Plan van aanpak materiële controle 2015 Zorgkantoren Coöperatie VGZ
Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg
Inhoudsopgave
H1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 3 1.1 Wettelijk kader en regelgeving ...................................................................................... 4 1.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid ........................................................................... 4 1.3 Privacy regelgeving ....................................................................................................... 4 H2. Materiële controle ................................................................................................................................................ 5 2.1 Reikwijdte ...................................................................................................................... 5 2.2 Functionele eenheid en functiescheiding...................................................................... 5 2.3 Fraudebeheersing ......................................................................................................... 5 2.4 Proportionaliteit en subsidiariteit ................................................................................... 6 2.5 Doelstelling materiële controle ...................................................................................... 6 H3 Algemene controle ................................................................................................................................................. 6 3.1 Stap 1 In kaart brengen risico’s (algemene risico analyse) .......................................... 6 3.2 Stap 2 In kaart brengen risico volle aanbieders............................................................ 7 3.3 Stap 3 Uitvoeren nader bureauonderzoek.................................................................... 7 3.4 Hoor- wederhoor ........................................................................................................... 7 3.5 Vervolgmaatregelen ...................................................................................................... 7 H4 Detailcontrole......................................................................................................................................................... 8 4.1 Specifieke risico analyse ............................................................................................... 8 4.2 Samenstellen steekproef .............................................................................................. 8 4.3 Aankondigen dossiercontrole........................................................................................ 8 4.4 Uitvoeren dossiercontrole ............................................................................................. 8 4.5 Hoor- wederhoor ........................................................................................................... 9 4.6 Vervolgmaatregelen ...................................................................................................... 9 H5 Rapportage en Foutenevaluatie............................................................................................................................. 9
H1 Inleiding Vanaf 1 januari 2015 gaat de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten over in de Wet Langdurige Zorg (WLZ). De zorgkantoren van Coöperatie VGZ voeren de AWBZ en WLZ taken uit voor de concessies die door het ministerie van VWS aan Coöperatie VGZ zijn toebedeeld voor de regio’s Noord Holland Noord, Midden Holland, Waardenland, Noord en Midden Limburg, Noord Oost en Midden Brabant en Nijmegen. Coöperatie VGZ geeft uitvoering aan drie concessie die de WLZ uitvoeren: VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV, TRIAS Zorgkantoor BV, in dit plan verder verwoord als VGZ Zorgkantoren. De Zorgkantoren dienen middels een risico gebaseerde aanpak vast te stellen dat de aan gecontracteerde WLZ aanbieders betaalde voorschotten dan wel declaraties, rechtmatig en doelmatig zijn besteed. De Zorgkantoren van Coöperatie VGZ hebben in dit kader een robuuste controle-organisatie ingericht, waarvan de materiële controle de sluitsteen is. De veranderingen in de wetgeving hebben de zorgkantoren doen besluiten de organisatie van de zorgkantoren aan te passen. Zo bevat de zorgkantoororganisatie vanaf 01-01-2015 een centraal controleteam dat onder andere uitvoering zal geven aan dit plan. Dit Plan van Aanpak beschrijft de stappen die de zorgkantoren ondernemen in het kader van de materiële controle. Hierbij houden de zorgkantoren zich aan de normen ten aanzien van materiële controle zoals deze zijn opgenomen in wet- en regelgeving. Dit controleplan geldt gedurende het jaar 2015. Het Plan van Aanpak materiële controle maakt onderdeel uit van het overall controleplan WLZ. Daarin staat beschreven welke beheersmaatregelen de Zorgkantoren hebben ingericht met als doel het beheersen van de recht- en doelmatigheid van financiële middelen uit de WLZ.
1.1 Wettelijk kader en regelgeving Voor de uit te voeren materiële controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang:
Controle en administratie - Regeling AO/IC AWBZ zorgaanbieders - Regeling Z/M-3009481 van 30 juni ‘10 - Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) - Besluit Zorgplanbespreking - Regeling Zorgverzekering Zorgaanspraken - Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) - Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) - Wet Langdurige Zorg (WLZ) - Besluit zorgaanspraken AWBZ - Regeling zorgaanspraken AWBZ Persoonsgegevens - Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) - Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars - Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ
Daarnaast is de juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder.
1.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor het vaststellen dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de geldige indicatie, passend is voor de verzekerde en in overeenstemming is met het zorgplan, geldt een eis van 95% betrouwbaarheid en van 95% nauwkeurigheid (Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars artikel 9). De zorgkantoren realiseren de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door een risico gebaseerde aanpak. Hierbij wordt eerst op alle gecontracteerde zorgaanbieders een algemene controle uitgevoerd om de risicovolle zorgaanbieders in kaart te brengen en nader te onderzoeken. Indien daar onvoldoende zekerheid uit voortkomt, wordt detailcontrole uitgevoerd en worden, afhankelijk van de uitkomst, vervolgmaatregelen getroffen. Deze maatregelen kunnen variëren van het maken van verbeterafspraken met de zorgaanbieder en daaraan gekoppelde vervolgcontrole tot terugvordering c.q. financiële correcties.
1.3 Privacy regelgeving In de Regeling Zorgverzekering staat dat zorgverzekeraars persoonsgegevens op de declaratie mogen gebruiken voor het uitvoeren van formele en materiële controles (Regeling van het Ministerie van VWS van 30 juni 2010, Z/M-3009481). Daarmee mogen de zorgkantoren, die namens de verzekeraar de WLZ uitvoeren, deze gegevens gebruiken. De zorgaanbieder is verplicht de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar/zorgkantoor (artikel 7.3 Regeling Zorgverzekering en de WLZ Zorgovereenkomst 2015).
H2. Materiële controle 2.1 Reikwijdte1 Dit plan van aanpak geldt voor alle WLZ-zorgaanbieders, waarmee de VGZ zorgkantoren een contractuele relatie hebben. De materiële controles 2015 richten zich op potentieel alle goedgekeurde WLZ declaraties gedurende het kalenderjaar 2015. Dit plan geldt niet voor het Persoons Gebonden Budget (PGB). De Zorgkantoren zullen per concessie vaststellen of aan de doelstellingen van de materiële controle is voldaan. Zorgaanbieders die zorg leveren in het werkgebied van de VGZ- zorgkantoren, maar door een andere concessiehouder zijn gecontracteerd, worden niet meegenomen in dit plan. Deze zorgaanbieders hebben een contractuele relatie met een ander zorgkantoor, waardoor de verantwoordelijkheid voor de materiële controle onder het andere zorgkantoor valt. In geval van onderaannemerschap is de gecontracteerde hoofdaanbieder verantwoordelijk voor de geleverde zorg door de onderaannemer.2 De consequenties voor negatieve uitkomsten van de controles zijn dan ook voor de hoofdaanbieder conform art. 18, lid 3. Overeenkomst 2015: Algemeen deel: “Ten onrechte gedane betalingen leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties”.
2.2 Functionele eenheid en functiescheiding De materiële controles worden uitgevoerd door de afdeling Controles en Beheer, in samenwerking met Medisch Advies en in nauwe afstemming met de fraudespecialist en indien nodig Speciale Zaken Zorg. De afdeling Controles en Beheer valt onder een functionele eenheid. Deze eenheid staat voor privacy aspecten onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. De medisch adviseur is daarnaast betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles. Door de materiële controles door een aparte afdeling uit te laten voeren (inclusief vaststellen van vervolgmaatregelen), borgen de zorgkantoren functiescheiding tussen Zorg Inkopen en het uitvoeren van materiële controles.
2.3 Fraudebeheersing Coöperatie VGZ heeft inzake fraudebestrijding de volgende organisatie ingericht:
Een aparte afdeling fraudebestrijding met speciale bevoegdheden inzake fraude onderzoek: Speciale Zaken Zorg.
Een eigen fraudespecialist WLZ (valt binnen afdeling Controles en Beheer) welke het fraudeproces voor de zorgkantoren coördineert, signalen onderzoekt en indien nodig verrijkt en linking pin is naar (materiële) controleteam, Zorginkoop en Speciale Zaken Zorg.
Een fraudebestrijdingsorganisatie met fraudecontactpersonen (rol). Elk team beschikt over een fraudecontactpersoon waardoor fraudevermoedens makkelijk en efficiënt worden opgepakt, gewogen en indien nodig worden overgedragen aan de fraudespecialist (en indien nodig via de fraudespecialist naar Speciale Zaken Zorg).
1
Dit Plan van Aanpak is in december 2014 vastgesteld door het MT van de VGZ Zorgkantoren op basis van tot dan toe bekende wet- en
regelgeving. 2
Zie ook: WLZ Zorgovereenkomst 2015, artikel 1, 4, 18 en 23
2.4 Proportionaliteit en subsidiariteit De zorgkantoren nemen de eisen met betrekking tot proportionaliteit en subsidiariteit in acht. Zij zetten pas een zwaarder middel in als het controledoel bij de voorgaande stappen nog niet bereikt is en gebruiken daarbij alleen en niet meer persoonsgegevens dan nodig om het controledoel te bereiken.
2.5 Doelstelling materiële controle De doelstelling van materiële controle is het per concessiehouder en per zorgsoort vaststellen dat de WLZ uitgaven zoals gedeclareerd rechtmatig en doelmatig zijn voor zover het onderstaande doelstellingen betreft. De materiële controle moet vaststellen met de genoemde mate van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid dat de gedeclareerde zorg: 1. Feitelijk geleverd is. 2. Gelet op de geldige indicatie, passend voor de verzekerde is en in overeenstemming is met het Zorgplan. 3. Daarnaast toetsen de zorgkantoren middels materiele controle contractueel overeengekomen toetsbare kwaliteitselementen, zoals beschreven in het ’Zorgaanbieder gebonden deel’ en het ’Algemeen deel’ van de WLZ Zorgovereenkomst 2015.
Het proces materiële controle bestaat uit algemene en indien nodig detailcontrole. Deze controlestappen worden in de volgende hoofdstukken nader toegelicht.
H3 Algemene controle De Zorgkantoren hanteren een risico gebaseerde aanpak om vast te stellen of aan de controledoelstellingen is voldaan. De Zorgkantoren voeren een risico analyse uit om vast te stellen welke risico’s de controledoelstellingen bedreigen en bepalen tevens welke aanbieders in dat kader risicovol zijn. Tijdens de algemene controle stellen de Zorgkantoren middels bureau onderzoek voor deze aanbieders vast of aan de controledoelstellingen is voldaan. Indien dit niet zo is, wordt detailcontrole ingezet. Voor het uitvoeren van de algemene controles hanteren de zorgkantoren de volgende stappen:
3.1 Stap 1 In kaart brengen risico’s (algemene risico analyse) De zorgkantoren van Coöperatie VGZ voeren een risico analyse uit (Algemene Risico Analyse). Deze risico analyse wordt uitgevoerd door een team bestaande uit afgevaardigden van: Risk en Compliance, Controles en Beheer, Zorginkoop, Medisch Advies, Declareren, Speciale Zaken Zorg, Fraude specialist WLZ en Klantadvies. Doel van de risico-analyse is risico’s met betrekking tot de drie genoemde controledoelen in kaart te brengen, inclusief beheersmaatregelen. Door deze aanpak borgen de zorgkantoren dat risico’s die het halen van de controledoelstellingen bedreigen in beeld zijn en worden gemanaged. Beheersmaatregelen kunnen alle processen raken die een rol spelen bij de uitvoering van de WLZ met betrekking tot Zorg in Natura en bovenbudgetaire verstrekkingen. Alleen risico’s die de beheersmaatregel ‘materiële controle’ vereisen3, komen in aanmerking voor materiële controle. Deze risico’s worden nader onderzocht en gewogen zodat een model ontstaat waarmee alle aanbieders nader onderzocht kunnen worden tijdens de volgende stap.
3
Overige risico’s worden beheerst door de processen waar beheersmaatregelen voor zijn benoemd en gemonitord door het overall
controleproces.
3.2 Stap 2 In kaart brengen risico volle aanbieders Alle zorgaanbieders die binnen bereik van dit plan vallen, worden getoetst met het tijdens de vorige stap ontworpen risicomodel. Op basis van deze stap brengen de zorgkantoren zorgaanbieders in beeld waarvan de risico’s beheerst zijn (score laag) of nog niet beheerst zijn (score middel tot hoog).
3.3 Stap 3 Uitvoeren nader bureauonderzoek Zorgaanbieders waarvan de risico’s nog niet beheerst zijn (score middel tot hoog), komen in aanmerking voor nader bureauonderzoek. Voor deze aanbieders stellen de zorgkantoren de mate van onzekerheid vast (op basis van het uitgevoerde risico analyse) en voeren daarop nader bureauonderzoek uit. Doelstelling van nader bureauonderzoek is het onderzoeken of de onzekerheden juist of onjuist zijn. De zorgkantoren beschikken daarbij over onder andere de volgende controle-instrumenten:
Nadere analyse declaratiegedrag en uitkomsten formele (achteraf) controles; Bestandsanalyse, benchmarking, trendanalyse; Beoordeling Accountsverklaring/Bestuursverklaring Zorgaanbieder; Analyse klachten, kwaliteitsgegevens, output gegevens.
Resultaat van deze stap is een rapportage/overzicht per geselecteerde aanbieder met daarin het resultaat van de algemene controle. Daarnaast wordt een totaalrapportage bijgehouden met onzekerheden (foutenevaluatie). Indien het vermoeden bestaat van misbruik, oneigenlijk gebruik en of fraude, schakelen de zorgkantoren de fraudespecialist WLZ en Speciale Zaken Zorg in. De afdeling Speciale Zaken Zorg kan een fraude onderzoek instellen.
3.4 Hoor- wederhoor De zorgkantoren informeren de aanbieders die geselecteerd zijn voor nader bureauonderzoek schriftelijk over de uitkomsten (inclusief vervolgacties). De aanbieder krijgt daarbij de mogelijkheid eenmaal aanvullende bewijslast aan te leveren dan wel te reageren. Na weging hiervan volgt een definitief verslag en worden vervolgmaatregelen uitgezet. Bij onvoldoende aantoonbaarheid van beheersing volgt detailcontrole.
3.5 Vervolgmaatregelen Vervolgmaatregelen bestaan uit detailcontrole, terugvorderen dan wel corrigeren van reeds in deze fase geconstateerde onjuistheden, dan wel uit aantoonbaar SMART geformuleerde verbeterafspraken met de zorgaanbieder en daaraan gekoppelde vervolgcontrole. In de rapportage per zorgaanbieder wordt de afweging van de gekozen vervolgmaatregel vermeld. Doel is te komen tot aantoonbare mitigatie van de geconstateerde risico’s/onzekerheden. Daarbij geldt dat onjuistheden ten aanzien van rechtmatigheid, financieel worden gecorrigeerd. De risico’s zijn beheerst als de omvang van onjuistheden of mogelijke onjuistheden is vastgesteld en deze zijn gecorrigeerd dan wel afspraken over verbetering zijn gemaakt en nagekomen. Het resultaat wordt per controledoelstelling vastgelegd in de rapportage per zorgaanbieder en in de totaalrapportage/foutenevaluatie. Indien na de algemene controle nog onvoldoende zekerheid bestaat dat de risico’s met betrekking tot de controledoelen zijn beheerst (of wel dat de geconstateerde onzekerheden juist of onjuist zijn), voeren de zorgkantoren detailcontrole uit.
H4 Detailcontrole Indien uit de voorgaande stappen is gebleken dat de controledoelen nog niet of onvoldoende zijn bereikt, voeren de zorgkantoren detailcontrole uit. De detailcontrole bestaat uit de volgende stappen:
4.1 Specifieke risico analyse Voor de zorgaanbieders die geselecteerd zijn voor detailcontrole, voeren de zorgkantoren een nadere analyse uit. Deze risico analyse brengt in beeld welke risico’s nog niet beheerst zijn en verder gecontroleerd dienen te worden. Deze controledoelstellingen worden vastgelegd middels een checklist welke ingevuld wordt tijdens de dossiercontrole. De uitvoering van detailcontrole vindt vervolgens als volgt plaats:
4.2 Samenstellen steekproef Zorgkantoren selecteren, voorafgaand aan de dossiercontrole bij de zorgaanbieder, de periode en/of de prestaties die matchen met de geconstateerde risico’s en trekken daaruit een steekproef.
4.3 Aankondigen dossiercontrole Zorgkantoren informeren de zorgaanbieder vooraf over het bezoek en de te onderzoeken dossiers. Per brief informeren de zorgkantoren de zorgaanbieder over de te onderzoeken dossiers alsmede over de te onderzoeken bewijslast. Daarbij volgen de zorgkantoren het principe: dossiers/bewijslast die niet aanwezig dan wel onvolledig zijn kunnen niet afdoende worden onderzocht. Zorgkantoren kunnen daarmee voor die dossiers niet vaststellen of aan de controledoelstellingen is voldaan. Daaruit volgt daarom voor dat dossier een onvoldoende voor het controledoel dat niet vastgesteld kan worden.
4.4 Uitvoeren dossiercontrole Op locatie van de zorgaanbieder onderzoeken de zorgkantoren middels dossiercontrole of aan de controledoelstellingen is voldaan. Daarbij richt de controle zich met name op de risico’s die bij die aanbieder geconstateerd zijn. Per dossier wordt daarmee vastgesteld of deze een onvoldoende of hoger scoort pér controledoelstelling. De uitvoering van de dossiercontrole ter plaatse vindt plaats door een medewerker van het controleteam in samenwerking met de medisch adviseur (zie ook paragraaf 2.2). Om vast te stellen of aan de controledoelstellingen is voldaan, gebruiken zij de eerder vastgestelde checklist. Te hanteren controlemiddelen zijn documentbeoordeling, aangevuld met gesprekken/interviews en mogelijk enquête.
Indien van de geselecteerde dossiers 1 dossier onvoldoende scoort op het aspect rechtmatigheid (feitelijke levering), voeren de zorgkantoren meteen of op een later tijdstip, vervolgonderzoek uit, dusdanig dat vastgesteld kan worden of een fout incidenteel of structureel is. In beide gevallen vindt financiële correctie plaats. Voor onvoldoendes op de aspecten doelmatigheid en kwaliteit bepalen de zorgkantoren in hoeverre dit de rechtmatigheid raakt. Indien ja dan geldt de procedure zoals hierboven beschreven voor rechtmatigheid. Indien nee dan stelt de afdeling Controles en Beheer stelt in samenwerking met medisch advies vervolgacties vast. Het resultaat wordt vastgelegd in een rapportage per zorgaanbieder en in de totaalrapportage/foutenevaluatie.
Indien het vermoeden bestaat van misbruik, oneigenlijk gebruik en of fraude, schakelen de zorgkantoren de fraudespecialist WLZ en Speciale Zaken Zorg in. De afdeling Speciale Zaken Zorg kan een fraude onderzoek instellen.
4.5 Hoor- wederhoor De zorgkantoren informeren de aanbieders schriftelijk over de uitkomsten van de detailcontrole (inclusief vervolgacties). De aanbieder krijgt daarbij eenmaal de mogelijkheid aanvullende bewijslast aan te leveren dan wel te reageren. Na weging hiervan volgt het definitieve verslag en worden vervolgmaatregelen uitgezet.
4.6 Vervolgmaatregelen Vervolgmaatregelen bestaan uit het terugvorderen dan wel corrigeren van geconstateerde onjuistheden, dan wel uit verbeterplannen, opgesteld door de zorgaanbieder, die aantoonbaar en SMART4 zijn. De risico’s zijn beheerst als de omvang van onjuistheden of mogelijke onjuistheden is vastgesteld en deze zijn gecorrigeerd dan wel afspraken over verbetering zijn gemaakt en nagekomen.
H5 Rapportage en Foutenevaluatie Van elke algemene controle en dossiercontrole wordt een verslag gemaakt. Hierin worden de overwegingen van eventuele vervolgacties vastgelegd. De uitkomsten van de materiële controle worden daarbij per zorgaanbieder vastgelegd in een totaalrapportage zodat van daaruit de beheersing per concessie gemonitord kan worden. Gedurende de controleperiode houden de zorgkantoren eventuele fouten en onzekerheden bij middels een foutenevaluatie. Na afloop van het controlejaar volgt een eindfoutenevaluatie en eindrapportage. Daarnaast evalueren de zorgkantoren de uitgevoerde materiele controles en nemen evaluatiepunten mee in de risico analyse voor het volgend jaar. Zowel bij de periodieke als de eindevaluatie, betrekken de zorgkantoren de fraudespecialist WLZ en speciale zaken zorg.
4
S = specifiek, M = meetbaar, A = acceptabel, R = realistisch en realiseerbaar, T = tijdgebonden
