Depressie bij ouderen het best getest De bijdrage van meetinstrumenten aan de differentiële diagnose.
Universiteit van Amsterdam Afdeling Klinische Psychologie Naam: Elise Peetoom Nummer: 0151165 Begeleider: H.H.Oberink
VOORWOORD Deze scriptie gaat over de kwaliteit van depressieschalen welke gebruikt worden om een depressie bij ouderen vast te stellen. De keuze van mijn scriptieonderwerp wil ik graag toelichten. Naast mijn studie psychologie ben ik werkzaam bij het Joods Maatschappelijk Werk (JMW) als thuiszorgmedewerkster. Tijdens mijn werk heb ik veel contact met ouderen. Klachten die bij een depressie kunnen horen ben ik helaas bij veel ouderen tegengekomen. Opvallend is dat deze klachten dikwijls niet behandeld worden omdat cliënten zelf niet aan de bel trekken. De klachten zijn vervelend maar worden geaccepteerd ‘omdat ze er nou eenmaal bij horen’. Voor thuiszorgmedewerkers, wijkverpleging en huisartsen is het vaak vissen naar de oorzaak van de klachten. Tussen de vele ouderen met depressieve klachten is het herkennen van een depressie moeilijk, maar erg belangrijk. Zeker omdat een depressie te behandelen is, wat de oude dag aangenamer kan maken. Met deze scriptie wil ik een uitspraak doen over welke meetinstrument(en) het beste gebruikt kunnen worden wanneer men een depressie bij ouderen vast wil stellen. Hiermee hoop ik een bijdrage te kunnen leveren aan een betere diagnostiek van een depressie bij ouderen.
1
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting............................................................................................................3
Inleiding................................................................................................................….4
Hoofdstuk 1
Diagnostiek bij depressie..................................................................6
Hoofdstuk 2
Meetinstrumenten voor depressie.....................................................8
§2.1
Zelfbeoordelingschalen.....................................................................9
§2.2
Beoordelingsschalen.........................................................................15
Hoofdstuk 3
Differentiële diagnostiek bij depressie...............................................18
§3.1
Dementie..........................................................................................18
§3.2
Angststoornissen..............................................................................21
§3.3
Rouw……..........................................................................................22
Hoofdstuk 4
Conclusie......................................................................................... 24
Literatuurlijst.............................................................................................................28
2
SAMENVATTING De overlap van symptomen van een depressie met symptomen van lichamelijke ziekten en psychische aandoeningen als angststoornissen, dementie en rouw, maken de herkenning van een depressie gecompliceerd. Het is van belang om het onderscheid van depressieve klachten te verduidelijken. Een depressie wordt zo beter herkend waardoor een juiste behandeling ingezet kan worden. Deze scriptie richt zich op de kwaliteit van depressieschalen welke een hulp kunnen zijn bij de diagnostiek van een depressie bij ouderen. Gekeken zal worden in hoeverre meetinstrumenten als de Geriatric Depression Scale (GDS), de Beck Depression Inventory (BDI), de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D), de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) en de Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRAS) depressieve klachten kunnen onderscheiden en zo een bijdrage kunnen leveren aan het vaststellen van een depressie bij ouderen. Twee vragen zullen worden beantwoord: 1.Zijn depressieschalen in staat om een depressie bij de oudere patiënt vast te stellen? 2.Kunnen depressieschalen bijdragen aan de differentiatie tussen depressie en lichamelijke aandoeningen, angststoornissen, pathologische rouw en dementie? Uit de besproken onderzoeken blijken de meetinstrumenten in staat om depressieve klachten op te sporen. De bijdrage van vragenlijsten aan de differentiële diagnostiek is gering. De GDS kan een depressie bij ouderen met gegeneraliseerde angststoornis vaststellen en kan beide stoornissen van elkaar onderscheiden. Op grond van de gegevens in deze scriptie lijkt de GDS de beste keus om als meetinstrument te gebruiken. De lijst blijkt over de beste psychometrische kwaliteiten te beschikken in ouderenpopulaties. Het gebruik van vragenlijsten is voor het stellen van de diagnose niet voldoende daarom zal een psychiatrisch interview altijd moeten volgen. Deze scriptie heeft zich tevens gericht op onderzoek naar de differentiërende symptomen van een depressie. Er blijken symptomen te zijn die het onderscheid tussen depressie en dementie en depressie en pathologische rouw kunnen vergemakkelijken. Dergelijk onderzoek vormt een belangrijke basis voor verfijning en ontwikkeling van depressieschalen voor de oudere patiënt.
3
INLEIDING Een depressie komt voor onder 14,9 % van de ouderen in Nederland (Beekman, Deeg, van Tilburg, Schoevers & Smit, 1997 c). De symptomen die ouderen ervaren, leiden eerder tot de diagnose van een minor depressie dan tot de diagnose van een major depressie. Prevalentiecijfers liggen respectievelijk rond de 12.9 % en 2,0%. Een depressieve stoornis brengt voor de patiënt negatieve gevolgen met zich mee. De major depressie blijkt van negatieve invloed op de levensduur van zowel mannen als vrouwen. De minor depressie blijkt voornamelijk bij mannen geassocieerd te zijn met een verhoogde mortaliteit. Het ervaren van deze lichte depressie is bij mannen verbonden met een 1,67 maal verhoogde sterfte (Saz en Dawey, 2001; Schoevers, Geerlings, Beekman, Penninx & Deeg, 2003). Naast een verhoogde kans op overlijden, wordt ook de kwaliteit van leven van ouderen negatief beïnvloed door de aanwezigheid van depressieve klachten. Het dagelijks functioneren en het algemene welbevinden van de oudere patiënt gaat hierdoor achteruit. Dit brengt grote gevolgen voor de zorgsector met zich mee. Ten behoeve van het herstel en behoud van het dagelijks functioneren wordt er door ouderen een groot beroep gedaan op de gezondheidszorg. Om de klachten van een depressie aan te pakken blijken ouderen minder gebruik te maken van de op een depressie gerichte psychische hulp, maar richten zij zich voornamelijk tot het gebruik van zorgvoorzieningen als thuiszorg en fysiotherapie (Beekman, Deeg, Braam, Smit & van Tilburg, 1997 a). Het gebruik van deze algemene voorzieningen heeft een toename in kosten tot gevolg. In een land als Nederland, waar vergrijzing zijn intrede doet, dient men deze gevolgen serieus te nemen. Het is daarom van groot belang dat een depressie bij ouderen herkend en behandeld wordt. De diagnose depressie is bij ouderen moeilijk te stellen (Volkers, Nuyen, Verhaak & Schellevis, 2004). De klachten die ouderen uiten, zorgen voor een gecompliceerd klinisch beeld, wat het stellen van de juiste diagnose lastig maakt. Dit wordt grotendeels veroorzaakt doordat depressieve klachten overlap vertonen met symptomen van lichamelijke en andere psychische aandoeningen. Klachten als verminderd initiatief, vermoeidheid, verstoorde nachtrust en verminderde eetlust vallen onder de criteria van een depressie. Bij ouderen kunnen deze klachten vaak ook door lichamelijke ziekte worden verklaard. Een depressie kan ook gepaard gaan met cognitieve achteruitgang als geheugenverlies en verminderde aandacht en concentratie. Dit in combinatie met interesseverlies en agitatie maakt het onderscheid met dementie al veel gecompliceerder. En omdat bezorgdheid en verminderde concentratie symptomen zijn die bij zowel angst als een depressie kunnen voorkomen, kan het onderscheid tussen beide stoornissen tevens moeilijk zijn. Ook is het moeilijk een depressie van een rouwreactie te onderscheiden. Zeker wanneer er sprake is van
4
pathologische rouw komen de langdurige klachten overeen met depressieve klachten. (Meeks, Woodruff-Burden & Depp, 2002; Verkaaik, 1994, hfst 6). Het op juiste wijze vaststellen van een depressie bij de oudere patiënt vraagt enerzijds om kennis en een gedegen klinische blik, anderzijds moeten de juiste vragen in een interview aan bod komen. Om de diagnostiek van een depressie te ondersteunen, zijn er voor het vaststellen van een depressie diverse vragenlijsten ontwikkeld (Kok, 1994) Hoewel deze meetinstrumenten beogen het vaststellen van een depressie te vergemakkelijken, doen zich ook bij het gebruik van deze vragenlijsten problemen voor. Het merendeel van de schalen die in gebruik zijn bij ouderen zijn niet specifiek voor deze populatie ontwikkeld. Hierdoor kan de validiteit van de schalen beperkt zijn (Snaith, 1993). Een eerste moeilijkheid is dat door de overlap in symptomatologie van een depressie met andere psychische aandoeningen, deze andere stoornissen ook als depressie beschouwd kunnen worden Een tweede probleem is dat vele vragenlijsten items bevatten gericht op het vaststellen van lichamelijke klachten. Doordat met de toename van de leeftijd ook het aantal lichamelijke klachten toe kan nemen, kan het gebruik van dergelijke diagnostische instrumenten bij ouderen leiden tot overdiagnostiek. De kwaliteit van deze depressievragenlijsten ten opzichte van de oudere patiënt, en hoe deze te verbeteren is, is het onderwerp van deze scriptie. Een tweetal vragen zal hiertoe moeten worden beantwoord: 1. Zijn depressieschalen in staat om een depressie bij de oudere patiënt vast te stellen? 2. Kunnen depressieschalen bijdragen aan de differentiatie tussen depressie en lichamelijke aandoeningen, angststoornissen, pathologische rouw en dementie? Om deze vragen te beantwoorden zullen in deze scriptie de meetinstrumenten aan bod komen die het meest in wetenschappelijke publicaties worden besproken. Voor de volledigheid zal in het eerste hoofdstuk de problematiek rond de diagnostiek van een depressie bij ouderen nader toegelicht worden. In het tweede hoofdstuk wordt de kwaliteit van enkele depressieschalen besproken op betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit en specificiteit. Tevens komen vorm en inhoud van de schalen aan bod. In het derde hoofdstuk wordt onderzoek besproken waarin getracht is de differentiatie tussen depressie, dementie, angst en rouw te verbeteren. Hiervoor zullen factorstructuren van dementie, angst en pathologische rouw aan bod komen. Ten slotte eindigt deze scriptie met een conclusie waarin de vraagstellingen worden beantwoord. Op basis van deze conclusie zullen er aanbevelingen voor de klinische praktijk naar voren komen. Tevens zullen er suggesties worden gedaan voor toekomstig onderzoek dat kan bijdragen aan een scherpere herkenning van een depressie bij de oudere patiënt.
5
1. DIAGNOSTIEK BIJ DEPRESSIE De diagnose van een depressieve stoornis wordt via de DSM-IV gesteld aan de hand van negen criteria. Er wordt van een major depressie gesproken wanneer in totaal vijf van de volgende negen symptomen gepresenteerd worden: een depressieve stemming, verlies van interesse of plezier, gestoorde eetlust of duidelijke gewichtsverandering, slaapproblemen, onrust of geremdheid, energieverlies of vermoeidheid, gevoelens van waardeloosheid of schuld, verminderd vermogen tot denken en concentreren en terugkerende gedachten aan de dood en suïcide. Voor de diagnose van een major depressie moeten patiënten in ieder geval aangeven ten minste twee weken een sombere stemming te hebben en/of verlies van interesse of plezier (APA, 2001). De diagnostiek van een depressie bij ouderen aan de hand van de DSM-IV criteria is niet onbetwist. De afgelopen uitgaven van dit classificatiesysteem is er met betrekking tot ouderen aan de criteria van een depressieve stoornis niets veranderd. Terwijl er veel kritiek bestaat op het feit dat de criteria die gebaseerd zijn op jongere volwassenen ook toegepast moeten worden voor het stellen van een diagnose bij ouderen (Scogin,1994). Ten eerste kan er bij ouderen sprake zijn van een ‘gemaskeerde’ depressie (Verkaaik 1994, pp. 28-31). Hierbij presenteren ouderen vaker de lichamelijke klachten behorende bij een depressie. De sombere stemming wordt hierdoor overschaduwd. Ten tweede voldoet de depressie bij ouderen vaak aan minder dan vijf van de diagnostische criteria waardoor een milde depressie gediagnosticeerd moet worden, de minor depressie. En ook aan deze minor depressie ondervinden ouderen negatieve gevolgen. Het interpreteren van depressieve klachten is een taak die met name wordt uitgevoerd door huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen. Zoals in de inleiding al kort werd besproken, is het belangrijk dat beroepskrachten in de eerste lijn weten welke symptomen bij ouderen op een depressie duiden. Uit het onderzoek van Volkers, Nuyen, Verhaak en Schellevis (2004), uitgevoerd bij 104 huisartsenpraktijken in Nederland, blijkt dat de mate waarin een depressie herkend wordt nog teleurstellend klein is. Van de 237 patiënten uit dit onderzoek in de leeftijd van 55 tot 75 jaar voldeden 55 patiënten aan de DSM-IV- criteria van een major depressie welke werd vastgesteld aan de hand van een gestructureerd interview, de CIDI (Composite International Diagnostic Interview, CIDI). Slechts een vijfde deel van deze patiënten werd door de huisartsen als zodanig herkend (20.8%). Deze bevinding geeft aan dat de klinische blik zeker aangescherpt moet worden. Dat depressieve klachten een negatieve invloed blijken te hebben op zowel de oudere patiënt als de zorgsector blijkt uit het onderzoek van Beekman et.al. (1997a). Zij onderzochten 326 depressieve ouderen in de leeftijd van 55 tot 85 jaar op hun welzijn, het gebruik van zorgvoorzieningen en het dagelijks functioneren. Drie belangrijke conclusies
6
kunnen aan het onderzoek verbonden worden. Ten eerste bleken depressieve klachten een negatieve invloed te hebben op het welbevinden van de oudere patiënt. Op de gebruikte vragenlijsten van het onderzoek gaven de ouderen een verminderde tevredenheid met de eigen gezondheid en met het eigen leven aan. Ten tweede bleek dat het ervaren van depressieve symptomen een negatieve invloed heeft op het dagelijks functioneren van de patiënt. Patiënten gaven voornamelijk aan dagen in bed door te moeten brengen en beperkt te zijn in het uitvoeren van werkzaamheden en sociale activiteiten. Ten derde bleek een depressie bij ouderen relatief weinig behandeld te worden. Slechts een klein aantal proefpersonen bleek gerichte medicijnen te gebruiken of doorverwezen te zijn naar gespecialiseerde hulpverlening als een psychiater of psycholoog. Daarentegen bleken de deelnemers wel excessief gebruik te maken van zorgvoorzieningen als thuiszorg en fysiotherapie. Deze opzienbarende gegevens onderstrepen het belang een depressie bij ouderen juist te signaleren. Het vervolgens behandelen van de depressieve klachten kan het inefficiënte gebruik van dergelijke zorgvoorzieningen in Nederland wellicht doen afnemen. Om een depressie te kunnen signaleren kan men gebruik maken van meetinstrumenten. In het volgende hoofdstuk zal bekeken worden hoe de kwaliteit van deze depressieschalen ligt ten opzichte van ouderenpopulaties. Ook zal bepaald worden in hoeverre meetinstrumenten een bijdrage kunnen leveren aan de differentiële diagnostiek van een depressie. Aan de orde komen zelfbeoordelingschalen en interviews welke besproken worden op inhoud, vorm en psychometrische eigenschappen.
7
2.
MEETINSTRUMENTEN VOOR DEPRESSIE Om depressieve symptomen te herkennen en vervolgens een diagnose te stellen,
kunnen meetinstrumenten een belangrijke hulp zijn. Diverse schalen zijn ontwikkeld ten behoeve van de screening en diagnostiek van een depressie. Het gebruik van deze meetinstrumenten is echter niet geheel vrij van kritiek. Ten eerste zijn vele vragenlijsten die in gebruik zijn om een depressie bij ouderen vast te stellen niet speciaal ontwikkeld voor de ouderenpopulatie. Dit terwijl er in de presentatie van de klachten grote verschillen zijn tussen ouderen en jongere volwassenen. Lichamelijke klachten, vermoeidheid, verminderde eetlust en verminderd seksuele behoefte zijn signalen die bij jongere volwassenen alarmerend zijn terwijl dit voor ouderen niet op iets ongewoons hoeft te duiden. Ondanks deze verschillen behoren hieraan gerelateerde vragen wel tot de vragenlijsten en interviews die bij ouderen worden afgenomen. Hierdoor kan er sprake zijn van een onjuiste invloed op de scoring met overdetectie tot gevolg. Ten tweede rijst de vraag in hoeverre de vragenlijsten in staat zijn om een depressie te onderscheiden van lichamelijke aandoeningen en psychische stoornissen als dementie, angststoornissen en pathologische rouw. In dit hoofdstuk zal onderzocht worden hoe de kwaliteit van depressieschalen ligt wanneer deze gebruikt worden ten behoeve van het vaststellen van een depressie bij de oudere patient. Depressieschalen kunnen op verschillende manieren gecategoriseerd worden. Ten eerste kan een indeling gemaakt worden door te bepalen wie de test dient in te vullen. Wanneer een gestructureerd interview afgenomen wordt, vult de interviewer een lijst in. Een zelfbeoordelingschaal wordt door de patiënt zelf ingevuld. Ten tweede kunnen schalen ingedeeld worden op meetpretentie. Om de ernst van een depressie te bepalen kunnen zowel beoordelaarsschalen als zelfbeoordelingsschalen worden gebruikt. Om de aanwezigheid van depressieklachten aan te tonen (screening) hebben zelfbeoordelingschalen de voorkeur (Kok, 1994). Diverse auteurs hebben zich er aan gewaagd om een overzicht te geven van alle schalen. Zij kunnen zo een advies uitbrengen over welke schaal in welke situatie het best te gebruiken is. In deze overzichtsliteratuur worden schalen veelal beoordeeld op het doel van de test. De inhoud van een schaal moet immers aansluiten bij de vraag vanuit de situatie. Tevens wordt gekeken of een test praktisch is in het gebruik. Sommige vragenlijsten kunnen alleen afgenomen worden wanneer men daarvoor een training heeft gevolgd. Ook verschillen schalen in de duur van afname. Bij ouderen kan het belangrijk zijn dat een test weinig tijd in beslag neemt. Zo vereist een test de minste concentratie en energie. Depressieschalen worden tevens beoordeeld op psychometrische eigenschappen als de betrouwbaarheid en de validiteit. Deze zijn voornamelijk vastgesteld door bepaling van de interne consistentie, de concurrente en convergente validiteit. Ook zijn de sensitiviteit en de specificiteit belangrijke graadmeters voor de kwaliteit van een meetinstrument. Aangezien
8
deze laatstgenoemde eigenschappen bij bespreking van diverse onderzoeken aan bod zullen komen, vereisen deze termen enige verduidelijking. De sensitiviteit van een test duidt de kans aan dat personen met depressieverschijnselen ook als zodanig worden herkend. De specificiteit duidt de kans aan dat personen zonder depressieverschijnselen een hierbij behorende score behalen. Wanneer beide hoog zijn is er een groot onderscheid tussen depressieve en niet-depressieve ouderen. Het is van belang om te weten of deze nietdepressieve ouderen wel andere lichamelijke of psychische aandoeningen hebben. Wanneer dit het geval is, is de desbetreffende schaal in staat om te differentiëren tussen een depressie en andere aandoeningen. In de volgende paragrafen zullen bovengenoemde aspecten, indien bekend, besproken worden. §2.1 Zelfbeoordelingsschalen Geriatric Depression Scale De Geriatric Depression Scale (GDS ) is een zelfbeoordelingsschaal die gebruikt wordt als screeningsinstrument. De test is praktisch in gebruik, en kan door de hulpverlener afgenomen worden zonder speciale training. De schaal bestaat uit vijf, vijftien of dertig items (GDS-5, GDS-15 en GDS-30) met antwoordmogelijkheid in ja/nee vorm. Afname duurt vijf tot tien minuten. De GDS is speciaal ontwikkeld om een depressie vast te stellen in ouderenpopulaties. Hierdoor zijn de items gebaseerd op karakteristieken van een depressie bij ouderen. Terwijl bij jongere volwassenen de lichamelijke klachten zo duidelijk kunnen duiden op een (vitale) depressie, kan dit bij ouderen leiden tot een toename van het aantal vals-positieven van een test. Vanuit deze gedachte is de GDS zonder somatische items geconstrueerd (Yesevage, Brink, Rose, Lum & Huang 1983). Tevens bevat de schaal geen items met betrekking tot seksualiteit en toekomstperspectief. De ja/nee antwoordmogelijkheid is een vervanging voor de gebruikelijke vier punts Likert-schaal die bij ouderen problemen kunnen opleveren door een verminderd cognitief functioneren. De GDS beschikt over goede psychometrische eigenschappen in ouderenpopulaties. In het validatieonderzoek van Yesevage et. al is de GDS-30 onderzocht in een populatie van 100 ouderen met een leeftijd van 55 jaar en ouder. De test werd afgenomen bij 40 niet depressieve ouderen, 26 milde en 34 ernstig depressieve ouderen. De deelnemers woonden zelfstandig of waren afkomstig uit bejaardentehuizen en ziekenhuizen. De onderzoekers vergeleken de resultaten van de GDS met de resultaten van een klinisch interview gebaseerd op Research Diagnostic Criteria (RDC) van een depressieve stoornis. De interne consistentie van de GDS bleek goed, Cronbach’s alpha was 0.94. In het onderzoek is tevens de split-half coëfficiënt en de test-hertest betrouwbaarheid berekend. Deze waren respectievelijk 0.94 en 0.85. Ook is de GDS in staat om depressieve ouderen te
9
onderscheiden van ouderen zonder depressie. Bij een cut-off score van 11 wordt een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 95% bereikt. Lyness, Noel, Cox, King en Conwell (1997) onderzochten de kwaliteit van de GDS-30 en de GDS-15 bij 130 oudere patiënten met een gemiddelde leeftijd van 71 (Sd 6.8) . De Ouderen kregen via de Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) de diagnose van een depressieve stoornis. Een maximale sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 84 % werd bereikt bij een cut-off score van 10. De verkorte versie, de GDS-15, had een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 81% wanneer een cut-off score van 5 gehanteerd werd. Uit het onderzoek van Diefenbach, Stanley, Beck, Novy en Averill (2001) blijkt er sprake te zijn van divergente validiteit ten opzichte van de Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMS-A). Onderzoekers namen de vragenlijsten af bij 82 ouderen in de leeftijd van 60 en 80 jaar met gegeneraliseerde angststoornis. Van deze 82 ouderen kregen 36 de diagnose van een co-morbide depressieve stoornis. De Correlatie tussen beide metingen bedroeg 0.15. Snyder, Stanley, Novy, Averill en Beck (2000) voerden vergelijkbaar onderzoek uit bij 54 ouderen in de leeftijd van 60 en 78 jaar met een gegeneraliseerde angststoornis. Aan de hand van DSM-IV criteria werd door middel van een interview bij 22 van de 54 ouderen een depressieve stoornis vastgesteld. De GDS-15 bleek met een coëfficiënt α van 0.73 in deze populatie over een redelijke interne consistentie te beschikken. De convergente validiteit werd bepaald aan de hand van metingen met de Beck Depression Inventory (BDI). Een waarde van 0.78 werd vastgesteld. De score op de GDS was significant hoger van de groep met een depressieve stoornis dan de groep met enkel gegeneraliseerde angststoornis wat de construct validiteit van de GDS ondersteund. Montorio en Izal (1996) concluderen uit hun meta-analyse over de ontwikkeling van de GDS-30 dat deze een betrouwbare en valide test is om te gebruiken bij ouderen. Zij raden het gebruik van de schaal bij dementerende ouderen echter af. Het verstoorde geheugen en gedrag laat geen betrouwbare en valide meting toe. Rinaldi, Mecocci, Benedetti, Ercolani en Bregnocchi (2003) onderzochten de validiteit van de GDS-5. Deze werd afgenomen bij 181 ouderen met een leeftijd van 65 jaar en ouder. Zij vonden een sensitiviteit van 0.94 en een specificiteit van 0.81. Deze waarden bleken consistent wanneer deze verkorte GDS werd afgenomen bij 60 ouderen in ziekenhuis en 70 ouderen in verpleegtehuizen. De GDS blijkt een betrouwbare en valide vragenlijst te zijn die goed onderscheid kan maken tussen depressieve ouderen en niet-depressieve ouderen. Ook kan de schaal gebruikt worden om een depressieve klachten vast te stellen bij ouderen met gegeneraliseerde angststoornis. Verder onderzoek naar de verkorte versies van de GDS is aan te bevelen.
10
Center for Epidemiological Studies-Depression Scale De Center for Epidemiological Studies-Depression Scale (CES-D) is even praktisch als de GDS in gebruik. Afname duurt slechts vijf minuten en er zijn geen speciale vaardigheden vereist wanneer men de test wil afnemen. De schaal is speciaal ontwikkeld voor screening in epidemiologisch onderzoek in de algemene bevolking. De CES-D verschilt van de GDS doordat deze schaal niet voor ouderen is ontwikkeld en voor een groot deel uit somatische items bestaat. Enerzijds bestaat er twijfel of hierdoor niet een verhoogd aantal valspositieven ontstaat doordat patiënten met lichamelijke aandoeningen ook als depressief worden gescreend. Anderzijds kan men zich afvragen of een schaal als de GDS zonder somatische items niet belangrijke symptoominformatie mist om toch een depressie te kunnen vaststellen. Om deze twijfel weg te nemen onderzochten Schein en Koenig (1997) het gebruik van de CES-D in een populatie van 76 patiënten van een algemeen ziekenhuis. Patiënten zijn ouder dan 60 jaar met een gemiddelde leeftijd van 69,7 jaar (Sd 6.3). De resultaten zijn verkregen door de test af te nemen bij patiënten die via een psychiatrisch interview de DSMIII-R diagnose van een depressieve stoornis kregen. Het laagst aantal vals-positieven werd bereikt met een cut-off score van 20 en niet met de veelal gehanteerde cut-off score van 16. Een sensitiviteit van 62%, een specificiteit van 94% en een totale juiste classificatie van 83 % (hit rate) stelden de onderzoekers vast bij een cut-off score van 20. Schein en Koenig tonen twee beperkingen van de CES-D aan. Ten eerste bleek de schaal niet in staat om een major depressie van een minor depressie te onderscheiden. Wanneer patiënten via psychiatrisch interview de diagnose van een minor depressie kregen, kwam de score op de CES-D juist overeen met een major depressie. Ten tweede bleken items gerelateerd aan het algemene welzijn van de patiënt en gerelateerd aan symptomen als eetlust-, concentratie-, en slaapproblemen niet in staat om personen met en zonder depressieve klachten te differentiëren. Door de grote hoeveelheid items van de lijst die lichamelijke klachten beogen meten, kan de sensitiviteit verlaagd zijn. De onderzoekers zien het belang in van een verfijning van de schaal voor het gebruik bij ouderen. Door een minimale score te vereisen voor bijvoorbeeld het item waarbij ouderen de mate van hun depressieve gevoel aangeven, bleek de specificiteit verhoogd te kunnen worden. Zij pleiten daarom voor een alternatieve scoringsmethode waarbij op dergelijke belangrijke onderscheidende items een minimale score vereist is om de diagnose van een major depressie te kunnen stellen. Beekman, Deeg, van Limbeek, Braam, de Vries en van Tilburg (1997 b) namen de CES-D af bij 487 ouderen en vergeleken de scores met de via de Diagnostic Interview Schedule (DIS) gestelde diagnose. Zij vonden bij een cut-off score van 20 een sensitiviteit van 93.5% en een specificiteit van 73.5%. Overeenkomstig de bevindingen van Schein en Koenig (1997) bleken deze resultaten alleen gerelateerd te zijn aan een major depressie. In
11
het eerder beschreven onderzoek van Lyness et. al.(1997) wordt naast de GDS-30 en GDS15 ook de CES-D onder de loep genomen bij 130 oudere patiënten. Met een cut-off score van 21 bleek een sensitiviteit van 92 % en een specificiteit van 87% bereikt te worden. In overeenstemming met bovenstaand onderzoek bleek dat de CES-D niet in staat is onderscheid te maken tussen een minor en een major depressie. Er is nog weinig bekend over de betrouwbaarheid van de CES-D wanneer deze gebruikt wordt in ouderenpopulaties. De sensitiviteit en de specificiteit blijken uit diverse onderzoeken redelijk tot goed. De vragenlijst is niet in staat een onderscheid te maken tussen een major en een minor depressie. Voor een beter gebruik van de CES-D zal de lijst enkele veranderingen moeten ondergaan. Men zal zich hierbij moeten richten op de scoringsmethode, de somatische inslag van de test en een verhoging van de cut-off score. Beck Depression Inventory De Beck Depression Inventory (BDI) is een zelfbeoordelingschaal die gebruikt kan worden om een depressie vast te stellen en om de intensiteit van de depressie te meten. De test bestaat uit 21 items en afname van de test duurt tien minuten. Patiënten geven de intensiteit van hun klachten aan op een vierpunts-schaal. De items meten voornamelijk cognitieve symptomen als gevoelens van somberheid, suïcidale gedachten en besluiteloosheid. Om vergelijking tussen de verschillende zelfbeoordelingsschalen mogelijk te maken, wordt alleen het onderzoek naar de screeningscapaciteiten van de BDI besproken. Omdat de BDI niet specifiek ontwikkeld is voor afname bij ouderen hebben diverse onderzoekers het belangrijk geacht om in deze populatie de kwaliteiten van de BDI te onderzoeken. Rapp, Parisi, Walsh en Wallace (1988) namen de BDI af bij 150 mannelijke somatische patiënten met een gemiddelde leeftijd van 69.3 jaar (Sd 5.2). Via een gestructureerd interview werd aan de hand van de Research Diagnostic Criteria (RDC) bij 23 mannen een depressieve stoornis vastgesteld. Bij een cut-off score van 10 op de BDI werd een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van 65 % gevonden. Deze bevindingen zijn echter niet te generaliseren naar ouderen van het vrouwelijke geslacht. Gallagher, Nies en Thompson (1982) onderzochten de betrouwbaarheid van de BDI in een populatie van 159 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 69.9 jaar (Sd 4.1). De diagnose van een major depressie werd aan 77 ouderen toegekend via de Research Diagnostic Criteria. Een coëfficiënt α van .73 werd gevonden. De test her-test betrouwbaarheid is .79. De resultaten zijn gebaseerd op het vaststellen van een major depressie. In een vervolgstudie van Gallagher, Breckenbridge, Steinmetz en Thompson (1983) wordt daarom gekeken naar de mogelijkheid van de BDI om zowel een major als een minor depressie bij ouderen vast te kunnen stellen. Zij namen de BDI af bij 102 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar (Sd 5.92). Een major depressie werd vastgesteld bij 57
12
ouderen en een minor depressie bij 18 ouderen via een gestructureerd interview. De onderzoekers stelden het aantal vals-negatieven van de test vast. Van de ouderen met een major depressie werden 8.8 % niet als zodanig herkend. Voor het niet herkennen van de minor depressie was dit 22,2 %. Naast de GDS namen Diefenbach et.al. (2001) in het eerder beschreven onderzoek tevens de BDI af bij ouderen met zowel gegeneraliseerde angststoornis al een depressie. Zij vonden een correlatie van 0.30 tussen beide metingen van de BDI en de HAMS-A wat op een matige divergente validiteit wijst. In het bovenbeschreven onderzoek van Snyder et. al. (2000) wordt ook de BDI afgenomen bij de 54 ouderen met gegeneraliseerde angststoornis. Correlatie met de GDS bedroeg 0.78 en ook hier werd een significant verschil gevonden tussen de scores van 32 ouderen met gegeneraliseerde angststoornis en de 22 ouderen met een co-morbide depressie. De Onderzoekers besteden echter geen aandacht aan de verhoogde score op de BDI welke behaald is door de 32 ouderen met enkel gegeneraliseerde angststoornis. De gemiddelde score van deze groep bedraagt 16.0 bij een cut-off score van 12 terwijl er geen depressieve klachten vastgesteld worden tijdens een interview. Juist deze discrepantie is belangrijk om nader te onderzoeken om differentiatie te kunnen verbeteren. De BDI vertoont enige samenhang met de Rouw Vragen Lijst (RVL). In het onderzoek van Boelen, Keijser en van den Bout (2001) naar de psychometrische eigenschappen van de RVL werden beide lijsten afgenomen bij 876 personen die een dierbare hadden verloren. Het onderzoek werd uitgevoerd bij jongere volwassenen in de leeftijd van 18 en 65 jaar. Er bleek een correlatie van 0.58 tussen de metingen van beide tests te bestaan. De oorzaak hiervoor zou gevonden kunnen worden in de overlap van items die symptomen van zowel depressie als rouw meten. In het volgende hoofdstuk zal nader ingegaan worden op deze overlap bij ouderen. De BDI is niet specifiek voor afname bij ouderen ontwikkeld en de schaal blijkt over redelijke psychometrische eigenschappen te beschikken in deze populatie. Met de BDI is een major depressie beter te herkennen dan een minor depressie. Om de validiteit van de BDI te vergroten zal extra aandacht besteed moeten worden aan de samenhang tussen de metingen van depressie en rouw en de verhoogde score op de BDI van patiënten met angstklachten. De drie besproken zelfbeoordelingsschalen verschillen enigszins qua vorm maar in belangrijke mate qua inhoud. Voor afname bij ouderen blijkt de GDS over de beste psychometrische eigenschappen te beschikken. De lijst is in diverse ouderenpopulaties onderzocht waaruit blijkt dat de schaal ook in verpleeghuizen en ziekenhuizen in staat is om een depressie bij de oudere patiënten vast te stellen. Ook is de schaal praktisch en snel in gebruik. Omdat de CES-D uit veel items bestaat gericht op de lichamelijke aspecten van een
13
depressie, zal niet de voorkeur uit moeten gaan naar de CES-D wanneer men wil screenen op een depressie bij gehospitaliseerde ouderen. Door de verschillende inhoud van de genoemde schalen bestaat het gevaar dat zij verschillende begrippen meten. Zo lijkt de BDI tevens rouw en angstklachten te kunnen meten. De daadwerkelijke diagnose van een depressie is daarom ook alleen te stellen door het gebruik van een psychiatrisch interview waarin klachten specifieker uitgevraagd kunnen worden. In dit hoofdstuk zullen daarom naast de gebruikte schalen voor het vaststellen van een depressie ook nog twee veel gebruikte beoordelingsschalen in de vorm van een interview kort besproken worden.
14
§2.2 Beoordelingsschalen De Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) en de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRAS) zijn meetinstrumenten waarmee de aanwezigheid en de mate van een depressie vastgesteld kan worden. De schalen zijn beoordelingsschalen in de vorm van semi-gestructureerde interviews. Voordat men bevoegd is deze schalen te gebruiken, dient men een korte training gevolgd te hebben. De HDRS neemt met zeventien items gemiddeld dertig minuten in beslag. De MADRAS is een kortere vragenlijst bestaande uit tien items en afname duurt twintig minuten. Beide schalen zijn ontwikkeld voor gebruik bij jongere volwassenen en niet specifiek voor ouderen. Hoewel de schalen zeer veel in gebruik zijn in de ouderen populaties zijn beide schalen niet vrij van kritiek. Met name de HDRS-17 bestaat voor een groot deel uit somatische items. Hierdoor bestaat er twijfel over de accuraatheid van de schaal wanneer deze gebruikt wordt bij ouderen (Snaith, 1993). Ook bestaat er kritiek op het feit dat de HDRS-17, sinds de constructie in 1959, nog steeds als gouden standaard gebruikt wordt voor het meten van een depressie. De HDRS-17 zou aan een aanpassing aan de huidige DSM-criteria toe zijn. Ook gaan er stemmen op voor een vervanging van de HDRS-17 voor een nieuwe gouden standaard (Bagby, Ryder, Schuller & Marshall, 2004). Een bezwaar voor het gebruik van de MADRAS bij ouderen is dat er nog te weinig validatieonderzoek is verricht in ouderenpopulaties waardoor de kwaliteiten van de test niet geheel duidelijk zijn. Leentjens, Verhey, Lousberg, Spitsbergen en Wilmink (2000) onderzochten de validiteit van de HADRS-17 en de MADRS bij 79 patiënten met de ziekte van Parkinson. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 68 jaar (Sd 10.1). Via psychiatrisch interview kregen 16 personen de diagnose van een depressieve stoornis, vastgesteld aan de hand van DSM-IV criteria. Beide schalen vertonen goed differentiatievermogen. De onderzoekers zien gezien de hoge sensitiviteit goede screeningscapaciteiten van beide schalen. Sensitiviteit van de HDRS-17 is 88% bij een cut-off score van 12. Voor de MADRS wordt ook een optimale sensitiviteit van 88% gevonden bij een cut-off score van 15. Wanneer de schalen gebruikt worden ten behoeve van diagnostiek, stellen Leentjens et.al dat de specificiteit optimaal moet zijn. Dit wordt voor de HDRS-17 bereikt bij een cut-off score van 16/17 en bij de MADRAS een score van 17/18. Specificiteit is respectievelijk 98% en 94%. Hammond (1998) stelt met haar onderzoek minder positieve eigenschappen van beide schalen vast. De resultaten van het onderzoek geven aan dat de interne betrouwbaarheids coëfficiënten van de HDRS-17 en MADRAS vrij laag zijn wanneer deze worden afgenomen bij somatisch zieke patiënten. Zij neemt de interviews af bij 100 patiënten van diverse geriatrische verpleegafdelingen, in de leeftijd van 66 en 99 jaar. Een depressie werd vastgesteld via een interview, de Geriatric Mental State (GMS). De resultaten van het
15
onderzoek laten voor de HDRS-17 en de MADRAS respectievelijk een coëfficiënt α van 0.46 en 0.61 zien. Om de interne consistentie te vergroten werden uit de MADRAS vijf items verwijderd. Deze items beslaan de volgende aspecten van een depressie: Verminderde slaap, spanning, verminderde eetlust en pessimistische en suïcidale gedachten. Een interne consistentie van 0.77 werd bereikt. Uit de HDRS-17 werden elf items verwijderd met betrekking tot werk en belangstelling, seksualiteit, depressieve stemming, suicidaliteit, schuldgevoelens, inzicht, vertraagdheid, lichamelijke symptomen/gastrointestinaal, gewichtsverlies en het vroeg wakker worden. Na verwijdering van deze items werd de maximale coëfficiënt α van 0.61 gevonden. Zowel de HDRS-17 als de MADRAS blijken in hun oorspronkelijke vorm dus geen betrouwbare schalen om de mate van een depressie te meten in een populatie verpleeghuispatiënten. Een belangrijke vraag is echter in hoeverre men waarde moet hechten aan de interne consistentie van een schaal wanneer men een begrip als depressie meet. Depressie bestaat uit verschillende aspecten. Wanneer men een schaal construeert, kan men niet aan alle eisen van betrouwbaarheid en validiteit voldoen. Door een homogene schaal met vergelijkbare items te construeren, bereikt men optimale betrouwbaarheid maar gaat dit ten koste van de validiteit. Door elf items uit de HDRS-17 te verwijderen ontstaat de HDRS-6 bestaande uit de zes items met betrekking tot inslapen, doorslapen, agitatie, angstgevoelens, angstsensaties en hypochondrie. Er wordt nu wel één construct gemeten maar deze schaal blijkt angst te meten in plaats van een depressie en dus een afname in constructvaliditeit te veroorzaken. Zoals eerder al genoemd is dit aantal angstgerelateerde items tevens een punt van kritiek dat geuit kan worden op de HDRS-17. Enkele vragen van de HDRS-17 zijn toegespitst op fysiologische aspecten van angst, op angstgevoelens, op spanning en op de bezorgdheid over de lichamelijke gezondheid. Hierdoor bestaat de kans dat de schaal angstige personen als depressief beoordeelt. Om dit te onderzoeken, testen Diefenbach, Stanley, Beck, Novy en Averill (2001) daarom de validiteit van de HDRS-17 bij 82 ouderen met gegeneraliseerde angststoornis. Een co-morbide depressie werd vastgesteld bij 36 ouderen aan de hand van DSM-IV criteria. Betrouwbaarheid van de HDRS-17 werd bepaald door de interne consistentie vast te stellen. Deze bedroeg voor de personen met een depressie 0.86. De onderzoekers bepalen de validiteit van de schaal door zich te richten op de constructvaliditeit. Er bleek sprake van convergente validiteit van 0.55 wanneer uitkomsten van de HDRS-17 vergeleken werden met uitkomsten van de BDI. Correlatie tussen de HDRS-17 en de GDS bedraagt 0.40. De onderzoekers onderzochten tevens de inhoud van de schalen. De gedeelde variantie van de HDRS-17 en de HAMS-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) bleek af te nemen na reconstructie van beide schalen waarbij itemoverlap tussen
16
beide schalen was gereduceerd. De items met betrekking tot de fysiologische aspecten van angst, angstgevoelens, spanning en de bezorgdheid over de lichamelijke gezondheid werden uit de HDRS verwijderd. Het item gericht op een depressieve stemming werd uit de HAMS-A verwijderd. De afname in gedeelde variantie suggereert dat beide schalen na aanpassing beter differentiëren tussen angst en depressie dan in de huidige vorm. Toch zijn de schalen niet in staat om meer dan 67 % van de patiënten correct te classificeren. Dit is minder dan bij jongere volwassenen. Over het algemeen wordt van een test verwacht dat deze minimaal 80 % van de personen juist classificeert. Uit de discriminante functieanalyse komt naar voren dat de items met betrekking tot werk, belangstelling en hopeloosheid de hoogste specificiteit veroorzaken. Deze items zijn in staat 65% van de patiënten correct te classificeren. Dit geeft aan dat deze vragen de grootste bijdrage zouden kunnen leveren aan het vaststellen van een depressie bij personen met gegeneraliseerde angststoornis. De HADRAS en de MADRAS blijken een hoge sensitiviteit en specificiteit te hebben wanneer ze afgenomen worden bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De betrouwbaarheid van beide schalen ligt laag wanneer deze afgenomen worden bij somatische patiënten. Zoals Diefenbach et.al. met hun onderzoek laten zien kan het van belang zijn schalen aan te passen wanneer men een depressie vast wil stellen. De divergente validiteit zou hierdoor ook kunnen worden vergroot. In het volgende hoofdstuk zal onderzoek besproken worden naar symptomen die een depressie kunnen onderscheiden van verschillende aandoeningen. Wanneer schalen aangepast worden op deze symptomen kan het onderscheidingsvermogen mogelijk worden vergroot.
17
3. DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK BIJ DEPRESSIE Het afgrenzen van een depressieve stoornis is ongeacht de leeftijd van de patiënt een complexe aangelegenheid. Depressie is een breed construct dat zich niet beperkt tot enkel een sombere stemming. Lichamelijke klachten, angstklachten en cognitieve achteruitgang kunnen tevens onderdeel zijn van een depressie en maken daarom een duidelijk onderscheid tussen depressie en andere aandoeningen ingewikkeld. Bij het stellen van de diagnose dienen inclusie en exclusiecriteria duidelijk benaderd te worden. Aangezien symptomen van een depressie bij de oudere patiënt zo complex overlappen met symptomen van andere aandoeningen is het van belang te zoeken naar factoren die specifiek verbonden zijn met de te onderzoeken stoornis. Wanneer een diagnose gebaseerd wordt op deze specifieke factoren zal de diagnose depressie scherper gesteld kunnen worden. Vragenlijsten kunnen zich toespitsten op deze symptoomverschillen. In dit hoofdstuk zal daarom onderzoek besproken worden dat zich richt op het onderscheiden van een depressie door te zoeken naar specifieke depressiesymptomen. Achtereenvolgens komen symptoomclusters van dementie, angststoornissen en pathologische rouw aan bod. 3.1 Dementie Wanneer depressieve symptomen optreden bij ouderen die tevens dement zijn, kan dit een extra belasting betekenen voor zowel de patiënt als zijn verzorgers (Janzing & Zitman, 2002). De depressie wordt niet altijd behandeld omdat een juiste herkenning van depressieve symptomen in de weg wordt gestaan. De relatie tussen dementie en depressie is gecompliceerd. Een depressie kan voorkomen met verschijnselen van dementie. Omgekeerd kan dementie voorkomen met verschijnselen van een depressie. Ook kunnen beide stoornissen in ernstige mate tegelijk voorkomen. Wanneer er sprake is van verschijnselen die zowel op een depressie als op dementie kunnen wijzen, wordt het stellen van de diagnose moeilijk. Hoewel dementie een organische stoornis is en depressie in de eerst plaats als affectieve stoornis gezien wordt, is er sprake van complexe overlap in symptomatologie. Beide stoornissen kunnen immers gepaard gaan met geheugenverlies, interesseverlies, agitatie, apathie en verminderd cognitief functioneren. Hierdoor is een depressie vaak moeilijk van een beginnende dementie te onderscheiden en wordt een depressie slecht herkend bij dementerende patiënten. Verkaaik (1994, pp. 62-68) onderstreept het belang om aanvullende gegevens te verzamelen wanneer men wil vaststellen of er sprake is van dementie of een depressie. Hij noemt enkele belangrijke punten, gebaseerd op de klinische praktijk, waarop depressiesymptomen van vergelijkbare dementiesymptomen kunnen verschillen. Bij een depressie blijkt er vaak sprake te zijn van een kortere aanloop van de klachten, heeft de
18
patiënt in zijn leven al vaker depressies doorgemaakt en komen depressies ook in de familie voor. Depressieve patiënten uiten weinig emoties terwijl demente patiënten labiel kunnen zijn. Ook met betrekking tot het geheugenverlies zijn subtiele verschillen te vinden. In tegenstelling tot depressieve ouderen zullen dementerende ouderen nieuwe namen en gezichten niet onthouden en hebben zij meer de geheugenstoornissen op de voorgrond staan dan de stoornissen in concentratie en aandacht. Demente ouderen hebben minder inzicht in de ziekte, zij zullen hun geheugenproblemen verbloemen. Het disfunctioneren in de zelfverzorging is ook een belangrijk aspect dat geobserveerd en uitgevraagd moet worden. Bij demente ouderen is de oorzaak vaak te vinden in het maken van fouten in de zelfverzorging terwijl de depressieve oudere de zelfzorg geheel achterwege laat. Verkaaik benadrukt ook de zeldzaamheid van hypochondrie en schuldgevoelens bij patiënten die lijden aan dementie. Met het doel het onderscheid tussen dementie en depressie verder te verduidelijken onderzochten Forsell, Jorm, Fratiglioni, Grut en Winblad (1993) de symptomen van een depressieve stoornis voorkomend bij niet-dementerende ouderen en ouderen met dementie. Om dit te onderzoeken voerden de onderzoekers een principale componentenanalyse uit om te bepalen welke verschillen er bestaan tussen beide groepen patiënten. De onderzoekers onderzochten hiervoor depressie- en dementiesymptomen bij 643 ouderen van 75 jaar en ouder. De deelnemers voldeden aan de DSM-III-R criteria van een depressie en 213 personen waren tevens dementerend. Dementie werd onderverdeeld in twijfelachtige (23), matige (57), gemiddelde (95) en gevorderde dementie (38). Wanneer men op één criterium na niet voldeed aan de DSM-III-R criteria voor een volledige diagnose, behoorde de patiënt in de groep twijfelgevallen. De onderzoekers voerden een principale componenten analyse uit op de negen symptomen van de DSM-III-R. Deze principale componentenanalyse heeft als hoofddoel data te reduceren. Men poogt met deze analyse om van de vele symptomen enkele nieuwe variabelen te ontwikkelen waarop de twee groepen verschillen. Als eerste stap wordt daartoe de samenhang tussen alle gemeten symptomen onderling berekend. Wanneer subgroepen ontstaan van samenhangende symptomen ontstaan nieuwe variabelen. Door de oorspronkelijke symptomen naar de mate van samenhang op te tellen krijgt men een zogeheten principale component. Deze componenten worden zo gekozen dat zij zoveel mogelijk van de verschillen tussen de personen beschrijven, dus met de hoogst verklaarde variantie. Uit de analyse kwamen twee factoren aan het licht. Deze factoren duidden op een afgenomen stemming en een verlies aan motivatie. Symptomen die hoog laadden op de factor Gestoorde Motivatie zijn interesseverlies, psychomotorische verandering, gestoord denken en gestoorde concentratie. De symptomen neerslachtigheid, verminderde eetlust, schuldgevoelens en gedachten aan dood en suïcide laadden hoog op de factor Gestoorde
19
Stemming. Scores op het symptoom Slaapproblemen waren in beide groepen verhoogd wat het niet-specifieke aspect van slaapproblemen aangeeft. De groepen symptomen vertoonden verschillende relaties met dementie. De symptomen die tot de stemmingsfactor behoorden, vertoonden een samenhang met de mate van dementie. Deze symptomen werden het meest ervaren door personen met milde dementie en het minst door personen zonder dementie of met zwaardere dementie. De symptomen die tot de factor Gestoorde Motivatie behoren, vertoonden een positieve correlatie met de ernst van de dementie. Symptomen als interesseverlies en gestoord denken, behorende tot de groep motivatiesymptomen, neemt dus toe naarmate de ernst van de dementie toeneemt. Geïnspireerd door deze onderverdeling van de DSM-III-R criteria in twee factoren voerden Janzing, Teunisse, Bouwens, van ‘t Hof en Zitman (1999) een replicatie van dit onderzoek uit onder 201 ouderen uit zes verzorgingstehuizen. De gemiddelde leeftijd van de ouderen was 85 jaar. De deelnemers werden verdeeld in drie groepen; zonder dementie (110), matige dementie (56) en gevorderde dementie (35). De replicatie biedt ondersteuning aan het twee-factor model. Door middel van een principale componenten analyse werd ook in dit onderzoek de factoren Gestoorde Stemming en Gestoorde Motivatie gevonden. In dit onderzoek wordt geen significante samenhang gevonden tussen de mate van dementie en de factor Gestoorde Stemming. Wel word er een positieve samenhang vastgesteld tussen scores op Gestoorde Motivatie en de mate van dementie. Beide onderzoeken vergroten het inzicht in de relatie tussen een depressie en dementie. Wanneer men de overlappende symptomen van een depressie en dementie nader onderzoekt, blijken er verschillen te bestaan in welke symptomen geuit worden. Het verschil is het duidelijkst wanneer de mate van dementie toeneemt. Onderzoek naar de verschillen tussen de milde dementie en depressie zal verder opgezet moeten worden. Met name deze beginnende dementie waarbij geheugenverlies nog niet op de voorgrond staat is zo moeilijk van een depressie te differentiëren. Bovenbeschreven onderzoek biedt nog geen oplossing voor een volledige differentiatie, maar benadrukt wel het belang een depressie bij dementie nader te analyseren. Het is daarom van belang om in een vervolgonderzoek in te gaan op specifieke factoren van depressie en dementie wanneer er geen sprake is van co-morbiditeit. Zo kunnen uitingen van overeenkomende symptomen onder de loep genomen worden. Tevens is het belangrijk boven beschreven onderzoeken niet cross-sectioneel uit te voeren. Hoe dementie zich ontwikkelt, kan verschillen per individu. Wanneer relaties tussen gestoorde stemming, gestoorde motivatie en de mate van dementie bij patiënten op longitudinale wijze worden onderzocht, kunnen individuele verschillen de resultaten van het onderzoek niet beïnvloeden.
20
3.2 Angststoornissen Het gebruik van depressieschalen bij ouderen met een angststoornis krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht. Dit is niet ten onrechte aangezien er bij ouderen vaak sprake is van co-morbiditeit van beide aandoeningen. In deze paragraaf wordt gekeken of er factoren bestaan die het onderscheid tussen een depressie en een angststoornis kunnen vergemakkelijken. Hierdoor zal een depressie beter herkend kunnen worden wanneer deze voorkomt bij een angststoornis en kan de behandeling gerichter plaatsvinden. Het is belangrijk te weten dat er naast overlappende criteria tevens sprake is van criteria die specifiek zijn voor beide stoornissen. Diverse modellen zijn ontwikkeld om de symptomen van angst en depressie te groeperen met als doel beter onderscheid te kunnen maken tussen beide begrippen. Een van deze modellen is het drieledige factormodel van Watson en Clark (1995). Dit model bestaat uit een overbruggende factor en twee divergerende factoren. De overbruggende factor is niet specifiek voor beide stoornissen en bestaat uit symptomen van algemeen ongemak (‘distress’). Dit zijn symptomen als slaapproblemen, onrust en verminderde concentratie die ervaren worden door zowel depressieve patiënten als patiënten met een angststoornis. Voor depressie vormen de symptomen die duiden op afwezigheid van positieve emotionele ervaringen een factor. Dit zijn de symptomen als afname in interesse en verminderd plezier in activiteiten. Specifiek voor angst zijn symptomen van somatische spanning en ‘arousal’ als kortademigheid, duizeligheid en trillen. De symptomen uit de overbruggende factor zijn de symptomen die de differentiatie bemoeilijken. Watson et. al. richtten hun aandacht echter op de specifieke symptomen die gerelateerd zijn aan depressie of aan angst. Zij namen vragenlijsten af bij 516 studenten, 329 volwassenen en bij 470 patiënten die in behandeling waren voor verslaving. Allereerst werden angst- en depressieklachten vastgesteld, vervolgens werd gekeken naar de mate van correlatie tussen verschillende schalen en de correlatie tussen de verschillende symptoomclusters. De schalen die gebaseerd waren op de items uit de differentiërende factoren hadden een correlatie van 0.38, wat een redelijke divergente validiteit aangeeft. Deze resultaten ondersteunen het drie-ledige model. Dit onderzoek is uitgevoerd bij jongere volwassenen en niet bij ouderen. Generalisatie van de resultaten is hierdoor niet vanzelfsprekend. Het biedt echter wel hoop voor een verbeterde differentiatie bij ouderen. De vraag die daarom onderzocht moet worden, is of dit model constant blijft ongeacht toename in leeftijd. Om deze vraag te beantwoorden onderzochten Meeks, Woodruff-Burden en Depp (2002) de structuur van depressie- en angstsymptomen bij 1621 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar. Om de depressie- en angstsymptomen vast te stellen, namen de onderzoekers de CES-D, de BDI en de BAI af. De onderzoekers voerden een confirmatieve factor analyse uit om de aanname te bevestigen dat depressie en angst uit de
21
bovengenoemde drie componenten bestaat. De symptomen die ouderen ervaren bleken echter niet aan een driefactor model te voldoen. Een onderscheid tussen een factor voor verlaagde stemming en arousal werd niet gevonden, wel de factor voor Ongemak. Een oorzaak hiervoor kan zijn dat ouderen minder symptomen van negatieve stemming vertonen en hierdoor niet hoog laden op de depressiefactor. Het onderzoek lijkt geen bijdrage te leveren aan de verbetering van het onderscheiden van een depressie van angst bij ouderen. Het richt echter wel de aandacht op het feit dat de relatie tussen angst en depressie bij ouderen anders geïnterpreteerd dient te worden dan bij jongere volwassenen. Voor vervolgonderzoek is het interessant te onderzoeken in hoeverre negatieve emotionele ervaringen veranderen met de leeftijd. Longitudinaal zal nodig zijn om deze ontwikkeling in kaart te brengen. 3.3 Rouw Het voorkomen van stressfactoren als het verlies van een dierbaar persoon neemt met de leeftijd toe. Een dergelijk verlies te verwerken is een zware taak. Een rouwreactie gaat gepaard met klachten die identiek zijn aan een depressie. De DSM houdt hier rekening mee door het stellen van de diagnose van een depressie pas toe te laten twee maanden na het verlies. Terwijl het merendeel van de mensen adequaat het verlies kan verwerken, is er ook een deel dat te maken krijgt met rouwproblematiek gedurende langere tijd. Symptomen als het zoeken naar en preoccupatie met de overleden persoon kunnen personen ervan weerhouden terug te keren naar een normaal functioneren. Er is noch sprake van een normale rouwreactie, noch van een depressieve stoornis. Enkele benamingen als problematische rouw, traumatische rouw, gecompliceerde rouw en pathologische rouw zijn in gebruik om deze problematiek aan te duiden. In dit hoofdstuk zal de laatste term gehanteerd worden. Verkaaik (1994 pp. 58-61) benadrukt dat het onderscheid tussen pathologische rouw en depressie moeilijk is omdat de symptomen zich op het raakvlak van rouw en depressie kunnen bevinden. Toch bestaan er enkele subtiele verschillen tussen de langdurige rouwreactie en de depressie. Belangrijke verschillen zijn te vinden in het uiten van emoties en de gevoelens van waardeloosheid en schuld. Depressieve ouderen hebben voornamelijk een afgevlakte emotie terwijl rouwende ouderen heftige emoties kunnen uiten. Bij rouw zijn gevoelens van waardeloosheid haast niet aan de orde en de schuldgevoelens zijn duidelijk gericht op de overledene en de periode kort voor het overlijden. Bij een depressie zullen schuldgevoelens samenhangen met een langere periode uit het verleden. Ook verwachten ouderen met een depressie geen verbetering van hun toestand terwijl bij rouw de oudere wel verbetering verwacht. Ten slotte kunnen er ook subtiele verschillen gevonden worden in de doodsgedachten. Bij depressieve ouderen kan er een verlangen zijn naar het niet meer te
22
hoeven leven. De oudere die een dierbare heeft verloren had graag met de overledene willen sterven of wil graag bij de overledene zijn. Pathologische rouw wordt in het classificatiesysteem DSM nog niet als een psychische stoornis erkend. Het vaststellen van diagnostische criteria van pathologische rouw staat daarom voor verschillende onderzoeksgroepen centraal. Het ontwikkelen van deze diagnostische criteria heeft enkele voordelen. Ten eerste kan onderzoek naar prevalentie, risicofactoren, en de gevolgen van een pathologische rouwreactie makkelijker uitgevoerd worden. Ten tweede kan de ontwikkeling van een juiste behandeling in gang gezet worden. Ten slotte kunnen gevalideerde criteria meewerken aan het onderscheiden van deze stoornis van andere aan rouw gerelateerde stoornissen als depressie en angst. Om DSM-criteria te ontwikkelen voor pathologische rouw onderzochten Prigerson, Frank, Stanislav, Kasl en Reynolds (1995) of er specifieke symptomen bestaan die te interpreteren zijn als pathologische rouw en of deze te onderscheiden zijn van aan rouw gerelateerde depressie. Zij voerden dit onderzoek uit door middel van de eerder beschreven principale componenten analyse. Een zelf ontworpen vragenlijst met items gekoppeld aan de symptomen van pathologische rouw werden gebruikt. Deze items zijn vastgesteld op symptomen die in de literatuur over pathologische rouw te vinden zijn. Vragenlijsten werden afgenomen bij een groep van 82 oudere weduwen en weduwnaars die drie tot zes maanden ervoor hun partner hadden verloren, met een gemiddelde leeftijd van 68,6 jaar. De principale componenten analyse liet twee verschillende factoren zien die de grootste verklaarde variantie vormden. Door middel van een factorrotatie kwamen de factoren ‘Gecompliceerde Rouw’ en ‘Rouw Gerelateerde Depressie’ naar voren. Zeven symptomen vormden de ‘Gecompliceerde Rouw’ factor. Hieronder vielen de symptomen zoekgedrag, smachten, preoccupatie met en gedachten over overledene, huilen, ongeloof, verbazing en gebrek aan acceptatie. De factor ‘Rouw Gerelateerde Depressie’ bestond uit symptomen als eenzaamheid, apathie, schuldgevoelens, slapeloosheid en een depressieve stemming. De resultaten van het onderzoek suggereren dat na twee maanden niet automatisch van een depressie gesproken hoeft te worden wanneer ouderen die een verlieservaring te verwerken hebben nog niet normaal functioneren. Er blijken symptomen te zijn die gerelateerd zijn aan deze rouwreactie en zich onderscheiden van een depressie. Wanneer besloten wordt een aparte categorie voor pathologische rouw in de DSM op te nemen kunnen deze symptomen wellicht de criteria vormen. In vervolgonderzoek zou onderzocht moeten worden in hoeverre symptomen van pathologische rouw te behandelen zijn met een behandeling die is toegespitst op een depressie als gesprekstherapie of antidepressieve medicatie. Wanneer deze symptomen niet verminderen na een dergelijke behandeling kan dit een overtuigende ondersteuning bieden aan de gedachte dat pathologische rouw zich onderscheidt van een depressie.
23
CONCLUSIE De diagnostiek van een depressie bij ouderen is gecompliceerd. Symptomen van een depressie vertonen grote overlap met enkele bij veroudering veel voorkomende lichamelijke klachten. Ook het moeilijke onderscheid tussen depressie en andere psychische aandoeningen geeft aanleiding tot problemen. Angststoornissen, pathologische rouw en dementie kunnen een klachtenpatroon geven dat moeilijk te onderscheiden is van een depressieve stoornis. Het niet herkennen van een depressie staat de juiste behandelwijze in de weg. Omdat vermindering van de depressieve klachten een afname in lijdensdruk voor de patiënt evenals een afname in druk op de zorgsector kunnen betekenen, is het belangrijk een depressie beter te kunnen onderscheiden en te herkennen (Beekman et.al. 1997a). Om een depressie bij ouderen vast te kunnen stellen, kunnen diverse depressieschalen worden gebruikt. Om te bepalen in hoeverre deze meetinstrumenten een bijdrage leveren aan het op juiste wijze vaststellen van een depressie bij ouderen, worden in deze scriptie twee vragen beantwoord: 1.Zijn depressieschalen in staat om een depressie bij de oudere patiënt vast te stellen? 2.Kunnen depressieschalen bijdragen aan de differentiatie tussen depressie en lichamelijke aandoeningen, angststoornissen, pathologische rouw en dementie? Uit het besproken onderzoek kan geconcludeerd worden dat de drie genoemde zelfbeoordelingschalen in verschillende mate in staat zijn om een depressie bij ouderen vast te stellen. De Geriatric Depression Scale (GDS), welke specifiek ontwikkeld is voor afname bij ouderen, blijkt over de beste kwaliteiten te beschikken in ouderenpopulaties. De GDS is veel onderzocht en de betrouwbaarheid, validiteit, specificiteit en sensitiviteit zijn hierdoor ruim aangetoond. De schaal is in staat een depressie vast te stellen bij ouderen in de normale populatie, in het verpleeghuis en in het ziekenhuis (Rinaldi et.al., 2003; Yesevage et.al., 1983). De psychometrische eigenschappen van de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) en de Beck Depression Inventory (BDI) blijken redelijk tot goed. De schalen zijn in staat een depressie vast te stellen maar niet in staat om een major depressie van een minor depressie te onderscheiden. Om de validiteit bij het gebruik in ouderenpopulaties te vergroten zullen beide schalen verder onderzocht en aangepast moeten worden. Studies naar de kwaliteiten van de beoordelingsschalen Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) en de Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRAS) tonen wisselende resultaten. Wanneer de schalen gebruikt worden om een depressie te meten bij ouderen met de ziekte van Parkinson vertonen beide een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit. (Leentjens et.al., 2000). Uit onderzoek naar het gebruik van de schalen bij somatisch zieke ouderen blijkt de betrouwbaarheid van beide schalen
24
laag (Hammond, 1998). Zowel de HDRS als de MADRAS zullen in de toekomst in meerdere ouderenpupulaties onderzocht moeten worden om hun bruikbaarheid aan te kunnen tonen. Onderzoek naar de bijdrage van vragenlijsten aan de differentiele diagnostiek van ouderen blijkt schaars. Uit het besproken onderzoek blijkt de bijdrage van vragenlijsten aan de differentiele diagnostiek gering te zijn. De GDS kan een depressie bij ouderen met gegeneraliseerde angststoornis vast stellen en kan beide stoornissen van elkaar onderscheiden (Snyder et.al 2000). In hoeverre dit voor overige angststoornissen ook het geval is, zal uit vervolgonderzoek moeten blijken. De differentiatie van de CES-D tussen depressieve klachten en somatische klachten is niet optimaal door de hoeveelheid items die gerelateerd zijn aan somatische klachten (Schein & Koenig, 1997). Van de BDI is bekend dat de lijst niet alleen een depressie meet bij ouderen gezien de samenhang met metingen van rouwsymptomen en de verhoogde score op de BDI behaald door personen met een gegeneraliseerde angststoornis (Boelen et.al., 2001; Snyder et.al., 2000). Of de schalen kunnen onderscheiden tussen depressie en dementie is niet onderzocht. Van de GDS is bekend dat deze niet te gebruiken is bij dementerende patiënten (Montorio & Izal, 1996). Dit geldt waarschijnlijk voor alle zelfbeoordelingsschalen. Door cognitieve achteruitgang van dementerende ouderen worden testuitslagen minder betrouwbaar en zijn metingen minder valide. Om het onderscheidende vermogen van de schalen verder te kunnen ontwikkelen is kennis van de differentiërende symptomen van een depressie belangrijk. Daarom is in hoofdstuk 3 de differentiële diagnostiek van depressie bij ouderen onder de loep genomen. Het blijkt uit onderzoek dat de verwachte onderscheidende symptomen tussen angst en depressie niet gevonden worden bij ouderen. Hoewel specifieke symptoomclusters voor angst en depressie bij jongere volwassenen wel aangetoond zijn, blijkt dit bij ouderen niet te kunnen worden vastgesteld (Meeks et.al., 2002; Watson & Clark,1995). Het is gebleken dat er in de praktijk verschillen zijn tussen de theoretisch overeenkomende symptomen van depressie en gecompliceerde rouw (Verkaaik 1994). Onderzoek ondersteunt dit. Differentiërende symptomen tussen depressie en gecompliceerde rouw blijken te bestaan (Prigerson et.al. 1995). Ook tussen depressie en dementie zijn in de praktijk verschillen te vinden (Verkaaik, 1994). Tevens blijkt de uitingsvorm van de depressie die gepaard gaat met dementie te verschillen met het stadium van dementie (Forsell et.al., 1993). Motivatiesymptomen als interesseverlies, gestoord denken en gestoorde concentratie, blijken positief samen te hangen met de ernst van de dementie. Symptomen als neerslachtigheid en schuldgevoelens zijn symptomen die samenhangen met een gestoorde stemming en komen het meest voor bij demente ouderen in het beginnende stadium van dementie. Dit verschil in uitingsvorm van depressiesymptomen zal meegenomen moeten worden wanneer een diagnose gesteld
25
wordt. Depressiesymptomen zullen anders geanalyseerd moeten worden wanneer zij voorkomen bij dementie. Het stadium van de dementie is hierbij een belangrijk aandachtspunt. Onderzoekers zullen zich in de toekomst meer moeten verdiepen in de differentiërende symptomen van beginnende dementie en depressie Enkele factoren, die het optimaal beantwoorden van de vraagstellingen in de weg staan, moeten worden opgemerkt.Ten eerste blijkt er weinig onderzoek te bestaan naar de mate waarin depressieschalen een depressie kunnen differentiëren van lichamelijke en andere psychische aandoeningen bij de oudere patiënt. Dit is opvallend omdat wel erkend wordt dat symptoomoverlap de herkenning van een depressie bij ouderen ingewikkeld maakt. Het onderzoek naar de kwaliteit van schalen in ouderenpopulaties beperkt zich nog te veel tot de betrouwbaarheid, de sensitiviteit en de specificiteit van de schalen. Zaken als divergente validiteit en onderscheidingsvermogens van items zijn onderwerpen die meer aandacht behoeven om de differentiërende capaciteiten van depressieschalen te vergroten. Ten tweede kunnen de uitkomsten van de besproken onderzoeken beperkt gegeneraliseerd worden naar de ‘oudste ouderen’. De meeste onderzoekers beperken zich in hun onderzoek tot ouderen met een leeftijd jonger dan 80 jaar. En in vele onderzoeken worden personen vanaf 55 jaar meegenomen in het onderzoek. Hierbij kan men zich afvragen in hoeverre personen met een leeftijd van 55 jaar te vergelijken zijn met personen met een leeftijd van 85 jaar. Aangezien een leeftijd van boven de 80 minder zeldzaam is dan vroeger en het aantal 80 plussers toe zal nemen, is het belangrijk onderzoek in de toekomst meer te richten op ouderen met een leeftijd boven de 80. Ten derde wordt het trekken van een conclusie bemoeilijkt doordat de onderzoekers verschillende gouden standaarden hanteren. Interviews als de CIDI (Composite International Diagnostic Interview), de DIS (Diagnostic Interview Schedule) en de SCID (Structured Clinical Interview for DSM-III-R ) worden gebruikt om een diagnose te stellen. Dit gebeurt aan de hand van RDC (Research Diagnostic Criteria) DSM-III of de DSM-IV. Meerdere auteurs hebben het bovendien achterwege gelaten om te vermelden welk interview zij gebruiken in hun onderzoek. Voor een eerstvolgende literatuurstudie is het onderzoeken van bovenstaande interviews op onderscheidend vermogen een zeer interessant onderwerp van bespreking. Het is belangrijk dat onderzoekers in toekomstig onderzoek dezelfde gouden standaard hanteren gebaseerd op DSM-criteria die gericht zijn op een depressie bij ouderen. Omdat deze DSM-criteria nog niet bestaan, zal hier enkele aanbevelingen gedaan worden met betrekking tot de inhoud van de DSM-IV. Momenteel wordt er bij het stellen van de diagnose aan de hand van DSM-IV geen rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt. Toch zal de diagnose van een depressieve stoornis bij ouderen aan andere voorwaarden moeten voldoen. Een goede aanpassing die verwerkt kan worden in de aankomende DSM-V is een toegevoegde paragraaf die specifiek gewijd is aan diagnostiek
26
bij ouderen. Een tweede mogelijkheid kan het plaatsen van een voetnoot zijn waarin men benadrukt welke klachten bij ouderen anders geïnterpreteerd dienen te worden. De in deze scriptie besproken interpretaties van depressiesymptomen zullen hiervoor verder onderzocht en gecategoriseerd moeten worden. Naast het geven van deze aanbevelingen heeft deze scriptie ook het geven van een waarschuwing als doel. Het benadrukt het belang om kritisch te blijven ten opzichte van de schaal die men wil gebruiken. Het gevaar bestaat dat schalen gebruikt worden omdat deze veel in gebruik zijn en voorhanden zijn. Wanneer men zijn kritische blik laat varen, loopt men het risico een schaal te kiezen die juist bij ouderen niet van optimale kwaliteit is. Tot slot wordt in deze scriptie ook het belang van een uitgebreid onderzoek bij de oudere patiënt benadrukt. Voor het stellen van de diagnose is het gebruik van een vragenlijst niet voldoende. Als aanvulling op de scoring van de meetinstrumenten is bij ouderen een uitgebreider onderzoek noodzakelijk. Op deze manier kunnen tekortkomingen van depressieschalen opgevangen worden. Het verdient aanbeveling bij meetinstrumenten een lage cut-off score te hanteren zodat het aantal niet herkende depressieve ouderen minimaal blijft. Vervolgens dient men via interview, heteroanamnese en observaties de klachten van de patiënt met een score boven de cut-off score nader in kaart te brengen. Dit kan men zien als een tweede screening waarbij patiënten met en zonder depressie nogmaals onderscheiden kunnen worden. De in deze scriptie besproken onderscheidende kenmerken van een depressie bij ouderen zullen tijdens deze dubbele screening een grote rol moeten spelen. In toekomstig onderzoek zal men zich hiervoor moeten blijven richten op de differentiële diagnostiek van de depressie bij ouderen. Een depressie kan zo gerichter vastgesteld worden waardoor de kans op de juiste behandeling vergroot wordt. Omdat het aantal 65-plussers in de Nederlandse bevolking zeer snel toeneemt, is dergelijk onderzoek een proces dat doorgezet moet worden.
27
LITERATUURLIJST American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text Revision (DSM-IV-TR) Washington DC, APA, 2001. Bagby, R., Ryder, A.G., Schuller, D.R. & Marshall, M.B. (2004). The Hamilton Depression Rating Scale: Has the gold standard become leading weight? American Journal of Psychiatry, 161, 3163-2177. Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Braam, A.W., Smit, J.H. & van Tilburg, W., (1997 a). Consequences of major and minor depression in later life: a study of disability, well-being and service utilisation. Psychological Medicine, 27, 1397-1409. Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., van Limbeek, J., Braam, A.W., de Vries, M.Z. & van Tilburg, W., (1997 b). Criterion validity of the Center for Epidemiological Studies Depression scale (CES-D): results from a community-based sample of older subjects in the Netherlands. Psychological Medicine, 27, 231-235. Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., van Tilburg, T.G., Schoevers, R.A., Smit, J.H., Hooijer, C. & van Tilburg, W. (1997 c). Depressie bij ouderen in de Nederlandse bevolking: een onderzoek naar de prevalentie en risicofactoren. Tijdschrift voor psychiatrie, 39, 294-308. Boelen, P.A., de Keijser, J. & van den Bout, J. (2001). Psychometrische eigenschappen van de RouwVragenLijst (RVL). Gedrag en Gezondheid, 3, 172-183. Diefenbach, G.J., Stanley, M.A., Beck, J. G., Novy, D.M., Averill, P.M. & Swann, A. C. (2001). Examination of the Hamilton Scales in assessment of anxious older adults: A replication and extension. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23, 117124. Forsell, Y., Jorm, A.F., Fratiglioni, L., Grut, M. & Winblad, B. (1993). Application of DSM-III-R criteria for major depressive episode to elderly subjects with and without dementia. American Journal of Psychiatry, 150, 1199-1202. Gallagher, D., Breckenridge, J., Steinmetz, J. & Thompson, L. (1983). The Beck Depression Inventory and Research Diagnostic Criteria: Congruence in an older population. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 945-946. Gallagher, D., Nies, G. & Thompson, L. (1982). Reliability of the Beck Depression Inventory with older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 152-153. Hammond, M. F. (1998). Rating depression severity in the elderly physically ill patient: Reliability and factor structure of the Hamilton and the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scales. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 257-261. Janzing, J., Teunisse, R., Bouwens, P., van ‘t Hof, M. & Zitman, F. (1999). Mood and motivation disturbance in elderly subjects with and without dementia: A replication study. Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 117-119. Janzing, J. & Zitman, F.G. (2002). Depressie bij dementie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 265 - 273. Kok, R.M. (1994). Zelfbeoordelingschalen voor depressie bij ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 25, 150-155.
28
Leentjens, A.F., Verhey, F.R., Lousberg, R., Spitsbergen, H. & Wilmink, F.W. (2000). The validity of the Hamilton and Montgomery-Åsberg Depression Rating Scales as screening and diagnostic tools for depression in Parkinson's disease. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 664-649. Lyness, J.M., Noel, T.K., Cox, C., King, D.A., Conwell, Y. & Caine, E.D. (1997). Screening for depression in elderly primary care patients. A comparison of the Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale and the Geriatric Depression Scale. Archive Internal Medicine, 157, 449-454. Meeks, S. Woodruff-Borden, J. & Depp, C.A. (2002) Structural differentiation of self-reported depression and anxiety in late life. Journal of Anxiety Disorders, 17, 627-646. Montorio, I. & Izal, M. (1996). The Geriatric Depression Scale: a review of its development and utility. International Psychogeriatrics, 8, 103-112. Prigerson, H.G., Frank, E., Stanislav, D., Kasl, V., Reynolds, C. F., Anderson, B., Zubenko, G.S., Houck, P.R., George, C.J. & Kupfer, D. J. (1995). Complicated grief and bereavementrelated depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. American Journal of Psychiatry, 152, 22-30 Rapp, S.R., Parisi, S.A., Walsh, D.A. & Wallace, C.E. (1988). Detecting depression in elderly medical inpatients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 509-513. Rinaldi, P., Mecocci, P., Benedetti, C., Ercolani, S., Bregnocchi, M., Menculini, G., Catani, M., Senin, U. & Cherubini, A. (2003) Validation of the five-item Geriatric Depression Rating Scale in elderly subjects in three different settings. Journal of the American Geriatrics Society, 51, 694-698. Saz, P. & Dewey, M.E. (2001). Depression, depressive symptoms and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature. International Journal of Geriatric Psychiatry,16, 622-630. Schein, R.L. & Koenig, H. G. (1997). The Center for Epidemiological Studies-Depression Scale: Assessment of depression in the medically ill elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry,12, 436-446. Schoevers, R.A., Geerlings, M.J., Beekman, A.T., Penninx, B.W., Deeg, D.J., Jonker, C. & van Tilburg, W. (2003). De relatie tussen depressie, sekse en verhoogde mortaliteit bij thuiswonende ouderen; de Amstel-studie. Tijdschrift voor psychiatrie, 45, 479-494. Snaith, P. (1993). What do depression rating scales measure? British Journal of Psychiatry, 163, 293-298. Snyder, A. D., Stanley, M.A., Novy, D.M., Averill, P.M. & Beck, J. G. (2000). Measures of depression in older adults with generalized anxiety disorder: A psychometric evaluation, Depression and Anxiety,11, 114-120. Verkaaik, A.J.B. (1994) Depressie bij ouderen. Nijkerk: Intro. Volkers, A.C., Nuyen, J., Verhaak, P. F. & Schellevis, F.G. (2004). The problem of diagnosing major depression in elderly primary care patients. Journal of Affective Disorders, 82, 259-263.
29
Watson, D. & Clark, L.A. (1995). Testing a tripartite model: I. Evaluating the convergent and discriminant validity of anxiety and depression symptom scales. Journal of Abnormal Psychology, 104, 3-14. Yesevage, J.A., Brink, T.L., Lum, O., Huang, M., Adey, M. & Otto leirer, V. (1983). Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49.
30
