Toolkit Angst bij ouderen Doelen 1. Betere herkenning en eerder ingrijpen in geval van angst bij ouderen. 2. Betere behandeling in geval van angst bij ouderen. Screening In de praktijk kunnen zowel de Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) als de Hospital Anxiety and Depression Scale- Anxiety subscale (HADS-A) worden gebruikt voor een globale oriëntatie op angststoornissen. De HADS-A (Bijlage 1) is daarbij ook gevalideerd voor de eerste lijn en vooral geschikt voor gegeneraliseerde angststoornissen, maar zal in het kader van de FIT-studie ook breder worden ingezet om angstsymptomen op te sporen. Een totaalscore van 7 en hoger op de HADS-A duidt op relevante angstsymptomen, die om verdere diagnostiek vragen. Diagnostiek Een goede anamnese en heteroanamnese zijn nodig om risicofactoren, ernst en beloop vast te stellen, evenals belasting van de omgeving. Hierbij worden onder andere de DSM-IV-R criteria uitgevraagd. Belangrijk: ouderen zijn minder geneigd angst als zodanig te herkennen, maar zullen dit vaker beschrijven in termen van lichamelijke ziekten, zoals hartkloppingen, zich beroerd voelen, nervositeit of benauwdheid. Interventies Start interventies: bij HADS-A score van 7 of minder, overweeg: psycho-educatie, activering, tegengaan van vermijding, bewust afleiding zoeken op momenten van angst, slaaphygiënische adviezen, stoppen met gebruik van alcohol en benzodiazepinen. Bij geen effect van deze interventies of bij verergering van angst binnen 3 maanden: start cognitieve gedragstherapie (CGT) of een SSRI. De keuze tussen CGT of een SSRI wordt mede bepaald door behandelwensen van patiënt. Beide behandelingen kunnen ook goed gecombineerd worden. - Bij een HADS-A score van 8 of meer c.q. bij matige of ernstige angst met veel vermijding: meteen start CGT en/ of SSRI. - CGT is niet geschikt bij onvoldoende motivatie, bij immobiliteit of cognitieve beperkingen. Aandacht voor en begeleiding van partner en mantelzorg is belangrijk i.v.m. forse belasting en doorbreken van vermijding. Verwijzing naar GGZ: 1. Naar psycholoog: als gekozen wordt voor CGT als behandeling. 2. Verwijs naar een psychiater: bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts of psycholoog. Vervolgen van de angststoornis
1
Elke oudere met een angststoornis die start met behandeling, medicamenteus of nietmedicamenteus, moet voor het starten en tijdens de behandeling minimaal elke drie maanden geëvalueerd worden. Achtergrond Definitie angststoornis Angst is een nuttige emotie omdat het aanzet tot adequaat en snel handelen bij dreigend gevaar. Er is sprake van een stoornis (pathologie) als de angst 1) niet verdwijnt wanneer de dreiging voorbij is, of 2) niet in verhouding staat tot het reële gevaar of optreedt zonder dat sprake is van objectief gevaar, of 3) de persoon hindert in sociaal of beroepsmatig functioneren. Angst bestaat uit: 1) een angstig gevoel 2) angstige gedachten 3) lichamelijke symptomen van angst (hartkloppingen, benauwdheid, duizeligheid, gespannen spieren, transpireren) 4) vermijdingsgedrag. Van belang is dat patiënten zelf niet altijd klachten binnen al deze 4 domeinen zullen beschrijven of herkennen. Vooral ouderen zullen vaak de lichamelijke klachten noemen of vermijdingsgedrag tonen, zoals de angst naar buiten te gaan of te vallen. Het gevoel angst kan zelfs helemaal niet herkend worden door de oudere. Het is dan ook aan te raden om bij ouderen het begrip angst voorzichtig te gebruiken, door bijvoorbeeld te spreken over spanning, onrust of bezorgdheid en te benadrukken dat dit zich lichamelijk kan uiten. In de DSM-IV-R worden de volgende angststoornissen onderscheiden:
Paniekstoornis;
Sociale fobie;
Specifieke fobie;
Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis) (OCS);
Gegeneraliseerde angststoornis (GAS);
Posttraumatische stressstoornis (PTSS);
Acute stressstoornis;
Angststoornis ten gevolge van een algemene lichamelijke aandoening;
Angststoornis ten gevolge van middelengebruik.
Paniekstoornis Van een paniekaanval is sprake als de angst intens is, plotseling begint en binnen 10 minuten tot een piek komt. Symptomen tijdens een paniekaanval zijn bijvoorbeeld hartkloppingen, zweten, trillen, hyperventilatie, duizeligheid. Een paniekaanval kan eenmalig of laagfrequent voorkomen. Van een paniekstoornis is sprake wanneer bijna voortdurend een nieuwe paniekaanval wordt gevreesd (anticipatieangst), waardoor meestal vermijding van uitlokkende situaties ontstaat (zoals agorafobie/pleinvrees). Sociale Fobie Bij de sociale fobie is de persoon bang voor situaties waarin hij of zij negatief beoordeeld kan worden en/of betreft de vrees belachelijk over te komen. Bij de gegeneraliseerde sociale fobie is er angst voor verschillende sociale situaties, bij de specifieke sociale fobie voor slechts één bepaalde situatie, zoals angst voor het spreken in het openbaar. Bij ouderen ontstaat een
2
sociale fobie vaak als gevolg van lichamelijke handicaps zoals bij de ziekte van Parkinson, beperkingen van het gehoor of van gezichtsvermogen, of na een CVA. Specifieke fobie Bij de specifieke fobie vreest de persoon een bepaald object of een bepaalde situatie, bijvoorbeeld spinnen of andere dieren, afgesloten ruimten, hoogten, onweer of bloedprikken. De gevreesde situaties worden zo veel mogelijk vermeden. Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis) (OCS) Bij de OCS lijdt de persoon aan steeds terugkerende, zich opdringende dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Doordat de dwanggedachten angst, twijfel of onrust oproepen worden ze meestal gevolgd door compensatoire dwanghandelingen. Deze dwanghandelingen dienen om de angst te verminderen. Een voorbeeld hiervan is het dwangmatig schoonmaken ter compensatie van de angst of twijfel of dingen wel schoon zijn of bijvoorbeeld dwangmatig controleren bij de angst een ongeluk te veroorzaken door nalatigheid. Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) Patiënten met GAS voelen zich constant angstig of gespannen doordat ze voortdurend piekeren en zich zorgen maken over allerlei kleine, dagelijkse gebeurtenissen die in de nabije toekomst fout zouden kunnen gaan. GAS gaat vaak gepaard met verhoogde spierspanning, gastrointestinale klachten (misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, etc.), concentratieproblemen, slaapstoornissen en afhankelijkheid van alcohol en benzodiazepinen. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Bij een posttraumatische stressstoornis heeft de persoon een traumatische gebeurtenis meegemaakt, waarin hij met de dood of ernstig letsel is bedreigd of waarbij de lichamelijke integriteit is bedreigd. De klachten bestaan uit herbelevingen (visuele of andere zintuiglijke flashbacks, nachtmerries), hyperarousal (schrikachtigheid, verhoogde prikkelbaarheid en hyperalertheid door anticipatie op gevaar) en vermijding van stimuli die aan het trauma doen denken of ermee te maken hadden. Bij PTSS bestaan deze klachten tenminste 1 maand na het trauma nog steeds. NB. Bij klachten binnen 1 maand na het trauma spreekt men van een Acute Stressstoornis. Hypochondrie Bij hypochondrie is de persoon voortdurend bang aan een ernstige ziekte te lijden door de gewaarwording van op zich onschuldige lichamelijke verschijnselen, ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. Angst door middelen of een somatische aandoening zal vaak de vorm aannemen van paniekaanvallen of gegeneraliseerde angst.
Prevalentie en comorbiditeit De prevalentie van angststoornissen bij mensen van 55 jaar en ouder in Nederland is ongeveer 10%, hoger dan de prevalentie van depressie (1,7%) en dementie (1,6% voor vrouwen en 0,7% voor mannen). Er wordt in de literatuur wel genoemd dat de prevalentie van angststoornissen boven het 75e levensjaar zou afnemen, maar hiervoor is geen duidelijk wetenschappelijk
3
bewijs. De prevalentie van angststoornissen onder 75-85 jarigen wordt in de LASA geschat op 10.2% (Beekman et al). Vaak wordt gedacht dat angst op latere leeftijd vooral voorkomt als stoornis naast een depressie of als symptoom van een gemengde angststoornis en depressieve stoornis. Echter, de meeste ouderen met een angststoornis (74%) lijden niet aan een depressie en mengbeelden komen veel minder vaak voor dan pure depressieve stoornissen (‘major depression') en angststoornissen. Er is geen significant verband gevonden tussen de aanwezigheid van een angststoornis en de aanwezigheid van cognitieve beperkingen (Balkom). Symptomen van gegeneraliseerde angst zouden juist minder vaak voorkomen bij ouderen met dementie. Wel is het belangrijk om nauwkeurig vast te stellen of angst bij een oudere mogelijk een aankondiging kan zijn voor een dementieel proces. Bij een vroeg begin van de angststoornis (voor het 55e levensjaar) en een lange klachtenduur, hetgeen in de meerderheid van de gevallen geldt, is het erg onwaarschijnlijk dat er een verband is met een dementie die pas op veel latere leeftijd intreedt.
Risicofactoren De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van een angststoornis zijn:
Angststoornissen in de familie (genetische kwetsbaarheid);
Angststoornissen in de voorgeschiedenis;
Depressie;
Afhankelijkheid van alcohol, drugs of benzodiazepinen;
Lichamelijke handicaps (angst voor vallen, incontinentie of schaamte);
Vrouwelijk geslacht;
Beginnende cognitieve stoornissen;
Gebrek aan of verlies van sociale contacten;
Traumatische ervaringen (PTSS);
Bepaalde medicatie: systemische corticosteroïden, opiaten, benzodiazepinen.
4
Diagnostiek Van belang zijn een goede anamnese en heteroanamnese om onderhoudende factoren, ernst, frequentie en beloop van de angstklachten vast te stellen, evenals belasting van de omgeving. Voor een globaal onderscheid tussen wel of niet relevante angstklachten die al of niet om verdere diagnostiek vragen wordt gebruik gemaakt van de Hospital Anxiety and Depression Scale- Anxiety subscale (HADS-A) Vervolgens wordt de focus van de angst, oftewel het soort angststoornis uitgevraagd: Controleverlies, angst krankzinnig te worden, een hartaanval te krijgen, flauw te vallen of dood te gaan (paniekstoornis); vermijding van situaties door de dreiging van hulpeloosheid, letsel of vallen tijdens paniekaanval (paniekstoornis met agorafobie). Specifieke objecten of situaties (specifieke fobie). Negatieve beoordeling door anderen (sociale fobie). Zorgen over toekomstig gevaar/ alle mogelijke narigheid die het leven kan vergezellen (gegeneraliseerde angststoornis). Herbelevingen van een traumatische gebeurtenis (PTSS). Angst voor een ernstige lichamelijke ziekte (hypochondrie). Dwanggedachten of -handelingen (obsessieve-compulsieve stoornis). Daarnaast moet gevraagd worden naar alcohol- of drugsgebruik, gebruik van sedativa (slaap- en kalmeringsmedicatie), sombere stemming en/of interesseverlies, hallucinaties of wanen, relevante lichamelijke comorbiditeit en aandoeningen als hyperthyreoïdie en dementie. Bij verdenking op angst door cognitieve achteruitgang dient een MMSE (Mini Mental State Exam) te worden afgenomen, door arts, verpleegkundige of psycholoog. (www.psychiatrienet.nl/oudesite/files/S-MMSE_vragenlijst.pdf) Differentiële Diagnostiek en Overlap: Depressie: bij een depressie ontstaat angst vaak in de loop van de depressieve symptomen. De angst wordt vaak veroorzaakt door piekeren en depressieve zorgen. Dementie: cognitieve achteruitgang leidt vaak tot angst door de ervaring van controleverlies. Delier: hierbij wordt angst altijd vergezeld door acute bewustzijnsveranderingen. Aanpassingsstoornis: bijvoorbeeld: angst na gevallen te zijn zonder dat er sprake is van volledige angststoornis.
Interventie Minimale interventies: Ouderen met een lichte of beginnende angststoornis kunnen in de eerste lijn behandeld worden met minimale interventies zoals psycho-educatie, activering, tegengaan van vermijding, bewust afleiding zoeken op momenten van angst, slaaphygiënische adviezen (zie Toolkit Slaapstoornissen), zelfhulp en stoppen met gebruik van alcohol en benzodiazepinen (zie Toolkit verslaving).
5
Zelfhulp en informatie kunnen door de oudere het beste gekregen worden via de Angst Dwang & Fobie Stichting: www.adfstichting.nl. Bedoeling van deze interventies is dat de oudere meer controle krijgt over de angstsymptomen en dat onderhoudende factoren als vermijdingsgedrag en middelengebruik worden uitgeschakeld. Het is belangrijk patiënten goed uit te leggen waarom angstremmende middelen zoals alcohol en benzodiazepinen na verloop van tijd juist angst veroorzaken door gewenning en onthoudingsverschijnselen, voornamelijk ’s ochtends vlak na het ontwaken. Bij onvoldoende effect van de minimale interventies binnen 3 maanden kan vervolgens bij een lichte tot matige angststoornis cognitieve gedragstherapie (CGT) of medicatie worden overwogen, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid van therapievormen en de geschiktheid van de patiënt voor medicatie of psychotherapie. Medicatie en CGT zijn bij de oudere met een angststoornis waarschijnlijk ongeveer even effectief. Volgens een meta-analyse uit 2007 is medicatie bij ouderen mogelijk zelfs iets effectiever dan CGT. Psychotherapie (CGT): CGT is de best werkzame psychotherapeutische behandeling bij jongvolwassenen en ouderen met een angststoornis en heeft de voorkeur boven andere vormen van psychotherapie zoals ondersteunende psychotherapie of ontspanningsoefeningen. Het is belangrijk de oudere uit te leggen dat CGT het karakter heeft van een training of een cursus en dat het geen therapie is waarin ze uitgebreid over gevoelens hoeven te praten. Gezien het feit dat de oudere tijdens CGT dagelijks zal moeten gaan oefenen met het doorbreken van vermijding, is het van belang mantelzorg vroegtijdig te betrekken. In de volgende gevallen is CGT geen goede optie en heeft medicatie de voorkeur: Voorkeur van patiënt voor medicatie; Onvoldoende motivatie voor CGT; Niet beschikbaar zijn van erkende cognitieve gedragstherapeut; Taalbarrière; Beperkte mantelzorg; Ernstige immobiliteit door lichamelijke beperkingen; Ernstige cognitieve beperkingen; Gebruik van alcohol of benzodiazepinen (CGT onwerkzaam); Ook indien CGT niet effectief is geweest gedurende tenminste 14 wekelijkse sessies moet daarna worden overgegaan tot medicamenteuze behandeling. CGT kan goed gecombineerd worden met farmacotherapie. Er zijn zelfs aanwijzingen dat het effect van CGT groter is en er minder drop-out is tijdens CGT wanneer eerst medicamenteus is behandeld. Van belang bij dergelijke combinatietherapie is eerst tenminste 4 weken te wachten tot er respons optreedt op medicatie alvorens met CGT te starten.
6
Medicatie Serotonine heropname remmers (SSRI) zijn op basis van beperkt aanwezig onderzoek bij ouderen met een angststoornis waarschijnlijk even effectief als bij jongvolwassenen, maar de kans op bijwerkingen en intoxicaties is groter. Ook effectief zijn de serotoninenoradrenaline heropname remmers (SNRI) zoals venlafaxine en de tricyclische antidepressiva (TCA), zoals clomipramine, maar vanwege de cardiovasculaire bijwerkingen zijn deze middelen tweede keuze. Veel uitleg over bijwerkingen voor de start met medicatie en begeleiding tijdens de eerste weken is belangrijk, omdat de bijwerkingen in het begin veel op angstklachten lijken en de patiënt meestal zal ervaren dat de klachten eerst alleen maar verergeren. Medicatie angststoornissen in de eerste lijn Tabel 1: Overzicht medicatie bij angststoornissen (NHG standaard) Startdosis gedurende 2 weken (mg/dag)
Langzaam ophogen tot streefdosis* (mg/dag)
Maximumdosis (mg/dag)
- Fluvoxamine
50 a.n.
100-150 a.n.
300 a.n.
- Paroxetine
10-20 ‘s morgens
20-40 ‘s morgens
60 ‘s morgens
- Clomipramine 25 a.n.
100-150 a.n.
250 a.n.
- Imipramine
100-150 a.n.
300 a.n.
SSRI
TCA 25 a.n.
SSRI=selectieve serotonineheropnameremmer; TCA=tricyclisch antidepressivum * Streefdosis is de dosering waarbij het medicament bij de meeste patiënten effectief is gebleken. Doseringen zijn overgenomen uit de NHG-standaard en niet specifiek voor ouderen aangepast.
7
Medicatie angststoornissen in de tweede lijn Keuzevolgorde: Stap 1) Citalopram, sertraline of venlafaxine (6 weken) Stap 2) Ander middel uit Citalopram, sertraline of venlafaxine (6 weken) Stap 3) TCA (clomipramine) Tabel 2: Medicatie bij angststoornissen in de tweede lijn Antidepressivum groep SSRI, eerste keuze
Generieke naam Citalopram
Dosering 1x10mg, streef 2030mg bij OCS 40-60 mg
Sertraline
Voorzorgmaatregelen Serum natrium bepalen voor start
Opmerking Bij hoogbejaarden, ernstige somatische comorbiditeit en bij patiënten met dementie: starten met halve dosis
25mg, streef 100mg, max 150mg bij OCS 150-200 mg
SNRI
Venlafaxine
25 mg, elke 3-4 dagen verhogen tot 75-150 mg
ECG Bloeddrukcontroles
Relatieve contra-indicatie: myocardinfarct ≤ 3 mdn
TCA, bij nonrespons op middel van eerste keuze
Imipramine
10 mg, elke 3-4 dagen verhogen tot 75-150 mg
ECG
Contra-indicatie: myocardinfarct ≤ 3 mdn
Clomipramine
10 mg, elke 3-4 dagen verhogen tot 75-150 mg
Plasmaspiegel bepalen bij dosis 75 mg/dag
bij OCS 150-250 mg NB: OCS = obsessieve-compulsieve stoornis
Bij de oudere patiënt wordt in het algemeen een behandelduur van 4-6 weken aangehouden alvorens enig effect gemerkt kan worden van de medicamenteuze therapie. Naast de behandeling van de angstige patiënt, dient er ook aandacht te zijn voor de partner of mantelzorger, omdat een angstige patiënt een zware belasting voor de omgeving kan betekenen en de omgeving een belangrijke rol kan spelen in het doorbreken van vermijding.
8
Inschakelen van GGZ: Verwijs naar psycholoog voor CGT: als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen; bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva; bij onvoldoende effect van antidepressiva. Verwijs naar een psychiater: bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts; bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel belemmeren. bij ernstige afhankelijkheid van benzodiazepinen of alcohol (verslavingspsychiater)
Vervolgen van de conditie Elke oudere met een angststoornis die start met behandeling, medicamenteus of nietmedicamenteus, wordt voor het starten en tijdens de behandeling aanvankelijk wekelijkstweewekelijks gezien, later kan de frequentie verlaagd worden tot minimaal elke drie maanden een evaluatie. Voortzetten van de medicamenteuze behandeling na herstel van een eerste depressieve episode is geïndiceerd gedurende minimaal één jaar. Indien na 1 jaar voor afbouw van medicatie wordt gekozen is het van belang dit langzaam te doen en de eerste 6 maanden mogelijke terugval goed te monitoren. Houdt bij de afbouw van medicatie rekening met onttrekkingsverschijnselen die exact op angstverschijnselen kunnen lijken, maar binnen 2 weken over moeten gaan. Bij ouderen met een recidiverende angststoornis is jaren-levenslange onderhoudsbehandeling geïndiceerd, afhankelijk van factoren als ernst, duur, bijwerkingen en wens van de patiënt.
9
Referenties Balkom, A.J. van, Beekman, A.T.F., Beurs, E. de, Deeg, D.J., Dyck, R. van & Tilburg, W. van (2000). Comorbidity of the anxiety disorders in a community-based older population in The Netherlands. Acta Psychiatr. Scand., 101, 37-45. Beekman, A.T.F., Bremmer, M.A., Deeg, D.J., Balkom, A.J. van, Smit, J.H., De Beurs, E. e.a. (1998). Anxiety disorders in later life: a report from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 717-726. Bourin, M. (2003). Use of paroxetine for the treatment of depression and anxiety disorders in the elderly: a review. Human Psychopharmacology 18 (3), 185-90. Hendriks, G.J., Oude Voshaar, R.C., Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L. & Balkom, A.J.L.M. van (2008). Cognitive-behavioural therapy for late-life anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand, 117, 403-411 Pinquart, M. & Duberstein, P.R. (2007). Treatment of anxiety disorders in older adults: a metaanalytic comparison of behavioral and pharmacological interventions. American Journal of Geriatric Psychiatry, 15 (8), 639-651. Schoevers, R.A., Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Jonker, C. & Tilburg, W. van (2003). Comorbidity and risk-patterns of depression, generalised anxiety disorder and mixed anxiety-depression in later life: results from the AMSTEL study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 9941001. Smalbrugge, M. (2005). Comorbidity of depression and anxiety in nursing home patients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20(3), 218-226. Websites en richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen 2009, GGZ, Trimbos instituut. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en Trimbos-Instituut (2008). Addendum Ouderen bij de MDR angststoornissen, GGZ, Trimbosinstituut, 12-08-2008. http://www.ggzrichtlijnen.nl DSM-IV-R, 2000. Nederlandse Huisartsen Genootschap (2003). NHG standaard angststoornissen. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/SamenvattingskaartjeNHGStandaard/M62_svk.htm Nederlandse Huisartsen Genootschap (2007). NHG patiëntenbrieven angststoornis. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven.htm#clusterP Voorbeelden van geschikte folders: www.adfstichting.nl http://www.adfstichting.nl/BoekenFoldersCDs/tabid/402/Default.aspx
10
Bijlage 1. Hospital Anxiety and Depression Scale- Anxiety subscale (HADS-A) HADS-A
Soms
Vaak
Bijna altijd
1. Ik voel me de laatste tijd gespannen 2. Ik krijg de laatste tijd het angstige gevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren 3. Ik maak me de laatste tijd ongerust 4. Ik kan de laatste tijd rustig zitten en me ontspannen 5. Ik krijg de laatste tijd een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag 6. Ik voel me de laatste tijd rusteloos 7. Ik krijg de laatste tijd plotseling gevoelens van angst en paniek
Bijna nooit
Hieronder staan uitspraken die door mensen zijn gebruikt om zichzelf te beschrijven. Lees iedere uitspraak voor en geef aan hoe u zich de afgelopen vier weken heeft gevoeld. Er zijn geen goede of slechte antwoorden. Denk niet te lang na en geef uw eerste indruk. (Bij het eerste item uitleggen welke opties er zijn en dit soms herhalen bij volgende items).
0
1
2
3
0
1
2
3
0 3
1 2
2 1
3 0
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
De totaalscore berekent u door alle omcirkelde cijfers bij elkaar op te tellen. Hoe hoger de score hoe meer gevoelens van angst aanwezig zijn. Een totaalscore van 7 en hoger duidt op relevante angstsymptomen, die verdere diagnostiek vragen. Totaalscore: ________punten
11
