Fysiotherapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen te Nijmegen.
Project M.A.K.S. Schriftelijke onderbouwing
Auteurs en studentennummer: Anne van Elleswijk, 462243 Irma Jansen, 467042 Noëlle Stammers, 462204 Datum: Januari 2014
Auteurs: o o o
van Elleswijk A. Jansen I.M. Stammers N.H.H
Docent begleider: Henk Nieuwenhuizen. PhD, Biomedical. Drs, Fysiotherapy, Health Science. Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen. Fysiotherapeut Jacobslaan. Opdrachtgever: Michael Bol. Fysiotherapeut Therapiezentrum Bol &Greuel. Master: manuele therapie (S.O.M.T.) Physical rehabilitation trainer A,B en C (International Academy for Sport Science) Opleiding: Fysiotherapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Datum en plaats: Januari 2014 te Nijmegen.
2
Voorwoord. Voor u ligt het verantwoordingsdocument van het onderzoek Medizinische Afrikanische Kompressions Sandsack(M.A.K.S). Dit is uitgevoerd in het kader van Praktijk Onderzoek(PO) aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen(HAN) te Nijmegen. De projectgroep bestond uit drie aspirant onderzoekers die het 4de jaar van de opleiding Fysiotherapie te Nijmegen volgen. Doordat nekklachten veel voorkomen bij computer gerelateerd werk wat veel voorkomt bij patiënten, leek ons het interessant om meer te weten te komen over dit onderwerp. Dit onderzoek gaat over de Medizinische Afrikanische Kompressions Sandsack (M.A.K.S) wat inhoudt dat er gewicht gedragen wordt op het hoofd bij patiënten met chronische aspecifieke nekklachten, sprak ons daardoor erg aan. In dit document is er een theoretisch kader gemaakt daarnaast is er een onderzoek gedaan naar de effecten van de M.A.K.S op de spieractiviteit en de stand van het hoofd. De projectgroep wil graag onze docent begeleider Henk Nieuwenhuijzen, onze opdrachtopgever Michael Bol en Freek Albers, die ons in het beweeglab heeft begeleid, bedanken. Ook wil de projectgroep de deelnemers en alle andere professionals welke bijgedragen hebben aan het onderzoek bedanken. Nijmegen, Januari 2013. Anne van Elleswijk, Irma Jansen en Noëlle Stammers.
3
Inhoud. Voorwoord ..........................................................................................................................................3 Inleiding. .............................................................................................................................................5 Probleemstelling en doelstelling. ............................................................................................................................................................................ 5 Onderzoeksvragen. ................................................................................................................................................................................................... 6 Afbakening. ............................................................................................................................................................................................................... 6 Korte beschrijving van het onderzoek. ................................................................................................................................................................... 6 Opbouw. .................................................................................................................................................................................................................... 6
Theoretisch kader. ..............................................................................................................................7 Paragraaf 1: Welk(e) effect(en) heeft compressie op het hoofd en de C.W.K. op de passieve structuren? ..................................................... 7 Paragraaf 2: Welk(e) effect(en) heeft compressie op het hoofd en de C.W.K. op de actieve structuren? ....................................................... 8 Paragraaf 3: Welk(e) effect(en) heeft compressie op de stand van het hoofd?.................................................................................................. 8 Paragraaf 4: Welk(e) effect(en) heeft compressie op het hoofd en de C.W.K. op de pijnregulatie? ................................................................. 9
Literatuuronderzoek. ......................................................................................................................... 10 Onderzoeksdesign. ................................................................................................................................................................................................. 10 Literatuurdatabases. .............................................................................................................................................................................................. 10 PIO vragen. .............................................................................................................................................................................................................. 10 In- en exclusiecriteria. ............................................................................................................................................................................................ 10 Beoordeling resultaten........................................................................................................................................................................................... 10
Experiment. ...................................................................................................................................... 11 Onderzoeksdesign. ................................................................................................................................................................................................. 11 Deelnemers en doelgroep...................................................................................................................................................................................... 11 Beschrijving van de interventie. ............................................................................................................................................................................ 11
Resultaten. ....................................................................................................................................... 14 Data verzameling. ................................................................................................................................................................................................... 14 Data analyse. ........................................................................................................................................................................................................... 14
Dilemma’s, nazorg en terugblik. ........................................................................................................ 15 Dilemma’s ............................................................................................................................................................................................................... 15 Nazorg. .................................................................................................................................................................................................................... 15 Reflectie................................................................................................................................................................................................................... 16
Referenties. ...................................................................................................................................... 17 Inleiding: .................................................................................................................................................................................................................. 17 Theoretisch kader. .................................................................................................................................................................................................. 17 Literatuur en interventie. ....................................................................................................................................................................................... 18 Bijlage 1: P.I.O- vraag.............................................................................................................................................................................................. 19
Bijlagen............................................................................................................................................. 20 Bijlage 1: P.I.O- vraag.............................................................................................................................................................................................. 20 Bijlage 2: Beoordeling artikelen. ............................................................................................................................................................................ 24
4
Inleiding. In de inleiding wordt de schriftelijke onderbouwing en redernatie processen weergegeven van de probleemstelling en doelstelling, de onderzoeksvragen, de afbakening en wordt er een korte beschrijving gegeven van het onderzoek. Ook zal in dit document de redenatieprocessen van het experiment, de dilemma´s , nazorg en reflectie beschreven. Hieronder wordt een korte inleiding weergegeven. ‘Nekpijn is na rug- en schouderpijn de meest voorkomende klacht aan het bewegingsapparaat2’. Vijfendertig procent van de klachten aan arm, nek en schouders betreft ‘chronische aspecifieke nekproblematiek´1 . De oorzaak van nekpijn wordt meestal geassocieerd met degeneratieve processen of pathologische problematiek, maar meestal is niet duidelijk welk weefsel is aangedaan2,.3 De reguliere behandeling bij patiënten met chronische aspecifieke nekklachten bestaat uit tractie en oefentherapie die bestaat uit coördinatie, spierversterking en uithoudingsvermogen training2. Bij tractie wordt er een kortdurende pijnreductie ervaren, maar de efffecten op de langere termijn is niet duidelijk aangetoond4. Manipulatie in combinatie met fysiotherapie lijkt effectief te zijn 2,4,5. Gebaseerd op ervaringen in een fysiotherapeutische praktijk in Zimbabwe, waar opvallend weinig nekklachten leken voor te komen bij vrouwen die regelmatig veel gewicht droegen op hun hoofd, is het idee ontstaan om axiale compressie aan te bieden voor patiënten met chronische aspecifieke nekklachten6. Vanuit dat idee is een zandzak (M.A.K.S.: Medizinische Afrikanische Kompressions Sandsack) ontwikkeld die inmiddels in de behandeling is geïntegreerd. De opdrachtgever ervaart bij mensen met chronische aspecifieke nekklachten positieve reacties en resultaten op het gebied van pijnreductie6. Hij gebruikt de M.A.K.S. het meest bij patiënten met nekklachten die ontstaan zijn door kantoorwerk6, Nekpijn komt vaak voor bij zittend werk achter een computer4,7,8,9. Oostendorp10 heeft geconcludeerd dat compressie therapie een zinvolle behandeling kan zijn bij patiënten met kortdurende aspecifieke nekpijn. Er is verder geen onderzoek verricht naar wat het fysiologisch effect van compressie bij nekklachten is. Vandaar dat onderzoek naar het werkingsmechanismen van het effect van compressie op de Cervicale Wervel Kolom (C.W.K.) en hoofd daarom gewenst is10. Probleemstelling en doelstelling. Op dit moment wordt er een therapie aangeboden voor chronisch aspecifieke nekklachten waarbij men gebruik maakt van een zandzak van 7,5 kg (M.A.K.S.). De behandelaar constateert een vermindering van pijnklachten in 1 week bij patiënten met chronische aspecifieke nekklachten6. Probleemstelling: Er is echter nog geen enkele evidentie over deze behandelmethode bij aspecifieke cervicale problematiek bij mensen welke veel zittend werk doen achter de computer4,7,8,9. Doelstellingen. In dit onderzoek stonden 2 doelstellingen centraal: Doelstelling 1. Na 4 maanden weten wij of er significante verandering optreedt in spieractiviteit in de oppervlakkige musculatuur (m.trapezius descendens en m.sternocleidomastoideus) en de stand van het hoofd, voor, tijdens en na het dragen van de M.A.K.S. Doelstelling 2. Binnen 4 maanden is er een theoretisch kader gemaakt en een overzicht geven. Deze beschrijft wat het effect van hoofd en nek belasting op de fysiologie, anatomie en pijnregulatie is.
5
Onderzoeksvragen. De hoofdvraagstelling wordt onderverdeeld in twee sub-vragen die betrekking hebben tot de doelstellingen. Sub-vraag 1 heeft betrekking op doelstelling 1 en sub-vraag 2 heeft betrekking op doelstelling 2. Het doel van de vraagstelling is om onze probleemstelling te beantwoorden. Hoofdvraagstelling: Welke veranderingen treden er op bij een E.M.G. onderzoek welke het fysiologisch werkingsmechanisme van de behandeling van M.A.K.S. bij nekklachten zou kunnen verklaren? Sub-vragen. Sub-vraag 1: Welke veranderingen treden er op in de spieractiviteit van de SCM en TD en de stand van het hoofd bij gezonde deelnemers tijdens rotaties van het hoofd bij het dragen van de M.A.K.S.(7,5 minuten) op het hoofd (5 min) vergeleken met gezonde personen die geen M.A.K.S. op het hoofd dragen? Sub-vraag 2: Wat zijn de effecten op de passieve structuren, actieve structuren, stand van het hoofd en pijn regulatie van de C.W.K. en het hoofd bij compressie? Hypothese. Hypothese 1: Bij het gebruik van de M.A.K.S. zou het kunnen dat er een lagere spieractiviteit 8,22,23 is en de amplitude verkleind wordt van de SCM en de TD vergeleken met de situatie zonder M.A.K.S.. De SCM en TD zijn gekozen omdat zij het meest oppervlakkig gelegen zijn en het beste met de EMG meters gemeten kunnen worden24 . Hypothese 2: Het gebruik van de M.A.K.S. zou er toe kunnen leiden dat de stand van het hoofd bij gezonde proefpersonen verandert en dat de hoek tussen acromion, mastoideus en mandibula kleiner wordt18. Afbakening. Het was niet mogelijk om het experiment bij personen met chronische aspecifieke nekklachten te doen vanwege de lange procedure die nodig is om toestemming te krijgen van de medisch ethische commissie hetgeen niet past in het tijdsbestek van 4 maanden . Daarnaast zijn hier ook hoge kosten mee gemoeid. Het tijdsframe paste ook niet bij een onderzoek bij gezonde deelnemers gedurende zes weken naar de effecten van de M.A.K.S. op de stand van het hoofd en de spieractiviteit. Korte beschrijving van het onderzoek. Dit is een kwalitatief onderzoek met een experiment. Er is onderzocht wat er gebeurde met de spieractiviteit in de oppervlakkige musculatuur van de C.W.K. bij het gebruik van de M.A.K.S. Dit is gemeten aan de hand van een E.M.G meter. Het programma Delsys EMG works 4.0 registreert de activiteit en drukt deze uit in amplitudes. Daarnaast is er gekeken of er een verandering optreed van de stand van het hoofd bij het gebruik van de M.A.K.S.. Dit werd met behulp van het programma Kinovea gemeten. Opbouw. Voor, tijdens en na het onderzoek is er een theoretisch kader geschetst waarin de sub-vragen nader zullen beantwoorden met de aanwezige literatuur. Daarna zullen de methode, resultaten en conclusie verder toelichten.
6
Theoretisch kader. Paragraaf 1: Welk(e) effect(en) heeft compressie op het hoofd en de C.W.K. op de passieve structuren? Er is nog niet veel bekend wat het fysiologisch effect is van manuele compressie op gewrichten14. De meningen over het gebruik van compressie als behandeling zijn verdeeld. “Sommige therapeuten geloven dat manuele compressie de aanmaak van kraakbeen stimuleert, waardoor de kwaliteit van kraakbeen verbeterd, en gebruiken daarom compressie met als doel het kraakbeen te verbeteren in bepaalde gewrichten14. Ook bestaat de hypothese dat compressie ook gebruikt kan worden als mobilisatie techniek.14 Er wordt beschreven dat het dragen van gewicht ( 250 N= 25 KG) geen schade toebrengt op de cervicale wervelkolom en het ligamenteus systeem.15 Andere onderzoeken naar compressie of de cervicale wervelkolom tonen aan dat de bovenste wervel gedurende compressie verplaats naar lateraal, anterior of posterior in vergelijking met de onderste wervel, wat dus instabiliteit veroorzaakt. Maar deze instabiliteit wordt opgevangen door de omliggende musculatuur.15 Echter zijn er ook onderzoeken waarin juist het tegendeel wordt beschreven. Zo wordt er beschreven dat te grote compressie juist wel schade kan toebrengen aan de passieve structuren in de cervicale wervelkolom. Deze compressie wordt veroorzaakt door een verkeerde houding waardoor er te veel druk op de wervels, ligamenten en spieren komt te staan16. “Vanuit mechanisch oogpunt spelen twee typen afwijkingen een rol bij houding en mobiliteit: te zware compressie op de gewrichtsvlakken van botten en te grote spanning op botten, ligamenten of spieren. Uiteindelijk kunnen er twee soorten botverandering optreden. Te zware compressie kan leiden tot slijtage van het gewrichtsvlak, terwijl tractie bot groei ter plaatse van de aanhechting kan bevorderen” 17 Ook is bewezen dat er een groot verschil is in opbouw van wervels, structuren en bindweefsel tussen blanken en zwarte mensen18,19. Zo hebben zwarte mensen een stompere en minder gespleten processus spinosus in vergelijking met blanke mensen. Ook is gebleken dat zwarte mensen meer creatinekinase (CK) in hun weefsel hebben vergeleken met blanke mensen18. CK in een enzym die vaak verhoogd is wanneer er schade aan weefsel is20. Een verhoogd CK gehalte laat weefselschade sneller herstellen20. Hierdoor wordt er aangenomen dat dit zou kunnen verklaren waarom zwarte mensen, het dragen van gewicht op het hoofd beter aankunnen omdat zij sneller herstellen in vergelijking met blanke mensen, dit zal echter nog beter onderzocht moeten worden. Het is lastig om literatuur te vinden die beschrijft wat compressie voor effect heeft op de passieve structuren omdat hier immers nog niet veel over bekend is. Er zal dus specifiek onderzoek gedaan moeten worden naar het effect van compressie op het hoofd op passieve structuren in de cervicale wervelkolom.
7
Paragraaf 2: Welk(e) effect(en) heeft compressie op het hoofd en de C.W.K. op de actieve structuren? Zoals in paragraaf 1 ook al is aangehaald is er nog weinig bekend over de effecten van compressie op gewrichten. In een studie werd onderzocht wat het lange termijn effect was van gewicht dragen op het hoofd20. Ze hadden 72 vrouwen tussen de 24-78 jaar gebruikt welke al 12 jaar of meer gewicht droegen op het hoofd (25-50KG)20. De studie meldde dat de vrouwen verstijven in de nek om het gewicht te dagen, hierdoor werd er een hypertrofie ontwikkeld van de trapezius20,21. Ook hoe minder degeneratieve veranderingen er waren bij de ouderen in de groep, in vergelijking met de controle groep, hoe meer de uitkomsten gerelateerd konden worden aan gewone oefeningen en versterking van de nekspieren20. Bij een studie onder Xhosa vrouwen werd er gekeken naar het ongemak bij verschillende gewichten gebaseerd op de gewichtsmassa groepen ( vanaf 20 procent tot 70 procent)22. Er waren verschillende groepen: een met vrouwen welke 10 jaar ervaring hadden met gewicht op het hoofd dragen, nog een groep waarbij vrouwen geen ervaring met gewicht dragen op het hoofd en de laatste groep welke in de kindertijd gewicht hadden gedragen op het hoofd22. Uit dit onderzoek wordt er aanbevolen om nul tot twintig procent gewicht te dragen22. Hoe meer gewicht men draagt hoe meer pijn de persoon ervaart22. Uit verschillende studies is gebleken dat er een de nekspieren bij patiënten met chronische nekpijn verlaagd is in vergelijking met gezonde personen23,24. In de richtlijn wordt aanbevolen om coördinatie, versterkende en uithoudingsvermogen oefeningen te gebruiken om nekpijn te verminderen 25 Paragraaf 3: Welk(e) effect(en) heeft compressie op de stand van het hoofd? De stand van het hoofd is erg bepalend bij het ontstaan van cervicale nekpijn. Door een verkeerde stand van het hoofd ontstaat er een compressie op wervels, ligamenten en kapsels en spieren, die hierdoor onder spanning komen te staan en hierdoor kunnen beschadigen26 waardoor pijnklachten ontstaan. Uit onderzoek blijkt wanneer je hoofd in de neutrale houding of iets in extensie staat de m. trapezius minder spieractiviteit heeft 27 en meer spieractiviteit heeft wanneer het hoofd in anteropositie staat27. Patiënten met chronische a-specifieke nekklachten hebben vaak een anteropositie van het hoofd wat klachten veroorzaakt. Fysiotherapeuten corrigeren deze houding door de patiënt de neutrale positie van het hoofd aan te leren27. Aangetoond is dat mensen met aspecifieke nekklachten de neutrale positie niet lang kunnen volhouden en snel terugzakken in anteropositie in vergelijking met gezonde mensen, dit komt omdat mensen met nekpijn verminderde spierkracht hebben28. Mensen met a-specifieke nekklachten hebben ook een verminderde mobiliteit in vergelijking met gezonde mensen28. Dit komt doordat personen met a-specifieke nekklachten een anteropositie van het hoofd hebben, hierdoor wordt de cranio-vertebrale hoek groter en is het hierdoor moeilijker om de gehele ROM te halen28.29. Een ander onderzoek beschrijft dat de input van het neurale systeem verstoord is wat een verminderde propriocepsis veroorzaakt en een verminderde stabiliteit als gevolg heeft bij mensen met a-specifieke nekklachten30. Conclusie: Met de verkregen informatie uit de gevonden literatuur, nemen de onderzoekers aan dat compressie (die afkomstig is van de zandzak) een gunstig effect kan hebben op de stand van het hoofd. Er wordt gedacht dat de M.A.K.S. ervoor zorgt dat de anteropositie verminderd, omdat iemand met zoveel gewicht (7,5 kg) op het hoofd gedwongen wordt zijn hoofd te stabiliseren en daardoor zijn kin zal intrekken waardoor het hoofd in de neutrale positie komt te staan. Er wordt verwacht dat door het gewicht van de zandzak de intrinsieke spieren worden aangespannen, waardoor spierkracht en stabilisatie van het hoofd worden getraind en daardoor de klachten zullen verminderen.
8
Paragraaf 4: Welk(e) effect(en) heeft compressie op het hoofd en de C.W.K. op de pijnregulatie? Er is niet veel bekend over het effect van compressie op het hoofd op de pijnregulatie bij patiënten met chronische a specifieke nekklachten. Wat wel bekend is dat oefentherapie bij patiënten met chronisch a-specifieke nekklachten de pijn verminderd. 31, 32 Toch is dat effect verminderd na 6 maanden na de oefentherapie.31 Met name flexie en extensie oefeningen hebben een positief effect op pijn, de invloed van rotatie oefeningen op de pijn bij patiënten met nekpijn is niet bekend 32. ‘’De oorzaak van a-specifieke nekklachten is niet bekend, er wordt vanuit gegaan dat de pijn die aanwezig is bij a-specifieke nekklachten komt door microtrauma’s in het passieve, actieve of neurale systeem ontstaat door constante belasting gedurende de dag of door het maken van ongecoördineerde bewegingen’’ 33 . Conclusie: Er wordt aangenomen dat compressie gebruikt kan worden als behandeling voor patiënten met chronische a-specifieke nekklachten. Dit omdat sommige therapeuten deze techniek toepassen om de mobiliteit te vergroten34. Mobiliteit verbeteren heeft een gunstig effect op de pijn. 31 Ook denken de onderzoekers dat compressie de ontstekingsreactie opgang kan brengen omdat je de microtrauma’s die aanwezig kunnen zijn in de passieve, actieve of neurale systemen33 iets ‘erger’ maakt waardoor de ontstekingsreactie opgang komt en het aangedane weefsel sneller hersteld35. Dit zijn aannames die de onderzoekers maken gebaseerd op de literatuur die zijn gevonden. Daarom zal er nog onderzoek gedaan moeten worden specifiek naar de effecten van compressie op het hoofd op de pijnregulatie bij patiënten met chronische a-specifieke nekklachten.
9
Literatuuronderzoek. Onderzoeksdesign. Het onderzoeksdesign is een beschrijvend explorerend onderzoek. Literatuurdatabases. Er is in de volgende databases gezocht: Pubmed, Medline, han quest, Cinahl en Cochrane. Deze werden als meest volledig beschouwd36,37. PIO vragen. Om ons theoretisch kader te kunnen maken zijn er enkele (PIO) vragen opgesteld. Door deze vragen te stellen wordt het zoeken naar literatuur specifieker. Deze zijn te vinden in de bijlagen [bijlage 1]. Hierin staat een schema waarin de zoektermen worden beschreven en aan elkaar worden gekoppeld. In- en exclusiecriteria. De meeste artikelen die er in de verschillende databases gevonden zijn zullen beoordeeld worden aan de hand van een P.E.D.R.O. schaal. De P.E.D.R.O. schaal geeft een snelle beoordeling die toepasbaar is op artikelen met een experiment. De artikelen die niet kunnen beoordeeld worden omdat ze gebaseerd zijn op literatuur zullen beoordeeld worden volgens het formulier: “Formulier Vc voor het beoordelen van een systematische review van observationeel onderzoek’’ of het ‘’AGREE instrument’’38,39 . In tabel 1 wordt een weergave geven aan welke criteria een artikel moet voldoen. Tabel 1. In en exclusie criteria artikelen. Inclusie 4 punten of meer op de P.E.D.R.O schaal. Betrekking tot de vraagstelling/P.I.C.O. vraag. Vraag 8. van “Formulier Vc voor het beoordelen van een systematische review van observationeel onderzoek” moet als voldoende valide en toepasbaar worden beoordeeld.
Exclusie Geen volledige artikelen beschikbaar in de databases. Artikel met betrekking tot 18 jaar en jonger.
Beoordeling resultaten. Er zal worden beoordeeld volgens de P.E.D.R.O. schaal en de vragenlijst: “Formulier Vc voor het beoordelen van een systematische review van observationeel onderzoek”. Elk artikel wordt door 1 persoon beoordeeld en gedocumenteerd in een algemeen document [zie bijlage 2].
10
Experiment. Onderzoeksdesign. Er is voor een kwalitatief onderzoek met een experiment gekozen omdat dit het meest aansluit op de onderzoeksvraag van de opdrachtgever. Deelnemers en doelgroep. De deelnemers aan dit onderzoek waren gezonde deelnemers in een leeftijdscategorie 18 jaar tot 65 jaar40,41 Dit is een representatieve groep omdat dit de leeftijdscategorie is die onze opdrachtgever het meest in zijn praktijk behandeld in combinatie met de M.A.K.S. Ook zijn er geen deelnemers onder de 18 jaar geworven doordat daar strengere eisen aan verbonden zijn. Nationaal kompas41 beschrijft hoe nek-rugklachten vanaf 15 jaar toeneemt. Het onderzoek is een experiment. Deelnemers werden door middel van sociale media, kenniskring en studenten geworven. In tabel 1 wordt de in- en exclusiecriteria beschreven waar de deelnemers aan moesten voldoen. Voor het onderzoek hadden de deelnemers een informed consent invullen en de Neck Disabillity Index op basis hier van worden de deelnemers geselecteerd. Dit is een valide en betrouwbare vragenlijst om zeker te weten dat de deelnemers geen nekklachten ervaren42. Tabel 2 In- en exclusie criteria deelnemers Inclusie criteria Deelnemers welke 0-8% scoren op de Neck Disabillity Index. Deelnemers die de Nederlandse taal voldoende beheersen. Geslacht ♀ en ♂.
Exclusie criteria Deelnemers met co-morbiditeiten6. Jonger dan 18 jaar6 en ouder dan 67 jaar. Deelnemers met specifieke en aspecifieke nekklachten.
Beschrijving van de interventie. Hieronder staat stap voor stap beschreven hoe het onderzoek er uit gaat zien: Het onderzoek o Uitleg procedure onderzoek (meetmomenten, EMG en stand van het hoofd, metronoom). o De deelnemers worden achter het bureau geplaatst en in een ergonomische zithouding geplaatst. Verantwoording: Er is voor een zithouding gekozen omdat de meeste nekklachten bij zittende bureaumedewerkers voorkomt43,44,45,46. Er is gekozen om iedereen in dezelfde ergonomische houding te laten zitten zodat iedereen dan met een gelijkwaardig startpunt begint. o EMG meters worden geplaatst op oppervlakkige spieren (m. trapezius pars descendens 47,48, m. sternocleidomastoideus47,48). De huid waar de meters op geplaatst worden moet de huid geschuurd worden en daarna ontsmet worden met alcohol. Per spier wordt 1 EMG meter op de spierbuik8 geplakt en ingeschakeld. Verantwoording: Deze spieren zijn gekozen omdat de m. trapezius pars descendens en de m. sternocleidomastoideus de meest oppervlakkige spieren zijn van de nek en waarvan de EMG signaal het beste door kan komen in het programma Delsys. o Er werden 3 stickers geplakt op de acromion, mastoideus en de punt van de mandibula (puntje van je kin). Verantwoording: Er is voor de acromion, mastoideus en mandibula gekozen omdat je met deze 3 punten de hoek van de stand van het hoofd kan bereken met behulp van het programma Kinovea. In het programma is echter geen mogelijkheid om de craniovertebrale
11
o
hoek te bereken vandaar dat voor de drie bovengenoemde punten is gekozen. Ook vanwege de zichtbaarheid op de opname zijn deze punten gekozen. Eerst werd er geoefend met de metronoom. 30 sec. De deelnemers doen 1x de beweging na op aanwijzing van de metronoom. Metronoom blijft aan. Verantwoording: Er is voor een metronoom gekozen omdat dit een bepaald ritme aangaf voor de deelnemers, waardoor ze in hetzelfde ritme roteren. Voordat er gestart werd met de metingen werd er is geoefend met de metronoom om de deelnemers te laten wennen aan het ritme waardoor dit tijdens de metingen soepel liep.
Groep 1( met zandzak) o De opname wordt gestart waarmee de stand van het hoofd wordt bepaald. (deelnemer nummer zeggen) o 1e meting zonder M.A.K.S dit gebeurt in 20 seconden. Hier wordt ook de metronoom gestart. o Na meting 1 gaat 1 minuut rust in. De deelnemers hoeven hier niet te roteren. Verantwoording: Er is voor 1 minuut rust gekozen omdat er vanuit wordt gegaan dat er kracht uithoudingsvermogen wordt getraind. En in de trainingscirkel wordt beschreven dat er dan na het oefenen 1 minuut rust wordt geadviseerd49. o Deelnemers leggen zelf de M.A.K.S. op het hoofd. Verantwoording: Deelnemers doen dit zelf omdat de deelnemers het beste aanvoelen hoe het gewicht op het hoofd wordt verdeeld. o Oefening met zandzak van 5 minuten start. Verantwoording: De 5 minuten komen overeen met wat de opdrachtgever zijn patiënten geeft met de M.A.K.S. op het hoofd. o 2e meting (minuut 0.00-0.20) start 20 seconden. Verantwoording: Er is gekozen om aan het begin van de 5 minuten te meten omdat een volledig beeld willen hebben hoe de spieractiviteit verloopt. o 3e meting (minuut 2.20-2.40) start 20 seconden. Verantwoording: zie meting 2. o 4e meting (minuut 4.40-5.00) start 20 seconden. Verantwoording: zie meting 2. o M.A.K.S. mag van het hoofd af worden gehaald. o 1 minuut rust Verantwoording: zie verantwoording bij: 1 minuut rust o 5e meting. Start 20 seconden. Verantwoording: er is voor meting 5 gekozen zodat er achteraf bepaald kan worden met behulp van analyses of er een verschil is in het dragen van de M.A.K.S. voor en na het experiment. o Opname van het hoofd wordt gestopt en ook de metronoom wordt gestopt. o Na de 5e meting worden de EMG en stickers verwijderd o De opname van het hoofd en de EMG gegevens worden opgeslagen op de computer. Groep 2 ( zonder zandzak) o De opname wordt gestart waarmee de stand van het hoofd wordt bepaald. (deelnemer nummer zeggen). o 1e meting zonder M.A.K.S dit gebeurt in 20 seconden. Hier wordt ook de metronoom gestart o 1 minuut rust gaat in, deelnemers hoeven niet te roteren. Verantwoording: Er is ook hier gekozen voor 1 minuut rust om het onderzoek zo gelijkwaardig te laten lopen vergeleken met de M.A.K.S groep. o Oefening van 5 minuten start. o 2e meting (minuut 0.00-0.20) start 20 seconden. o 3e meting (minuut 2.20-2.40) start 20 seconden. o 4e meting (minuut 4.40-5.00) start 20 seconden. 12
o o o o o
1 minuut rust 5e meting. Start 20 seconden. Opname van het hoofd wordt gestopt en ook de metronoom wordt gestopt Na de 5e meting worden de EMG en stickers verwijderd De opname van het hoofd en de EMG gegevens worden opgeslagen op de computer
13
Resultaten. Data verzameling. De EMG signalen van 2000 Hz werden automatisch door het software programma Delsys EMG works 4.0 opgeslagen op de computer Windows xp Dell Precision T7500. De camerabeelden van 50 Hz werden op een SD kaart van 4 GB opgeslagen. Verantwoording: Er is voor deze wijze gekozen omdat dit de meest voor de hand liggende optie was om het opslaan. Data analyse. Er is voor het progamma Delsys EMGworks 4.0 gekozen omdat met dit programma een analyse uitgevoerd kon worden van de EMG signalen, in tegenstelling tot het alternatieve programma (Simi Motion). Omdat het Delsys programma niet gekoppeld is aan een camera, hebben we de stand van het hoofd vastgelegd met de bij de HAN beschikbare Panasonic SDR-S50 camera. Om de beelden vervolgens de analyseren werd het programma Kinovea 0.8.15 toegepast. Kinovea is een programma waarmee men hoeken kan tekenen en berekenen bij opnames. Voor verdere analyse van de gegevens van de stand van het hoofd en de EMG signalen van de m.sternocleidomastoideus en de m.trapezius descendens is er gekozen voor SPSS-Version 20 want dit programma kan statistische analyses uitvoeren. Significante verschillen. Voor de SCM en de TD zijn de metingen van zowel de M.A.K.S.-groep als de controlegroep onderling vergeleken. Er werd bepaald of er significante verschillen waren in de dezelfde groep (M.A.K.S. en controlegroep) op de verschillende meetpunten. In eerste instantie kwamen er geen significante verschillen naar voren tussen de M.A.K.S. en de controle groep. Omdat er echter wel een duidelijke trend zichtbaar leek te zijn, en de standaarddeviatie in de meting van de spieractiviteit reeds voor de aanvang van het experiment tussen de verschillende proefpersonen aanzienlijk was, werd de analyse opnieuw uitgevoerd nadat voor de variatie tussen personen was gecorrigeerd. Dit werd gedaan door alle waarden uit te drukken als toe- of afname ten opzichte van de meting bij dezelfde persoon voor start van het experiment. Na deze correctie bleek dat er op tijdstip 2 (tijdens belasting met de M.A.K.S.) wel een significant verschil te zijn in de TD activiteit bij de M.A.K.S. groep ten opzichte van de controle groep (p=0.008).
14
Dilemma’s, nazorg en terugblik. Dilemma’s . Het was in eerste instantie de bedoeling dat het onderzoek gedaan zou worden op personen met chronisch aspecifieke nekklachten. Dit omdat de M.A.K.S. in de praktijk als behandeling wordt gebruikt bij personen met chronisch aspecifieke nekklachten. Het onderzoek kon echter niet gedaan worden op personen met chronische aspecifieke nekklachten, omdat de M.A.K.S. een nieuwe behandelmethode is en dit nog nooit wetenschappelijk is onderzocht. Wanneer een nieuwe behandelmethode wetenschappelijk onderzocht wordt op patiënten, is daar toestemming van een ethische commissie voor nodig40. Een verzoek indienen bij een ethische commissie kost veel tijd en veel geld40, waardoor het voor de onderzoekers niet meer mogelijk was om een onderzoek op personen met chronisch aspecifieke nekklachten uit te voeren, simpelweg omdat hier geen geld en tijd voor was. Dit zorgde ervoor dat het onderzoek anders aangepakt moest worden, en is hierdoor besloten het onderzoek uit te voeren op gezonde deelnemers. Doordat het onderzoek nu werd uitgevoerd op gezonde deelnemers sloot de onderzoeksvraag niet meer aan op het daadwerkelijke onderzoek en is de onderzoeksvraag aangepast. Tijdens het onderzoek liepen onderzoekers tegen een ander probleem aan namelijk welk software gebruikt zou worden voor het analyseren van de EMG signalen en de stand van het hoofd. Er was een software programma (Simi- motion) die zowel de EMG signalen en de stand van het hoofd kon opnemen, maar hiervan konden alleen de beelden van de stand van het hoofd geanalyseerd worden, maar de EMG signalen niet. Een ander programma Delsys EMG works 4.0, kon de EMG signalen registreren en het verwante programma Delsys Analysis kon deze signalen ook analyseren. Echter in Delsys kon de stand van het hoofd niet worden geregistreerd. Hierdoor moest er een keuze gemaakt worden voor welk programma gekozen werd om uiteindelijk de resultaten te analyseren. De verwachting was dat het analyseren van de EMG signalen meer tijd zou kosten in vergelijking met de resultaten van de stand van het hoofd. Daarom is er gekozen om het programma Delsys Analysis te gebruiken om de EMG signalen te analyseren zodat dit tijd bespaarde. Er moest wel een andere oplossing bedacht worden om alsnog de stand van het hoofd in kaart te brengen en te analyseren. Tijdens het onderzoek is een camera gebruikt die aan de linkerzijde van de deelnemers was gepositioneerd die daarmee de stand van het hoofd in het sagittale vlak opnam. Met een ander software programma Kinovea 0.8.15 kon vanuit de opgenomen beelden de hoek van de stand van het hoofd berekend worden. Uiteindelijk hebben 54 deelnemers deelgenomen aan het onderzoek. De verwachting is dat wanneer meer deelnemers hadden meegedaan met het onderzoek er sneller significant verschil te zien zou zijn. Dit wordt dan ook aangeraden voor een vervolgonderzoek. Ook is het experiment maar eenmalig uitgevoerd en heeft geen follow- up plaatsgevonden. Hiervoor is gekozen omdat hiervoor geen tijd meer voor was. Nazorg. Zoals al besproken is in de discussie is de M.A.K.S. eenmalig is onderzocht zonder dat er een follow up heeft plaatsgevonden, bij gezonde deelnemers. De projectgroep raadt daarom aan dat er een vervolgonderzoek gedaan kan worden waarbij personen met chronische aspecifieke nekklachten worden gebruikt. Het zal in een eventueel vervolgonderzoek raadzaam zijn om een follow up te doen waardoor de effecten van de M.A.K.S. op de spieractiviteit en stand van het hoofd op korte termijn (6 weken) en lange termijn (6 maanden) in kaart gebracht kan worden. Wanneer er een vervolgonderzoek plaats zal vinden raadt de projectgroep aan om minimaal 30 deelnemers per groep te onderzoeken zodat er betrouwbare resultaten uitkomen.
15
Reflectie. Wij hebben ervaren dat het niet eenvoudig is om de effectiviteit van een interventie ook echt wetenschappelijk aan te tonen middels onderzoek, en dat daarbij meer komt kijken dan wij van tevoren hadden ingeschat. Ondanks dat de projectgroep tegen bepaalde dilemma’s aanliep, is alles goed opgelost en is het onderzoek prima verlopen. Dit komt mede door goede sturing en begeleiding waar dit nodig was van de docent begeleider en beweeg lab techneut. De projectgroep heeft veel kennis en ervaring opgedaan op het gebied van onderzoek, wat betreft de opzet, verloop en verwerking van resultaten hiervan. In het begin vond de projectgroep het lastig om inzicht te krijgen hoe je een onderzoek opbouwt en in gaat delen. Dit project was een project waar geen duidelijke richting bij was. Dit was voor de projectgroep een uitdaging en achteraf zijn de onderzoekers blij dat dit project hebben gekozen omdat je zo alle aspecten in een onderzoek moet uitzoeken. Dit was in het begin lastig maar dankzij de onderwijsgroepen, werkcolleges en hulp van de docent begeleider werd het naarmate de weken volgden duidelijker. De samenwerking tussen de onderzoekers ging uitstekend. Er werd intensief met elkaar gewerkt. De verschillende persoonlijkheden zorgden voor een harmonie binnen de groep. Er werd ruimte gegeven aan elkaar en als het een dag met iemand wat minder ging en werd dit geaccepteerd. De taken binnen de groep werden duidelijk verdeeld. Iedere week werd er een update aan de opdrachtgever over de voortgang van het onderzoek gestuurd. In het gehele proces werd er zoveel mogelijk samengewerkt en zo min mogelijk individueel. Wij vonden het prettig om zo te werken omdat wij elkaar konden gebruiken wat betreft feedback. Door kritisch te zijn op de producten zorgen wij ervoor dat iedereen tevreden is met het resultaat. Er werd onderling door de onderzoekers regelmatig feedback op elkaars producten gegeven, waardoor er kritisch naar producten werd gekeken. De projectgroep is daarom erg tevreden over het resultaat.
16
Referenties. Inleiding: 1 = Koppelaar E., Visser A.(g.d.) et al. Conceptversie Richtlijn aspecifieke KANS te vinden op: http://www.cbo.nl/Downloads/1415/Concept%20richtlijn%20aspecifieke%20KANS.pdf. Geraadpleegd op 0110-13 2 = Childs J. D. et al. Neck pain; Clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association. Journal Orthopedic Sports Physical Therapy 2008;38(9):1-34. 3 = Tsakitzidis G. et al. Non-specific neck pain and evidence-based practice. European Sientific Journal, 2013;9:(3):1-19 4 = Plat E., Scherer M., van Weel C. De behandeling van aspecifieke nekklachten, Huisarts en Wetenschap, 2007;13:660-665. 5 = Koes B. W. et al. Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow up. BMJ, 1992;304:601-605. 6 = M.Bol, persoonlijke communicatie, 27-08-2013. 7 = Ariëns G. A. M. et al. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occupational Environmental Medicine, 2001;58:200-207. 8 = Kay T. M. et al. Exercises for mechanical neck disorders (review). Cochrane Library, 2009;4:1-107. 9 = Johnston V. et al. Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain. Spine, 2008;33(5):555-563. 10 = Oostendorp R.A.B. et al. Gerandomiseerde klinische trail naar het effect van compressietherapie bij kortdurende aspecifieke nekpijn: een pilot. Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie, 2006;116(1):2-7. 11 = Chiu T. T. W., Lam T., Hedley A. J., A Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Exercise for Patients With Chronic Neck Pain. Spine, 2004;30(1):112 = O'Sullivan P. B. et al. The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a painfree population. Spine, 2002;27:(11):1238-1244. 13 = Caneiro J. P. et al. The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Manual therapy, 2010;15:54-60. 60 = Criso J.J., Panjabi M.M.. Multiple Muscle Systems, Chapter 26: Postural biomechanical stability and gross muscular architecture in the spine. New York: Springer New York, 1990; 438-450 61 = Chiu T. T. W., Lam T., Hedley A. J., A Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Exercise for Patients With Chronic Neck Pain. Spine, 2004;30(1):1-7. 62 = Grip H. et al. Variations in the axis of motion during head repositioning – A comparison of subjects with whiplash-associated disorders or non-specific neck pain and healthy controls. Elsevier, Clinical Biomechanics, 2007; 22: 865–873 63 = Panjabi M. M. Cilincal spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, 2003;13:371–379. 64 = Falla D., et al. Effect of Neck Exercise on Sitting Posture in Patients with Chronic Neck Pain, Physical Therapy 2007;87:(4):408-417. 65 = Sforza C. et al. EMG analysis of trapezius and masticatory muscles. Experimental protocol and data reproducibility. Journal of Oral Rehabilitation, 2011;38:648-654. 66 = Fernández-de-las-Peñas C. et al. Forward head posture and neck mobility in chronic tension-type headache: a blinded, controlled study, Cephalalgia, 2005;26:314-319. 67 = Michaelson P. et al. Vertical posture and head stability in patients with chronic neck pain. Journal Rehabilitation Medicine, 2003;35: 229–235.
Theoretisch kader. Paragraaf 1: 14=
Kaltenborn F.M. et al.(2006). Manual mobilization of the joint, the kaltenborn method of joint examination and treatment. Volume 1 the extremities. 6e druk, Oslo: Norli; 2006. Pag.84. 15 = Patwardhan A.G. et al. Load-carrying capacity of the human cervical spine in compression is increased under a follower load. Spine, 2000;25(12):1548-1554. 16 = Kendall F.P., Spieren, tests en functies. 4e druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. 17 = Kendall F.P.,. Spieren, tests en functies. 4e druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008 p.32. 17
18
= Brewster L, et al. Ethnic Differences in Tissue Creatine Kinase Activity: An Observational Study.2012;7(3):1-3.
19=
Asvat R,The Configuration of Cervical Spinous Processes in Black and White South African Skeletal Samples. Journal Forensic Sciences, 2012;57(1):176-181. 20 = (g.a)(g.d) NVKC medisch laboratoriumspecialisten in bloedonderzoek. http://www.nvkc.nl/ . Geraadpleegd op 28-12-13
Paragraaf 2: 20 = Echarri J. J., Forriol F., Effect of axial load on the cervical spine: a study of Congolese woodbearers. International Orthopaedics (SICOT), 2002;26:141–144 21 = Porter G. et al. Health impacts of pedestrian head-loading: A review of the evidence with particular reference to women and children in sub-Saharan Africa. Social Science & Medicine, 2013;88:90-97 22 = Lloyd R, et al. Subjective perceptions of load carriage on the head and back in Xhosa woman. Elsevier, Applied Ergonomics 2010;41:522-529. 23 =Ylinen, J. et al. Association of neck pain, disability and neck pain during maximal effort with neck muscle strength and range of movement in women with chronic non-specific neck pain. European journal of pain, 2004;8(5):473-478. 24 = Vikne H et al, Muscle activity and head kinematics in unconstrained movements in subjects with chronic neck pain; cervical motor dysfunction of low exertion motor output?, BMC Musculoskeletal Disorders. 2013;14(1):1-12. 25 = Childs J. D. et al. Neck pain; Clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association. Journal Orthopedic Sports Physical Therapy 2008;38(9):1-34.
Paragraaf 3: 26 = Kendall F.P., Spieren, tests en functies. 4e druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. 27 = Enwemeka C. S. et al. Postural Correction in Persons with Neck Pain (II. Integrated Electromyography of the Upper Trapezius in Three Simulated Neck Positions). Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 1986; 8(5):240-242. 28 = Falla D., et al. Effect of Neck Exercise on Sitting Posture in Patients with Chronic Neck Pain, Physical Therapy 2007;87:(4):408-417. 29 = Fernández-de-las-Peñas C. et al. Forward head posture and neck mobility in chronic tension-type headache: a blinded, controlled study, Cephalalgia, 2005;26:314-319 30 = Michaelson P. et al. Vertical posture and head stability in patients with chronic neck pain. J Rehabil Med 2003;35:229–235.
Paragraaf 4: 31 = Chiu T. T. W., Lam T., Hedley A. J., A Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Exercise for Patients With Chronic Neck Pain. Spine, 2004;30(1):1-7. 32 = Ariëns G. A. M. et al. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occupational Environmental Medicine, 2001;58:200-207. 33 = Panjabi M. M. Cilincal spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, 2003;13:371–379. 34 = Kendall F.P., Spieren, tests en functies. 4e druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. 35 = De Morree J.J.(2008, 5de herziende druk). De dynamiek van het menselijk bindweefsel. 5e druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.
Literatuur en interventie. 36 = Offringa, Scholten et al (2008 3de druk) Inleiding evidence-based medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. 3e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008 Pag. 46. 37 = Plochg T., Juttmann R.E. Handboek gezondheidszorgonderzoek Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007 Pag. 147. 38 = (g.a.) (g.d.) Vc voor het beoordelen van een systematisch review van observationeel onderzoek: http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/SR-Obs.pdf Geraadpleegd op 1-10-13. 39 =(g.a.) (g.d.) Agree instrument voor beoordeling van richtlijnen. http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/Staf/Dutch_AGREE_II-1.pdf . Geraadpleegd op 110-13. 40= (geen auteur) (g.d.) CCMO: Over de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, beschikbaar op: 18
http://www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=17&sid=19&ssid=47 bekeken op 01-10-13. 41 = Koes B. W., Tulder M. W., Poos M. J. J. C. (2010) Hoe vaak komen nek- en rugklachten voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, beschikbaar op: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/bewegingsstelsel-en-bindweefsel/nek-en-rugklachten/omvang/ bekeken op 07-10-13 42 = Engelen et a, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument Neck Disability Index (NDI) te vinden op http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/45_1_N.pdf 2009; geraadpleegd op 1-10-13. 43 = Plat E., Scherer M., van Weel C. De behandeling van aspecifieke nekklachten, Huisarts en Wetenschap, 2007;13:660-665. 44 = Ariëns G. A. M. et al. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occupational Environmental Medicine, 2001;58:200-207. 45 = Kay T. M. et al. Exercises for mechanical neck disorders (review). Cochrane Library, 2009;4:1-107. 46 = Johnston V. et al. Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain. Spine, 2008;33(5):555-563. 47 = Kapandji I.A. Bewegingsleer: De romp en wervelkolom, deel 3. 2e druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 48 = Franssen J.L.M., Handboek oppervlakte elektromyografie. Utrecht, de tijdstroom; 1995. 49 =(g.a)Trainingcirkels. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen opleiding fysiotherapie 2008-2009
Bijlage 1: P.I.O- vraag. 50 = Adler, Beckers, Buck. PNF in Practice: An illustrated Guide. 3e druk Heidelberg: Springer;2008. 51 = Beckers, Buck, Adler. Het PNF-concept in de praktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2001.
19
Bijlagen. Bijlage 1: P.I.O- vraag. Door middel van P.I.O. vragen en vragen op te stellen wordt het zoeken naar literatuur specifieker. PIO en vragen. Met betrekking tot doelstelling 1: Vraag .1: Wat is de ideale ergonomische houding van de nek t.o.v. de romp? Vraag 2: Welke oppervlakkige spieren zijn aangedaan bij mensen met chronisch aspecifieke nekklachten die kantoorwerk doen. Vraag 3: Wat is de beste ergonomische zithouding achter een bureau? Vraag 4:.Waarom worden de parameters (7,5 kg ,aantal minuten) gebruikt bij onze interventie? Vraag 5 Waarom hebben wij voor deze exclusie criteria (leeftijd etc.) gekozen(zie tabel 1)? Met betrekking tot doelstelling 2: P.I.O. vraag 1. Wat is het effect van compressie van het hoofd/C.W.K. op de passieve structuren bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten ? Patiënt: Gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten Intervention: Compressie van het hoofd en C.W.K Outcome: Effect op de passieve structuren P.I.O vraag 2. Wat is het effect van compressie van het hoofd/C.W.K. op de actieve structuren bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten ? Patiënt: Gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten Intervention: Compressie van het hoofd en C.W.K. Outcome: Effect op de actieve structuren P.I.O vraag 3. Wat is het effect van compressie op de stand van het hoofd bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten ? Patiënt: Gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten Intervention: Compressie van het hoofd en C.W.K Outcome: Effect op de stand van het hoofd P.I.O vraag 4. Wat is het effect van compressie van het hoofd/C.W.K. op de pijn regulatie bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten ? Patiënt: Gezonde personen/ mensen met aspecifieke nek klachten Intervention: Compressie van het hoofd en C.W.K Outcome: Effect op pijn regulatie Vraag 5. Waarom stimuleert approximatie de houdingstonus, oprichtreflexen en rompstabiliteit 50,51? Vraag 6:Hoe is de balans tussen het passieve systeem, het actieve systeem en het neurale systeem bij gezonde mensen/aspecifieke nekklachten?
20
Zoektermen. Als voorbereiding op het zoeken naar literatuur worden er zoektermen gebruikt. Bij het zoeken zullen verschillende combinaties van woorden gebruiken niet alle woorden zullen in de zoekvraag worden verwerkt. De zoektermen en synoniemen zijn gevonden via wikipedia, google-vertalen en vertalen.nl Met betrekking tot doelstelling 1: Vraag 1. Wat is de ideale ergonomische houding van de nek t.o.v. de romp? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Ideaal. Ideal, Effective, best, efficient, / good, proper, great, right Ergonomisch. Ergonomic / Nek. Neck, Cervical spine Neck Houding. Posture, Attitude, pose Posture In combinatie met. Comparing to, Comparison / Romp. Trunk, Torso, body Human body Vraag 2. Welke oppervlakkige spieren zijn aangedaan bij mensen met chronisch aspecifieke nekklachten die kantoorwerk doen. Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Oppervlakkig. Superficial, Surface, / Spieren. Muscles, thews Muscles Aangedaan. Affected / Chronisch aspecifieke Chronic specific neckpain, neck / nekklachten. injuries, non-specific neck pain Kantoormedewerker. Office worker, Desk worker / Vraag 3. Wat is de beste ergonomische zithouding achter een bureau? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Beste Ideal, Effective, best, efficient, / good, proper, great, right Ergonomisch Ergonomic / Houding Posture, Attitude, pose / Kantoormedewerker Desk work(er), Office work(er) / Vraag 4. Waarom worden de parameters (7,5 kg ,aantal minuten) gebruikt bij onze interventie. Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Parameters. Parameters / Gewicht dragen. Weight bearing, Load bearing. / Vraag 5. Waarom hebben wij voor deze exclusie criteria (leeftijd etc.) gekozen? Is al reeds beantwoord.
21
Met betrekking tot doelstelling 2: P.I.O vraag 1. Wat is het effect van compressie van het hoofd/C.W.K. op de passieve structuren bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nekklachten? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Effect. Effect, effectiveness, / Compressie. Compression, approximation, / load, weight, pressure Hoofd. Head Head Nek. Neck, Cervical spine Neck Aspecifieke nekklachten. A specific neck pain, neck Neck pain injuries, non-specific neck pain Passieve structuren. Passive structure, muscle, / ligaments, bone structures
P.I.O vraag 2. Wat is het effect van compressie van het hoofd/C.W.K. op de actieve structuren bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nekklachten ? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Effect. Effect, effectiveness, / Hoofd. Head Head Nek. Neck, Cervical spine Neck Actieve structuren. Active structures, Active / muscles, muscles Aspecifieke nekklachten. A specific neck pain, Neck Neck pain injuries, non-specific neck pain Compressie. Compression, approximation, / load, weight, pressure P.I.O. vraag 3. Wat is het effect van compressie op de stand van het hoofd bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nekklachten ? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Effect. Effect, effectiveness / Compressie. Compression, approximation, / load, weight, pressure Houding. Posture / Aspecifieke nekklachten. A specific neck pain, Neck Neck pain injuries, non-specific neck pain
22
P.I.O. vraag 4. Wat is het effect van compressie van het hoofd/C.W.K. op de pijn regulatie bij gezonde personen/ mensen met aspecifieke nekklachten? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Effect. Effect, Effectiveness, / Compressie. Compression, Approximation, / load, weight, pressure Hoofd. Head Head Nek. Neck, Cervical spine Neck Aspecifieke nekklachten. A specific neck pain Neck Neck pain injuries, non-specific neck pain Pijn regulatie. Pain control, Pain regulation, Pain management pain reduce, pain decrease Vraag 5. Waarom stimuleert approximatie de houdingstonus, oprichtreflexen en rompstabiliteit? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Approximatie. Approximation, Compression, / load, weight, pressure Houding. Posture, Attitude, pose Posture Tonus. Tonus Rompstabiliteit. Trunk stability, Torso stability, / core stability Oprichtreacties. Upright reactions, Balance, balance reaction, balance reactions. Vraag 6. Hoe is de balans tussen het passieve systeem, het actieve systeem en het neurale systeem bij gezonde mensen/aspecifieke nekklachten? Zoektermen. Engelse Mesh termen. vertalingen/synoniemen. Passief systeem. Passive system, muscle, / ligaments, bone structure Actief systeem. Active muscle system, muscles, / active system Neurale systeem. Neural system, Nerve system Nervous system Aspeciefieke nekklachten. A specific neck pain, Neck Neck pain injuries, non-specific neck pain Zoekstrategie.
Boleaanse operatoren De volgende boleaanse operatoren werden door ons gebruikt: OR, AND, NOT. Deze kunnen gecombineerd voorkomen of er kan ook één boleaanse operator worden gebruikt. De gebruikte boleaanse operatoren zijn in de precieze combinatie met de zoektermen bijgehouden. Sneeuwbaleffect Tijdens het zoeken in de databases werd er gekeken naar gerelateerde artikelen die tijdens het zoeken wordt weergegeven. Wij zullen ook kijken in de bronnen welke in een artikel wordt vermeld.
23
Bijlage 2: Beoordeling artikelen. De artikelen welke onder de perdro schaal 4 zaten of als onvoldoende valide en toepasbaar zijn aangemerkt zijn excluded. Ook waar wij geen full text van konden krijgen is excluded. Deze artikelen zijn rood gemarkeerd in het onderstaande overzicht. Titel
Full text?
Beoordeling
Lloyd R, et al. (2010) Subjective perceptions of load carriage on the head and back in Xhosa woman, Elsevier, Applied Ergonomics 41 (2010) 522-529. Grimmer K, et al. (1999) The Associations Between Adolescent Head-on-Neck Posture, Backpack Weight, and Anthropometric Features. Spine, Volume 24, number 21(pp 2262-267). Knapik J, Harman E, Reynolds K, (1996) Load Carriage using Packs: A review of physiological, biomechanical and medical aspect. Elsevier, Applied Ergonomics, Volume 27. No. 3, (pp. 207-216) Beaucage-Gauvreau E. Dumas G, Lawani M, (2011) Head load carriage and pregnancy in West Africa. Elsevier, Clinical Biomechanics 26 (889-894). Abe D, Muraki S, Yasukouchi A, (2008) Ergonomic effects of load carriage on the upper and lower back on metabolic energy cost of walking. European Journal of Applied Physiology, 109:607-616 DOI 10.1007?s00421-010-1395-9. Lloyd R, et al. (2010) A comparison of the physiological consequences of head-loading and back-loading for African and European women. European Journal of Applied Physiology, 109:607-616 DOI 10.1007/s00421-010-1395-9. Docking S, et al. (2013) Relationship between compressive loading and ECM changes in tendons. Muscles, Ligaments and Tendons Journal ; 3 (1): 7-11. Chansirinukor W. et al. (2001) Effects of backpacks on students: Measurement of cervical and shoulder posture. Australian Journal of Physiotherapy Vol. 47. Brewster L, et al. (2012) Ethnic Differences in Tissue Creatine Kinase Activity: An Observational Study. Volume 7 | Issue 3 | e32471 Porter G. et al. (2013) Health impacts of pedestrian head-loading: A review of the evidence with particular reference to women and children in sub-Saharan Africa. Social Science & Medicine 88 90e97 Geere, J L. Hunter P L, Jagals P. (2010) Domestic water carrying and its implications for health: a review and mixed methods pilot study in Limpopo Province, South Africa. Environmental Health 9:52. Howarth SJ, Mastragostino P, (2013) Use of Kinetic and Kinematic Data to Evaluate Load Transfer as a Mechanism for Flexion Relaxation in the Lumbar Spine. Journal Of Biomechanical Engineering Vol. 135 (10), pp. 101004-6. Howarth SJ, et al. (2007) Variations in the axis of motion during head repositioning – A comparison of subjects with whiplashassociated disorders or non-specific neck pain and healthy controls. Elsevier, Clinical Biomechanics 22 (865–873). Asvat R, (2012) The Configuration of Cervical Spinous Processes in Black and White South African Skeletal Samples. J Forensic Sci, , Vol. 57, No. 1.
Ja
Pedro 4: redelijk.
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp. Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Pedro 5: redelijk.
Ja
Ja
Ja,
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp).
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp).
Ja
Onvoldoende valide en toepasbaar.
Ja
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Pedro 7: goed.
Ja
Valide en betrouwbaar.
Ja
Pedro 3: slecht.
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp).
Ja
Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 5: redelijk.
24
Lloyd R. et al. (2010) A pilot investigation of load-carrying on the head and bone mineral density in premenopausal, black African women. Journal of Bone and Mineral Metabolism (185-90). Carbonnel J., (2002) Reviving Head Carrying http://www.positivehealth.com/article/bodywork/reviving-headcarrying. Geraadpleegd op 20-10-13. Jonck J M, (1964) The influence of weight-bearing on the lumbar spine a radiological study. South African journal of radiology, Volume 2 No. 2 Deel 2 . Koes B. et al. (1992) Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow up.Bmj volume 304 Chiu T T W, Lam T, Hedley A J, (2004) A Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Exercise for Patients With Chronic Neck Pain. SPINE Volume 30, Number 1, pp E1–E7 ©, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Maloiy G M O, (1986) Energetic cost of carrying loads; have African women discovered an economic way? Nature volume 319.
Ja
Lloyd R, et al. (2011) A kinetic comparison of back-loading and head-loading in Xhosa women. Ergonomics Volume 54, Issue 4.
Nee
Kay TM, et al. (2009) Exercises for mechanical neck disorders(review). Cochrane Library issue 4.
Ja
Borghouts J A J, Koes B W, Bouter L M, (1997-1998) The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain; a systematic review. Pain 77 (1-13). Van der Donk J, Schouten JS, Passchier J, (1991) et al. The associations of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population. The Journal Of Rheumatology Vol. 18 (12), pp. 1884-9. (g.a.)(1986)Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain: Vol. 3, pp. S1-226. Vos CJ, Verhagen AP, Hermans GPH, (2004) Nekpijn. Huisarts En Wetenschap;, Vol. 47 Issue 6, p622-626, 5p Devroey C, et al. (2007) Evaluation of the effect of backpack load and position during standing and walking using biomechanical, physiological and subjective measures. Ergonomics; 50 (5): 728-42. (25 ref). Ono K, et al. (2003) Cervical vertebral motions and biomechanical responses to direct loading of human head. Traffic Injury Prevention Vol. 4 (2), pp. 141-52. Yung P, et al. (2005) Effects of weight bearing and nonweight bearing exercises on bone properties using calcaneal quantitative ultrasound. Br J Sports Med ;39:547–551. Ylinen, J. et al. (2004) Association of neck pain, disability and neck pain during maximal effort with neck muscle strength and range of movement in women with chronic non-specific neck pain.Europan
Ja
Voldoende valide en toepasbaar.
Nee
Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text).
Nee
Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text).
Ja
Twijfelachtig (dit is een samenvatting). Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text en niet aansluitend onderwerp). Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text).
-
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). -
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Pedro 4: redelijk.
ja
Pedro 8: goed.
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text en niet aansluitend onderwerp). Voldoende valide en toepasbaar.
Nee
Nee
Ja
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Pedro 5: redelijk.
25
journal of pain;, 8 5, p473-p478, 6p. Pollock M.L(1993). Frequency and volume of resistance training: effect on cervical extension strength. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, ), nr.74 (10): 1080-6. (38 ref). Tsakitzidis G et al.(2013). Non-specific neck pain and evidencebased practice. European Sientific Journal, volume 9, nr.3.
Nee
Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text).
Ja
Voldoende valide en toepasbaar.
Childs J. D. et al. (2008). Neck pain; Clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association. Journal Orthopedic Sports Physical Therapy(USA) , volume 38.
Ja
Jordan K. (2000) . Review of the literature; Assessment of published reliability studies for cervical spine range-of-motion measurement tools. Journal of manipulative and physiological therapeutics, volume 23,nr 3. (geen auteur) (2009). Neck pain - non-specific. National institute for health and care excellence Link: http://cks.nice.org.uk/neckpain-non-specific#!references . Prushansky T., Dvir Z..(2008). Cervical motion testing; Methodology and clinical implications. Journal of manipulative and physiological therapeutics. Number 31 (503-508). Ariens G.A.M et al.(2001). Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occup environ med, 58(p. 200-207). Fallaa D.et al(2010). Effect of pain on the modulation in discharge rate of sternocleidomastoid motor units with force direction. Clinical Neurophysiology volume 121 p. 744–753. O'Sullivan P.B. et al.(2002). The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population. Spine, volume 27, number 11, p. 1238-1244. Enwemeka C. S. et al.(1986). Postural Correction in Persons with Neck Pain (II. Integrated Electromyography of the Upper Trapezius in Three Simulated Neck Positions). Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (Impact Factor: 3). 02; 8(5):240-2. Patwardhan A.G. et al.(2000) Load-carrying capacity of the human cervical spine in compression is increased under a follower load.Spine (Impact Factor: 2.08). 06; 25(12):1548-54. Stuart J. et al.(2010). Changes in head and neck posture using an office chair with and without lumbar roll support. Spine (Impact Factor: 2.08). 05; 35(12):E542-8. Vacheron J.J. et al.(1998). Changes of contour of the spine caused by load carrying.
ja
Aanbevelen om te gebruiken. Volgens agree beoordeeld Domein 1 81% Domein 2 95% Domein 3 91% Domein 4 100% Domein 5 97 % Domein 6 50% Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp).
Edmondston S.J. et al.(2011). Changes in mechanical load and extensor muscle activity in the cervico-thoracic spine induced by sitting posture modification. Ergonomics 54 (2): 179-86. (32 ref).
Nee
-
-
Ja
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Pedro 4: redelijk.
Ja
Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 4: redelijk.
Ja
Pedro 4: redelijk.
Ja
Pedro 7: redelijk.
Ja
Pedro 7: redelijk.
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text). 26
Bonneya R.A., Corlettb E.N.(2002). Head posture and loading of the cervical spine. Applied Ergonomics volume 33, p.415–417.
Ja
Oktenoğlu T et al.(2001). Effects of cervical spine posture on axial load bearing ability: a biomechanical study. Journal Of 7.
Ja
Schüldt K.(1998) On neck muscle activity and load reduction in sitting postures. An electromyographic and biomechanical study with applications in ergonomics and rehabilitation. Scand J Rehabil Med Suppl. ;19:1-49. Niekerk S-M.,Louw Q.A., Hillier S. (2012). The effectiveness of a chair intervention in the workplace to reduce musculoskeletal symptoms. A systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders. Mork P.J., Westgaard R.H. (2007). The influence of body posture, arm movement, and work stress on trapezius activity during computer work. Eur J Appl Physiol (4):445-56.
Nee
Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text).
Ja
Voldoende valide en toepasbaar.
Nee
Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text en niet aansluitend onderwerp). Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text en niet aansluitend onderwerp). Pedro 6: goed.
Hoe VC et al.(2012). Ergonomic design and training for preventing workrelated musculoskeletal disorders of the upper limb and neck in adults. Cochrane Database. Falla D., Jull G., Hodges P.W. (2004). Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Exp brains Res 157: 43-48. Falla D.(2004). Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual therapy volume 9 (125-133). Echarri J.J., Forriol F. (2005). Influence of the type of load on the cervical spine: a study on congolese beares. The Spine Journal volume 5 (291-296). Caneiro J.P. et al. (2010) . The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Maual therapy volume15 (54-60). Plat E., Scherer M., Weel C. (2007). De behandeling van aspecifieke nek klachten. Huisarts en wetenschap (50: 954-962). Yoo W.-G., Park S.-Y.(2013). Effects of posture-related auditory cueing (PAC) progam on muscles activities and kinematics of the neck and trunk during computer work. Edmondston S.J. et al.(2006). Postural neck pain: An investigation of habitual sitting posture perception of ‘good’posture and cericothoracic kinaesthesia. EMG analysis of trapezius and masticatory musles Experimental protocol and data reproducibility Falla D.L., Jull G.A., Hodges P.W. (2004). Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 1;29(19):2108-14. Johnston V.(2008). Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain . Spine .1;33(5):555-63.
Ja
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (te weinig mensen beoordeeld). Hoeft niet beoordeeld te worden(niet aansluitend onderwerp).
Ja
Onvoldoende valide en toepasbaar. Pedro 3: slecht.
Ja
Pedro 4: redelijk.
Ja Ja
Voldoende valide en toepasbaar. Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 4: redelijk.
Nee
Hoeft niet beoordeeld te worden (geen full text).
Ja
Pedro 5: redelijk.
27
Pailasse J.P.(2010). Load and speed effects on the cervical flexion relaxation phenomenon. Musculoskeletal disorders 11; 46. Falla D., Bilenkij G., Jull G.(2004) Patients With Chronic Neck Pain Demonstrate Altered Patterns of Muscle Activation During Performance of a Functional Upper Limb Task.. Spine Volume 29, Number 13, pp 1436–1440. Vikne H, Bakke ES, Liestøl K et al, 2013 Muscle activity and head kinematics in unconstrained movements in subjects with chronic neck pain; cervical motor dysfunction of low exertion motor output?, BMC Musculoskeletal Disordorders. 2013 Nov 4;14(1):314. Malmström Eva-Maj, Westergren Hans, Fransson Per-Anders et al, 2013 Experimentally induced deep cervical muscle pain distorts head on trunk orientation. Eur J Appl Physiol (2013) 113:2487–2499 DOI 10.1007/s00421-013-2683-y Received: 19 February 2013 / Accepted: 14 June 2013 / Published online: 29 June 2013 SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2013 Z. Dimitriadis, E. Kapreli, N. Strimpakos, J. Oldham (2013) Respiratory Weakness in Patients with Chronic Neck Pain. Elsevier: Manual Therapy 18 (2013) 248e253 Anabela G, Silva MSc, T David punt, PhD et al, 2009, Head Posture and Neck Pain of Chronic Nontraumatic Origin: A Comparison Between Patients and Pain-Free Persons 2009 by the American Congress of Rehabilitation Medicine` Chris Ho Yip, Thomas Tai Wing Chiu and Anthony Tung Kuen Poon. (2008) The relationship between head posture and severity and disability of patients with neckpain. Manual Therapy 13 (2008) 148:154 Falla D, Gwendolen J, Trevor R et al (2007) Effect of Neck Exercise on Sitting Posture in Patients with Chronic Neck Pain, Physical Therapy Volume 87 number 4 Falla D, Gwendolen J, Trevor R et al (2007) Effect of Neck Exercise on Sitting Posture in Patients with Chronic Neck Pain, Physical Therapy Volume 87 number 4 Panjabi M.M.,(2003) Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, 13 371–379
Ja
Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 5: redelijk.
Ja
Pedro 4: redelijk.
Ja
Pedro 6: goed.
Ja
Pedro 8: goed.
Ja
Pedro 6: goed.
Ja
Pedro 8: goed.
Ja
Hoeft niet beoordeeld te worden (niet aansluitend onderwerp). Twijfelachtig.(dit is een samenvatting, veel bronnen gebruikt dus included). Pedro 4: redelijk.
Ja
Echarri J. J., Forriol F.(2002) Effect of axial load on the cervical spine: Ja a study of Congolese woodbearers. International Orthopaedics (SICOT) (2002) 26:141–144 IGINAL C Fernández-de-las-Peñas et al.(2005) Forward head posture and Ja neck mobility in chronic tension-type headache: a blinded, controlled study, doi:10.1111/j.1468-2982.2005.01042.x © Blackwell Publishing Ltd Cephalalgia, 26 , 314–319 Michaelson P. et al (2003). Vertical posture and head stability in Ja patients with chronic neck pain J Rehabil Med 2003; 35: 229–235
Pedro 5: redelijk.
Pedro 4: redelijk.
28
