Toolkit Depressie bij ouderen Doel 1. Betere herkenning, eerder ingrijpen en betere behandeling in geval van depressie bij ouderen. Achtergrond Definitie De definitie depressie wordt gehanteerd zoals in de DSM IV-R. Hierbij moet de patiënt voor een “major depressive disorder” (depressieve stoornis) minstens vijf van de onderstaande criteria hebben. De “minor depressive disorder” (beperkte depressie) vereist in totaal 2-4 van de genoemde symptomen. DSM-IV-R: Criteria voor depressieve stoornis: A. Minstens vijf van onderstaande symptomen zijn aanwezig geweest gedurende de laatste twee weken en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren. Tenminste één van de symptomen is een depressieve stemming (1) of verlies van interesse of plezier (2). 1. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag; 2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten; 3. Duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet wordt gehouden, of gewichtstoename; 4. Slapeloosheid of overmatige slaperigheid; 5. Psychomotore agitatie of remming; 6. Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; 7. Gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of overmatige schuldgevoelens, bijna elke dag; 8. Verminderd vermogen tot nadenken, concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag; 9. Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. B. De patiënt heeft niet ook kenmerken van een manische episode. C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoidie). De symptomen mogen niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces; dat wil zeggen na het verlies van een dierbare moeten de symptomen langer dan twee maanden aanwezig zijn of zijn ze gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidegedachten, psychotische symptomen of psychomotore remming.
1
Er wordt een vaak verschil gemaakt tussen “late-onset-depressie” en early-onset-depressie”. Met het eerste wordt bedoeld dat de stemmingsstoornis pas op latere leeftijd (meestal 50-60 jaar) voor het eerst optreedt. Hierbij lijkt er een minder grote rol te zijn voor genetische factoren dan bij jongvolwassenen. Bij ouderen presenteert een depressie zich vaker met lichamelijke of “vage” klachten. Hierbij kan gedacht worden aan wisselende klachten bij frequent spreekuurbezoek; aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak; chronische pijn; nervositeit, slapeloosheid of verzoek om slaap- of kalmerende middelen. waardoor het langer kan duren voordat de diagnose wordt gesteld (Gerber et al., 1992). Prevalentie De prevalentie van depressie stoornis is 2% bij mensen van 55 jaar en ouder; beperkte depressie komt bij ongeveer 10% voor. Onder allochtone ouderen is de prevalentie van depressie veel hoger: ongeveer 34% van de Marokkaanse ouderen en 62% van de Turkse ouderen bleek een klinische relevante depressie te hebben (Van der Wurff, Beekman & Dijkshoorn, 2004). In het algemene ziekenhuis worden hoge prevalentiecijfers beschreven: 10-30% van de ouderen. In Nederlands onderzoek werden lagere cijfers gevonden: 6% (Kok et al., 1995). Ook blijkt de hogere prevalentie bij vrouwen ten opzichte van mannen (zoals dit bij volwassenen bekend is) op oudere leeftijd te verminderen (Leidse 85+ studie). Oorzaken Vaak spelen zowel biologische, psychologische en sociale factoren een rol bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen (zie Tabel 1). Dit bio-psychosociale model kan gebruikt worden om een indeling te maken van de factoren die te maken hebben bij de depressie bij een specifieke patiënt. Tabel 1: Matrix van biopsychosociale factoren (Bron: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ & Trimbos-Instituut, 2008) Kwetsbaarheid
Stressoren bij ontstaan Biologisch Erfelijke factoren Alle somatische ziekten (m.n. Eerdere ziekte van depressies Parkinson, cerebrovasculair accident (CVA) Depressogene medicatie Psychologisch Jeugdtrauma's Psychotrauma (bv. verlies Chronische ouder) conflicten Persoonlijkheid
Stressoren bij beloop Depressogene medicatie Chronische ziekte
Beperkte copingstrategie
Kracht/steun/ interventie Antidepressiva Elektroconvulsieve therapie (ECT)
Uitgebreide copingstrategie Religie Psychotherapie
2
Sociale isolatie Armoede Analfabetisme Heimwee
Sociaal
Recente Te veel steun levensgebeurte- Te weinig steun nissen (bv. verlies dierbaren, verhuizing, pensionering)
Adequate sociale steun
Risicofactoren De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie zijn divers en zijn in Tabel 2 opgesomd. Risicogroepen zijn patiënten met een depressieve stoornis of suïcidepogingen in het verleden of (eerstegraads) familieleden met een depressieve stoornis of suïcidepogingen. Patiënten met een ernstig lichamelijke ziekte, alcohol- of drugsproblemen of angst- en paniekstoornissen behoren ook tot de risicogroep. Tabel 2: Risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie
Rouw
Gebrek aan of verlies aan sociale contacten
Slaapstoornissen
Vrouwelijk geslacht
Eerdere depressie doorgemaakt
Cognitieve stoornissen
Opname in ziekenhuis
Lagere Sociaal Economische Status (SES)
Verblijf in verzorgings- of verpleeghuis
Vroege verlies van een ouder of traumatische oorlogservaringen
Lichamelijke handicaps of ziekten en de gevolgen hiervan: slechte mobiliteit, functionele beperkingen, pijn, verlies van controle over het bestaan en rolverandering door ziekte
Bij late-onset depressie: biologische factoren, m.n. vasculaire risicofactoren spelen een grotere rol dan genetische factoren en persoonlijkheidsfactoren
Bepaalde medicatie: systemische corticosteroïden, niet selectieve niet selectieve bètablokkers, H2receptorantagonisten, NSAID’s, calciumantagonisten
Vasculaire risicofactoren: hypertensie, diabetes mellitus, overgewicht, roken, te weinig lichaamsbeweging, hypercholesterolemie
Bronnen: Beekman, 1996; Cole & Dendukuri, 2003; Djernes, 2006; Heeren, 2006.
3
Screening Screening eerste lijn GDS-2 1. Hebt u zich de afgelopen maand somber, depressief of wanhopig gevoeld? 2. Had u de afgelopen maand minder interesse of plezier in dingen? Indien één vraag positief wordt beantwoord, wordt doorgegaan met de GDS15. GDS-15 Dit is een lijst met 15 vragen, die ook door de patiënt zelf ingevuld kan worden. Het betreft een gevalideerde, verkorte versie van GDS 30. Score: Omslagpunt 5/6, bij somatisch zieken 7/8. Zie Bijlage 1. Bij mensen met duidelijke cognitieve stoornissen (MMSE<15) is de GDS minder betrouwbaar Screening tweede lijn wordt aanbevolen om bij twee positief beantwoorde vragen in de GDS-2 over te gaan op de GDS-15. De GDS is in zeer veel verschillende situaties te gebruiken (huisartspraktijk, GGZ, algemeen ziekenhuis, verpleeghuis), het is de meest gebruikte zelfinvulvragenlijst en er zijn normgegevens beschikbaar in de algemene bevolking en voor verschillende psychiatrische populaties. Diagnostiek Van belang zijn een goede anamnese en heteroanamnese om risicofactoren, ernst en beloop vast te stellen, evenals belasting van de omgeving. Hierbij worden onder andere de DSM-IV-R criteria uitgevraagd. Daarnaast kan gevraagd worden naar hallucinaties of wanen (depressieve stoornis met psychotische kenmerken); hypomane of manische periodes waarin de patiënt veel drukker is (was) dan anders (bipolaire depressie); angst of paniek; alcohol- of drugsproblemen relevante lichamelijke comorbiditeit en aandoeningen als hypothyreoïdie, dementie en de ziekte van Parkinson. MMSE: bij alle ouderen met depressieve klachten dient een MMSE (Mini Mental State Exam) te worden afgenomen, af te nemen door arts, verpleegkundige of psycholoog (www.psychiatrienet.nl/oudesite/files/S-MMSE_vragenlijst.pdf) Cornell Scale for Depression in dementia: te gebruiken bij patiënten met matige tot ernstige cognitieve stoornissen. Afkappunt: ±8 voor lichte depressie; 12 voor matig ernstige depressie. (www.psychiatrienet.nl/oudesite/files/Cornell_Scale_vragenlijst.pdf) EDIZ (Ervaren Druk door Informele Zorg): om de belasting van de mantelzorg snel in kaart te brengen
4
Differentiële Diagnostiek en Overlap: Depressie in het kader van een bipolaire stoornis: hierbij zal uit de anamnese duidelijk worden dat de patiënt ook (hypo)mane episodes doormaakt of heeft doorgemaakt in het verleden. Dementie: vanwege de differentiële diagnostiek met dementie dient standaard bij iedere oudere met verdenking op een depressie expliciet gevraagd te worden naar oriëntatie in tijd en plaats en inprenting. Dit is ook de reden dat een MMSE wordt aanbevolen. Bij twijfel over de diagnose dient neuropsychologisch onderzoek te worden gedaan Levensmoeheid zonder depressie: suïcidaliteit, levensmoeheid of een andere doodswens die niet lijkt voort te komen uit een psychiatrische stoornis moet een reden zijn voor verdere diagnostiek Angststoornis: bij iedere oudere met verdenking op een depressie dient gevraagd te worden naar angstsymptomen en vice versa. Als er veel angstsymptomen aanwezig zijn bij een depressie is de prognose vaak minder goed Rouw: een depressie die is ontstaan door een verlieservaring leent zich doorgaans goed voor psychotherapie Aanpassingsstoornis: bijvoorbeeld: depressieve reactie na verhuizing naar verzorgingshuis (aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken) Apathie: bij depressies bij ouderen dient gevraagd te worden of er sprake is van apathie; dit kan voorkomen bij gewone depressies en bij vasculaire depressie. Als er vooral sprake is van apathie en niet zozeer van een gedaalde stemming, is het de vraag of er wel een stemmingsstoornis speelt. Interventie In de meeste gevallen is eerste instantie watchful waiting gerechtvaardigd. Hierbij wordt de oudere om de twee tot drie weken gezien en gesproken en wordt onder andere steeds de GDS15 afgenomen. De contactfrequentie is afhankelijk van de mate van lijdensdruk en het disfunctioneren, en van de behoefte van de patiënt en diens vermogen om op tijd hulp in te roepen. De hulpverlener stelt zich actief op als de patiënt de ernst van de situatie niet voldoende overziet en geneigd is zich terug te trekken. De patiënt wordt aangeraden sleutelfiguren in de omgeving in te lichten. Bij een verhoogd suïciderisico kan de hulpverlener, in overleg met de patiënt, zelf de sleutelfiguren in de omgeving inlichten, met als doel extra steun te bieden. Desgewenst worden de partner en de gezinsleden bij de begeleiding betrokken (NHG standaard, Trimbos instituut). Ouderen met een lichte-matige depressie kunnen in de eerste lijn behandeld worden met minimale interventies zoals bibliotherapie (Trimbos), zelfmanagement (al dan niet via internet), steunende gesprekken, bewegingstherapie, leefstijladviezen (o.a. alcohol matigen, regelmatig leefpatroon) en bijvoorbeeld mindfulness of de cursus ‘In de put, uit de put’ (via de GGZ). Bedoeling van deze interventies is dat de oudere meer zicht op en controle over zijn stemming krijgt en dat mogelijkheden worden geboden voor herstel. Bij onvoldoende effect kan daarna bij een lichte tot matige depressieve stoornis psychotherapie of een antidepressivum worden overwogen, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de beschikbaarheid van therapievormen.
5
In een systematische review bleek dat de meeste ouderen de voorkeur geven aan psychotherapie boven medicamenteuze behandeling (Gum et al., 2006; Van Schaik et al., 2004). Antidepressiva zijn even effectief bij ouderen als bij jonger volwassenen, ook in de aanwezigheid van somatische comorbiditeit. Antidepressiva zijn geïndiceerd bij ouderen met een ernstige depressie, vooral als er sprake is van vitale/melancholische of van psychotische kenmerken (vitale kenmerken: interesseverlies, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, gebrek aan gevoel, schuldgevoelens, dagschommelingen in somberheid). Medicamenteuze behandeling depressie De beslissing om bij een depressieve stoornis antidepressiva voor te schrijven, is afhankelijk van de mate en duur van de lijdensdruk en de voorkeur van de patiënt.) Bij depressieve klachten, waarbij niet aan de criteria voor een depressieve stoornis wordt voldaan, worden antidepressiva niet aangeraden omdat hiervan geen relevante effecten te verwachten zijn.) Naarmate de symptomen langer duren en de lijdensdruk en het disfunctioneren ernstiger zijn, overweegt de huisarts eerder een behandeling met een antidepressivum. Bij dysthymie kan eventueel een proefbehandeling worden overwogen bij onvoldoende effect van begeleiding of niet-medicamenteuze behandelingen. Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan de huisarts kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA) of een specifieke serotonine heropnameremmer (SSRI). De verschillende TCA's en SSRI's zijn in de huisartsenpopulatie ongeveer even effectief. De keuze wordt in overleg met de patiënt bepaald en hangt af van de volgende factoren: Aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit. Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom gaat de voorkeur uit naar een SSRI. Een TCA heeft de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen (ziekte van Parkinson) en bij een noodzakelijke combinatie met NSAID's (in verband met aanwijzingen voor een verhoogd risico op maag-darmbloedingen bij SSRI-gebruik) of antipsychotica (in verband met de kans op het zogenoemde serotoninesyndroom). Potentiële bijwerkingen en eerdere ervaringen. Bijwerkingen die vaker voorkomen bij TCA's dan bij SSRI's, zijn duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien en transpireren. Bij SSRI's worden misselijkheid, diarree, angst, agitatie of nervositeit, slapeloosheid en hoofdpijn vaker gemeld. De voorkeur van de patiënt en eerdere ervaringen met een middel kunnen doorslaggevend zijn. Prijs. TCA's zijn gemiddeld aanzienlijk goedkoper dan SSRI's. Eerste voorschrift antidepressivum Bij een TCA gaat de voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline, omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan. Clomipramine is iets duurder en uitsluitend eerste keus als de depressieve stoornis gepaard gaat met angst (zie de NHG-Standaard Angststoornissen). Start met 75 mg voor het slapen gaan. In twee weken tijd wordt de dosering per twee tot drie dagen met 25 mg geleidelijk verhoogd tot 150 mg voor het slapen gaan. Bij ouderen wordt gestart met 25 mg per dag en wordt de dosering geleidelijk opgehoogd tot 75 mg.
6
Bij een SSRI gaat de voorkeur uit naar fluvoxamine, paroxetine en sertraline, omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan. Van fluvoxamine is de dosering 100 mg 's avonds, van paroxetine 20 mg 's morgens en van sertraline 50 mg 's morgens of 's avonds. Een stapsgewijze opbouw naar deze doseringen is niet nodig. De huisarts legt uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele bijwerkingen voorafgaan aan het beoogde effect. Daarom is een goede motivatie van de patiënt van groot belang om de therapietrouw te waarborgen. Een aantal bijwerkingen, zoals het sederende effect, neemt doorgaans geleidelijk af of er treedt gewenning op. Vervolgbeleid bij gebruik van antidepressiva Na vier tot zes weken wordt het effect van de medicatie en de eventuele bijwerkingen geëvalueerd. Bij voldoende respons (afname van depressieve symptomen) en geen of acceptabele bijwerkingen wordt de medicatie in principe zes maanden voortgezet. Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van vier weken geleidelijk uitgeslopen ter voorkoming van hevige onttrekkingsverschijnselen. Na herstel is een actieve controle niet nodig. Wel blijft de huisarts alert op signalen die kunnen wijzen op een recidief (zie Richtlijnen diagnostiek). De patiënt wordt geadviseerd in een vroeg stadium contact op te nemen als de symptomen terugkomen. Bij onvoldoende respons wordt de dosering verhoogd tot er effect optreedt, mits de bijwerkingen acceptabel zijn. Bij TCA-gebruik wordt de dosis telkens met 25 mg per twee tot drie dagen, of wekelijks met 50 mg verhoogd, eventueel tot een maximum van 300 mg per dag. Bij SSRI-gebruik wordt een tablet gelijk aan de startdosering toegevoegd, waarna opnieuw na vier tot zes weken wordt geëvalueerd; zo nodig wordt de dosis nogmaals verhoogd. De maximale dagdosering van fluvoxamine is 300 mg, van paroxetine 60 mg en van sertraline 200 mg. Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen (of intolerantie) wordt de medicatie uitgeslopen en wordt in overleg met de patiënt eventueel gekozen voor een ander antidepressivum. Het is aan te bevelen in dat geval een middel uit een andere groep te kiezen (dus een SSRI in plaats van een TCA of omgekeerd). Indien er wederom geen respons of onacceptabele bijwerkingen optreden, wordt de medicatie uitgeslopen of wordt overleg gepleegd met een psychiater. Bij een depressie met ernstige agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid kan de huisarts, in afwachting van het effect van een antidepressivum, gedurende twee tot maximaal zes weken een anxiolyticum of een hypnoticum toevoegen (zie de NHG-Standaard Angststoornissen en de NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen). Bij een recidiverende of chronische depressie kan de huisarts bij onvoldoende effect van nietmedicamenteuze behandelingen, een onderhoudsbehandeling gedurende één tot vijf jaar met antidepressiva overwegen. Incidenteel, bijvoorbeeld bij aanhoudende recidiverende klachten na afbouw of staken van de antidepressiva, kan de medicatie langer worden voortgezet.
7
Inschakelen van GGZ: Verwijs voor psychologische interventie of psychotherapie: als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen; bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva; bij ernstige psychosociale problemen; bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel belemmeren. Verwijs naar een psychiater: bij ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling; bij een sterk verhoogd suïciderisico; bij een bipolaire of psychotische depressie. Naaste de behandeling van de depressieve patiënt, dient er ook aandacht te zijn voor de partner of mantelzorger, omdat een depressieve patiënt een zware belasting voor de omgeving kan betekenen. Vervolgen van de conditie Elke oudere met een depressie die start met behandeling, medicamenteus of nietmedicamenteus, wordt voor het starten en tijdens de behandeling aanvankelijk elke twee tot drie weken gezien, later kan de frequentie verlaagd worden tot minimaal elke drie maanden een evaluatie. Voortzetten van de medicamenteuze behandeling na herstel van een eerste depressieve episode is geïndiceerd gedurende minimaal één jaar. Bij ouderen met een recidiverende depressie is jarenlevenslange onderhoudsbehandeling geïndiceerd, afhankelijk van factoren als ernst, duur, bijwerkingen en wens van de patiënt.
8
Referenties: Beekman, A.T.F. (1996). Depressions in later life: studies in the community. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam. Cole, M.G. & Dendukuri, N. (2003). ‘The risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis’. American Journal of Psychiatry, 160 (6):11471156. Dhondt, A.D.F. (2003). Latrogenic origins of depression in the elderly. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit. Djernes, J.K. (2006). ‘Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review’. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113 (5):372-387. Gerber, P.D., Barret, J.E., Barret, J.A., Oxman, T.E., Manheimer, E., Smith, R., et al. (1992). ‘The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients’. Journal of General Internal Medicine, 7 (2):170-173. GDS2: Whooley, M.A., Avins, A.L., Miranda, J. & Browner, W.S. (1997). ‘Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many’. Journal of General Internal Medicine, 12 (7):439-45. Gum, A.M., Arean, P.A., Hunkeler, E. e.a. (2006). ‘Depression treatment preferences in older primary care patients’. The Gerontologist, 46 (1):14-22. Heeren, T.J. (2000). ‘De etiologie van depressie op oudere leeftijd: de vasculaire-depressie hypothese’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42 (8):605-611. Kok, R.M., Heeren, T.J., Hooijer, C., e.a. (1995). ‘The prevalence of major depression in elderly medical inpatients’. Journal of Affective Disorders, 33 :77-82. Magni, G., Caldieron, C., Rigatti-Luchini, S., Merskey, H. (1990). ‘Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the general population. An analysis of the 1st National Health and Nutrition Examination Survey data’. Pain, 43 (3):299-307. Ormel, J., Brink, W., van den, Meer, K., van der, Koeter, M.W.J., Wilmink, F.W., Krol, B. (1991). ‘Herkenning, behandeling en beloop van depressie in de huisartspraktijk’. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 69:31-37. Schaik, D.J.F., van, Klijn, A.F.J., Hout, H.P.J., van e.a. (2004). ‘Patients’ preferences in the treatment of depressive disorder in primary care’. General Hospital Psychiatry, 26 (3):184-189. Stek, M.L. (2004). Depression in late life. Proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam Wurff, F.B., van der, Beekman, A.T.F., Dijkshoorn, H., e.a. (2004). ‘Prevalence and risk factors for depression in elderly Turkish and Maroccan immigrants in The Netherlands’. Journal of Affective Disorders, 83 (1):33-41.
9
Richtlijnen en websites Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en Trimbos-Instituut (2008). Addendum Ouderen bij de MDR depressie. Versie 1, 16-9-2008. Bereikbaar op: http://www.ggzrichtlijnen.nl Diagnosis and management of late-life depression, Espinoza, Unützer, Up to date, December 2009; http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=depressi/5686&selectedTitle=1% 7E150&source=search_result#H22 Multidisciplinaire richtlijn depressie- Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressie, 2005, GGZ, Trimbos instituut. Nederlandse Huisartsen Genootschap (2003). NHG standaard depressieve stoornis: depressieve stoornis M44. Oktober 2003. Bereikbaar op: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/SamenvattingskaartjeNHGStandaard/M44_svk.htm#N66007 http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/depressie/behandeling http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/depressie/implementatiepreventieproducten Trimbos Instituut (2011). Factsheet preventie van depressie. Bereikbaar op: http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/psychischegezondheid/af/~/media/files/gratis%20downloads/af1115%20factsheet%20preventie%20van% 20depressie_lr.ashx
Voorbeelden van geschikte folders: 1.
Achter een lachend gezicht Pagina's: 9 Productnummer: AF0251 Jaar van uitgave: 1999 ISBN: 9080209619 Uitgever: Trimbos-instituut
2.
Als grijstinten de oude dag gaan overheersen Auteur en uitgever: Fonds Psychische gezondheid (FPG) Kosten: 0,45 euro Taal: Nederlands, Turks, Arabisch
10
