Poliomyelitida, epidemiologická situace a očkování J.Částková, R.Králová
Státní zdravotní ústav Praha 2008
Poliomyelitida Infekční agens: polioviry = enteroviry: typy - 1,2,3 - bez zkřížené imunity Klinický obraz: 90-95% - inaparentní onemocnění 4-8% - abortivní onemoc. 1-2% - aseptická meningitida bez obrn méně než 1% - paretická forma Laboratorní diagnostika: izolace viru sérologické vyšetření protilátek Rezervoár: infikovaný člověk (i inaparentně) Cesta přenosu: fekálně - orální (+ důkaz pasivního přenosu hmyzem) Inkubační doba: 7 - 14 dní (popsáno 30 - 35) Epidemiologická opatření: preventivní - očkování - OPV, IPV represivní - hlášení, surveillance ACHP, šetření v ohnisku, sledování kontaktů, vyšetřování odpadních vod
Úspěchy v boji s poliomyelitidou r.1988 - 350.000 případů paralytických onemocnění - více než 125 endemických zemí - v Evropě - 204 případy (listopad 1998 - Turecko: posledních 26 příp., r.1999, 2000, 2001 - 0 příp.) r.2007 - 1.315 př. onemocnění - 4 endemické země: Nigérie, Indie, Pákistán, Afganistán Certifikace polioeradikace: „polio free” červen 2002 - Region Evropa (53 členských států WHO) r.2000 - Region Západní Pacifik r.1994 - Region Amerika
Redukce počtu paralytických polio případů - celosvětově o 99% 193 členských států WHO - 189 zemí - ukončen přenos domácího, indigenního, divokého polioviru Zastavení řady epidemií: r.2000 - DOR/Haiti r.2001 až 2002 - Filipíny, Madagaskar r.2004 - Čína r.2005 - Indonésie, Madagaskar Reverzní genová mutace RNA vakcinálního OPV viru - konstantní rychlost - 1% nukleotidových změn za rok, vedoucí ke zvyšování neurovirulence a získávání vlastností divokého polioviru Počet WHO akreditovaných laboratoří se zdvojnásobil Nové molekulární metody zvýšily sensitivitu laboratorního screeningu; ITD izolátů poliovirů hodnotí míru odlišnosti od vakcinálních kmenů: do 1% - vakcinální kmen Sabin-like 1-15% - VDPV nad 15% - divoký poliovirus
Onemocnění vyvolaná divokým poliovirem (27.2. – 26.8. 2008, 34.KT) Afganistán Nepál
Pákistán Indie Niger
Čad
Burkina Faso Nigérie Benin
Súdán Středoafric.rep.
Etiopie
Demokrat. rep.Kongo Angola
Endemické země (4x) Země s importovanými případy (10x)
• typ 1 • typ 3 • typ 1 a 3
Zdroj: WHO 26.8.2008
Aktuální situace - onemocnění vyvolaná divokým poliovirem Období Globálně
Endemic. země
2008 (26.8.,34.KT)
2007
1088
1315
Indie Pákistán Afganistán Nigérie
372 37 15 597
874 32 17 285
Celkem:
1021
1208
67 (10 zemí)
107 (8 zemí)
Neendemické země
Sezónní distribuce paralytických případů vyvolaných divokým PV, 2001 - 2008 400 (absolutní počty) 350 300
WPV typ 1
250 200 150 100 50 0 Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
400 350 300
WPV typ 3
250 200 150 100 50 0
Zdroj: WHO 26.8.2008
Jan
Feb
2001
Mar
2002
Apr
May
2003
Jun
2004
Jul
Aug
2005
Sep
2006
Oct
2007
Nov
Dec
2008
Financování polio-eradikačních aktivit r.1988 až 2008 - na polioeradikaci vynaloženo přes 6 miliard US$
Poskytnuté finance
Chybějící finance
Celkový rozpočet pro rok 2008 představuje 525 milionů US$, chybí 175 milionů US$ (3. - 4. čtvrtletí) Zdroj: WHO duben 2008
Albert B. Sabin (1906 –1993)
Jonas E. Salk (1914 – 1995)
1955 - první vakcína proti dětské obrně obsahující usmrcené polioviry (1957 u nás)
1957 - orální vakcína obsahující oslabené polioviry (1960 - Československo: 1. stát s celoplošnou aplikací)
Ukázka odborného časopisu, r. 1954
Severní Karolína - bezplatná aplikace Salkovy polio vakcíny (mezi roky 1949 - 1954 tvořily děti 65% nemocných poliomyelitidou)
Polio - vakcinace, San Antonio, rok 1962
CDC - Poster, r. 1963
OPV - rizika
VAPP = s OPV vakcínou asociovaná polio (cca
2 případy na 1 milión očkovaných)
cVDPV = z vakcinálního kmene derivovaný PV cirkulující v populaci s nízkou proočkovaností iVDPV = z vakcinálního kmene derivovaný PV dlouhodobě se reprodukující u lidí s imunodeficiencí B-buněk (od r.1961 cca 30
případů)
aVDPV = kmeny PV o nichž současné klinické, epidemiologické a virologické znalosti nestačí pro definitivní zařazení
IPV
Obsahuje částečně koncentrovaný formaldehydem inaktivovaný PV všech tří typů v injekci Základní dávky + přeočkování Krátkodobá lokální slizniční imunita (střevo) Vysoká humorální imunita s dlouhodobou imunologickou pamětí Možnost kombinace s jinými neživými vakcínami Použití u imunosuprimovaných jedinců Termostabilní Mírná lokální reakce v místě vpichu Relativně vysoká cena
IPV vakcíny registrované v ČR
Imovax Polio (Sanofi Pasteur, Francie) - polio 1,2,3; 3x základní dávka od 6. týdne věku (n. od 2 měsíců) + přeočkování ve 2. roce života (1 rok po třetí d.), další posilovací dávky v intervalech 5 let; vakcinace dospělých Infanrix - IPV + Hib (GSK, Belgie) - Di-Te-Pe+polio1,2,3+ HiB; 2x n. 3x základ. dávka od 2 měsíců života + přeočkování nejč. mezi 11. až 13. měsícem věku (půl roku po poslední d.); nevhodný k vakcinaci osob starších 5 let Infanrix Penta (GSK, Belgie) - Di-Te-Pe+polio 1,2,3+VHB; 3x základní dávka od 2 měsíců věku (od 6 týdnů pouze v případě předchozí vakcinace proti VHB) + přeočkování ve 2. roce života; není určen k očkování dětí starších 36 měsíců
Infanrix Hexa (GSK, Belgie) - Di-Te-Pe+polio 1,2,3+VHB+ HiB; 2x n. 3x základní dávka od 2 měsíců (od 6. týdne jen v případě očk. proti VHB při narození) + posilovací dávka 6 měsíců po poslední: 11. až 13. měsíc věku po vakcinaci dvěma dávkami nebo před 18. měsícem po vakc. třemi dávkami; není určen dětem starším 36 měsíců Infanrix Polio (GSK, Belgie) - Di-Te-Pe+polio 1,2,3; pouze jako posilovací dávka u osob od 16 měsíců věku do 13 let včetně Boostrix Polio (GSK, Belgie) - Di-Te-Pe+polio 1,2,3; pouze přeočkování u osob starších 4 let; dospělí IPV - Virelon (Novartis, Švýcarsko) (specifický léčebný
program povolený MZ ČR, schválený SÚKL)
Současná strategie v oblasti výroby imunopreparátů proti poliomyelitidě a) výroba mOPV1 a mOPV3, případně bivalentních - typ 1 a 3; (typ 2 globálně eliminován v r.1999) • použití v suplementárních imunizačních aktivitách b) vývoj antivirových preparátů (prototypem je „Pleconaril”) • použití v případě nárůstu počtu neimunních osob při
vzniku epidemie po ukončení vakcinace
c) výroba sIPV - využití Sabinova (OPV) kmene a adjuvans zvyšujícího imunogenicitu vakcíny • výroba a použití v rozvojových zemích, v současnosti
klinické pokusy v Japonsku a Indii
Očkování proti poliomyelitidě ve státech EU (zdroj EUVAC.NET, srpen 2008)
OPV: Rumunsko, Turecko IPV/OPV: Polsko, Kypr, Malta všechny ostatní země vč. ČR IPV: Počet dávek: 4 - 6, Francie - 7 dávek Poslední dávka (věk): 12 - 24 měsíců: Rakousko, Slovinsko, Španělsko 3 - 7 let: Kypr, Estonsko, Portugalsko, Polsko, Řecko,Maďarsko, Belgie, Irsko, Itálie, Dánsko, Finsko, Švédsko, Švýcarsko, Litva, Bulharsko, Turecko 9 - 18 let: ČR, Malta, Lotyšsko, Německo, Francie, Velká Británie, Lucembursko, Slovensko, Island, Norsko, Chorvatsko, Holandsko, Rumunsko Většina aktualizací očkovacích kalendářů provedena k r.2007, 2008; Irsko, Norsko, Portugalsko, Kypr, Itálie, Holandsko - poslední úprava v r.2006
Imunizace IPV v ČR
1.1.2007 - implementována IPV (místo OPV) do očkovacího kalendáře dětí narozených po 31.12.2006 (hexavakcína + monovakcína) U dětí naroz. před tímto datem pokračovat v OPV vakcinační strategii v březnu a květnu Každý rok administrativně kontrolovat proočkovanost dětské populace, udržovat na úrovni nejméně 95 %
Priority v probíhající globální polioeradikaci 1.
Dosažení vysokého stupně proočkovanosti až do globální eradikace (WHO program: r.
2010 - 2013) 2.
3.
4.
Standardní ACHP surveillance s genetickou sekvencí všech poliovirů Surveillance poliovirů a ostatních enterovirů ve vnějším prostředí Containment poliovirů = divoký, Sabin-like
(více než 600 evidovaných pracovišť: úmysl n. nedopatření)
Proočkovanost dětí třemi dávkami poliovakcíny v r. 2006 (WHO, srpen 2007)
Proočkovanost proti polio v evropském regionu r.2007 (3 dávky) •méně než 80% : Dánsko •80-89,99% : Tádžikistán, Gruzie, Rakousko •90-94,99% : Kazachstán, Kyrgyzstán,Ázerbájdžán, Bělorusko, Litva, Švýcarsko, Norsko, Irsko, Velká Británie •více než 95% : ostatní státy •nejsou data : Itálie, Ukrajina, Moldávie
Zdroj: WHO,červenec 2008
Proočkovanost proti poliomyelitidě v ČR podle regionů v roce 2007
!
!
Možné postupy po certifikaci globální polioeradikace 1.
2.
3.
4.
Pokračovat se zavedeným očkováním vč. OPV Zastavit očkování OPV a přejít na universální očkování IPV Zastavit očkování OPV a očkovat IPV jen v určitých státech Zastavit všechno očkování
Železné plíce v „Drinker Polio Ward“ v Los Angeles v r. 1952 při léčbě následků rozsáhlé epidemie poliomyelitidy
Železné plíce, snímek z archivu infekční kliniky FN Bulovka
