Polymedicatie bij ouderen

Polymedicatie bij ouderen een geriatrische problematiek

jv

Een voorbeeld


Man – 69 jaar




Aldactone 50mg Lipitor 20mg Fluoxetine 20mg Lormetazepam 1mg Alprazolam EG 0,5mg Marevan Cordarone 200mg Lasix 40mg Omeprazol 40mg EG Spiriva HH Atrovent aërosol flacon Medrol 32mg














1

Definitie polyfarmacie














… Over de definitie van polyfarmacie is men het (nog) nieteens. Sommigen hanteren een kwantitatieve norm en leggen de grens vanaf vijf geneesmiddelen; anderen houden het bij de kwalitatieve benadering, waarbij de nadruk ligt op het gebruik van meer geneesmiddelen dan klinisch aangewezen is …

Polyfarmacie komt veel voor bij ouderen die meerdere aandoeningen hebben en dus meerdere geneesmiddelen tegelijk nodig hebben. Doordat er zoveel middelen tegelijk gebruikt worden, is de kans op interacties en bijwerkingen groter. Ook de therapietrouw neemt af met toename van het aantal gebruikte geneesmiddelen. Dit geldt met name voor middelen die chronisch gebruikt moeten worden, zoals medicijnen tegen een hoge bloeddruk of cholesterolverlagers.

2

Interactie en bijwerking



Interactie tussen geneesmiddelen Als iemand verschillende geneesmiddelen tegelijk gebruikt kunnen deze op 3 verschillende manieren interacteren met elkaar;




Bijwerkingen zijn:




ongewenste of niet bedoelde effecten die optreden bij een medische behandeling.

Additieve interactie De totale werking van de 2 medicijnen samen is hetzelfde als de som van de werking van de medicijnen apart. Antagonistische interactie De totale werking van de 2 geneesmiddelen is kleiner dan de werking van beide geneesmiddelen afzonderlijk. Potentiërende interactie De totale werking van 2 medicijnen bij elkaar is groter dan de som van de werking van beide medicijnen afzonderlijk.

Bijwerking extra


Soms wordt een bijwerking later juist uitgebuit, –




zo werd bijvoorbeeld een medicijn tegen hoge bloeddruk dat ongewenste haargroei bleek te veroorzaken later vooral verkocht als middel tegen kaalheid.

Of een ander voorbeeld: –

Viagra was in eerste instantie een bloeddrukverlager en wordt nu om heel andere redenen voorgeschreven.

3

Bijwerking extra 2








Vaak lopen werking en bijwerking in elkaar over: een middel tegen acne kan de vette huid bestrijden maar als bijwerking een erg droge huid geven. Of een middel tegen hypertensie kan de bloeddruk zodanig verlagen dat men zich bij snel opstaan wat duizelig voelt. Andere bijwerkingen kunnen niets met de werking te maken hebben, deze bijwerkingen worden dan vaak het hinderlijkst gevonden.

Interactie extra





Het gelijktijdig gebruik van homeopathische middelen of kruidenpreparaten en sommige hiv-medicijnen kan hevige interacties veroorzaken. Zo kan sint-janskruid, een populair kruidenpreparaat tegen depressie, sommige antiretrovirale (ARV) medicijnen in de weg staan

4

2


De meeste mensen zien antacida (middelen tegen maagzuur) of andere vrij verkrijgbare medicijnen voor de verlichting van maagproblemen bijvoorbeeld als relatief onschadelijke middelen, maar deze kunnen de werking van sommige ARVmedicijnen tegenwerken.




De combinatie van drugs en antiretrovirale (ARV) medicijnen kan dodelijk zijn. Zo kunnen bepaalde ARV-medicijnen bij gelijktijdig gebruik van XTC het gehalte van deze partydrug in het bloed van een gebruiker tot tien keer verhogen.




3





Orale anticonceptiemiddelen kunnen de werking van bepaalde ARV-medicijnen belemmeren. En sommige soorten ARV-medicijnen verminderen op hun beurt de werking van bepaalde anticonceptiepillen

5

4. Andere bekende vormen


Er zijn talloze vormen van ernstige en minder ernstige combinaties van medicijnen die een vorm van wisselwerking in de hand werken.




insuline met bètablokkers methadon met onder andere naltrexon en zidovudine methylprednisolon met verschillende vaccins tegen kinderziektes prednisolon met onder andere ritonavir, ontstekingsremmende pijnstillers en bepaalde vaccins. verschillende antibiotica, zoals tetracycline of penicilline met de anticonceptiepil, of erytromycine met simvastatine.








Toxische reacties


Een geneesmiddel kan, in de verkeerde concentratie, toxisch worden, dus giftig. Dit kan op 3 manieren gebeuren; Acute toxiciteit Door plotselinge toediening van een te hoge hoeveelheid van een geneesmiddel. Subacute toxiciteit Uren of enkele dagen lang krijgt iemand een stof toegediend die bij éénmalig contact geen schade veroorzaakt, maar bij te lange toediening bij sommige patiënten (bijvoorbeeld nier- of leverpatiënten) wel. Chronisch Als iemand herhaaldelijk in contact komt met een stof die sneller opgenomen wordt in het lichaam dan weer uitgescheiden, hoopt de concentratie zich op en kan deze heel dodelijk zijn. Bijvoorbeeld vroeger bij loodgieters, toen nog niet bekend was dat lood niet gezond was.

6












…Van alle mensen die chronisch geneesmiddelen gebruiken, gebruikt 17%, 5 of meer geneesmiddelen naast elkaar. De helft van deze polyfarmaciepatiënten is ouder dan 70 jaar. De meeste polyfarmaciepatiënten gebruiken geneesmiddelen voor chronische aandoeningen, zoals problemen met hart en bloedvaten en diabetes. Daarnaast worden ook slaap- en kalmeringsmiddelen vaak verstrekt aan deze patiënten … [Bron: 12 augustus 2005, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 140 Nr 32]

Chronisch gebruik?




… Chronisch gebruik is gedefinieerd als 3 of meer voorschriften per ATC5-code verstrekt in het afgelopen jaar, waarvan tenminste 1 voorschrift in het laatste halfjaar. Volgens deze definitie ontvangt 41% van de chronische geneesmiddelengebruikers 1 geneesmiddel en 20% gebruikt 2 geneesmiddelen langdurig. Ongeveer 17% van deze patiënten heeft in één jaar 5 of meer geneesmiddelen chronisch gebruikt. Laatstgenoemde groep wordt in dit artikel 'polyfarmaciepatiënt' genoemd …




[B[ron: 12 augustus 2005, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 140 Nr 32]











7

Bejaard zijn?









In jaren gevorderd, lang niet jong meer: ... een bejaard man; ik ben nooit jong geweest en nog bejaarder vóór mijn tijd hoef ik niet te worden … (J. Brouwers) m.n. 65 jaar en ouder; de pensioengerechtigde leeftijd hebbend. [Bron: Geerts G. & Heestermans H. Van Dale, Groot Woordenboek der Nederlandse Taal. Van Dale Lexicografie, 1984. Utrecht/Antwerpen]

overzicht

8

Fysiologie bij ouder worden

Farmacodynamiek





Een verhoogde gevoeligheid voor geneesmiddelen ten gevolge van farmacodynamische veranderingen treedt vooral op bij geneesmiddelen die aangrijpen op het hart- en vaatstelsel en op het centraal zenuwstelsel. In veel gevallen is de homeostase (=het vermogen van het lichaam om na een verstoring de normale toestand weer te herstellen) verminderd. Door het gebruik van geneesmiddelen kan de homeostase verder dalen. – –

–

Er is bijvoorbeeld minder reservecapaciteit van het hart om bij inspanning de bloedsomloop op peil te houden. De regulatie van de bloeddruk reageert langzamer, waardoor de bloeddruk bij het opstaan uit liggende of zittende houding te sterk kan dalen (orthostatische hypotensie). Bij het gebruik van bloeddrukverlagende middelen (antihypertensiva) wordt dit effect versterkt.

9

2


Veel geneesmiddelen met een anticholinerg effect - een (bij)werking van o.a. antihistaminica, antidepressiva en middelen tegen de ziekte van Parkinson - kunnen vooral bij ouderen centrale effecten veroorzaken, o.a. geheugenstoornissen en desoriëntatie.




Geneesmiddelen die duizeligheid veroorzaken of verergeren, of die de spierspanning verminderen (bv. benzodiazepines), kunnen leiden tot het vallen van de patiënt. –

De gevolgen van een val zijn bij de oudere patiënt doorgaans aanzienlijk ernstiger dan bij jongeren.

Farmacokinetiek





Ook in farmacokinetisch opzicht treden er belangrijke veranderingen op bij het ouder worden. De meest in het oog springende en meest onderzochte verandering is een vermindering van de nierfunctie. Ook de leverfunctie vermindert geleidelijk met het ouder worden. Andere farmacokinetische verandering bij ouderen kunnen zijn een verminderde absorptie, een verandering van het verdelingsvolume als gevolg van een veranderde lichaamssamenstelling (relatief meer vet en minder spierweefsel) en een verminderde binding aan plasma-eiwitten.

10

afname van farmacokinetische grootheden met de leeftijd

Nieren






Geneesmiddelen worden omgezet in de lever en verlaten het lichaam grotendeels via de nieren. Bij ouderen is de werking van de nieren vaak verminderd. Hierdoor zal het langer duren voor een geneesmiddel helemaal uit het lichaam verdwenen is.

11

2









Al vanaf de leeftijd van 20 à 30 jaar neemt de glomerulaire filtratiesnelheid, de belangrijkste maatstaf voor de nierfunctie, gemiddeld af met ca. 1% per jaar. In de meeste gevallen verloopt deze vermindering van de nierfunctie voor de patiënt symptoomloos. Tot er medicatie moet worden uitgescheiden Hierdoor zal de plasmaconcentratie van geneesmiddelen die voornamelijk via de nieren worden uitgescheiden toenemen, wat aanleiding kan geven tot ongewenste bijwerkingen.

Een 'creat'-je












De glomerulaire fitratiesnelheid kan worden geschat uit leeftijd, geslacht en gewicht van de patiënt en de creatinineconcentratie in het bloed; dit is een routinebepaling in het klinischchemisch laboratorium (een 'creat'-je). Creatinine is een produkt van de spierstofwisseling dat via de urine wordt uitgescheiden. De creatinineconcentratie in het bloed verandert nauwelijks bij het ouder worden doordat de verminderde nierfunctie ongeveer gelijke tred houdt met de verminderde spierstofwisseling. Een verhoogde 'creat' wijst op een nierfunctiestoornis ten gevolge van pathologische processen. Mede daardoor kan de symptoomloze vermindering van de nierfunctie aanleiding zijn tot een spraakverwarring tussen bijvoorbeeld internist en apotheker. De internist noemt de nierfunctie 'normaal' voor de leeftijd van de patiënt omdat de creatinine-concentratie 'normaal' is. De apotheker spreekt van een nierfunctie die lager is dan voor een 'standaardpatiënt', waardoor de dosering van geneesmiddelen moet worden aangepast.

12

Leverfunctie





De biotransformatiereacties - de enzymatische omzettingen die geneesmiddelen in de lever kunnen ondergaan - blijven bij het ouder worden vaak goed op peil, maar het volume van de lever neemt vaak af met de leeftijd, waardoor de totale capaciteit van de lever om geneesmiddelen om te zetten afneemt. Net als bij de verminderde nierfunctie is het daarom verstandig de dosering bij ouderen te verlagen.

Absorptie


Een verminderde absorptie, bijvoorbeeld ten gevolge van een tragere darmmotoriek, kan leiden tot een lagere biologische beschikbaarheid en daardoor lagere plasmaconcentraties, maar gezien de vaak verhoogde gevoeligheid en de verminderde eliminatie is hier nauwelijks een probleem te verwachten.

13

Verdeling









De gevolgen van een verandering van het verdelingsvolume zijn bij de meeste geneesmiddelen niet zo belangrijk. Op het eerste gezicht lijkt het voor de hand te liggen dan een kleiner verdelingsvolume leidt tot een hogere plasmaconcentratie. Dit is inderdaad het geval bij een eenmalige toediening. Bij een chronische toediening heeft het verdelingsvolume geen invloed op de gemiddelde plasmaconcentratie. Wel kan een kleiner verdelingsvolume leiden tot grotere fluctuaties in de plasmaconcentratie, wat aanleiding kan zijn om de dagdosis te verdelen. ‘Bij vetoplosbare geneesmiddelen zal het verdelingsvolume vaak groter zijn dan bij jongeren; hierbij zijn geen problemen te verwachten.

Eiwitbinding


De consequenties van een verminderde binding aan plasma-eiwitten worden nog steeds door velen overschat, als gevolg van verkeerde interpretaties van farmacokinetische waarnemingen in het verleden.




Veel geneesmiddelen zijn in bloed voor een deel gebonden aan albumine, in sommige gevallen voor meer dan 99.8%. Alleen het vrije geneesmiddel kan een farmacologisch effect uitoefenen. Daarom is niet de totale geneesmiddelconcentratie in plasma belangrijk, maar alleen de concentratie van het ongebonden geneesmiddel, de 'vrije concentratie'. Bij het ouder worden is het niet ongewoon dat het albuminegehalte van het bloed daalt. Dit is het gevolg van een verminderde aanmaak van albumine (het kwantitatief belangrijkste eiwit in plasma) en/of het gevolg van een 'lek' van albumine via de nieren naar de urine (proteinurie).








14

2





Als gevolg hiervan zal de binding van geneesmiddelen bij deze patiënten lager zijn dan bij jongere volwassenen met een normaal albuminegehalte in hun bloed en zal de 'vrije fractie' hoger zijn. Hieruit werd vaak - en wordt helaas nog steeds - de onjuiste conclusie getrokken dat de vrije concentratie van het geneesmiddel hoger zal zijn dan bij jongere volwassenen, en dat daarom de dosering bij ouderen met een verlaagd albuminegehalte moet worden verlaagd. –







Deze redenering klinkt logisch, maar is beslist fout!

Door de hogere 'vrije fractie' wordt de uitscheiding via de nier en het metabolisme in de lever verhoogd, en het netto resultaat is dat, bij gelijke dosering, de vrije concentratie van het geneesmiddel in het plasma niet afhankelijk is van het albuminegehalte in het bloed. Een verlaagd albuminegehalte is daarom geen reden de dosering van geneesmiddelen te verlagen.

Andere factoren








Tenslotte zijn er nog een aantal bijzondere factoren die bijdragen aan de risico's van geneesmiddelgebruik bij ouderen. Door de achteruitgang van de cognitieve vermogens kunnen fouten optreden bij het innemen of toedienen van de geneesmiddelen, vooral bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen. Gebruik van een medicijndoos met dag- en tijdaanduiding, zonodig gevuld in de apotheek of door een wijkverpleegkundige, kan de kans op fouten beperken.

15




Minder dorst –

–

Bij het ouder worden neemt het dorstgevoel af en daardoor vergeten mensen sneller dat ze genoeg moeten drinken. Voor de gezondheid en bij medicijngebruik is het belangrijke om voldoende te drinken - ten minste 1,5 liter vocht per dag.


Een punt om rekening mee te houden.

Voorbeelden van problemen


Bijvoorbeeld: – –




Vallen – – –




–

Dit kan een bijwerking zijn van bepaalde middelen die bij de ziekte van Parkinson of bij depressies worden gebruikt. Dit lijkt op de verwardheid van iemand die dementeert, maar deze verwardheid verdwijnt als de medicatie wordt bijgesteld.

Verwardheid of depressieve klachten –




Slaapmiddelen en kalmerende middelen verslappen vaak de spieren. De gebruiker loopt daardoor meer kans om te vallen. Bijvoorbeeld bij nachtelijk toiletbezoek, maar ook overdag, als het middel lang doorwerkt.

Verwardheid –




Sufheid overdag Want bepaalde slaapmiddelen en kalmeringsmiddelen kunnen bij een oudere veel langer doorwerken.

Dit kan een bijwerking zijn bij een te hoge dosering digoxine (tegen hartklachten) – doordat dit middel bij ouderen langer werkt.

Het verergeren van staar –

Dit kan een bijwerking zijn van sommige middelen tegen incontinentie.

16









De gemiddelde bejaarde in een zorgcentrum neemt dagelijks acht verschillende medicijnen. Het voorschrijfgedrag van de artsen die in een zorgcentrum patiënten hebben, is bovendien in veel gevallen weinig transparant. Voor de verpleegkundigen is het dan ook steeds moeilijker fouten te vermijden bij de toediening van al die verschillende geneesmiddelen. De kosten voor het geneesmiddelverbruik lopen hoog op. – –

Zo betaalt het Riziv gemiddeld 90 euro per maand aan geneesmiddelen voor een bewoner. Een berekening door experts levert vermijdbare kosten van zo'n vijftien miljoen euro op.

ANALYSE

1.Wat wordt het geneesmiddel verondersteld te doen? 2. Hoe wordt het optimaal gebruikt? 3. Welke bijkomende info/begeleiding?

17

“VERWARDHEID” bij BEJAARDEN


Medicijn als oorzaak!




Hypnotica, sedativa : benzodiazepines(vooral langwerkende), barbituraten Narcotica













Door o.a.

Geneesmiddelen met een uitgesproken anticholinerge werking : atropine, scopolamine, bepaalde H 1 -antihistaminica, spasmolytica, tricyclische antidepressiva, neuroleptica, anti-Parkinsonmiddelen [n.v.d.r.: en disopyramide] Cardiovasculaire geneesmiddelen : digitalispreparaten, antiaritmica, (kinidine, procaïnamide, lidocaïne), antihypertensiva (βblokkers, methyldopa) Gastro-intestinale geneesmiddelen : H 2 -antihistaminica, metoclopramide




Varia : niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, corticosteroïden, anti-epileptica, lithium




[Folia Pharmacotherapeutica juli, 2003]




Oorzaken van “dementie” !!











Slaapmiddelen ! Voeding : bv. tekort aan vit B Hartinsufficiëntie hartdecompensatie Endocrinologische aandoeningen : diabetes Vergiftigingen : bv. Al Gehoor- en gezichtsproblemen Psychische aandoeningen: depressie Ongeval: bv. hersenschudding

18

Houden aan voorschriften


Meer dan de helft van de bejaarden houdt zich niet aan het voorschrift




en de groep van de 65- plussers heeft twee keer meer last van ongewenste neveneffecten van geneesmiddelen dan andere leeftijdsgroepen.

Richtlijnen voor de apotheek






De apotheker die geneesmiddelen aflevert, bestemd voor personen die in gemeenschap leven is gehouden ... De naam van de zieke op elk geneesmiddel aan te duiden ... Bovendien verscheidene geneesmiddelen bestemd voor dezelfde opgenomen (of behandelde) persoon in een geïndividualiseerde verpakking

19

2





De apotheker die geneesmiddelen aflevert, bestemd voor personen die in gemeenschap leven is gehouden ... ... een dossier bij te houden dat, per opgenomen persoon volgende stukken bevat: – –

het dubbel van het mandaat en, in chronologische volgorde, het vierde exemplaar van de maandelijkse individuele staten van de afgeleverde geneesmiddelen

<> Onderzoek de noodzaak van het geneesmiddel:

1. - Is de diagnose correct? - Is het geneesmiddel onontbeerlijk? - Is er geen alternatief? 2. Denk aan mogelijke nevenwerkingen. 3. Is de dosis aangepast aan de nier- en leverfunctie van de patiënt? Is de dosis aangepast aan zijn fysische en mentale status? 4. Is de galenische vorm aangepast? Patiënten met tremor liever geen vloeibare toedieningsvormen. Patiënten met slikmoeilijkheden nemen beter geen comprimés. 5. Behandel de neveneffecten van een geneesmiddel niet met een ander geneesmiddel! 6.

20

Trek de medicatiehistorie zorgvuldig na. Neemt de patiënt geen andere geneesmiddelen buiten uw medeweten (kruiden, pijnstillers, laxativa, huisapotheek)? 7. Gebruik slechts zelden combinaties van geneesmiddelen. Heeft de combinatie die u wil voorschrijven klinisch nut? Dient ze de therapietrouw? 8. Onderzoek of een geneesmiddel kan geschrapt worden wanneer u een nieuw toevoegt aan het therapieschema. 9. Controleer de therapietrouw van de patiënt. Heeft hij of hebben de verwanten de instructies begrepen? 10. Onthoud: stoppen met een geneesmiddel is even belangrijk als ermee starten!

Voor de verpleegkundige binnen de geriatrie


Wat zijn onze taken?










21