persoonlijk wensenlijstje
In dit persoonlijke document kunt u aangeven wat uw wensen rond en na uw overlijden zijn. U kunt aangeven hoe u bepaalde zaken geregeld wilt hebben en waar uw voorkeuren liggen. Wanneer u plotseling mocht komen te overlijden, komen uw nabestaanden voor een hoop beslissingen te staan. Die hebben het daar vaak moeilijk mee. Vrijwel altijd proberen ze zich voor te stellen wat de overledene zelf had gewild. Niet zelden hebben familie en vrienden daar een verschillend beeld bij. U kunt het uw dierbaren makkelijker maken door zelf na te denken over uitvaartwensen en daarover te praten. Het invullen van dit wensenformulier kan u daar mee op weg helpen. Een rustig gevoel voor zowel uzelf, als uw nabestaanden. mijn gegevens
Achternaam: Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Telefoon: Burgerlijke staat: Overtuiging/religie/ kerkgenootschap:
…………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. m/v …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
Datum van ondertekening: …………………………… Plaats: …………………….. Handtekening: ik bezit een: □ testament. Bij notariskantoor: ……………………… Plaats: …………………….. □ mijn testament bevat een nalatenschap aan een goed doel (zoals bijvoorbeeld het Leger des Heils) □ codicil □ wilsbeschikking □ donorcodicil □ ter beschikking stelling □ geen van allen □ anders, namelijk …………………………… Deze zijn op de volgende plek(ken) te vinden……………………………
Heeft u iemand aangewezen als opdrachtgever voor de uitvaart? (deze persoon is verantwoordelijk voor de betaling van de kosten van de uitvaart) □ Ja, namelijk: Naam:…………………………… Adres: …………………………… Tel.: …………………………… □ Nee Ik wil graag dat mijn uitvaart wordt geregeld door: □ uitvaartorganisatie namelijk door: Naam: …………………………… Tel.: …………………………… □ nabestaanden mogen dit beslissen Als ik in de positie ben om te kiezen dan zou ik het liefst willen overlijden: □ thuis □ ziekenhuis □ andere plek, namelijk..... □ geen voorkeur uitvaart organiseren
Beschrijf in een aantal woorden hoe u uw uitvaart voor zich ziet (denk aan sfeer, stijl, aanwezigen etc.) ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Ik wil graag opgebaard worden in een: □ kist □ lijkwade □ anders, namelijk: …………………………… Wie wilt u dat naar u (uw opbaring) komen kijken □ iedereen die dat wil en daar behoefte aan heeft □ een kleine kring Wie zijn dit? Is dit alleen direct familie, vrienden, beide of anders: ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..
laatste verzorging □ ik zou het graag willen dat, als zij dit aankunnen, mijn familie mijn laatste verzorging op zich neemt □ ik wil dat de uitvaartorganisatie deze taak op zich neemt □ ik zou graag willen worden gebalsemd (door middel van thanatopraxie) zodat mijn lichaam voor de duur van 10 dagen na overlijden wordt geconserveerd □ geen voorkeur Een kledingstuk, bril of sieraad dat ik graag mee wil nemen in mijn graf: ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. □ geen voorkeur begraven of cremeren Ik wil worden: □ begraven. Naam begraafplaats: ……………………………plaats: ………………………… □ in een algemeen graf □ in een familiegraf □ indien de begraafplaats deze optie aanbiedt, verkies ik een bovengrondse nis □ op een natuurbegraafplaats. Naam begraafplaats: ……………………………plaats: ………………………… □ gecremeerd. Naam crematorium: ………………………...plaats: ………………………… □ ik wil graag dat mijn as wordt bewaard in een urn □ in een urnenmuur □ in een urnengraf □ anders, namelijk ………………………… □ ik wil graag dat (een deel van) mijn as bewaard wordt in een assieraad □ ik wil graag dat mijn as wordt uitgestrooid op de volgende plek:……………………… uitvaartceremonie Ik wil bij de uitvaartplechtigheid een: □ geestelijk werker/voorganger, namelijk: …………………………………………………….. □ uitvaartverzorger, namelijk …………………………………………………….. □ professionele uitvaartleider, namelijk: …………………………………………………….. □ anders, namelijk: …………………………………………………………………………… Waar vindt de uitvaartbijeenkomst plaats? □ kerk □ aula rouwcentrum □ thuis □ anders, namelijk: ……………………………………………………………………………
Ik wil graag dat er tijdens de uitvaartceremonie: □ sfeervolle foto's gemaakt worden □ video opnamen gemaakt worden □ geen beeldreportage gemaakt wordt □ dit mogen mijn nabestaanden beslissen Ik wil graag dat er tijdens de uitvaartceremonie: □ een collecte wordt gehouden ten behoeve van mijn eigen geloofsgemeenschap □ een collecte wordt gehouden ten behoeve van een goed doel, namelijk…………………….. □ geen collecte wordt gehouden □ dit mogen mijn nabestaanden beslissen Als het rouwcentrum het mogelijk maakt mijn uitvaart via internet te volgen, wil ik dit graag toestaan: ja/nee kaarten en advertenties Is er een bepaald gedicht dat u erg mooi vind? En stuk uit uw favoriete liedje dat u graag op de rouwkaart zou willen hebben? Ik zou graag de volgende tekst op mijn rouwkaart willen: ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Dit zijn mijn lievelingsbloemen: …………………………… □ ik wil geen bloemen op mijn uitvaart muziek □ tijdens mijn uitvaart wil ik graag muziek, namelijk:…………………………… □ liever geen muziek vervoer Ik wil graag op de volgende wijze vervoerd worden naar mijn laatste rustplaats: □ auto, type: …………………………… □ koets met paarden □ anders, namelijk: ……………………………
na de uitvaart
grafbedekking □ Ik wil graag een gedenkteken op mijn graf, namelijk: …………………………… □ ik wil geen gedenkteken op mijn graf □ mijn nabestaanden mogen dit bepalen kosten Heeft u een uitvaartverzekering? □ Nee □ Ja. Naam verzekeraar:…………………………… Polis nummer: ………………………… Is er geld in een depot gestort? □ Nee □ Ja, bij: …………………………… Depositonummer: …………………………… Heeft u geld op een spaarrekening gereserveerd om uw uitvaart te bekostigen? □ Nee □ Ja, rekeningnummer: …………………………… notities
Alles wat u bij voorgaande vragen niet terug vond, kunt u hieronder kwijt. Is er iets wat u absoluut niet wilt hebben op uw uitvaart? Of iets wat in voorgaande pagina's nog niet naar voren is gekomen, maar u wel graag benoemt wilt hebben? ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
