Materiál shrnuje situaci českého lázeňství, především trend počtu pacientů, vývoj úhrad zdravotních pojišťoven, věnuje se indikačnímu seznamu účinnému od 1. 10. 2012 a blíže se věnuje specifickým problémům Janských Lázní.
Situace v českém lázeňství
Plenární zasedání RHSD Situace lázeňství v ČR dne 24. června 2013
Předkládá: Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. ministr zdravotnictví
Executive summary – hlavní čísla a argumenty •
Rozsah lázeňské péče a především hrazené lázeňské péče je v České republice v porovnání s ostatními vyspělými zdravotními systémy naprosto ojedinělý. To se týká jak počtu lázeňských míst (v nichž je péče hrazena z v.z.p), tak je ojedinělý i rozsah tohoto hrazení (i po schválení nového indikačního seznamu).
•
Lázeňská léčebně rehabilitační péče je nedílnou součástí zdravotní péče následné, je zakotvena v zákonu o zdravotních službách.
•
V ČR existuje 37 lázeňských míst, kde je poskytována lázeňská léčebně rehabilitační péče. V nich působí 90 subjektů, které disponují přibližně 27 000 lázeňskými lůžky.
•
V roce 2012 navštívilo české lázně 361 tisíc pacientů, kteří v nich strávili přibližně 4,7 milionu dní.
•
Pacientů, kterým byla péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, bylo v roce 2012 86 tisíc.
•
Na lázeňskou léčbu vydaly zdravotní pojišťovny v roce 2012 2,5 miliardy Kč.
•
Ve vývoji úhrad zdravotních pojišťoven do jednotlivých segmentů péče za poslední roky je patrný přesun financí od „pobytové“ lázeňské péče směrem k ambulantní rehabilitační péči. Tento trend je s rozvojem medicíny naprosto přirozený.
•
V poslední době se stal mediálním tématem indikační seznam lázní. Indikační seznam je nástrojem, který na základě odborných medicínských a balneologických argumentů stanovuje: o
které nemoci a stavy jsou vhodné k lázeňské léčbě,
o
jak má být tato léčba dlouhá (a zda je medicínsky vhodné ji opakovat),
o
ve kterých lázeňských místech mohou a mají být ty které nemoci a stavy v závislosti na místním přírodním léčivém zdroji léčeny.
•
Indikační seznam je odborný text, jehož úkolem není rozdělovat peníze mezi poskytovatele lázeňské péče.
•
Indikační seznam se vyvíjí na základě odborných medicínských a balneologických argumentů, stejně tak reflektuje vývoj medicíny jako vědy a zdravotnictví jako celku.
•
Tento indikační seznam byl připravován několik let na základě návrhů odborných společností, jeho finální podobu navrhla pracovní skupina složená z odborníků včetně zástupců Svazu léčebných lázní, lázeňských lékařů, Sdružení lázeňských míst nebo České lékařské komory. Na seznamu spolupracovaly také autority z mnoha medicínských oborů (rehabilitační a fyzikální medicíny, kardiologie, neurologie, gynekologie, ortopedie, urologie, alergologie a imunologie, pneumologie a ftizeologie , aj.).
• V novém indikačním seznamu zůstávají hrazena všechna vážná onemocnění, pooperační stavy a chronická onemocnění, kde lázeňská léčba přispívá ke zlepšení zdravotního stavu.
• Všem potřebným se lázeňská péče dostane a lékaři nemají žádné limity na vydávání lázeňských poukazů. • Úlohou odborné veřejnosti, která spolu připravovala indikační seznam, a stejně tak i úlohou ministerstva, bylo a je dohlížet, aby pacienti, kteří lázeňskou péči potřebují, ji také dostali.
1
• Stejná je situace i v případě dětských pacientů: všichni, kteří lázeňskou léčbu potřebují, tuto léčbu dostanou
a bude jim uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. V případě dětského lázeňství je tématem nutnost přizpůsobit se jednoznačnému trendu úbytku dětí v populaci. Managementy lázní musí na tuto situaci reagovat a kapacity průběžně přizpůsobovat, případně hledat další zdroje financování.
• Problémem může být i to, že ošetřující lékaři předkládají méně návrhů na lázeňskou péči. To samo o sobě
nemusí být špatně – je možné, že lékaři ve zvýšené míře hledají pro pacienty vhodnější alternativu léčby, než je lázeňská péče. V každém případě jak ministerstvo, tak pojišťovny situaci monitorují, přičemž opakovaně vyzvaly lékaře, aby lázeňskou péči předepsali všem pacientům, kde je péče účelná, vhodná a pro pacienta medicínsky přínosná. V těchto výzvách bude ministerstvo pokračovat.
• Ministerstvo zdravotnictví zároveň nemá informace o tom, že by pacientům, kterým byla lázeňská péče navržena a schválena, byla péče nedostupná nebo by pacienti byli lázněmi odmítnuti. Pokud však mají někteří pacienti pocit, že mají na léčbu nárok, ať vyžadují její předepsání od lékaře a uhrazení zdravotní pojišťovnou.
2
Lázeňství v České republice Předpisy týkající se lázeňské léčebně rehabilitační péče Zákon o zdravotním pojištění – zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících předpisů Zákon o zdravotních službách – zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování Lázeňský zákon – zákon č. 164/2001 Sb. o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech Prováděcí předpisy, zejména: -
vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče
-
vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb
-
vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění
-
vyhláška č. 423/2001 Sb., kterou se stanoví způsob a rozsah hodnocení přírodních léčivých zdrojů a zdrojů přírodních minerálních vod a další podrobnosti jejich využívání, požadavky na životní prostředí a vybavení přírodních léčebných lázní a náležitosti odborného posudku o využitelnosti přírodních léčivých zdrojů a klimatických podmínek k léčebným účelům, přírodní minerální vody k výrobě přírodních minerálních vod a o stavu životního prostředí přírodních léčebných lázní (vyhláška o zdrojích a lázních)
-
vyhláška č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost
Úloha MZ v problematice lázeňství - odbor zdravotního dohledu (Český inspektorát lázní a zřídel) •
Vydává osvědčení o přírodních léčivých zdrojích
•
Stanovuje podmínky pro vyhledávání, ochranu, využívání a další rozvoj přírodních léčivých zdrojů
•
Dohlíží na správu těchto zdrojů
•
Vydává závazná stanoviska např. k výstavbě a jiným činnostem, jako např. k hornické činnosti, činnosti prováděné hornickým způsobem, nakládání s vodami a jiným činnostem v ochranných pásmech zdrojů nebo v lázeňských místech
•
Vydává souhlas k poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče
Česká republika díky své pestré geologické stavbě oplývá značným přírodním bohatstvím. V důsledku příhodných podmínek se na území České republiky vyskytují prameny minerálních vod, výrony plynů a ložiska peloidů. Pokud svými vlastnostmi, chemickými či fyzikálními, prokazatelně pozitivně působí na lidský organismus, jsou považovány za léčivé zdroje. Na některých místech jsou i vhodné klimatické podmínky k léčení určitých nemocí 3
V České republice je 37 lázeňských míst, v nichž přibližně 90 poskytovatelů zajišťuje lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Dle současně platných předpisů se v lázních léčí jak u dospělých, tak u dětí přibližně 100 nemocí, rozdělených do 11 indikačních skupin. Tato péče je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění buď zcela - jako léčba komplexní (včetně stravy a pobytu), nebo jako léčba příspěvková - zde je hrazena léčba a vyšetření, ubytování a stravu si hradí pacient. Tak široký rozsah hrazené lázeňské péče z veřejného zdravotního pojištění je v rámci EU ojedinělý. Je nutno upozornit, že lázeňská léčebně rehabilitační péče se liší od léčebně rehabilitační péče (která je např. poskytována v odborných léčebných ústavech) tím, že v lázních se k léčbě používá přírodní léčivý zdroj (přírodní minerální voda, peloid, plyn) nebo příznivé klimatické podmínky. Právě předpokládaný efekt pomocí přírodního léčivého zdroje je hlavním kritériem pro poskytování lázeňské péče. Rehabilitační péče obecně je poskytována i mimo lázeňství, např. v léčebných rehabilitačních ústavech nebo formou ambulantní péče u specialistů. Je na ošetřujícím lékaři, jakou formu péče pro pacienta navrhne vzhledem k jeho aktuálnímu a celkovému zdravotnímu stavu. Z prostředků v.z.p. je pak správné hradit pouze takovou péči, kde je jasně prokázán její efekt, je skutečným přínosem pro pacienta a je poskytnuta účelně. Návrh na léčbu je tak schvalován revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Snaha přesunout těžiště péče o pacienta od lázní směrem k ambulantní rehabilitační péči a v těžkých případech k odborným léčebným ústavům je dlouhodobá. Adekvátně na tyto změny reaguje také systém financování z v.z.p, což lze dokumentovat i na datech (vizte graf „Kumulativní růst segmentů“). Na tyto změny zareagovaly i samotné lázně snahou nabídnout péči samoplátcům, příp. poskytováním i dalších služeb včetně tzv. wellness pobytů.
8
Vývoj počtu pacientů v lázeňských léčebnách Vývoj počtu lázeňských pacientů potvrzuje trend postupného útlumu pojišťovnou hrazené lázeňské léčby a naopak nárůst léčby hrazené pacienty. Zároveň je zřejmý nárůst lázeňské léčby cizinců. Další graf ukazuje vývoj u jednotlivých věkových kategorií lázeňských pacientů – dospělých, dorostu a dětí. Zde je patrný rozdíl v trendu jednotlivých kategorií. Celkový počet dospělých pacientů lázní jednoznačně stoupal do roku 2008 a od tohoto roku mírně klesá, počet pacientů dorostového věku se pohybuje v určitých vlnách na klesající trajektorii a počet dětských pacientů klesal do roku 2008. Další pokles zaznamenal mezi lety 2011 a 2012. Klesající trend celkového počtu pacientů v českých lázních je tedy možné pozorovat již od roku 2008. Pokles pacientů, kterým byla lázeňská léčba hrazena z prostředků zdravotního pojištění, pak klesá již od roku 2010. Důvodů pro pokles počtu pacientů, jimž je léčba hrazena ze zdravotního pojištění, je několik. Jde o: • • • • •
reakci na vývoj medicíny – v řadě případů není medicínsky opodstatněné, aby byla pacientům lázeňská léčba navrhována opakovaně, zdravotní pojišťovny důsledněji posuzují efekt navrhované lázeňské léčby, vliv zavedení regulačních poplatků za pobyt v lůžkovém zařízení, vliv pracovního trhu, kdy si zaměstnanci již nemohou dovolit odjet na 3 týdny do lázní v rámci pracovní neschopnosti nebo dovolené, pokles platební schopnosti obyvatelstva.
Zdroj dat: ÚZIS, Zdravotnická ročenka 2011
10
Zdroj: ÚZIS, publikace Lázeňská péče pro příslušné roky
Vývoj plateb zdravotních pojišťoven do segmentu lázeňské péče Ve vývoji plateb zdravotních pojišťoven jednotlivým segmentům péče je vidět odliv finančních prostředků ze segmentu lázní (pod hranici roku 2006 se však dostal až v roce 2012). Naopak velmi zřetelný růst zaznamenal segment ambulantní rehabilitační péče. Mírný růst zaznamenal segment odborných léčebných ústavů. Z tohoto vývoje je patrný přesun financí od „pobytové“ lázeňské péče směrem k ambulantní rehabilitační péči. Tento trend je s rozvojem medicíny naprosto přirozený.
Zdroj dat: výroční zprávy zdravotních pojišťoven
11
Výdaje zdravotních pojišťoven na lázeňskou péči v tisících Kč – časová řada
Segment péče 2005 2006 2007 na lázeňskou péči 3 141 830 2 782 803 2 983 612 z toho: komplexní z toho: příspěvková Zdroj dat: výroční zprávy zdravotních pojišťoven
2008 2 861 977
2009 3 182 378
2010 3 201 842 2 981 859 219 983
2011 2 984 755 2 776 505 208 250
2012 2 520 527 2 347 817 172 710
Níže je uvedeno srovnání počtu lázeňských pacientů, jimž byla poskytnuta komplexní nebo příspěvková péče v prvním čtvrtletí roku 2012 a témže období roku 2013. Jedná se o údaje z databází jednotlivých zdravotních pojišťoven, tedy data souhrnná a relevantní. I když je z údajů patrné, že k určitému poklesu, v souladu s trendem posledních let a z důvodů vysvětlených výše dochází, nejedná se o tak dramatický pokles, jak udávají někteří představitelé lázní. Rozdíl může způsobovat i možnost, že ne všichni lékaři, kteří lázně navrhují, dobře aplikují ustanovení nových předpisů. Ministerstvo zdravotnictví proto opakovaně upozornilo odborné společnosti a sdružení lékařů na způsob navrhování lázeňské léčby. I ministr zdravotnictví se obrátil na lékařskou veřejnost s apelem, aby pacientům, kteří jsou k lázeňské léčbě indikovaní, byla tato léčba navrhována. Z vyjádření zdravotních pojišťoven vyplývá, že tento postup podporují a svým pojištěncům, u kterých se předpokládá, že lázeňská léčba bude přínosem, budou tuto léčbu hradit.
12
13
Lázeňská péče v České republice v roce 2012 V roce 2012 bylo do lázeňských léčeben přijato celkem 360 537 pacientů a 3 869 osob jako doprovodu pacientů. Dospělým pacientům, kterých bylo 349 708, bylo vykázáno celkem 4 671 756 ošetřovacích dnů. V lázních se léčilo též 1 625 pacientů v dorostovém věku, kteří zde strávili 51 136 ošetřovacích dnů. Do lázní bylo dále přijato celkem 9 204 dětí, zde bylo vykázáno 256 483 ošetřovacích dnů. Z hlediska způsobu financování lázeňské péče bylo za rok 2012 léčeno celkem 80 424 pacientů v rámci komplexní lázeňské péče (KLP) s úhradou z veřejného zdravotního pojištění, z toho 71 406 dospělých osob. V rámci příspěvkové lázeňské péče (PLP), kde zdravotní pojišťovny hradí pouze léčbu, zatímco stravování, ubytování a jízdné do lázní platí pacient, bylo léčeno celkem 14 848 osob, z toho 14 734 dospělých. Za loňský rok bylo dále v lázních léčeno 106 381 pacientů z tuzemska mimo veřejné zdravotní pojištění (samoplátci) a 158 537 cizinců, kteří si tuto péči rovněž plně hradili sami. Celkový počet lázeňských pacientů v roce 2012 oproti roku 2011 zůstal téměř nezměněn s nárůstem 0,1 %. Počet pacientů celkem, jimž byla péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, se snížil o 17,4 %. Počet platících klientů lázní z tuzemska rovněž poklesl na 95,7 % loňské skutečnosti. Oproti tomu o 18,9 % se zvýšily počty klientů ze zahraničí. V pětiletém porovnání podíl pacientů v rámci veřejného zdravotního pojištění na celkovém počtu pacientů v lázních v roce 2008 činil 30,3 %, v roce 2012 pak 26,4 %. Podíl tuzemských platících pacientů v roce 2012 zůstal na úrovni roku 2008 ve výši 29,5 %. Celkový vývoj za posledních 5 let uvádí následující tabulka.
Pacienti - komplexní péče Pacienti - příspěvková péče Tuzemci na vlastní náklady Cizinci na vlastní náklady Celkem dospělí
2008 91488 15149 112987 153704 373328
2009 98113 15 04 111089 143221 367463
2010 97032 14989 114788 138136 364945
2011 88035 16968 111035 132391 348429
2012 71406 14734 106075 157493 349708
Zdroj: ÚZIS Nejčastěji se vyskytující indikací v lázních ČR u dospělých byly v roce 2012 jednoznačně nemoci pohybového ústrojí, následované nemocemi trávicího a oběhového ústrojí. Obě indikace dohromady představují vůči nemocem pohybového ústrojí pouhých 25 %. Nejčastější diagnózou byly stavy po ortopedických operacích s použitím kloubní náhrady (10 727 případů - 12,5 % dospělých v rámci v. z. p.), gonartróza v soustavném léčení (7 153 případů – 8,3 % dospělých v rámci v. z. p) a koxartróza v soustavném léčení (6 905 případů - 8,0 % dospělých v rámci v. z. p.).
14
Děti
Dorost Dospělí
Indikace Nemoci pohybového ústrojí Nemoci trávicího ústrojí Nemoci oběhového ústrojí Nemoci pohybového ústrojí Nemoci nervové Nemoci z poruch výměny látkové a žláz s vnitřní sekrecí Nemoci dýchacího ústrojí Nemoci nervové Nemoci z poruch výměny látkové a žláz s vnitřní sekrecí Zdroj: ÚZIS
Celkem 210 567 33 958 28 103 407 343 291 4 324 1 525 1 438
% 60,2 9,7 8,0 25,0 21,1 17,9 47,0 16,6 15,6
Nový indikační seznam – vyhláška MZ účinná od 1. 10. 2012 Nový indikační seznam - vyhláška Ministerstva zdravotnictví, je účinný od 1. 10. 2012. Vyhláška byla připravována několik let ve spolupráci s odborníky z řad odborné veřejnosti. Vyhláška reaguje na potřebu změny původního indikačního seznamu vzhledem k vývoji moderní medicíny a efektivnímu hospodaření s financemi systému veřejného zdravotního pojištění.
Důvody přijetí Cílem přijetí tohoto právního předpisu byly změny stanovení indikací k poskytování lázeňské léčby v návaznosti na současný stav medicínských poznatků a systém zdravotnictví jako celku, zajištění kvality poskytování zdravotních služeb v místech, kde se vyskytuje přírodní léčivý zdroj vhodný k léčbě konkrétního onemocnění, efektivní využívání financí z prostředků zdravotního pojištění, vyhrazení těchto prostředků pro léčení těch pojištěnců, kde je předpoklad výrazného přínosu pro zlepšení či udržení zdraví, např. po závažných úrazech, operacích a pro léčení závažných onemocnění. Oproti minulosti došlo ke zkrácení minimální délky léčby u některých onemocnění u dospělých z 28 dnů na 21 dnů, přičemž prodloužení léčby u vybraných indikací schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny na návrh lékaře lázní – podle zdravotního stavu pojištěnce a výsledku dosavadní léčby. Délka pobytu v rámci příspěvkové lázeňské péče u opakovaných pobytů byla na návrh Svazu lázeňských míst zkrácena na 14-21 dnů, MZ akceptovalo důvody poskytovatelů k tomuto návrhu (finanční možnosti obyvatel a sociální důvody). Takto široce diskutovaný návrh odpovídá konsensu všech zájmových skupin. V první řadě je však indikační seznam zacílen na individuální přístup a potřeby účelné terapie pro pacienta. Co se týče léčby dětí, je veškerá péče stanovena jako komplexní, minimální délka léčebného pobytu je stanovena na 28 dnů a u všech indikací je možné pobyt prodloužit dle individuálního zdravotního stavu dětského pacienta bez omezení délky pobytu. Důvodem přijetí indikačního seznamu bylo také zpružnění způsobu poskytování lázeňské péče a možnost rozšíření spektra poskytované péče v jednotlivých lázních. Byl nastaven rovný přístup k poskytování péče – ti poskytovatelé, kteří disponují přírodním léčivým zdrojem s účinkem na léčbu konkrétního onemocnění a mají pro daný typ péče dostatečné personální a technické vybavení, mohou tuto lázeňskou péči poskytovat. Došlo tak k odstranění některých „lázeňských monopolů“ a rozšíření 15
konkurence. Tímto vzrostla role managementu lázní, jelikož nyní se musí pohybovat v prostředí, kde svým pacientům musí nabízet tak kvalitní služby, aby byly jejich lázně vyhledávány. Přístup managementu některých lázní, který shazuje vinu na indikační seznam, je logický (rent seeking), ale nekorektní. Důvodem přijetí seznamu byly pouze změny v poskytování zdravotní péče a vývoj medicíny jako vědy – k tomu je nutno, aby managementy přizpůsobily nabídku svých služeb.
Byla příprava vyhlášky zlobbovaná farmaprůmyslem nebo jde o přirozený pokrok v medicíně? S rozvojem medicíny je přirozené, že se postupně mění počet pacientů využívajících některé dříve velmi rozšířené postupy. Logicky spolu s rozšiřováním mini-invazivního způsobu poskytování operační péče, která je k pacientovi výrazně šetrnější, totiž klesá i úloha lázní. Metodami jako angioplastika, litotripsie, laparoskopické a endoskopické výkony lze dnes léčit určitá onemocnění s výrazně lepším efektem, než tomu bylo dříve, kdy tyto metody v širokém měřítku zavedeny nebyly a tato onemocnění se léčila opakovaně v lázních. Rovněž tak se změnila operativa samotná, v nižším měřítku se provádí rozsáhlé chirurgické výkony, které vyžadovaly dlouhé doléčování. Dnes se operuje pomocí šetrných chirurgických metod, kde postačuje doléčení ambulantní nebo lázeňská léčba kratší než dříve. V důsledku toho se také finanční prostředky přesouvají na úhradu těchto moderních forem léčby pomocí nových a stále se rozvíjejících metod, dostupných dnes širokému spektru pacientů, které dokážou vrátit pacienta brzy po zákroku do běžného života. Na tyto změny musejí lázně adekvátně reagovat a přizpůsobit spektrum a rozsah svých služeb. V nové vyhlášce tak již nejsou uvedeny některé diagnózy, kde nemá z hlediska moderní medicíny lázeňská léčebně rehabilitační péče významný efekt pro pacienta. Tedy onemocnění, která se dnes léčí pomocí moderních operačních postupů, moderní farmakologie nebo kde je efektivnější soustavná léčba ambulantní než léčba lázeňská. Na druhou stranu naopak přibyly nové indikace, které tuto péči vyžadují, např. léčba stavů po transplantaci srdce.
S kým byla tvorba vyhlášky konzultována? Návrh vyhlášky o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost byl připravován od roku 2006, především lékaři oboru fyzikální a rehabilitační medicíny a balneologie, ale i řady jiných odborných společností. V roce 2011 převzala a konečný návrh připravila pracovní skupina ve složení: • • • • • • •
zástupci Ministerstva zdravotnictví zástupci zdravotních pojišťoven zástupci Svazu léčebných lázní zástupci Sdružení lázeňských míst zástupci Společnosti pro rehabilitační a fyzikální medicínu zástupci Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče zástupci České lékařské komory
Cílem jednání této pracovní skupiny bylo navržení změn indikací lázeňské léčby, jejich délky, formy a termínů návaznosti na léčbu akutní v souvislosti s novými medicínskými poznatky a postupy léčby ve zdravotnictví jako celku. Rovněž bylo cílem prověřování doloženého působení jednotlivých zdrojů přírodních minerálních vod a peloidů používaných k léčbě včetně posledních komplexních analýz zdrojů, které specifikují jejich fyzikální a chemické vlastnosti. Na základě tohoto posouzení byla navržena lázeňská místa vhodná k léčení diagnóz v jednotlivých indikačních skupinách. 16
Navrhovaná právní úprava byla v přípravné fázi po věcné stránce konzultována se zástupci odborných společností a se zástupci poskytovatelů zdravotních služeb a další odborné zdravotnické veřejnosti. V některých případech spolupracující subjekty přímo navrhly znění právní úpravy nebo se na jeho vypracování podílely. Převážná část jejich požadavků a připomínek byla do návrhu zapracována. Cílem konzultací bylo vedle medicínských postupů i odborné zhodnocení přírodních léčivých zdrojů a na základě jejich chemických a fyzikálních vlastností přiřazení konkrétních onemocnění, u kterých je prokázán vliv působení zdroje na léčbu onemocnění. Za všechny odborníky lze jmenovat např. Doc. MUDr. Dobroslavu Jandovou, MUDr. Zdeňka Machálka, MUDr. Jaroslava Mikulu, MUDr. Jiřího Wicherka, Prof. MUDr. Petra Widimského. Spolupracující subjekty: a) Odborné společnosti Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně sdružující většinu odborných společností v ČR. Mezi spolupracující odborné společnosti patřila např. Česká pneumologická a ftizeologická společnost, Česká společnost alergologie a klinické imunologie, Česká gynekologická a porodnická společnost, Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Česká kardiologická společnost, Česká společnost kardiovaskulární chirurgie, Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, Česká urologická společnost, Odborná společnost praktických dětských lékařů, Společnost všeobecného lékařství, Česká psychiatrická společnost, aj. b) Asociace a jiná sdružení poskytovatelů zdravotní péče Asociace nemocnic ČR, Asociace krajských nemocnic, Sdružení ambulantních specialistů ČR, Svaz léčebných lázní ČR, Svaz lázeňských míst aj. c) Komory Česká lékařská komora d) Zdravotní pojišťovny Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Svaz zdravotních pojišťoven e) Další úřady a instituce Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, Sdružení lázeňských míst ČR
Příklady změn zařazení jednotlivých diagnóz do nového indikačního seznamu Vzhledem k neustálému vývoji medicíny nebyly do seznamu zahrnuty diagnózy, jejichž léčení v lázních nemá dle odborníků významný efekt pro pacienta, léčbu lze adekvátně nahradit např. v rámci ambulantní péče, operativními postupy, farmakologicky atd. V indikačním seznamu nejsou již uvedena např. tato onemocnění: • obezita u dospělých (indikovaná je obezita s více rizikovými faktory a obezita s komplikacemi), • předoperační příprava před plánovanou náhradou kloubní (po operaci je léčba indikována), • alergické rýmy, hypertrofické nebo atrofické záněty horních cest dýchacích, záněty nosních dutin (ale zůstávají např. stavy po komplikovaném zánětu plic, bronchiektázie, chronická obstrukční plicní 17
• • •
nemoc, astmatické stavy DC – celoživotně jako vážné onemocnění, intersticiální plicní fibrózy, recidivující záněty dolních cest dýchacích a chronické záněty dýchacího ústrojí jako nemoc z povolání), thyreotoxikóza (po totální thyreoidectomii je léčba indikována), psoriasis vulgaris (generalizovaná a artropatická forma – tam léčba indikována), v gynekologii byly vypuštěny funkční poruchy – klimakterický syndrom, dyspareunie, algopareunie, frigidita, dysmenorhoe, algomenorhoe, pelvipathiaspastica (léčba indikována po gynekologických operacích a u onemocnění, kde lze předpokládat zlepšení fertility).
Došlo také k vyřazení tzv. edukačních pobytů, v rámci kterých se měl pacient v lázních "naučit" měnit po zjištění nemoci svůj životní styl. Odborníci se domnívají, že tyto postupy by měly primárně spadat do ambulantní péče praktických lékařů a specialistů daného oboru, např. internistů, diabetologů a dalších specialistů. U některých nemocí a zvláště u dětí je edukace součástí pobytu při léčení daného onemocnění (např. při komplikacích u diabetu nebo kombinace více rizikových faktorů u obezity). Typické změny v medicíně, které také reflektuje nový indikační seznam Lithiázy – V době dnešní moderní medicíny je díky technice laparoskopické operace postačující absolvovat lázeňskou léčbu jednou v rámci rekonvalescence a to s mnohem lepším výsledkem vůči předchozím postupům. Infarkt myokardu – Moderní screeningové a vyšetřovací metody umožňují včasné odhalení poškození srdce a vývoje onemocnění a lze díky nim provést potřebný zákrok včas a podstatně šetrnějšími metodami. V rámci následné péče je postačující absolvovat lázeňskou léčbu jednou pro doléčení po zákroku. Opět je ale nutno říci, že v nové vyhlášce zůstávají všechna vážná onemocnění, stavy po operacích a chronická onemocnění, kde lázeňská léčba přispívá ke zlepšení zdravotního stavu. Všem potřebným se lázeňská péče dostane a lékaři nemají limity na vydávání lázeňských poukazů.
Reguluje úhradová vyhláška lékaře navrhující lázeňskou péči? V úhradové vyhlášce se nevyskytuje žádné regulační omezení týkající se návrhu lázeňské léčby. Lékaři jsou regulováni pouze medicínskými kritérii. Mohou tedy lázně napsat všem, kterým lázeňská péče přinese z hlediska medicíny zlepšení nebo zachování jejich stavu. Lázeňskou léčbu schvalují revizní lékaři zdravotních pojišťoven.
18
Problematika dětského lázeňství Segment lázní pro děti a dorost se vyvíjí odlišně od lázeňství jak celku. Je to dáno především tím, že rodiče dětí zpravidla neplatí lázeňskou péči mimo zdravotní pojištění. Důležitým faktorem je také trvale se snižující počet dětí v české populaci.
Zdroj: ÚZIS, ČSÚ Z grafu výše je patrné, že zatímco počet dětí v populaci ubývá, procento dětí v populaci léčených v lázních se mezi roky 1990 a 2000 zvyšoval. Od roku 2000 je patrný pokles. I v absolutních číslech je patrný pokles mezi roky 2000 a 2005 a 2005 a 2010. V populaci není dostatek dětí a tak, jako probíhá proces přizpůsobení například ve školských zařízeních, musí probíhat restrukturalizace i v oblasti dětských lázní. Je však nutné říci, že dítě, kterému v souladu s indikačním seznamem může být léčba poskytnuta, je pro dítě vhodná a není lepší alternativa, jak kýženého stavu dosáhnout, lázeňskou léčbu dostane vždy.
Léčebna Vesna v Janských Lázních V souvislosti s poklesem dětí léčených v lázních a novým indikačním seznamem se v poslední době hovoří o problému lázní v Janských Lázních, potažmo o ohrožení dětské léčebny Vesna. Kritiku od managementu Janských Lázní právě vůči indikačnímu seznamu a postupu MZ ČR, který údajně způsobil pokles jejich pacientů, nelze vnímat jako konstruktivní. Ministerstvo zdravotnictví totiž dětské lázeňské pacienty nevytváří! Ze své podstaty se pouze snaží, aby lázeňskou léčbu účelně dostali všichni, kteří lázně skutečně potřebují. Ministerstvo kvůli tomu dlouhodobě podporuje provedení tzv. restrukturalizace péče ve všech přímo řízených 19
zdravotnických zařízeních. V tomto případě jde o využití části lůžek jako lůžek léčebně rehabilitační péče, nikoli jako lůžek lázeňských. Tento dlouhodobý názor MZ byl již projednán i na úrovni zdravotních pojišťoven. Úhrada z v.z.p je určena pouze na léčbu potřebných pacientů, nikoliv na umělé navyšování úhrad zdravotnickým zařízením. Stejná pravidla pak platí i pro organizace zřizované státem potažmo Ministerstvem zdravotnictví. Jako názorný příklad úspěšné restrukturalizace uveďme Hamzovu odbornou léčebnu pro děti a dospělé v Luži – Košumberku. Dětská léčebna s původně šesti sty dětskými lůžky byla postupně redukována na jednu desetinu původního počtu. Tato redukce však umožnila plnou vytíženost dětských lůžek a zároveň zaplnění původní kapacity změnou orientace poskytované zdravotní péče. V Janských Lázních byly kroky k restrukturalizaci lůžek započaty již v roce 2012. Není žádoucí vyvolávat mezi občany paniku, péče o dětské pacienty zde bude zajišťována i nadále. Záměrem je provést restrukturalizaci lůžkového fondu tak, jak se děje i v jiných segmentech lůžkové péče. Z původních 438 lůžek lázeňské léčebně rehabilitační péče pro dospělé a 329 lůžek pro děti a dorost (Vesna) by měla být v budoucnu poskytována péče v této struktuře. •
dospělí: 170 lůžek léčebně rehabilitační péče a 70 lůžek lázeňské léčebně rehabilitační péče
•
děti a dorost (Vesna): 170 lůžek pro léčebně rehabilitační péče, 50 lůžek lázeňská léčebně rehabilitační péče.
Kroky k zajištění této péče jsou již zahájeny. Zajímavé je porovnání počtu pacientů v Janských Lázních a v Lázních Kynžvart, které léčí podobné spektrum dětských pacientů.
Zdroj: Výroční zpráva léčeben Vesna a Lázně Kynžvart 20
V případě Janských Lázní nemá MZ ČR v žádném případě zájem na tom, aby byla dětská léčebna Vesna zavřena. Management lázní se však musí vypořádat s okolnostmi, kterým musí stejně jako ostatní lázně čelit. Jsou to především: • úbytek dětí v populaci • vývoj medicíny (například eradikace polioviru – v ČR již nejsou žádní noví pacienti s poliomyelitidou, jejíž léčbou se Janské Lázně dlouhodobě zabývaly a získaly tak světový ohlas) • klesá i počet pacientů dispenzarizovaných u praktických lékařů pro děti a dorost s nemocemi typu DMO (zdroj: ÚZIS) • možnost poskytování podobné lázeňské péče i v jiných lázních – zdravá konkurence Řešení spočívá například v rozšíření rehabilitační péče (která se již nyní v Janských Lázních provádí) a útlumu péče lázeňské. Není žádoucí vyvolávat mezi občany paniku, péče o dětské pacienty zde bude zajišťována i nadále. Ministerstvo zdravotnictví je navíc zřizovatelem dětské léčebny v Lázních Kynžvart, kde je možné léčit v řadě případů stejné diagnózy jako v Janských Lázních. Kromě toho existuje v ČR ještě 12 dalších lázeňských míst, kde je možné léčit dětské pacienty. Diagnózy, které se léčí v Jánských Lázních, se léčí vždy s ohledem na specifikaci léčebného zdroje v dalších místech, ministerstvo považuje všechna místa a poskytovatele zdravotních služeb za kvalitní. Komentář MUDr. Václava Volejníka, ředitele Hamzovy odborné léčebny pro děti a dospělé „Potvrzuji sdělení pana ministra, že úbytek dětí v dětské rehabilitaci v žádném případě nesouvisí se současně změněnými poměry díky nově vydaným zákonným předpisům.“ „Důvodem propadu počtu dětských pacientů je na jedné straně snížený počet dětí v našem státě obecně, tedy vlivy demografické. Nejvýraznějším důvodem, který pan ministr uvedl, je zcela zásadní změna v přístupu k taktice a v postupu v léčbě především u řady ortopedických chorob. Moderní chirurgické postupy přináší u řady těchto stavů zkrácení doby léčby, a to i o řadu měsíců.“ V mnoha případech tak již důvody lázeňské léčby pacientů po prodělaných operacích vůbec nevznikají.
21
