PEMERINTAH PROVINSI RIAU 1 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jl. Pepaya No. 57-59 Telp. (0761) 21733-22285, Fax. 26067 Email :
[email protected]
PEKANBARU
BENTUK LAPORAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA PASAL 6 AYAT (2) UNDANG-UNDANG NOMOR : 7 TAHUN 1981 TENTANG WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah
2. No. Pendaftaran
3. Tahun
4. Kode KLU
5. Laporan yang ke:
B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahan
: .......................................................................................................
b. Alamat Perusahaan
: .......................................................................................................
c. Kode Pos
: .......................................................................................................
d. No. Telp. / Fax
: .......................................................................................................
2. Jenis Usaha
: .......................................................................................................
3. a. Nama dan alamat Pemilik perusahaan
: .......................................................................................................
b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan
4. a. Pendirian Perusahaan
: .......................................................................................................
:
Tanggal
Bulan
Tahun
b. Perpindahan Perusahaan
:
Tanggal
Bulan
Tahun
c. Alamat lama
: .......................................................................................................
*) Diisi oleh petugas Disnakertrans Prov. Riau
2
5. Status Perusahaan
:
Pusat, Jumlah Cabang
: di Indonesia : di Luar Indonesia
Cabang 6. Status Pemilikan
:
Swasta
Asing, Negara ...................
Yayasan
Persero
Perum
Koperasi
Patungan dengan Asing, negara.......
Perusahaan Daerah
Perseorangan
PMDN
Swasta Nasional
PMA
Asal Negara .........................
7. Status Permodalan
:
Badan Usaha Lainnya
Join Venture
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1.
Umum Tenaga Kerja
Kelompok Umur
Hubungan Kerja CPUH
≥ 18 Laki-laki
>15 s/d < 18 th ≤ 15 Th
WNI
≥ 18 Wanita
>15 s/d < 18 th ≤ 15 Th
WNA Laki-laki Wanita Jumlah Keterangan: PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL
: : : : :
Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan
Tetap CPUBL
CPUBL
Tidak Tetap CPUH CPUBR CPUBL
Jumlah
3
2
Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu
Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40 jam/minggu kurang dari 12 jam per hari Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14 hari terus menerus 3.
4.
Penggunaan Alat dan Bahan (
) Pesawat Uap
(
) Instalasi Listrik
(
) Pesawat Angkat
(
) Instalasi Pemadam Kebakaran (
) Turbin
(
) Pesawat Angkut
(
) Penyalur Petir
(
) Boto Baja
(
) Pesawat Lainnya
(
) Pembangkit Listrik
(
) Perancah
(
) Alat-alat Berat
(
) Lift
(
) Bahan Radio Aktif
(
) Motor
(
) Bejana Tekan
) Bahan Beracun dan Berbahaya
Limbah Produksi A. Limbah Produksi
:
Padat
Cair
B. Instansi Pengelola Limbah
:
Ada
Tidak Ada
C. Amdal
:
Pernah
Tidak
D. Sertifikat No.
:
Tanggal 5
(
Bulan
Ada
Gas
Pernah
Tahun
Pengupahan a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayar
:
Rp. ..............................
b. Tingkat upah tertinggi
:
Rp. .............................
c. Tingkat upah terendah
:
Rp. .............................
d. Jumlah pekerja penerima UMR
:
................................... Orang (...................%)
6.
7.
Tunjangan hari raya keagamaan :
1 Bulan Upah
> 1 Bulan Upah
Bonus/Gratifikasi
1 Bulan Gaji
> 1 Bulan Upah
:
< 1 bulan gaji
4
8.
Fasilitas perusahaan a. Fasilitas Keselamatan & Kesejahatan Kerja P3K
Dokter Pemeriksa
Paramedis
Poliklinik
Ahli/Petugas K3
Regu Pemadam Kebakaran
b. Fasilitas Kesejahteraan
9.
Koperasi Karyawan
Sarana Ibadah
Olahraga dan Kesenian
Unit KB Perusahaan
Perumahan Karyawan
Kantin
TPA
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) a. Mulai menjadi peserta : b. Nomor Pendaftaran
:
c. Jumlah Peserta
:
a.
Tanggal
Bulan
Tahun
Tenaga Kerja
Keluarga
1. Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Kematian 3. Jaminan Hari Tua
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
10. Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh dana Pensiun Lembaga Keuangan 11.
Perangkat Hubungan Industrial a. Perangkat Hub Kerja
PK
PP
KKB/ PKB
b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit
SPTP
UK SPSI
Keterangan : A : Badan Penyelenggaraan adalah PT. ASTEK B : Badan Penyelenggaraan adalah selain PT. ASTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan
P2K3
Apind
SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Perusahaan Indonesia
5
12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang akan datang a. Jumlah : ........................................ orang : L ........................... orang : P ...................................... orang b. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA NAMA WNI WNA PENCA Kode *) JABATAN S Jumlah Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak SD SMTP SMTA D3 Tetap
0/1
0 1 1
2
0 2 1
3
0 3 1
4
0 4 1
5
0 5 1
6
0 6 1
Tetap
Tetap
7/8/9 13. Pekerjaan 2 Bulan Terakhir a. Jumlah : ........................................ orang : L ........................... orang : P ...................................... orang b. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA GOL.POKOK WNI WNA PENCA Kode *) JABATAN SD SMTP SMTA D3 S Jumlah Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap
0/1
0 1 1
2
0 2 1
3
0 3 1
4
0 4 1
5
0 5 1
6
0 6 1
Tetap
7/8/9 Jumlah 14.
a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 Bulan terakhir b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan terakhir
15.
Program Pelatihan Ada
Tidak
b. Program Permagangan
Ada
Tidak
c. Fasilitas Pelatihan
Ada
Tidak
d. Program Pengindonesiaan
Ada
Tidak
a. Program Pelatihan bagi Pekerja
Tetap
6
16. Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja (dirinci menurut kejuruan) Kejuruan Kode *) ..............................................
Jumlah Peserta ..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
JUMLAH B. Pengesahan 1.
..............................., .................................... Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya.
(.................................................)
2. *)
a. Telah mendaftar di b. Nomor pendaftaran
c. Tanggal
: Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Riau :
Bulan
d. Kewajiban mendaftar kembali
Tahun :
Tanggal
Bulan
Tahun
3.
Pekanbaru, ................................................. KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI RIAU
H. RASIDIN, SH Pembina Utama Madya NIP. 19590830 198003 1 004
CATATAN : 1. Warna Putih untuk Pengusaha 2. Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Riau 3. Warna Hijau untuk Lembar Evaluasi Dinas Tenaga Kerja Provinsi Riau 4. Warna Merah untuk Pemantauan Kemenaker RI *) Diisi oleh Petugas Disnakertrans Prov. Riau
