Whitepaper
Professionalisering van de medische maatschap Tijdig de bakens verzetten Maatschap on the move De oude maatschap, een hecht en overzichtelijk team van collega´s die als vakbroeders hun medisch beroep uitoefenen en op informele wijze met elkaar samenwerken, is praktisch verleden tijd. Door schaalvergroting, fusies, parttime werken en het ontstaan van nieuwe subspecialismen worden maatschappen omvangrijker. Het gevolg: verwatering van de corps d’ esprit, het gevoel ´ik ken mijn (vele nieuwe) collega´s niet meer´ en soms: botsende karakters, onverenigbare culturen en gedoe over geld. Ook extern neemt de druk toe. Transparantie, veiligheid en kwaliteit staan hoog in het vaandel, de bekostigingssystematiek wijzigt en bezuinigingen nopen tot grotere doelmatigheid. Het besturen van de maatschap wordt een serieuze taak, die niet meer bij toerbeurt onderling verdeeld kan worden. Het dagelijks bestuur (DB) krijgt een steviger positie. Be-sturen wordt ook echt: sturen! Ook de medische maatschap moet –om maar eens een cliché te gebruiken– bedrijfsmatiger gaan werken. Het gaat allemaal erg snel. Nostalgisch achterom kijken heeft geen zin, zich verzetten evenmin. Het is de kunst om te anticiperen op deze ontwikkelingen. Maatschappen die vernieuwen zullen overleven, maatschappen die vast houden aan het oude vertrouwde zullen problemen op hun weg vinden. Het gaat er om tijdig de bakens te verzetten. Zoals iedere specialist weet die in maatschapverband samenwerkt, is echter het doorvoeren van veranderingen met vele kapiteins op één schip verre van eenvoudig. Hoe groter de maatschap, hoe beter? Er ontstaan steeds vaker grote medische maatschappen. Soms gebeurt dit onder dwang: ziekenhuizen fuseren en maatschappen moeten mee. Maar steeds frequenter wordt ook vrijwillig samenwerking gezocht. De focus ligt hierbij op inhoud en kwaliteit van de zorg, soms spelen financiële motieven ook een rol. De voordelen van grote maatschappen zijn:
>
Superspecialisatie. Grotere samenwerkingsverbanden bieden specialisten mogelijkheden zich op bepaalde deelgebieden toe te leggen. Hierdoor ontstaan behandelingsmogelijkheden die vanuit een kleinere groep niet gerealiseerd kunnen worden. Zo ontstaat er voordeel voor de betreffende medisch specialisten én voor de patiënt.
>
Ondersteuning. Er bestaat vaak weerstand tegen samenwerking vanwege een veronderstelde hogere werkdruk en –belasting. Door een gezamenlijke administratie en beheer te voeren, is het juist mogelijk meer ondersteunend (medische en administratief/bestuurlijk) personeel aan te stellen en taken te delegeren.
>
Leren en stimuleren. In grote maatschappen ontstaat sneller een ‘leercultuur’. De kwaliteit van de opleidingen verbetert en ook kunnen specialisten van elkaar leren en elkaar stimuleren bij het opzetten van nieuwe activiteiten.
>
Sterke positionering. Door als groter collectief op te treden verwerft de maatschap een steviger positie. Zowel intern (richting
collega’s, management en bestuur) als naar extern (richting zorgverzekeraars). De nadelen van grotere maatschappen zijn:
>
De corps d’esprit verwatert. De hechte cultuur, die zorgt voor de overdracht van gewoontes, impliciete standaarden en kwaliteitsnormen is minder makkelijk in stand te houden. Ook de binding en de onderlinge betrokkenheid is minder
>
De communicatie wordt lastiger. De informatieoverdracht verloopt minder soepel omdat de informele contacten minder frequent zijn. Misverstanden en vervormingen steken sneller de kop op.
>
Besturing en overleg worden zakelijker. Het bewaken van processen, kwaliteit en productie moet op formelere wijze worden ingericht. De ‘smeerolie’ van de informele onderlinge afstemming verdwijnt.
Meerdere locaties .Het werken op meerdere locaties belemmert de onderlinge communicatie en is organisatorisch vaak onhandig. Problemen die door schaalvergroting ontstaan, kan men in kaart brengen met de zogenaamde ‘quickscan’: individuele maatschapsleden geven via een vragenlijst hun mening over het functioneren van de maatschap. Aspecten zoals het medisch beleid, de structuur, cultuur, ondersteunende systemen, resultaten en reputatie worden intern beoordeeld. Dit leidt tot een gezamenlijk oordeel over het functioneren van de maatschap waarbij de sterke en zwakke punten naar voren komen. Wanneer het lukt om de zwakke punten om te te verbeteren, dan geldt inderdaad: hoe groter hoe beter!
>
In dit artikel beschrijven we als casus een maatschap ´in de groei´ die in korte tijd een aantal fundamentele veranderingen doormaakt. Onder leiding van het bestuur wordt gekozen voor een
1
planmatige en projectmatige aanpak, waarmee op meerdere gebieden tegelijk (strategie, cultuur, besturing, productie, financiën) wijzigingen worden doorgevoerd om de toekomstige uitdagingen het hoofd te bieden. De casus De maatschap Interne Specialismen van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam bestaat uit vier vakgroepen: Interne geneeskunde (met vier separate aandachtsgebieden), Longziekten, MDL en Reumatologie. De maatschap is in tien jaar tijd gegroeid van twaalf naar dertig (!) maten. Het DB bestaat uit vijf leden, waaronder de medisch manager. De opleider is als toehoorder aan het DB toegevoegd. Het is najaar 2009. Er ontstaat een toenemende behoefte aan een lange termijnstrategie, die gedeeld en gedragen wordt door alle maten. Ook wil men meer grip krijgen op het financiële beheer en op de sturing van de productie om te voorkomen dat verschillen tot onderlinge onvrede gaan leiden. Maar is de bestaande bestuursstructuur daarvoor slagvaardig genoeg ? Ook stelt men zich steeds vaker de vraag: ´Is iedereen betrokken en spreken we elkaar voldoende aan?´. Het bestuur belegt een conferentiedag met de gehele maatschap op een zaterdag in maart 2010. Een hele dag op de hei…dat is een novum , maar na enige aarzeling (Wordt het geen poolse landdag? Weer een weekenddag kwijt!) stemmen alle maten in. De voorbereiding wordt gedegen aangepakt. Er worden vier werkgroepen gevormd, die zoveel mogelijk gemengd worden samengesteld qua deskundigheden, vakgroepafkomst, man/vrouw, jong/oud, etcetera. Elke werkgroep krijgt een concrete opdracht mee:
Werkgroep Intern functioneren van de maatschap Opdracht: Breng de sterke en zwakke punten van de maatschap in beeld met betrekking tot het functioneren van de maatschap en de kwaliteit van de zorg- en opleidingsprocessen. Gebruik hierbij de uitkomsten van een Quickscan en van de KISZ-lijst. Maak een inventarisatie van de belangrijkste verbeterpunten en draag suggesties aan voor de aanpak.
Werkgroep Externe Omgeving: samenwerken en/of concurreren Opdracht: Ontwikkel een visie voor de maatschap op het terrein van extern samenwerken en/of concurreren. Betrek daarbij externe bedreigingen als tariefkorting(en), productiebeperking en mogelijke samenwerkingsverbanden van andere ziekenhuizen in onze omgeving.
Werkgroep Productie en Financiën Opdracht: Ontwikkel een model om de maatschap op het terrein van productie en financiën te kunnen sturen. Betrek daarbij nadrukkelijk de productiegegevens van de vakgroepen naar de stand ultimo 2009 en beschouw de mogelijkheid tot het invoeren van bandbreedtes.
Werkgroep Besturing van de maatschap Opdracht: Inventariseer de voor- en nadelen van het huidige besturingsmodel. Onderzoek opties en alternatieven. Formuleer een voorstel voor een nieuwe bestuursvorm.
2
Samenwerken of concurreren? Marktwerking staat centraal in de zorg. Verzekeraars stellen hogere eisen en het aantal spelers en potentiële concurrenten zal toenemen. Door altijd een stap voor te lopen op andere maatschappen behoudt de maatschap zijn bestaansrecht. Een goede analyse van de eigen positie en die van de concurrentie is daarvoor cruciaal. Daarbij komen de volgende vragen in beeld: 1. Wie zijn momenteel de belangrijke en minder belangrijke potentiële concurrenten? Is er sprake van fusies tussen concurrenten en/of nieuwe toetreders waardoor de machtsverhoudingen (ingrijpend) veranderen? 2. Bieden de andere maatschappen academisch- topklinische- of basiszorg aan? Wat zijn hun specialiteiten (lees hun websites en doe navraag binnen de eigen maatschap)? Is de door hen geboden zorg concurrerend of aanvullend met zorg die de eigen maatschap aanbiedt? 3. Hoe groot is het marktaandeel van de eigen maatschap en van de concurrenten binnen ons primaire verzorgingsgebied? 4. Hoe groot is onze marktinvloed? Kiezen de patiënten die niet naar ons komen voor één, enkele of meerdere andere maatschappen? 5. Waarom kiezen patiënten voor onze maatschap of voor andere maatschappen? 6. Hoe loyaal zijn de huisartsen in ons verzorgingsgebied aan onze maatschap? Hoeveel van hen verwijzen patiënten naar andere maatschappen en waarom? Hoeveel huisartsen buiten ons primaire verzorgingsgebied kiezen juist voor onze maatschap en waarom? 7. Hoe kunnen we de loyaliteit van de huisartsen stimuleren? Hoeveel/welke activiteiten onderneemt de maatschap voor de huisartsen en sluiten die aan bij hun wensen en voorkeuren? 8. Wat is de overlap tussen het verzorgingsgebied van onze maatschap en de andere maatschappen? Hoe belangrijk is ons verzorgingsgebied voor onze potentiële concurrenten? Op een kaart van de verzorgingsregio kan de verzamelde informatie worden weergegeven waarna de sterkte- en zwaktepunten van de eigen en andere maatschappen worden bepaald. Vervolgens brengt men in kaart wat de voor- en nadelen zijn van concurreren of samenwerken (al of niet in de vorm van een fusie) en kan de beste strategie worden bepaald.
Het voorspel Men vraagt twee externe adviseurs voor de begeleiding van de conferentie. Tijdens een refereeravond in januari maakt de hele maatschap kennis met de externe begeleiders en wordt het startschot gegeven voor de werkgroepen. Besloten wordt dat de adviseurs ook de werkgroepen inhoudelijk en procesmatig gaan ondersteunen bij de voorbereiding. De vier werkgroepen komen in een periode van anderhalve maand vier keer bij elkaar. Tussendoor verrichten de werkgroepleden huiswerk. Zo steekt men zijn licht op bij collega´s elders in het land (Hoe gaat het bij de buren?), bestudeert men relevante documenten en verzamelt men intern informatie over productie, omzet per vakgroep, per maat, etc. Tijdens de vergaderingen worden de thema´s grondig uitgediept en er wordt pittig gediscussieerd. De jongere maten moeten soms even wennen, sommigen zijn zoekend (Wat kan ik wel en niet zeggen?) maar ze krijgen alle kansen om hun stem te laten horen. In de plenaire maatschapvergadering met z´n dertigen is dat soms wel anders. Gaandeweg wordt een aantal belangrijke meningsverschillen in de werkgroepen overbrugd, waardoor de hete hangijzers zo min mogelijk doorgeschoven worden naar de plenaire conferentie. De adviseurs helpen hierbij, soms door als procesbegeleiders bruggen te bouwen, soms door vanuit hun onafhankelijke positie onbevangen vragen te stellen en hun mening te geven. Een week voor de conferentie komen de werkgroepvoorzitters en de adviseurs bijeen om de opzet en uitvoering van de conferentie goed door te spreken. De volgorde en de vorm van de presentaties worden op elkaar afgestemd. De conferentie Op een geschikte locatie buiten het ziekenhuis wordt de conferentiedag gehouden. Werkgroepen presenteren hun resultaten volgens een strakke tijdsindeling. Elk thema ´krijgt´ anderhalf uur met uiteraard gelegenheid voor vragen en discussie. De adviseurs hebben de rol van technisch voorzitter. Standpunten worden soms zichtbaar gemaakt door een fysieke positie in de ruimte te kiezen. Door bijvoorbeeld te vragen: ´Hoe meer je het eens bent met dit voorstel, hoe verder je naar voren gaat staan´ wordt het spectrum van vóór en tegenstanders (bijvoorbeeld rondom de vraag: wél of geen winstverdeling gerelateerd aan productie) in één klap duidelijk. Daarna kunnen voor- en tegenstanders hun argumenten toelichten. Gevoeligheden zijn tijdens het voortraject bij
3
de informele smaakmakers al gesondeerd. Er komen geen grote verassingen of onoverbrugbare conflicten op tafel. Het door sommigen gevreesde vuurwerk blijft uit. De conferentie is bedoeld om de voorstellen van de werkgroepen te bediscussiëren en om het draagvlak te toetsen. In de presentaties wordt steeds uitgelegd hoe, op basis van zorgvuldige afweging van voor- en nadelen, de aanbevelingen tot stand zijn gekomen. Daardoor worden veel vragen en discussies overbodig en ontstaat over de voorstellen snel overeenstemming. Het gevoel ´we schieten lekker op´ draagt bij aan een prima sfeer. Winstdeling koppelen aan prestaties? Vanwege de grotere concurrentie, de toegenomen druk op productie en kwaliteit en de meer gevarieerde werkverbanden (en dito inzet) van specialisten wordt steeds vaker de discussie over beloningsdifferentiatie gevoerd. Er kunnen verschillende systemen worden toegepast, elk met specifieke voor- en nadelen. a. Gelijke beloning voor iedereen: Het winstaandeel is voor alle maten gelijk Voordeel: simpel uitvoerbaar, geen onderlinge concurrentie Nadeel: bovenmodaal presteren wordt niet beloond (afgeremd), er kunnen scheve ogen ontstaan b. Anciënniteit wordt beloond . Het winstaandeel groeit automatisch gedurende de eerste 10 jaar (lock-stepsysteem) Voordeel: simpel uitvoerbaar, meerwaarde van senioriteit wordt beloond Nadeel: ouderen gaan achterover leunen, jonge ´productieven´ worden niet gehonoreerd (scheve gezichten) c. Gelijke beloning voor iedereen PLUS het ´managen van de onderkant´: Het bestuur zorgt ervoor, al of niet in combinatie met een evaluatiesysteem, dat de onderpresteerders worden aangesproken en ´in een traject worden gezet´. Voordeel: collegialiteit blijft in beginsel behouden, onderpresteerders worden gecorrigeerd Nadeel: echte sancties toepassen bij blijvend onderpresteren is lastig, ´bovenmodalen´ worden niet beloond/gestimuleerd d. Gelijke beloning voor iedereen met sanctieregime voor onderpresteerders: Net als de variant hiervoor maar nu met een afgesproken strafkortingsysteem (men wordt gekort op de winstdeling), na een waarschuwingstraject. Voordeel: collegialiteit blijft in beginsel behouden, onderpresteerders worden gecorrigeerd met sanctie Nadeel: regeling uitwerken en toepassen is complex/bureaucratisch, ´bovenmodalen´ worden niet beloond/gestimuleerd e. Gelijke beloning met bonussysteem voor bovenmodalen: Het winstaandeel is voor ieder gelijk, maar extra prestatie worden met een bepaalde bonus beloond Voordeel: collegialiteit blijft in beginsel behouden, bovenmodale prestaties worden gestimuleerd Nadeel: bonusregeling uitwerken en toepassen is lastig, systeem past niet echt bij professionals f. Prestatiegerelateerd belonen: Het winstaandeel hangt af van prestaties. Voordeel: rechtvaardig, stimuleert prestaties Nadeel: regeling uitwerken en toepassen is complex/bureacratisch, er ontstaat onderlinge concurrentie De praktijk laat zien dat men steeds meer geneigd is om af te stappen van het gelijk belonen. Daarbij kiest men voor meer of minder vergaande varianten. Veel maatschapen stellen een jaarlijkse evaluatie c.q beoordelingronde voor de maten in. Dit kan als basis voor beloningsdifferentiatie dienen. Met name in kleinere maatschappen met een hoge ´collegiale moraal´ en gezonde peerpressure kiest men bewust voor handhaving van het gelijk belonen. Er is overigens geen betrouwbaar onderzoek bekend dat uitsluitsel geeft over de vraag of gedifferentieerd belonen tot betere prestaties leidt.
Er worden geen definitieve beslissingen genomen. Wel worden de punten van overeenstemming vastgelegd, zodat het bestuur op basis daarvan de formele besluitvorming in de eerstvolgende maatschapvergadering kan voorbereiden. Samengevat wordt men het tijdens de conferentie eens over de volgende punten: > Een speciale avond met een inleiding van een communicatiedeskundige zal worden besteed aan open communiceren en elkaar aanspreken. > Er komt een compact DB met drie leden: voorzitter, penningmeester en medisch manager. De huidige DB leden maken plaats, met uitzondering van de medisch manager die voor de continuïteit zorgt. De twee nieuwe DB leden worden via een formele nominatiecommissie voorgedragen. > Er komt een overlegorgaan van vakgroepvertegenwoordigers waarin de zeven vertegenwoordigers maandelijks overleggen met het DB. De opleiders overleggen afzonderlijk met het DB. De frequentie van de maatschapvergadering wordt geleidelijk teruggebracht naar zes keer per jaar. > Men gaat elders kijken hoe de DBC registratie professioneel wordt aangepakt.
4
> Er wordt geen gedifferentieerde winstdeling ingevoerd. Wel gaan vakgroepvoorzitters intensief overleggen met maten die structureel achterblijven met hun productie. > De op termijn nieuw te werven maatschapsecretaris zal over uitgebreide financiële deskundigheid beschikken ter ondersteuning van de penningmeester van het DB. De afronding Iedereen ontvangt het verslag van de conferentie. De werkgroepen en het bestuur werken de punten verder uit en tijdens de daaropvolgende maatschapvergadering worden de besluiten bekrachtigd. Één van de externe adviseurs wordt lid van een tijdelijke nominatiecommissie en spreekt individueel alle maten om hun persoonlijke belangstelling te peilen en te vernemen welke collega´s men geschikt acht voor de nieuwe DB functies. De nominatiecommissie brengt op basis van dit ´informateurswerk´ advies uit aan het zittende bestuur. Het benoemingsbesluit wordt vervolgens aan de maatschapvergadering voorgelegd. De twee voorgedragen bestuursleden worden verkozen. Wat is de ideale bestuursvorm? Maatschappen nemen in omvang toe, er moet bedrijfsmatiger worden gewerkt, management wordt steeds belangrijker en men moet scherper op kwaliteit en productie sturen. Deze ontwikkelingen stellen steeds hoger eisen aan bestuursleden. Het ´corvee´systeem waarbij iedere maat een keer aan de beurt is om een bestuursrol te vervullen is achterhaald. Men kiest bestuursleden tegenwoordig op basis van zijn of haar kwaliteiten (en draagvlak). Het wordt steeds normaler dat bestuurders een managementleergang volgen. Bovendien heeft de figuur van medisch manager of bedrijfskundig manager zijn intrede gedaan In de sector advocatuur en accountancy is men al veel verder gevorderd met het professionaliseren van maatschapsbesturen Onderzoek (Wanrooy, 2008) laat zien dat er veel verschillende bestuursvormen blijken te werken. Er is niet één ideale bestuursvorm, maar er bestaat toch een voorkeursmodel. Dat is als volgt:
> > > >
Drie á vier bestuursleden is een geschikt aantal (nb.:dit aantal is onafhankelijk van de grootte van de maatschap). Een bedrijfskundig manager (deel uitmakend van het bestuur) wordt aangesteld om het bestuur te ondersteunen. In het bestuur zijn de belangrijkste disciplines uit de maatschap vertegenwoordigd. Bestuursleden worden benoemd voor een zittingstermijn van maximaal twee perioden van 3 of 4 jaar.
Uit het onderzoek blijkt verder dat naarmate de maatschap groter wordt, men vaker kiest voor een geformaliseerde benoemingsprocedure. Bijvoorbeeld met een nominatiecommissie of met een ´informateur´. Bij grotere maatschappen is een substructuur met afzonderlijke vakgroepen (of soms business units) normaal.
De conclusie De maatschap is er in geslaagd in korte tijd een grote stap voorwaarts te maken op meerdere terreinen tegelijk. Belangrijke thema´s zijn afzonderlijk voorbereid en in de noodzakelijke samenhang tijdens de conferentie behandeld. De werkgroepen hebben mede door de concrete opdrachten goed voorbereidend werk gedaan. De presentaties waren beknopt en helder. Iedereen heeft zijn zegje kunnen doen, zowel in de werkgroepen als tijdens de conferentie. De adviseurs hebben in de rol van neutrale buitenstaanders rust gecreëerd door bruggen te bouwen, vertrouwen te bieden en iedereen aan bod te laten komen. Terugblikkend concluderen we dat volgende stapsgewijze aanpak tot succes heeft geleid: 1. Conferentiedag plannen 2. Instelling van tijdelijke werkgroepen per thema 3. Goede mix van expertise, vakgroepen, geslacht en leeftijd in de werkgroepen 4. Degelijke uitwerking van de onderwerpen, afgerond met concrete voorstellen 5. Uitkomsten van de werkgroepen vóór de conferentie op elkaar afstemmen, qua vorm en inhoud 6. Strakke conferentieleiding: korte presentaties, ruimte voor vragen en discussie en daarna de oplossingsrichting vastleggen 7. Uitwerking in voorstellen die ter besluitvorming aan de maatschap zijn voorgelegd 8. Objectieve procedure voor de benoeming van nieuwe bestuursleden
5
Het heeft de nodige tijd gekost, maar de opbrengst is prima. De maatschap was toe aan een ´grote sprong voorwaarts´. Het is beter om het dak te repareren terwijl de zon schijnt. Regelmatig onderhoud (een ‘maatschap-APK´) is wenselijk, bijvoorbeeld door het herhalen van de gebruikte Quickscan en nagaan of scores veranderen. Charles Darwin zei het al: “It is not the strongest of the
species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change”. Auteurs: Gert-Jan Braunstahl (nieuwe voorzitter), Lodewijk Schmit Jongbloed (adviseur, LSJ Medisch Projectbureau), Marcel Wanrooy (adviseur, GITP), Jendé van Zeben (terugtredend voorzitter). Wanrooy, M.J. (2008). Veel kapiteins op één schip, bestuurlijke inrichting van Professional Service Firms. Proefschrift, VU Amsterdam
6
