SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-‐Undang 7 Tahun 1981 tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *)
1. Kode wilayah
2. No. Pendaftaran:
3. Tahun:
4. Kode KLUI :
5. Laporan ya
B. KEADAAN PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan a. Alamat Perusahaan
b. No. Telp / Fax c. Kelurahan / Kecamatan d. Kode Pos
2 Jenis Usaha
: :
: : :
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………………………………………………………
3 a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan
:
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan
:
………………………………………………………………………………………………………………………
4 a. Pendirian Perusahaan
:
Tanggal
b. Nomor Akta Pendirian
:
………………………………………………………………………………………………………………………
Bulan
Tahun
c. Perpindahan Perusahaan :
Tanggal
d. Alamat Lama
……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
:
Bulan
Tahun
*) Diisi oleh Sudin Nakertrans setempat
5 Status Perusahaan
:
Pusat
Jumlah cabang :
di Indonesia di luar Indonesia
Cabang
6 Status Pemilikan Swasta
Asing, Negara……………..
Yayasan
Persero
Perum
Koperasi
Patungan dengan Asing, Negara
Perusahaan Daerah
Perseorangan
: :
……………… ………………
7 Status Permodalan
PMDN
Swasta Nasional
PMA
Asal Negara ………………………….
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1 Umum Tenaga Kerja
Kelompok Umur
Hubungan Kerja Tetap CPUH
CPUBR
≥ 18 th Laki-‐laki
≥ 15 th s/d < 18 th ≥ 15 th
WNI
≥ 18 th Wanita
≥ 15 th s/d < 18 th ≥ 15 th
WNA
Laki-‐laki Perempuan
Jumlah CPUH
:
Cara Pembayaran Upah Harian
BR :
Borongan
CPUBL
CPUBR CPUBL
: :
Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan
KR : HL :
Kontrak Harian Lepas
2 Waktu Kerja 7 jam/ hari dan 40 jam/minggu
Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari da jam per hari selama 10 hari terus me
8 jam/ hari dan 40 jam/minggu
kurang atau sama dengan 24 jam/mi 12 jam/ hari dan 40 jam/minggu
kurang atau sama dengan 20 jam/mi 12 jam / hari selama 10 hari terus menerus 12 jam / hari selama 14 hari terus menerus
3 Penggunaan Alat dan bahan Pesawat uap
Instalasi Listrik
Pesawat Angkat dan Angkut
Instalasi Pemadam Kebakaran
Pesawat lainnya
Penyalur Petir
Alat-‐alat berat
Pembangkit listrik
Motor
Lift
Bahan Beracun berbahaya
Bejana Tekan
4 Limbah Produksi a. Limbah produksi b Instalasi Pengolah limbah c Amdal d Sertifikat No. Tanggal
Bulan
Tahun
5 Pengupahan a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan b. Tingkat upah tertinggi c. Tingkat upah terendah d. Jumlah pekerja Penerima UMR/UMP
6 Tunjangan Hari Raya Keagamaan :
7 Bonus / Gratifikasi
8 Fasilitas Perusahaan
:
Rp. ……………………………………………………….. Rp. ……………………………………………………….. Rp. ……………………………………………………….. ………………………………. Orang (………………..%)
1 bulan upah
> 1 bulan upah
1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
a Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P3K
Dokter Pemeriksa
Paramedis
Poliklinik
Ahli Petugas K3
Regu Pemadam Keb
Koperasi karyawan
Sarana Ibadah
Olahraga dan Kesen
Unit KB Perusahaan
Perumahan Karyawan
Kantin
b Fasilitas kesejahteraan
9 BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Ketenagakerjaan a Mulai menjadi peserta
:
b Nomor Pendaftaran
:
c Jumlah Peserta
:
d
Tanggal
Bulan
Tenaga Kerja
Tahun
Keluarga
1
Jaminan Kecelakaan Kerja
A B C
2
Jaminan Kematian
A B C
3
Jaminan Hari Tua
A B C
4
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (BPJS Kesehatan)
A B C
KETERANGAN: A : Badan Penyelenggara adalah BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan B : Badan Penyelenggara adalah selain BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan C : Ditanggung sendiri
10 Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
11 Perangkat Hubungan Industrial a
Perangkat Hub Kerja
PK
b
Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit
PK PP KKB
: : :
PP
SPTP
Perjanjian Kerja Peraturan Perusahaan Kesepakatan Kerja Bersama
KKB
UK SPSI SPTP UK SPSI Apindo
: : :
P2K3
Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indon Asosiasi Perusahaan Indonesia
12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang akan datang a b
Jumlah : …………………….. Orang L : …………………….. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang Nama Jabatan
………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….
Kode*)
Orang
:
P :
Pendidikan SD SMTP SMTA D3
S
Jumlah
WNI Tetap Tidak
………………………………. 13 Pekerja 12 bulan terakhir a b
Jumlah : …………………….. Orang L : …………………….. Perincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan terakhir Nama Jabatan
Orang
:
P :
Pendidikan
Kode*)
WNI Tetap SD SMTP SMTA D3
S
Jumlah
Tidak Tetap
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… 14
a Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b Jumlah Pekerja Berhenti selama 12 bulan terakhir
15
Program Pelatihan
: :
………………………………………………… …………………………………………………
a Program Pelatihan bagi Pekerja
Ada
Tidak
b Program Pemegangan
Ada
Tidak
c Fasilitas Pelatihan
Ada
Tidak
d Program Pengindonesian
Ada
Tidak
*) Diisi oleh Sudin Nakertrans setempat
16
Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja (Dirinci Menurut Kejuruan) Kejuruan
Kode *)
……………………………………………………………………………….
…………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………
Jumlah D PENGESAHAN 1
Demikian dibuat menu
Jakarta, ......................
( Pengurus/Pem
2
*) a. Telah mendaftar di :
b. Nomor Pendaftaran :
Sudin Nakertrans Kota Administrasi Jakarta Selatan
d
Tanggal
Kewajiban mendaftar k
Bulan
c. Tanggal
Bulan
3
Tahun
Jakarta, .................... KEPALA TENAGA KERJA D KOTA ADMINISTRA
Persyaratan : 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kasudin Nakertrans Jakarta Selatan 2. FC Ket. Domisili Perusahaan 3. FC Wajib L apor Ketenagakerjaan yang lama 4. FC Bukti Kepesertaan BPJS Ketenagaerjaan dan BPJS Kesehatan 5. FC Bukti Kepesertaan Program J aminan Sosial dalam Hubungan Kerja Diluar J am Kerja (JSHK)
*) Diisi oleh Sudin Nakertrans setempat
Dra. CHRISNA NIP . 1 960071
g 7 Tahun 1981
5. Laporan yang ke:
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
………………………………
2
0
………………………………
………………………………
………………………………
……………………………… ………………………………
Pengawasan Jakarta Selatan
…………………….. ……………………..
Badan Usaha Lainnya : ……………………..
Joint Venture
Kerja Tidak Tetap HL
BR
KR
Jumlah
tau 8 jam/hari dan 40 jam / minggu kurang dari 12 10 hari terus menerus
engan 24 jam/minggu
engan 20 jam/minggu
Turbin Botol baja Perancah Bahan Radio aktif ……………………..
…………………….. …………………….. …………………….. ………………..%)
1 bulan upah
1 bulan gaji
< 1 bulan gaji
gu Pemadam Kebakaran
ahraga dan Kesenian
TPA
Apindo
Perusahaan rja Seluruh Indonesia
…………………….. Orang
WNI Tidak
Hubungan Kerja WNA PENCA Tetap Tidak Tetap Tidak
…………………….. Orang
WNI
Hubungan Kerja WNA PENCA Tetap Tetap
Tidak Tetap
………………………………. Orang ………………………………. Orang
Tidak Tetap
Tidak Tetap
Jumlah Peserta ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
dibuat menurut keadaan Sebenarnya .........................................................
(Tanda tangan) Pengurus/Pemilik Perusahaan
jiban mendaftar kembali:
Tahun
.......................................................... KEPALA SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Dra. CHRISNAWATI. S, M Si . 1 9600719 1 98903 2 0 02
