Epidemiologie van chronisch orgaanfalen bij ouderen falen bij ouderen

•

Home no. 1 | Feb. 2015 | Revalidatie chronische aandoeningen

•

Eerdere edities

•

Verenso.nl

Epidemiologie van chronisch orgaanfalen bij ouderen falen

ouderen

bij

Heden en toekomst Drs. Jacqueline Rischen - Vos, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Drs. Eléonore F. van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde Zorggroep Solis te Deventer en junior onderzoeker LUMC Dr. Peter W. Achterberg, senior beleidsmedewerker RIVM, Bilthoven Prof. Dr. Wilco P. Achterberg, hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC [email protected]

http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

Het aantal kwetsbare ouderen met chronisch (progressief) orgaanfalen zal in de toekomst toenemen. In dit artikel wordt, vanuit een epidemiologische invalshoek, ingeschat hoe groot deze groep momenteel is en wat de verwachtingen voor de toekomst zijn. Tevens wordt ingegaan op wat dit kan betekenen voor de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Voor zowel hartfalen als longfalen is de verwachting dat het aantal patiënten van 65 jaar en ouder in 2030 zal zijn verdubbeld ten opzichte van 2010. Binnen de groep ouderen met chronische ziekten met orgaanfalen zijn hart- en vaatziekten nu nog de veroorzaker van de grootste ziektelast. In de toekomst zal dit veranderen en valt een forse toename van ouderen met longfalen door COPD te verwachten. De geriatrische revalidatie dient hierop in te spelen door het ontwikkelen van meer gespecialiseerde geriatrische revalidatieprogramma’s gericht op COPD.

Inleiding Door vergrijzing van de bevolking zal het aantal kwetsbare ouderen met chronische aandoeningen in de toekomst toenemen. Nederlanders zullen langer leven door de effecten van preventie in hun eerdere levensfase en door betere uitkomsten na behandeling. Een deel van hen zal dat moeten doen met meer morbiditeit, bijvoorbeeld door chronisch orgaanfalen van hart, long, nier en lever. Uit de literatuur is bekend dat herstelprogramma’s ook bij chronisch orgaanfalen effectief kunnen zijn om te komen tot een hoger niveau van functioneren.1 Een toename in het aantal ouderen met chronisch orgaanfalen kan daarom in de toekomst tot een toenemende behoefte aan gerichte geriatrische revalidatiezorg (GRZ) leiden.

Om inzicht te krijgen in de omvang en aard van de behoefte aan GRZ in de toekomst, is het noodzakelijk om antwoord te krijgen op een aantal vragen: http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

•

Hoe groot is het aantal ouderen met chronisch orgaan falen nu en wat is de verwachting ten aanzien van de omvang van deze groep in de toekomst?

•

Wat zijn de factoren die daarop van invloed kunnen zijn?

•

Wat zou dit kunnen betekenen voor de GRZ?

Bevolkingsgroei en opbouw Ook in het huidige decennium blijft onze leeftijdsverwachting stijgen. In 2012 was de gemiddelde levensverwachting voor mannen 79,1 jaar en voor vrouwen 82,8 jaar. Als een man eenmaal de leeftijd van 65 jaar heeft bereikt had hij nog een levensverwachting van 18,3 jaar en voor vrouwen van 65 jaar was dit 21,2 jaar. De afgelopen jaren is de gemiddelde levensverwachting verder gestegen, met name door afname aan sterfte door hart- en vaatziekten.2 Uit trendscenario’s blijkt dat de gemiddelde levensverwachting voor mannen en vrouwen de komende decennia nog verder zal toenemen (zie figuur 1). In 2030 bedraagt deze volgens het CBS 87 jaar voor mannen en 90 jaar voor vrouwen.3

Het is de verwachting dat de bevolking in Nederland in 2040 tot 17,8 miljoen inwoners is gegroeid, waarna er tot 2060 nog een minimale toename tot 17,9 miljoen zal optreden. De leeftijdsopbouw binnen de bevolking zal ook veranderen: de komende decennia zal http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

het aandeel 65-plussers in versnelde mate stijgen. Binnen deze groep zal vanaf 2025 het aandeel 80-plussers sterk toenemen (dubbele vergrijzing). In 2040 zal ruim een kwart van de bevolking 65-plus zijn, waarvan een derde deel zelfs 80-plusser.4 In 2060 zal zelfs ruim 40% van de 65-plussers ouder zijn dan 80 jaar. Het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen zal afnemen, vooral omdat in de afgelopen decennia vrouwen hetzelfde rookgedrag zijn gaan vertonen als mannen.5 De levensverwachting is echter afhankelijk van een groot aantal factoren. Behalve roken spelen ook andere leefstijlfactoren een rol zoals alcoholgebruik, beweging en voeding. Daarnaast spelen persoonskenmerken zoals genetische aanleg, overgewicht, bloeddruk en cholesterol een rol. Ook gezondheidsvaardigheden, fysieke- en omgevingsfactoren, maatschappelijke determinanten en de effecten van gezondheidszorg en preventie hebben invloed op de levensverwachting.3

Chronische ziekten Momenteel heeft 31,8% (5,3 miljoen) van de Nederlanders één of meer chronische ziekten. Boven de 75 jaar is dit percentage zelfs bijna 80%. Bij 11% van de Nederlanders (1,9 miljoen) is er sprake van multimorbiditeit, gedefinieerd als het hebben van twee of meer chronische ziekten. Bij 75-plussers is dit momenteel 50%. Tussen 2004 en 2011 steeg het aantal mensen met meer dan één chronische ziekte met 12%. Dit trad op in alle leeftijdsklassen en is dus niet alleen verklaarbaar door vergrijzing. Het aantal mensen met COPD en stemmingsstoornissen steeg het meest.6 De incidentie van coronaire hartziekten is sterk gedaald door betere preventie door middel van cholesterolremmers en antihypertensiva, door betere therapie zoals het gebruik van stents en andere interventietechnieken en met name door afname van het aantal mannelijke rokers.3,5,7 Coronair lijden veroorzaakt echter momenteel nog steeds de hoogste ziektelast uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALY’s). De DALY is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met de ziekte, gewogen voor de ernst van de ziekte.

Het is de verwachting dat het aantal mensen met één of meer chronische ziekten nog verder zal toenemen. In 2011 hadden 5,32 miljoen personen op een bevolking van 16,7 http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

miljoen Nederlanders (31,8%) één of meer chronische ziekten. In 2030 zal dit oplopen tot 6,96 miljoen mensen op een bevolking van 17,6 miljoen (40%). Ook zal de multimorbiditeit toenemen van 1,9 miljoen mensen (11%) van de bevolking nu, tot 3 miljoen (17,4%) in 2030.3

Hoeveel ouderen hebben momenteel chronisch orgaanfalen? We bespreken achtereenvolgens wat er globaal bekend is over het aantal ouderen (65plus) dat lijdt aan hart-, long-, nier- of leverfalen. Hartfalen Hartfalen is gedefinieerd als een klinisch syndroom ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart, gekarakteriseerd door specifieke klachten van kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid, vocht vasthouden en een snel hartritme. De meest voorkomende oorzaken zijn: een myocardinfarct, hypertensie, kleplijden, ritmestoornissen en cardiomyopathie. Hartfalen kan acuut of chronisch zijn. Bij ouderen is meestal spraken van chronisch of ‘acute-on-chronic’ hartfalen. Er waren in 2012 volgens huisartsengegevens tussen de 100.000 en 150.000 mensen met hartfalen bij de huisarts geregistreerd.7 Tussen de 20% en 30% van de Nederlanders krijgt in zijn leven te maken met hartfalen. Per jaar wordt bij ongeveer 37.000 mensen de diagnose hartfalen gesteld.7 Het vόόrkomen van hartfalen neemt sterk toe met de leeftijd. Het merendeel van mensen met hartfalen is dan ook ouder dan 75 jaar. De diagnose hartfalen is soms echter moeilijk te stellen, door atypische bevindingen bij ouderen en bijkomstige comorbiditeit.8 Zo is bij 20-30% van de ouderen met COPD tevens sprake van hartfalen. Er wordt verwacht dat door de vergrijzing de prevalentie van hartfalen zal stijgen. In 2010 bedroeg de prevalentie van hartfalen bij 65-plussers 111.000 op een bevolking van 16,6 miljoen Nederlanders en dit aantal zal in 2030 zijn toegenomen tot 207.700 bij een bevolking van 17,6 miljoen.9 De sterftecijfers aan hartfalen, zoals geregistreerd in de doodsoorzakenstatistiek van het CBS (6.200 in 2012 bij mensen boven de 65 jaar), zijn waarschijnlijk een onderschatting van de totale sterfte. Hartfalen wordt vaak niet als primaire doodsoorzaak genoemd, maar als een secundaire doodsoorzaak na bijvoorbeeld http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

een hartstilstand of infarct. Hartfalen is meestal een onderdeel van multimorbiditeit. Uit gegevens van de incidentie van hartfalen en de CBS sterftestatistieken wordt geschat dat er per jaar 21.000 sterfgevallen geassocieerd aan hartfalen zijn.7 Uit CBS gegevens is er de afgelopen 30 jaar een dalende trend waar te nemen ten aanzien van het aantal mensen dat overlijdt aan een hartinfarct, maar er is een lichte stijging waarneembaar in het aantal mensen dat overlijdt aan hartfalen. Sinds 1980 is het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen sterk toegenomen: voor mannen met 106% en voor vrouwen met 120%. In 2010 zijn er ruim 25.000 ziekenhuisopnames voor hartfalen geregistreerd bij ouderen (65-plus). De meeste opnames waren bij 75-84 jarigen. Sinds 2002 is echter het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen bij 85plussers sterk afgenomen.7 Een verklaring zou kunnen zijn dat deze patiënten tegenwoordig meer in de eerste lijn geholpen worden en er een terughoudender beleid is ten aanzien van het insturen van deze leeftijdsgroep. De algemene prognose van hartfalen is zeer variabel en is afhankelijk van de ernst, de wijze van diagnosticeren en de leeftijd van de patiënt. Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat de prognose na een ziekenhuisopname wegens hartfalen over het algemeen slecht is.7 De sterfte binnen 28 dagen na een eerste ziekenhuisopname wegens hartfalen is 18%, na 1 jaar is dit 37% en na 5 jaar zelfs 66%. Bij patiënten boven de 85 jaar is 5060% na 1 jaar overleden.7 De kans op hartfalen zou in de toekomst verminderd kunnen worden door risicofactoren zoals hypertensie, overgewicht en diabetes al voor de ouderdom te voorkómen. Als deze risicofactoren toch optreden is het van belang deze zo vroeg mogelijk op te sporen en optimaal te behandelen. Het al vroeg aanwenden van een gezonde levensstijl met gezonde voeding, genoeg beweging en niet roken kan een gunstige invloed hebben.7 Samenvattend kan gesteld worden dat er in de komende decennia een forse groei in het aantal ouderen met hartfalen te verwachten is met meer ziekenhuisopnames en een hoge mortaliteit. Longfalen


Longfalen wordt gedefinieerd als een situatie waarin het respiratoir systeem geen adequate gaswisseling kan handhaven, resulterend in hypoxie ( PaO2 < 8kPa) en/of hypercapnie (PaCO2 > 6kPa). Omdat COPD in een gevorderd stadium de meest voorkomende oorzaak van longfalen is, zullen we ons hiertoe beperken. In 2010 stonden er 361.800 mensen met COPD geregistreerd, waarvan de meerderheid (208.300) ouder is dan 65 jaar.10 De puntprevalentie van COPD neemt toe met de leeftijd: van 70/1.000 voor mannelijke 65-69 jarigen tot 150/1.000 voor mannelijke 8084 jarigen. Op nog oudere leeftijd neemt de prevalentie iets af.10 Het aantal ziekenhuisopnames voor chronische COPD patiënten is de laatste twee decennia bij mannen iets afgenomen. Dit bedroeg 16,9 /10.000 inwoners/jaar in 1990 tot 15/10.000 inwoners/jaar in 2012. Voor vrouwen is het aantal ziekenhuisopnames echter bijna verdubbeld van 9,6/10.000 inwoners/jaar tot 16,1/10.000 inwoners/jaar. Het aantal verpleegdagen is echter gehalveerd van 16,8 tot 8,1 dagen/opname (data afkomstig van CBS-statline). In 2010 stierven er van de 65-plussers 5.400/100.000 aan COPD en de verwachting is dat dit zal toenemen tot 7300/100.000 in 2030.9 Het toekomstscenario is dat het aantal ouderen met COPD ten opzichte van 2010 zal verdubbelen in 2030 tot 405.300.9 Hierdoor zal het aantal ouderen met longfalen ten gevolge van COPD de komende decennia ook sterk stijgen. De prognose van patiënten met (zeer) ernstig COPD is slecht en de mortaliteit is hoog, vooral bij oudere patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie. De mortaliteitscijfers van patiënten, opgenomen vanwege een acute exacerbatie, variëren van 22% tot 35% (1-jaars mortaliteit) en van 36% tot 49% (2-jaars mortaliteit).10 Dientengevolge zal er de komende decennia voor deze groep meer behoefte zijn aan zorg, revalidatie en/of opnames in ziekenhuis of verpleeghuis. Longrevalidatie is na een exacerbatie COPD bewezen effectief, ongeacht de leeftijd en de ernst van de ziekte.1 Er wordt momenteel onderzocht of dit voor de doelgroep binnen de GRZ met meer kwetsbaarheid en comorbiditeit ook geldt. Tevens wordt bezien of geriatrische revalidatie voor patiënten met (zeer) ernstig COPD kosteneffectief is (zie ook het artikel van Eléonore F. van Dam van Isselt elders in dit tijdschrift). Nierfalen http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

Nierfalen of nierinsufficiëntie is de situatie die ontstaat als de nieren onvoldoende functioneren met als gevolg verstoring van urineproductie, bloedzuivering en het zuurbase evenwicht. Dit kan leiden tot een gestoorde vocht- en bloeddrukregulatie, elektrolytstoornissen en anemie. Bij een klaring van <15 ml/min spreekt met van terminale nierinsufficiëntie en is nierfunctievervangende therapie geïndiceerd. In 2014 waren er volgens de DBC registraties van medisch specialisten (data van CBSstatline) 45.565 ouderen (65-plus geregistreerd met een chronische nierinsufficiëntie, waarvan bijna 6.000 nierfunctievervangende therapie ondergingen door middel van dialyse en 205 patiënten een niertransplantatie kregen.12 Er is sinds 1998 een verdubbeling opgetreden in het aantal ouderen (65-plus) met nierfalen. In 1998 waren er 2.341 ouderen met terminaal nierfalen geregistreerd, in 2014 al 5.226. Het aantal ziekenhuisopnames voor alle patiënten met chronische nierinsufficiëntie is de afgelopen twee decennia bijna verdubbeld: van 1,8/10.000 mannelijke inwoners /jaar in 1990 tot 3,1/10.000 mannelijke inwoners/jaar en bij de vrouwen van 1,4/10.000 vrouwelijke inwoners/jaar tot 2,1/10.000 vrouwelijke inwoners/jaar. De opnameduur, uitgedrukt in verpleegdagen, is echter meer dan gehalveerd (informatie van CBS-statline). Er is niets bekend over de prognose van het aantal toekomstige ziekenhuisopnames voor patiënten met chronisch nierfalen. Sinds 2008 blijft de instroom van patiënten met nierfalen met ongeveer 1.000 patiënten per jaar echter stabiel.13 Er zijn geen getallen bekend over het aantal te verwachte ouderen met nierfunctievervangende therapie. De verwachting is echter wel dat er een toename van sterfte aan nierinsufficiëntie zal optreden onder ouderen van 1.600/100.000 mensen in 2010 tot 3.500/100.000 in 2030.9 Gezien bovenstaande getallen blijft het aantal ouderen met nierfalen ten opzichte van hart- en longfalen ook in de toekomst relatief beperkt. Leverfalen Bij leverfalen is er sprake van verstoring van de leverfuncties door beschadiging van de lever. De meest voorkomende oorzaken zijn hepatitis, alcohol en medicatie. Het kan leiden tot klachten van misselijkheid, braken, anorexie en vermoeidheid, stollingsstoornissen, icterus, ascites, encefalopathie, nierfalen en coma.


Er bestaat geen landelijke registratie van het aantal patiënten met een leverziekte of leverfalen. De Nederlandse Leverziekte Stichting schatte dat er in 2013 250.000-450.000 patiënten met een leverziekte in Nederland waren. Hoeveel mensen hiervan leverfalen ontwikkelen, is niet bekend. Evenmin zijn er gegevens beschikbaar over het aantal ziekenhuisopnames in verband met leverfalen noch de prognose hiervan. In 2013 vonden er in Nederland 140 levertransplantaties plaats, 11 patiënten hiervan waren 65 jaar. In 2013 stonden 134 patiënten op de wachtlijst, waarvan 14 ouder waren dan 65 jaar. De wachtlijst is groeiend.12 Naast Hepatitis A, B en C is overmatig alcoholgebruik een belangrijke risicofactor voor ernstige leverschade. De verwachting is dat het aantal zware drinkers in de toekomst gelijk zal blijven, maar het aantal mensen met leverfalen ten gevolge van hepatitis door hedendaagse effectieve antivirale therapie zal afnemen.

Technologie Door ontwikkelingen in regeneratieve celtherapie, personalized medicine, smart materials, sensortechnologie, gebruik van externe mechanische en elektrische ondersteuning zoals kunstharten, Left Ventricle Assist Devices (LVADs), Bilevel Positive Airway Pressure (BPAP) beademing en ontwikkelingen binnen de transplantatiegeneeskunde zullen er veranderingen in de zorg optreden, ook voor ouderen en voor patiënten met orgaanfalen. Voorspellingen over de effecten van de technologie op de prevalentie en ernst van orgaanziekte en orgaanfalen zijn echter nog niet te maken. Enerzijds zal men hierdoor langer in leven kunnen blijven, anderzijds zal dit met een langere periode van morbiditeit gepaard gaan.

Samenvatting en discussie Het is de verwachting dat er in de toekomst een grotere populatie ouderen ontstaat, die langer zal leven, met meer chronische ziekten c.q. multimorbiditeit. Voor de GRZ zou dit kunnen betekenen dat er in de toekomst een grotere behoefte aan doelgroep-specifieke revalidatieprogramma’s kan ontstaan. De komende decennia zullen er meer ouderen komen die een hogere leeftijd zullen bereiken met meer chronische ziekten en meer chronisch orgaanfalen. Binnen de groep http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/februari/wetenschap-2/epidemiologie-van-chronischorgaanfalen-bij-ouderen/#.VR0-Tvmqkjw

ouderen met chronische ziekten met orgaanfalen zijn hart- en vaatziekten nu nog de veroorzaker van de grootste ziektelast. In de toekomst zal er met name een groei zijn in het aantal ouderen met hartfalen en COPD, evenals het aantal ziekenhuisopnames in verband hiermee. De geriatrische revalidatie dient hierop in te spelen door het ontwikkelen, implementeren en wetenschappelijk evalueren van meer doelgroepspecifieke geriatrische revalidatieprogramma’s voor deze doelgroepen. Voortbouwen op de huidige kennis uit de praktijk en evaluatie door middel van onderzoek is hierbij van groot belang.1 Zo start in 2015 een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van geriatrische revalidatie voor patiënten met ernstig COPD. Bij gebleken kosteneffectiviteit is dit een goede basis voor financiering van gerichte GRZ programma´s voor long- en hartfalen. Het aantal 65-plus patiënten met nieren/of leverfalen is relatief klein. Het ontwikkelen van specifieke revalidatieprogramma’s binnen de GRZ voor deze doelgroepen lijkt niet zinvol in verband met de geringe omvang. Het is nog onduidelijk wat in de toekomst de effecten op het ontstaan van chronische ziekten zullen zijn door het aanwenden van preventieve maatregelen ter voorkoming van het ontstaan van risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, niet roken en het aanwenden van een gezonde levensstijl.

Literatuur 1. Van Dam van Isselt EF, Spruit M, Groenewegen-Sipkema KH, Chavannes NH, Achterberg WP. Geriatric rehabilitation for patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a naturalistic prospective cohort study on feasibility and course of health status. Chron. Respir. Dis 2014: 11 (2): 111-9. 2. Hoeymans N, Harbers MM, Hilderink HBM. Langer leven, meer ziekte, minder beperkingen: Trends in de volksgezondheid van 2000- 2003. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014; 158: A7819. 3. Poos MJCC. Resterende levensverwachting. Internetsite Volksgezondheid en zorg 2014. Beschikbaar via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ levensverwachting/ cijfers-context/huidige-situatie. Geraadpleegd 2014 november 28. 4. Giesbers H, Verweij A, Beer J de. Bevolking: Wat zijn de belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? Internetsite Volksgezondheid Toekomst 3.Verkenning, Nationaal Kompas


Volksgezondheid 2014. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/toekomst/. Geraadpleegd op 2014 oktober 20. 5. Van Duin C, Stoeldraijer L. Bevolkingsprognose 2012 -2060: Langer leven, langer werken. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor Statistiek 2012. 6. Hoeymans N, van Loon J, Achterberg P, van den Berg M, Harbers M, den Hertog F, Hilderink H, Kommer G, Melse J, van Oers H, in ’t Panhuis- Plasmans M, Vonk R, Schoenmaker C. Heden en Verleden/ Trends in de toekomst/Toekomstscenario’s/ Kansen en Keuzes. Internetsite Volksgezondheid Toekomst verkenningen2014 beschikbaar via http://www.eengezondernederland.nl/ Geraadpleegd 2014 november 30. 7. Engelfriet PM, Hoogenveen RT, Poos MJJC, Blokstra A, van Baal PHM, Verschuren WMM. Hartfalen: epidemiologie, risicofactoren en toekomst. Bilthoven: RIVM rapport 260401006/2012. 8. Daamen MA, Hamers JP, Gorgels AP, Brunner-La Rocca HP Tan FE, van Dieijen-Visser MP, Schols JM. The prevalence and management of heart failure in Dutch nursing homes; design of a multi-centre cross-sectional study. BMC Geriatrics 2012; 12: 29. 9. Achterberg P, Hilderink H, Hoeymans N. Een gezonde toekomst? Ouderen in 2030. Gerõn

Tijdschrift voor ouder worden en samenleving: 2014:3:41-45.

10. Groenewegen KH, Schols AMWJ, Wouters EFM. Mortality and Mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD . Chest 2003;124;459-467. 11. Boezen HM, Postma DS, Poos MJJC. Hoe vaak komt COPD voor en hoeveel mensen sterven eraan? Internetsite Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid 2013. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/copd/omvang/ Geraadpleegd 2014 september 17 12. Van Leiden HA, Heemskerk M, Oppelaar A, Severens R, Reiger J, Haase-Kromwijk BJJM. Nederlandse Transplantatie Stichting Jaarverslag 2013 cijferbijlage 20 maart 2013. Internetsite NTS. Beschikbaar via::http://www.transplantatiestichting.nl/sites/default/files/product/downloads/ntscijferbijlage.Geraadpleegd 2014 november 29. 13. Nefrovisie/Renine. Registratie Nierfunctievervanging Nederland- Statistiek 2013. Internetsite Nefrovisie /Renine. Beschikbaar via https:// www.renine.nl 14. Gijsen R, Poos MJJC, Slobbe LCJ, Mulder M, In ’t Panhuis – Plasmans MHD, Hoeymans N. Een nieuwe selectie van ziekten voor de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen. Bilthoven: RIVM Briefrapport 010003004/2013.


Epidemiologie van chronisch orgaanfalen bij ouderen falen bij ouderen

Recommend Documents