Preconceptiezorg… ook uw zorg Gezond oud worden begint in de baarmoeder!
Hanneke Feitsma, gynaecoloog Haga Groep Lieke de Jong-Potjer, huisarts Zoetermeer, CPZ Anke Selles, 1e lijnsverloskundige Den Haag, CPZ
Disclosure belangen NHG spreker (Potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
ZonMW+ College Perinatale Zorg financieren ontwikkeling van Preconceptionele Indicatielijst Geen Geen Geen
Preconceptiezorg is de ultieme vorm van primaire preventie Het is gezondheid bevorderend voor toekomstige patiënten
Welke verloskundige zorg biedt u? • • • • •
Verloskundig actieve huisarts 1e intake Kraambedcontroles Eenmalig kraambezoek Geen van bovenstaande
Preconceptieconsult (PCC)HaWeb enquête n=1411 Ik doe een PCC bij een zwangerschapswens OF vroege zwangerschap Nooit 1 keer per jaar 1 keer per kwartaal 1 keer per maand
25 % 41 % 30 % 4%
Heeft u in de afgelopen 2 maanden… • Een systematisch PCC gegeven? • Een patiënte doorverwezen voor een PCC? • Een patiënte gewezen op een risicofactor mocht er een zwangerschap ontstaan? • Een patiënte expliciet een PCC geadviseerd?
Aanbod in 1e lijn Huisartsen %
Verloskundigen %
N=449
N=250
P
PCC uitgevoerd
27
20
0,049
Voor het PCC verwezen
12
10
NS
Vrouwen gewezen op PCC risicofactoren
67
43
<0.005
PCC geadviseerd
17
22
NS
Preconceptieconsult geboden
Actief aanbieden van PCC
S. Van Voorst et al. accepted Eur J Contraception and Rep Health Care
Nicolaides, Fetal Medicine Foundation
prematuriteit dysmaturiteit Hypertensie/ PE macrosomie
Nicolaides, Fetal Medicine Foundation
Vroege aanpak lange termijn voordelen nageslacht Barker hypothese: “In het foetale leven zijn er voor de weefsels en de organen van het lichaam kritieke perioden van ontwikkeling, die mogelijk samenhangen met perioden van snelle celdeling. “Programmering” beschrijft het proces waardoor een bepaalde prikkel of ingreep in een kritieke periode van de ontwikkeling een langdurig of zelfs levenslang effect heeft.”
E.A.P. Steegers, NTVG 2014
Hongerwinter studie
Preconceptioneel 8w Individueel risicoprofiel
Pro-actief …. Workshop!
• > 35 % van de lager opgeleide vrouwen gebruikt foliumzuur in de correcte periode Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Work-out shop! • Minder dan 15% van de zwangeren rookt tijdens de zwangerschap Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Work-out shop! • Wanneer je echt probeert om zwanger te worden is de gemiddeld kans om zwanger te worden,15-20% per cyclus. Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Foliumzuur
Neuraal buis defect (NBD) kans 2/3
Foliumzuur moet voldoende aanwezig zijn
1e intake
Advies Gezondheidsraad
4 weken preconceptioneel – 10 weken amenorroeduur • 0.4 - 0,5 mg/dag • 5 mg/dag verhoogd risico
Impact van campagnes
De Walle, 2008
Interventies Afname neuraalbuis defecten van 43% 13,1 / 10.000 1997 7,8 / 10.000 2007 Onderzoek 2005 onder zwangeren: • 95% heeft gehoord van foliumzuur • 80% heeft het gebruikt 51% gedurende de hele geadviseerde periode
Nationaal Kompas Volksgezondheid,De Walle 2008
Correct gebruik foliumzuurgebruik opleiding hoger lager Zwangere
63%
31%
90%
82%
(de Walle)
Na PCC van huisarts (Elsinga)
De Walle, 2008 Elsinga Womens Health Issues 2008
Roken
Roken in de zwangerschap 35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% Nederlands
Marokkaans
Turks
Antilliaans
SurinaamsCreools
SurinaamsHindoestaans
Kaap Verdiaans
Troe, Mackenbach, 2007
Impact van roken • • • • •
Minder vruchtbaar Laag geboortegewicht: 150-300 gram lichter Vroeggeboorte Solutio Placenta previa
NHG standaard PCZ 2011, Lassi et al. 2014
Impact van roken Passief roken: • Laag geboortegewicht: 25-40 gram minder • Vroeggeboorte
• E-sigaret/nicotine pleister
Lindbohm 2002
Interventies • Persoonlijk advies werkt beter dan mediacampagne of algemeen advies • Preconceptioneel advies is kosteneffectief. Afname van - Roken - Laag geboortegewicht - Vroeggeboorte
De Weerd et al 2001, Gezondheidsraad 2007
Obesitas, BMI>30
Impact van obesitas • Verminderde vruchtbaarheid • Elk punt boven een BMI van 29 een verminderde kans op zwangerschap van 5% • Hogere kans op miskraam
NHG standaard PCZ 2011
Impact obesitas >30 in de zwangerschap Risico
Kans
IUVD
OR 1,1-2,5
Preeclampsie
OR 2,3
Diabetes gravidarum
OR 1,9 (OR 5,5 bij BMI > 35)
Sectio
OR 1,4
Macrosomie
OR 1,6
NBD en hartafwijkingen
OR 1,1
Prematuriteit
OR 2,4 bij BMI > 40
Dean et al 2014, Gezondheidsraad 2007
Interventies Meest effectief • Dagelijkse routine veranderen • Dieet en fysieke activiteit • Support systeem over een langere periode Bariatrische chirurgie: 12 maanden niet zwanger worden
Dean et al 2014
Work-out shop! De POH dient jaarlijks te vragen naar kinderwens of anticonceptiegebruik bij vrouwen met DM-2. Ga staan als u het hiermee eens bent
Work-out shop! Een SSRI moet afgebouwd worden vóór de zwangerschap. Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Diabetes type 1 en 2 + diabetes gravidarum in anamnese
Impact DM type I en II Hba1C <43
HbA1c> 53
Miskramen
RR 1
RR 4
Structurele afw.
2,7%
10-16,8%
• Pre-eclampsie
12% 53% bij nefropathie
• Macrosomie
50% >P90 25% >P97
• Prematuriteit < 37 weken 33% • Plotse IUVD • Pre-existente hypothyreoïdie NVOG 2010, NICE 2008 CG63
Advies preconceptioneel bij DM type 1 en 2 • Heb ook uw type 2 diabeten met kinderwens in het vizier • Let op Diabetes gravidarum in vorige zwangerschap • Optimale bloedglucoseregulatie verbetert zwangerschapsuitkomsten • “Gewoon” goed ingesteld is niet goed genoeg voor een zwangerschap • Test aanvullend creatinineklaring, microalbuminurie + TSH NVOG 2010, NICE 2008 CG63
Pre-eclampsie (PE)
Preconceptioneel Hoog risico – Pre-eclampsie in VG – Chronische Hypertensie – Chronische vaat- en nieraandoeningen – Autoimmuumziektes (SLE, Antifosfolipidensyndroom) – Diabetes I of II – Meerlingzwangerschap
Matig hoog risico – – – –
Dislipidemie Adipositas (BMI>30) Leeftijd > 40 jaar Trombofilie gerelateerde ziekten – Nulliparae – Genetisch – Afkomst: Sub-SaharaAfrikaanse
Knuist 1998, Le Fevre 2014
– In welke mate voorkomt aspirine PE? – Zorgt aspirine voor betere gezondheidsuitkomsten? – Welke gevaren zijn er bij aspirine?
Interventie; aspirine in de zwangerschap (10- 36 weken) reductie
RR
95% CI
Pre-eclampsie
24%
0,76
0,62-0.95
Vroeggeboorte (<37w)
14%
0,86
0.76-0.98
Dysmaturiteit (
20%
0.80
0.65-0.99
Henderson , 2014
Advies voor uw praktijk preconceptioneel • Bij chronische hypertensie stop ACE/ AT-2: teratogeen • Bij hoog of gestapeld risico op pre- eclampsie verwijs preconceptioneel voor counseling over aspirine in de zwangerschap (10- 36 weken)
Nvog 2010, NICE 2008 CG63
Depressie, angststoornissen, SSRI gebruik
Depressie/ angststoornis in zwangerschap en kraambed Prevalentie • Klinische depressie: 10-15% • Klinische angst- of stemmingsstoornis: 7- 20% • 2-3% vrouwen gebruikt SSRI • Na staken SSRI in de zwangerschap 75% terugval
NVOG richtlijn, 2012
Impact van depressie in de zwangerschap Maternale complicaties bij depressie of angststoornis Pre-eclampsie
risico OR 3.1 (95%BI 1.4-6.9)
Foetale complicaties bij depressie of angststoornis
risico
Vroeggeboorte (<37 weken)
RR 1.13 (95%BI 1.06-1.21)
Dysmaturiteit (<2500 gram)
RR 1,18 (95%BI 1.07-1.30)
Apgar < 7 na 5 minuten
OR 1.74 (95%BI 1.13-2.69
Grote, 2010; Goedhart, 2010, nvog richtlijn 2012
Impact SSRI gebruik
Complicatie
Risico
Aangeboren afwijking complex
Geen risico aangetoond
Matige neonatale adaptatie
30% versus 0% p<0,001
Persisterende pulmonale hypertensie
0,46% OR 3,33 (95% BI 1,58-7,02)
Grote, 2010; Goedhart, 2010, nvog richtlijn 2012
Advies voor uw praktijk • Preconceptioneel (her) indicatiestelling SSRI • Inventarisatie of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap of postpartum • Continueren SSRI tijdens zwangerschap en kraambed
6-tal risicofactoren • • • • •
Slik foliumzuur – 4 weken t/m +10 weken Stop preconceptioneel met roken samen met partner Streef optimaal gewicht na Glucose zeer strak instellen Meet RR, # >140 mmhg bepaal cvrm lab + albuminurie – Stop ACE/ AT-II • Verwijs bij verhoogd risico Pre-eclampsie • Heroverweeg SSRI gebruik
Risicofactoren n= …..?? Vrouw
Partner
Algemene anamnese
Leeftijd, gewicht, etniciteit, consanguïniteit
Etniciteit
Medische voorgeschiedenis
Diabetes mellitus, epilepsie, hypertensie, schildklieraandoeningen, trombose, Chronische ziekten auto-immuun aandoeningen, andere chronische aandoeningen, operaties, risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s), inclusief HIV en
SOA’s (risico)
vaccinatie status (m.n. rubella). DES-gebruik moeder. Obstetrische
Aantal en beloop eerdere zwangerschappen met in het bijzonder aandacht
voorgeschiedenis
voor: miskramen (≥ 2), prematuriteit, small for gestational age, intra-uteriene
-
vruchtdood. Ziekten in de zwangerschap: o.a. diabetes, hypertensie, trombose Medicatie gebruik
Medicijnen op recept dan wel in de vrije verkoop, homeopathische middelen Medicijngebruik en voedingssupplementen waaronder foliumzuur
Leef-en voedingsgewoonten
Roken (ook passief), alcohol (in het bijzonder binge drinking ≥ 6 eenheden per keer) en drugsgebruik.
Roken, alcohol en drugsgebruik.
Dieetgewoonten Blootstelling teratogenen
Blootstelling stralen/ chemische stoffen (o.a.verf) op het werk of bij hobby’s Idem
Familieanamnese
Bij beide adviesvragers dan wel familieleden sprake van (ook vragen naar overledenen en doodgeboren kinderen): open rug, aangeboren hartafwijking, neurologische aandoeningen, geestelijke achterstand, syndroom van Down, cystic fibrosis, spierziekten, stollingsstoornissen, lip en/of gehemeltespleet, suikerziekte, klompvoeten, epilepsie, congenitale heupdysplasie, andere aangeboren aandoeningen of ≥ 2 miskramen bij een persoon.
Verloskundigen
Schriftelijke versies: - Nederlands - Engels - Turks - Arabisch - Chinees Mandarijn
• Ruim 66.000 niet zwangere vrouwen (mei 2006-aug 2009) • Gemiddeld 8,5 minuut Aantal risicofactoren: Mediaan 5 (range 1-17) Meer risicofactoren bij: - >36 jaar - Niet-Westers - Achterstandswijken
Vink et al. Public Health Genomics 2014
Praktische websites • www.Goedgeboren.nl • www.Strakszwangerworden.nl
• www.Lareb.nl/teratologie/TIS • www.Huisartsengenetica.nl
Dagelijks in de praktijk • Anti-conceptie • Uitstrijkje • SOA’s – Afneemt – Positieve uitslag
• Chronische ziekten • Medicatievoorschrift
Alle premenopausale vrouwen (= ook meisjes)
Take home message • Verschuiving pro-actief vroeg risico-opsporing • Huisarts zeer belangrijke rol • Risicofactoren zelfde dagelijkse (preventieve) zorg • Zelf PCC = Interessant nl zeer diverse problematiek • Samenwerking met zorgverleners rest geboorteketen (DBC)
Verwacht..2016 Preconceptie Indicatie Lijst PIL Mw. dr. Suze Jans (verloskundige) Mw. dr. Lieke de Jong-Potjer (huisarts) Mw. Anke Selles (verloskundige) Dhr Steven Giesbers (aios gynaecoloog)
Ervaringsdeskundige huisarts over PCC
Dank u wel voor uw aandacht!
Het geeft een ander contact met de patiënten, een ander soort gesprek. Het zijn consulten die mijn dag opvrolijken! (Huisarts)
De grote winst van een consult ligt in het ontstaan van bewustwording. Ik heb ongeveer 54 consulten gedaan en slechts bij 2 consulten heb ik niets kunnen waarnemen van bewustwording. (Verloskundige)
“Wetenschappelijke koppeling met gemeentelijk gezondheidsbeleid is heel belangrijk, dit gebeurd summier, het is goed dat ik hiermee in contact ben geweest. Ik ben zorg anders gaan inkopen en evalueren.” (Gemeente) ”
Mensen kunnen zwanger worden zonder angst (Voorlichter)
Je bent op een andere manier met het gezin bezig, nu heb je iets meer in handen (CJG medewerker)
Het geeft een ander contact met de patiënten, en ander soort gesprek. Het zijn consulten die mijn dag opvrolijken! (Huisarts)
