Faculteit Psychologische en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008 Eerste examenperiode
DE EFFECTEN VAN MINDFULNESS-BASED STRESS REDUCTION BIJ CHRONISCHE PIJN
Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologische Optie Klinische Psychologie door Eva Baert
Promotor: Prof. Dr. R. De Raedt Begeleiding: Saskia Baert
2 Ondergetekende, Eva Baert geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.
3 Dankwoord Ook al is deze thesis van mijn hand, de professionele en persoonlijke steun en toeverlaat van enkele bijzondere mensen heeft me in dit schrijfproces geholpen. Allereerst wil ik Saskia Baert bedanken voor de begeleiding. Zij hield mijn motivatie gedurende de laatste 2 jaar op peil en slaagde er telkens in me dit werk als een uitdaging te blijven bekijken. Ook wanneer ik het spreekwoordelijke bos niet meer door de bomen zag bracht haar kennis me terug op het rechte pad. Verder wil ik mijn ouders bedanken voor hun eindeloze motivatie en sterk geloof in mijn mogelijkheden. Een plaats om te ventileren, maar ook telkens opnieuw een schouderklopje en mooie woorden ter ondersteuning. Ik neem ook de kans iedereen te bedanken die gedurende het schrijven van deze thesis mijn weg doorkruist heeft. Op een of andere manier draagt elke ontmoeting bij tot een nieuwe bron van inspiratie.
4 Inhoudstafel
Abstract............................................................................................................................p5 Inleiding...........................................................................................................................p6 Methoden.......................................................................................................................p20 Resultaten…..................................................................................................................p25 Bespreking en Conclusie...............................................................................................p32 Referenties.....................................................................................................................p45
5 Abstract Deze studie onderzoekt de effecten van de Mindfulness Based Stress Reductiontraining, een behandeling die voornamelijk de laatste jaren veel ophef maakte maar reeds dateert uit de jaren ’80 (Kabat-Zinn, 1982). Specifiek richten we ons op chronische pijn, een aandoening waarvan de symptomen binnen de medische wereld bekend staan als hardnekkig en moeilijk behandelbaar. Aan de hand van verschillende zelfrapportagevragenlijsten onderzochten we het effect van de training op 4 grote peilers, stemming, ruminatie, coping en gezondheid. Een steekproef van 32 chronische pijnpatiënten werd hiervoor geselecteerd. Door middel van een ANOVA repeated measures-opzet bekeken we het effect van de training op de verschillende outcome-variabelen. We vonden significante verbeteringen in stemming (depressie, angst, hopeloosheid en algemene gemoedstoestand), copingvaardigheden (actieve coping, passieve coping en expressie van gevoelens), ruminatie (voornamelijk brooding) en gezondheid (fysieke beperkingen, emotionele beperkingen, fysiek functioneren, emotioneel welzijn en algemene gezondheid). De vooraf opgestelde hypothese rond depressie als tegenindicatie voor de training werd op basis van de resultaten niet weerhouden. Verder onderzochten we meer in detail de veronderstelde actieve component van de training, mindfulness. Deze component leek verantwoordelijk voor een deel van de bekomen effecten. Ondanks beperkingen naar generalisatie en validiteit van gebruikte meetinstrumenten toont deze studie met een vrij grote overtuiging het nut van MBSR voor chronische pijn.
6 DE EFFECTEN VAN MINDFULNESS-BASED STRESS REDUCTION BIJ CHRONISCHE PIJN
Inleiding Wanneer we het woord 'pijn' horen, denken we spontaan aan de medische betekenis. Een vervelend lichamelijk ongemak, veroorzaakt door iets in het lichaam. Toch is het niet moeilijk in te beelden dat pijn, en in de context van dit onderzoek chronische pijn veel meer beïnvloedt in het leven van de patiënt dan enkel zijn of haar lichaam. Pijn wordt geconceptualiseerd als een complex en subjectief fenomeen bestaande uit verschillende dimensies waaronder intensiteit, kwaliteit, duur en persoonlijke betekenis. Van chronische pijn wordt gesproken als de pijn een maand na de gewoonlijke tijdspanne van een acute ziekte of letsel aanwezig blijft, of steeds terugkeert in intervallen gedurende maanden of jaren. The International Association for the Study of Pain heeft gekozen voor een duur van 3 maanden om een onderscheid te maken tussen acute en chronische pijn (IASP, 1986).
Belang van een Biopsychosociaal Model De traditionele geneeskunde houdt vandaag de dag nog steeds sterk vast aan het oeroude biomedische model, waarin symptomen en klachten verklaard worden door een biologische verstoring. De assumptie hierbij is dat herstel op dit niveau de secundaire klachten ten gevolge van het letsel, waaronder ook pijn wegneemt. Het model is gebaseerd op een dualistische visie waarin men veronderstelt dat lichaam en geest afzonderlijk en onafhankelijk van elkaar functioneren, en oorzaken van ziekte dus enkel somatisch of psychologisch zijn (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). De laatste 3 decennia wordt meer en meer aandacht besteed aan alternatieve modellen, wegens kritiek op het biomedische model. De geobserveerde biologische schade is vaak niet in verhouding met de gerapporteerde klachten (Gatchel & Turk, 2002). Dit zien we duidelijk bij chronische pijn, wat veel meer is dan enkel een fysiek symptoom. Turk en Gatchel (2002) maken gebruik van een biopsychosociaal perspectief om de complexiteit van chronische pijn te verklaren. Hiermee willen ze een antwoord formuleren op de vraag welke factoren verantwoordelijk zijn voor de grote variantie in subjectieve pijnbeleving (ernst, duur en gevolgen voor de patiënt). Binnen dit model wordt een
7 onderscheid gemaakt tussen ziekte (disease) en zich ziek voelen of ziek zijn (illness) (Turk & Monarch, 2002). Waar men met ziekte refereert naar de objectieve schade, veroorzaakt door anatomische of fysiologische veranderingen binnenin het lichaam, wordt ziek zijn omschreven als de subjectieve beleving van deze schade. Het wordt gezien als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Niet enkel de biologische, maar ook de psychologische en sociale factoren initiëren, onderhouden en moduleren fysieke ongemakken. De psychologische factoren hebben dan specifiek betrekking op de perceptie en waarderingen van deze ongemakken. De sociale factoren vormen het gedrag dat gesteld wordt als reactie op deze percepties via leermechanismen (bv. in bed blijven bij pijn omdat dit de pijn kan verminderen). Deze psychosociale factoren kunnen verder opgedeeld worden in categorieën van gedrag, emotie en cognitie (Andrasik, Flor & Turk, 2005). Het onderlinge gewicht van deze factoren kan gedurende het ziekteverloop wijzigen. Zo ziet men in de acute fase de biologie meer overheersen, terwijl in de chronische fase juist de psychosociale factoren meer van belang zijn. De complexe interactie tussen de 3 factoren houdt in dat ze elkaar wederzijds beïnvloeden. Zo kunnen gedragsmatige responsen de biologie beïnvloeden, bijvoorbeeld door iets wel of juist niet te doen (in bed blijven bij pijn kan bijvoorbeeld de spieren in het lichaam nog meer verzwakken). Omgekeerd kan een ziekte of behandeling een direct effect hebben op cognitieve en gedragsmatige factoren. Bepaalde medicatie kan vermoeidheid en verminderde concentratie teweegbrengen.
Het Biopsychosociaal Model aan de hand van 3 Factoren Om de bespreking van het biopsychosociaal model, specifiek toegepast op chronische pijn overzichtelijk te houden worden de psychosociale invloeden op de biologie belicht vanuit 3 factoren: gedrag, emotie en cognitie (Andrasik et al., 2005). Gedrag. De gedragscomponent verwijst naar de verschillende manieren waarop mensen omgaan met onaangename ervaringen en hiervoor, bewust of onbewust oplossingen zoeken. Dit noemt men gedragsmatige copingstrategieën en deze kunnen, afhankelijk van het effect ervan zowel adaptief als maladaptief zijn. Algemeen verwijst de term coping naar, zowel gedragsmatige, cognitieve als emotionele strategieën die mensen gebruiken om met probleemsituaties om te gaan (Lazarus & Folkman, 1984). De Utrechtse Copinglijst (UCL; Schreurs, Tellegen, van de Willige, 1984) is een
8 instrument dat gebruikt wordt voor de meting van copingstijlen. De 7 subschalen verwijzen naar de 7 verschillende copingstijlen: actief aanpakken van het probleem (doelgericht en met vertrouwen te werk gaan om het probleem op te lossen), een palliatieve reactie (het zoeken van afleiding, ontspannende activiteiten, roken en drinken), vermijden (afwachten wat er gaat gebeuren), het zoeken van sociale steun (zoeken van troost of begrip bij anderen), een passieve reactie (zich volledig door de problemen in beslag laten nemen, piekeren), expressie van emoties (het laten blijken van ergernis of kwaadheid) en geruststellende en troostende gedachten formuleren (jezelf moed inspreken). Op basis van de resultaten krijgt men een beeld van de adaptieve of maladaptieve copingstijl. De wijze waarop iemand omgaat met een probleem of klacht, zoals chronische pijn is zeer bepalend voor het verloop van deze klacht. Coping heeft een invloed op het psychische, fysieke en sociale welzijn van de mens. Toch kan er geen absoluut onderscheid gemaakt worden tussen adaptieve en maladaptieve copingstijlen, aangezien deze situatieafhankelijk zijn (van duur, context, persoon, etc.). Ook bij pijnpatiënten zien we een aantal veelvoorkomende manieren om controle te proberen krijgen over die pijn. Een eerste belangrijke benadering binnen deze hantering van pijn is de operante visie, waar voornamelijk Fordyce (1976) heeft toe bijgedragen. In zijn theorie en de daarop gebaseerde behandeling heeft hij voornamelijk aandacht voor het pijngedrag, eerder dan voor de pijn zelf. De confrontatie met een onaangename prikkel of situatie zorgt automatisch voor een spontane ontsnappingsreactie (bv. bij pijn onder de vorm van medicatie of rusten). Al snel zal de persoon negatieve verwachtingen creëren over die prikkel of situatie, wat aanleiding geeft tot het vermijden ervan. Iemand die pijn ervaart zal bijvoorbeeld leren dat fysieke inspanningen de pijn vergroten en zal deze daarom proberen te vermijden. Dit reactiepatroon is adaptief in tijdelijke situaties van pijn, zoals bijvoorbeeld rusten na een opgelopen letsel. Als een persoon in de context van chronische pijn daarentegen leert dat ontsnappen en vermijden van bepaalde situaties of activiteiten de kans op het herbeleven van de pijn reduceert, zal dit gedrag persisteren op langere termijn. In termen van operante conditionering spreken we hierbij over negatieve bekrachtiging van het gedrag. Tegelijkertijd worden 'goede' gedragingen, zoals werken en andere activiteiten uitvoeren te weinig positief bekrachtigd en hebben zo meer kans tot uitdoven. Dit gaat vaak gepaard met positieve, verzorgende aandacht van familieleden en hulpverleners, iets wat patiënten soms liever niet opgeven. Deze positieve bekrachtiger onder de vorm van aandacht is een derde instandhoudende factor voor pijngedrag in de operante visie. Binnen deze redenering kan verklaard worden hoe
9 pijngedrag persisteert lang nadat de oorzaak van pijn gevonden en behandeld is. Toch beperkt dit copinggedrag zich niet tot de pijn zelf, maar breidt zich ook uit naar andere stimuli via het proces van klassieke conditionering (Gentry & Bernal, 1977). De beschadiging van het lichaam, de ongeconditioneerde stimulus geeft automatisch aanleiding tot pijn, wat benoemd wordt als de ongeconditioneerde respons. Bepaalde gedragingen, gedachten en gevoelens zijn geassocieerd met de pijn en worden zo geconditioneerde stimuli. De verwachting dat deze stimuli aanleiding geven tot pijn creëert angst. Binnen deze redenering wordt gesteld dat angst voor pijn, gestuurd door de verwachting van pijn een sterkere negatieve bekrachtiger is voor het persistente vermijdingsgedrag dan de sensorische ervaring van pijn zelf. Waar de operante visie van Fordyce dit vermijdingsgedrag enkel in functie ziet van bekrachtigers en te weinig aandacht heeft voor de emotionele en cognitieve aspecten van pijn, werd aangetoond dat verwachtingen rond pijn betere voorspellers zijn voor pijngedrag (Turk & Okifuji, 1997). McCracken, Gross, Sorg en Edmands (1993) onderzochten de invloed van angst voor pijn bij patiënten met chronische rugpijn aan de hand van een prospectief onderzoeksopzet. De resultaten hiervan toonden aan dat deze angst positief gecorreleerd is met de verwachting en overpredictie van pijn, wat zo aanleiding geeft tot restrictie of vermijding van bewegingen. Een verwachting van lijden is voldoende voor het instandhouden van het vermijdingsgedrag op lange termijn (Gatchel & Turk, 2002). Cognitie. De relatie tussen fysische sensaties en gedrag als copingmechanisme is duidelijk niet zo eenvoudig als het lijkt. Mensen reageren niet op een passieve manier op interne en externe prikkels, maar verwerken informatie actief en reageren in functie hiervan. Dit werd reeds geïllustreerd met betrekking tot gedrag als resultaat van verwachtingen. Coping verwijst dus niet enkel naar gedragsmatige, maar ook naar cognitieve strategieën om met probleem situaties om te gaan. Een belangrijke cognitieve factor is ruminatie. Nolen-Hoeksema (1991) definieert rumineren als herhaaldelijk denken en doen, gericht op de symptomen van de depressieve stemming, op de mogelijke oorzaken van de symptomen als ook op de eventuele gevolgen of implicaties ervan. In de literatuur wordt dit ruminatieproces vaak verduidelijkt met behulp van een zelf-regulatiemodel (Carver & Scheier, 1990; Bishop et al., 2004). Wij zijn constant bezig met het vergelijken van wat er nu is met wat we zouden willen dat er is. Merken we hierin een discrepantie, dan geeft dit aanleiding tot het ondernemen van een actie om het doel alsnog te bereiken. Lukt dit niet, dan zal men gepreoccupeerd
10 blijven met deze discrepantie wat aanleiding geeft tot ruminatie. Dit ruminatie-proces zal ook sterker worden naarmate het bereiken van de vooropgestelde doelen voor de persoon van meer belang zijn. De 'responses styles theory' (Nolen-Hoeksema, 1991) geeft aan dat mensen die vaak repetitief denken aan hun depressieve symptomen deze juist zo in stand houden in plaats van ze te reduceren. Rumineren is een negatieve spiraal, waarin negatieve gedachten en gevoelens geleidelijk evolueren tot een depressieve episode. Dit proces gebeurt onbewust en automatisch, waardoor het vaak oncontroleerbaar en moeilijk tegen te houden is. Volgens Segal, Williams en Teasdale (2002) ligt hierin het risico op herval. Meer dan de helft van alle genezen personen zou na de eerste episode minstens één maal hervallen. Na twee of meer depressieve periodes stijgt het risico op herval tot meer dan 70 procent. In verschillende studies werd aangetoond dat diegenen die een hogere score behaalden op de ruminatieschaal na 6 maanden meer depressieve symptomen vertoonden (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991; Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994). Eén van de verklaringen die hiervoor gegeven wordt is dat een te grote occupatie met de eigen gemoedstoestand de tijd en energie wegneemt om positief gedrag te stellen en dingen te veranderen (NolenHoeksema & Morrow, 1991; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1993). Binnen de studies rond chronische pijn wordt de algemene term 'catastroferen' gebruikt om te verwijzen naar een set van negatieve cognities die betrekking hebben op de pijn die iemand ervaart. Vanuit onderzoek is evidentie gevonden voor een multidimensionele conceptualisatie van deze term. Catastroferen bestaat uit drie dimensies: ruminatie, dramatiseren en hulpeloosheid (Osman et al., 2000). Verschillende studies tonen aan dat catastroferen positief gecorreleerd is met de ervaring, of ernst van de pijnsymptomen zelf. (Haythornthwaite, Clark, Pappagallo & Raja, 2003; Jensen et al., 2002). Pijnpatiënten gaan zich vaak sterk focussen op de eigen lichamelijke sensaties, waardoor ze minder aandacht hebben voor externe stimuli. Deze hypervigilantie, of verhoogde aandacht voor pijn zorgt ervoor dat ze nog gevoeliger worden voor hun pijn en de veranderingen daarin (Aldrich, Eccleston & Crombez, 2000). Hoe meer negatieve gedachten gelinkt zijn aan de pijn, hoe groter de ervaring van deze pijn. Eén van deze studies toont aan dat, van deze drie dimensies hulpeloosheid uiteindelijk de beste voorspeller is van pijnervaring (Sullivan, Lynch & Clarck, 2005). Aansluitend hierbij heeft men binnen de cognitieve theorieën, naast ruminatie ook aandacht voor negatieve overtuigingen over pijn en controle (Gatchel & Turk, 2002). Een persoon die zijn of haar pijn ervaart als oncontroleerbaar, mysterieus en met weinig kans op verbetering zal automatisch een meer passieve houding
11 aannemen. Een groot deel van de chronische pijnpatiënten rapporteert een tekort aan controle over pijn, wat waarschijnlijk het gevolg is van hun onsuccesvolle pogingen deze pijn te reduceren (Turk & Rudy, 1988).
Affect. 40 tot 50 % van chronische pijnpatiënten heeft te kampen met een depressie (Ruoff, 1996). Volgens Turk en collega's (Okifuji, Turk & Sherman, 2000) wordt de relatie tussen pijn en depressie gemedieerd door de verwachtingen van een persoon over de impact van pijn op zijn of haar leven én de mate waarin controle hierop mogelijk is. Iemand die overtuigd is dat de pijn zijn of haar functioneren niet zal belemmeren en hierover ook controle denkt te hebben, heeft minder kans op het ontwikkelen van een depressie ten gevolge van pijn. Deze relatie tussen pijn en depressie is niet enkel aangetoond in één richting: depressie zelf kan ook zorgen voor een verlaging in tolerantie tegenover aversieve stimuli, waaronder pijn. Beiden lijken elkaar dus telkens te versterken, en de combinatie maakt de diagnose en behandeling gecompliceerder (Katon, 2003). Ook angst, en specifiek angst betreffende de gezondheid lijkt een sterke relatie te hebben met chronische pijn. Zo lijken angststoornissen vaker voor te komen bij chronische pijn patiënten dan in de normale populatie (Crombez, 2001). Salkovskis, Rimes, Warwick en Clark (2002) maten, met behulp van de 'Short Health Anxiety Inventory' (SHAI; Salkovskis et al., 2002) het angstniveau bij patiënten met chronische pijn. Maar liefst 51% van deze patiënten werd gecategoriseerd als mensen met een 'ernstige gezondheidsangst' (SHAI ≥ 15). De cognitieve theorie van gezondheidsangst (Salkovskis & Bass, 1997) geeft aan dat mensen die te kampen hebben met een hoge gezondheidsangst lichaamssignalen en gezondheidsgerelateerde informatie vaker zullen misinterpreteren. Deze negatieve overtuigingen leiden tot bepaalde maladaptieve reactiepatronen die deze overtuigingen enkel kunnen versterken.
Psychologische Behandelingen voor Chronische pijn Het begrijpen van chronische pijn vanuit een ruimer, biopsychosociaal model heeft uiteraard ook belangrijke klinische implicaties. De zuiver medische aanpak van chronische ziekten en aandoeningen stuit vaak op het onvermogen hierin verbetering te brengen. Meer en meer evidentie wordt gevonden voor de psychologische behandelingen als alternatief voor of aanvulling bij de medische (Flor, Fydrich, & Turk,
12 1992; Morley, Eccleston, & Williams, 1999). Behandelingen die gebaseerd zijn op de principes van de cognitieve gedragstherapie lijken effectief te zijn voor chronische pijn, in vergelijking met een controleconditie zonder behandeling. Morley et al. (1999) vonden significante veranderingen in pijnervaring, stemming, cognitieve coping, pijngedrag en activiteitsniveau, en sociale rol. In vergelijking met andere behandelingen als
controleconditie
(de
standaardtherapie
in
een
pijnkliniek,
fysiotherapie,
bezigheidstherapie en psychoëducatie) had de cognitieve gedragstherapie nog steeds een groter effect maar nu beperkt tot veranderingen in pijnervaring, coping en sociale rol. De nadruk wordt binnen deze behandeling zowel gelegd op verandering van cognities als gedrag, aangezien deze onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Patiënten worden geleerd negatieve gedachten over zichzelf en de pijn (bv. 'deze pijn zal nooit voorbij gaan') te identificeren, evalueren en ten slotte ook te corrigeren. Met hulp van de therapeut zoekt de patiënt zelf naar alternatieven en leert een beter inzicht te krijgen in hoe gedachten, gevoelens en gedragingen op elkaar inwerken en elkaar wederzijds beïnvloeden. Men probeert niet enkel maladaptieve denkpatronen te veranderen, maar ook positieve gedragingen aan te leren, via exposure-technieken en bekrachtiging. Enkele van de gebruikte technieken zijn herstructerering, problem-solving training en copingtraining.
Een
vaak
aangeleerde
copingtechniek
is
de
distractie,
of
aandachtsafleiding. De pijnklachten zijn vaak zo sterk en continu aanwezig dat een groot deel van de aandacht daar naar uitgaat. De typische preoccupatie met het lichaam en de klachten bij deze patiënten kunnen leiden tot verhoogde aandacht en overestimatie van de pijn (Gatchel & Turk, 2002). De aandacht afleiden door de geest te bezetten met ander materiaal zou de pijn en de daarmee gepaard gaande stress verminderen. Fernandez en Turk (1989) hebben het over een specifieke vorm van distractie namelijk 'inbeelding' (imagery), waarbij de patiënt zich een aangenaam en vertrouwd beeld voor de geest haalt. Deze specifieke techniek zou, net als andere copingstrategieën het gevoel van zelf-controle verhogen en zo voor een vermindering in pijn en stress zorgen. Dit positief effect van distractie werd reeds aangetoond door enkele studies (Jensen & Karoly, 1991; Affleck, Urrows, Tennen & Higgins, 1992), maar over het algemeen zijn de resultaten hieromtrent inconsistent. Een vrij recente studie (Goubert, Crombez, Eccleston & Devulder, 2004) toont aan dat distractie van pijn een paradoxaal effect veroorzaakt direct na de distractie. Bij het uitvoeren van een fysieke taak in combinatie met een distractietaak (op een toon reageren door op een knop te drukken) vond men geen significante stijging van de pijnrapportage tijdens de fysieke taak, maar wel direct erna. Distractie zou zorgen voor een tijdelijk onderdrukken van de pijn, maar resulteert
13 uiteindelijk wel in een grotere post-distractie pijn. Een andere behandeling, die ook reeds z'n effectiviteit bewezen heeft bij chronische pijn is de biofeedback. Hierbij worden lichaamsresponsen, zoals bijvoorbeeld spierspanning, lichaamstemperatuur en hartslag gemeten en meegedeeld aan de patiënt. Door middel van aangeleerde technieken, waaronder relaxatie probeert de patiënt deze responsen te controleren. Net zoals bij de cognitieve gedragstherapie wordt veel aandacht besteed aan het creëren van een controlegevoel bij patiënten met chronische pijn. Iemand met chronische spanningshoofdpijn zal bijvoorbeeld leren met behulp van deze feedback de spieren in de nek te ontspannen. De feedback die ze krijgen over hun lichaam geeft hen de mogelijkheid daarin iets te veranderen of juist te behouden als het goed is. Hassett et al. (2007) kon aantonen dat hartslag biofeedback voor significante verbeteringen zorgde in depressie, pijn en algemeen functioneren bij patiënten met fibromyalgie. Kerns, Thorn en Dixon (2006) besluiten uit hun meta-analyse dat 'het glas halfvol is'. De resultaten tonen de effectiviteit van psychologische behandelingen voor chronische pijn aan, met een reductie in de zelfrapportage van pijn, pijn-gerelateerde problemen, depressie, disfunctioneren en een stijging in de kwaliteit van leven. Toch is er inconsistentie in die resultaten waardoor er nood is aan meer onderzoek en bijstellen van deze behandelingen. Verder is het dominante thema in de door hen besproken artikels de vraag naar vernieuwing, waarbij de nadruk meer komt te liggen op betrokkenheid, motivatie en actieve participatie van de patiënt. Ook de nood aan kosteneffectieve behandelingen die toegankelijk zijn voor een groot deel van de populatie wordt benadrukt. De druk hiervoor zal in de toekomst enkel stijgen wegens zorgen omtrent de hoge kosten voor de behandeling van chronische pijn.
Mindfulness Based Stress Reduction Een alternatieve benadering die de laatste jaren veel ophef maakte, maar reeds dateert uit de jaren '80 is de mindfulness-benadering. In 1979 ontwikkelde Jon KabatZinn het 'Mindfulness-Based Stress Reduction'-programma, voor de behandeling van patiënten met chronische pijn en stressgerelateerde stoornissen. Daarin leert hij hen technieken aan om op een constructieve manier te reageren op de dagelijkse stress die gepaard gaat met de ziekte en af te stappen van de gebruikelijke nefaste copingsstrategieën die de stress vaak groter maken. De achterliggende gedachte is dat door groeiende aandacht voor het hier en nu de patiënten meer inzicht verkrijgen in hun
14 vaak automatische reacties op gedachten, emoties of externe gebeurtenissen. Dit bewustzijn vergroot de kans dat deze reacties in stressvolle situaties achterwege blijven en een meer adequate respons gesteld wordt. MBSR maakt hiervoor voornamelijk gebruik van meditatietechnieken zoals lichaamsscanning en ademhalingsoefeningen. Het begrip 'mindfulness', alsook de
meditatietechnieken zijn ontleend aan het
Boedhisme. Kabat-Zinn (1994) zelf omschrijft mindfulness als een proces waarin de aandacht op een specifieke manier gericht wordt: op het hier en nu, bewust en zonder veroordeling. Later werd het concept ook gelinkt aan andere kaders, waardoor enige theoretische verwarring ontstaan is rond de precieze betekenis van het begrip 'mindfulness'. In een poging consensus te vinden stellen Bishop et al. (2004), na een uitgebreide samenkomst van verschillende vooraanstaande clinici betrokken bij de ontwikkeling en toepassing van mindfulness-therapieën, een twee-componenten model voor gebaseerd op de originele definitie van Jon Kabat-Zinn. De eerste component, gecontroleerde aandachtsregulatie verwijst naar het richten van de aandacht op het hier en nu, of het volledig aanwezig zijn in het moment. In de sessies leert men de patiënten dit via meditatie, waarin de aandacht op de ademhaling of het lichaam als ankerpunt in het hier-en-nu gericht wordt. Aangezien er vele vormen van meditatie bestaan is het belangrijk hierin een onderscheid te maken. Zo is mindfulness-mediatie of inzichtsmeditatie verschillend van concentratiemeditatie, waarbij men de aandacht slechts vestigt op één punt om zo bepaalde aangename toestanden op te wekken. Bij mindfulness-meditatie wil men zich net bewust zijn van alle gedachten, gevoelens of sensaties die zich voordoen. Op basis hiervan onderscheid deze vorm van meditatie zich ook van andere vormen, waarbij gestreefd wordt naar een toestand van 'leegte' en men metaforen gebruikt als 'het hoofd leeg maken', of letterlijk aan niets denken. Binnen de mindfulness-mediatie wordt de aandacht juist wel gericht op alles wat zich in het hier en nu voordoet. Zowel vaardigheden als volgehouden aandacht, een staat van vigilantie over een langere tijd en switching, het terugbrengen van de aandacht wanneer deze afdwaalt zijn hierbij van belang en worden ontwikkeld. Samengaand met het volledig ervaren van het moment op zich houdt dit in dat de persoon zich niet vastgrijpt aan gedachten en oorzaken, gevolgen of associaties binnen deze gedachten maar deze ook niet uit de weg gaat. Alle gedachten en gebeurtenissen worden gezien als objecten van observatie, waarna de aandacht opnieuw gericht wordt op de ademhaling. Bishop et al. (2004) benoemen dit als het inhiberen van de secundaire elaboratieprocessen, waarbij men zich enkel houdt bij het primaire proces van aandacht en observatie. Met een klare
15 geest, zonder vooronderstellingen die gebaseerd zijn op ervaringen. Hierin zien we het duidelijkste verschil met de gebruikelijke, maladaptieve manier van coping bij patiënten. In tegenstelling tot het evalueren of onderdrukken van gedachten, worden de patiënten geleerd deze enkel te observeren en zo te aanvaarden. Dit zorgt voor een open kijk, waardoor men een beter zicht verkrijgt op de gedachten, gevoelens en sensaties. Men leert de patiënten hun gedachten te zien als tijdelijke mentale gebeurtenissen, eerder dan als accurate representaties van de realiteit (bijvoorbeeld 'deze pijn is ondraaglijk' versus 'ik heb het gevoel dat deze pijn ondraaglijk is'). De veronderstelling hierin is dat deze technieken voor een reductie in het ruminatie-proces kunnen zorgen en zo het vasthaken aan negatieve gedachten en vooropgestelde doelen die dit veroorzaken doorbreken. Segal, Williams en Teasdale (2002) spreken in dit opzicht van het uitschakelen van de 'automatische piloot'. Via meditatietechnieken wordt er getracht de patiënt bewust te laten worden van al die ervaringen die na verloop van tijd aan ons bewustzijn ontsnappen en we slechts automatisch uitvoeren. Als ons lichaam bijvoorbeeld een actie uitvoert (autorijden, wandelen, etc.), maar onze geest die ervaring niet deelt en gevangen zit in gedachten, herinneringen, plannen of gevoelens. Voor mensen die reeds eerder emotionele problemen doormaakten is deze toestand van 'mindlessness' vaak schadelijk (Segal et al., 2002). In deze toestand is de kans namelijk kleiner dat negatieve gedachten opgemerkt worden, waardoor ze gemakkelijker negatieve gevoelens triggeren. Voor hen is het dus heel belangrijk ervoor te zorgen dat ze niet opnieuw in deze 'automatische piloot'-toestand terechtkomen, om zo herval te voorkomen. Eén van de voorspellingen van het model van Bishop et al. (2004) is dat de ontwikkeling van mindfulness geassocieerd is met verbeteringen in zowel volgehouden aandacht, switching, als inhibitie van secundaire elaboratie. Deze kunnen gemakkelijk gemeten worden met behulp van verschillende cognitief-neurologische testen, waar aan de hand daarvan de validiteit van het concept 'mindfulness' zou kunnen getest worden. De tweede component van het model verwijst meer algemeen naar een levensattitude, of de manier van oriëntatie op de ervaring waarin een open en nieuwsgierige kijk op gedachten en gebeurtenissen wordt benadrukt. Alles wat zich in het bewustzijn bevindt is relevant en wordt geobserveerd en aanvaard zoals het zich voordoet. Gedachten worden niet langer als de waarheid gezien, maar als tijdelijke en subjectieve gebeurtenissen. In tegenstelling tot de klassieke cognitieve therapie probeert men dus niet de inhoud van gedachten te veranderen maar wel de attitude ertegenover. 'Gedachten zijn enkel gedachten, en vallen niet samen met een persoon of de realiteit' (Kabat Zinn, 1990). Deze nieuwe levenshouding wordt omschreven als mindful of
16 gedecentreerd. De veronderstelling van het model is dat deze zelf-observatie automatisch zorgt voor een beter begrijpen van de eigen gedachten en gevoelens, waardoor zowel differentiatie als integratie ervan meer en meer mogelijk wordt. Zo leert de persoon bijvoorbeeld hoe gedachten gevoelens uitlokken en hoe een onderscheid te maken tussen sensaties (een emotioneel gevoel versus een lichamelijke sensatie). Na het bestuderen van deze mindfulness-rationale werd duidelijk waarom en hoe dit een belangrijk antwoord zou kunnen bieden in de behandeling voor chronische pijn. Zoals reeds aangehaald veroorzaakt de verwachting en de daarmee gepaard gaande angst voor pijn het typische vermijdingsgedrag bij deze patiënten. Deze copingstrategie houdt de angst in stand en geeft aanleiding tot verminderd functioneren, preoccupatie met het lichaam en dysforisch affect (Asmundson, Norton & Norton, 1999), wat het vermijdingsgedrag enkel versterkt. Het werd steeds duidelijker dat dit proces enkel doorbroken kon worden door het aanleren van een copingstrategie, tegengesteld aan vermijding. Mindfulnesstraining leert de pijnpatiënt een alternatief reactiepatroon, onder de vorm van observatie en aanvaarding. Tijdens de meditatie-oefeningen wordt men geconfronteerd met de pijn die men anders uit de weg gaat, waardoor nieuwe ervaringen tot stand komen. Doel is hierbij de pijn niet te verminderen maar deze op een andere, meer bewuste manier te observeren en aanvaarden. De verwachting is dat dit de stress en het lijden dat met de pijn gepaard gaat kan verlichten. Hoe gaat zo'n mindfulness-training praktisch in z'n werk? Gedurende 8 weken komen de participanten elke week in groepsverband samen voor een sessie van circa tweeënhalf uur. Deze groepen kunnen variëren in grootte, maar houden een maximum in van 30 personen. Deze vorm van groepstherapie beantwoordt hiermee aan de vraag naar kosteneffectieve behandelingen voor chronische pijn. Gewoonlijk wordt rond de zesde week een sessie van een volledige dag gepland. De nadruk ligt op het aanleren van vaardigheden waarmee mindfulness kan ontwikkeld worden, waaronder de body scan, formele zit-meditatie en een serie yogahoudingen. De body scan is een techniek waarbij de participant neerligt met de ogen gesloten en zo achtereenvolgens aandacht geeft aan verschillende delen van zijn of haar lichaam. Doel is contact te maken met het eigen lichaam door de verschillende sensaties te observeren en te voelen. Ook plaatsen van het lichaam waar pijn overheerst worden met dezelfde aandacht geobserveerd en nadien terug losgelaten. In zit-meditatie zit men rustig neer en wordt de aandacht gericht op een bepaald ankerpunt zoals bijvoorbeeld de ademhaling. Wanneer deze
17 aandacht verzwakt en overgenomen wordt door andere gedachten en gevoelens mag men deze niet onderdrukken, maar dient men ze enkel te erkennen en aanvaarden. Hierdoor kan men zich er sneller van losmaken en kan de aandacht opnieuw naar de ademhaling gebracht worden. In deze meditatieoefening wordt de participant aangeraden een comfortabele houding aan te nemen. Toch leidt elke houding na langere tijd tot ongemak en eventueel pijnen. De participant wordt aangemoedigd gedurende de hele oefening in dezelfde zithouding te blijven, ook als hij of zij daarbij moeilijkheden ervaart. Kabat-Zinn (1982), die zelf met chronische pijnpatiënten werkt leert zijn patiënten de aandacht te richten op deze pijnsensaties, zonder te veroordelen of er verdere conclusies uit te trekken. Pijn leidt altijd tot bepaalde specifieke gedachten, emoties en gedragingen (bijvoorbeeld 'deze pijn is ondraaglijk', waardoor de persoon telkens van houding verandert). De pijn leren observeren zonder hierop te reageren zou de stress en het lijden dat ermee gepaard gaat reduceren, alsook de mogelijkheid bieden betere copingstrategieën te leren. Zelf-observatie, aangeleerd door mindfulnesstraining zou de persoon in staat stellen vroege signalen van een probleem te herkennen, waardoor aangeleerde technieken op dat moment het grootste preventie-effect hebben (Baer, 2003). Zoals reeds vermeld proberen mensen met chronische pijn deze pijn en de gedachten eraan te vermijden, wat juist het tegenovergestelde effect geeft. Hen leren die pijn te observeren geeft hen ook de kans betere manieren te zien om ermee om te gaan. Binnen de therapie wordt een grote dosis discipline en actieve participatie van de deelnemers verwacht, wat ook voor het begin van de 1e sessie benadrukt wordt. Gedurende de 8 weken worden de participanten sterk gemotiveerd om 6 dagen van de week minstens 45 minuten de aangeleerde meditatietechnieken zelf te oefenen. De eerste weken wordt hiervoor oefenmateriaal, zoals audicassettes meegegeven als extra hulp. Doel is de vergeten vorm van bewustzijn dagelijks toe te passen, niet alleen binnen meditatieoefeningen maar ook in dagelijkse activiteiten die wij vaak automatisch en onbewust uitvoeren zoals eten, wandelen, strijken, etc. De vaardigheid mindfulness is niet iets wat men na een aantal meditatiesessies bezit, maar impliceert een nieuwe denk-en levenshouding. De cursus is slechts het begin hiervan waarin de technieken en de rationale erachter aangeleerd worden en waarna iedere participant aangemoedigd wordt deze nieuwe weg verder te zetten. Voortbouwend op het MBSR-programma, werd in 2002 de Mindfulness Based Cognitive Therapy (Aandachtsgerichte Cognitieve Therapie), ontwikkeld door Segal et al. (2002) waarin extra aandacht wordt besteed aan cognitieve processen leidend tot
18 ontstaan en herval van depressie. Aangezien depressie een vaak voorkomend secundair probleem is bij chronische pijn, is ook het MBCT-programma vermeldenswaardig binnen deze studie. Werkzame technieken vanuit de klassieke cognitieve therapie werden behouden binnen de MBCT aangezien men zag dat toepassing ervan, zelfs enkel in de acute fase reeds voor een vermindering in risico tot herval kon zorgen. Toch verschilt MBCT van de cognitieve therapie in die zin dat men hier niet het veranderen van de inhoud van gedachten als doel vooropstelt, maar veeleer een verandering van de houding tegenover deze gedachten. Het voordeel van inoefening binnen meditatie is dat patiënten worden voorzien van een soort 'alarmsysteem': hen leren, met behulp van een open blik op het hier en nu tijdig gewaar worden van veranderingen in hun emotionele toestand, deze aanvaarden waardoor ze gemakkelijker kunnen worden losgelaten en voorkomen dat automatische negatieve gedachten getriggerd worden. Segal et al. (2002) beschrijven dit perspectief, waarbij men zich bewust is van de eigen gedachten als een metacognitief perspectief. Dit vermogen te denken over het eigen denken kan het rumineren reduceren. Wat vanuit de cognitieve therapie aan de meditatie wordt toegevoegd is de cognitieve psychoëducatie, waarin een gedecentreerd perspectief benadrukt wordt. 'Gedachten zijn geen feiten' en 'ik ben niet mijn gedachten' illustreren deze afstandname eerder dan verandering van de gedachten zelf. 'Ik denk dat ik waardeloos ben' versus 'ik ben waardeloos' is hierbij een duidelijk voorbeeld.
Is MBSR Effectief in de Behandeling voor Chronische Pijn? De populariteit van het begrip 'mindfulness' en de daarop gebaseerde therapieën (oa. MBSR, MBCT, dialectische gedragstherapie en aanvaardingstherapie) is de laatste jaren enorm toegenomen. Tal van studies onderzochten reeds de effecten van deze mindfulnessinterventies, waarbij evidentie gevonden werd voor reducties in verschillende problematieken, waaronder pijn, stress, angst, depressie en eetstoornissen (Kabat-Zinn, 1982; Kristeller & Hallett, 1999; Shapiro, Schwartz & Bonner, 1998). Deze resultaten werden bevestigd in een overkoepelende meta-analyse, uitgevoerd door de 'Melbourne Acadamic Mindfulness Interest Group' (Allen, Blashki, & Gullone, 2006)
met
positieve
effecten
voor
algemeen
welbevinden
en
persoonlijkheidsstoornissen. Een andere meta-analyse (Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004), waarin 20 studies werden opgenomen toont het effect van de 'mindfulness-based stress reduction'-therapie op tal van medische en psychische problemen. De resultaten tonen duidelijke verbeteringen voor kwaliteit van leven,
19 depressie, angst, coping, medische symptomen, pijn en lichamelijk functioneren. Specifiek voor chronische pijn komen de meeste studies van Kabat Zinn zelf (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth, Burney & Sellers, 1987), maar ook van Randolph, Caldera, Tacone en Greak (1999). Over de verschillende studies heen werden statistisch significante verbeteringen gevonden in de zelfrapportage van pijn, activiteiten gehinderd door pijn, angst, depressie en andere medische symptomen. Even belangrijk is dat dezelfde resultaten behouden bleven na 4 jaar follow-up. Ook voor fibromyalgie, een specifieke groep binnen de diagnose van chronische pijn toonde MBSR positieve resultaten. Fibromyalgie is een ziektetoestand die zich manifesteert in de spieren en pezen, en die gekenmerkt wordt door chronische, verspreid voorkomende pijnen en spierstijfheid over het hele lichaam, maar vooral in de nek- en schoudergordel, lage rug en bekkengordel en de ledematen. De Wereld Gezondheidsorganisatie definieert fibromyalgie als niet gespecificeerde reuma. De oorzaken van deze aandoening zijn tot op heden nog steeds onbekend, wat het behandelen ervan zeer moeilijk maakt. Toch werden binnen studies van MBSR-training significante verbeteringen gevonden voor symptomen zoals pijn, slaap, vermoeidheid, disfunctioneren en psychologische stress (Kaplan, Goldenberg & Galvin, 1993; Singh, Berman, Hadhazy & Creamer, 1998).
Kaplan et al. (1993)
toonden aan dat 51% van de participanten in hun onderzoek minstens 25% verbetering rapporteerde voor minstens de helft van de metingen. Deze positieve en hoopvolle resultaten gaan gepaard met het enthousiasme waarmee de mindfulness-gedachte en de daarop gebaseerde trainingen overgenomen en toegepast worden in de Westerse wereld. De populariteit stijgt met de jaren, zowel binnen de klinische praktijk als in het dagelijkse leven waarin yoga-en meditatiecursussen met snel toenemend succes gevolgd worden. Toch mag men niet te snel en te hard van stapel lopen, en veronderstellen dat deze therapie dé oplossing is voor tal van stoornissen en stress-gerelateerde problemen. Kritische reviews, zoals die van Bishop et al. (2004) en Baer (2003) geven duidelijk aan dat meer en beter onderzoek essentieel is om een volledig beeld te krijgen van de effecten. In deze studie hebben wij gekozen voor een pre-postonderzoek, waarin we nagaan welke effecten een mindfulness-training teweegbrengt bij mensen met chronische pijn. De onderzoeksvraag luidt als volgt: heeft deze groep baat bij het volgen van een mindfulness-training? Zo ja, wat zijn de specifieke effecten ervan op stemming, ruminatie, coping en gezondheidsbeleving?
20 Methode
Steekproef De participanten voor dit onderzoek werden geselecteerd uit een grote groep die op het punt stond een MBSR-training te volgen bij dr. Edel Maex, psychiater in het Antwerpse ZNA Middelheim Ziekenhuis. Na inlichting over de deelname aan dit onderzoek gaven 87 personen hun goedkeuring hiervoor. Op basis van een algemene gezondheidsvragenlijst (medisch en psychisch) werden 32 personen geselecteerd, waarvan de hoofdklachten onder de noemer ‘chronische pijnsymptomen’ kunnen geplaatst worden. De informatie over deze symptomen werd verkregen via zelfrapportage en vertoont enige diversiteit. Een grote groep (43.8%) heeft algemene nek-en rugklachten (ten gevolge van hernia, whiplash, spanning,…), 28% valt onder de diagnose ‘fibromyalgie’, 12.5% heeft migraine, 6.3% heeft artrose en 6.3% heeft nietgespecifieerde pijn. 12 participanten (37.5%) van deze geselecteerde groep rapporteren bij het begin van de training ook psychische problemen. De pijnsymptomen lijken voornamelijk gepaard met depressie (8 participanten). Daarnaast is er 1 persoon met paniekaanvallen en 1 persoon met een post traumatische stressstoornis. De gemiddelde leeftijd bedraagt 39.1 jaar (SD= 12.1). Het merendeel van de groep is vrouwelijk (64.5 %), 59.4 % is getrouwd of samenwonend, en 53.1 % heeft een hoger diploma.
Materiaal Depressieve stemming. De Beck Depression Inventory II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996), naar het Nederlands vertaald door Van der Does (BDI-II-NL; 2002) is een zelfbeoordelingsvragenlijst die peilt naar de aanwezigheid en ernst van een depressie vanaf de leeftijd van 13 jaar. De vragenlijst bestaat uit 21 uitspraken waarvan de patiënt telkens moet aangeven welke uitspraak zijn of haar gemoedstoestand gedurende de laatste 2 weken het best beschrijft. Door opsomming van de ruwe scores bekomt men de totaalscore, gaande van 0 tot 63. Op basis daarvan kon een onderscheid gemaakt worden tussen 4 categorieën, zijnde minimaal (totaalscore 0-13), licht (14-19), matig ernstig (20-28) en ernstig depressief (29-63). De test heeft een hoge interne consistentie (alpha = 0.92 voor patiënten) en vrij goede test-hertest betrouwbaarheid van r=0.82 (Van der Does, 2002). Ook de convergente validiteit leek aan de voorwaarden te voldoen. Na vergelijking met 2 andere depressievragenlijsten, de Hamilton Depression
21 Rating Scale (Hamilton, 1960) en de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Montgomery & Asberg, 1979) werd een correlatie van 0.79 en 0.85 respectievelijk gevonden (Van der Does, 2002). Hopeloosheid. De Beck Hopelessness Scale (BHS; Beck, 1988) werd ontworpen om 3 grote aspecten van hopeloosheid te meten: gevoelens over de toekomst, gebrek aan motivatie en verwachtingen. 20 statements over de houding van een persoon gedurende de afgelopen week moeten beantwoord worden met juist of fout (vb. 'mijn toekomst lijkt somber'). Validiteitsonderzoek toont een moderate correlatie tussen de BHS en de BDI (Aiken, 2002). Na een uitvoerige studie besluit Dowd (1992) dat de BHS een goed gestructureerd en valide instrument is, met voldoende hoge betrouwbaarheid (interne consistentie r=0.82-0.93 en test-hertest betrouwbaarheid = 0.69). Gemoedstoestand. De Profile Of Mood States (POMS), ontwikkeld door McNair, Lorr en Droppleman (1971) is een vragenlijst die peilt naar de momentane gemoedstoestand van een persoon. Waar de BDI specifiek gericht is op het meten van een depressieve stemming en de symptomen binnen deze depressie, wordt de POMS gebruikt om de algemene stemming te meten. De vragenlijst bestaat uit 32 stemmingswoorden, waarvan de persoon moet aangeven hoe goed een bepaald woord (stemming) op dit moment bij hem of haar past. Alle adjectieven worden gescoord op een vijfpuntenschaal (van ‘absoluut niet’, tot ‘heel goed’). De items zijn onderverdeeld in 5 schalen (depressief, boos, moe, krachtig en gespannen) waarvoor men, afhankelijk van het aantal items per schaal een minimumscore van 0 tot een maximumscore van 24, 28 of 32 kan halen. De psychometrische kwaliteiten van de verkorte POMS werden door De Groot (1991) onderzocht bij een heterogene groep van 431 psychiatrische patiënten. De 5 schalen/stemmingen werden op een equivalente manier gemeten over verschillende patiëntengroepen en met voldoende betrouwbaarheid. Angstklachten. De Zelf-Beoordelings Vragenlijst (ZBV; Van Der Ploeg, Defares & Spielberger, 1980) is een Nederlandse bewerking van de originele State-trait anxiety inventory (STAI-form Y, Spielberger, 1983). Deze vragenlijst bestaat uit 2 schalen, de toestandsangst-schaal en de angstdispositite-schaal. Voor dit onderzoek is enkel de DY-2 versie gebruikt, waarin de 20 items van de angstdispositie-schaal voorkomen. Deze statements moeten beoordeeld worden (van ‘bijna nooit’=score 1 tot
22 ‘bijna altijd’=score 4), maar nu op basis van hoe men zich in het algemeen voelt (een voorbeelditem: ‘Ik voel me nerveus en onrustig’). Deze schaal meet verschillen tussen mensen in hun tendentie om op als bedreigend ervaren situaties te reageren met verhoogde intensiteit van de toestandsangst. Mensen met een hoge score op deze schaal (maximum 80) zullen een situatie of gebeurtenis sneller en meer frequent als bedreigend ervaren dan mensen met een lage score (minimum 20). Van der Ploeg (2000) toonde aan dat de interne consistentie van deze test hoog is (alpha= 0.80-0.95), met een testhertest betrouwbaarheid van 0.82. De test meet ook wat het beoogt te meten, namelijk de trek ‘angstdispositie’. Mindfulness. De Mindful Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003) meet individuele verschillen in 'mindfulness', of de mate van aandacht aan en bewustzijn van de dingen rond ons op het moment zelf. Dit is een belangrijke focus binnen de mindfulness, maar men veronderstelt ook dat dit een trek is waarvoor mensen hoger of lager kunnen scoren. De vragenlijst bestaat uit 15 statements, waarvan de persoon moet aangeven hoe frequent dit statement voor hem of haar van toepassing is (van 1, bijna altijd tot 6, bijna nooit). Brown en Carlson (2005) vonden in hun onderzoek weinig verschil in de scores tussen tijdstip 1 en tijdstip 2, waarna ze hun besluit van een betrouwbaar meetinstrument konden voltrekken. De MAAS voldoet aan de convergente en divergente validiteit. Ruminatie. De Ruminative Response Scale (RRS) werd ontwikkeld door NolenHoeksema en Morrow (RRS; 1991), en in het Nederlands vertaald door Raes, Hermans en Eelen (2003). Deze zelfevaluatieschaal peilt naar het gedrag en gedachten die iemand stelt als hij of zij zich depressief of neerslachtig voelt. De vragenlijst bestaat uit 3 subschalen, depressie, brooding en reflectie. De subschaal depressie bestaat uit 12 items en meet de aanwezigheid van depressieve klachten (voorbeelditem ‘ik denk na over hoe alleen ik me voel’). De subschaal brooding telt 5 items en verwijst naar het blijven vastzitten in een passieve slachtofferrol, waarbij men zichzelf en de problemen negatief beoordeelt (voorbeelditem ‘ik denk na over hoe passief en ongemotiveerd ik me voel’). De subschaal reflectie, bestaande uit 5 items meet net zoals brooding het focussen van de aandacht op problemen en de stress die ermee gepaard gaat maar dit zonder de negatieve beoordeling ervan (voorbeelditem ‘ik denk na over hoe ik niets meer lijk te voelen’). De items kunnen beantwoord worden met ‘bijna nooit’ (score 1) tot ‘bijna altijd’ (score 4). Raes et al. (2003) hebben de betrouwbaarheid en validiteit van dit
23 instrument onderzocht in een groep Vlaamse studenten. De resultaten toonden een interne consistentie van 0.88 en een intercorrelatie van 0.77 tussen de RRS en de Rumination on Sadness Scale (RSS; Conway, Csank, Hom & Blake, 2000), wat een indicatie is voor een goede convergente validiteit. Interessant voor dit onderzoek is dat er hoge correlaties gevonden zijn tussen de RRS en de BDI. Coping. De Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs et al., 1984) heeft als doel het vaststellen van het karakteristieke copinggedrag van een persoon wanneer die geconfronteerd wordt met problemen of nieuwe gebeurtenissen. Net zoals bij de meeste andere zelfrapporteringsinstrumenten, wordt ook hier gevraagd aan te geven hoe frequent iemand een bepaald gedrag stelt. De UCL, bestaande uit 47 items onderscheidt 7 verschillende copingschalen: actief aanpakken van het probleem (doelgericht en met vertrouwen te werk gaan om het probleem op te lossen), een palliatieve reactie (het zoeken van afleiding en ontspannende activiteiten), vermijden (afwachten wat er gaat gebeuren), het zoeken van sociale steun (zoeken van troost of begrip bij anderen), een passieve reactie (zich volledig door de problemen in beslag laten nemen, piekeren), expressie van emoties (het laten blijken van ergernis of kwaadheid) en geruststellende en troostende gedachten formuleren (jezelf moed inspreken). Op basis van de scores kan men een goed beeld krijgen van het meest gehanteerde vorm van coping bij elke persoon. De 7 schalen blijken een voldoende hoge interne consistentie te hebben, en ook validiteitsonderzoek toont positieve resultaten (Kloens, Barelds, Luteijn & Schaap, 2002). Algemene gezondheid. De Short-Form Health Survey (SF-36; Ware & Sherbourne, 1992) is een zelfbeoordelingsvragenlijst die drie dimensies van gezondheid behelst, namelijk een lichamelijke, geestelijke en sociale. De vragenlijst is onder te verdelen
in
drie
hoofdschalen,
functionele
status,
welzijn
en
algemene
gezondheidsevaluatie (Van der Zee & Sanderman, 1993). Deze drie hoofdschalen worden verder opgedeeld in acht subschalen: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperking door fysieke problemen, rolbeperking door emotionele problemen, pijn, vitaliteit, emotioneel welzijn en algemene gezondheidsbeleving. Belangrijk voor de interpretatie van resultaten is dat, in tegenstelling tot de andere gebruikte vragenlijsten hoge scores wijzen op een betere gezondheid en minder lichamelijke pijn. Zowel de interne consistentie als de test-hertest betrouwbaarheid is voldoende groot (0.70 – 0.90). Na vergelijking met enkele veelgebruikte gezondheidsvragenlijsten kon men besluiten
24 dat de SF-36 voldoet aan inhoudsvaliditeit (Ware, Snow, Kosinski & Gandek, 1993).
Verwachtingen
over
MBSR-training.
De
credibility
and
expectancy
questionnaire (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000) werd voor het begin van de 1e sessie ingevuld, en peilt naar de verwachtingen van de patiënt omtrent het succes van de therapie. Zes items bevragen het geloof dat men heeft in de therapie, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen wat men denkt en wat men voelt dat er zal gebeuren ('hoe logisch vind je de jou voorgestelde therapie op dit moment?' versus 'in welke mate voel je werkelijk dat de therapie je zal helpen?'). Evidentie werd gevonden voor de validiteit van deze twee factoren (de cognitieve factor 'credibility' en de affectieve factor 'expectancy') en hun stabiliteit over verschillende populaties heen. De vragenlijst vertoont ook een hoge interne consistentie binnen elke factor en een goede test-hertest betrouwbaarheid (Devilly & Borkovec, 2000).
Procedure Voor elke deelnemer ging aan de training een individueel intakegesprek vooraf. Een demografische vragenlijst werd vervolledigd, waaronder een vrij gedetailleerde beschrijving van de medische en psychische geschiedenis van de persoon. Tijdens ditzelfde gesprek werd iedereen op de hoogte gebracht van dit onderzoek, waarbij de vrijwillige deelname en anonimiteit benadrukt werd. Wie hiermee akkoord ging en wenste deel te nemen ontving een bundel met de zonet besproken vragenlijsten die men tegen de 1e sessie ingevuld terug diende af te geven. Er werd aangeraden deze vragenlijsten op een rustige plaats in te vullen en dit gedurende eenzelfde moment. Op het einde van de 7e sessie kreeg men deze vragenlijsten opnieuw mee (dit keer geen demografische vragenlijst, wel een evaluatiefiche waarin men de kwaliteit van de training en het effect ervan diende te beoordelen), zodat we op het einde van de laatste sessie ook over de postgegevens beschikten.
25 Resultaten Vooreerst werden de correlaties nagegaan in de premeting. Tabel 1 geeft de pearson’s correlaties weer voor alle gebruikte vragenlijsten. Een positieve r-waarde betekent dat de scores op beide schalen lineair stijgen, een negatieve waarde betekent dat de scores op de ene schaal stijgen terwijl die op de andere schaal dalen. De correlatiewaarden zijn grotendeels conform de verwachtingen. Om het effect van de MBSR-training op de vooropgestelde outcome-variabelen na te gaan, werd gebruik gemaakt van een ANOVA repeated measures opzet met de score op de (sub)schaal als afhankelijke variabele en tijd als within-subject factor. Daarnaast wilden we graag nagaan of er een verschil in outcome was, afhankelijk van het feit of de persoon voorafgaand aan de training depressie als aanmeldingsklacht gaf. Deze variabele werd gemeten aan de hand van een item van de
demografische
vragenlijst die bij het begin van de training werd ingevuld. Depressie bij de start van de training werd als between-subject factor opgenomen in de analyse. Tot deze groep behoren 8 van de 32 proefpersonen. Tabel 2 geeft een overzicht van de gemiddelden voor en na de training. Er werden significante hoofdeffecten van tijd gevonden voor de BDI, F(1,30)=34.711, p<.05, de BHS, F(1,30)= 6.201, p<.05, de MAAS, F(1,30)=5.143, p<.05 en de STAI, F(1,30)=14.030, p<.05. Verder werden significante hoofdeffecten gevonden voor de 5 subschalen van de POMS, depressief, F(1,30)=19.992, p<.05, boos, F(1,30)=12.184, p<.05, krachtig, F(1,30)=9.521, p<.05, moe, F(1,30)=15.163, p<.05 en gespannen, F(1,30)=16.019, p<.05. Bij de UCL werden significante hoofdeffecten gevonden voor de subschalen actieve coping, F(1,30)=7.817, p<.05, expressie van gevoelens, F(1,30)=5.051, p<.05 en passieve coping, F(1,30)=7.766, p<.05. Een marginaal hoofdsignificant effect werd gevonden voor de totale score van de RRS, F(1,30)=3.444, p=.07. Bij de subschalen van de RRS werden significante hoofdeffecten gevonden voor depressie, F(1,30)=10.145, p<.05 en brooding, F(1,30)=4.848, p<0.05. Tenslotte werden significante hoofdeffecten gevonden voor een aantal subschalen van de SF-36, waaronder fysiek functioneren, F(1,30)=6.156, p<.05, fysieke beperkingen, F(1,30)=16.552, p<.05, emotionele beperkingen, F(1,30)=11.238, p<.05, emotioneel welzijn, F(1,30)=11.475, p<.05 en algemene gezondheid, F(1,30)=3.099, p=.09. Er werd echter geen significante daling gevonden in de zelfrapportage van de pijnklachten, F(1,30)=1.965, p=.17.
Tabel 1 Pearson’s correlaties (subschalen POMS: depressief, boos, moe, krachtig, gespannen. Subschalen UCL: actieve reactie, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun, passieve reactie, expressie van gevoelens, geruststellende gedachten) _______________________________________________________________________________________________________________ 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
_______________________________________________________________________________________________________________ 1. BDI
-
.815**
2. BHS
-
3. depressief
-
-
-
4. boos
-
-
-
-
5. moe
-
-
-
-
-
6. krachtig
-
-
-
-
-
7. gespannen -
-
-
-
8. actief
-
-
-
9. palliatief
-
-
10. vermij den 11. sociaal
-
.811** .689**
.686**
.510**
-.470**
.581**
-.432**
.031
-.010
-.228
.548**
.121
.492**
.445**
-.312
.482**
-.420*
.016
-.155
-.178
.579**
.034
.825**
.607**
-.364**
.803**
-.478**
.025
-.119
.258
.678**
.052
.503**
-.157
.755**
-.307
.096
-.014
-.131
.529**
.256
-.267
-.013
-.126
-.033
.247
-.033
.201
.146
.335
-.231
-.312
.066
-.001
-.209
.605**
.143
.186
-.372**
-.057
.389*
-.496** .419*
-.191
-.533**
.799**
.569**
-.410*
-.577**
.729**
.539**
-.358*
-.167
-.465**
.815**
.646**
-.232
-.174
-.332
.669**
.514**
-.257
.036
-.310
.427*
.338
-.163
-.102
.183
.384*
-.442*
-.396*
.143
.371*
-.253
-.251
.714**
.476**
-.290
.488**
-.499**
-.216
.167
-.267
-
-.090
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.133
.104
-.071
.053
.120
-.095
.031
.006
-.358*
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-.290
-.042
-.051
-.012
.117
-.108
-.027
-.020
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-.039
.350*
-.122
.243
-.129
-.057
-.115
12. passief
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.178
-.364*
-.443*
.802**
.718**
-.226
13. expressie
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-.328
.111
.331
.069
-.148
-.383*
-.121
-.041
-.502**
-.045
-
-
-
14. geruststell -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.148
15. MAAS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-.526**
16. STAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17. RRS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18. SF-36
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-.262
.250
-
.676**
-.246
-
-
-
-.252
-
-
-
-
27 Gekeken naar het verschil tussen de 2 groepen depressief en niet depressief zien we slechts enkele significante interactie-effecten. De subschaal vermijding van de UCL toont een significant interactie-effect van tijd en groep, F(1,30)=4.222, p<.05. Opvallend hierbij is dat enkel de niet-depressie-groep een significante daling in het vermijdingsgedrag rapporteert, t(23)=2.724, p<.05. Bij de depressie groep zien we geen significante verandering van de scores, t(7)=-1.036, p=.34. Bij de SF-36 werd enkel een significant interactie-effect van tijd en groep gevonden voor de subschaal fysieke beperkingen, F(1,30)=6.466, p<.05. Bij beide groepen zien we een daling in de scores, maar deze daling is enkel significant voor de depressie-groep, t(7)= -3.265, p<.05. Echter, via een one-way anova vonden we voor deze subschaal significante verschillen in de prescores voor de 2 groepen, F(1,30)=4.308, p<0.05. Om voor dit verschil te controleren gingen we het gevonden interactie-effect tevens na binnen een ANCOVA, met de postscores als afhankelijke variabele en prescores als covariaat. De ANCOVA wees aan dat, wanneer gecontroleerd werd voor de prescores er nog steeds een marginaal significant effect was voor groep, t(31)=-1.982, p=.06. Tenslotte vonden we een marginaal significant interactie-effect van tijd en groep voor de subschaal reflectie van de RRS, F(1,30)=3.182, p=.09. Enkel bij de depressie groep zien we een significante stijging van de score, t(7)=-2.428, p<.05. Er werden geen significante interactie-effecten gevonden voor de BDI, de BHS, de 5 subschalen van de POMS, de 7 subschalen van de UCL, de MAAS, de STAI, de RRS (met uitzondering van de subschaal reflectie) en subschalen van de SF-36 (alle Fwaarden < 2.159, alle p-waarden > .15). Op basis van de onderzoeksliteratuur weten we dat de symptomen van fibromyalgie, een specifieke diagnose binnen de groep van chronische pijn heel moeilijk te behandelen zijn. Op basis daarvan wilden het effect van de MBSR-training, specifiek voor deze groep nagaan. Binnen onze onderzoeksgroep hebben 9 van de 32 proefpersonen de diagnose fibromyalgie gekregen. De diagnose werd als betweensubject variable in de ANOVA opgenomen, inzake de interactie-effecten tussen tijd en groep te bestuderen. Bij de resultaten van de analyse zien we enkel voor de BDI een marginaal significant interactie-effect van tijd en groep, F(1,30)=3.122, p=.09. Beide groepen kennen een significante daling in de depressieve klachten, maar opvallend hierbij is dat deze daling het grootst is voor de fibromyalgie groep (groep F: Mpre=29.18 en Mpost=16.33 en groep NF: Mpre=17.48 en Mpost=9.71). Echter
28 vonden we bij de BDI, via de procedure van een one-way anova significante verschillen in prescores voor de 2 groepen F(1,30)=7.820, p<.05. Inzake het interactie-effect te controleren voor dit verschil in prescores, werd een ANCOVA uitgevoerd met de postscores als afhankelijke variabele en de prescores als covariaat. Op basis hiervan vonden we geen significant interactie-effect van tijd en groep meer voor de BDI, t(31)=0.410, p=.69. Tabel 2 De geobserveerde gemiddelden en standaarddeviaties in de pre-en postfase + bijhorende t-toetsen en effect sizes (cohen’s d) Groep D = depressief, Groep ND = niet depressief Groep F = fibromyalgie, Groep NF = geen fibromyalgie Hoofdeffect Tijd Pretest
Posttest
M (SD)
M (SD)
20.77 (11.75)
11.58 (9.86)
Groep F
29.18 (4.94)
Groep NF
BDI totaal
BHS totaal
t
p
d
6.890
.00
0.84
16.33 (6.54)
4.526
.00
2.22
17.48 (12.06)
9.71 (10.42)
5.496
.00
0.69
9.91 (5.40)
7.81 (4.55)
2.741
.01
0.19
POMS subschalen Depressief
11.87 (8.64)
6.53 (7.89)
4.317
.00
0.65
Boos
7.66 (6.59)
4.22 (5.49)
3.466
.00
0.57
krachtig
6.14 (4.46)
9.34 (4.41)
-3.747
.00
0.72
Moe
13.31 (6.82)
8.75 (6.40)
4.260
.00
0.69
Gespannen
10.22 (7.07)
6.63 (5.81)
3.534
.00
0.55
Actief
16.93 (2.79)
18.22 (2.81)
-2.344
.03
0.46
Expressie
6.88 (1.85)
6.28 (1.76)
2.420
.02
0.33
Geruststellende 11.47 (2.78)
12.23 (3.01)
-1.761
.09
0.26
Palliatief
17.19 (3.22)
16.97 (3.01)
0.480
.64
-
Passief
16.18 (3.56)
14.52 (3.60)
3.463
.00
0.46
Sociaal
14.59 (4.33)
14.63 (4.58)
-0.084
.93
-
Vermijden
15.64 (3.30)
14.78 (3.27)
2.122
.04
0.26
UCL subschalen
29 Groep D
15.99 (2.34)
16.50 (2.62)
-1.036
.34
-
Groep ND
15.53 (3.60)
14.21 (3.31)
2.724
.01
0.38
MAAS totaal
55.38 (14.73)
60.73 (11.93)
-2.830
.01
0.40
STAI totaal
56.78 (11.99)
49.41 (12.09)
4.297
.00
0.61
RRS totaal
48.47 (10.41)
44.28 (10.37)
2.937
.01
0.40
Depression
25.84 (6.05)
22.19(6.13)
3.966
.00
0.60
Brooding
7.41 (2.09)
6.56 (1.97)
2.967
.01
0.42
Reflection
11.56 (3.50)
12.09 (3.52)
-1.080
.29
-
Groep D
11.75 (2.82)
13.75 (1.83)
-2.428
.05
0.84
Groep ND
11.50 (3.75)
11.54 (3.80)
-0.073
.94
-
Fysiek func
22.28 (5.02)
23.69 (4.07)
-2.335
.03
0.31
Sociaal func
5.84 (0.68)
5.75 (0.73)
0.571
.57
-
Fysieke beperk. 4.75 (1.24)
5.44 (1.48)
-2.978
.01
0.50
SF-36
Groep D
4.00 (0.00)
5.63 (1.41)
-3.265
.01
0.26
Groep ND
5.00 (1.35)
5.38 (1.53)
-1.619
.12
-
Emo beperk.
4.31 (1.33)
5.25 (1.22)
-4.023
.00
0.58
Emo welzijn
19.38 (1.76)
20.79 (1.88)
-4.014
.00
1.77
Vitaliteit
14.03 (2.60)
14.19 (1.75)
-0.344
.73
-
Pijn
8.13 (1.54)
7.84 (1.85)
1.299
.20
-
Algemeen
18.09 (2.21)
17.22 (2.60)
2.169
.04
0.36
Ook wilden we nagaan of een psychische stoornis in het verleden een invloed heeft op het effect van de MBSR-training. Binnen de groep van 32 proefpersonen rapporteren 22 ervan de aanwezigheid van een psychische stoornis in het verleden, waarvan 19 met depressie, 1 persoon met PTSD, 1 persoon met faalangst en 1 persoon met paniekaanvallen. Deze variabele werd als between-subject variable in de ANOVA opgenomen. De score op de (sub)schaal van elke vragenlijst werd als afhankelijke variabele gebruikt. Geen enkel interactie-effect was hierbij significant (alle F-waarden < 2.624, alle p-waarden > .12). Ook werd gekeken naar de
invloed van het aantal
depressie-episodes in het verleden, gaande van 0 tot en met 4 op de outcome-variabelen. Op basis hiervan werden 2 groepen samengesteld, waarvan de ene groep slechts 1
30 episode (21 personen) en de andere groep 2 of meer episodes (9 personen) rapporteert. Deze variabele werd als between-subject variable in de ANOVA opgenomen. De score op de (sub)schaal werd als afhankelijke variabele gebruikt. Er werd geen enkel significante interactie-effect gevonden, alle F-waarden < 2.847, alle p-waarden < .13. Binnen de idee van MBSR-training gaat men ervan uit dat het aanleren van de vaardigheid ‘mindfulness’ dé actieve component van de training is. Wij vonden het dan ook belangrijk de invloed van deze component binnen onze studie na te gaan. Eerst en vooral werd gekeken of de bekomen en reeds besproken effecten van mindfulnesstraining afhankelijk zijn van de mate waarin de deelnemer reeds voorafgaand aan de training mindful is. Hiervoor werd de score op de MAAS vóór de training als covariaat in de ANOVA toegevoegd. De score op de (sub)schaal van elke vragenlijst werd als afhankelijke variabele, en tijd als within-subject factor genomen. De resultaten van deze analyse tonen een aantal significante interactie-effecten van tijd en groep: BDI, F(1,30)=11.020, p<.05, subschalen actieve coping, F(1,30)=6.396, p<.05 en passieve coping, F(1,30)=5.897, p<.05 van de UCL, STAI, F(1,30)=5.795, p<.05, subschalen fysieke beperkingen, F(1,30)=4.259, p<.05 en emotionele beperkingen, F(1,30)=6.832, p<.05 van de SF-36 en BHS, F(1,30)=9.490, p<.05. Een marginaal significant interactie-effect van tijd en groep werd gevonden voor de subschaal reflectie van de RRS, F(1,30)=3.572, p= .07. Deze resultaten komen grotendeels overeen met de gegevens uit de correlatiematrix. Zo correleert de MAAS positief met de subschaal krachtig van de POMS (r=0.384), de subschaal actief copinggedrag van de UCL (r=0.488) en de subschaal emotionele beperkingen van de SF-36 (r=0.573). Significant negatieve correlaties vinden tussen de MAAS en de BDI (r=-0.533), de BHS (r=0.577), de subschaal depressief van de POMS (r=-0.465), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (r=-0.443), de STAI (r=-0.526) en de subschaal sociaal functioneren van de SF-36 (r=-0.421). Om deze interactie-effecten beter te kunnen interpreteren werd voor elk significant effect gekeken naar de waarde en richting van de geschatte parameters. We keken hiervoor naar de relatie tussen de mate van mindfulness bij het begin van de training met het pre-niveau van de significante outcome variabelen, als met de berekende verschilscores [Mpre-Mpost] van de significante outcomevariabelen. De resultaten van de eerste onderzochte relatie tonen aan dat hoe hoger de mate van mindfulness is bij het begin van de training hoe lager de score op de BDI (β= - 0.425), de BHS (β= - 0.211), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (β= - 0.107), de
31 subschalen fysieke (β= 0.027) en emotionele beperkingen (β= 0.052) van de SF-36, en hoe hoger de score op de subschaal actief copinggedrag van de UCL (β= 0.092). Gekeken naar het effect van de training zien we dat een hogere mate van mindfulness bij het begin van de training een kleinere daling in scores op de BDI (β= - 0.266), de BHS (β= - 0.144), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (β= - 0.075), een grotere daling in scores op de subschalen fysieke beperkingen (β= 0.031) en emotionele beperkingen (β= 0.039) van de SF-36 en een grotere stijging in scores op de subschaal actief copinggedrag van de UCL (β= 0.088) en de subschaal reflectie van de RRS (β= 0.062) veroorzaakt. Aangezien men, door middel van de MBSR-training deze mate van mindfulness probeert te verhogen is het interessant te kijken of de mate van verandering in mindfulness-scores, berekend door de verschilscore [Mpre – Mpost] gerelateerd is met de verschilscores op de outcome-variabelen. Dit onderzochten we door het verschil in pre en postscores op de MAAS als covariaat in de ANOVA toe te voegen. De score op de (sub)schaal van elke vragenlijst werd als afhankelijke variabele, en tijd als withinsubject factor genomen. Bij de resultaten zien we significante verschillen op de BDI, F(1,30)=14.466, p<.05, de subschalen moe, F(1,30)=7.205, p<.05 en krachtig, F(1,30)=6.152, p<.05 van de POMS, de subschaal passief copinggedrag van de UCL, F(1,30)=8.991, p<.05, de STAI, F(1,30)=17.998, p<.05, de subschaal emotionele beperkingen op de SF-36, F(1,30)=15.521, p<.05 en de BHS, F(1,30)=7.021, p<.05. Marginaal significante interactie-effecten van tijd en groep werden gevonden voor de subschaal depressief van de POMS, F(1,30)=3.670, p=.08, de subschaal actief copinggedrag van de UCL, F(1,30)=3.674, p=.07 en de subschaal sociaal functioneren van de SF-36, F(1,30)=3.825, p=.06. Ook hierbij keken we opnieuw naar de relatie tussen de toename van mindfulness en het effect hiervan op de outcome-variabelen. Hoe groter de toename van mindfulness hoe groter de daling in scores op de BDI (β= 0.403), de subschaal depressie van de POMS (β= 0.216), de BHS (β= 0.176), de subschaal moe van de POMS (β= 0.249), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (β= 0.122) en de STAI (β= 0.556), hoe groter de stijging in scores op de subschaal sociaal functioneren van de SF-36 (β= 0.029), hoe kleiner de stijging in scores op de subschaal krachtig van de POMS (β= - 0.186) en de subschaal actief copinggedrag van de UCL (β= -0.096) en hoe kleiner de daling in scores op de subschaal emotionele beperkingen van de SF-36 (β= -0.72).
32 Bespreking en Conclusie Chronische pijn is een zeer complexe en moeilijk te behandelen aandoening. Binnen de medische wereld stuit men vaak op het onvermogen de pijnsymptomen met blijvend effect te behandelen. Dankzij het biopsychosociaal perspectief, door Gatchel en Turk (2002) toegepast op chronische pijn krijgen we een beter inzicht in de uitlokkende en instandhoudende factoren van de primaire en secundaire symptomen van chronische pijn. Hierdoor is de focus van de behandeling niet meer uitsluitend gelegen op het biologische aspect maar worden ook psychosociale factoren in rekening gebracht. Zo werd reeds veelvuldig aangetoond dat de cognitieve gedragstherapie positieve effecten veroorzaakt
in
pijnervaring,
stemming,
cognitieve
coping,
pijngedrag
en
activiteitsniveau, en sociale rol (Morley et al., 1999). Toch is er inconsistentie in die resultaten waardoor er nood is aan meer onderzoek en bijstellen van deze psychologische behandelingen (Kerns et al., 2006). Specifiek is er een vraag naar vernieuwing, waarbij de nadruk meer komt te liggen op betrokkenheid, motivatie en actieve participatie van de patiënt. Ook de nood aan kosteneffectieve behandelingen die toegankelijk zijn voor een groot deel van de populatie wordt benadrukt. Binnen onze studie hebben we ons gericht op het effect van een relatief recente behandeling, Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1982). Deze behandeling, ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn dateert reeds uit de jaren ’80 maar maakte voornamelijk de laatste jaren veel ophef. Kabat-Zinn zelf onderzocht hiervoor reeds het effect van deze training op patiënten met chronische pijn. Er werden significante verbeteringen gevonden in de zelfrapportage van pijn, activiteiten gehinderd door pijn, angst, depressie en andere medische symptomen (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth, Burney & Sellers, 1987). Aan de hand van verschillende zelfrapportage-vragenlijsten onderzochten we het effect van de MBSR-training op stemming, coping, ruminatie en gezondheidsbeleving. Op basis van de resultaten vonden we duidelijk significante veranderingen in stemming. Meer specifiek vonden we een significante daling in depressieve klachten, gemeten door de BDI-II (Beck et al., 1996). Op basis van de gehanteerde Nederlandse norm werd onze steeproef bij het begin van de training gecategoriseerd als matig ernstig depressief (m=20.77). Bij de postmeting vonden we een gemiddelde score van 11.58, wat duidt op minimaal depressieve klachten. Waar de BDI meer specifiek peilt naar de aanwezigheid en ernst van depressieve gedachten en gevoelens, wordt de POMS
33 (McNair et al., 1971) gebruikt om de algemene gemoedstoestand van het moment te meten. Volgens Wald en Mellenbergh (1990) reflecteren stemmingen het algemene welzijn van een persoon. Wanneer we de prescores van onze steekproef vergeleken met de norm vonden we bovengemiddelde scores voor de stemmingen depressief, moe en gespannen (stanine 7), een gemiddelde score voor de stemming boos (stanine 5) en een lage score voor de stemming krachtig (stanine 3). Na de training vonden we significante veranderingen in de 5 gemeten stemmingen, meer bepaald significante daling in gevoelens van depressie, boosheid, vermoeidheid en spanning en een significante stijging in gevoelens van kracht. In vergelijking met dezelfde norm waren alle scores gemiddeld (stanine 4 of 5). Verder vonden we een significante daling in gevoelens van hopeloosheid, gemeten door de BHS (Beck, 1988). Deze vragenlijst peilt naar negatieve attitudes over de toekomst. Aangezien MBSR de focus poogt terug te brengen naar het hier en nu, is dit resultaat conform de verwachtingen. Als laatste werd een significante daling gevonden in angstklachten, gemeten door de STAI. Dit toont dat de participanten na de training situaties of gebeurtenissen minder snel en minder frequent als bedreigend ervaren. Op basis van de resultaten zien we duidelijk positieve effecten van de MBSR-training op stemming. Effect sizes (cohen’s d, zie tabel 2) werden berekend om een zicht te krijgen op de klinische relevantie van deze resultaten. Voor de BDI, de 5 subschalen de POMS en de STAI vonden we middelgrote tot grote effecten (d ≥ 0.55). Enkel voor de BHS leek het effect verwaarloosbaar klein, d=0.19. Coping werd onderzocht aan de hand van de UCL (Schreurs et al., 1984). In de literatuur wordt een groot belang gehecht aan de factor coping en de invloed ervan op zowel psychische als fysieke aandoeningen. De flexibiliteit van copinggedrag en het uitbreiden van copingvaardigheden wordt dan ook als belangrijke doelstelling binnen verschillende
behandelingen
vooropgesteld.
Ook
MBSR-training
poogt
het
maladaptieve copinggedrag van patiënten te doorbreken, om zo op een constructieve manier te reageren op dagelijkse stress die gepaard gaat met de aandoening. Als eerste stap binnen onze studie vergeleken we de prescores van de hele steekproef met de normscores die we voorhanden hadden (een a-selecte steekproef van Nederlandse mannen en vrouwen tussen 19 en 65 jaar). De scores voor de subschalen actief copinggedrag, passief copinggedrag, expressie van gevoelens, geruststellende gedachten, vermijden en zoeken van sociale steun kwamen overeen met het gemiddelde van de normscores. Enkel voor de subschaal palliatieve reactie scoorde onze steekproef
34 zeer hoog in vergelijking met de norm (17.19 versus 9-12 gemiddeld voor de normgroep). Mensen met chronische pijn proberen significant meer afleiding te zoeken in vergelijking met de normgroep. Binnen de literatuur heerst nog steeds onenigheid over het positieve, al dan niet negatieve karakter van distractie. Verschillende studies toonden reeds positieve effecten van distractie aan, waaronder verhoging van zelfcontrole en vermindering van pijn en de daarmee gepaard gaande stress (Jensen & Karoly, 1991; Affleck et al., 1992). Goubert et al. (2004) toonden anderzijds aan dat distractie van pijn een paradoxaal effect veroorzaakt direct na de distractie. Op basis van onze resultaten en de erop na geslagen literatuur veronderstellen we dat er een duidelijk onderscheid is en moet gemaakt worden tussen verschillende vormen van palliatieve reactie. Wanneer we de items van deze UCL-subschaal bekijken zien we dat 6 van de 8 items eerder vaag geformuleerd zijn, waardoor participanten hiervoor zelf een invulling dienen te maken (bv. ‘je met andere dingen bezighouden’, ‘afleiding zoeken’, ‘proberen je te ontspannen’). Op basis van de antwoorden krijgen we enkel zicht op de frequentie van een bepaald copinggedrag, en niet op de inhoud ervan. We kunnen veronderstellen dat sommige vormen van distractie, waaronder het zoeken van opgewekt gezelschap meer kans hebben op een positief effect dan vormen als drinken, roken en eten. Het lijkt aangewezen dit eventuele onderscheid in de toekomst verder te onderzoeken en indien nodig te incorporeren in meetinstrumenten voor coping. Als tweede stap onderzochten we het effect van de training op de verschillende vormen van coping. Hierbij vonden we een significante daling in passief copinggedrag en een significante stijging in actief copinggedrag en expressie van gevoelens (Cohen’s d = 0.33-0.46). Actieve coping verwijst naar het doelgericht en met vertrouwen te werk gaan om problemen op te lossen. De participanten rapporteren bij de confrontatie met een probleem vaker stil te staan om het probleem vanuit verschillende hoeken te bekijken, en zo gericht te werk te gaan. Passieve coping verwijst daarentegen naar het volledig in beslag genomen worden door problemen. Beide significante effecten kunnen geplaatst worden binnen de rationale van MBSR. Men leert participanten bewust aandacht schenken aan het hier en nu, om zo meer inzicht te krijgen in de vaak automatische reacties, gevoelens en gedachten. Dit bewustzijn vergroot de kans dat deze reacties in stressvolle situaties achterwege blijven en een meer adequate respons gesteld wordt. Dit kan vertaald worden naar het idee van actieve coping waarbij men een probleem in eerste instantie onderzoekt, inzake automatische en impulsieve reacties tegen te gaan. Het afnemen van passief copinggedrag kunnen we zien binnen het idee van aanvaarden en loslaten van alle gedachten en gevoelens.
35 De overige 4 copingstijlen, vermijden, geruststellende gedachten, palliatieve reactie en het zoeken van sociale steun toonden geen significante veranderingen. Als derde belangrijke factor binnen onze studie onderzochten we het effect van de training op ruminatie. In de literatuur bespreekt men het proces van ruminatie vaak in relatie tot depressie. Het wordt omschreven als een negatieve spiraal, waarin negatieve gedachten en gevoelens geleidelijk evolueren tot een depressieve episode (NolenHoeksema, 1991). Met behulp van de Ruminative Response Scale (RRS; NolenHoeksema & Morrow, 1991) onderzochten we het effect van MBSR op ruminatie. We vonden een significante daling voor de algemene schaal van ruminatie, als voor de subschalen brooding en depressie (Cohen’s d = 0.42-0.60). Volgens onderzoekers Rude, Maestas en Neff (2007) verwijst brooding voornamelijk naar het uiten van zelfkritiek en het vechten tegen de realiteit van voorgevallen gebeurtenissen. Items als ‘waarom heb ik problemen die andere mensen niet hebben’ illustreren de typische slachtofferrol die deze mensen innemen. Op basis van de MBSR-rationale weten we dat men, door middel van meditatietechnieken deze reactiepatronen net probeert te verhinderen. Men leert patiënten om zich enkel tot het primaire proces van aandacht en observatie te houden, zonder vooronderstellingen die gebaseerd zijn op ervaringen. Bishop et al. (2004) benoemen dit als het inhiberen van de secundaire elaboratieprocessen. Dat de training een significante daling in brooding en de totale schaal van ruminatie veroorzaakt is dus conform de verwachtingen. Aangezien we voor de subschaal reflectie geen significante verandering in scores vonden, kunnen we dit proberen verklaren aan de hand van het onderscheid tussen beide schalen brooding en reflectie. Op basis van itemvergelijking vonden Rude et al. (2007) dat, waar de component van negatieve beoordelingen en veronderstellingen karakteristiek is voor brooding, dit afwezig lijkt bij reflectie. Verschillende studies (Rude et al., 2007; Segerstorm, Stanton, Alden & Shortridge, 2003) tonen aan dat er een conceptueel onderscheid moet gemaakt worden tussen de verschillende componenten van ruminatie, op basis van de mate waarin ze problematisch zijn. Zo zou brooding eerder verwijzen naar herhalend denken dat onproductief en versterkend is voor stress op korte en lange termijn. Treynor, Gonzalez en Nolen-Hoeksema (2003) definiëren brooding als het maken van een passieve vergelijking van de huidige situatie met een onbereikte standaard. Dit onderscheidt zich van reflectie, een doelgerichte probleemoplossende introspectie met als doel de depressie symptomen te verlichten. In deze studie van Treynor et al. (2003) werd de relatie van deze twee factoren met depressie onderzocht.
36 Waar brooding geassocieerd is met meer depressie op zowel korte als lange termijn, staat reflectie enkel in verband met een negatieve affectieve toestand op korte termijn. Deze bevindingen suggereren dat de brooding-factor het sterkst gelinkt is aan de maladaptieve gevolgen van ruminatie, waaronder depressie. Onze resultaten, waarin zowel depressieve klachten als brooding significant verminderd zijn steunen deze hypothese. Tenslotte bekeken we het effect van MBSR-training op gezondheidsbeleving. Fysieke en mentale gezondheid, als kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van de Short-Form Health Survey (SF-36; Ware & Sherbourne, 1992). We vonden een significante daling in fysieke beperkingen (beperkingen in fysieke activiteiten omwille van gezondheidsproblemen) en emotionele beperkingen (beperkingen in dagdagelijkse rolvervulling omwille van emotionele problemen) en een significante stijging in fysiek functioneren, emotioneel welzijn en algemene gezondheid. In tegenstelling tot de studies van Kabat-Zinn (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1985; Kabat-Zinn, et al., 1987) werden geen significante dalingen in de ervaring van pijn gerapporteerd. Belangrijk hierbij is dat deze variabele in ons onderzoek gemeten werd aan de hand van slechts 2 items. De subschaal pijn van de SF-36 meet ‘hoeveel lichamelijke pijn hebt u de afgelopen 4 weken gehad?’ en ‘in welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk?’. Waar het eerste item peilt naar de sensorische ervaring van de pijn zelf, gaat het bij het tweede item meer over de hinder die erdoor ervaren wordt. Aangezien het doel van de MBSR-training niet het verminderen van de pijn is, maar deze juist op een bewuste manier observeren en aanvaarden kunnen we inderdaad verwachten dat de patiënten na de training niet minder pijn rapporteren. De training beoogt anderzijds wel de stress en het lijden dat met de pijn gepaard gaat te verlichten, waardoor we zouden kunnen verwachten dat de patiënten een significante daling in de hinder, gemeten door item 2 rapporteren. Na het uitvoeren van een extra analyse hier rond vonden we echter, noch voor item 1, t(31)=1.153, p=.258, noch voor item 2, t(31)=1.000, p=.325 significante veranderingen in de scores. Aangezien we voor de meting van de fysieke en mentale gezondheid in onze studie enkel gebruik hebben gemaakt van de algemene gezondheidsvragenlijst SF-36, kan dit als een beperking gezien worden. Deze vragenlijst peilt voornamelijk naar de gezondheidstoestand van de afgelopen 4 weken en richt zich niet specifiek naar een bepaalde diagnose. Belangrijk voor toekomstig onderzoek is het gebruik van specifieke vragenlijsten voor chronische pijn, waarmee we eventuele differentiaties in resultaten kunnen opmerken. Zo werd de
37 Multidimensionele Pijn Vragenlijst (MPI; Kerns, Turk & Rudy, 1985) ontwikkeld om verschillende aspecten van de pijnervaring te meten, waaronder somatische informatie, pijngerelateerde informatie en kwantificering van pijngedrag. Dit instrument lijkt nuttig voor het repliceren en specifiëren van onze resultaten in toekomstig onderzoek. Waar de eerste analyses binnen onze studie betrekking hadden op de volledige steekproef vonden we het belangrijk hierna onderscheid te maken tussen verschillende groepen. De populariteit van de MBSR-training en het enthousiasme waarmee de mindfulness-rationale de laatste jaren wordt overgenomen in de klinische praktijk gebiedt namelijk voorzichtigheid. De vraag dient gesteld voor welke aandoeningen MBSR effectief is, en wat eventuele tegenindicaties zijn. Zo merkt Germer (2005) op dat mensen een voldoende mate van ego-sterkte moeten bezitten om formele meditatie te beoefenen. Patiënten die decompenseren (bijvoorbeeld door een paniekaanval) ten gevolge van controleverlies door het mediteren zijn hiervoor niet geschikt. Op basis daarvan wordt een posttraumatische stressstoornis als tegenindicatie voor de training gezien. Binnen onze studie werd de hypothese vooropgesteld dat depressie op het moment van de training nefast zou kunnen zijn voor de resultaten. We veronderstelden dat deze patiënten gezien hun acute negatieve gemoedstoestand niet in staat zouden zijn de oefeningen op een adequate manier uit te voeren. Tijdens een acute depressie is de geest gegijzeld door onophoudelijk doorrazende gevoelens, gewaarwordingen en gedachten. We verwachtten dat iemand in deze fase weinig tot geen baat zou hebben bij het volgen van de training en dat klassieke psychotherapie in deze fase meer aan te raden zou zijn. Op basis van deze hypothese keken we naar de invloed van een depressie bij het begin van de training op het effect van de training. In tegenstelling tot de verwachtingen werden er slechts 3 significante interactieeffecten gevonden. Waar de niet-depressie groep significant minder vermijdingsggedrag stelt na de training is hiervoor bij de depressie groep op dat vlak geen verbetering. Enkel het item ‘de kat uit de boom kijken’ was marginaal significant gedaald bij de depressie groep. De items ‘toegeven om moeilijke situaties te vermijden’, je neerleggen bij de gang van zaken’, ‘moeilijke situaties zoveel mogelijk uit de weg gaan’, ‘proberen je te onttrekken aan een situatie’, ‘moeilijkheden over je heen laten komen’, ‘de zaak op z’n beloop laten’ en ‘je niet druk maken: meestal komt alles op z’n pootjes terecht’ tonen geen significante verandering. Op basis van literatuur weten we dat chronische pijnpatiënten een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een depressie (Ruoff, 1996). Deze relatie tussen pijn en depressie wordt gemedieerd door de verwachtingen
38 van een persoon over de impact van pijn op zijn of haar leven én de mate waarin controle hierop mogelijk is (Gatchel & Turk, 2000). Iemand die overtuigd is dat de pijn zijn of haar functioneren niet zal belemmeren en hierover ook controle denkt te hebben, heeft minder kans op het ontwikkelen van een depressie ten gevolge van pijn. Verder weten we dat angst voor pijn, gestuurd door de verwachting van pijn een sterke negatieve bekrachtiger is voor vermijdingsgedrag (Gentry & Bernal, 1977). We kunnen veronderstellen dat dit vermijdingsgedrag dus meer persistent is in de depressie-groep. Waar de MBSR-training er duidelijk in slaagt vermijdingsgedrag te doen dalen bij personen die niet depressief zijn, lijkt dit weinig tot geen effect te hebben voor de depressiegroep. Op basis van onderzoek weten we dat er een sterke relatie bestaat tussen vermijdingsgedrag en verandering van cognities. Het vermijden van situaties impliceert automatisch dat negatieve cognities over die situaties indirect bekrachtigd worden en dus niet de kans krijgen te veranderen. Hoe persistenter het vermijdingsgedrag hoe moeilijker het alsmaar wordt het denken te veranderen. Anderzijds blijven deze hardnekkige cognities het vermijdingsgedrag bekrachtigen, waardoor men zich in een vicieuze cirkel bevindt. Op basis van de resultaten kunnen we veronderstellen dat ook de MBSR-training er bij de depressie-groep niet in slaagt de houding tegenover cognities te veranderen en zo vermijdingsgedrag te verhinderen. We kunnen ons hierbij wel de vraag stellen of er sprake is van een kwantitatief, of eerder een kwalitatief verschil in vermijdingsgedrag tussen beide groepen. Is het vermijdingsgedrag van de depressie groep enkel meer persistent of liggen hier ook andere werkingsmechanismen aan de oorsprong, in vergelijking met de niet-depressie groep? Verder onderzoek, specifiek gericht op coping is noodzakelijk om dit uit te klaren. Een andere hypothese omtrent dit resultaat zou betrekking kunnen hebben op de rationale van de MBSR-training. Wordt de idee van ‘aanvaarden en loslaten van gedachten en gevoelens’ binnen de depressie groep teveel geassocieerd met het vermijden ervan? Psychoëducatie kan hiervoor een belangrijke bijdrage leveren. Als tweede verschil tussen de beide groepen werd enkel bij de depressie-groep een significante stijging in scores voor reflectie, een subschaal van de Ruminative Response Scale (RRS; Nolen-Hoeksema et al., 1991) waargenomen. Opvallend hierbij is dat we voor de 2 overige subschalen, depressie en brooding zowel bij de depressie groep als bij de niet depressie groep significante dalingen in scores vinden. Op basis van de literatuur weten we dat er een sterke relatie is tussen ruminatie en depressie (NolenHoeksema, 1991). Nolen-Hoeksema stelt binnen haar ‘response style theory’ de idee voorop dat de manier waarop iemand reageert op een depressieve stemming mede het
39 verdere verloop, in casu de duur en de ernst ervan bepaalt (Raes et al., 2003). De negatieve spiraal, waarbij de aandacht gericht wordt en blijft op negatieve gedachten en gevoelens evolueert zo naar een depressieve episode. Volgens Segal et al. (2002) ligt het gevaar hierin dat dit proces zich zo snel en dus vaak onbewust voltrekt, waardoor de persoon in kwestie dit niet beseft. Dat de MBSR-training, bij beide groepen en dus vooral bij de depressie groep de neiging tot depressie en brooding kan verminderen is zeer positief. Dat de scores voor reflectie bij deze groep gestegen zijn kunnen we vanuit de MBSR-rationale proberen te verklaren. Waar de subschalen depressie en brooding het blijven vastzitten in gedachten en gevoelens meet, verwijst reflectie meer naar het actief analyseren en onderzoeken ervan. Dit reflecteren kan als een vertaling gezien worden van de MBSR-rationale, waarin observatie en aanvaarding centraal staan. Men leert enerzijds zich niet vast te grijpen aan gedachten en gevoelens zoals bij rumineren, maar deze gedachten en gevoelens ook niet uit de weg te gaan. Dit resultaat lijkt op het eerste zicht tegenstrijdig te zijn met de reeds besproken toename van vermijdingsgedrag in de depressiegroep. Wanneer we de items van beide schalen beter bestuderen merken we wel degelijk een verschil in meetpretentie. Waar de subschaal vermijding van de UCL het vermijden van externe stimuli of situaties meet, peilt de subschaal reflectie van de RRS meer naar de relatie met interne stimuli of gedachten en gevoelens. Onze bevindingen worden gesteund door een studie van Moulds, Kandris, Starr en Wong (2006) waarin de relatie tussen reflectie en vermijding meer specifiek verduidelijkt wordt. Voor de meting van vermijding werd gebruik gemaakt van de Cognitive Behavioral Avoidance Scale (CBAS; Ottenbreit & Dobson, 2004), een zelfrapportage vragenlijst waarin vermijding gedefinieerd wordt aan de hand van 2 dimensies: cognitief (het vermijden of onderdrukken van gedachten) versus gedrag (het vermijden van situaties) en sociaal versus niet sociaal situaties. Ottenbreit en Dobson (2004) benadrukken het belang van het opnemen van zowel de cognitieve als de gedragsmatige factor bij het meten van vermijding. De subschaal van de UCL lijkt daarentegen enkel betrekking te hebben op de gedragsmatige factor, waardoor we kunnen veronderstellen dat er sprake is van beperkte constructvaliditeit. Deze hypothese wordt versterkt door de afwezigheid van een significante correlatie tussen de BDI-vragenlijst en de subschaal vermijding van de UCL (zie tabel 1). Een vragenlijst, specifiek ontwikkeld voor het meten van vermijdingsgedrag zoals de CBAS zou meer verduidelijking kunnen brengen in onze resultaten. Toch vonden Moulds et al. (2006) gelijkaardige resultaten met onze studie,
waarbij
reflectie
positief
gecorreleerd
was
met
de
gedragsmatige
vermijdingscomponent. Meer reflecteren lijkt dus wel degelijk samen te gaan met een
40 toename in vermijdingsgedrag. We kunnen veronderstellen dat reflecteren indirect tot gevolg heeft dat mensen ook meer en langer stilstaan bij situaties en minder snel actief zullen reageren. Zoals reeds aangegeven is verder onderzoek rond vermijdingsgedrag bij chronische pijn noodzakelijk om hypothesen als deze te testen. Als laatste vonden we bij de depressie groep een significante daling in de rapportage van fysieke beperkingen, in vergelijking met de niet-depressie groep. Dit verschil in daling kan verklaard worden aan de hand van het reeds aanwezige verschil in de prescores. De depressie-groep rapporteerde bij het begin van de training reeds meer fysieke beperkingen. Op basis van onderzoek weten we dat er een wederkerige relatie bestaat tussen depressie en aversieve stimuli, waaronder pijn en beperkingen ten gevolge van pijn (Katon, 2003). Depressie kan zorgen voor een verlaging in tolerantie tegenover aversieve stimuli, wat een verklaring zou kunnen zijn voor het verschil in prescores. Dat de training er in slaagt de fysieke beperkingen voor beide groepen tot een gelijk niveau te brengen is, voornamelijk voor de depressie-groep op zich zeer positief. De afwezigheid van een significante daling bij de niet-depressie groep zou te maken kunnen hebben met een vloereffect. Belangrijk is dat we ons voor de opdeling in groepen baseerden op informatie van de demografische vragenlijst, waarin de medische en psychische geschiedenis van de persoon bevraagd werd. Eén van de vragen peilt naar de aan-of afwezigheid van een psychische stoornis in het heden, met inclusie van de diagnose. Op basis hiervan rapporteerden 8 participanten de aanwezigheid van een depressie. Aangezien hiervoor geen bijkomende informatie rond duur en ernst van de depressie gevraagd werd kunnen we de betrouwbaarheid van deze meting in twijfel trekken. We kunnen ons hierbij ten eerste de vraag stellen of deze gerapporteerde diagnose wel degelijk door een dokter of psychiater gesteld werd. Bijkomend is het belangrijk zicht te krijgen op het stadium van de depressie. Aangezien onze hypothese betrekking had op de acute fase van een depressie is het noodzakelijk de term ‘acuut’ precies te definiëren en op basis daarvan participanten meer gericht te bevragen. Voorlopig kunnen we op basis van onze resultaten stellen dat depressie geen tegenindicatie vormt voor het volgen van de MBSR-training. Dezelfde positieve effecten werden gevonden als bij de niet depressiegroep, met zelfs betere resultaten voor reflectie en fysieke beperkingen. Het verminderen van het typisch persistente vermijdingsgedrag binnen de depressiegroep lijkt daarentegen, zoals reeds aangegeven een belangrijk aandachtspunt voor de evaluatie van de training.
41 Een tweede opdeling in groepen binnen onze studie werd gedaan op basis van de diagnose met betrekking tot de fysieke gezondheid. Op basis van literatuur weten we dat de symptomen van fibromylagie, een specifieke groep binnen de diagnose van chronische pijn zeer moeilijk te behandelen zijn (Kaplan et al., 1993). Naast pijnen en spierstijfheid zijn er een aantal veelvoorkomende nevensymptomen zoals vermoeidheid, slaapstoornissen, angst en chronische stress (Wereld Gezondheidsorganisatie). De oorzaken van deze aandoening zijn tot op heden nog niet gekend, waardoor de behandeling zich uitsluitend richt tot het beperken van de symptomen. Toch werden door eerdere studies reeds positieve effecten van de MBSR-training aangetoond (Kaplan et al., 1993; Singh, Berman, Hadhazy & Creamer, 1998). Binnen ons onderzoek vonden we, voor de groep van 9 fibromyalgie-patiënten geen significante verschillen in effect van de training in vergelijking met de rest van de steekproef. Op basis van de resultaten kunnen we stellen dat fibromyalgie geen tegenindicatie vormt voor het volgen van de MBSR-training en hiervan zelfs duidelijke verbeteringen ondervindt. Op basis van deze resultaten kunnen we het effect van de MBSR-training op patiënten met chronische pijn reeds verdedigen. Toch was het belangrijk ook verder op zoek te gaan naar de actieve component van deze training. Hierbij stelden we ons de vraag of het effect van de training inderdaad bepaald wordt door de mate waarin iemand, via het aanleren van de vaardigheden ‘mindfulness’ ontwikkelt. De mate waarin iemand mindful is werd, zowel voor als na de training gemeten aan de hand van 15 items van de Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003). Hierbij vonden we eerst en vooral dat mensen met een hogere mate van mindfulness bij het begin van de training op dat moment ook minder depressieve klachten, gevoelens van hopeloosheid, passief copinggedrag, fysieke en emotionele beperkingen en meer actief copinggedrag rapporteren. Dit werd ook grotendeels bevestigd door de gegevens uit de correlatiematrix van alle gebruikte vragenlijsten. De MAAS correleert positief met actief copinggedrag, gevoelens van kracht en emotionele beperkingen (hoge scores duiden op minder emotionele beperkingen), en negatief met depressieve klachten, passief copinggedrag, angstklachten, gevoelens van hopeloosheid en sociaal functioneren (hoge scores duiden op beter sociaal functioneren). Als we anderzijds keken naar de invloed hiervan op het effect van de training vonden we dat de training bij deze mensen een kleinere daling in depressieve klachten, gevoelens van
42 hopeloosheid en passief copinggedrag, een grotere daling in fysieke en emotionele beperkingen en een grotere stijging in actief copinggedrag en reflecteren veroorzaakt. De resultaten zijn niet eenduidig en tonen aan dat de MBSR-training voor deze mensen enerzijds bestaande effecten nog versterkt, maar anderzijds ook weinig extra bijdraagt. We kunnen ons hierbij wel de vraag stellen of er geen sprake is van een vloereffect. Bij vergelijking van de prescores van beide groepen zien we inderdaad significante verschillen voor depressie (m1=15.51 versus m2=26.14), hopeloosheid (m1=7.17 versus m2=13.0) en passief copingedrag (m1=15.24 versus m2=17.25). Toch is het belangrijk te zien dat de training ook voor deze groep mensen positieve effecten versterkt, en ook zij dus baat hebben bij de training. Aangezien de MBSR-training deze mate van mindfulness poogt te verhogen was het ook belangrijk te kijken naar de invloed hiervan op de outcome-variabelen. Hierbij vonden we dat diegenen met een grotere toename van mindfulness bij het einde van de training een grotere daling in depressieve klachten, gevoelens van hopeloosheid, vermoeidheid, passief copinggedrag en angstklachten, een kleinere daling in emotionele beperkingen, een grotere stijging in het sociaal functioneren en een kleinere stijging in kracht en actief copinggedrag rapporteren. Op basis van deze resultaten kunnen we besluiten dat de actieve component mindfulness, wel degelijk verantwoordelijk is voor een deel van de bekomen effecten van MBSR-training. De reeds gerapporteerde significante verbeteringen in boosheid, spanning, ruminatie, expressie van gevoelens, fysieke beperkingen, fysiek functioneren, emotioneel welzijn en algemene gezondheid lijken daarentegen niet samen te gaan met veranderingen binnen deze mindfulness-component. Verder onderzoek is noodzakelijk voor het exploreren van alternatieve onderliggende werkingsmechanismen van de MBSR-training. Een beter inzicht in deze mechanismen zal ons in staat stellen de resultaten nog beter te begrijpen, en waar nodig de training aan te passen.
Wat
voornamelijk opvallend is binnen onze resultaten is de afwezigheid van een relatie tussen de mate van mindfulness en de mate van ruminatie. We zouden verwachten dat een hogere mate van mindfulness samengaat met een lagere mate van rumineren. Integendeel werd bij een hogere mate van mindfulness bij het begin van de training enkel een significante stijging in reflecteren waargenomen. Om de afwezigheid van de relatie tussen mindfulness en ruminatie in onze studie beter te begrijpen bestudeerden we
het
gebruikte
meetinstrument
MAAS.
De
MAAS
meet
mindfulness,
geconceptualiseerd als ‘de aan of afwezigheid van aandacht voor, of bewustzijn van wat zich in het hier en nu voordoet’ (Brown & Ryan, 2003). Na bestudering van de
43 verschillende items en raadpleging van recente literatuur rond het meten van mindfulness merkten we hierin een belangrijke tekortkoming. Walach, Buchheld, Buttenmüller, Kleinknecht en Schmidt (2008) forumleren in hun artikel een terechte kritiek rond de beperking van de MAAS. De MAAS beperkt zich tot het meten van aandacht en bewustzijn, maar vergeet daarbij een belangrijk aspect van mindfulness: niet veroordelend, aanvaardend en zonder specifieke doelen of verwachtingen. Ruminatie zou nu net de tegenpool van deze niet opgenomen factor van mindfulness kunnen zijn. De relatie tussen ruminatie en mindfulness is op zich heel erg belangrijk. De vraag is of MBSR-training met mindfulness als actieve component er in slaagt de mate van ruminatie te beperken? Deze relatie dient onderzocht te worden in toekomstig onderzoek, gebruikmakend van een valid meetinstrument voor mindfulness. Walach en collega’s construeerden de Freiburg Mindfulness Inventory (FMI, Buchheld, Grossman & Walach, 2001) als reactie op de door hen gerapporteerde tekortkomingen met betrekking tot mindfulness-meetinstrumenten. De FMI is een valide en betrouwbaar meetinstrument en dus bruikbaar voor toekomstig onderzoek.
Als conclusie van onze studie kunnen we stellen dat de toepassing van de MBSR-training bij patiënten met chronische pijn zinvol is. Toch zijn er beperkingen in ons onderzoeksopzet, waardoor dit meer als een belangrijke aanzet voor verder onderzoek kan gelden. Zo liep het onderzoek over een beperkte proefgroep van slechts 32 personen, waardoor we beperkt zijn in de generalisatie van onze resultaten. Belangrijk is ook dat deze geselecteerde proefpersonen de training niet allemaal op hetzelfde moment gevolgd hebben. De gegevens werden namelijk geselecteerd uit een grote groep deelnemers, gespreid over verschillende jaren (2004, 2005, 2006 en 2007). Ondanks het feit dat de training bij iedereen gegeven werd door Edel Maex kunnen we toch veronderstellen dat hierin enige mate van variatie zit. Zo zou het kunnen dat de training, ook al zij het heel subtiel doorheen de jaren gewijzigd is, wat een invloed heeft op het effect ervan. Hiernaast geven ook de afwezigheid van een controle-groep en een follow-up meting een beperking voor de evaluatie van het onderzoek. Toekomstig onderzoek is noodzakelijk voor het al dan niet repliceren van de bekomen resultaten. Onze steekproef werd geselecteerd op basis van de diagnose van chronische pijn. We baseerden ons hiervoor op een zeer beperkte beschrijving die participanten gaven bij het item uit de demografische vragenlijst ‘heeft u op dit moment een lichamelijke aandoening waarvoor u in behandeling bent, zo ja welke aandoening?’. Hierdoor hadden we nauwelijks zicht op de ernst en duur van deze klachten, wat de
44 betrouwbaarheid van de diagnose hindert. Ook de variabiliteit binnen de geselecteerde onderzoeksgroep beperkt ons in het generaliseren van de resultaten voor specifieke diagnoses. Zo is het mogelijk dat specifieke effecten van een bepaalde groep over het hoofd gezien werden. Over het algemeen kunnen we stellen dat verschillende gebruikte zelfrapportage metingen met onvoldoende betrouwbaarheid werden afgenomen. Zo waren sommige items van de demografische vragenlijst, voornamelijk met betrekking tot het onderzoeken van de fysieke en mentale gezondheid eerder vaag en onduidelijk. Op basis van de ingevulde exemplaren merkten we dat de proefpersonen dit volgens hun eigen idee en dus soms ook verschillend van elkaar invulden. Zo maakt de vraag ‘heeft u op dit moment een psychische aandoening’ bijvoorbeeld geen onderscheid tussen mensen wiens diagnose effectief gesteld is en mensen die enkel klachten rapporteren. Toch kunnen we op basis van onze resultaten besluiten dat de MBSR-training duidelijke en sterke effecten veroorzaakt bij patiënten met chronische pijn. Waar men binnen de medische wereld reeds decennia lang de hardnekkige symptomen van deze aandoening probeert te beperken, zien we dat de 8 week durende MBSR-training er in slaagt significante veranderingen te veroorzaken in
zowel psychische als fysische
variabelen als stemming, coping, ruminatie en gezondheidstoestand. Deze studie kan geplaatst worden binnen het tot nu toe nog steeds beperkte rijtje van onderzoeken van MBSR op chronische pijn. Gezien de resultaten moet verder onderzoek hieromtrent én toepassing ervan in de klinische praktijk sterk aangemoedigd worden.
45 Referenties Aiken, L.R. (2002). Psychological Testing and Assessment. New York: Allyn & Bacon. Affleck, G., Urrows, S., Tennen, H., & Higgins, P. (1992). Daily coping with pain from rheumatoid arthritis: Patterns and correlates. Pain, 51, 221-229. Aldrich, S., Eccleston, C., & Crombez, G. (2000). Worrying about chronic pain: Vigilance to threat and misdirected problem solving. Behaviour Research and Therapy, 38, 457- 470. Allen, N.B., Blashki, G., & Gullone, E. (2006). Mindfulness-based psychotherapies: A review
of
conceptual
foundations,
empirical
evidence
and
practical
considerations. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 285-294. Andrasik, F., Flor, H., & Turk, D.C. (2005). An expanded view of psychological aspects in head pain: The biopsychosocial model. Journal of the Neurological Sciences, 26, 87-91. Asmundson, G.J.G., Norton, P.J., & Norton, G.R. (1999). Beyond pain: The role of fear avoidance in chronicity. Clinical Psychology Review, 19, 97-119. Baer, R.A. (2003). Mindfullness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143. Beck, A.T. (1988). Beck Hopelessness Scale. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Bishop, S.R. (2002) What do we really know about Mindfulness-Based Stress Reduction? Psychosomatic Medicine, 64, 71-84. Bishop, S.R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N.D., Carmody, J., Segal,
46 Z.V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D., & Devins, G. (2004) Mindfulness: A operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230-241. Brown, K.W., & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: The role of mindfulness in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848. Brown, K.W., & Carlson, L.E. (2005). Validation of the Mindful Attention Awareness Scale in a cancer population. Journal of psychosomatic research, 58, 29-33. Buchheld, N., Grossman, P., & Walach, H. (2001). Measuring mindfulness in insight meditation (vipassana) and meditation-based psychotherapy: The development of the Freiburg Mindfulness Inventory (FMI). Journal for Meditation and Meditation Research, 1, 11-34. Carver, C.S., & Scheier, M.F. (1990). Principles of self-regulation: Action and emotion. In Higgins, E.T., & Sorrentino, R.M. (Eds.) (1990). Handbook of motivation and cognition: Foundations of social behaviour, Volume 2 (3-52). New York: The Guilford Press. Conway, M., Csank, P.A.R., Holm, S.L., & Blake, C.K. (2000). On assessing individual differences in Rumination on Sadness. Journal of Personality Assessment, 3, 404– 420. Crombez, G. (2001). Syllabus Gezondheidspsychologie. Tweede licentie klinische psychologie, Ugent, Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen. Niet gepubliceerd manuscript. De Groot, M.H. (1991). Psychometrische kwaliteiten van een stemmingsschaal (Verkorte POMS). Gedrag en Gezondheid, 20, 46-51. Devilly,
G.J.,
&
Borkovec,
T.D.
(2000).
Psychometric
properties
of
the
credibility/expectancy questionnaire. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 31, 73-86.
47 Dowd, E.T. (1992). Review of the Beck Hopelessness Scale. Eleventh Mental Measurement Yearbook, 81-82 . Fernandez, E., & Turk, D.C. (1989). The utility of cognitive coping strategies for altering pain perception: A meta-analysis. Pain, 38, 123-135. Flor, H., Fydrich, T., & Turk, D.C. (1992). Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: A meta-analytic review. Pain, 49, 221-230. Fordyce, W.E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis, MO: Mosby. Gatchel, R.J., & Turk, D.C. (2002). Psychological approaches to pain manage-ment: A practitioner's handbook. New York: Guilford Press. Gatchel, R.J., Peng, Y.B., Peters, M.L., Fuchs, P.N., & Turk, D.C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133 (4), 581-624. Gentry, W.D., & Bernal, G.A.A. (1977). Chronic pain. In R. Williams & W.D. Gentry (Eds.). Behavioral approaches to medical treatment (pp. 171-182). Cambridge, MA: Ballinger. Germer, C.K. (2005). Mindfulness and Psychotherapy. New York: Guilford Press. Goubert, L., Crombez, G., Eccleston, C., & Devulder, J. (2004). Distraction from chronic pain during a pain-inducing activity is associated with greater postactivity pain. Pain, 110, 220-227. Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004) Mindfulness-Based Stress Reduction and health benefits - A meta-analysis. Journal of psychosomatic Research, 57, 35-43. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56-62.
48 Hassett, A.L., Radvanski, D.C., Vaschillo, B., Sigal, L.H., et al. (2007). A pilot study of the effiacy of heart rate variability (HRV) biofeedback in patients with fibromyalgia. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 32, 1-10. Haythornthwaite, J.A., Clark, M.R., Pappagallo, M., & Raja, S.N. (2003). Pain coping strategies play a role in the persistence of pain in post-herpetic neuralgia. Pain, 106, 453–460. International Association for the Study of Pain (1986): Classification of chronic pain: Description of chronic pain symdromes and definitions of pain states. Pain, 3, S1. Jensen, M.P., & Karoly, P. (1991). Control beliefs, coping efforts and adjustment to chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 431-438. Jensen, M.P., Ehde, D.M., Hoffman, A.J., Patterson, D.R., Czerniecki, J.M., & Robinson, L.R. (2002). Cognitions, coping and social environment predict adjustment to phantom limb pain. Pain, 95, 133–142. Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practise of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., & Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine, 8, 163-190. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., & Sellers, W. (1987). Four-year follow-up of a meditation-based program for the self-regulation of chronic pain: Treatment outcome and compliance. Clinical Journal of Pain, 2, 59-73. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell Publishing.
49 Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go there you are: Mindfulness meditations in everyday life. New York: Hyperion. Kaplan, K.H., Goldenberg, D.L., & Galvin-Nadeau, M. (1993). The impact of a meditation-based stress reduction program on fibromyalgia. General Hospital Psychiatry, 15, 284-289. Katon, W.J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms and general medical illness. Biological Psychiatry, 54, 216-226. Kerns, R.D., Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1985). The West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain, 23, 345-356. Kerns, R.D., Thorn, B.E., & Dixon, K.E. (2006). Psychological treatments for persistent pain: An introduction. Journal of clinical psychology, 62, 1327-1331. Kloens, G.J., Barelds, D.P.H., Luteijn, F., & Schaap, C.P.D.R. (2002). De waarde van enige vragenlijsten in de eerstelijn. Diagnostiek-wijzer, 5, 130-148. Kristeller, J.L., & Hallett, C.B. (1999). An exploratory study of a meditation-based intervention for binge eating disorder. Journal of Health Psychology, 4, 357363. McCracken, L.M., Gross, R.T., Sorg, P.J., & Edmands, T.A. (1993). Prediction of pain in patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and painrelated anxiety. Behaviour Research and Therapy, 31, 647-652. McNair, D.M., Lorr, M., & Droppleman, L.F. (1971). Manual for the profile of mood states. San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Services. Moulds, M.L., Kandris, E., Starr, S., & Wong, A.C.M. (2006). The relationship between rumination, avoidance and depression in a non-clinical sample. Behaviour Research and Therapy, 45, 251-261. Montgomery, S.A., & Asberg, M.A. (1979). A new depression scale designed to be
50 sensitive to change. British Journal of Psychiatry, 9, 134-382. Morley, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive-behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1-13. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 115-121. Nolen-Hoeksema, S. (1991). Respsonses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1993). Effects of rumination and distraction on naturally occurring depressed mood. Cognition and Emotion, 7, 561-570. Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., & Larson, J. (1994). Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 92-104.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer.
Okifuji, A., Turk, D.C., & Sherman, J.J. (2000). Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren’t all patients depressed? Journal of Rheumatology, 27, 217-219.
Osman, A., Barrios, F.X., Kopper, B.A., Hauptmann, W., Jones, J., & O'Neill, E. (2000). The pain catastrophizing scale: Further psychometric evaluation with an adult sample.
Journal of Behavioral Medicine, 23, 351–365.
Ottenbreit, N.D., & Dobson, K.S. (2004). Avoidance and depression: The construction of the Cognitive-Behavioral Avoidance Scale. Behaviour Research and Therapy, 42, 293-313.
51 Raes, F., Hermans, D., & Eelen, P. (2003). Rumineren bij depressie of: Hoe stilstaan bij depressie eigenlijk achteruitgaan is. Gedragstherapie, 36, 147-163. Raes, F., Hermans, D., & Eelen, P. (2003). De Nederlandstalige versie van de Ruminative Response Scale (RRS-NL) en de Rumination on Sadness Scale (RSS-NL). Gedragstherapie, 36, 97-104. Randolph, P.D., Caldera, Y.M., Tacone, A.M., & Greak, M.L. (1999). The long-term combined effects of medical treatment and a mindfulness-based behavioral program for the multidisciplinary management of chronic pain in west Texas. Pain Digest, 9, 103-112. Ruoff, G.E. (1996). Depression in patients with chronic pain. Journal of Family Practice, 43, S25-S33. Rude, S.S., Maestas, K.L., & Neff, K. (2007). Paying attention to distress: What’s wrong with rumination. Cognition and Emotion, 21, 843-864. Salkovskis, P.M., Rimes, K.A., Warwick, H.M.C., & Clark, D.M. (2002). The health anxiety inventory: Development and validation of scales for the measurement of health anxiety and hypochondriasis. Psychological Medicine, 32, 843–853. Salkovskis, P.M., & Bass, C. (1997). Hypochondriasis. In: D.M. Clark & C.G. Fairburn, Editors. Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 313-339). Oxford University Press, Oxford, UK. Schreurs, P.J.G, Tellegen, J.F., & van de Willige, G. (1984). Gezondheid, stress en coping: De ontwikkeling van de Utrechtse Coping Lijst. Gedrag: tijdschrift voor psychologie, 12, 101-117. Segal, Z., Williams, M., & Teasdale, J. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Segerstrom, S., Stanton, A., Alden, L., & Shortridge, B. (2003). A multidimensional
52 structure for repetitive thought: What's on your mind, and how, and how much? Journal of Personality and Social Psychology, 85, 909-921. Shapiro, S.L., Schwartz, G.E., & Bonner, G. (1998). Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. Journal of Behavioural Medicine, 21, 581-599. Singh, B.B., Berman, B.M., Hadhazy, V.A., & Creamer, P. (1998). A pilot study of cognitive behavioral therapy in fibromyalgia. Alternative Therapies in Health and Medicine, 4, 67-70. Spielberger, C. D. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press. Sullivan, M.J.L., Lynch, M.E., & Clarck, A.J. (2005). Dimensions of catastrophic thinking associated with pain experience and disability in patients with neuropathic pain conditions. Pain, 113, 310-315. Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247–259. Turk, D. C., & Monarch, E. S. (2002). Biopsychosocial perspective on chronic pain. In D. C. Turk
& R. J. Gatchel (Ed.). Psychological approaches to pain
management: A practitioner's handbook (pp. 3–30). New York: Guilford Press. Turk, D.C., & Okifuji, A. (1997). Evaluating the role of physical, operant, cognitive and affective factors in the pain behaviours of chronic pain patients. Behaviour Modification, 21, 259-280. Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1988). Toward an empirically derived taxonomy of chronic pain patients: Integration of psychological assessment data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 233-238. Van der Does, A. J. W. (2002). Handleiding: De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory – second edition. Lisse: Swets & Zeitlinger b.v.
53 Van der Ploeg, H.M., Defares, P.B., & Spielberger, C.D. (1980). Handleiding bij de Zelf-Beoordelings Vragenlijst, ZBV: Een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Lisse: Swets & Zeitlinger. Van der Ploeg, H.M. (2000). Handleiding bij de Zelf-Beoordelings Vragenlijst, ZBV: Een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (2e druk). Lisse: Swets & Zeitlinger b.v. Wald, F.D.M., & Mellenbergh, G.J. (1990). De verkorte versie van de Nederlandse vertaling van de Profile of Mood States (POMS). Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 45, 86-90. Van der Zee, K., & Sanderman, R. (1993). Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36: Een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen. Walach, H., Buchheld, N., Buttenmüller, V., Kleinknecht, N., & Schmidt, S. (2004). Empirische Erfassung der Achtsamkeit - Die Konstruktion des Freiburger Fragebogens zur Achtsamkeit (FFA) und weitere Validierungsstudien. In: T. Heidenreich & J. Michalak (Hrsg.). Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie (pp. 727-770). Ware, J.E., & Sherbourne, C.D. (1992). The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30, 473483. Ware, J.E., Snow, K.K., Kosinski, M., & Gandek, B. (1993). SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute.
54
