NPO Transitie-experiment
Programma Geïntegreerde Ouderenzorg
(PGO) Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen (75+)
Klaske Wynia PhD, Programmaleider PGO
[email protected] Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Gezondheidswetenschappen en Neurologie
Het PGO-team Drs. R.J. (Ronald) Uittenbroek, projectleider en promovendus,
[email protected] S.L.W. (Sophie) Spoorenberg MSc, projectleider en promovendus,
[email protected] Onder leiding van
Dr. K. (Klaske) Wynia, programmaleider en onderzoeker Integrated Care
Prof. dr. S.A. (Menno) Reijneveld, Sociale geneeskunde Prof. dr. H.P.H. (Berry) Kremer, Neurologie
Kenmerken Ouderen • Gemiddelde levensverwachting (RIVM) Bij geboorte:
♂ 76,3 jaar
♀ 80,9 jaar
Zonder beperkingen:
♂ 69,9 jaar
♀ 69,8 jaar
• Alleenstaand
(CBS, 2010)
39% van de 75-plussers
• Multimorbiditeit 75-plussers (CBS, 2010) 14% 3 chronische aandoeningen 24% 4 of meer chronische aandoeningen
75+ met AWBZ zorg: hogere ziektekosten Bron: Vektis (2011)
Samengevat • Aantal 75-plussers stijgt • Na 75e toename noodzaak van ondersteuning
• Beroep op professionele ondersteuning stijgt • Sterke stijging kosten gezondheidszorg
Conclusie Rigoureuze maatregelen zijn nodig!
PGO realiseert nieuw zorgmodel
Transitie naar een nieuw zorgmodel Nu – gangbaar zorgmodel •
Vooral voor kortdurende en acute problemen
•
Vooral aanbodgericht
•
Meestal reactief en probleem oplossend
•
Vaak versnipperd en (super)specialistisch
•
Afstemming en samenhang ontbreken
PGO – nieuw zorgmodel: SamenOud •
Voor langdurige en complexe problematiek
•
Vraaggericht: oudere als uitgangspunt!
•
Proactief en preventief
•
Samenhangend en generiek waar mogelijk
•
Coördinatie (en integratie) in eerste lijn
Effectief gebleken geïntegreerd zorgmodel (CCM)
www.improvingchroniccare.org/
KP-triangle Zorgintensiteit
op basis van complexiteit 3 Casemanagement (5%) Langdurig complexe zorgbehoeften
3
(Intermed ≥ 20). Opname verpleeghuis dreigt Continue monitoring en begeleiding
2 Caremanagement (15%)
2
Kortdurend complexe zorgbehoeften
(Intermed ≥ 20). Kortdurende intensieve begeleiding
1
1 Zelfmanagementsupport (80%) 20% Hoog risico op complexiteit (GFI ≥ 4). Individuele begeleiding 80% Risico toename kwetsbaarheid (GFI 4)
Preventie voor alle ouderen
27-10-2011
Groepsinterventies
SamenOud
Concentratie in de eerste lijn • Elke huisartspraktijk een Ouderenzorg Team (OT) • Alle 75-plussers in de huisartspraktijk Zorg en begeleiding volgens nieuwe zorgmodel Ook ouderen in verzorgingshuizen
• 15 huisartspraktijken in Oost Groningen Stadskanaal (5 huisartsen) Veendam (7 huisartsen) Pekela (3 huisartsen)
SamenOud
Ouderenzorgteam (OT) • Huisarts Geeft leiding aan team en is (medisch) eindverantwoordelijk
• Specialist ouderengeneeskunde Advies over specifieke ouderenzorg- en geneeskunde Behandeling multimorbiditeit (ipv medisch specialisten)
• Wijkverpleegkundige Casemanagement voor ouderen met complexe zorgbehoeften
• Ouderenadviseur Casemanagement voor kwetsbare ouderen Groepsinterventies voor niet-kwetsbare ouderen
SamenOud
Jaarlijkse screening en Triage • Screening Bepalen complexiteit van zorgbehoeften, kwetsbaarheid en welbevinden
• Triage Bepalen zorgintensiteit met KP Triangle Interventie
Door wie
Ouderen
Case- en care management
Wijkverpleegkundige
± 20%
Individuele begeleiding
Ouderenadviseur
± 15%
Groepsinterventies
Ouderenadviseur
± 65%
SamenOud
‘Samenhangende zorg op maat’ • Casemanagement - individuele begeleiding Anamnese: wonen, welzijn en zorg Opstellen Zorgleefplan
Organiseren van zorg en begeleiding Regelmatig contact met oudere
Maandelijkse bespreking in Ouderenzorg Team
• Groepsinterventies Zelfmanagementsupport Preventie
• Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) Web-based en gebruik van IPads
SamenOud
Netwerken ondersteunen OT en PGO-team • Op uitvoerend niveau heeft het OT contact met Alle relevante hulpverleners van maatschappelijke- en gezondheidszorgorganisaties Vaste contactpersonen: ‘Men kent elkaar!’
• Op beleidsniveau: ‘Coördinatiepunt’ per gemeente Klankbord voor PGO-team
Effectiever en efficiënter organiseren van zorg en begeleiding Voorbereiden structurele implementatie en financiering na interventieperiode
SamenOud
‘Anders denken en anders doen!’ • Preventief en proactief: ‘Voorkomen beter dan …’ Screening en begeleiden risicogroepen
• Stimuleren zelfmanagementvermogen en
zelfredzaamheid van de ouderen Stimuleren en mogelijk maken (hulpmiddelen, e.d.)
Inschakelen sociale netwerken en vrijwilligers
• Visie organisaties: ‘Wij zijn er voor u!’ Gemeenschappelijk doel: ouderen zo lang als mogelijk zelfredzaam en onafhankelijk houden
Zoeken naar mogelijkheden voor integrale bekostiging en kostenreductie Organisatiebelangen?
Onderzoek naar de effecten Wat is het effect van het nieuwe zorgmodel op de ouderen, mantelzorgers, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten?
Randomized Controlled Trial
Steekproef 75-plussers van 15 huisartspraktijken Interventiegroep
N=771
Controlegroep
N=771
Casemanagement (5%)
N = 39
Caremanagement (15%)
N = 115
Zelfmanagementsupport (80%)
N = 617
• Individuele begeleiding (20% van 80%)
N = 123
Verwachte resultaten onderzoek complexiteit van zorgbehoeften kwetsbaarheid
kosten
welbevinden
kwaliteit van zorg
Planning PGO Jaar 1 december 2010 tot december 2011 Voorbereiden interventiejaar
Jaar 2 december 2011 tot december 2012 Interventiejaar: 15 Ouderenzorg Teams Onderzoek: Randomized Controled Trial
Jaar 3 december 2012 tot december 2013 Rapportages en overdracht aan ‘veld’
Betrokken organisaties Huisartsen van SamenOud zijn: Drs. R. Steenstra, drs. M.J. Hardieck, drs. J.T. Winter, drs. R.J. Beukema en drs. A.D. Runsink, te Stadskanaal. Drs. S. Zevenhuizen, drs. A.F.J. Savenije en drs. W.L. Feis te Pekela. Drs. G.J.J. Hofman, mw. drs. C.D. Neerken, drs. H. Veentjer, drs. W.W.P.M. Gunsing, drs. R. Mustafa, drs. A.C. van Vliet en mw. drs. M.
Sewuster - van der Heijde te Veendam. Overige uitvoerende partijen van SamenOud zijn: Zorggroep Meander te Veendam, Welzijnsorganisaties: Welstad te Stadskanaal, Compaen te Veendam en De Badde te Pekela (allen onderdeel van Tinten Welzijnsgroep), Gemeente Stadskanaal, Gemeente Veendam, Gemeente Pekela,
Refaja Ziekenhuis te Stadskanaal, Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) locatie Winschoten, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen. Vertegenwoordiging van ouderen en ouderenbonden in samenwerking met Stichting Zorgbelang Groningen Adviserende partijen van het PGO zijn: Zorggroep Meander te Veendam, Menzis te
Groningen en Wageningen, Tinten welzijnsgroep te Stadskanaal, Eerstelijns Advies en Ondersteuning Noord - Nederland (ELANN) te Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen
Inrichten Coördinatiepunten
Doel Coördinatiepunt
Ondersteunen van de Ouderenzorg Teams
(en PGO team) zodat zij op effectieve en efficiënte wijze samenhangende zorg en begeleiding op maat kunnen organiseren voor de ouderen
Opdracht Coördinatiepunt Fungeren als klankbord voor PGO-team • Bij ontwikkelen en realiseren nieuwe zorgmodel • Zonodig ingrijpen bij knelpunten in de praktijk
Effectiever en efficiënter organiseren van zorg Op basis van ervaringen van OTs en PGO-team
Waar wenselijk en mogelijk Kansen grijpen om te experimenteren!
Voorbereiden structurele implementatie en financiering na interventieperiode Na interventie uitbreiden naar controlegroep Uitbreiding naar andere HApraktijken in PGO-gebied
Werkwijze •
Coördinatiepunt per gemeente
• Voorstel samenstelling: meest relevantie organisaties Huisartsen, ZgMeander, welzijnsorganisatie, gemeente
Incidenteel of structureel aangevuld met ziekenhuizen, andere organisaties (naar wens van lokaal coördinatiepunt)
• Voorzitter uit uitvoerende organisaties •
Ondersteuning PGO-team
•
Vergaderfrequentie: Iedere 6 weken, maximaal 2 uren
