Verslaving bij ouderen Rob Kok, psychiater – epidemioloog B
Julia van den Berg Jolanda Hermes Divisie ouderen
Congres NKOP nov. 2012
Inhoud • Wat is verslaving? • Drugs • Alcohol • Eigen onderzoek op een alcoholdetox • Conclusie en aanbevelingen
Wat is verslaving? Komt niet in DSM classificatie voor Wel • stoornissen in gebruik: afhankelijkheid, misbruik
• stoornissen door gebruik: intoxicatie, onthouding, delirium, dementie, stemmingsstoornis/angststoornis/psychose door ....
DSM classificatie Afhankelijkheid: tolerantie, onthouding, grotere h.h. of langere duur dan gepland, wens om te verminderen, tijdrovend, belemmeringen, negeren gevolgen Misbruik: verwaarlozing verplichtingen, gevaar, justitie kontakten, negeren gevolgen
April 2011: een nieuwe definitie van verslaving Verslaving is: Een chronische hersenaandoening (en niet: een gedragsprobleem). Veranderingen in systemen voor beloning, motivatie en geheugen in de hersenen zorgen voor o.a. onvermogen om van het gebruik af te zien en craving. Net als bij andere chronische ziektes zijn er cycli van herstel en terugval. American Society of Addiction Medicine
DSM voor ouderen niet optimaal Tolerantie speelt andere rol Andere indeling sociale contacten en tijd Werk speelt (meestal) geen rol Neiging schade door gebruik te interpreteren als passend bij leeftijd Verplichtingen gerelateerd aan (veranderde) maatschappelijk rol Gevaarlijke situaties werk gerelateerd Minder vaak in aanraking met justitie
Verslaving aan drugs Bevolkingsstudie VS 2006, ~11.000 50+: • • • • •
marihuana cocaïne stimulantia hallucinogenen heroïne
•
inhalantia
NB alcohol (Blazer 2009)
gebruik 2.6 0.41 0.11 0.1 0.05
afhankelijk/misbruik 0.12 0.18 0.01 0.05
0.04
-
60%
3%
1e generatie druggebruikers is nu 65+
Verslaving aan alcohol Veilige norm vlgs Gezondheidsraad (2006): • Mannen: ≤ 2 standaardglazen per dag • Vrouwen: ≤ 1 standaardglas per dag Verschillende definities wereldwijd Metabolisme ouderen langzamer, dus zelfde hoeveelheid alcohol is schadelijker op hogere leeftijd
Prevalentie Algemene bevolking • afhankelijkheid/misbruik:
4.8%
• at risk (≥ 2E/dag) • binge drinking (≥ 5E/keer):
13% ♂, 8% ♀ 14% ♂, 3% ♀ (Blazer, 2009)
Minder dan 10% is onder behandeling!
, 1%
(Grant, 2004)
Ernst alcoholproblematiek aandeel overlijden aandeel DALYs
mannen
vrouwen
13.9% 15,2%
7.7% 3,9%
in Europa : (Rapport Jurgen Rehm, 2012) • 12 miljoen alcoholafhankelijken • 120.000 doden (2004) • 11.700 minder overlijden als 40% hiervan medicamenteus werd behandeld • sociale kosten: ruim €155 miljard
Tsunami bij ouderen? In 2011 waren 25% van de alcoholverslaafden die hulp zochten bij de verslavingszorg 55+ In 2002 was dit 18%
Bron: Stichting Informatievoorziening Zorg, Kerncijfers verslavingszorg 2011
Voorpagina AD 3 mei 2012
(c)omazuipers ?
Alcohol in de gezondheidszorg Prevalentiecijfers: • algemeen ziekenhuis: gem. 15-20% • verpleeghuis: tot 40%? • ambulante GGZ in Nederland: 20%
Alcoholgebruik bij ouderen wordt als probleem in de gezondheidszorg slecht herkend en slecht behandeld (o.a.Curtis 1989, Adams 1996) Invloed attitude hulpverleners?
3 groepen oudere alcoholisten Early – onset gebruiker Periodiek gebruiker (very) Late – onset gebruiker – – – –
Reactie op life event Interactie met psychiatrisch probleem Interactie met lichamelijk probleem Uit de hand gelopen gewoonte in combinatie met kwetsbaarheid
Ouderen en alcohol Verschuiven vocht – vet verhouding Minder vocht hogere concentratie alcohol in bloed per consumptie Langere halfwaarde tijd per consumptie Mogelijk in sommige gevallen trager werkende lever nog tragere omzetting Hogere neurotoxiciteit
Gevolgen overmatig alcoholgebruik • Relatie met > 60 medische aandoeningen • Hoger risico op: • • • • • • •
overlijden, ziekenhuisopnames maag-darmklachten, pancreas, lever hart- en vaatziekten, hypertensie, anemie cognitieve stoornissen neurologisch; polyneuropathie, epilepsie vallen, fracturen, ongevallen slaapproblemen, depressie, suïcide, angst, sociaalmaatschappelijke problemen, e.a.
Screening MCV, γGT; lage sensitiviteit/specificiteit CDT (sens. 40-95%, spec. 80-95%) Ethylglucuronide (urine, hoge spec.) (vd Wiel, NTvG 2009)
Vragenlijsten: voorkeur AUDIT boven CAGE en MAST-G (O’Connell 2004, Berks 2009) www.ouderenpsychiatrie.nl
www.psychiatrienet.nl
Navragen alcoholgebruik • standaard naar vragen, evt. met AUDIT • letten op signalen zoals: • • • • • • •
frequent bezoek h.a., SEH, opnames alg. ZH onduidelijke lichamelijke klachten terugtrekken uit sociale leven, sociale problemen zelfverwaarlozing vallen slaapklachten, somberheid, angst, cognitieve problemen e.a.
Behandeling Ouderen zijn meer therapietrouw dan volwassenen (RCT, Oslin et al., 2002) Amper onderzoek bij ouderen (1 RCT, Lee 2009) Resultaten behandeling zijn niet slechter (mogelijk beter?) dan bij jonger-volwassenen (Schoonbrood 2010)
Behandeling Eerst motivatie tot verandering onderzoeken Onderzoek van somatische complicaties, sociale situatie, psychiatrische comorbiditeit, comedicatie, functionele beperkingen
Behandeling Stap 1. Voorlichting en minderingsadvies (effectief in diverse RCTs) Externaliseren probleem (“ontschulden”) Samen exploreren, uitvragen afwegingen, voor-nadelen balans Contact houden Aandacht voor verzet / weerstand / ambivalentie Geef tijd / rust Aandacht voor life – events Eigen verantwoordelijkheid benadrukken Niet sturen / oordelen
Motivationeel interviewen!!
Verdere behandelstappen Overweeg klinische detoxificatie Psychotherapie: waarom drinkt iemand? CGT, coping, groepen, AA, leefstijltraining
Farmacotherapie: • disulfiram weinig gebruikt / ontraden • naltrexon en acamprosaat: anticraving
Onderzoek alcoholdetox Parnassia • december 2010 start Klinisch Centrum Ouderen een alcoholdetox. van 18 bedden • afname Addiction Severity Index (ASI) in EPD en aanvullende vragen, m.n. neuropsychologisch • onderzoeksresultaten worden gebruikt in diagnostiek en behandeling • doel onderzoek: diagnostiek / behandeling verbeteren
De 55+ detox-afdeling ACO Noord-West ACO Haagrand
ACO Zoetermeer
ACO Zuid
Klinisch Centrum Ouderen: 18 bedden detox
Algemene bevindingen interviews • groep goed te interviewen, blijven erbij, kunnen concentratie vasthouden • patiënten vinden het prettig • eerlijk, ook over ‘moeilijke’ onderwerpen • patiënten hebben veel te vertellen, kan breedsprakig worden • van 180 benaderde patiënten; enkele geweigerd
Resultaten interviews detox unit Aantal patiënten: > 180 patiënten met afgerond ASI- interview Nu data van 105 patiënten gepresenteerd • 67 mannen (63.8%) • 38 vrouwen (36.2%) • leeftijd: gemiddeld 62.7 jaar (SD = 7.0, range 49 – 85) • verblijfsduur gem. 3 weken
Age of onset Early onset, <25
36%
39%
25%
Late onset, 25-44 Very late onset, 45+
Verschillen tussen groepen age of onset Early onset < 25
Late onset 25-44
Very late onset 45+
Hoger opgeleid
Hoger opgeleid
Minder hoog opgeleid
Meer schulden
Minder schulden
Minder schulden
Minder vrienden
Meer vrienden
Minder vrienden
Géén verschillen tussen groepen age of onset m.b.t. Geslacht Cognitieve problemen Psychische problemen (alle) Hoeveelheid alcohol Ziekenhuisopnames Lichamelijke klachten Conflicten in de familie Alcoholproblemen in de familie
Duur alcoholgebruik 30 25 20 15 10 5 0 0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Aantal jaar >5 per dag (gem. 17.9)
Alcohol: hoeveel, hoe laat, wat? Gemiddeld 13 (SD = 12) eenheden / dag
27%
28%
21%
Gemiddeld begint men om 12:15 uur.
25%
Comorbiditeit Chronische lichamelijke klachten: 67.6% Gemiddeld lagen de patiënten in het afgelopen jaar 3.7 keer in het algemeen ziekenhuis Ooit heroïne gebruikt: 15 (14%) Ooit cannabis gebruikt: 26 (25%), (waarvan 1 voor ‘t eerst met 53 jaar)
Psychische problemen (laatste maand) Last van bep. gebeurtenis Depressief Angstig Cognitieve problemen Moeite agressiecontrole Zelfmoordgedachten Hallucinaties Screening PTSS positief
68 46 50 46 11 10 5 31
(65.4%) (44.2%) (48.1%) (44.2%) (10.6%) (9.6%) (4.9%) (36.5%)*
* Vraag later toegevoegd
Algemene indruk patiëntengroep • erg eenzaam • erg negatieve kijk op zichzelf • weinig inzicht in eigen aandeel problemen (“zomaar” een nacht in de politiecel) • veel psychische en somatische klachten • vaak lange geschiedenis problemen
Wat gaan wij doen? Beschrijvend onderzoek ↓ Interventie onderzoek • nazorggroep volgens Centrum Maliebaan • RCT training aandachtsbias (prof. Wiers) • RCT nalmefene?
Conclusie en aanbevelingen Alcohol, drugs en ook benzodiazepinen worden meer gebruikt dan clinici vaak denken Geven grote gezondheidszorgproblemen Worden zelden goed uitgevraagd Prognose is niet leeftijdsgebonden Navragen, screenen en motiveren voor behandeling! If you don’t take a temperature, you can’t find a fever
