weken na het invullen van de eerste vragenlijstbundel afgenomen. De deelnemers werden per e-mail of telefonisch gecontacteerd om een afspraak vast te
39
leggen voor de afname van het interview. Het interview was semi-gestructureerd en verliep volgens een protocol (zie bijlage 3 en 4). Dit betekende dat de hoofdvragen van het interview vooraf vastlagen, afhankelijk van de antwoorden van de deelnemers konden echter wel bijvragen gesteld worden. Statistische analyse Kwantitatief materiaal. Statistische analyses van het kwantitatief materiaal werden uitgevoerd met SPSS 20 voor Windows. In eerste instantie werden aan de hand van een descriptieve analyse de gemiddelden van de eigen steekproef vergeleken met het gemiddelde van andere patiëntengroepen. We vergeleken ook de verschillen tussen de twee patiëntengroepen binnen de huidige studie, met betrekking tot pijn frequentie, pijn intensiteit, ervaren hinder, mate van mindfulness en maten voor positief en negatief affect. Vervolgens voerden we een aantal correlationele analyses uit om de samenhang tussen variabelen te onderzoeken, zo bijvoorbeeld de relatie tussen de mate van mindfulness en positief affect, het verband tussen negatief affect en de belemmering ten gevolge van migraine,... . Om de effecten van de mindfulness training te onderzoeken, voerden we ten slotte een repeated measures analyse uit. We vergeleken daarnaast ook de MBCT- en wachtlijstconditie door middel van een multivariate regressie. Kwalitatief materiaal. Het kwalitatief materiaal werd op een gemengde manier geanalyseerd: zowel kwantitatief als kwalitatief. De nadruk lag in deze masterproef echter op de kwantitatieve codering. Hierbij werden citaten gebruikt om codes te verduidelijken en werden #2 toetsen uitgevoerd om de verschillen tussen beide condities te toetsen. De kwalitatieve codering werd in beperkte mate volgens de principes van een thematische analyse uitgevoerd. Een thematische analyse is een methode om thema’s te onderscheiden,
onderzoeken
en
rapporteren
uit
kwalitatief
materiaal,
zoals
uitgeschreven interviews (Braun & Clarke, 2006). De data werd zodoende gecodeerd en gegroepeerd in betekenisvolle categorieën. Een thematische analyse kan zowel via inductie als deductie uitgevoerd worden (Braun & Clarke, 2006). De huidige analyse werd hoofdzakelijk gedreven vanuit een theoretisch kader, waardoor de uiteindelijke thema’s overeenkwamen met theoretische concepten die de basis vormden voor het codeerschema. Daarnaast liet de thematische analyse ook toe om bottom-up belangrijke
40
onderwerpen te identificeren in de data. De combinatie van deductie en inductie liet toe om zowel openheid en onbevangenheid bij de analyse van de data te garanderen en toch ook validiteit van de gecreëerde categorieën (Boeije, 2005; Braun & Clarke, 2006; Howit & Cramer, 2007). De thema’s en categorieën die op basis van deze analyse uit de data werden geëxtraheerd zijn een poging om het domein rond migraine, affectbeleving en mindfulness ruim te exploreren en eventueel richting te geven aan later kwalitatief en kwantitatief onderzoek. De resultaten uit deze scriptie zijn bijgevolg niet generaliseerbaar naar de algemene populatie.
41
Resultaten Descriptieve analyse De mate van negatief affect binnen de steekproef was significant hoger vergeleken met een studentensteekproef uit een studie van Watson, Clark & Tellegen (1988). De gemiddelde mate van negatief affect binnen deze steekproef was 23.92 (SD = 6.08; M van de referentiegroep = 18.10; t (15) = 3.83, p < .01). De mate van positief affect verschilde niet significant tussen beide steekproeven. De gemiddelde mate van positief affect
was voor deze studie 34.0 (SD = 6.41; t (15) = -0.624, ns). De
vergelijking van de huidige steekproef met een referentiegroep van migraine lijders in het Verenigd Koninkrijk (Stewart et al., 1999) in de mate van ervaren hinder toonde een significant verschil tussen beide groepen. Het gemiddelde binnen de huidige steekproef op deze subschaal was 32.53 (SD = 35.32; t (14) = 2.16, p < 0.05) en bijgevolg ervaarden de patiënten uit deze steekproef significant meer hinder ten gevolge van hoofdpijn dan deze uit de referentiegroep. De mate van mindfulness binnen de steekproef verschilde niet significant van een studentensteekproef uit een studie van Brown & Ryan (2003). Het gemiddelde binnen deze steekproef lag op 56.88 (SD = 12.67; M van de referentiegroep = 55.87; t (15) = 0.317, ns). Correlationele analyses De analyses en toetsen die verder werden gehanteerd veronderstellen een normaalverdeling bij de onderzochte variabelen. De niet-normaal verdeelde variabelen, pijnfrequentie en hinder ten gevolge van migraine, werden bijgevolg getransformeerd op basis van een Ln-transformatie. De waarden voor de Kolmogorov-Smirnov test, de kurtosis en skewness bleken na afloop aanvaardbaar en bijgevolg werd besloten dat deze getransformeerde variabelen voldeden aan een normaalverdeling. Onderstaande correlaties en toetsen werden bijgevolg berekend met de getransformeerde variabelen. Via correlationele analyses werd nagegaan of er verbanden konden gevonden worden tussen de verscheidene variabelen uit de pre conditie in het onderzoek. Een overzicht van de Pearson correlatiecoëfficiënten en de interne consistentie (Cronbach’s
42
alpha) van de vragenlijsten wordt weergegeven in Tabel 2. De maat voor hinder ten gevolge van migraine, had een slechte interne consistentie (! = .47). De overige vragenlijsten hadden allen een goede tot zeer goede betrouwbaarheid, met Cronbach’s alpha-waarden die varieerden van .73 tot .91. Er zijn bijna geen significante correlaties tussen de verschillende vragenlijsten. Mogelijks is dit te wijten aan de kleine steekproef en het gebrek aan power om verbanden te identificeren. Er zijn wel een aantal correlaties die randsignificant zijn en in de richting wijzen van bepaalde verbanden. De frequentie van hoofdpijnaanvallen correleert significant met de ervaren hinder ten gevolge van migraine (r = .62, p < .05). Hoe hoger de frequentie van de hoofdpijnaanvallen, hoe hoger de ervaren hinder ten gevolge van migraine. De frequentie van de hoofdpijnaanvallen is niet significant gecorreleerd met negatief affect (r = .06, ns) en positief affect (r = .04, ns), maar neigt wel te correleren met de mate van mindfulness (r = -.51, p = .09). Dit wil zeggen dat er een tendens is in het feit dat een hoge frequentie van hoofdpijnaanvallen samenhangt met een lage mate van mindfulness. Ook de pijnintensiteit is niet significant gecorreleerd met de ervaren hinder (r = .12, ns), maar neigt wel naar een negatieve correlatie met de subschaal positief affect (r = -.56, p = .06). Dit zou kunnen betekenen dat een hoge mate van positief affect samenhangt met een lage mate van pijnintensiteit. Bovendien is ook het verband tussen de mate van ervaren hinder ten gevolge van migraine en positief affect niet significant (r = -.19, ns). De mate van ervaren hinder is daarnaast ook niet significant gecorreleerd met de mate van mindfulness (r = -.46, p = .16) De mate van negatief affect is niet significant gecorreleerd met de mate van ervaren hinder ten gevolge van migraine (r = -.19, ns). De positieve affect schaal is ook niet significant gecorreleerd met de mate van mindfulness van een individu (r = .37, ns). Belangrijk is ten slotte ook dat de mate van positief affect niet leek samen te hangen met de mate van negatief affect (r = .08, ns).
43
Tabel 2 Samenvatting van het Aantal participanten (N), Interne consistenties (Cronbach’s !) en Intercorrelaties (r) tussen de scores op pijnfrequentie (MIDAS), pijnintensiteit (MIDAS), ervaren hinder door pijn (MIDAS), negatief affect (PANAS), positief affect (PANAS) en de mate van mindfulness (MAAS) op eerste meetmoment (pre-meting). Schaal
N
!
2
3
4
5
6
1. Pijnfrequentie (MIDAS) 2. Pijnintensiteit (MIDAS) 3. Ervaren hinder door pijn (MIDAS) 4. Negatief affect (PANAS) 5. Positief affect (PANAS) 6. Mate van mindfulness (MAAS)
12
-
-.19
.62*
.06
-.04
-.51
12
-
1
.12
.19
-.56
-.25
12
.47
-
1
-.22
-.19
-.46
12
.73
-
-
1
.08
.08
12
.81
-
-
-
1
.37
12
.91
-
-
-
-
1
Nota. MIDAS = Migraine Disability Assessment Questionnaire; PANAS = Positive Affect Negative Affect Scale; MAAS = Mindful Attention Awareness Scale. * p < .05; ** p < .01.
44
Vergelijkingen van subgroepen binnen de steekproef MBCT en wachtlijst versus drop out. Door middel van een ANOVA met gespecificeerde contrasten werd nagegaan of de mensen die uitvielen uit het onderzoek significant verschilden van de mensen die in het onderzoek bleven. Voor het verband tussen de categorische variabelen wordt gebruik gemaakt van een !2 toets. (a) Sociodemografische kenmerken. Eerst en vooral werden de groepen vergeleken met betrekking tot sociodemografische kenmerken. Zowel wat betreft leeftijd, F(1,13) =
.06, ns, aantal uren werk per week, F(1,13) = .04, ns,
opleidingsniveau, !2(1) = .14, ns, en beroep, !2(3) = 2.13, ns, werden er geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen. (b) Karakteristieken van migraine. Vervolgens werden beide groepen vergeleken op basis van karakteristieken van de migraine. Opnieuw werden geen verschillen gevonden tussen beide groepen voor de duur van de hoofdpijn, F(1,12) = .28, ns, frequentie van de hoofdpijnaanvallen, F(1,12) = 1.10, ns, en intensiteit van de hoofdpijnaanvallen, F(1,13) = 1.05, ns. Er bleek echter wel een significant verschil tussen beide groepen met betrekking tot de hinder die mensen ervaren ten gevolge van migraine, F(1,11) = 7.24, p < .05. Meer specifiek bleken de mensen die uitvielen voor het onderzoek significant meer hinder te rapporteren dan deze uit de MBCT- en wachtlijstconditie. (c) Positief en negatief affect. Beide groepen bleken niet te verschillen met betrekking tot het rapporteren van negatief affect, F(1,13) = .02, ns, noch positief affect, F(1,13) = .00, ns. (d) Mate van mindfulness. Tot slot bleken deelnemers die uitvielen uit het onderzoek niet te verschillen van de subjecten in MBCT en wachtlijstconditie met betrekking tot de mate van mindfulness, F(1,13) = .29, ns. MBCT versus wachtlijst. Door middel van t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven werd onderzocht of migrainepatiënten uit de MBCT conditie en de wachtlijstconditie, voorafgaand aan de behandeling, significant verschilden voor wat betreft ervaren hinder bij activiteiten door de pijn, t(9) = -0.80, ns, pijnfrequentie, t(10) = -0.36, ns, pijnintensiteit, t(10) = 0.90, ns, negatief affect, t(10) = .58, ns, positief
45
affect, t(10) = -1.99, p = .07, en mate van mindfulness, t(10) = -.46, ns. De deelnemers uit beide condities verschilden nergens significant van elkaar in de pre conditie, maar ze neigden wel te verschillen met betrekking tot de mate van positief affect. Herhaalde metingen voor MBCT- en wachtlijstconditie Een 2 x 2 ANOVA repeated measures werd uitgevoerd met behandelconditie (MBCT versus wachtlijst) als tussensubjectfactor en meetmoment (premeting versus postmeting) als binnensubjectfactor. Gezien het om een design gaat met slechts twee niveaus voor de binnensubjectfactor voldoet de test per definitie aan de sfericiteitsassumptie (Field, 2000). Bijgevolg werden geen resultaten van Mauchly’s test gerapporteerd. De afhankelijke variabelen waren pijnfrequentie, pijnintensiteit, de ervaren hinder ten gevolge van migraine, negatief affect, positief affect en de mate van mindfulness. Pijnfrequentie, pijnintensiteit en ervaren hinder ten gevolge van migraine. Er werd geen significant hoofdeffect voor conditie gevonden voor de mate van ervaren hinder, F(1,9) = .02, ns, noch voor meetmoment, F(1,9) = 3.6, p = .09, noch voor de interactie tussen conditie en meetmoment, F(1,9) = .48, ns. Het effect van meetmoment gaat echter wel in de richting van een significante p-waarde. Er werd ook geen significant
hoofdeffect
gevonden
voor
conditie
voor
de
frequentie
van
hoofdpijnaanvallen, F(1,10) = .00, ns, maar er wordt wel een significant hoofdeffect gevonden voor meetmoment, F(1,10) = 4.99, p = .05. Het verband lijkt in de richting te wijzen van een daling in de hoofdpijnfrequentie van pre- naar postmoment, maar onafhankelijk van de behandeling. De interactie tussen meetmoment en conditie voor hoofdpijnfrequentie is opnieuw niet significant, F(1,10) = .71, ns. Ten slotte werden ook geen significante hoofdeffecten gevonden voor hoofdpijnintensiteit wat betreft conditie, F(1,10) = .14, ns, en meetmoment, F(1,10) = .78, ns, noch een interactie-effect tussen beide, F(1,10) = 2.16, p = .17. Negatief en positief affect. Er werd geen significant hoofdeffect voor conditie gevonden voor de mate van negatief affect, F(1,10) = .85, ns, noch voor meetmoment, F(1,10) = .58, ns, noch voor de interactie tussen meetmoment en conditie, F(1,10) = .82,
46
ns. Wat betreft het hoofdeffect voor conditie met betrekking tot de mate van positief affect lijkt er een tendens te zijn tot een effect, F(1,10) = 3.58, p = .09. Dit zou kunnen wijzen op een verschil tussen de mate van positief affect tussen deelnemers in de MBCT- en wachtlijstconditie. Er werd geen significant hoofdeffect gevonden voor meetmoment, F(1,10) = .09, ns, noch voor de interactie tussen meetmoment en conditie, F(1,10) = .01, ns. Mate van mindfulness. Ten slotte werden ook met betrekking tot de mate van mindfulness geen significante effecten gevonden. Er was geen hoofdeffect voor conditie, F(1,10) = .05, ns, noch voor meetmoment, F(1,10) = .00, ns, noch voor de interactie tussen conditie en meetmoment, F(1,10) = .61, ns. De gemiddelde scores op de vragenlijsten staan schematisch weergegeven in tabel 3.
47
Tabel 3 Gemiddelden en standaarddeviaties van pijnfrequentie, pijnintensiteit, de ervaren hinder ten gevolge van migraine, negatief affect, positief affect en de mate van mindfulness als afhankelijke variabelen in een Repeated Measures Analyse. Schaal
Pre fase
Post fase
Mpre (SD) MBCT conditie 3.07 (.55)
Wachtlijst conditie 3.19 (.64)
Mpost (SD) MBCT conditie 2.84 (.40)
Wachtlijst conditie 2.70 (.92)
6.17 (1.47)
5.50 (1.05)
5.5 (1.38)
5.67 (1.17)
2.98 (.44)
3.20 (.48)
2.67 (.73)
2.54 (.95)
4. Negatief affect (PANAS)
25.17 (4.75)
22.96 (8.07)
25.33 (4.68)
21.0 (7.64)
5. Positief affect (PANAS)
31.5 (3.89)
36.5 (4.76)
31.13 (3.91)
36.33 (6.62)
6. Mate van mindfulness (MAAS)
54.0 (10.20)
57.67 (16.63)
56.0 (12.93)
55.57 (14.50)
1. Frequentie (MIDAS) 2. Intensiteit (MIDAS) 3. Ervaren hinder (MIDAS)
Nota. MIDAS = Migraine Disability Assessment Questionnaire; PANAS = Positive Affect Negative Affect Scale; MAAS = Mindful Attention Awareness Scale. Standaarddeviaties worden aangegeven tussen haakjes.
48
Kwalitatieve bevraging van symptomatologie van episodische migraine, het welzijn van de patiënt, de affectbeleving en de beleving van een MBCT training De semi-gestructureerde interviews werden afgenomen in de twee condities, de MBCT conditie en de wachtlijstconditie. Het interview bestond uit vier grote thema’s: (1) de symptomatologie van migraine, (2) de verandering in het welzijn van de deelnemer, (3) de rol van affectbeleving en ten slotte (4) de beleving van de MBCT training (enkel bevraagd in de MBCT conditie). De eerste drie thema’s van het interview kaderen binnen het eerste luik van deze masterproef, waarbij hypothesen werden opgesteld aangaande de effectiviteit en procesmatige werkingsmechanismen van de mindfulness training (zie bijlage 6). Zo werden onder andere hypothesen opgesteld naar de positieve invloed van het volgen van een MBCT training op de frequentie en intensiteit van de hoofdpijnaanvallen. We verwachtten daarnaast ook een verbetering waar te nemen in de ervaren hinder ten gevolge van migraine. Het vierde en laatste thema van het interview kadert binnen het tweede luik van deze masterproef, namelijk het methodologische luik, waarbinnen het opzet van de pilootstudie en de werking en procesmatige aspecten van de MBCT training werd geëvalueerd (zie bijlage 6). De verschillen in de rapportage tussen beide behandelcondities tijdens de kwalitatieve bevraging werden geëvalueerd op basis van !2 toetsen. Deze gaat na of er een significante associatie bestaat tussen de twee categorische variabelen. De toetsresultaten voldeden echter nooit aan de assumptie dat het aantal verwachte frequenties groter moet zijn dan 5. Indien dit niet het geval is, is de !2 statistiek echter niet accuraat (Field, 2000). We opteerden er bijgevolg voor om deze niet te rapporteren in onderstaande resultaten. De rapportering van de percentages in het verdere verloop van deze bespreking is bijgevolg louter illustratief. Invloed van MBCT op de symptomatologie van migraine patiënten. In de inleiding veronderstelden we onder meer dat de frequentie en intensiteit van de hoofdpijnklachten zou verminderen na het volgen van een mindfulnesstraining. In de MBCT conditie geeft 50% van de groep een verbetering aan qua intensiteit van hun migraineaanvallen ten opzichte van de periode voor de training, voor 50% van de groep
49
bleef dit hetzelfde (zie figuur 3). Niemand rapporteerde echter een verslechtering van de pijnintensiteit. Bovendien rapporteerde 83,3% een vermindering in de frequentie van hun aanvallen en 16,7% beoordeelde dit als zijnde gestagneerd (zie figuur 4). De meeste mensen die een verandering ervaren in deze feitelijke kenmerken van hun pijn zoeken meteen ook spontaan naar verklaringen: “Vorig jaar heb ik veel aanvallen gehad, ook tijdens de training. Het is nu wat beter, misschien is dat door het doen van adempauzes. Maar ik heb ook net een maand verlof gehad. Dus het kan ook daardoor zijn”; “De intensiteit is minder zwaar nu, maar mijn situatie is wel gewijzigd, ik werk nu en vroeger studeerde ik, dus het is niet zozeer door die mindfulness. Ik doe niet meer zoveel oefeningen”.
Figuur 3. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die verbetering, stagnatie en verslechtering rapporteren in de pijnintensiteit in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking pre- en postconditie).
In de wachtlijstconditie rapporteerde slechts 16,7% een verbetering qua intensiteit van aanvallen in vergelijking met de periode drie maand voorheen (zie figuur 3) en 50% rapporteerde minder frequent aanvallen te hebben dan voorheen (zie figuur 4). Ook in deze conditie reflecteren deelnemers over de ondervonden evolutie in hun pijn: “Sinds ik bij die gespecialiseerde arts ben geweest in de zomer, is er medicatie opgestart. Dat is positief beginnen evolueren sinds november. Het aantal aanvallen is verminderd, maar de aanvallen zelf zijn wel nog altijd even zwaar”. Zowel met betrekking tot pijnintensiteit als pijnfrequentie bleek er meer subjectieve verbetering in de MBCT conditie dan in de wachtlijstconditie.
50
Figuur 4. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die verbetering, stagnatie en verslechtering rapporteren in de pijnfrequentie in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking pre- en postconditie).
Invloed van migraine op het welzijn van patiënten. Het welzijn van patiënten worden beïnvloed door tal van factoren: o.a. de sociale en fysieke hinder. Sociale en fysieke hinder. We veronderstelden dat de hoeveelheid hinder die mensen ervaren zou verlaagd zijn na afloop van de mindfulness training. Door middel van een vergelijking tussen de periodes voor en na een training bij de MBCT conditie en controle conditie konden we veranderingen in dit welzijn identificeren. In de MBCT conditie rapporteert 66,7% nog steeds hinder te ondervinden van de migraine, in de wachtlijstconditie loopt dit op tot 100% (zie figuur 5).
Figuur 5. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die wel of geen hinder rapporteren in MBCT- en wachtlijst conditie.
51
Een aantal mensen ervaren hinder van hun migraine op hun capaciteiten op het werk: “Het is vooral hinder op het werk”. Eén van de respondenten benoemt het ruimer als volgt: “Het beïnvloedt mijn denken, handelen en alertheid”. In de MBCT conditie blijkt 50% van de deelnemers verbetering te zien op het vlak van deze hinder en 50% vind dat de situatie ongewijzigd is gebleven (zie figuur 6).
Figuur 6. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die verbetering, stagnatie en verslechtering rapporteren in de hinder die ze ervaren in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking pre- en postconditie).
De deelnemers reflecteren zelf ook over de redenen van een eventuele verbetering: “Ik denk dat deze verandering voornamelijk is toe te schrijven aan de daling in de werkstress. En daarnaast heb ik nu ook meer aandacht voor mijn lichaam”; “Vorig schooljaar had ik veel hoofdpijn en kon ik daar minder mee omgaan en niet zo goed relativeren”; “Misschien ga ik net iets sneller naar mindfulness teruggrijpen, rustig blijven en sneller gas terugnemen”. In de wachtlijstconditie rapporteert 33,3% verbetering, 50% zegt dat het hetzelfde is gebleven en 16,7% ervaart nu meer hinder ten gevolge van migraine dan drie maanden geleden (zie figuur 6). Affectbeleving. Eerst beschouwen we de invloed van migraine op het emotioneel welzijn van patiënten, vervolgens beschouwen we de rol van stress in dit proces en de invloed van pijn op het doelstreven van mensen. Ten slotte wordt ook de affectdifferentiatie als een afzonderlijk thema besproken. Al deze onderwerpen kunnen verbonden worden met de onderzoeksvragen van dit onderzoek.
52
Emotionele problemen. Naast de effecten van een MBCT training op symptomen en het welzijn van migrainepatiënten veronderstelden we dat de affectbeleving van mensen zou wijzigen. In de MBCT- en wachtlijstconditie rapporteren 50% van de participanten nog steeds emotionele problemen (bijvoorbeeld depressieve klachten, angst,...) te ervaren ten gevolge van hun migraine en 50% niet (zie figuur 7).
Figuur 7. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die wel of geen emotionele hinder rapporteren in MBCT- en wachtlijst conditie.
Emotionele klachten worden, over condities heen, als volgt omschreven: “Ik voel angst en paniek ten gevolge van migraine” ; “Kwaadheid en frustratie, omdat het niet wegblijft”; “Als ik migraine heb gedurende een aantal dagen/weken ben ik er ook een aantal dagen emotioneel onder door”; “Depressieve gevoelens heb ik veel”. Het gaat dus steeds om negatieve gevoelens die variëren binnen een ruim spectrum. Los van de conditie waarin deelnemers zich bevinden, blijkt dus bijna iedereen negatieve gevoelens te rapporteren ten gevolg van migraine. Vermoeidheid (16,7%), frustratie (41,7%), spanning/stress (16,7%), angst (8,3%), moedeloosheid (41,7%) en prikkelbaarheid (16,7%) worden door de deelnemers over beide condities heen gerapporteerd. Figuur 8 biedt een overzicht van het voorkomen van deze emoties in beide condities afzonderlijk.
53
Figuur 8. Grafische weergave van de gerapporteerde emoties ten gevolge van migraine in beide condities: vermoeidheid, frustratie, spanning/stress, angst, moedeloosheid, prikkelbaarheid en neutrale stemming.
Wanneer de huidige periode wordt vergeleken met de periode voor de MBCT training blijkt 83,3% een verbetering te ervaren met betrekking tot deze emotionele hinder. Voor de overige 16,7% is de situatie onveranderd gebleven (zie figuur 9).
Figuur 9. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die verbetering, stagnatie en verslechtering rapporteren in de emotionele hinder die ze ervaren in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking pre- en postconditie).
De inhoud van de gevoelens blijkt in beide condities niet echt veranderd, maar de intensiteit van de gevoelens blijkt in de MBCT conditie in sommige gevallen wel veranderd te zijn: “De gedachten en gevoelens zijn hetzelfde gebleven qua inhoud, maar 54
staan wel minder hevig op de voorgrond nu”. Deelnemers uit de MBCT conditie omschrijven deze verandering als volgt: “Ergens heb ik er ook vrede mee kunnen nemen. Ik heb geleerd om niet meer zo te vechten en dit leidde op zijn beurt ook tot minder migraine”; “Ik kan die gedachten nu gemakkelijker stop zetten. Ik heb leren positief denken”; “Ik ken nu meer technieken om dat een beetje te beheersen, je wordt ook kalmer door de oefeningen”. Wanneer we een verandering in dezelfde tijdsperiode bevragen in de wachtlijstconditie blijkt dat daar slechts 33,3% een verbetering ervaart in zijn emotionele klachten, 50% ervaart evenveel emotionele klachten en bij 16,7% zijn de klachten verergerd (zie figuur 8). Een patiënte beschrijft de verbetering als volgt: “Ik ben nu mijn antidepressiva aan het afbouwen, sinds een dag of 3 à 4. Ik heb deze een jaar ingenomen. Ik voel me al een tijdje psychisch beter, ook sinds de consultaties met mijn behandelende arts”. Stress. Zowel in de MBCT- als wachtlijstconditie vindt 83,3% dat stress een belangrijke invloed heeft op het voorkomen van een migraineaanval (zie figuur 10).
Figuur 10. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten die stress als een beïnvloedende factor ervaren voor hun migraine in MBCT- en wachtlijst conditie.
Uit de kwalitatieve antwoorden van de deelnemers blijkt wel dat de personen in de wachtlijstconditie onzekerder zijn over de rol van stress in het voorkomen van hun migraine, zo beschrijft een dame uit de wachtlijstconditie het als volgt: “De invloed van stress op migraine is onduidelijk, maar ook de andere richting is duidelijk van belang. Migraine veroorzaakt veel stress in mijn leven”. In de MBCT conditie lijken deelnemers
55
redelijk zeker over deze verbanden: “Er is een felle invloed van stress” ; “Het heeft absoluut te maken met stress” ; “Ja, stress heeft zeker invloed, maar het is zelden zo dat alleen stress op zich al leidt tot migraine.” We veronderstelden dat mensen minder reactief zouden reageren op hun emotionele toestand en tijdens stressvolle periodes (bijvoorbeeld een migraine episode) hun positieve en negatieve emoties meer van elkaar zouden differentiëren. In de MBCT conditie is de invloed van stress voor 66,7% van de groep positief veranderd (zie figuur 10). De deelnemers beschrijven deze veranderingen als volgt: “Ik blijf nu soms thuis en aanvaard de situatie. Ik heb er vrede mee genomen, daardoor is de stress ook afgenomen” ; “Ik kan nu sneller herkennen wat stress geeft en beter opletten dat ik er niet in mee ga. Mijn reactie op stress is wel veranderd, dus ik heb minder snel hoofdpijn” ; “Stress heeft een minder sterke invloed wel misschien, vroeger zou ik meer of vlugger migraine gekregen hebben. Dat komt ook wel door die training, vooral die ademoefening doe ik nog veel. Het is een makkelijke oefening wanneer je aan het stressen bent. Als je twee minuten pauze neemt en terug verder gaat, dan kan je terug helder denken. Daarmee is het wel dat je niet constant stress opbouwt waardoor je migraine krijgt”. In de wachtlijstconditie rapporteert 33,3 % een verandering in de rol van stress in het voorkomen van hun migraineaanvallen (zie figuur 11). Eén patiënt geeft volgende reden aan: “Op basis van de raad van mijn behandelende arts ben ik minder gaan werken, ik ben minder perfectionistisch geworden”.
Figuur 11. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten waarbij de invloed van stress is veranderd in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking pre- en postconditie).
56
Doelstreven. Daarnaast verwachtten we ook dat de mensen anders zouden reflecteren over hun doelen en dat doelinterruptie ten gevolge van migraine meer aanvaard zal worden na het volgen van een mindfulnesstraining. Dit zou op zijn beurt leidden tot een vermindering van de mate van negatief affect. In de MBCT conditie rapporteert 83,3% dat het hebben van migraine een negatieve invloed heeft op het verwezenlijken van hun doelen (zie figuur 12). 66,6% van de deelnemers in deze conditie ervaart een verandering in deze invloed na afloop van de MBCT training (zie figuur 13).
Figuur 12. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten waarbij migraine een negatieve invloed, neutrale invloed en positieve invloed heeft op het verwezenlijken van doelen in MBCT- en wachtlijst conditie.
Deze invloed wordt als volgt beschreven: “Ik heb veel minder doelen nu. Ik heb mijn nieuwe doelen leren aanvaarden en bijgevolg heeft migraine er minder invloed op” ; “Ik ben nu meer bezig met de doelen die ik stel, omdat de migraine verminderd is. Het is geen hinderpaal meer, maar ook mijn doelen zelf zijn veranderd”; “Mindfulness leert je dat je moet genieten, dat beïnvloedt de doelen”; “Misschien kan ik nu iets meer relativeren”. Mindfulness based cognitive training kan het doelstreven dus op verscheidene manieren beïnvloeden: zowel met betrekking tot de invulling van de doelen die mensen nastreven en het aantal doelen dat ze wensen te bereiken, als de manier waarmee ze reageren op doelinterruptie. In de wachtlijstconditie vindt 66,7% van de groep dat hun doelen negatief beïnvloed worden door de aanwezigheid van migraine (zie figuur 12). 50% ervaart verandering in deze toestand in vergelijking met de periode 3 maand geleden (zie figuur 57
13). Opnieuw blijkt de consultatie van een gespecialiseerde arts een belangrijke rol te spelen in deze verbetering: “De frustratie dat sommige doelen niet te behalen zijn, daar heb ik een beetje meer mee leren leven door mijn consultatie met mijn behandelende arts”. In de wachtlijstconditie wordt verandering in sommige gevallen dus gekoppeld aan de consultatie van een gespecialiseerde arts. De beïnvloedende rol van deze arts beperkt zich bijgevolg niet tot het behandelen van de symptomen met de gepaste medicatie, maar ook het verlenen van informatie en remoralisatie blijken van belang.
Figuur 13. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten waarbij de invloed op het verwezenlijken van doelen veranderd is in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking preen postconditie).
Affectdifferentiatie. Eén van de onderzoeksvragen binnen deze masterproef handelt over de mate waarin mensen in staat zijn hun positieve en negatieve emoties van elkaar te differentiëren. We veronderstelden dat deelnemers hun emoties meer zouden differentiëren tijdens een stressvolle situatie na het volgen van een mindfulnesstraining en bijgevolg gelijktijdig zowel positieve als negatieve gevoelens zouden rapporteren. In de casusvraag werd een situatie geschetst waarbij migraine een stresserende gebeurtenis was en de mate van negatieve en positieve gevoelens bevraagd werd. In de MBCT conditie voelt iedereen zich in een concrete situatieschets in staat om in geval van negatieve gevoelens ten gevolge van de migraine episode ook positieve gevoelens te kunnen ervaren. In de wachtlijstconditie rapporteert 33,3% dat het moeilijk is om positieve gevoelens te ervaren in dat geval (zie figuur 14).
58
Figuur 14. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten waarbij er sprake is van affectdifferentiatie in MBCT- en wachtlijst conditie.
Uit de antwoorden van de deelnemers wordt wel duidelijk dat er een variatie is in de mate waarin mensen positieve gevoelens ervaren, die onder meer afhankelijk is van de positiviteit van de gebeurtenis, de ernst van de migraine episode,... . In de MBCT conditie rapporteren sommigen het als volgt: “Ik denk wel dat ik er mij positief zou over voelen, maar misschien wel wat apathischer”; “Als ze zware hoofdpijn heeft, zullen haar emoties afvlakken. Als de pijn draaglijk is, dan zou dit beter lukken”; “Afhankelijk van de intensiteit van de hoofdpijn zal het inleven verschillen”; “Ik denk dat ik door zo een positieve mededeling dat ik dan wel even zo precies mijn hoofdpijn zou vergeten, ook al is dat gewoon twee minuten als ze u dat zeggen. Na tien minuten ga ik het wel terug beseffen, ik denk wel dat ik er blij over zou kunnen zijn ook al heb ik hoofdpijn”; “Ik denk dat ik me ook echt blij zou voelen voor dat specifiek ding, maar zou me wel nog slecht voelen ook. Je bent veel negatiever als je migraine hebt”. In de wachtlijst conditie worden een aantal gelijkaardige meningen opgesomd: “De hoofdpijn gaat niet weggaan, maar het zal toch vreugde teweeg brengen”. Uit de verschillende antwoorden komt één belangrijk aandachtspunt naar voor dat geldt over condities heen. Verschillende deelnemers geven immers aan dat ze de positieve gevoelens wel zullen ervaren, maar moeite zullen hebben om deze te uiten of over te brengen naar de buitenwereld: “Ik zou me dan wel heel blij voelen, maar dat niet kunnen uiten, want alles doet pijn”.
59
Wanneer we de huidige periode vergelijken met de periode voor de training blijkt 50 % wel een verandering waar te nemen in deze affectdifferentiatie (zie figuur 15): “Ik zou het nu als waarachtiger beleven”; “Vroeger zou ik er ook wel blij om geweest zijn, maar ik zou daar wel minder van genoten hebben dan nu”. In de wachtlijstconditie rapporteren slechts 33,3% van de mensen een verandering: “Het genieten van nieuws is nu beter dan vroeger”. Bij één vrouw veranderde het zelfs in een negatieve richting: “Vroeger schoot ik recht uit mijn bed denk ik bij goed nieuws, alleszins veel positiever dan nu”.
Figuur 15. Grafische weergave van het percentage van migrainepatiënten waarbij de mate van affectdifferentiatie veranderd is in MBCT- en wachtlijst conditie (vergelijking pre- en postconditie).
De beleving van de MBCT training. Het methodologische luik van deze masterproef focust zowel op een aantal vragen aangaande het opzet van een klinische studie om de effectiviteit van mindfulness based behandelingen te onderzoeken, als op de belangrijke procesvariabelen van de training zelf. Hoe wordt een training ervaren door verschillende deelnemers, wat maakt dat mensen dit als positief of negatief ervaren. Wat zijn de obstakels om concreet aan de slag te gaan met de inhoud van de training en welke aspecten worden al dan niet onthouden? Beleving. Deelnemers werden bevraagd omtrent hun beleving van de training. Ruim 83,3 % van de deelnemers in de MBCT conditie benoemden de training als een
60
aangename ervaring, slechts één persoon vond het eerder onaangenaam en verwoordde het als volgt: “Het was een heel langgerekt en toch wel ambetant moment voor mij”. Voor- en nadelen. De deelnemers geven tal van voordelen aan van de training die zowel over inhoudelijke aspecten als praktische organisatie gaan, zo onder meer: “Leren aanvaarden van het hier en nu”; “het contact met andere mensen (de groep) is een positief aspect van de training”; “Je leert genieten van kleine momenten”; “Aandachtstraining was iets nieuws voor mij, het was heel verrijkend. Je geeft aandacht aan jezelf en hoe je je voelt, je voelt of er migraine kan komen”; “Er zit in de cursus veel in waar je mee aan de slag kunt, ik zeg niet dat ik het allemaal doe, maar het is een levenswijze die mij zeer aanspreekt”. Er zijn ook een aantal nadelen verbonden aan de training die onder andere invloed hebben op deze beoordeling, maar ook op de mate waarin mensen oefenen met de aangereikte meditaties. Er was iemand die aangaf dat ze liever wat meer aandacht had zien gaan naar het onderwerp ‘chronische pijn’. Anderen vonden de groep te groot waardoor de aandacht voor het individueel verhaal beperkt was en ook de groepssamenstelling blijkt een belangrijke invloed te hebben op ervaring van mensen. Nog anderen ervaarden dat de invloed van de trainer zeer groot was. Een obstakel voor het oefenen, dat door verschillende mensen werd aangegeven, was tijdsgebrek. Oefenen. Uit de bevraging blijkt dat 66,7 % regelmatig thuis aan de slag ging met de aangereikte oefeningen en 33,3% niet (zie figuur 16).
Figuur 16. Grafische oefening van het percentage mensen in de MBCT conditie die < 1u, 1 tot 4u, > 4u oefenen per week.
61
Er zijn een aantal meditatietechnieken die door de mensen als zijnde het meest nuttig worden ervaren: 100% van de deelnemers maakt nog steeds gebruik van de ademhalingstechnieken (bijvoorbeeld adempauze) in het dagelijkse leven. Eén iemand formuleerde het als volgt: “De ademhalingstechnieken vind ik het nuttigst. Die gebruik ik ook nog vaak. Ik gebruik ze ook op andere momenten, naast een migraine aanval. Je leert voelen wanneer je overspannen bent, je leert opmerkzaam te zijn. ‘t Is ook zo dat het helpt om een glimlach op je gezicht te laten. Om bewust bezig te zijn met de dingen”. 33,3% vindt daarnaast ook de body scan en een aantal yoga oefeningen nuttig en tot slot is er ook nog één persoon die de inzichtmeditatie geregeld bleef uitvoeren.
62
Discussie De huidige studie is een pilootproject naar de invloed van Mindfulness Based Cognitive Training (MBCT) op de affectbeleving en het welzijn van patiënten met episodische migraine. Uit voorgaand onderzoek bleek dat mindfulness based behandelingen positieve resultaten opleveren voor zowel fysieke als psychische symptomen (Baer et al., 2008; Grossman, Neimann, Schmidt & Walach, 2004). In het huidig onderzoek baseerden we ons zowel op kwantitatief als kwalitatief materiaal om de hypothesen omtrent de effectiviteit van MBCT te beantwoorden. Verder wensten we een aantal methodologische vraagstukken te beantwoorden over het opzet van een klinische trial en de inhoud van een MBCT training. Hierna worden de resultaten uit deze masterproef in verband gebracht met de gestelde hypothesen en bevindingen uit ander wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens wordt ook ruim stilgestaan bij een evaluatie van het huidige opzet van het onderzoek en de sterkten en zwakten van de onderzoeksmethodologie. Daarenboven worden suggesties gegeven waar onderzoek zich in de toekomst op kan richten en worden klinische implicaties geformuleerd. Bespreking van de resultaten Binnen een eerste onderzoeksluik werd nagegaan welke invloed een mindfulness based cognitive training heeft op het welzijn en de affectbeleving van mensen met episodische migraine. Er werd verwacht dat zowel de fysieke als psychische levenskwaliteit zou verbeteren na het volgen van de training. Op basis van literatuuronderzoek werd vooreerst verwacht dat het volgen van een MBCT training zou leiden tot een stijging in de mate van mindfulness, zoals gemeten door de MAAS (Brown & Ryan, 2003; Chambers, Yee Lo & Allen; 2008). Men streeft daarbij immers naar het bereiken van een meer bewuste zijnsbeleving in het hier en nu, een verhoogde toestand van mindfulness (Teasdale et al., 1995). Bovendien wordt verondersteld dat deze mate van mindfulness de actieve component is van de training en verantwoordelijk is voor de gevonden positieve resultaten (Bishop et al., 2004). In deze steekproef was er geen significante stijging in de mate van mindfulness
63
na het volgen van een MBCT training en bovendien bleken ook behandel- en wachtlijstconditie niet van elkaar te verschillen met betrekking tot deze maat. Er zijn verscheidene verklaringen voor deze resultaten. Mogelijks is dit een indicatie voor het feit dat de MAAS niet volstaat als meting voor de mate van mindfulness bij mensen en bijgevolg niet in staat is te discrimineren tussen mensen die de training al dan niet gevolgd hebben. Anderzijds is het ook mogelijk dat de totaalscore op de MAAS wel degelijk een meting is van mindfulness, maar dit niet de veronderstelde werkzame component is van de training. In dat geval zou dat kunnen betekenen dat de training enkel non-specifieke voordelen oplevert, zoals bijvoorbeeld sociale steun, die kenmerkend zijn voor tal van groepstherapieën (Bishop, 2002). Daarnaast profiteren deelnemers mogelijks grotendeels van de ademhalingstechnieken en de daaruit volgende gunstige effecten. Uit de resultaten bleek immers dat de adempauze de meest frequent beoefende techniek was. Relaxatie- en ademhalingsoefeningen worden reeds regelmatig voorgesteld als handvaten bij de behandeling van migraine en zijn bijgevolg niet specifiek voor MBCT (Reid & Mcgrath, 1996). Ten slotte is er mogelijks sprake van een selectie-effect en zijn mensen die geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek (zowel behandel- als wachtlijstconditie) sowieso al meer zelfbewust gezien hun kennis over de inhoud van een MBCT training. Vooralsnog lijkt de belangrijkste reden voor bovenstaande resultaat in dit onderzoek echter toegeschreven te kunnen worden aan de gebrekkige power ten gevolge van de kleine steekproef. In het kwalitatief materiaal refereren deelnemers in de MBCT conditie echter wel meermaals naar een proces van aanvaarding en aandacht voor het hier en nu dat het kernconcept ‘mindfulness’ lijkt te omvatten. Deze gegevens moeten echter genuanceerd worden, gezien deelnemers deze effecten mogelijks rapporteren onder invloed van vragen van de interviewer en eventueel sociale druk ervaren om effecten van de training te rapporteren. Een tweede hypothese veronderstelde dat er een daling zou optreden in de hoofdpijnfrequentie en –intensiteit van patiënten met episodische migraine na het volgen van een MBCT training. In de kwantitatieve data was er een daling waarneembaar in de pijnfrequentie en pijnintensiteit in de MBCT-conditie, maar het effect van meetmoment over condities heen was slechts randsignificant. Er was
64
bovendien geen significant verschil tussen beide condities met betrekking tot de mate van verbetering. Mogelijks zijn deze resultaten te wijten aan de kleine steekproef waarop het onderzoek is gebaseerd en ontbreekt het ons aan power om een sterke evolutie in de data vast te stellen. Uit onderzoek blijkt echter wel dat er minder verbetering optreedt in pijnklachten van patiënten met migraine, dan bij andere pijncondities (Rosenzweig et al., 2010). Op basis van het kwalitatieve interview werd vastgesteld dat er meer verbetering wordt gerapporteerd in de MBCT groep dan in de wachtlijstconditie voor zowel pijnfrequentie als -intensiteit, maar dat een deel van de groep deze klachten ook als gestagneerd beoordeelt. Deze verbetering en de redenen die deelnemers hiervoor rapporteren zijn in overeenstemming met de bestaande literatuur, gezien Kabat-Zinn (2006) de invloed van mindfulness op migraine net op dit domein situeerde. Meditatie biedt, volgens hem, zowel de mogelijkheid om de klachten tijdens de episode sneller te doen afnemen, als de hoeveelheid stress in het leven algemeen te reduceren door regelmatige meditatie en zo de pijnfrequentie te beïnvloeden. Opmerkelijk is het feit dat uit kwalitatief materiaal blijkt dat de pijnfrequentie meer lijkt te verbeteren onder invloed van de training dan de intensiteit van de klachten. Dit is een gunstige evolutie gezien sommige onderzoeken uitwijzen dat de frequentie van de migraine aanvallen belangrijker is dan de intensiteit ervan voor zelfgerapporteerde levenskwaliteit (Terwindt et al., 2000). Er bestaat echter onenigheid over de invloed van deze kenmerken op het welzijn van patiënten (Magnusson & Becker, 2003). Algemeen blijkt uit het kwalitatief materiaal dat de mate van zelfreflectie groeit ten gevolge van een mindfulness training en dat deze lijkt bij te dragen tot het beter inschatten van stressvolle situaties en waarschuwingssignalen voor een opkomende migraine episode. Gezien er nog niet veel onderzoek gebeurde naar de invloed van MBCT bij patiënten met episodische migraine kunnen deze resultaten niet uitvoerig vergeleken worden met ander onderzoek. Bovendien is de waargenomen invloed van de training ook hier mogelijks te wijten aan vraageffecten ten gevolge van de interviewmethode. Bijgevolg dienen de huidige resultaten met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De ervaren hinder ten gevolge van migraine is, in tegenstelling tot onze verwachtingen, in het kwantitatieve luik van de huidige studie niet verminderd op het
65
tweede meetmoment bij deelnemers uit de MBCT conditie, terwijl er in de kwalitatieve bevraging wel een subjectieve verbetering wordt gerapporteerd. Mogelijks is deze discrepantie tussen meetmethoden deels te wijten aan de relatief lage interne consistentie van de MIDAS vragenlijst (! = .47) en de kleine steekproefgrootte van het onderzoek. Het gebrek aan verschil tussen de MBCT- en wachtlijstconditie met betrekking tot deze hinder is daarnaast mogelijks toe te schrijven aan een verwachtingseffect dat heerst in de wachtlijstconditie. De huidige studie bestond immers niet uit een vergelijking tussen een behandelconditie en een controlegroep, maar uit een wachtlijstconditie waarbij patiënten mogelijks reeds een bepaalde hoop koesterden gezien hun latere deelname aan de MBCT training. Deze verwachting kan een gunstige invloed gehad hebben op hun klachten en het effect van de behandeling in de MBCT conditie minimaliseren. Bovendien is het onduidelijk of de MBCT iets toevoegt aan de treatment as usual (TAU). Deze kan er immers voor zorgen dat de pijn meer onder controle kan worden gehouden op korte termijn, waardoor de mate van ervaren hinder niet sterk gedifferentieerd zal zijn tussen beide condities. Op basis van de relationele-motivationele-cognitieve theorie van emotie van Lazarus, 1991, werd verwacht dat doelinterruptie ten gevolge van migraine zou zorgen voor het ontstaan van negatieve emoties. Naast de eigenlijke verwezenlijking van persoonlijke doelen, blijkt ook de initiële verwachting van slagen een rol te spelen in de impact van doelinterruptie (Lazarus, 1991). Uit het kwalitatief materiaal blijkt overtuigend dat migraine een belangrijke negatieve invloed heeft op de verwezenlijking van doelen en dat deze doelinterruptie negatieve emoties (bijvoorbeeld frustratie, boosheid en wanhoop) ontlokt. De invloed van een MBCT training op dit doelstreven lijkt zich op verschillende terreinen te situeren. Enerzijds beïnvloedt het de inhoudelijke invulling die mensen geven aan hun doelen, anderzijds beïnvloedt het het aantal persoonlijke doelen dat mensen nastreven in hun leven. Mensen zijn zich bovendien meer bewust van de doelen die ze nastreven en blijken doelinterruptie ten gevolge van migraine na de training gemakkelijker te relativeren en als minder negatief te beoordelen. De relativering van doelinterruptie kan echter deels ook verklaard worden door de consultatie van een gespecialiseerde arts, gezien we ook verbetering waarnemen in de wachtlijstconditie.
66
Op basis van het theoretisch kader over emotie dat gehanteerd werd binnen deze masterproef en de bestaande onderzoeksresultaten bij andere problematieken werd zowel een stijging in het positief affect verondersteld als een rijkere, meer gedifferentieerde affectbeleving (Brown & Ryan, 2003; Davis et al., 2004; Garland et al., 2010; Grossman et al., 2004; Reich et al., 2003). Op basis van de resultaten van het huidig onderzoek kan er echter geen eenduidig antwoord worden geformuleerd op de gestelde hypothesen. Uit de kwantitatieve resultaten komt geen significante vermindering van het negatief affect naar voor, noch een significante verhoging van het positief affect. Mogelijks zijn deze resultaten te wijten aan het gebrek aan power van de huidige studie ten gevolge van de lage steekproefgrootte. Anderzijds is het zo dat mensen in de kwalitatieve bevraging wel degelijk verandering rapporteren met betrekking tot hun affectbeleving: ze ervaren een daling in de mate van emotionele hinder ten gevolge van migraine. Mogelijks is deze subjectieve verbetering die mensen rapporteren in het interview echter niet zozeer te wijten aan een verandering in de hoeveelheid positieve en negatieve emoties, als wel aan de manier waarop ze hun emoties beleven en uiten daar de buitenwereld toe. Verderop wordt deze argumentatie gebruikt om momentane meetmethoden van emoties bovenop de PANAS (Watson, Clark & Tellegen, 1988) aan te bevelen voor het toetsen van het dynamic model of affect. Uit de literatuur blijkt dat stress een belangrijke beïnvloedende factor is in het voorkomen van migraine (Andress-Rothrock, Chiros & O’Brien, 2011; King & Rothrock, 2010; Kelman, 2007). Dit wordt bevestigd door de resultaten van het onderzoek: zowel in de MBCT- als wachtlijstconditie vindt 83.3% dat stress een belangrijke invloed heeft op het voorkomen van een migraineaanval. Daarnaast blijkt uit de kwalitatieve data dat migraine op zich ook een stressuitlokkende gebeurtenis is. Er zijn verschillende factoren die een invloed uitoefenen op de affectbeleving van patiënten. Het dynamic model of affect stelt dat stress de exploratie van affect op onafhankelijke dimensies bemoeilijkt (Reich, Zautra & Davis, 2003; Zautra et al., 2005). Migraine zou er bijgevolg voor kunnen zorgen dat patiënten hun emoties minder differentiëren en moeite hebben om naast de uitgelokte negatieve emoties ook positieve emoties te ervaren. Deelnemers uit de MBCT conditie rapporteren in het interview dat
67
de mate waarmee ze emoties van elkaar differentiëren veranderd is door het volgen van de mindfulness training. Mensen blijken in vele gevallen wel degelijk in staat om positief en negatief affect gelijktijdig te ervaren, maar de aanwezigheid van negatief affect verstoort de beleving of doorleving van de positieve emoties wel in bepaalde mate. Na het volgen van de mindfulnesstraining lijkt dit verbeterd te zijn en blijkt het uiten van deze positieve emoties vergemakkelijkt. In het onderzoek werd een migraine episode binnen een casusvraag gebruikt als stressuitlokkende stimulus en werd geëvalueerd hoe deze stressfactor de verhouding tussen positief en negatief affect beïnvloedde. De mate waarin migraine stress veroorzaakt bij patiënten varieerde echter over personen heen en bijgevolg was het moeilijk om eenduidig een conclusie te trekken over de gestelde hypothesen. Hoewel we dus evidentie vonden voor bepaalde aspecten van het dynamic model of affect en de invloed van MBCT op de affectbeleving van patiënten, bleken de gehanteerde methodieken onvoldoende om gegronde besluiten te trekken over de veronderstellingen van het dynamic model of affect. Opmerkingen en suggesties aangaande het praktische opzet van de studie In het tweede onderzoeksluik werden een aantal onderzoekvragen geformuleerd aangaande de werkzaamheid van een quasi-gerandomiseerd design en ruimer de gehele pilootstudie. Hierna worden een aantal criteria in overweging genomen om het opzet aan een kritische reflectie te onderwerpen en een antwoord te formuleren op voorgaande vragen. Eerst en vooral wordt de rekrutering geëvalueerd, zodoende bleek een permanente aanwezigheid op de afdeling voor rekrutering geen hogere response rate op te leveren, dan een telefonische informatieverlening. Om de response rate van deze studie te berekenen deden we beroep op de elektronische agenda van de artsen op de afdeling. Na elke consultatie werd gevraagd of de patiënt in kwestie al dan niet voldeed aan de inclusiecriteria en zo ja of deze geïnteresseerd was voor deelname aan het onderzoek. Tijdens de fase van telefonische informatieverlening verliep deze registratie moeizamer en moesten we ons beroepen op een schatting van het aantal geschikte, doch niet geïnteresseerde, patiënten. Deze schatting beïnvloed enigszins de correctheid van de response rate. Idealiter wordt er een bestand opgesteld waarop de artsen zelf efficiënt
68
kunnen aanvinken of een patiënt in aanmerking kwam en al dan niet geïnteresseerd was in het onderzoek. Het onderzoek bestond enerzijds uit vragenlijsten en anderzijds uit een semigestructureerd interview, de praktische organisatie van de afname van beide methodieken levert een aantal belangrijke opmerkingen op. De vragenlijsten werden schriftelijk per post opgestuurd naar de participanten. Gezien de moeilijkheden in de verzameling van de vragenlijsten, bevelen we in de toekomst een elektronische bevraging aan. Deze laat bovendien toe dat deelnemers elektronisch automatisch verwittigd worden, zodat de opvolging van de meetmomenten gestructureerder kan verlopen. Dergelijke manier van werken zorgt ook voor een vlottere verwerking van de data. De telefonische afname van het interview heeft een belangrijk praktisch voordeel: het is tijdsefficiënt voor zowel onderzoekers als participanten. Dit liet echter niet toe om een volledige audio opname van het gesprek te voorzien en gaf nadien bijgevolg een verenging van de informatie bij het omzetten in transcripten. Deze transcripten zijn echter noodzakelijk wanneer men een grondige thematische analyse wil uitvoeren op de data. Met het oog op het analyseren van de data blijkt het daarnaast ook van belang om een evenwicht te vinden in de ontwikkeling van een interview op basis van theoretische concepten en anderzijds ruimte voorzien voor het inductief ontdekken van belangrijke thema’s voor de deelnemers. Het onderzoek, uitgevoerd in het kader van deze masterproef, is een quasigerandomiseerd longitudinaal onderzoek. Dit heeft implicaties voor de gevonden verbanden in deze studie. Het onderzoek bestond uit twee condities: een behandel- en wachtlijstconditie. Door de aanwezigheid van een premeting in beide groepen kan men tot op zekere hoogte de vergelijkbaarheid tussen de groepen nagaan. Gezien er echter geen volledig random toewijzing was van de participanten aan de MBCT- en wachtlijstconditie zijn er mogelijks verschillen tussen de mensen die rechtstreeks konden instappen in een mindfulness training of deze die verkozen te wachten. Random toewijzing scheen in deze studie deontologisch moeilijk te verantwoorden, omdat een bepaalde groep patiënten in dat geval werd weerhouden van een potentieel nuttige behandeling. Hoewel een quasi-gerandomiseerd longitudinaal onderzoek het beste antwoord bleek op het doel om uitspraken te doen over de effectiviteit van een
69
behandeling, laat dit design geen causale uitspraken toe. Idealiter dient er in de toekomst bijgevolg onderzoek te worden gedaan naar de effecten van de behandeling door middel van een opzet met een behandelconditie en een controleconditie waarin ook een behandeling wordt aangeboden met gelijkaardige non-specifieke factoren, bijvoorbeeld een relaxatie training in groepsverband. Enkel op deze manier kunnen gegronde conclusies getrokken worden over het effect van mindfulness based behandelingen op tal van aandoeningen. Hoewel in dit onderzoek een eerste poging werd gedaan tot het verzamelen van follow-up gegevens, was de tijdsspanne tussen de postmeting en het eind van de MBCT training vrij kort. Het uitbreiden van de tijdstippen waarop deelnemers vragenlijsten moeten invullen kan meer duidelijkheid scheppen over de duurzaamheid van een eventueel behandeleffect van MBCT op episodische migraine. Op deze manier zouden ook een aantal evoluties tussen hoofdpijnvarianten kunnen onderzocht worden, zoals ondermeer de transformatie van episodische naar chronische migraine. De studie bestond bovendien uit een vrij kleine klinische steekproef. De grootte van de steekproef is te wijten aan het gebruik van een strikt rekruteringsprotocol waarbij slechts een selecte groep patiënten, op basis van de inclusiecriteria, uit de hoofdpijnpolikliniek werd uitgenodigd. Naast de moeilijkheden in de rekrutering van patiënten vraagt het longitudinaal opzet en het volgen van een 8-weken durende behandeling een enorme inspanning, waardoor drop-out niet te vermijden was. Doch primeerde het nastreven van ecologische validiteit in het huidig onderzoek en zou een verkorte training geen valide resultaten opleveren over het effect van een MBCT. Deze kleine steekproefgrootte beperkt de mate waarin men antwoorden kan formuleren over het effect van een behandeling (MBCT) op tal van variabelen (hinder, affectbeleving, ...). In het kader van toekomstig onderzoek raden we aan een prospectieve power analyse uit te voeren die rekening houdt met de gebruikte analyses, het gewenste significantieniveau, de gewenste power en effectgrootte. In het onderzoek van Teasdale et al. (2000) wordt op basis van de richtlijnen van Cohen (1988) gesteld dat een steekproef van 120 patiënten (60 personen per behandelconditie) adequaat is om met een power van .80 en een betrouwbaarheid van .05 effecten te detecteren tussen beide condities. De studie van Teasdale et al. (2000) leunt wat betreft de berekening van de
70
gewenste steekproefgrootte het meest aan bij wat wij beoogden met deze studie. Ten slotte bestond deze steekproef ook uitsluitend uit vrouwen en was het grootste deel onder
hen
hoger
opgeleid.
Deze
kenmerken
zorgen
voor
een
beperkte
generaliseerbaarheid van het onderzoek. Een gelijkaardig onderzoek zou in de toekomst nuttig zijn, met nog meer inspanning voor het verzamelen van een steekproef met groter aantal en een betere representatie van de algemene populatie. Een uitgebreide screeningsperiode met rekrutering van migraine patiënten ook buiten het ziekenhuis, door bijvoorbeeld samen te werken met huisartsen, kan een meer gevarieerde steekproef tot stand brengen. Ten slotte zijn er ook een aantal beperkingen met betrekking tot de manier waarop de behandeling werd aangeboden. Een evaluatie van de effecten van een behandeling vereist dat de inhoud ervan rigoureus wordt gecontroleerd. Hoewel de inhoud van de trainingen verloopt volgens een vast protocol en de trainers allemaal deskundig zijn opgeleid, is het mogelijk dat mensen toch verschillende ervaringen opdeden in verschillende trainingen. Zowel het tijdstip waarop de training werd gegeven (overdag, ’s avonds), als de begeleider, als de groepssamenstelling kan invloed hebben op het effect van de behandeling. Idealiter wordt in de toekomst onderzoek gedaan waarbij de participanten van de MBCT studie worden toegewezen aan dezelfde training, opdat storende variabelen kunnen gecontroleerd worden. Opmerkingen en suggesties aangaande de kwantitatieve en kwalitatieve bevraging binnen het onderzoek Zoals eerder gesteld, handelt het tweede onderzoeksluik binnen deze masterproef over een aantal methodologische vraagstukken aangaande het opzet van een interventiestudie en een kritische reflectie op de werkzame onderdelen van een MBCT training. Een uitvoerige evaluatie van de huidige pilootstudie laat toe enkele sterktes en zwakten van de onderzoeksmethoden bloot te leggen. Er worden zowel methodologische
als
inhoudelijke
opmerkingen
gegeven
over
de
huidige
onderzoeksmethoden en deze benadrukken de nood aan verder onderzoek om de voorzichtige conclusies die hier gemaakt worden verder te staven.
71
Het onderzoek maakte gebruik van een combinatie van een kwantitatieve en kwalitatieve dataverzameling. Dit opzet liet toe om de meeçrwaarde van een kwalitatieve bevraging te onderzoeken. Uit de resultaten blijkt dat de bevraging van de migraineklachten in het interview en de MIDAS vragenlijst niet gelijk is, hoewel de bevraging over dezelfde domeinen (pijnintensiteit, pijnfrequentie en ervaren hinder) handelt. Blijkbaar is de subjectieve verbetering in klachten niet noodzakelijk gekoppeld aan een feitelijke verbetering in het aantal hoofdpijndagen of de frequentie ervan. Mogelijks blijft de pijn in sommige gevallen hetzelfde, maar wordt het toch als draaglijker ervaren door de persoon in kwestie. Deze bevindingen passen binnen een biopsychosociaal perspectief op pijn (Crombez, 2000, 2001; Engel, 1977). Het is bijgevolg belangrijk om in de toekomst multimodaal onderzoek met betrekking tot dit onderwerp te blijven uitvoeren en verder uit te bouwen. De vragenlijsten die werden gebruikt om de affectbeleving te onderzoeken bieden tal van voordelen, maar zijn ook beperkt in de conclusies die ze toelaten. Zo is de PANAS een onafhankelijke meting van positief en negatief affect, maar volstaat deze volgens ons niet om het dynamic model of affect grondig te toetsen. Een semigestructureerd interview werd toegevoegd om meer informatie te verzamelen over de differentiatie van gevoelens, maar dit bleek een concept waarover mensen moeilijk kunnen reflecteren. Bovendien zorgt het expliciet bevragen van de emotionele toestand van mensen in interviews mogelijks voor vraageffecten. Onderzoek wijst het belang aan van momentane positieve emoties bij de voorspelling van de algemene levenstevredenheid van mensen en een MBCT training blijkt een gunstige invloed te hebben op deze positieve emoties (Geschwind, Peeters, Drukker, Van Os & Wichers, 2011). Bij deze momentane beoordelingstudies worden ervaringen van mensen herhaaldelijk verzameld op random momenten in het dagelijkse leven. Dit zorgt voor een verbetering van de ecologische validiteit van de studie en een daling in de retrospectieve bias, gezien mensen gevraagd worden een beoordeling te geven van hun emoties in het moment (Geschwind, Peeters, Drukker, Van Os & Wichers, 2011). Dergelijk onderzoek zou kunnen opgezet worden door middel van een
72
dagboekstudie, dat deelnemers toelaat op verscheidene tijdstippen van de dag een beschrijving te geven van hun emotionele toestand. Daarnaast kan een experimenteel onderzoek met een priming van positieve emoties, negatieve emoties en stress de emoties van mensen evalueren met een betere controle van storende factoren. Zo kan de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) onder andere informatie opleveren over de mate waarin mensen emotionele reacties accepteren en de mate van emotioneel bewustzijn (Erisman & Roemer, 2010; Gratz & Roemer, 2004). Bovendien kan deze meting ook informatie opleveren over één mogelijk werkingsmechanisme van MBCT, namelijk het faciliteren van een meer adaptieve emotieregulatie, met een verhoogd adaptief functioneren en verminderd emotioneel leed tot gevolg. Daarnaast kan ook het belang van een cognitieve complexiteit niet vergeten worden als bepalende factor in de relatie tussen positief en negatief affect (Strand, Reich & Zautra, 2007). Een multimodale beoordeling van emoties en gerelateerde concepten, o.a. emotieregulatie en cognitieve complexiteit, blijkt een noodzakelijke voorwaarde voor een grondig onderzoek van het dynamic model of affect. Voorgaande bemerkingen zijn bovendien een argument om de link met het concept coping te leggen. De relationele-motivationele-cognitieve theorie van emotie stelt immers dat de manier waarop mensen omgaan met problemen een invloed heeft op hun emoties, doordat het de relatie tussen de persoon en de omgeving beïnvloedt (Lazarus, 1993). Patiënten met migraine worden uitgedaagd in hun vaardigheden bij het omgaan met hun migraineklachten. De zoektocht naar de meest efficiënte wijze van omgaan met chronische klachten is moeilijk, aangezien er niet kan gestreefd worden naar het wegnemen van de pijn. De wijze waarop mensen omgaan met deze pijn heeft op zijn beurt invloed op zowel hun psychisch, fysiek als sociaal welzijn (Lipton & Bigal, 2007; Folkman, 1984; Reid & Mcgrath, 1997; Van Damme, Crombez & Eccleston, 2008). Een combinatie van coping en affectbeleving in toekomstig onderzoek zou bijgevolg een rijkere visie geven op het geheel. Beide blijken elkaar immers onderling te beïnvloeden en ze artificieel uit elkaar trekken in onderzoek is bijgevolg een vertekening van de realiteit.
73
De mate van mindfulness werd door middel van de MAAS (Brown & Ryan, 2003) zowel voor als na de training afgenomen. Hoewel dit een vooruitgang is ten opzichte van studies die geen pre-meting van deze maat voor mindfulness bevatten, blijft het toch een uitkomstmaat die de mate van mindfulness als een dispositie bij mensen beschouwt (Davidson, 2010; Feldman, Hayes, Kumar, Greeson & Laurenceau, 2007). Bovendien is het een zelfrapportage vragenlijst, die vereist dat mensen betrouwbaar kunnen rapporteren over de kwaliteit of grootte van hun eigen mate van mindfulness. Een combinatie met meer objectieve metingen van de mate waarmee de geest van mensen afdwaalt tijdens experimenten zou de betrouwbaarheid van deze meting kunnen versterken (Bishop, 2004; Davidson, 2010). Er zijn verschillende veranderingmechanismen waarmee mindfulness tracht te werken zoals exposure, cognitieve verandering, relaxatie en aanvaarding (Baer, 2003; Chambers, Yee Lo & Allen, 2008). Om zicht te krijgen op de mechanismen van een behandeling is een procesmeting (bijv. DERS) een belangrijke aanvulling op uitkomstmaten zoals de MAAS. Klinische implicaties Het huidige onderzoek laat toe een aantal implicaties in verband met de behandeling van episodische migraine aan te wijzen. De studie van de relationelemotivationele-cognitieve theorie van emotie stelt dat de mate waarmee doelen worden bereikt van primair belang is voor de affectbeleving van mensen (Lazarus, 1991). Uit het kwalitatief materiaal blijkt dat positieve effecten van MBCT op het algemeen functioneren van mensen onder andere te maken heeft met deze invulling van hun persoonlijke doelen. Deze invloed van non-specifieke en specifieke factoren dient in de toekomst verder geëxploreerd te worden en kan effect hebben op de inhoud van andere behandelingen voor mensen met pijn. Zo blijkt niet alleen het meditatieluik belangrijk in de MBCT training, maar ook het uitwisselen van ervaringen met groepsleden en het bespreken van de effecten van doelinterruptie ten gevolge van migraine. Ten slotte werd de MBCT training zelf op basis van de kwalitatieve bevraging geëvalueerd en werden voor- en nadelen van de training voor individuen geëxploreerd. Zodoende bleken redenen voor drop out in vele gevallen ofwel te maken te hebben met
74
de tijdsinvestering die de training vraagt (zowel de trainingssessies zelf als de oefeningen thuis), ofwel doordat de sessies reeds vroegtijdig de indruk gaven niet te passen bij de levensstijl van het subject. Algemeen wordt de training echter zeer positief geëvalueerd, los van wat de deelnemers eruit meenemen als leerpunten. Sommigen (de minderheid in deze steekproef) plannen om te blijven mediteren na afloop van de training, anderen vonden het een leerrijke ervaring maar beogen niet langer actief aan de slag te gaan met de aangeleerde meditaties. Ook hier rijst de vraag of mensen in staat zijn dit zelf te rapporteren. Mogelijks hebben ze alleen oog voor formele oefenmomenten, terwijl informele toepassingen van het mediteren in het dagelijks leven wel van toepassing zijn en ook een belangrijke invloed kunnen uitoefenen op het functioneren van het individu (Bishop et al., 2004; Davidson, 2010). Uit bepaald onderzoek blijkt echter dat formele oefenmomenten een belangrijke voorspeller zijn voor de mate van mindfulness bij een individu en via die weg ook voorspellend is voor de mate van symptoomreductie en verbeterd welzijn (Carmody & Baer, 2008). Het blijft bijgevolg wel belangrijk te evalueren in welke mate de training in staat is praktische handvaten te bieden waarmee mensen ook na de training alledaags aan de slag kunnen. Conclusie Deze studie beoogde het effect van een Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) op het welzijn en de affectbeleving van patiënten met episodische migraine te onderzoeken door middel van een kwantitatieve en kwalitatieve bevraging. Daarenboven werd uitvoerig gereflecteerd over de gebreken en vereisten van dergelijk effectiviteitonderzoek en werden voorstellen gedaan om in de toekomst duidelijkere conclusies te trekken. Het huidig onderzoek vond uiterst beperkte invloeden van MBCT op de getoetste variabelen in de zelfrapportage vragenlijsten. Er werden geen significante interactie-effecten voor conditie en meetmoment gevonden. Een duidelijkere positieve invloed van MBCT op pijnintensiteit, pijnfrequentie, hinder en emotioneel welzijn werd vastgesteld op basis van de kwalitatieve bevraging. In beide gevallen bestond het onderzoek uit een te kleine steekproef om hieruit definitieve conclusies te trekken.
75
Referenties Andress-Rothrock, D., King, W. & Rothrock, J. (2010). An analysis of migraine triggers in a clinic-based population. Headache, 50, 1366-1370. Austin, J.T. & Vancouver, J.B. (1996). Goal construct in psychology: structure, process, and content. Psychological bulletin, 3, 338-375. Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clinical psychology: Science and practice, 10, 125-143. Baer, R.A., Smith, G.T., Hopkins, J., Krietemeyer, J. & Toney, L. (2006). Using selfreport assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 2745. Baer, R.A., Smith, G.T., Lykins, E., Button, D., Krietemeyer, J., Sauer,S., Walsh, E., Duggan, D. & Williams J.M.G. (2008). Construct validity of the five facet mindfulness questionnaire in meditating and nonmeditating samples. Assessment, 15, 329-342. Bigal, M.E. & Lipton, R.B. (2006). Modifiable risk factors for migraine progression. Headache, 46, 1334-1342. Bigal, E.M. & Lipton, R.B. (2008). Clinical course in migraine: conceptualizing migraine transformation. Neurology, 71, 848-855. Bishop, S.R. (2002). What do we really know about mindfulness-based stress reduction? Psychosomatic medicine, 64, 71-84. Bishop, S.R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N.D., Carmody, J., Segal, Z.V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D. & Devins, G. (2004). Mindfulness: a
76
proposed operational definition. Clinical Psychology: science and practice, 11, 230-241. Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen. Amsterdam: Boom onderwijs. Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3, 77-101. Breslau, N. & Rasmussen, B.K. (2001). The impact of migraine. Epidemiology, risk factors, and co-morbidities. Neurology, 56, 4-12. Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848. Burch, V. (2010). Aandacht voor pijn. Door mindfulness gelukkig leven met chronische pijn. Altamira Becht. Carmody, J. & Baer, R.A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in an mindfulness-based stress reduction program. Journal of Behavioral Medicine, 31, 23-33. Carver, C.S. & Scheier, M.F. (1990). Origins and functions of positive and negative affect: a control-process view. Psychological review, 97, 19-35. Chambers, R., Yee Lo, B.C. & Allen, N.B. (2008). The impact of intensive mindfulness training on attentional control, cognitive style, and affect. Cognitive therapy Research, 3, 303-322.
77
Chiros, C. & O’Brien, W.H. (2011). Acceptance, appraisal and coping in relations to migraine headache: an evaluation of interrelationships using daily diary methods. Cioffi, D. (1991). Beyond attentional strategies: a cognitive-perceptual model of somatic interpretation. Psychological Bulletin, 109, 25 – 41. Couturier, E.G.M. (2009). Het hoofdpijn/migraine formularium: een praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Crawford, J. R. & Henry, J. D. (2004). The positive and negative affect schedule (PANAS): Construct validity, measurement properties and normative data in a large non-clinical sample. British Journal of Clinical Psychology, 43, 245–265. Crombez, G. (2000). Wat is gezondheidspsychologie? Niet-gepubliceerd manuscript, Gent. Crombez, G. (2001). Chronische pijn. Niet-gepubliceerd manuscript, Gent. Davidson, R.J. (2010). Empirical explorations of mindfulness: conceptual and methodological conundrums. Emotion, 10, 8-11. Davis, M.C., Zautra, A.J. & Smith, B.W. (2004). Chronic pain, stress, and the dynamics of affective differentiation. Journal of Personality, 72, 1133-1155. Diener, E. & Emmons, R.A. (1985). The independente of positive and negative affect. Journal of Personality and Social Psychology, 47, 1105-1117. De Bruijn-Kofman, A. (2010). Leven met chronische hoofdpijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
78
Ekman, P. (2008). Emotioneel bewustzijn. De Dalai Lama en Paul Ekman over het bereiken van psychologisch evenwicht en compassie. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwzijds. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Erisman, S.M. & Roemer, L. (2010). A preliminary investigation of the effect of experimentary induced mindfulness on emotional responding to film clips. Emotion, 10, 72-82. Feldman-Barrett, L.F. & Russell, J.A. (1998). Independence and bipolarity in the structure of current affect. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 967-984. Feldman, G., Hayes, A., Kumar, S., Greeson, J. & Laurenceau, J.-P. (2007). Mindfulness and emotion regulation: the development and initial validation of the cognitive and affective mindfulness scale-revised (CAMS-R). Journal of Psychopathology and behavioral assessment, 29, 177-190. Field, A. (2000). Discovering statistics using SPSS for Windows. Londen: SAGE Publications Ltd. Folkman, S. (1984). Personal control and stress and coping processes: a theoretical analyses. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 839-852. Garland, E.L., Frederickson, B., Kring, A.M., Johnson, D.P., Meyer, P.S. & Penn, D.L. (2010). Upward spirals of positive emotions counter downward spirals of negativity: insights from the broaden-and-build theory and affective neuroscience on the treatment of emotion dysfunctions and deficits in psychopathology. Clinical psychology review, 30, 849-864.
79
Geschwind, N., Peeters, F., Drukker, M., van Os, J. & Wichers, M. (2011). Mindfulness training increases momentary positive emotions and reward experience in adults vulnerable to depression: a randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology, 79, 618-628. Goadsby, P.J. (2007). Recent avances in understanding migraine mechanisme, molecules and therapeutisch. Trends Mol Med., 13, 39-44. Goubert, L., Crombez, G., Eccleston, C. & Devulder, J. (2004). Distraction from chronic pain during a pain-inducing activity is associated with greater postactivity pain. Pain, 110, 220–227. Gratz, K.L. & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26, 41-54. Green, D.P., Goldman, S.L. & Salovey, P. (1993). Measurement error masks bipolarity in affect ratings. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 1029-1041. Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S. & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis. Journal of Psychosomatic research, 57, 35-43. Hart, W. (1987). The art of living. Vipassana meditation. Verenigde staten: Harper and Row. Hedborg, K., Anderberg, U.M. & Muhr, C. (2011). Stress in migraine: personalitydependent vulnerability, life events, and gender are of significante. Upsala Journal of Medical Sciences, 116, 187-199. Howit, D. & Cramer, D. (2007). Methoden en technieken in de psychologie.
80
Amsterdam: Pearson Education Benelux B.V. IASP (1986). Pain terms, a current list with definitions and notes on usage. Pain, 3, 216-221. Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: past, present, and future. Clinical psychology-science and practice, 10, 144-156. Kabat-Zinn, J. (2006). Handboek meditatief ontspannen. Haarlem: Uitgeverij AltamiraBecht BV. Kelman, L. (2004). The premonitory symptoms (prodrome): a tertiary care study of 893 migraineurs. Headache, 44, 865-872. Kelman, L. (2007). The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia, 27, 394-402. Lake, A.E. (2009). Headache as a stressor: dysfunctional versus adaptive coping styles. Headache, 1369-1377. Lazarus, R.S. (1991). Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emotion. American Psychologist, 46, 819-834. Lazarus, R.S. (1993). From psychological stress to the emotions: a history of changing outlooks. Annu. Rev. Psychol., 44, 1-21. Lazarus, R.S. & Erickson, C. (1952). Effects of allure stress upon skilled performance. J. Exp. Psychol., 43, 100-5. Linville, P.W. (1987). Self-complexity as a cognitive buffer against stress-related illness and depression. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 663-676.
81
Lipton, R.B. & Bigal, E.M. (2005). Migraine: epidemiology, impact, and risk factors for progression. Headache, 45, 3-13. Lipton, R.B. & Bigal, E.M. (2007). Ten lessons on the epidemiology of migraine. Headache, 47, 2-9. Lipton, R.B., Hamelsky, S.W., Kolodner, K.B., Steiner, T.J. & Stewart, W.F. (2000). Migraine, quality of life, and depression. A population-based case-control study. Neurology, 55, 629-635. Lipton, R.B., Stewart, W.F., Sawyer, J. & Edmeads, J.G. (2001). Clinical utility of an instrument assessing migraine disability: The migraine disability assessment (MIDAS) questionnaire. Headache, 41, 854-861. Magnusson, J.E. & Becker, W.J. (2003). Migraine frequency and intensity: relationship with disability and psychological factors. Headache, 43, 1049-1059. McCracken, L.M. & Thompson, M. (2009). Components of mindfulness in patients with chronic pain. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 31, 75–82. Moens, G., Johannik, K., Verbeek, C. & Bulterlys, S. (2007). The prevalence and characteristics of migraine among the Belgian working population. Acta Neurol. Belg, 107, 84-90. Nash, J.M. & Thebarge, R.W. (2006). Understanding psychological stress, its biological processes, and impact on primary headache. Headache, 46, 1377-1386. O’Bryant, S.E., Marcus, D.A., Rains, J.C. & Penzien, D.B. (2006). The neuropsychology of recurrent headache. Headache, 46, 1364-1376.
82
Olesen, J. (2005). The international classification of headache disorders. 2(nd) edition (ICHD-II). Revue Neurologique, 161, 689-691. Reich, J.W., Zautra, A.J. & Davis, M. (2003). Dimensions of affect relationships: models and their integrative implications. Review of general psychology, 7, 6683. Reid, G.J. & Mcgrath, P.J. (1996). Psychological treatments for migraine. Biomed & Pharmacother., 50, 58-63. Rice, A.S.C., Warfield, C.A., Justins, D. & Eccleston, C. (2003). Clinical pain management. Chronic pain. Londen: Uitgeverij Arnold. Rosenzweig, S., Greeson, J.M., Reibel, D.K., Green, J.S., Jasser, S.A. & Beasley, D. (2010). Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment outcomes and rol of home meditation practice. Journal of psychosomatic research, 68, 29-36. Riediger, M. & Freund, A.M. (2004). Interference and facilitation among personal goals: differential associations with subjective well-being and persistent goal pursuit. PSPB, 30, 1511-1523. Sauro, K.M. & Becker, W.J. (2009). The stress and migraine interaction. Headache, 49, 1378-1386. Schoenen, J., Gianni, F., Schrutlen, L. & Sobocki, P. (2006). Cost estimates of brain disorders in Belgium. Acta. Neurol. Belg., 106, 208-214. Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale, J.D. (2008). Aandachtsgerichte cognitieve therapie bij depressie: een op mindfulness gebaseerde methode om terugval te voorkomen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Selye, H. (1976). The stress of life. New York: McGraw-Hill.
83
Silberstein, S.D., Olesen J., Bousser M.G., Diener, H.C., Dodick, D., First, M., Goadsby, P.J., Göbel, H., Lainez, M.J.A., Lance, J.W., Lipton, R.B., Nappi, G., Sakai, F., Schoenen, J. & Steiner, T.J.. (2004). The international classification of headache disorders, 2nd Edition (ICHD-II)—revision of criteria for 8.2 medication-overuse headache. Cephalalgia 2005, 25, 460–465. Stewart, W.F., Lipton, R.B., Kolodner, K., Liberman, J.N. & Sawyer, J. (1999). Reliability of the migraine disability assessment (MIDAS) score in a populationbased sample of headache sufferers. Cephalalgia, 19, 107-114. Stewart, W.F., Lipton, R.B., Kolodner, K., Sawyer, J., Lee, C. & Liberman, J.N. (2000). Validity of the migraine disability assessment (MIDAS) score in a populationbased sample of headache sufferers. Pain, 88, 41-52. Strand, E.B., Reich, J.W. & Zautra, A.J. (2007). Control and causation in the affective value of positive events. Cog Ther Res, 31, 503–519. Stroebe, W. (2000). Chapter 6. Stress and health. In Stroebe, W. Social Psychology and health. Open University Press, p. 207-235. Stovner, L. J., Zwart, J.A., Hagen, K., Terwindt, G. M. & Pascual, J. (2006). Epidemiology of headache in Europe. European Journal of Neurology, 13, 333-345. Teasdale, J.D., Segal, Z. & Williams, J.M.G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Beh. Res. Ther., 33, 25-39. Teasdale, J.D., Segal, Z., Williams, J. M. G., Ridgeway, V., Soulsby, J. & Lau, M. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-
84
based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623. Terwindt, G.M., Ferrari, M.D., Tijhuis, M., Groenen, S.M.A., Picavet, H.S.J. & Launer, L.J. (2000). The impact of migraine on quality of life in the general population. The GEM study. Neurology, 55, 624-629. Van Damme, S., Crombez, G. & Eccleston, C. (2008). Coping with pain: a motivational perspective. PAIN, 139,1, 1-4. Van Damme, S., Lauwerier, E. & Crombez, G. (2009). Revalidatie bij patiënten met chronische pijn: een kwestie van coping? In J. Nijs & van Wilgen (Eds.), Als pijn chronisch wordt: revalidatie van patiënten met chronisch pijn. Antwerpen: Standaard Uitgeverij, p 17-30. Vincent, M.B. & Hadjikhani, N. (2007). Migraine aura and related phenomena: beyond scotomata and scintillations. Cephalalgia, 27, 1368–1377. Wallace, B.A. (1993). Tibetan Buddhism from the ground up: a practical approach for modern life. Massachusetts: Wisdom Publications. Wallace, B.A. & Shapiro, S.L. (2006). Mental ballance and well-being: building bridges between buddhism and western psychology. American Psychologist, 61, 690701. Watson, D. & Clark, L. A. (1997). Measurement and mismeasurement of mood: recurrent and emergent issues. Journal of Personality Assessment, 68, 267–296. Watson, D., Clark, L.A. & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect – the PANAS scales. Journal of personality and social psychology, 54, 1063-1070.
85
Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z. & Kabat-Zinn, J. (2009). Mindfulness en bevrijding van depressie, voorbij chronische ongelukkigheid. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Wrosch, C., Scheier, M.F., Miller, G.E., Schulz, R. & Carver, C.S. (2003). Adaptive Self-regulation of unattainable goals: goal disengagement, goal engagement, and subjective well-being. Personality and social psychology bulletin, 29, 14941508. Zautra, A.J., Affleck, G.G., Tennen, H., Reich, J.W. & Davis, M.C. (2005). Dynamic approaches to emotions and stress in everyday life: Bolger and Zuckerman reloaded with positive as well as negative affects. Journal of Personality, 73, 6, 1511-1538. Zautra, A.J., Berkhof, J. & Nicolson, N.A. (2002). Changes in affect interrelations as a function of stressful events. Cognition and emotion, 16, 2, 309-318. Zautra, A.J., Burleson, M.H., Blalock, S.J., DeVellis, R.F., DeVellis, B.M., Smith, C.A., Wallston, K.A. & Smith, T.W. (1995). Arthritis and perceptions of quality of life: an examination of positive and negative affect in rheumatoid arthritis patients. Health Psychology, 14, 5, 399-408. Zautra, A. J., Potter, P. T. & Reich, J. W. (1997). The independence of affects is context-dependent: an integrative model of the relationship between positive and negative affect. Annual Review of Gerontology and Geriatrics, 17. Zautra, A.J., Smith, B., Affleck, G. & Tennen, H. (2001). Examinations of chronic pain and affect relationships: applications of a dynamic model of affect. Journal of consulting and clinical psychology, 69, 5, 786-795.
86
Bijlagen Bijlage 1: Draaiboek rekrutering deelnemers 1. Informatie -
Ik ben een thesisstudent aan de UGent en ik werk mee aan een studie over het effect van een mindfulnesstraining bij personen met episodische migraine.
-
Doel van de studie: Nagaan of personen met migraine die de training hebben gevolgd, minder pijn hebben, minder hinder ondervinden van de migraine. Daarnaast wordt ook nagegaan hoe mensen omgaan met de pijn voor/na de training en hoe zij hun emoties ervaren en rapporteren.
-
Inhoud van de studie: De studie bestaat uit het invullen van een vragenlijstbundel op verschillende tijdstippen en het volgen van een mindfulnesstraining. Deze training bestaat uit 8 groepssessies van een 2u45min en het thuis oefenen van de geleerde technieken. De groepen bestaan uit ongeveer 20 personen. De training poogt mensen te leren bewust zijn van hun gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. Deze training leert mensen tal van algemene technieken aan om dit doel te bereiken zonder deze specifiek aan te passen aan bepaalde stoornissen. Men cultiveert deze bewustwording door middel van meditatiebeoefening, gedachte-experimenten en yoga. Elke sessie wordt de focus op een ander aspect gelegd: bijv.: aandacht voor je houding ten opzichte van negatieve ervaringen, stress, communicatie,…etc. De deelnemers aan de training worden gevraagd een dagboek in te vullen met hun ervaringen omtrent de oefeningen uit de sessies,…etc. Gezien wij het effect van de training willen evalueren, zal gevraagd worden een aantal vragenlijsten zowel voor aanvang van de training als nadien in te vullen. Aan de hand van de vragenlijstbundel worden volgende zaken bevraagd: copinggedrag, ervaren hinder, mate van mindfulness en positief en negatief affect. Omwille van onze interesse in het effect van de training op langere termijn zal na een 3tal maanden voor een laatste keer gevraagd worden de vragenlijstbundel elektronisch in te vullen. Daarnaast wordt een aantal weken na afloop van de training telefonisch een aantal vragen gesteld. Er zijn geen risico’s verbonden aan het volgen van deze training. Deze studie is goedgekeurd door het Ethisch Comité verbonden aan het UZ Gent.
-
Werkwijze van de studie: Om het effect van de training te kunnen evalueren, zullen we de mensen die deelnemen opdelen in twee groepen. De ene groep start meteen met de therapie en zal de vragenlijstbundel zowel voor de start van de therapie als vlak nadien en nog eens drie maanden later invullen. De andere groep vult de bundel ook driemaal in, op zo’n manier dat er evenveel tijd tussen de afnames zit als bij de andere groep. Dus de tweede keer 8 weken na de eerste keer, en drie maanden na die tweede keer, nog een derde keer. Pas dan volgen zij de training. Op die manier kunnen we goed vergelijken of de ene groep andere scores behaalt dan de andere, en krijgt toch iedereen de kans om de therapie te volgen. 87
De groep die meteen met de training start, zal ook gevraagd worden een viertal weken na de laatste sessie een telefonisch gesprek te hebben met mij of de andere thesisstudent die meewerkt aan het onderzoek. Het gesprek is een interview over de ervaringen in verband met de mindfulnesstraining. De mindfulnesstraining is gratis voor deelnemers aan de studie. Er wordt wel een waarborg van ! 60 euro gevraagd voor het gebruiken van het materiaal. -
Indien u deelneemt aan het onderzoek, zullen we uw persoonlijke gegevens volledig anoniem verwerken.
-
Inclusie- en exclusiecriteria: Deelnemers moeten ouder dan 18 jaar zijn, Nederlandstalig, en er mag geen sprake zijn van een manifeste psychiatrische problematiek.
-
Uw deelname is volledig vrijwillig en u kan uw deelname, indien u dit wenst, dan ook op elk moment stopzetten.
-
Meer informatie over de studie en de deelname is te vinden in de brochure “Patiënteninformatie- en toestemmingsformulier voor de studie mindfulness based cognitive therapy voor episodische migraine”.
-
Wenst u deel te nemen aan het onderzoek?
2. Deelname opstarten -
Informed consent doornemen met de persoon en laten ondertekenen.
-
Gegevens verzamelen: naam en voornaam, adres, emailadres, telefoonnummer en GSM-nummer, geboortedatum, geslacht, inclusiecriteria.
-
Selecteren van training op basis van voorkeur van de deelnemer qua plaats en startdatum. Indien geen geschikte training gevonden wordt, wordt de deelnemer automatisch in de wachtlijstconditie geplaatst. o Een training gaat in zijn geheel door op een van de vooropgestelde locaties van het instituut. Er starten trainingen in Melle, Gent, Antwerpen, Destelbergen, Zaffelare, Drongen, Kruishoutem, Brugge, Kortrijk, Mechelen, Leuven, Brussel, Affligem, Sint-Pieters-Leeuw, Geel, Hasselt, Heusden-Zolder of Kuringen. o Schema met vrije plaatsen voorleggen
-
Informatie over de online afname: Navragen of de persoon beschikt over computer met internet. o Indien ja: Wij sturen de link door via email met vermelding van de datum tegen wanneer de vragenlijsten ten laatste ingevuld moeten zijn. o Indien nee: Wij geven de uitgeprinte vragenlijsten mee inclusief een voorgefrankeerde enveloppe. Wederom met de vermelding van de uiterste invuldatum. 88
Bijlage 2: Flow chart Algemene poule - voldoen aan de inclusie criteria - rekrutering UZ gent, dienst neurologie - n = 42
Response rate = 40.5 %
Deelname aan het onderzoek (JA) N = 17
Geen deelname aan het onderzoek (NEE) N = 25
Drop out =1
Drop out =0 MBCT conditie N=7
Drop out N=0
Controle conditie (wachtlijst) N=9
Drop out =0
Afname 1 (pre)
Vragenlijstbundel N=7 Drop out N=0
Vragenlijstbundel N=9 Drop out =0
Training (test)
Training N=7 (duur: 8 weken) Drop out N= 1
Wachtlijst N=9
Drop out =3
Afname 2 (post)
Vragenlijstbundel N= 6 (na 8 weken) Drop out N=0
Vragenlijstbundel N=6 (na 8 weken) Drop out =0
Afname 3 (post)
Interview + Vragenlijst (na 14 weken) N=6
Interview + Vragenlijst (na 14 weken) N=6
89
Bijlage 3: Semi-gestructureerd interview: MBCT conditie “Goedendag, u spreekt met …” “Ik had met u een afspraak gemaakt om op dit moment een telefonisch interview af te nemen in verband met uw deelname aan de mindfulness training. Aan de hand van dit interview wil ik graag wat meer te weten komen over uw beleving van de training en de gevolgen die het voor u persoonlijk heeft. Deze zaken zijn vrij moeilijk in een vragenlijst te gieten, daarom stel ik ze u liever telefonisch. Het interview zal ongeveer een half uur duren. “ “U mag rustig de tijd nemen om te antwoorden. Het is belangrijk toe te voegen dat niet zoiets bestaat als een ‘beste antwoord’. We willen enkel peilen naar uw beleving, u dient de vragen dus echt te beantwoorden volgens hoe u zich zelf voelt. Ondertussen zal ik noteren wat u me vertelt. Ik wil u er ook nogmaals aan herinneren dat uw gegevens anoniem zullen verwerkt worden. Ik wil u ten slotte nog aanraden om gedurende het interview een rustige omgeving op te zoeken, op die manier kunnen we vermijden dat u teveel wordt afgeleid.” “Bent u klaar voor de eerste vraag?”
1. Vragen in verband met het effect van mindfulness based cognitive therapy op het welzijn en doelstreven van de deelnemers Vraag
Theoretische achtergrond
1.1
“Wat was de invloed van de training op je hoofdpijn/migraine?” • Indien een persoon het niet zelf aangeeft, bevraag dan zeker verder de intensiteit van de hoofdpijn en het aantal hoofdpijnaanvallen.
Pijnintensiteit, pijnfrequentie
1.2
“Ervaar je hinder van je migraine in je dagelijks leven op dit moment?” • Indien een persoon niet goed begrijpt waar deze vraag betrekking op heeft, kan je aangeven dat het hier gaat om beperkingen van de hoofdpijn op bijvoorbeeld fysieke vlak, op het vlak van sociale bezigheden. • Verder: “Kan je ook aangeven of de hinder die je nu ervaart toegenomen of afgenomen is in vergelijking met voor de training?” • Indien een persoon aangeeft geen hinder te hebben van de migraine, vraag je: “Kan je aangeven of je wel hinder ervoer voor je de training volgde?”
Sociale, fysieke hinder
1.3
“Ervaar je emotionele problemen (bvb. angst, depressie, …) door je migraine op dit moment?” • Verder: “Kan je ook aangeven of de emotionele problemen die je nu ervaart toegenomen of
Emotionele hinder
90
1.4
1.5
1.6
afgenomen zijn in vergelijking met voor de training?” • Indien een persoon aangeeft geen emotionele problemen te ervaren, vraag je: “Kan je aangeven of je voor de training wel emotionele problemen ervaarde en waren deze dan sterk aanwezig?” “Verschillende mensen rapporteren dat stress een invloed heeft op het voorkomen van hun migraine aanvallen. Heeft stress bij u een invloed op uw migraine aanvallen?” • Verder: “Is deze invloed van stress op je migraine aanvallen veranderd?” “Nu zou ik even willen peilen naar de invloed van migraine op je doelen. Een doel zou je het best kunnen zien als een idee over hoe je wilt leven en wat je precies wilt bereiken. Meestal streven mensen meerdere doelen tegelijkertijd na en vaak zijn het ook doelen die betrekking hebben op verschillende levensdomeinen. Bijvoorbeeld, mensen kunnen doelen nastreven op het vlak van vrije tijd (bvb. Kooklessen volgen), of op het vlak van relaties (bvb. een goede partner zijn), of op het vlak van familie (bvb. tijd doorbrengen met je kinderen). Ongetwijfeld kan je nu wel denken aan doelen die jij op dit moment nastreeft? Heb je de indruk dat je migraine een invloed heeft op de doelen die je op dit moment nastreeft in je leven?” • “Kan je benoemen of dit dan vooral een negatieve invloed is, of eerder een positieve invloed, of eerder neutraal?” Indien een persoon hier meer uitleg over vraagt, kan je zeggen dat met negatieve invloed wordt bedoeld dat de migraine ervoor zorgt dat je doelen niet kan bereiken. Met positieve invloed wordt bedoeld dat de migraine er juist voor zorgt dat ze doelen eerder wel kunnen bereiken. Met neutraal wordt bedoeld dat ze niet erg kunnen benoemen of het nu eerder een negatieve of positieve invloed is. • Verder: “Kan je ook aangeven of de invloed van je migraine op je doelen veranderd is in vergelijking met voor je de training volgde?” Indien een persoon aangeeft geen echte invloed te ervaren van de migraine op zijn/haar doelen, vraag je: “Kan je aangeven of de migraine wel een invloed had op je doelen voor je de training volgde?” Indien een persoon aangeeft dat er iets is veranderd in vergelijking met voor de training, vraag je: “Heb je enig idee hoe het zou komen dat je migraine nu meer/minder invloed heeft op je doelen? “Er zijn verschillende manieren waarop mensen met migraine omgaan. Eén van deze manieren is het gebruik van medicatie. Heeft u het gevoel dat u uw medicatie adequaat gebruikt?” • Verder: “Is het gebruik van je medicatie of je houding
Stress
Doelen, interruptie van doelen, facilitatie van doelen
Medicatie, coping
91
hiertegenover veranderd?”
2. Vragen met betrekking tot de beleving van de MBCT training door de deelnemers Vraag 2.1 2.2 2.3
2.4
Theoretische achtergrond
“Vond je de training een aangename ervaring, of eerder niet?”
Subjectieve ervaring van de training “Had je soms zin om te stoppen met de training? Kan je je nog Subjectieve ervaring herinneren wanneer precies? En waarom?” van de training en obstakels “Ging je thuis aan de slag met de oefeningen uit de sessies?” Belang van het aantal • Verder: “Hoeveel uur oefende je per week?” Indien een uur oefenen voor de persoon moeite heeft met deze vragen, kan je aangeven: mate van mindfulness. “Je hoeft het niet exact te kunnen vertellen, maar heb je Dit bepaalt op zijn een idee over de ruwe schatting ervan?” beurt de mate van • Verder: “Bleef je thuis oefenen gedurende het hele symptoomreductie en verloop van de training?” verhoogd welbevinden. “Kan je de voor- en nadelen van de training voor jou Positieve en negatieve persoonlijk opnoemen?” aspecten aan training
3. Praktische vragen in verband met de inhoud van de MBCT training
3.1
3.2 3.3
Vraag
Theoretische achtergrond
“Kan je de technieken die je geleerd hebt tijdens de training eens opnoemen?” • Indien een persoon heel vaag blijft, is het van belang voldoende de soorten technieken te laten concretiseren. • Minstens 3 technieken • Indien nodig: bijv.: ademfocus, body scan, ademruimte, yoga, inzichtmeditatie, stiltemeditatie, bergmeditatie, … “Welke van de technieken die je geleerd hebt, vind je het meest nuttig?” • Verder: “Gebruik je deze technieken nog vaak?” “Welke van de technieken die je geleerd hebt, gebruik je niet meer?” • Verder: “Kan je ook aangeven waarom?”
Kennis concrete inhoud van de training (bijv. meditatietechnieken, yogaoefeningen,…) en blijvend gebruik ervan
92
4. Veronderstelde mediatoren: vragen in verband met copingsstrategieën en affectbeleving: aan de hand van een korte casus
4.1
4.2
4.3
4.4
Vraag
Theoretische achtergrond
“Als laatste deel van het interview, ga ik je een aantal scenario’s beschrijven en hierover een aantal vragen stellen. Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn…” • “Hoe stresserend zou dit zijn voor jou? Op een schaal van 0 – 10 (0 helemaal niet stresserend en 10 heel erg stresserend)” • “Wat denk je?” • “Wat voel je?” (Hierbij is het belangrijk goed te peilen naar eventuele positieve of negatieve gevoelens en deze te concretiseren) • “Wat doe je?” • Verder: “Stel, deze situatie doet zich thuis voor, zou je dan andere dingen doen dan op het werk? En wat dan precies?”
Gedachten, gevoelens, copingsstrategieën die optreden na een pijnervaring. (heden: na MBCT)
“Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn. Je krijgt ook erg goed nieuws te horen.” • “Wat zou goed nieuws voor jou kunnen inhouden? Kan je hiervan een voorbeeld geven?” • “In welke mate kan jij je hierover positief voelen nu je last hebt van hoofdpijn?” “Denk nu even terug aan de periode voor de training. We gaan opnieuw dezelfde denkoefening maken. Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn.” • “Wat denk je?” • “Wat voel je?” (Hierbij is het belangrijk goed te peilen naar eventuele positieve of negatieve gevoelens en deze te concretiseren) • “Wat doe je?”
Bivariate benadering op positieve en negatieve gevoelens (heden: na MBCT)
“Blijf even verder denken aan de periode voor de training. Je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn. Je krijgt ook erg goed nieuws te horen. We weten ondertussen wat dit goed nieuws voor jou zou kunnen betekenen.” • “In welke mate kan jij je hierover positief voelen nu je
Bivariate benadering op positieve en negatieve gevoelens (verleden: voor MBCT)
Generalisatie van copingstrategie naar andere context.
Gedachten, gevoelens, copingsstrategieën die optreden na een pijnervaring. (verleden: voor MBCT)
93
last hebt van hoofdpijn?”
“Dit waren alle vragen. Zijn er nog dingen die u graag zou willen toevoegen?”
“Als laatste zou ik u nog hartelijk willen bedanken voor uw tijd en moeite, en nog een prettige dag/avond!”
94
Bijlage 4. Semi-gestructureerd interview: controle conditie “Goedendag, u spreekt met …” “Ik had met u een afspraak gemaakt om op dit moment een telefonisch interview af te nemen in verband met uw deelname aan het onderzoek. Aan de hand van dit interview wil ik graag wat meer te weten komen over uw beleving van je migraine. Deze zaken zijn vrij moeilijk in een vragenlijst te gieten, daarom stel ik ze u liever telefonisch. Het interview zal een twintigtal minuten duren.” “U mag rustig de tijd nemen om te antwoorden. Het is belangrijk toe te voegen dat niet zoiets bestaat als een ‘beste antwoord’. We willen enkel peilen naar uw beleving, u dient de vragen dus echt te beantwoorden volgens hoe u zich zelf voelt. Ondertussen zal ik noteren wat u me vertelt. Ik wil u er ook nogmaals aan herinneren dat uw gegevens anoniem zullen verwerkt worden. Ik wil u ten slotte nog aanraden om gedurende het interview een rustige omgeving op te zoeken, op die manier kunnen we vermijden dat u teveel wordt afgeleid.” “Bent u klaar voor de eerste vraag?”
1. Vragen in verband met het evolutie van het welzijn en doelstreven van de deelnemers in de controlegroep Vraag
1.1
“De vragen die ik hierna zal stellen, gaan over een vergelijking tussen de hoofdpijn die u nu ervaart en uw ervaring van migraine 3 maanden geleden. Het is misschien moeilijk om steeds te denken aan drie maanden geleden, maar misschien heeft u een aangrijpingspunt, bijvoorbeeld een belangrijke gebeurtenis die 3 maanden geleden plaatsvond, of een afspraak die u 3 maanden geleden had, …? (laat ze gebeurtenis of afspraak opnoemen) Kan u denken aan iets? Ok, denk dan meteen ook aan de periode er rond, neem een aantal weken ervoor tot aan (afspraak of gebeurtenis). Die periode is het vergelijkingspunt waarnaar we in de volgende vragen telkens zullen naar verwijzen. Door terug te denken aan … en de periode hierrond (gebeurtenis of afspraak) kan het voor u gemakkelijker zijn om de vragen die hierna komen te beantwoorden.” “Zijn er ingrijpende veranderingen waar te nemen gedurende deze periode van 3 maanden. Zo ja, welke?” • Indien de persoon niet goed begrijpt waar deze vraag betrekking op heeft, kan je aangeven dat bijvoorbeeld een verandering van baan een ingrijpende verandering is. “Is je migraine in vergelijking met de periode 3 maanden geleden veranderd qua intensiteit van pijn en frequentie van de hoofdpijnaanvallen?” • Zoja, in welke zin dan?
Theoretische achtergrond
Pijnintensiteit, pijnfrequentie
95
1.2
“Ervaar je hinder van je migraine in je dagelijks leven op dit moment?” • Indien een persoon niet goed begrijpt waar deze vraag betrekking op heeft, kan je aangeven dat het hier gaat om beperkingen van de hoofdpijn op bijvoorbeeld fysieke vlak, op het vlak van sociale bezigheden. • Verder: “Kan je ook aangeven of de hinder die je nu ervaart toegenomen of afgenomen is in vergelijking met de periode 3 maanden geleden?” • Indien een persoon aangeeft geen hinder te hebben van de migraine, vraag je: “Kan je aangeven of je wel hinder ervoer in de periode 3 maanden geleden?”
Sociale, fysieke hinder
1.3
“Ervaar je emotionele problemen (bvb. angst, depressie, …) door je migraine op dit moment?” • Verder: “Kan je ook aangeven of de emotionele problemen die je nu ervaart toegenomen of afgenomen zijn in vergelijking met de periode 3 maanden geleden?” • Indien een persoon aangeeft geen emotionele problemen te ervaren, vraag je: “Kan je aangeven of je in de periode 3 maanden geleden wel emotionele problemen ervoer en waren deze dan sterk aanwezig?”
Emotionele hinder
1.4
“Verschillende mensen rapporteren dat stress een invloed heeft op het voorkomen van hun migraine aanvallen. Heeft stress bij u een invloed op uw migraine aanvallen?” • Verder: “Is deze invloed van stress op je migraine aanvallen veranderd in vergelijking met de periode 3 maanden geleden?”
Stress
1.5
“Nu zou ik even willen peilen naar de invloed van migraine op je doelen. Een doel zou je het best kunnen zien als een idee over hoe je wilt leven en wat je precies wilt bereiken. Meestal streven mensen meerdere doelen tegelijkertijd na en vaak zijn het ook doelen die betrekking hebben op verschillende levensdomeinen. Bijvoorbeeld, mensen kunnen doelen nastreven op het vlak van vrije tijd (bvb. Kooklessen volgen), of op het vlak van relaties (bvb. een goede partner zijn), of op het vlak van familie (bvb. tijd doorbrengen met je kinderen). Ongetwijfeld kan je nu wel denken aan doelen die jij op dit moment nastreeft? Heb je de indruk dat je migraine een invloed heeft op de doelen die je op dit moment nastreeft in je leven?” • “Kan je benoemen of dit dan vooral een negatieve invloed is, of eerder een positieve invloed, of eerder
Doelen, interruptie van doelen, facilitatie van doelen
96
• •
1.6
neutraal?” Indien een persoon hier meer uitleg over vraagt, kan je zeggen dat met negatieve invloed wordt bedoeld dat de migraine ervoor zorgt dat je doelen niet kan bereiken. Met positieve invloed wordt bedoeld dat de migraine er juist voor zorgt dat ze doelen eerder wel kunnen bereiken. Met neutraal wordt bedoeld dat ze niet erg kunnen benoemen of het nu eerder een negatieve of positieve invloed is. Verder: “Kan je ook aangeven of de invloed van je migraine op je doelen veranderd is in vergelijking met de periode 3 maanden geleden?” Indien een persoon aangeeft geen echte invloed te ervaren van de migraine op zijn/haar doelen, vraag je: “Kan je aangeven of de migraine wel een invloed had op je doelen tijdens de periode 3 maanden geleden?”
“Er zijn verschillende manieren waarop mensen met migraine omgaan. Eén van deze manieren is het gebruik van medicatie. Heeft u het gevoel dat u uw medicatie adequaat gebruikt?” • Verder: “Is het gebruik van je medicatie of je houding hiertegenover recent veranderd?” • “Zoja, kan je ook aangeven hoe dit precies komt?”
Medicatie, coping
2. Vragen in verband met copingsstrategieën en affectbeleving: aan de hand van een korte casus
2.1
Vraag
Theoretische achtergrond
“Als laatste deel van het interview, ga ik je een aantal scenario’s beschrijven en hierover een aantal vragen stellen. Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn…” • “Hoe stresserend zou dit zijn voor jou? Op een schaal van 0 – 10 (0 helemaal niet stresserend en 10 heel erg stresserend)” • “Wat denk je?” • “Wat voel je?” (Hierbij is het belangrijk goed te peilen naar eventuele positieve of negatieve gevoelens en deze te concretiseren) • “Wat doe je?” • Verder: “Stel, deze situatie doet zich thuis voor, zou je dan andere dingen doen dan op het werk? En wat dan precies?”
Gedachten, gevoelens, copingsstrategieën die optreden na een pijnervaring.
Generalisatie van copingstrategie naar andere context.
97
2.2
“Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn. Je krijgt ook erg goed nieuws te horen.” • “Wat zou goed nieuws voor jou kunnen inhouden? Kan je hiervan een voorbeeld geven?” • “In welke mate kan jij je hierover positief voelen nu je last hebt van hoofdpijn?”
Bivariate benadering op positieve en negatieve gevoelens
2.3
“Denk nu even terug aan de periode 3 maanden geleden. We gaan opnieuw dezelfde denkoefening maken. Stel, je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn.” • “Wat denk je?” • “Wat voel je?” (Hierbij is het belangrijk goed te peilen naar eventuele positieve of negatieve gevoelens en deze te concretiseren) • “Wat doe je?”
Gedachten, gevoelens, copingsstrategieën die optreden na een pijnervaring.
2.4
“Blijf even verder denken aan de periode 3 maanden geleden. Je zit op je werk. Je wilt nog een heleboel taken afwerken. En je krijgt hoofdpijn. Je krijgt ook erg goed nieuws te horen. We weten ondertussen wat dit goed nieuws voor jou zou kunnen betekenen.” • “In welke mate kan jij je hierover positief voelen nu je last hebt van hoofdpijn?”
Bivariate benadering op positieve en negatieve gevoelens
“Dit waren alle vragen. Zijn er nog dingen die u graag zou willen toevoegen?”
98
“Als laatste zou ik u nog hartelijk willen bedanken voor uw tijd en moeite, en nog een prettige dag/avond!”
99
Bijlage 5: codeerschema semi-gestructureerde interviews Intensiteit van de hoofdpijnaanvallen (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Frequentie van de hoofdpijnaanvallen (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Hinder (aan- of afwezigheid)
Hinder (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Emotionele hinder (aan- of afwezigheid)
Emotionele hinder (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Stress (aan- of afwezigheid)
Stress (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Doelen (invloed van migraine op het doelstreven)
Medicatie (gebruiken ze hun medicatie adequaat?)
Medicatie (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Beleving van de MBCT training Oefenen (Oefenen de deelnemers met de meditatieoefeningen uit de training?)
Gedachten, Gevoelens, Gedrag in een casusvraag
1 beter 2 neutraal 3 slechter 1 beter 2 neutraal 3 slechter 1 ja 2 nee 1 beter 2 neutraal 3 slechter 1 ja 2 nee 1 beter 2 neutraal 3 slechter 1 ja 2 nee 1 beter 2 neutraal 3 slechter 1 negatieve beïnvloeding 2 neutrale beïnvloeding 3 positieve beïnvloeding 1 ja 2 nee 1 geen verandering 2 wel verandering 1 aangenaam 2 onaangenaam 1 ja 2 nee 1 geen verandering 2 wel verandering
(vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
Affectdifferentiatie Affectdifferentiatie (vergelijking tussen huidige periode en 3 maanden geleden)
1 aanwezig 2 afwezig 1 geen verandering 2 wel verandering
100
Bijlage 6. Thematische analyse
101
