Materiële controle. Plan van aanpak 2014

Materiële controle

Plan van aanpak 2014

Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg

Inhoudsopgave VOORWOORD

3

1

5

INLEIDING 1.1

Doel materiële controle 2014 ..................................................................................................... 6

1.2

Reikwijdte.................................................................................................................................... 9

1.3

Controleobject............................................................................................................................. 9

1.4

Controleperiode .......................................................................................................................... 9

1.5

Wettelijk kader en regelgeving .................................................................................................. 9

1.6

Verantwoordelijkheid medisch adviseur.................................................................................. 11

1.7

Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en de VGZ- zorgkantoren .......................... 11

2

AANPAK ONDERZOEK

12

2.1

Totstandkoming van het algemene materiële controleplan en risicoanalyse ....................... 12

2.2

Opstellen en uitvoeren van de risicoanalyse per zorgkantoorregio....................................... 13

2.3

Voorbereiding van het controlebezoek ................................................................................... 14

2.4

Uitvoering van het controlebezoek .......................................................................................... 15

2.5

Verslaglegging .......................................................................................................................... 16

2.6

Opvolging .................................................................................................................................. 16

2.7

Monitoring ................................................................................................................................. 17

Bijlage 1: BEGRIPPEN

18

Bijlage 2: Conceptrapportage materiële controle 2014

19

Bijlage 3: Beschrijving en stroomschema financiële correctie

21

Bijlage 4: Criteria Speerpunten 2014

24

Bijlage 5: Mijlpalenplanning

25

Bijlage 6: Controleprotocol PGB 2014

26

Bijlage 7: Controleprotocol pilot ZZP’ers in de thuiszorg

37

Bijlage 8: Controleprotocol rolstoelen en hulpmiddelen

46

Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

2

VOORWOORD Voor u ligt een Plan van Aanpak materiële controle 2014 dat ten opzichte van voorgaande jaren op tal van punten is aangepast. Veranderingen doen zich onder andere voor over de toepassing van financiële correcties en de wijze waarop de zorgkantoren de risicoanalyses uitvoeren. In dit plan staan alle voorwaarden rondom de Materiële Controle beschreven die leiden tot een verantwoorde gang van zaken. Verantwoord, omdat dit plan geschreven is vanuit de vigerende regelgeving, beleid en afspraken die hierop van invloed zijn. Bovenal geeft het kwalitatief invulling aan de VGZ -brede doelstelling, zoals deze is beschreven in de beleidsvisie 2014: “Duurzaam & Dichtbij – AWBZ Inkoopbeleid 2014”. Het Plan van Aanpak Materiële Controle 2014 geeft invulling aan de prestatiecriteria van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor alle concessiehouders. Expliciet is invulling gegeven aan de criteria die in het document “Toetsingsaspect en normering” voor 2013 door de NZa gegeven zijn. Zij stelt in een beschrijving van de taken van de zorgkantoren het volgende: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag:

  

of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt, of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is.”

Als het zorgkantoor bij de materiële controle constateert dat de gedeclareerde zorg deels onrechtmatig is, doordat aan één van genoemde punten niet is voldaan, moet het zorgkantoor de vergoeding van de onrechtmatig verleende zorg terugvorderen.

1

Vooronderzoek Om bovenstaande doelstellingen optimaal te realiseren wordt door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ gewerkt aan een robuuste samenhang van de controleorganisatie. Een duidelijke uitwerking van fraudebeheersing, het centraal analyseren van data, het opstellen van risicoanalyses en het samenstellen van risicoprofielen leiden tot duidelijke conclusies. Daarmee wordt de uitvoering van de materiële controle ’Nieuwe Stijl’ nadrukkelijker en vanuit de interne samenhang vooraf beter gevoed. Centrale begrippen die in het materiële controleplan voorkomen 

Passende zorg. Dit is zorg conform het zorgzwaartepakket (ZZP) c.q. de leveringsvoorwaarden of conform de extramurale indicatie, passend binnen de bandbreedte en passend voor de inhoud.



De VGZ- zorgkantoren toetsen de geleverde zorg, die over een periode in tijd en omvang per klant kan fluctueren. De verwachting is dat het zorgplan een weergave is van alle actuele aspecten van de zorgvraag van de klant, gegeven het karakter van het ZZP c.q. geïndiceerde extramurale zorg, met bijbehorende zorgintensiteit. Levering wordt op passende kwantiteit en kwaliteit getoetst. Uitgangspunt daarvoor is het Besluit Zorgplanbespreking en de Zorgzwaartepakketten. Inhoudelijk wordt getoetst op basis van de landelijke modellen en standaarden.



Doelmatige uitvoering AWBZ ex artikel 34 AWBZ: de nodige maatregelen nemen, bijvoorbeeld afspraken via de Zorginkoop, ter voorkoming van het verstrekken van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk. De zorg mag niet langer duren dan noodzakelijk en niet meer betreffen dan noodzakelijk.



Rechtmatigheid: borging van de rechtmatigheid van verzekerde zorg vindt ook plaats door middel van formele controle, systeemcontrole en indien van toepassing, fraudeonderzoek.

1

Uit: Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2013. Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

3



Fraudecoördinator zorgkantoren: heeft een centrale rol binnen de zorgkantoren met als taak het onderzoeken van mogelijk misbruik en fraudesignalen en het toezien op een juiste afhandeling hiervan. Bij vermoeden van opzet wordt het team Speciale Zaken Zorg ingeschakeld.



Team Speciale Zaken Zorg: Voor de zorgverzekeraar en de zorgkantoren heeft deze afdeling de taak fraudesignalen te onderzoeken en af te handelen. Deze afdeling heeft daarvoor een speciale bevoegdheid.


4

1 INLEIDING Het controleplan 2014 is in samenwerking met het controleteam en de werkgroep Materiële Controle van de VGZ Zorgkantoren tot stand gekomen. Het plan is vastgesteld d.d. 7 maart 2014 door het managementteam van de VGZ 2

zorgkantoren . Dit Plan van Aanpak beschrijft de voorbereiding, aanpak, werkwijze en rapportagemodel voor het jaar 2014. Doelstelling van dit centrale plan is een eenduidige uitvoering door de VGZ zorgkantoren van de procesgang Materiële Controle. Uitvoering vindt plaats door een team van BIG-geregistreerde beoordelaars, die hun constateringen vastleggen in een rapportage. Waar de NZa een Algemeen plan en een Specifiek controleplan voorschrijft is dit plan, gegeven de ontwikkelingen op het gebied van fraudebeheersing binnen VGZ, te zien als één plan dat vooralsnog aan beide doelstellingen vorm geeft. De NZa beoordeelt elk jaar de prestaties van de zorgkantoren. Ook de materiële controle valt hieronder. Toetsing daarvan vindt plaats op basis van een Normenkader. De uitkomst hiervan weegt voor 8 % mee in de totaalbeoordeling van de zorgkantoren. Eén van de doelen van het plan is een eenduidige verantwoording naar de NZa en het managementteam van de zorgkantoren van VGZ mogelijk te maken. In het controleplan 2014 wordt uitgegaan van een controle gebaseerd op een risicoanalyse die wordt uitgevoerd door de VGZ-zorgkantoren. Voor de uitvoering van de risicoanalyses worden deze gevoed door informatie uit de centrale organisatie waar signalen en uitkomsten van overige analyses in worden verwerkt. Hiermee wordt aangesloten bij het voorbeeld controleplan AWBZ Verstrekkingenadministratie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars van de NZa.

2

Het vastgestelde plan is beschikbaar op: www.vgz-zorgkantoren.nl Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

5

1.1

Doelstelling materiële controle 2014

De doelstelling van materiële controle is het per concessiehouder vaststellen dat de Zorg in Natura uitgaven rechtmatig en doelmatig zijn besteed. De Zorgkantoren van coöperatie VGZ hebben in dit kader een robuuste controle-organisatie ingericht, waarvan de materiële controle de sluitsteen is. Materiële controle is gericht op het verschaffen van ‘voldoende zekerheid’ dat de zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed gebruikt. Hierbij wordt het volgende onderscheid gemaakt: De gedeclareerde zorg is niet ten onrechte opgevoerd: 

gegeven de zorgindicatie , in overeenstemming met Besluit Zorgaanspraken, art 2; lid 1 en 2;



gegeven de feitelijke levering;



gegeven de eisen die gelden voor het product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de NZa en in de

3

overige regelgeving waaronder protocollen, dat de gedeclareerde zorg voldoet aan de overeengekomen 4

afspraken in de Zorginkoop . Doelstelling materiële controle is het vaststellen dan wel controleren van:

  

het nakomen van het wettelijke kader van het zorgplan; de daadwerkelijke levering van zorg; de juistheid van declaratie.

Door deze doelstellingen bevorderen de zorgkantoren de toepassing van de wettelijke kaders van het zorgplan en wordt tevens expliciet op juistheid (indicatie, bandbreedte), rechtmatigheid (geldigheid) en doelmatigheid getoetst (alternatieve en passende zorg). Motivatie Hieronder staan de motieven beschreven voor onze thema’s van 2014 (inhoudelijke toetsing van het zorgplan en de gedeclareerde zorg): 

Vanaf 2 maart 2009 geldt als wettelijk vereiste dat er in overleg met de klant een zorgplan tot stand komt en wordt gehanteerd;



De vertaling de geïndiceerde zorgvraag in een zorgplan vereist enerzijds de klantgerichte naleving van de wettelijke kaders. Aan de andere kant zal ook het antwoord op de zorgvraag binnen het kader de indicatie in een zorgplan beschreven moeten zijn;



Inhoudelijke toetsing vindt plaats met behulp van SMART-criteria;



De controle over de gedeclareerde zorg die correct is opgevoerd, wordt vastgesteld doordat de beschreven zorg door de beoordelaar wordt vergeleken met het overzicht van declaraties. Een controle vindt plaats op basis van de uitkomst van de bestandsanalyse (bron: AW319/ 320).

Risicoanalyse Aan de materiële controle gaat een risicoanalyse door de VGZ Zorgkantoren vooraf. Deze risicoanalyse vormt de basis voor het controleplan en selecteert daarmee de te toetsen, centraal bepaalde prestaties. Van deze prestaties heeft het zorgkantoor vastgesteld dat een verhoogd risico bestaat op onrechtmatige dan wel ondoelmatige levering en dat materiële controle de aangewezen beheersmaatregel is. Daarnaast toetsen de VGZ Zorgkantoren álle aanbieders op risico’s op onrechtmatig dan wel ondoelmatig handelen, de prestaties worden hierin meegewogen. Deze toetsing wordt vervolgens per regio toegepast op alle aanbieders. Op basis van dit model worden aanbieders geselecteerd die getoetst zullen worden via materiële controle. 3

Vermeld staat dat de verzekerde aanspraak heeft op deze zorg, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een voorliggende voorziening. Ook bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop is aangewezen. 4

zie “AWBZ Zorgovereenkomst VGZ- zorgkantoren 2014, inclusief addenda op www.vgz-zorgkantoren.nl/


6

Voor 2014 is zowel de risicoanalyse voor de prestaties als de risicoanalyse voor de aanbieders uitgebreid. (zie hoofdstuk 2.1). Kwaliteit De toetsing op contractueel overeengekomen toetsbare kwaliteitselementen, zoals beschreven in het ’Zorgaanbieder gebonden deel’ en het ’Algemeen deel’ van de AWBZ Zorgovereenkomst 2014, maken deel van uit van een materiële controle. In dit plan staan de voorwaarden beschreven waarop getoetst wordt, zoals de aanwezigheid van een door de klant ondertekend actueel zorgplan en de keuzes van de klant die daarin staan verwoord. Deze onderwerpen zijn onderdeel van het rapportagemodel. Belangrijke wijziging voor het jaar 2014 De beoordelaars hanteren in het toetsingsjaar 2014 de inhoudelijke uitgangspunten die in de landelijke standaarden zijn vastgesteld. Uitgangspunt voor beoordeling zijn de standaarden die zijn beschreven voor: 

De sector V&V: “Model Zorgleefplan”, uitgave Actiz 2006. (website: Vilans.nl)



De sector Gehandicaptenzorg: “Handreiking ondersteuningsplan 2013” (website: kennispleingehandicaptensector.nl)

De sector (langdurige) GGZ: ’Het leefplan’, uitgave LOC 2010 (website: zorgzwaarte-pakket.nl). In 2014 worden in het bijzonder de afspraken in het zorgplan over familieparticipatie, het sociale netwerk, levensloop, zeggenschap/ eigen regie en samenwerkingsafspraken getoetst. Ten opzichte van voorgaande jaren is dit een belangrijke wijziging. Er wordt getoetst op basis van de vastgestelde landelijke standaard. Dit uitgangspunt is niet eerder expliciet door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ benoemd en wordt in 2014 getoetst. De Kwaliteitswet De landelijke modellen hebben allen de essentie van de Kwaliteitswet verwerkt. Al voor de totstandkoming van het Besluit Zorgplanbespreking (2 maart 2009) was de aanwezigheid van een zorgplan al een vereiste voor een door de VGZ zorgkantoren gecontracteerde zorgaanbieder. De beoordelaars toetsen à priori het nakomen van de gecontracteerde afspraken, zoals omschreven in artikel 9 van de overeenkomst in deel 3: Algemeen Deel. Tevens wordt op de essentie van de wetgeving (c.q. de toelichting) van het Besluit Zorgplanbespreking beoordeeld of: 

het zorgplan aantoonbaar is afgestemd met de klant (vertegenwoordiger) (datum gesprek?);



de klant (vertegenwoordiger) aantoonbaar akkoord is met de inhoud (handtekening);



de aanbieder aantoonbaar akkoord is met de inhoud (handtekening);



het zorgplan minimaal eenmaal per jaar met de klant (vertegenwoordiger) is afgestemd (datum handtekening);


7

Stroomschema proces materiële controle AWBZ Maken plan van aanpak Materiële Controle, waaronder bepalen risicogebieden Paragraaf 2.1 Plan van aanpak vaststellen MT Daarna algemene aankondiging naar Zorgaanbieders

Uitvoeren risicoanalyse 2014 per zorgkantoorregio Paragraaf 2.2 Zorgaanbieders selecteren

Voorbereiding van het Controlebezoek, waaronder trekken van de steekproef

Paragraaf 2.3

Uitvoering van het controlebezoek

Paragraaf 2.4

Uiterlijk 4 weken na bezoekdatum toezenden van conceptverslag

Reactie van Zorgaanbieder uiterlijk in 2 weken na ontvangst van het verslag

Paragraaf 2.5

Vaststellen definitief verslag

Definitief verslag +begeleidende brief inclusief (financiële) consequenties. Toezending binnen 10 weken na bezoekdatum

Paragraaf 2.6

Consequenties van de gemaakte afspraken per zorgaanbieder monitoren

Samenvatting resultaten per zorgkantoorregio

Eindevaluatie, vertalen evaluatie naar PvA en items voor risicoanalyse 2015

Paragraaf 2.7

Eind-, evaluatierapport t.b.v. werkgroep materiële controle, MT van Zorgkantoren VGZ en de NZa.


8

1.2

Reikwijdte

Dit controleplan is opgesteld door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Dit betekent dat dit plan specifiek bedoeld is voor alle AWBZ-zorgaanbieders, waarmee de VGZ zorgkantoren een contractuele relatie hebben. De zorgkantoren zullen per concessie vaststellen of aan de doelstellingen van de materiële controle is voldaan. Zorgaanbieders die zorg leveren in het werkgebied van de VGZ zorgkantoren, maar door een ander zorgkantoor zijn gecontracteerd, worden niet meegenomen in dit plan. Deze zorgaanbieders hebben een contractuele relatie met een ander zorgkantoor, waardoor de verantwoordelijkheid van de materiële controle onder het andere zorgkantoor valt. In geval van onderaannemerschap is de gecontracteerde hoofdaanbieder verantwoordelijk voor de geleverde zorg 5

door de onderaannemer. De consequenties voor zorg “onder de maat” zijn dan ook voor de hoofdaanbieder conform art. 10, lid 3. Overeenkomst 2014: Algemeen deel. Verantwoordelijkheid Als tijdens het proces materiële controle problemen voordoen of situaties waarin dit plan niet voorziet, beslist de regiomanager. Consultatie is mogelijk bij de portefeuille houdende manager en de projectleider materiële controle.

1.3

Controleobject

Het controleobject van de sectoren omvat alle ingekochte zorg op basis van productieafspraken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar volumeafspraken die gemaakt worden tegen een bepaald tarief en vaste kosten (kapitaalslasten). Daarnaast kan er sprake zijn van kosten die op declaratiebasis door de VGZ zorgkantoren betaalbaar worden gesteld.

1.4

Controleperiode

De controles worden uitgevoerd in de maanden maart tot en met december 2014 en hebben voor het toetsen van het zorgplan betrekking op een nader te bepalen periode en moeten minimaal twee maanden / periodes beslaan. Om te voorkomen dat de registraties uit de dossiers zijn verwijderd als gevolg van een te lange periode tussen registratie en controle, worden de controlemaanden dicht bij de controledatum bepaald.

1.5

Wettelijk kader en regelgeving

Voor de uit te voeren materiële controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang: 

Controle en administratie



Besluit Zorgplanbespreking Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Besluit zorgaanspraken AWBZ Regeling zorgaanspraken AWBZ

Persoonsgegevens

-

5

Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa)

Zorgaanspraken



Regeling Z/M-3009481 van 30 juni ‘10

Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars

Zie ook: AWBZ Zorgovereenkomst 2014, artikel 8.


9

Daarnaast is er een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Toelichting De controle taak is uitgewerkt in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). In de toelichting van deze regeling staat: ’Kenmerkend voor de regeling is dat zij uitgaat van een planmatige controle. Het zorgkantoor dient voorafgaand aan ieder verslagjaar een controleplan op te stellen. Wettelijk voorgeschreven is dat het zorgkantoor daarbij gebruik maakt van risicoanalyses. In dit kader zijn zorgaanbieders verantwoordelijk voor de aanlevering van tijdige en betrouwbare gegevens ten aanzien van volume en zorgzwaarte bij de totstandkoming van productieafspraken en bij nacalculatie. Deze gegevens worden periodiek bij het zorgkantoor aangeleverd. Het zorgkantoor controleert in overeenstemming met de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars de doelmatigheid en rechtmatigheid. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de juistheid geldt een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95% (Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars). Het Zorgkantoor realiseert de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door: 

Een robuuste risicoanalyse met gebruik van relevante instrumenten;



Uitvoer van controles met voldoende diepgang;



Adequate navolging bij vastgestelde onrechtmatigheid.

Een en ander dient afgewogen te worden tegen het proportionaliteitsbeginsel c.q. de afweging of de ernst van het signaal opweegt tegen de noodzaak van een bezoek. Privacy regelgeving In de Regeling Zorgverzekering wordt bepaald dat zorgverzekeraars persoonsgegevens op de declaratie mogen gebruiken voor het uitvoeren van formele en materiële controles (Regeling van het Ministerie van VWS van 30 juni 2010, Z/M-3009481). Om de privacy te waarborgen hanteert de medisch adviseur de volgende maatregelen: 

Er wordt geen medische informatie gekoppeld aan klantgegevens en opgenomen in de rapportage;



Er wordt geen klantinformatie verstrekt aan derden, zowel binnen als buiten de VGZ organisatie;



Na afronding van het onderzoek wordt geen informatie bewaard die herleidbaar kan zijn naar de individuele klant. De individuele klantinformatie die tijdens het bezoek is genoteerd, wordt na verwerking van de procesgang 6

vernietigd . De zorgaanbieder is verplicht de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar. (Artikel 7.3 Regeling zorgverzekering en de AWBZ Zorgovereenkomst 2013) Gedragscode Met de gedragscode wordt verwezen naar de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Onderdeel van het Protocol Materiële Controle van ZN. In de Staatscourant van 15 juni 2011, de Regeling, kenmerk MC U 3052251, “houdende regels in verband met de verwerking van persoonsgegevens door zorgverzekeraars bij de uitvoering van de AWBZ” is de wettelijke basis voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim geborgd, waardoor het opvragen van medische gegevens c.q. inzage in de dossiers door de zorgverzekeraar werd toegestaan.

6

Zolang een ingediend bezwaar van de zorgaanbieder nog in behandeling is, blijft de persoonsgebonden informatie behouden.


10

1.6

Verantwoordelijkheid medisch adviseur

Ten tijde van de uitvoering van de materiële controle op locatie, is de beoordelaar (Medisch adviseur / BIG-geregistreerde medewerker) verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van klanten. De titel “medisch adviseur” is niet beschermd, vandaar dat in de toelichting van de ministeriële regeling Zorgverzekering diverse disciplines zich bij controles van deze titel kunnen bedienen, mits de BIG-geregistreerde deskundigheid de zorgsoort betreft waarop de detailcontrole zich richt. De rapportages van de medisch adviseurs, lees: beoordelaars, worden op onafhankelijke wijze vastgesteld.

1.7

Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ

In de AWBZ Zorgovereenkomst 2014, tussen zorgaanbieder en zorgkantoor, zijn de relevante bepalingen, gericht op het proces materiële controle vermeld. Hoofdstuk 5, artikel 21: Lid 2 “De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (materiële) controle. Het zorgkantoor is gehouden de zorgaanbieder tijdig te informeren over de procedure, inhoud en omvang van de controle. Het zorgkantoor neemt bij de controle het bepaalde in de AWBZ als uitgangspunt. 7

Daarbij neemt zij de aanwijzingen van de NZa en het CVZ in acht. Bij de controle wordt op verzoek van het zorgkantoor onder meer inzage gegeven in zorg(leef)plannen en zorgdossiers indien en voor zover dit noodzakelijk is voor een juiste uitvoering van de controle en met inachtneming van de toepasselijke wet en regelgeving. De zorgaanbieder zal de daartoe aangewezen medewerker(s) van het zorgkantoor bij de uitoefening van zijn (hun) taak behulpzaam zijn, zoals dat redelijkerwijs van de zorgaanbieder mag worden verlangd. De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan de beantwoording van vragen van het zorgkantoor gesteld onder toepassing van de artikelen 54 of 55 van de Wet AWBZ”.

7

Deze naam verandert m.i.v. 1 april 2014 in Zorginstituut Nederland


11

2 AANPAK ONDERZOEK De materiële controle is de ‘laatste’ controle waarin de doelmatigheid en rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg getoetst wordt. Voorafgaand aan de materiële controles vinden meerdere systeem- en procescontroles plaats: Een greep hieruit: 

AW319/ declaratieberichtenverkeer: Controle op de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit, controle op MAZ, controle op verzekeringsrecht cliënt, heeft het zorgkantoor afspraken met de zorgaanbieder gemaakt voor de gedeclareerde zorg; is de extramurale zorg gedeclareerd binnen de bandbreedte van de indicatie (op jaarbasis);



AZR: Controle of de geMAZ-de zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit valt (o.a. bij AAT/ overbruggingszorg).

Uit de systeemcontroles en formele controles volgen reeds correcties op de gedeclareerde zorg. Tijdens de materiële controle worden enkel zaken getoetst die niet door systeemcontroles of formele controles afgevangen kunnen worden.

2.1

Totstandkoming van het centrale materiële controleplan en risicoanalyse

De zorgkantoren hanteren voor het afhandelen van declaraties formele controles conform de hiervoor landelijk afgesproken standaarden. Het zorgkantoor keurt alleen declaraties goed die voldoen aan deze voorwaarden. Naast systeemcontroles voeren de zorgkantoren achterafcontroles en bestandsvergelijkingen uit indien de formele controles onvoldoende borging genereren. Hiermee borgt het zorgkantoor de juistheid van de goedgekeurde declaraties. Via voorgenoemde controles is echter niet vast te stellen of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd. De materiële controle is dan ook de sluitsteen van de controleorganisatie en de financiële verantwoording. Voorafgaand aan de materiële controle voeren de zorgkantoren een risicoanalyse uit. Daarmee brengen de zorgkantoren prestaties in beeld waarvoor een verhoogd risico op onrechtmatige dan wel ondoelmatige levering/declaratie bestaat. Daarnaast hebben de zorgkantoren een risico profiel voor Zorg in Natura (ZIN) ontwikkeld waarmee aanbieders gescoord kunnen worden op aanwijzingen voor misbruik, oneigenlijk gebruik dan wel fraude, Risicoprofielen Op basis van de risicoanalyse en het risicoprofiel is door de VGZ zorgkantoren geconcludeerd dat de volgende prestaties/ gebieden/ declaratiemogelijkheden een risico opleveren. Op basis hiervan heeft de werkgroep materiële controle twee speerpunten bepaald die in elk controlebezoek aan de orde komen. 

Zorgverzwaring; speerpunt voor 2014;



Toeslagen;



Mutatiedagen;



Branchevreemde ZZP’s;



Volledig Pakket Thuis;



De gedeclareerde zorg op basis van de bandbreedte van indicatie;



Palliatief terminale zorg in de thuiszorg;



Behandeling;



Advies, Informatie en Voorlichting;



Begeleiding/ Begeleiding PSY;



Meerzorg; speerpunt voor 2014.

Op basis van voorgenoemde stappen is het materiële controleplan opgesteld. Dit plan vormt de basis voor de materiële controle voor 2014.


12

Bij de totstandkoming van dit plan hebben de zorgkantoren gebruik gemaakt van de laatste stand van zaken betreffende:

  

Aanbevelingen van de NZa met betrekking tot prestatiemeting materiële controle; Toegenomen mogelijkheden die de digitale declaratietool geeft op controle en data analyse op AW319; Ontwikkelingen in overheidsbeleid en in het zorgveld.

Aankondiging Alle zorgaanbieders ontvangen een algemene brief waarin de aanpak van de materiële controle voor de regio’s voor 2014 wordt toegelicht. In de brief wordt naar de website van de VGZ zorgkantoren verwezen, waar de volgende 8

stukken zijn te downloaden :

  

2.2

Controleplan 2014; ZN notitie: Voorbeelden van aandachtsgebieden ten behoeve van risicoanalyse materiële controle AWBZ; NZa circulaire: Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars.

Opstellen en uitvoeren van de risicoanalyse per zorgkantoorregio

De Zorgkantoren hebben, op basis van de risicoanalyse en het risico profiel, maar ook op basis van aspecten uit samenhangende processen, een wegingsmodel opgesteld. Deze laatste risicoanalyse wordt samen met het plan ontwikkeld en daarna per regio uitgevoerd. Per regio worden álle aanbieders via dit model gescoord. De uitkomst is een selectie van de zorgaanbieders die aan de materiële controle 2014 worden onderworpen. Aspecten die in de risicoanalyse zijn opgenomen: VORIGE MC 

1. Is de vorige materiële controle meer dan 7 jaar geleden;



2. Uitkomst laatste controle negatief.

ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE 

3. Heeft de accountant d.m.v. de accountverklaring de meest recente productieverantwoording goedgekeurd.

BESTANDSANALYSE OP DE DECLARATIES 

4. Declaraties digitaal declareren buiten 10% bandbreedte;



5. Is er sprake van declaratie van prestaties uit het 'risicoprofiel'; 5a. Sector breed: Is de intramurale verzwaring in 2013 hoger dan de norm; 5b. V&V: Zijn de gemiddelde kosten voor terminale cliënten hoger dan 400 euro per dag; 5c. GZ: Wordt er door de zorgaanbieder op de prestatiecode H334 (BH IOG) gemiddeld meer dan 4 uur per cliënt per week gedeclareerd; 5d. GGZ: Is het aandeel H153 ten opzichte van H300 hoger is dan 79% (gemiddelde).

FINANCIELE SITUATIE 

6. Is de FLOS-score 2012 rood of oranje;



7. Is het resultaat en/of het eigen vermogen in 2012 negatief.

ORGANISATORISCH 

8. Is sprake van bestuurswisseling/fusie/overname/nieuwe aanbieder;



9. Is het ziekteverzuim in 2012 toegenomen of hoger dan de norm van de sector.

8

http://www.vgz-zorgkantoren.nl/ Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

13

OVERIG 

10. Is er een recent inspectiebezoek, met aanwijzing, geweest;



11. Zijn er centrale signalen (vanuit ZTW, BO, PGB, Speciale zaken) die een MC nodig maken;



12. Toelichting op vraag 10 en/of 11;



13. Eindconclusie: (indien drie of meer ja in 3. t/m 11.: controle 2014)

Opmerkingen/toelichting. (Korte uitleg indien: 

ondanks drie of meer ja: geen controle 2014;



ondanks geen ja: controle 2014;



een of meer ja ingevuld in 3. t/m 11.: signaal beschrijven (bron)).

De belangrijkste basis voor materiële controle is een vooraf opgesteld controleplan. In aanvulling op deze ‘materiële 9

controle op grond van een controleplan ’ bestaat de mogelijkheid van gericht onderzoek op basis van specifieke signalen. De VGZ zorgkantoren kunnen besluiten tot een onaangekondigd bezoek op basis van het vooronderzoek of signalen. De aanleiding daarvoor is de reden en ernst van de constatering of signaal en zal om die reden proportioneel van aard zijn.

2.3

Voorbereiding van het controlebezoek

Zodra de geselecteerde zorgaanbieders bekend zijn (uitkomst van de risicoanalyse) stelt de regio een planning op. Belangrijk onderdeel van de planning is het trekken van de steekproef per zorgaanbieder. Trekken van de steekproef De zorgkantoren selecteren een aantal klanten uit het declaratiebestand. Het aantal deelwaarnemingen dient proportioneel te zijn. Dat betekent dat de zorgkantoren niet meer gegevens mogen gebruiken dan noodzakelijk is. De zorgkantoren hanteren daartoe een deelwaarneming van 3%. Tijdens de toetsing Daarbij hanteren de zorgkantoren een minimum van tien dossiers per zorgaanbieder / locatie en een maximum van twintig vooraf geselecteerde, aanwezige dossiers. Als de uitkomsten van de deelwaarnemingen daartoe aanleiding geven kan de beoordelaar het aantal te onderzoeken, standaard tien dossiers, verder uitbreiden naar twintig om te onderscheiden / vast te stellen of er sprake is van incidentele, dan wel structurele fouten. Ook is het doornemen van de vragenlijst (enquête) met de klant een verdiepingsmogelijkheid. Het trekken van klanten in de steekproef gebeurt a-select binnen een geselecteerde periode en binnen geselecteerde prestaties. Communicatie De datum van controle wordt schriftelijk, minimaal zes weken van tevoren, aangekondigd. Hierbij wordt de zorgaanbieder tevens verzocht aanvullende informatie aan te leveren. Deze aangeleverde tekst maakt deel uit van de rapportage. De vragen: 

Een toelichting door de instelling op de zorgverlening op capaciteit, locaties en zorgsoorten;



Toelichting door de instelling op de zorgregistratie;



Toelichting door de instelling op dossiervorming (en archivering).

De namen van de klanten uit de steekproef worden uiterlijk één week vóór de feitelijke controle schriftelijk bij de geselecteerde zorgaanbieder aangekondigd. De datum van controle al eerder aangekondigd, namelijk op het moment

9

Prestatiecriterium NZa


14

dat de afspraak gepland wordt. Bij zorgaanbieders met een elektronisch systeem waarin dossiers digitaal beschikbaar zijn worden geen klantnamen vooraf meer doorgegeven. Immers, alle informatie is elektronisch direct te raadplegen.

2.4

Uitvoering van het controlebezoek

De materiële controles worden altijd uitgevoerd door de beoordelaar, ondersteund door een financieel-economisch deskundige. Het tot stand komen van de eindbeoordeling is van beiden een integraal resultaat. Uitsluitend de beoordelaar is verantwoordelijk voor de inhoud van de rapportage. De consequentie of maatregel(-en) naar aanleiding van het definitieve resultaat van de materiële controle valt onder de verantwoordelijkheid van de regiomanager van het betreffende zorgkantoor. De inkoper van de getoetste zorgaanbieder zal, in het kader van de voorgeschreven functiescheiding, niet betrokken zijn bij het resultaat of consequentie van de materiële controle. Tijdens het controlerend bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een zorginhoudelijk deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Van belang om op een correcte, duidelijke en toegankelijke wijze de zorginformatie te kunnen beoordelen. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven; in principe zal de conceptrapportage daarop geen onverwachte informatie opleveren. Elk zorgkantoor (zorginkoper) kan de beoordelaar vooraf van gerichte vragen voorzien. De beoordelaar zal, zover mogelijk, de beantwoording ervan in de rapportage meenemen. De beoordelaar maakt, naast de documenten die door de zorgaanbieder beschikbaar gesteld worden, voor de toetsing van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg gebruik van onder andere: 

Productspecificaties per ZZP;



Beleidsregels NZa;



Landelijke kwaliteitsstandaarden;



Uitdraai van de digitale declaratie.

Tijdens en na de uitvoering van het materiële controlebezoek kan de beoordelaar aanvullende toetsingsbronnen aanwenden. De zorgaanbieder dient in voorkomende gevallen volledige medewerking te verlenen. Voorbeelden van aanvullende toetsingsbronnen kunnen zijn: klanteninterview / enquête, formatiegegevens op afdelingsniveau, roosters / dienstlijsten, overeenkomsten met onderaannemers. Vermoedens van misbruik, oneigenlijk gebruik en of fraude worden doorgegeven aan de fraudecoördinator zorgkantoren en indien opzet wordt vermoed, door de fraudecoördinator overgedragen aan de afdeling Speciale Zaken Zorg. Checklist en rapportage: uitkomst controle De beoordelaar maakt tijdens de controle gebruik van een vooraf vastgesteld scoringsmodel: de checklist. Op basis van de checklist vult de beoordelaar per aanbieder een rapportage in. Deze checklist en rapportage maken het mogelijk het materiële controlebezoek te valideren zodat vervolgens bepaald kan worden of aan het controledoel is voldaan (zie bijlage 2 voor checklist en rapportage). Aan het controledoel is voldaan indien alle gecontroleerde dossiers als rechtmatig en doelmatig zijn gevalideerd. De rapportage geeft aan of aan het controledoel is voldaan, maar ook indien dat niet zo is, of sprake is van een incidentele afwijking of van het vermoeden tot structurele afwijkingen. Om dit verschil te bepalen, breidt de beoordelaar het onderzoek uit. Ingeval van incidentele afwijkingen stellen de zorgkantoren financiële correctie in. Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

15

Ingeval van vermoeden tot structurele afwijkingen stellen de zorgkantoren vervolgonderzoek in om de omvang van de afwijking en de daarvan af te leiden financiële correctie vast te stellen. Enquête-mogelijkheden Tijdens elk controlebezoek kan een enquête deel uitmaken van de materiële controle, maar kan ook als separaat toetsingsinstrument worden ingezet. Voor de beoordelaar is het altijd mogelijk om op diens initiatief een individueel klantcontact aan te gaan. Daarbij kan een vragenlijst worden gehanteerd. Doelstelling van de vragen is een extra toetsing / verdieping op het dossier van de betreffende klant. De uitkomsten hiervan kunnen bijdragen aan de uitkomst van de rapportage.

2.5

Verslaglegging

Zorgkantoren Coöperatie VGZ informeren de gecontroleerde zorgaanbieder binnen vier weken na het controlebezoek over de conceptuitkomsten van de uitgevoerde materiële controle, met gebruikmaking van het rapportagemodel (zie bijlage 2) aangevuld met conclusies en aanbevelingen. Conclusie is minimaal of aan het controledoel is voldaan dan wel of sprake is van een incidentele afwijking of vermoeden tot structurele afwijking. De zorgaanbieder krijgt altijd de mogelijkheid om de beschreven constateringen op kennelijke onjuistheden te corrigeren, binnen de gestelde termijn van twee weken na ontvangst van de conceptrapportage. Indien de zorgaanbieder geen reactie stuurt binnen deze termijn, wordt het conceptverslag definitief vastgesteld. De taken en verantwoordelijkheden van de beoordelaar eindigen na deze processtap.

2.6

Opvolging

De verantwoordelijkheid voor de eindbrief en het vaststellen en uitvoeren dan wel monitoren van consequenties is belegd bij de manager van het zorgkantoor. De eindbrief wordt binnen tien weken na de bezoekdatum verzonden. Alle rapportages komen in definitieve vorm bij de manager van het betreffende zorgkantoor terecht. Deze is verantwoordelijk om de constateringen en de consequenties definitief te bevestigen naar de zorgaanbieder. Ingeval van incidentele afwijkingen stellen de zorgkantoren financiële correctie in (indien mogelijk). Ingeval van vermoeden tot structurele afwijkingen stellen de zorgkantoren vervolgonderzoek in om de omvang van de afwijking en de daarvan af te leiden financiële correctie vast te stellen. Bij het vaststellen van correcties dan wel het inzetten van vervolgonderzoek fungeert de portefeuille houdende manager (e/o projectleider) materiële controle als toetssteen voor de verantwoordelijk regiomanager. Op deze manier borgen de zorgkantoren een uniforme opvolging van de materiële controle. Door afwijkingen te corrigeren, borgen de zorgkantoren de financiële verantwoording en benaderen daarbij de 95/95% vereiste zoals deze in de Regeling controle en administratie AWBZ verzekeraars is vastgelegd. In bijlage 3 is het stroomschema en beoordelingskader voor de financiële correcties uitgewerkt.


16

Niet-financiële bevindingen, o.a. 

zorglevering voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen, zoals vermeld in de contractering;



niet SMART geformuleerde doelstellingen;



ontbreken van handtekeningen.

Op deze niet financiële bevindingen kunnen uiteenlopende verbetermogelijkheden toegepast worden, zoals. 

geconstateerde tekortkomingen verbeteren op basis van een verbeterplan;



een officiële schriftelijke waarschuwing;



herhaling van de materiële controle in het volgende jaar;



uitvoering van onaangekondigde en/of tussentijdse controles;



korting op de bevoorschotting;



korting op het tarief; korten op het volume;



aanpassen van de overeenkomst.

De realisatie van de verbeterpunten en/of het verwerken van de financiële consequenties behoort tot de verantwoordelijkheid van de inkoper met ondersteuning van de Financieel Economisch Medewerker. De regiomanager is eindverantwoordelijk.

2.7

Monitoring en eindevaluatie

Een totaaloverzicht van de resultaten van de materiële controles (doelstelling gehaald of niet, geconstateerde afwijkingen, vastgestelde maatregelen en voortgang maatregelen) wordt elk kwartaal, per zorgkantoorregio, beschikbaar gesteld aan de verantwoordelijke regiomanagers. Het MT-lid c.q. de projectleider monitort de voortgang en stuurt bij indien nodig zodat de uitvoering van de materiële controle conform de normen wordt uitgevoerd en afgerond. De bevindingen van de materiële controle worden periodiek met de fraudecoördinator zorgkantoren en met de Teammanager van Speciale Zaken Zorg gedeeld en besproken. Eventuele fraudesignalen kunnen daardoor tijdig worden opgepakt en indien nodig kan Speciale Zaken zelfstandig onderzoek instellen. Ten behoeve van de eigen beleidscyclus stelt de betrokken projectleider materiële controle van de zorgkantoren van VGZ een evaluatieverslag c.q. uitvoeringsverslag op. Deze wordt tevens gebruikt als input voor het plan van aanpak Materiële Controle 2015 en de bijbehorende risicoanalyse. Onderdeel van deze evaluatie is minimaal het vaststellen of aan de controledoelstelling voor dat jaar is voldaan.


17

Bijlage 1: BEGRIPPEN

Begrip

Omschrijving

BJZ

Bureau Jeugdzorg

CIZ

Centrum Indicatiestelling Zorg

CAK

Centraal Administratie Kantoor

DOK

Declareren op klantniveau

IA

Afdeling Internal Audit

EWS

Early Warning Systeem

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

MC

Materiële controle

ZZP

Zorg Zwaarte Pakket

FMOG

Fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik

FEM

Financieel Economisch Medewerker

BIG- geregistreerde medewerker:

BIG staat voor ‘Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg’. De Wet BIG geeft regels voor beroepen in de gezondheidszorg en biedt klanten en patiënten bescherming tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.

Indicatie

Een beschikking afgegeven

10

door het CIZ of Bureau

Jeugdzorg waarin het aantal uren en soort AWBZzorg staat vermeld. Geleverde productie

Zorg die een AWBZ-zorgaanbieder heeft geleverd aan een klant

Gedeclareerde productie

Zorg die een AWBZ-zorgaanbieder heeft gedeclareerd bij het zorgkantoor

GO

Gestructureerd Overleg. Dit is een periodiek overleg tussen een zorgaanbieder en het zorgkantoor

10

Ook aanbieders met een mandaat van het CIZ kunnen een indicatie afgeven.


18

Bijlage 2: Conceptrapportage materiële controle 2014 Naam instelling (koepel) Betrokken onderdeel/ locatie NZa-code Gecontroleerde maand(en)

2014

Contactpersoon instelling Contactpersoon aanwezig Namens instelling bij controle aanwezig Verantwoordelijk controleur zorgkantoor Namens zorgkantoor verder aanwezig Controledatum Aanvullende enquêtes nodig Verslagdatum conceptrapport Het conceptrapport is door de instelling becommentarieerd op Verslagdatum definitief rapport (incl. bevindingen)

Samenvatting: is aan het controledoel voldaan? Aantal gecontroleerde bedragen Aantal incidentele afwijkingen in bedragen Vermoeden tot structurele afwijking? A. Beschikbaar gestelde documenten door instelling Door de instelling is voorafgaand aan het controlebezoek de volgende informatie beschikbaar gesteld of toegezonden. Nummer

Ontvangen d.d. Procesbeschrijving waarin:

1

Een toelichting door de instelling op de zorgverlening op capaciteit, locaties en zorgsoorten.

2

Toelichting door de instelling op de zorgregistratie.

3

Toelichting door de instelling op dossiervorming (en archivering).

Verder in dit rapport wordt waar nodig verwezen naar het nummer van het betreffende document. B. Bevindingen dossiercontrole B1. Overzicht dossiers Aantal opgevraagde dossiers Aantal dossiers aanwezig Aantal gecontroleerde dossiers Het dossier bestaat uit (elektronisch/ papier)


19

B2. Bevindingen op basis van de checklist 1. Klantgegevens correct in het dossier? Ja

%ja

Nee

%nee

11

1.

Komt de naam/ BSN nr. overeen met de gegevens in DOK *

2.

Komt de geboortedatum overeen met de gegevens uit DOK*

* Indien *geen DOK gegevens aanwezig: controleer AZR. 2. Registratieve voorwaarden 3. 4.

Is de datum van het ondertekende zorgplan ouder dan 1 jaar A Is de handtekening van de klant aanwezig? B Is de handtekening van de zorgaanbieder aanwezig?

3. Inhoud van het zorg(leef)plan 5

Is het zorgplan specifiek?

6.

Is het zorgplan meetbaar?

7.

Is het zorgplan acceptabel?

8.

Is het zorgplan realistisch?

9.

Is het tijdpad in het zorgplan gegeven?

4. Rechtmatigheid en doelmatigheid 10.

Is er structureel meer zorg gedeclareerd dan geïndiceerd?

11.

Is de zorg geleverd binnen de geldigheidsduur van de indicatie?

12.

Is de zorg aantoonbaar geleverd?

B3. Dossiervorming Tekst invoeren. B4. Zorg- en behandelplannen B5. Zorguitvoering: B6. Registratie zorg B7. Heeft de instelling een werkend kwaliteitssysteem? B8. Realisatie speerpunten B9. Bevindingen enquêtes/ vraaggesprekken C. Korte impressie controlebezoek D. Conclusie en advies management

11

DOK: goedgekeurde declaraties uit AW319.


20

Bijlage 3: Beschrijving en stroomschema financiële correctie De NZa stelt dat zorgkantoren, die tijdens een materiële controle fouten constateren, deze fouten moeten corrigeren. Deze procedure beschrijft de wijze waarop de Zorgkantoren Coöperatie VGZ de correcties uitvoeren en welke criteria daarvoor worden gehanteerd. In 2014 heeft de uitvoerder van de materiële controle (de beoordelaar) de instrumenten om concreet de levering van zorg te vergelijken met de declaratie van de zorgaanbieder. 1. Een geconstateerd verschil als resultaat van de materiële controle, wordt door de beoordelaar met uiterste zorgvuldigheid vastgesteld. Als de beoordelaar een negatief verschil constateert dan wordt het niet of onvoldoende geleverde deel door het zorgkantoor vertaalt naar een financiële correctie. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: De looptijd van indicatie Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de klant in zorg is (begin/eind), wordt neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij wordt de gehele zorgdeclaratie gecorrigeerd. (Omvang van) gedeclareerde zorg 

Indien meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat, wordt neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij



wordt het verschil tussen indicatie en zorglevering volledig gecorrigeerd;



Indien meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij wordt het



verschil tussen zorglevering en declaratie volledig gecorrigeerd;



Indien andere zorg wordt geleverd dan gedeclareerd, wordt neerwaarts gecorrigeerd;



Indien zorg gedeclareerd wordt die in strijd is met vigerende beleidsregels, wordt neerwaarts gecorrigeerd;



Indien niet wordt voldaan aan de criteria die onderdeel zijn van individuele toeslagen, zoals bij Meerzorg en toeslag kind, wordt hierop gecorrigeerd.

Extramuraal: 

Bepaal de bandbreedte voor de geïndiceerde zorg o.b.v. het CIZ-indicatiebesluit;



Bepaal de omvang van de gedeclareerde zorg over de 2 maanden (toets periode) waarover de controle wordt uitgevoerd;



Bepaal uit het zorgdossier (dagrapportage, aanwezigheidsregistratie dagbesteding) de omvang van de geleverde dagdelen/ zorg over de genoemde 2 maanden;



Bepaal de eventuele afwijking; als de afwijking ertoe leidt dat bij de geleverde zorg een hogere bandbreedte hoort, is het verschil de financiële correctie op dossierniveau (onmiskenbaar gesignaleerd verschil)

Intramuraal: 

Bepaal de omvang van de te leveren zorg o.b.v. het indicatiebesluit (bandbreedte, aantal uren per functie);



Bepaal de omvang van de gedeclareerde zorg (ZZP-dagen en evt. dagdelen dagbesteding);



Bepaal op basis van de inhoud van het zorgdossier; het zorgplan, het verslag van het MDO. de dagprogramma’s, dagelijkse rapportages, aanwezigheidsregistratie dagbesteding of de geïndiceerde zorg wordt geleverd;



Bepaal de eventuele afwijking van de geleverde zorg en de gedeclareerde zorg. Als de afwijking zo groot is dat de geleverde zorg past bij een ander ZZP, moet gemotiveerd worden beschreven welke ZZP hiervoor passend is. Hieruit resulteert de financiële correctie op dossierniveau (onmiskenbaar gesignaleerd verschil).

2. De uitkomst van de eerste materiële controle kan, naar aanleiding van het geconstateerde verschil tussen declaratie en levering, aanleiding geven tot een vervolgonderzoek indien er structurele fouten vermoed worden. Hiervoor zal de beoordelaar een advies aan de regiomanager uitbrengen.


21

3. Tenzij de aanbieder de omissie direct erkent zal de 2e materiële controle zo snel als mogelijk plaatsvinden. Op basis van een nieuwe en 50% ruimere steekproef ontstaat een selectie van nieuwe klanten. Afhankelijk van de ernst van de geconstateerde omissie kan tevens de inzet van een andere beoordelaar worden overwogen. 4. De beoordelaar bespreekt de uitkomst van de tweede materiële controle met de financieel-economisch medewerker (FEM). De FEM vertaalt het verschil naar een financieel bedrag. Hierbij nemen we het tarief en de omvang van het verschil in aanmerking. De materiële controle vindt plaats op basis van de steekproef. Afhankelijk van de geconstateerde onjuistheden zal het Zorgkantoor de steekproef als representatief voor de totale populatie houden en op basis daarvan de financiële correctie op instellingsniveau vaststellen. Medebepalend is of de beoordelaar de overtuiging en de bewijslast heeft dat deze de omissie organisatie breed van toepassing is. De wijze waarop e.e.a. vorm en invulling krijgt valt onder de besluitvorming van de regiomanager. 5. In de conceptrapportage staat de financiële correctie gegeven met een financiële onderbouwing en de motivatie voor de toegepaste correctie. 6. Binnen de gestelde termijn en conform het protocol reageert de aanbieder schriftelijk. 7. De zorgaanbieder gaat akkoord en accepteert de financiële correctie. 8. De manager overweegt zijn besluit en ondertekent de brief met de definitieve rapportage waarin de financiële correctie definitief wordt opgelegd. De manager raadpleegt voor zijn besluitvorming zo nodig de portefeuille houdende manager ter toetsing van zijn beleid. De correctie is voorzien van een financiële onderbouwing en een motief van de toegepaste correctie. De correctie wordt toegepast over maximaal het lopende boekjaar c.q. vanaf de aanvang van het geconstateerde verschil. De wijze waarop de correctie wordt toegepast is de verantwoordelijkheid van het betreffende zorgkantoor c.q. de manager. 9. De zorgaanbieder geeft een schriftelijke reactie, gaat niet akkoord; 10. Onder verantwoordelijkheid van een accountant zal vervolgens de aanbieder gehouden zijn om met steekhoudend tegenbewijs de constateringen te weerleggen. De kosten van dit onderzoek zijn voor de zorgaanbieder. 11. De uitkomst van stap 11 zal leiden naar onomstotelijk bewijs dat de controle uitslag van het zorgkantoor onjuist was. Of het onderzoeksresultaat van de zorgaanbieder wijst uit dat de correcties terecht zijn, waarna effectuering conform stap 8 volgt. 12. In de definitieve rapportage staat de financiële correctie aangegeven met een financiële onderbouwing en een motief van de toegepaste correctie.


22

Materiële controle Stappen uitvoering financiele correctie

Materiële controle onderzoek Bespreking resultaat met aanbieder

1

Resultaat geeft aanleiding tot correcties

2

4

2e onderzoek op basis van nieuwe, ruimere steekproef.

3

7

9

2e Materiële controle onderzoek Bespreking resultaat met aanbieder

6

8

Onderzoek op basis van diverse formats en beleidsregels

Conceptrapportage met financiële consequenties

Let op tijdsbestek tussen 1e en 2e fase onderzoek

5

Berekening door FEM: Financiële uitkomst

Reactie zorgaanbieder op conceptrapportage

Gaat akkoord met rapportage c.q. financiele uitkomst

Definitieve rapportage met financiële afhandeling. Op basis van nacalculatie of herschikking.


Gaat niet akkoord

11

Onderzoek onder verantwoordelijkheid van een accountant. Op kosten van zorgAanbieder

10

12

Definitieve rapportage met financiële afhandeling. Op basis van nacalculatie of herschikking.

23

Bijlage 4: Criteria Speerpunten 2014 AWBZ- brede speerpunten: Meerzorg Klanten komen in aanmerking voor een toeslag Meerzorg als ze ten minste 25% meer uren zorg nodig hebben dan omschreven in het Zorgzwaartepakket (ZZP). Een toeslag kan alleen worden ingezet voor klanten die beschikken over één van de volgende ZZP’s: VG5, VG7, VG8, LG5, LG7, ZG3-aud, ZG5-vis, LVG4, LVG5 of SGLVG. Beoordelingsaspecten: 

De zorgaanbieder voldoet aan de volgende criteria: er is een kwalitatief goed, voldoende gedetailleerd, individueel ondersteuningsplan. Daarmee wordt aan de randvoorwaarden voldaan voor een goede invulling van de meeruren;



Zijn de individuele meer-uren aan zorg in het ondersteuningsplan voldoende onderscheidend weergegeven ten opzichte van de regulier geïndiceerde uren;



Zijn de berekende en toegekende uren Meerzorg, op basis van het NZa-sjabloon, toekenning van het CCE en de onderverdeling daarvan in de diverse functies, passend bij het ondersteuningsplan;



Is de klant(vertegenwoordiger) aantoonbaar betrokken bij het formuleren van het ondersteuningsplan;



Zijn de in het ondersteuningsplan genoemde benodigde zorgmiddelen (personeel, materieel. e.d.) in kwantitatieve zin (niet financieel) passend voor het ondersteuningsplan;



Is er sprake van daadwerkelijke levering? Dit is vast te stellen op basis van een persoonlijk interview of vergelijking van de benodigde formatie (programma, dienstrooster) met de geïndiceerde zorgvraag);



Voldoet het aantal beschikbare medewerkers aan het individuele dagprogramma én de zorgvraag van overige klanten in de groep. Is de zorg in de avond en het weekend daarmee in overeenstemming.

Als de levering van zorg onmiskenbaar als omissie niet overeenkomt met de toegewezen meer-uren zoals in de aanvraag voorgesteld en gepresenteerd aan het CCE (Centrum voor Consultatie en expertise) dan zal het zorgkantoor direct de niet- geleverde uren zorg in mindering brengen op de bevoorschotting. Een verbeterplan corrigeert de situatie voor de klant, na goedkeuring van het zorgkantoor.

Zorgverzwaring Beoordelingsaspecten: 

De zorgaanbieder heeft de afspraak met het CIZ, zelfstandig indicaties te kunnen regelen;



Er is centrale informatie/ aanwijzing dat er sprake is (zou kunnen zijn) van zorgverzwaring;



Er is sprake van twee verschillende indicaties;



Er is een significant verschil/ ontwikkeling in de zorginventarisatie/ anamnese in het dossier;



Het verschil is in tijd en volume herkenbaar.


24

Bijlage 5: Mijlpalenplanning.

Wat

Wie

Regionaal/ Centraal

Plan naar MT

Projectleider

Centraal

1 april

Instructie medisch adviseurs

Projectleider

Centraal

15 april

Projectleider

Centraal

14 april

Projectleider controle

Centraal

Vooranalyse aanbieders die uit risicoanalyse Projectleider naar voren komen èn controle bureauonderzoek

Centraal

Opmaak Regionaal controleplan

Regionaal

Plan van aanpak MC naar zorgaanbieders. (website) Aanpassen risicoanalyse format en uitvoeren

Secretariaat Zorgkantoren

Uitvoeren risicoanalyse regio (daarmee ophalen triggers die wijzen op ondoelmatig of onrechtmatigheid). Meegenomen triggers: FLOS, Backoffice, klachten, inkoop/fem, zorgtoewijzing,

Zorgkantoren

Regionaal

Tussentijdse afstemming werkgroep MC en beoordelaars

Projectleider

Centraal

Steekproef trekken per geselecteerde aanbieder.

Zorgkantoren

Regionaal

Dossier voor onderzoek samenstellen


Centraal

Mat controle inplannen

Secretariaat Zorgkantoren

Regionaal

Mat controle uitvoeren

Medisch adviseurs vergezeld door Regionaal FEM (niet de eigen inkoper)

Rapportage per ZA maken

Medisch adviseurs

Regionaal

Kwartaalrapportages naar managementteam

Projectleider

Centraal

Resultaten analyseren en advies voorstellen richting management


Centraal

Jan. Febr. Mrt Apr Mei Juni Juli Aug. Sep Okt. Nov. Dec.

27 februari

2 februari

12 maart

15 maart


19 juni

april

april

Vanaf 1 april

25

Bijlage 6

Controleplan pgb 2014

Datum Versie Auteur


18-01-2014 1.0 Caroline Coenen

26

Verzendlijst Naam Internal Audit (review) Teammanagers pgb Afdelingsmanager pgb Projectcoördinator AWBZ Risk & Compliance


27

Inhoud

1.0

Inleiding

2.0

Vier-ogencontroles

3.0

Kwaliteitscontroles

4.0

Bestandsanalyses

5.0

Globale verantwoordingen

6.0

Programma Huisbezoeken

7.0

Misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude

8.0

Analyse op oude pgb-vorderingen

9.0

Actielijst en planning

10.0

Evaluatie


28

1.0

Inleiding

Dit controleplan 2014 beschrijft de (interne) controlewerkzaamheden die de zorgkantoren doen op de uitvoering van de pgb-regeling in 2014. Dit betreffen zowel de dagelijkse en maandelijkse controles op de (kwaliteit van) uitvoering van de verschillende processen, als ook de controles zoals opgenomen in het controleprotocol pgb. Dit controleplan is gebaseerd op de procesrisicoanalyse pgb en op het controleprotocol. Normenkader Uitgangspunt voor het controleplan pgb 2014 is de pgb-regeling en het controleprotocol pgb van 1 augustus 2013 van het College voor Zorgverzekeringen (vanaf april 2014: Zorg-instituut Nederland). Doelstelling controles Het doel van de uit te voeren controles is vaststellen of het pgb juist en rechtmatig is besteed en dat hierover tijdig verantwoording is afgelegd door de budgethouders. Het zorgkantoor legt verantwoording af aan de NZa over de controle op de verantwoording van de budgethouders. Hiertoe dienen de verantwoordingsformulieren van de budgethouders als basis. Controle-onderdelen In dit controleplan komen achtereenvolgens de volgende onderdelen aan de orde (de nummers verwijzen naar de betreffende paragraaf uit het protocol): 

Vier-ogen-controles;



Kwaliteitscontroles;



Bestandsanalyses ($ 2.6);



Globale verantwoordingen ($2.5);



Programma Huisbezoeken + evaluatie ($2.7 en 2.8);



Misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude;



Analyse op oude pgb- vorderingen (verbeterpunt prestatiemeting 2012).

De acties genoemd in de paragrafen 2.3, 2.4 en 3 (controle bij screening, bewust keuzegesprekken en incassoprotocol) worden uitgevoerd conform protocol, maar zijn hier niet afzonderlijk beschreven. Risicoanalyse en risicoprofiel Door de afdeling pgb is voor 2014 een geactualiseerde procesrisico-analyse (PRA) opgesteld waarin de getroffen beheersmaatregelen staan. Daarnaast is er een risicoprofiel vastgesteld dat dient als basis voor de selectie van de dossiers voor de huisbezoeken.


29

2.0 Vier-ogencontroles Dagelijks worden op alle processen met financieel gevolg vier-ogencontroles uitgevoerd. Geconstateerde fouten worden direct aan de betreffende medewerker teruggekoppeld, zodat hij/zij dit kan herstellen en er een direct leereffect is. Vanaf september 2013 zijn de resultaten van de controles in een rapportage vastgelegd. Hierin staan per proces alle uitgevoerde controles en het aantal fouten. Vanaf 2014 wordt deze rapportage uitgebreid met vermelding van de aard van de fouten. De resultaten worden geanalyseerd en afhankelijk daarvan worden evt. verbeteracties/-vervolgacties bepaald om de kwaliteit te borgen en verbeteren. Deze rapportage wordt besproken met de afdelingsmanager.

3.0

Kwaliteitscontroles

Maandelijks vinden er kwaliteitscontroles plaats op een zestal processen. Deze hebben een financieel gevolg en zijn daarom bepalend voor de rechtmatigheid. De dossiers worden met behulp van een rapportage uit PGB.net at random geselecteerd. In de maandelijkse controles worden onderstaande processen meegenomen, in totaal 30 dossiers per maand. Per onderdeel controleren we maandelijks in totaal 5 posten. De verdeling is als volgt: •

Nieuwe indicaties CIZ en BJZ (resp. 2 en 3 stuks)

•

Herindicaties CIZ en BJZ (resp. 2 en 3 stuks)

•

ZZP

•

Omzettingen

•

VA Globaal

•

Aanvullende controle (voorheen VA Intensief) n.a.v. bijvoorbeeld globale VA of huisbezoek)

De opzet is afgestemd met Internal Audit. e

De te controleren dossiers worden geselecteerd op de 1 werkdag van de maand volgend op de maand waarop de controle betrekking heeft. M.b.t. de selectie: alle dossiers worden automatisch geselecteerd uit de totale database van PGB.net. Er is in het systeem een rapportage beschikbaar. De controle van de maand januari betreft dossiers die zijn verwerkt in januari. Voorbeeld: in februari draait een medewerker pgb een selectie/rapportage waarin automatisch per proces alle 30 dossiers staan die tussen 1 januari en 31 januari zijn verwerkt; in maart een query met dossiers die zijn verwerkt tussen 1 februari en 28 februari etc. De verwerkingsdatum is dus van belang voor de maandcontrole. Support doet altijd de functionele acceptatie van de query, de gebruikers-acceptatie gebeurt door de business. De controle van de dossiers is afgerond vóór het einde van de maand volgend op de maand waarop de controle betrekking heeft. De controle vindt plaats aan de hand van een checklist/bevindingenrapport. De bevindingen worden vastgelegd in een maandrapportage t.b.v. interne en externe verantwoording. Daarna worden deze geanalyseerd, aan de proceseigenaar teruggekoppeld en waar nodig vervolg- c.q. verbeteracties uitgezet.


30

4.0 Bestandsanalyses De bestandsanalyse is een periodieke controle op de populatie budgethouders aan wie op een bepaald moment een pgb is toegekend. Op basis van signalen uit deze analyse kunnen de verdergaande controlemiddelen gericht worden ingezet.De bestandsanalyse wordt voor de totale populatie uitgevoerd. Bij de bestandsanalyse dient te worden vastgesteld: 1.

dat de NAW-gegevens van de budgethouder overeenstemmen met het GBA;

2.

of er een opname- en ontslagmelding betreffende verblijf per cliënt ontvangen is van zorgaanbieders.

Bij punt 1 

Er vindt per kwartaal een geautomatiseerde GBA-controle plaats op de gehele populatie.

Aanvullende acties: 

Bij elke nieuwe aanvraag wordt handmatig het GBA gecheckt.



Er is een bestandsuitwisseling met het CAK (met in het verlengde de belastingdienst), ten behoeve van de eigen bijdrage. In dit proces zit ook het GBA-adres als identificerend gegeven. Op deze wijze wordt ongeveer 60% van het pgb-bestand gevalideerd.



Voor ongeveer 50% van het pgb-bestand wordt periodiek gecontroleerd of er een basisverzekering aanwezig is. Een basisverzekering kan alleen afgegeven worden als een verzekerde een geldig GBA-adres heeft.

Bij punt 2 

Voor de ‘melding aanvang zorg’ (MAZ) is een geautomatiseerde bestandscontrole ingericht in AZR. Voordat een klant kan worden overgezet of omgezet naar pgb, wordt gecontroleerd of deze niet al is opgenomen in het ZINbestand. Alleen als er een ‘melding einde zorg’ voor zorg in natura aanwezig is kan een klant worden overgenomen in het pgb-bestand. Deze klanten worden vervolgens geautomatiseerd van een MAZ voorzien in AZR en via bestandsoverdracht opgenomen in de pgb-administratie.


31

5.0 Globale verantwoordingen De globale controle wordt voor alle verantwoordingsformulieren uitgevoerd. Hierbij controleert de medewerker het volgende: 1. het verantwoordingsformulier heeft betrekking op de subsidieperiode conform het indicatiebesluit rekening houdend met een eventueel ingetrokken of gewijzigde toekenningsbeschikking; 2. het verantwoordingsformulier is volledig ingevuld; 3. het verantwoordingsformulier is rekenkundig juist (blad 2) en sluit aan op het totaalbedrag op blad 1; 4. het verantwoordingsformulier is ondertekend (attentiepunt hierbij is vermoeden van niet-originele handtekening); 5. het BSN of het inschrijvingsnummer KvK op het verantwoordingsformulier (blad 2) is ingevuld; 6. de omschrijving van de zorg of de naam van de zorgverlener is plausibel en valt in het kader van de pgb-regeling. Als hier aanleiding voor is, wordt de naam van de zorgverlener nagezocht voor het type zorgverlening; 7. bij declaratie van vervoerskosten heeft de budgethouder hiervoor een toekenningsbeschikking of een indicatie ZZPVV; 8. als huishoudelijke hulp is gedeclareerd, is de budgethouder geïndiceerd voor langdurig verblijf; 9. de bemiddelingskosten overschrijden niet de in artikel 2.6.13 opgenomen maximumbedragen, het bemiddelingsbureau beschikt over het keurmerk van het Keurmerkinstituut en aan de budgethouder was op 31 december 2011 een PGB-AWBZ toegekend; 10. het verantwoordingsformulier is tijdig ingediend, dat wil zeggen binnen zes weken na het einde van de eerste helft van het kalenderjaar (netto pgb > € 5.000) of na einde van het kalenderjaar of na afloop van de subsidieperiode. Het resultaat van de controle leidt tot goedkeuring of (gedeeltelijke) afkeuring van de verantwoording. De budgethouder ontvangt hiervan binnen gestelde termijn (6 weken) schriftelijk bericht. De bevindingen kunnen leiden tot het uitzetten van verdere acties zoals het opvragen van aanvullende gegevens, het selecteren voor een administratief vooronderzoek/huisbezoek of het doen van nader onderzoek in het kader van misbruik of oneigenlijk gebruik.


32

6.0 Programma Huisbezoeken Op verzoek van het ministerie van VWS gaan zorgkantoren in 2013 en 2014 bij 20% van de budgethouders op huisbezoek (VGZ-zorgkantoren ongeveer 5200). Er is een protocol met bijlagen vastgesteld (risicoprofiel voor selectie huisbezoeken, vragenlijst en rapportageformat). Voorafgaand aan en ter voorbereiding op deze huisbezoeken voeren we een administratief vooronderzoek uit, dit komt in plaats van en is vergelijkbaar met de intensieve controle. Hierbij wordt gecontroleerd of de administratie op orde is en of de klant zijn/haar pgb juist besteedt. De huisbezoeken worden uitgevoerd door een medewerker pgb en een zorginhoudelijk medewerker. Als de resultaten daartoe aanleiding geven worden er vervolgacties ondernomen (zie controleprotocol), b.v. het intrekken of stopzetten van een pgb. Ook worden onrechtmatig bestede bedragen teruggevorderd. Als tijdens de bezoeken blijkt dat er sprake is van kleine administratieve, registratieve onvolkomenheden, veroorzaakt door onwetendheid of onachtzaamheid, dan krijgen budgethouders adviezen en tips over het voeren van de pgbadministratie. Van alle huisbezoeken worden gespreksverslagen gemaakt en deze worden gedocumenteerd. Het proces verloopt als volgt: 1. Selectie voor huisbezoeken: aan de hand van het landelijk vastgesteld uniform risicoprofiel heeft selectie plaats voor huisbezoeken. 2. Administratief vooronderzoek en huisbezoek, uitvoering conform protocol. Stap 1: Uitnodiging en opvragen documenten voor administratief vooronderzoek Stap 2: Beoordelen ontvangen informatie administratief vooronderzoek Bij het administratieve vooronderzoek wordt vastgesteld dat: 1. er sprake is van een getekende zorgovereenkomst; 2. er sprake is van zorglevering binnen het PGB-domein; 3. er geen sprake is van overschrijding van de maximumtarieven; 4. uitsluitend sprake is geweest van girale betalingen; 5. er geen sprake is van surseance, faillissement of schuldsanering (WSNP); 6. kosten van vervoer betrekking hebben op vervoer naar en van de dagbesteding; 7. kosten van zorginkoop in het buitenland maximaal betrekking heeft op een periode van 13 weken. Bevindingen uit het administratief vooronderzoek worden betrokken bij het daaropvolgende huisbezoek. Stap 3. Het feitelijke huisbezoek (bij weigering huisbezoek nodigt het zorgkantoor de budgethouder uit voor een gesprek op kantoor). 3. Tussentijdse rapportages en eindrapportage uitkomsten: in maandelijkse bijeenkomsten worden de ervaringen/bevindingen van de huisbezoeken in ZN-verband met VWS gedeeld. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het rapportageformat huisbezoeken PGB-AWBZ. Waar nodig wordt de werkwijze en/of instrumentarium aangescherpt. Begin 2015 dienen de zorgkantoren hun eindrapportage in bij het ministerie van VWS. 4. De resultaten van de huisbezoeken worden vastgelegd. Er vindt een analyse en evaluatie plaats en vervolgacties worden bepaald en vastgelegd.


33

7.0 Misbruik, oneigenlijk gebruik of fraude Vanuit diverse bronnen kunnen signalen binnenkomen over vermoeden van misbruik, oneigenlijk gebruik of fraude. Namelijk: 

via interne of externe bronnen (medewerkers, zorgverleners, klanten, anonieme meldingen);



n.a.v. de verantwoordingen;



n.a.v. de huisbezoeken;



n.a.v. de bestandsanalyses.

Er is een aantal medewerkers specifiek belast met het registreren en beoordelen van signalen van misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude (M&O). Het instrument dat het meeste wordt gebruikt voor het beoordelen van deze signalen is de aanvullende controle. Potentiële fraudegevallen worden vervolgens ter verdere beoordeling en onderzoek voorgelegd aan de afdeling Speciale Zaken. 8.0

Analyse op oude pgb-vorderingen

In het NZA-rapport 2012 is bij punt PI 12, A2 als verbeterpunt opgenomen dat de concessiehouder de oude pgbvorderingen moet analyseren. Een groot deel van de oude vorderingen wordt bewaakt door de VGZ- incassopartner. Daarnaast lopen er voor een ander deel van de vorderingen betalingsregelingen die in het verleden door de VGZzorgkantoren zijn afgesloten. Tot slot is er een deel waarop niets meer wordt ontvangen. Begin van 2014 zullen wij dit nader analyseren en bepalen welk deel in aanmerking komt om definitief afgeboekt te worden. De hoogte van de oude vorderingen is in 2013 ieder kwartaal gerapporteerd in de debiteurenrapportage aan de NZA. Op verzoek van de NZA leveren wij in 2014 desgewenst informatie of aanvullende stukken aan.


34

9.0

Actielijst en planning

Welke controle

Wanneer

Verantwoordelijke

Gekoppeld aan risico/protocol

Vier-ogencontroles incl. rapportage Dagelijkse intercollegiale

Dagelijks/maandelijks

Teammanager

Controleprotocol

Januari tot en met december

Eind van de maand volgend

teammanager

R1 en R3

(maandelijks)

op de maand waarop de

MEZ: gebeurt

teammanager/project

Controleprotocol

geautomatiseerd.

-

GBA: bij alle nieuwe

coördinator)

4-ogencontrole en maandelijkse rapportage Kwaliteitscontroles

controle betrekking heeft Bestandsanalyses GBA en MEZ

aanvragen (handmatig) en per kwartaal de totale populatie (geautomatiseerd) Globale verantwoordingen Globale verantwoordingen, 2x

Binnen 6 weken na

per jaar conform

ontvangst reactie naar klant

regelgeving/protocol

(conform norm NZa

Teammanager

Controleprotocol en R4 en R11

prestatiemeting) Programma Huisbezoeken Bij 20% van de budgethouders

Conform landelijke eis,

administratief vooronderzoek en

31-12-2014

Teammanager

Controleprotocol en R10 en R19

huisbezoek uitvoeren M&O Onderzoeken van

Doorlopend, conform eisen

fraudesignalen en doorspelen

prestatiemeting

teammanager

R19

NZA-verbeterpunt

naar SZ Verbeterpunt NZA-rapport 2012 Analyseren oude pgb-

Elk kwartaal analyse van

financieel

vorderingen

debiteurensaldo en

economisch

rapportage aan

medewerker pgb

afdelingsmanager. T.b.v. NZA: op verzoek is informatie beschikbaar.


35

10.0

Evaluatie

De bevindingen uit het controleplan worden gerapporteerd, zoals bij de betreffende onderdelen is aangegeven. Deze worden besproken met de verantwoordelijke managers en waar nodig worden verbeteracties uitgezet.


36

Bijlage 7

Plan van aanpak materiële controle 2014 Pilot ZZP’ers in de thuiszorg 2014

Nijmegen Waardenland Midden-Holland Midden-Brabant Noordoost-Brabant Noord-Holland Noord Noord- en Midden-Limburg


37

Inleiding Het zorgkantoor heeft als taak na te gaan of de AWBZ-gecontracteerde zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed gebruikt. Dit doet het zorgkantoor middels het uitvoeren van materiële controles. Doel Het doel van de materiële controle is het nagaan of de gecontracteerde partij zich houdt aan het wettelijk kader van het zorgplan, zich houdt aan de regels rondom de levering van zorg en declaratieregels correct toepast. Dit laatste houdt in dat gedeclareerde zorg niet ten onrechte is opgevoerd: 

Gegeven de zorgindicatie



Gegeven de feitelijke levering



Gegeven de eisen die gelden voor het gedeclareerde product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en overige regelgeving.

Plan van aanpak De materiële controle voor ZZP’ers wordt uitgevoerd in navolging van het algemene ‘plan van aanpak materiële controle 2014’ van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Het plan van aanpak beschrijft de voorbereiding, aanpak/werkwijze en het rapportagemodel voor de materiële controle voor het jaar 2014. Het document is te vinden op de website www.vgz-zorgkantoren.nl via de knop ‘zorgaanbieders’ en ‘downloads’. Het plan van aanpak is opgesteld door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Dit betekent dat dit plan specifiek bedoeld is voor alle AWBZ-zorgaanbieders waarmee wij een contractuele relatie hebben. Plan van aanpak materiële controle voor ZZP’ers Dit plan is geschreven om deelnemers aan de pilot toegankelijk te informeren, relevante informatie te verstrekken en om afwijkingen op het “Algemene” plan van aanpak te benoemen. Het ‘plan van aanpak materiële controle 2014’ blijft het vertrekpunt. Voor zaken die niet zijn omschreven in dit plan, verwijzen wij daarom naar het Algemene plan van aanpak. Jaarlijks verschijnt er een update van het Plan van aanpak voor ZZP’ers in de thuiszorg. Procedure, inhoud en omvang De materiële controle kent volgens het plan van aanpak verschillende processtappen: de risicoanalyse, het doen van een bureauonderzoek naar declaratiegedrag of dossiercontrole en het rapporteren van de bevindingen van de dossiercontrole. Risicoanalyse Aan de materiële controle gaat een risicoanalyse door het zorgkantoor vooraf. Deze risicoanalyse vormt de basis voor het controleplan en selecteert de te toetsen cliënten c.q. de gecontracteerde zorgaanbieder. Op basis van de uitkomst van de risicoanalyse kan vervolgens de keuze gemaakt worden om het declaratiegedrag te onderzoeken of een dossiercontrole toe te passen. De risicoanalyse vindt plaats volgens een vast analysemodel op basis van beschikbare informatie, zoals: -

De wet en regelgeving

-

De realisatiecijfers/declaratiegegevens

-

De uitkomsten van een vorige materiële controle

-

Klachten en signalen


38

Op basis van deze selectie bezoeken we de gecontracteerde met een hoog of zeer hoog risico en gecontracteerden die in een vorige materiële controle onvoldoende scoorden. Bureauonderzoek declaratiegedrag Indien de risicoanalyse aanleiding geeft tot nader onderzoek kan gekozen worden voor het toepassen van een bureauonderzoek op beschikbare gegevens. Indien na deze controles wordt vermoed dat de gecontracteerde zich niet houdt aan de afspraken in de overeenkomst, zal hierover contact worden opgenomen met de betreffende gecontracteerde. De gecontracteerde zal op het gevondene worden gewezen en om een toelichting worden gevraagd. Afhankelijk van de aard van de bevinding kan een controlebezoek worden afgesproken en/of om een correctie en/of verbeterplan worden verzocht. Naar aanleiding van deze toelichting en/of de uitkomst van het controlebezoek zal het zorgkantoor bepalen of de gecontracteerde afspraken uit de overeenkomst wel of niet is nagekomen. Wanneer bepaald wordt dat deze niet worden nagekomen, zal worden gehandeld overeenkomstig artikel 4.9 uit de overeenkomst (zie paragraaf relevante passages uit de overeenkomst). Dossiercontrole Tijdens het controlebezoek zal de dossiercontrole zich richten op de verantwoording van de zorglevering conform de overeenkomst en de wettelijke voorwaarden. Tevens zal de zorgproductie en het declaratiegedrag getoetst worden. Uitvoering van de dossiercontrole vindt plaats op de voorgestelde locatie van de gecontracteerde. Bij het bezoek zijn een BIG-geregistreerde beoordelaar (medisch adviseur) en een ondersteuner aanwezig. Voorafgaand en na de controle vindt een bespreking met de gecontracteerde plaats. Tijdens de controle wordt van de gecontracteerde verwacht dat deze oproepbaar is voor vragen. Hierbij is het voor de beoordelaar van belang dat deze op duidelijke en toegankelijke wijze informatie kan beoordelen. De dossiercontrole bestaat uit een vooronderzoek en een onderzoek op locatie. In het totale onderzoek wordt het rapportagemodel (zie: Plan van aanpak) gehanteerd dat voor alle AWBZ-zorgaanbieders wordt gebruikt. Het rapportagemodel bevat per dossier een checklist met onderstaande vragen. 1. Komt de naam van de cliënt overeen met gegevens in AZR? (naam/ geboortedatum) 2. Is de zorg geleverd binnen de geldigheidsduur van de indicatie? 3. De zorg is geleverd binnen het IB? (zorgvraag en bandbreedte) 4. De datum van het ondertekende zorgplan is niet ouder dan 1 jaar. 5. Er is niet minder zorg geleverd dan gedeclareerd. 6. Is de handtekening van cliënt en de zorgaanbieder onder het zorgplan aanwezig? 7. Is het zorgplan specifiek? 8. Is het zorgplan meetbaar? 9. Is het zorgplan acceptabel? 10. Is het zorgplan realistisch? 11. Is het tijdpad in het zorgplan gegeven? 12. Is de afgesproken zorg aantoonbaar geleverd? Deze vragen worden door de beoordelaar per dossier beantwoord. Bij de beantwoording van de vragen worden gegevens uit het dossier, het systeem Algemene Zorgregistratie (AZR) en de declaratie betrokken. De uitkomst van de vragen wegen verschillend mee in het eindoordeel. Zo wordt er wat minder gewicht gehangen aan de eerste twee vragen, meer gewicht gehangen aan de middelste 4 vragen en het meeste gewicht gehangen aan de laatste 6 vragen. Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

39

Zowel tijdens de voorafgaande risicoanalyse / vooronderzoek als tijdens het bezoek kan een ‘niet-pluis’-gevoel ontstaan bij de beoordelaar. Aanvullende toetsingsbronnen kunnen dan worden aangewend. Denk hierbij aan een cliëntinterview/enquête of inzage in de roostering/dienstlijst van het thuiszorgteam. De beoordelaar legt na het controlebezoek zijn constateringen vast in een conceptrapportage welke wordt gedeeld met de gecontracteerde.


40

Communicatie & Proces Alle gecontracteerden ontvangen per email een brief met het Plan van aanpak 2014. In de brief wordt naar de website van onze zorgkantoren verwezen, waar de volgende stukken zijn te downloaden. -

Het (algemene) Plan van aanpak materiële controle 2014

-

Het (specifieke) plan van aanpak materiële controle 20144 pilot ZZP’ers in de thuiszorg 20144

Zodra vanuit de risicoanalyse gecontracteerden zijn geselecteerd voor een materiële controle, wordt aan het secretariaat van het zorgkantoor opdracht gegeven telefonisch contact op te nemen met de betreffende persoon voor het plannen van een bezoekdatum. Zodra de bezoekdatum gepland staat wordt de afspraak bevestigd middels een email van het zorgkantoor. Twee weken voor de feitelijke controle start het zorgkantoor het vooronderzoek. De te controleren/ geselecteerde cliëntnamen worden één week vóór het bezoek aan de gecontracteerde aanbieder per mail toegezonden. Conform de overeenkomst met de gecontracteerde heeft het zorgkantoor toegang tot de inhoudelijke zorginformatie over diens cliënten. Tevens is conform de Regeling Zorgverzekering van 30 juni 2010 (Z/M-3009481) de zorgverzekeraar bevoegd om detailcontroles uit te voeren. Aan het begin van het bezoek zal de beoordelaar een voorbespreking met de gecontracteerde hebben. In een dergelijke voorbespreking wordt er kennisgemaakt en stelt de beoordelaar enige vragen over hetgeen hij van de gecontracteerde kan verwachten. Na de controle vindt met de gecontracteerde een nabespreking plaats. In deze nabespreking geeft de beoordelaar globaal aan wat is geconstateerd en wat zal worden meegenomen in de conceptrapportage. Deze conceptrapportage zal na het bezoek worden opgesteld en met de gecontracteerde worden gedeeld. De beoordelaar zal per email het conceptrapport ter beoordeling voorleggen aan de gecontracteerde alvorens het rapport definitief wordt vastgesteld. De bedoeling is dat deze rapportage geen onverwachte informatie bevat. De reactietermijn voor de gecontracteerde is veertien dagen bij eventuele onjuistheden in de conceptrapportage. Na het vaststellen van de definitieve rapportage stuurt het zorgkantoor een email aan de gecontracteerde met het definitief vastgestelde verslag. Wanneer de rechtmatigheid, doelmatigheid en/of legitimiteit niet volgens de regels zijn uitgevoerd, heeft de manager van het zorgkantoor de mogelijkheid om sancties en/of correcties te overwegen c.q. toe te passen. Wanneer dit van toepassing is, zal de manager in de brief vermelden wat de consequenties hiervan zijn (zie bijlage: “Procedurele stappen die leiden naar een financiele correctie”). Indien noodzakelijk of gewenst vindt communicatie naar verzekerden plaats. Dit is primair een taak die bij de gecontracteerde ligt. Indien van toepassing, neemt het zorgkantoor hierover contact op met de gecontracteerde. Privacy regelgeving Vanaf 2010 is het conform de (Regeling van de Minister van VWS van 30 juni 2010, Z/M-3009481). voor de zorgverzekeraars mogelijk om zonder toestemming van de cliënt toegang tot de persoonsgegevens te verkrijgen. Het Algemene plan van aanpak van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ stelt daarom dat er geen schriftelijke toestemming van de cliënt nodig is om de dossiers te kunnen inzien.


41

Ten tijde van de uitvoering van de materiële controle is de medisch adviseur / BIG-geregistreerde beoordelaar verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van cliënten.

Relevante passages overeenkomst pilot ZZP’ers in de thuiszorg 20144 4.5. Het zorgkantoor kan op basis van een risicoanalyse een materiële controle uitvoeren op de productieafspraken en declaratie, en maakt vooraf de procedure, inhoud en omvang van de controle kenbaar, overeenkomstig Protocol Materiële Controle. 4.6 Indien het controledoel met voorliggende controle-instrumenten niet is bereikt, mag het zorgkantoor, indien gemotiveerd, zonder toestemming van de cliënt, overgaan tot dossiercontrole. Het motief voor de dossiercontrole zal in een brief vooraf kenbaar worden gemaakt. 4.7. Indien uit de declaratie of controle blijkt dat de gecontracteerde al dan niet opzettelijk verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is het zorgkantoor gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen. 4.8. In geval van aantoonbaar frauduleus handelen door de gecontracteerde, is het zorgkantoor ook gerechtigd de onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is het zorgkantoor in die situatie gerechtigd om de gegevens van de gecontracteerde op te nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. 4.9 Als de afspraken uit deze overeenkomst bij voortduring niet, of niet tijdig worden nagekomen, kunnen de volgende maatregelen (overeenkomstig het gestelde in het Burgerlijk Wetboek) gelden (oplopend in ernst van 4.9.1 t/m 4.9.4): 4.9.1. signalering van de niet nagekomen afspraken, eventueel in combinatie met nader onderzoek, bijv. in de vorm van een materiële controle, naar de niet nagekomen afspraken; 4.9.2. een indringend gesprek tussen (het management van) het zorgkantoor en de gecontracteerde; 4.9.3. een schriftelijke waarschuwing van het zorgkantoor in de vorm van een schriftelijke ingebrekestelling; 4.9.4. opzeggen van de overeenkomst door het zorgkantoor.


42

Kopie paragraaf 4.4 uit ‘Plan van aanpak materiële controle 2014’

Bijlage 4.4

Gevolgen van uitkomsten materiële controle

De uitkomsten van de materiële controles kunnen worden meegenomen in de onderbouwing van de nieuw af te spreken productieafspraken met de desbetreffende zorgaanbieder of bijstelling van de huidige productieafspraken en/of nacalculatieformulier. Verbeterafspraken kunnen contractueel worden vastgelegd. Considerans Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal en zullen de volgende aspecten worden overwogen: -

de omvang van de fout/afwijking;

-

normatieve bekendheid (wist hij het – bijvoorbeeld gezien de contractuele afspraken – of kon hij het weten) met zorg- en declaratievoorschriften;

-

aard van de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar (ook hier geldt dat er een overeenkomst ten

-

eventuele eerdere fouten en/of waarschuwingen;

-

opstelling van de zorgverlener (o.a. bereidheid tot medewerking onderzoek);

-

zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;

-

zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door zorgverzekeraar);

-

belangen van verzekerden;

-

staan de gevolgen in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;

-

redelijkheid en billijkheid.

grondslag kan liggen waarin gedetailleerde bepalingen opgenomen zijn);

Consequenties van de materiële controle kunnen zijn: -

verzoek om de geconstateerde tekortkomingen te verbeteren op basis van een verbeterplan;

-

verzoek om correctie van declaratie(s);

-

een officiële schriftelijke waarschuwing;

-

herhaling van de materiële controle in het volgende jaar;

-

uitvoering van onaangekondigde en/of tussentijdse controles;

-

korting op de bevoorschotting;

-

korting op het tarief;

-

korten op het volume;

-

aanpassen van de overeenkomst.

Afhankelijk van de ernst van de constatering kunnen externe instanties worden geïnformeerd, zoals: -

Inspectie voor de Gezondheidszorg;

-

De NZa;

-

Het tuchtcollege;

-

De Economische Controledienst;

-

Het Externe Verwijzingsregister. (Protocol Financiële Instellingen)

Onze zorgkantoren hanteren de volgende regels die zij afhankelijk van de situatie kunnen toepassen, bij: Financiële fouten: zie bijlage: “Procedurele stappen die leiden naar een financiele correctie”. Financiële fouten worden altijd gecorrigeerd. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen: 1.

AWBZ-verzekerd


43

Als er cliënten uit de steekproef niet-AWBZ-verzekerd zijn worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 2.

Geldige indicatie Als cliënten uit de steekproef niet over de juiste of geen indicatie beschikken worden de productiecijfers hierop 12

gecorrigeerd . Hierbij geldt een norm van 100%. 3.

Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg 3.1. Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 3.2. Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt er neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 13

3.3. Indien van de indicatie wordt afgeweken, met instemming van de cliënt , maar er wordt toch conform de indicatie gedeclareerd wordt hier neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 3.4. Indien niet wordt voldaan aan de criteria die onderdeel zijn van individuele toeslagen, zoals bij meerzorg, wordt hierop gecorrigeerd. (Voor de criteria zie bijlage 4). 4.

Misbruik en/of oneigenlijk gebruik Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de verantwoordelijke manager geïnformeerd en de melding doorgegeven aan het fraudeteam van de zorgverzekeraar.

5.

Onjuiste registratie Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. in afwijking van de indicatie, wordt met de manager van het betreffende zorgkantoor overlegd om binnen 3 maanden een aanvullend onderzoek in te stellen bij de zorgaanbieder. De kosten van dit onderzoek komen voor rekening van de zorgaanbieder.

Voor de toepassing van financiële correcties vindt u de werkwijze terug in het “Materiële Controle, Plan van aanpak 2014: “Beschrijving en stroomschema financiële correctie”. Bijlage 3. Niet-financiële fouten Het betreft, aanvullend op bovenstaande, hier een breed scala van mogelijke fouten met uiteenlopende sanctiemogelijkheden, zoals -

Structureel onnodige zorg verstrekken door de gecontracteerde;

-

Structureel onvoldoende zorg verstrekken door de gecontracteerde;

-

Zorglevering voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen, zoals vermeld in de contractering.

Hierbij gelden de volgende gedragslijnen: Wanneer de dossiers, zorgplannen enz. niet op orde zijn spreekt het zorgkantoor (manager) met de zorgaanbieder af dat deze met een verbeterplan komt binnen 6 weken na ontvangst van de brief van het zorgkantoor. Dit verbeterplan wordt aan het zorgkantoor gezonden en tweemaandelijks informeert de zorgaanbieder de manager schriftelijk over de voortgang van de verbeteringen. Als de eindbrief van het zorgkantoor een verbeterplan van de zorgaanbieder vereist, dan dient dit verbeterplan en de resultaten onderwerp van bespreking te zijn in een te plannen overleg met de inkoper.

12

Hiervoor wordt een grens op cliënt niveau gehanteerd van € 1.000,-. Het totaal van de niet gecorrigeerde marginale fouten mag niet meer bedragen dan 1% van de totale productie. 13 Indien er overeenstemming is tussen de cliënt en de zorgzorgaanbieder om af te wijken van de indicatie moet dit schriftelijk gemotiveerd zijn vastgelegd in het zorgplan en ondertekend door zowel cliënt als zorgzorgaanbieder. Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

44

e

Indien bij een 1 hercontrole van het verbeterplan de resultaten van de verbeteracties onvoldoende zijn dan: 

zal per direct een korting op de bevoorschotting worden opgelegd van 10%;



zal de aanbieder binnen 3 maanden het hersteltraject hebben afgerond. Gedurende deze periode wordt de bevoorschotting gehandhaafd. Zonder aantoonbaar herstel wordt de korting bij de nacalculatie definitief gemaakt.



e

De wijze waarop per zorgaanbieder de controle na 1 hercontrole plaatsvindt wordt per zorgaanbieder beoordeeld.

De uitkomst van de materiële controle kan financiële consequenties hebben.


45

Bijlage 8

Projectplan Materiële Controle Rolstoelen en Hulpmiddelen AWBZ Zorgkantoren Coöperatie VGZ 2014

Datum: 10-02-2014 Versie:


1.0

46

1.

Inleiding ..................................................................................................................................... 48

1.1. Aanleiding en verantwoording ....................................................................................................... 48 1.2. Referenties ..................................................................................................................................... 48 1.3. Doelgroep ....................................................................................................................................... 48 2.

Projectbeschrijving ................................................................................................................... 49

2.1. Doelstelling van het project ........................................................................................................... 49 2.2. Randvoorwaarden ......................................................................................................................... 49 2.3. Aandachtspunten ........................................................................................................................... 49 2.4. Projectonderdelen .......................................................................................................................... 49 2.5. Projectorganisatie en bemensing.................................................................................................. 49 3.

Realisatie en begroting ............................................................................................................ 50

3.1. Opstellen projectplan ..................................................................................................................... 50 3.1.1 Ontwikkeling ................................................................................................................................ 50 3.1.2. Realisatie en begroting .............................................................................................................. 50 3.2. Controle .......................................................................................................................................... 50 3.2.1. Uitvoeren controle ....................................................................................................................... 50 3.2.2. Bezoeken zorgaanbieders ......................................................................................................... 50 3.2.3. Schrijven bezoekrapportages .................................................................................................... 50 3.2.4. Schrijven van een eindrapportage ............................................................................................. 50 3.2.5. Bespreken rapportage ................................................................................................................ 51 3.3. Samenvatting totalen begroot ....................................................................................................... 51 3.4. Mijlpalen/Project fasering............................................................................................................... 51 4.0. Opdrachtbevestiging ...................................................................................................................... 52


47

1.

Inleiding

1.1. Aanleiding en verantwoording De zorgkantoren van Coöperatie VGZ en alle AWBZ zorgaanbieders werken sinds 7,5 jaar volgens het rolstoelpool concept en het concept persoonsgebonden hulpmiddelen en die binnen de voormalige Trias en Unive regio’s sinds 5 jaar. Ze maken daarbij gebruik van de webapplicatie ZorgInfo.

Het betreft de materiële controle voor de bovenbudgettaire verstrekkingen binnen de AWBZ voor de Coöperatie VGZ Zorgkantoren voor 2014. Naast de wettelijke verplichting van de Zorgkantoren tot het uitvoeren van een materiële controle over deze verstrekkingen dient er een procesmatige toetsing plaats te vinden gekoppeld aan het rolstoelpoolconcept en het concept persoonsgebonden hulpmiddelen (e.e.a. conform de circulaire van het CVZ met nr. 04/28). Geïnventariseerd is welke zorgaanbieders gebruik maken van de inzet van bovenbudgettair bekostigde rolstoelen en hulpmiddelen. In de 7 Zorgkantoor regio’s van Coöperatie VGZ betreft het bijna 309 zorgaanbieders. Afgestemd en afgewogen is hoe zo doelmatig mogelijk te komen tot een materiële en procescontrole die een voldoende significant beeld geeft van de kwaliteit en doelmatigheid van werken in iedere regio, rekening houdend met verschil in aard van zorgaanbieders binnen GGZ, GZ, VV en de aantallen zorgaanbieders per type. Conclusie is om per Zorgkantoorregio 3 zorgaanbieders te controleren vanuit VV en GZ. Dit biedt daarbij de mogelijkheid om zorgaanbieders naar hun aard en regio’s onderling te vergelijken. Dit document bevat het projectvoorstel om de aangegeven wensen te concretiseren.

1.2. Referenties Dit projectplan wordt gemaakt in opdracht van de Teammanager Cliëntadministratie AWBZ en Afdelingsmanager AWBZ van Coöperatie VGZ. De Zorginhoudelijk adviseur Zorginkoop en Contractmanagement zal de controle uitvoeren

1.3. Doelgroep Dit document is exclusief bedoeld voor de verantwoordelijken van de deelnemende partijen. Het is niet toegestaan dit document zonder toestemming van beide partijen te verspreiden naar derden.


48

2.

Projectbeschrijving

2.1. Doelstelling van het project Zorgkantoren Coöperatie VGZ streeft naar een rechtmatige en doelmatige inzet van rolstoelen voor individueel gebruik enerzijds en persoongebonden hulpmiddelen (prothesen, orthesen, tek etc.) anderzijds, waarbij tevens de kwaliteit gewaarborgd is en blijft. De CVZ circulaire 04/28 d.d. 26 mei 2004 met als kenmerk UITV/24008619 is daarbij leidend uitgangspunt. Concrete doelstellingen zijn:  het uitvoeren van de materiële controle zoals beschreven in de procedure materiële controle van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ organisatie;  het op basis van de uitkomsten van de controle vaststellen van eventueel noodzakelijke verbeterpunten ten aanzien van de verschillende aspecten (indicatie, verstrekking, declaratie) van het proces rondom de inzet van de rolstoelen hulpmiddelenverstrekkingen binnen de AWBZ in de Zorgkantoren Coöperatie VGZ regio’s;  de Zorgkantoren Coöperatie VGZ zullen de verbeterpunten concretiseren.

2.2. Randvoorwaarden Om dit project optimaal te kunnen laten verlopen en de doelstellingen te bereiken dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:  de realisatie van de planning van dit project is mede afhankelijk van de beschikbaarheid en tijdig aanleveren van data t.b.v. dit project;  de te controleren casuïstiek wordt door de Zorgkantoren Coöperatie VGZ per zorgaanbieder als print vanuit de applicatie zorginfo aan de medisch adviseur aangeleverd; iedere casus is daarbij voorzien van de pakbon van de leverancier en de declaratie van de leverancier.  de kentallen met betrekking tot geleverde adviezen en gerealiseerde herinzet zijn beschikbaar voor de te controleren zorgaanbieders;  beoordeeld worden 10 casussen rolstoelen en maximaal 10 casussen persoonsgebonden hulpmiddelen per zorgaanbieder (voor de hulpmiddelen niet meer dan 3 casussen per type hulpmiddel) toetsing bij de te controleren zorgaanbieders op correcte naleving van de gemaakte prijsafspraken door de dealers vindt door Zorgkantoren Coöperatie VGZ plaats;  een optimale inzet van mens en middelen door de betrokken afdelingen.

2.3. Aandachtspunten Een aandachtspunt is het waarborgen van een voldoende mate van betrokkenheid en motivatie, van betrokken zorgaanbieders.

2.4. Projectonderdelen  vaststellen procesbeschrijving formele/materiële controle;  uitvoeren materiële controleproces voor de vastgestelde regio’s;  bespreken van de rapportage materiële controle met de Clientadministratie Zorgkantoren Coöperatie VGZ.

2.5. Projectorganisatie en bemensing De projectorganisatie bestaat uit:  teammanager Cliëntadministratie  (administratief medewerkster Cliëntadministratie  administratief medewerkster Cliëntadministratie  teammanager Medisch Advies  medisch adviseur Zorginkoop en Contractmanagement Plan van Aanpak Materiële controle 2014 Vastgesteld: MT Coöperatie VGZ zorgkantoren d.d. 7 maart 2014

49

3.

Realisatie en begroting

3.1. Opstellen projectplan 3.1.1 Ontwikkeling Het projectplan wordt gemaakt op basis van opgedane ervaring van Zorgplan met betrekking tot formele en materiële controle Zorgkantoren Coöperatie VGZ en andere zorgkantoren 3.1.2. Realisatie en begroting. Voor het opstellen van dit projectplan is 0,5 dagdelen voorzien.

3.2. Controle 3.2.1. Uitvoeren controle Aan de hand van de procesbeschrijving worden de volgende activiteiten uitgevoerd:  maken van planning en organisatie Materiële controle voor de te controleren Zorgkantoor regio’s: o vaststellen aantal te bezoeken zorgaanbieders per regio; o o

indelen zorgaanbieders in doelmatige bezoekplanning; zorgaanbieders bellen voor maken afspraken.

 beoordeling casuïstiek: o verzamelen van casuïstiek rolstoelen en hulpmiddelen per te bezoeken o

Zorgkantoren Coöperatie VGZ uit te voeren; beoordelen en scoren casuïstiek m.b.v. standaard beoordeling format;

o

voorbereiden bespreekpunten per zorgaanbieder op basis beoordeling.

zorgaanbieder door

 beoordeling werkwijze zorgkantoor;  beoordeling werkwijze leveranciers.  Voor het voorbereiden, analyseren en uitvoeren van de materiële controle zijn 13 dagdelen voorzien.

3.2.2. Bezoeken zorgaanbieders De bezoeken aan de zorgaanbieders worden gedaan door de medisch adviseur en de administratief medewerksters Cliëntadministratie Er zijn naar schatting 18 dagdelen voorzien om 21 zorgaanbieders te bezoeken.

3.2.3. Schrijven bezoekrapportages Na ieder bezoek aan een zorgaanbieder wordt van het gesprek een verslag gemaakt door de Medisch adviseur. Dit verslag wordt in concept eerst ter accordering voorgelegd aan de zorgaanbieder, zij kunnen aanvullingen/aanpassingen doen. Daarna wordt het vastgesteld. Er zijn 4 dagdelen in totaal voorzien voor deze activiteiten. Schrijven van een eindrapportage Aan de hand van de rapportages per zorgaanbieder en de bevindingen uit de casuïstiekcontroles wordt een eindrapportage gemaakt. De rapportage en bevindingen leiden tot conclusies en aanbevelingen aan de hand waarvan door de betrokken partijen het proces op relevante onderdelen kan worden geoptimaliseerd. Hiervoor zijn 3,5 dagdelen voorzien.


50

3.2.4. Bespreken rapportage Binnen de Zorgkantoor organisatie bespreken van de rapportage met opdrachtgever en medisch adviseur. Vervolgens kan bespreking met enkele van de betreffende zorgaanbieders plaatsvinden. Dit zal op locatie gebeuren.

Activiteit: Communicatie Eindrapportage Communicatie eindrapportage intern Communicatie eindrapportage zorgaanbieders (6) Communicatie eindrapportage dealers (4) Totaal

Aantal dagdelen 1,5 4 1,5 7

3.3. Samenvatting totalen begroot Activiteit

Dagdelen

Projectplan

0,5

Uitvoeren controle

12

Bezoeken zorgaanbieders

18

Rapportages per zorgaanbieder

4

Eindrapportage

3,5

Communicatie

7

Totaal

45

3.4. Mijlpalen/Project fasering Het beoogde tijdpad voor de realisatie van het projectplan ziet er als volgt uit:  Oplevering en accordering Projectplan voor 15-02-2014  Start project vanaf 15-03-2014  Startbijeenkomst VGZ betrokken medewerkers zsm na 15-03-2014  Opleveren planning voor de controledagen 31-03-2014  Doelstelling is eerste controledag 2 week mei en laatste controledag uiterlijk eind november 2014 e

 Oplevering en bespreking eindrapportage voor 15-02-2015  Communicatie dealers en zorgaanbieders februari/maart 2015


51

4.0.

Opdrachtbevestiging

Datum

: ……………………………

Datum : ………………………

Plaats

: ……………………………

Plaats : …………………….

Namens de opdrachtgever,

Namens de opdrachtnemer,

Zorgkantoren Coöperatie VGZ

Zorgkantoren Coöperatie VGZ

Cliëntadministratie AWBZ


Zorginkoop en Contractmanagement

52

Materiële controle. Plan van aanpak 2014

Recommend Documents