PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA Form Khusus Kuasa Pertambangan =========================================================== (Salinan dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini)

1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1

Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2

Nama Komoditas Pertambangan :

1.3

Nama Kontak Person:

1.4

Alamat Lengkap:

Telp:

Telp/fax: 1.5

1.6

Status Permodalan Ketika permohonan

PMDN

PMA

Setelah perubahan (sekarang)

PMDN

PMA

Salinan Akte Pertama Ketika Permohonan

Ada

Nomor Akte:

Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham

Nama Direksi

1.7

Besaran Saham (USD/Rp)

Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

Salinan Akte Perubahan Terakhir

Status PMA/PMDN

Nama Komisaris

Ada

1

Tidak ada

Persentase %


Tidak ada


Nomor Akte:

Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham


Nama Direksi

1.8

1.9

Besaran Saham (USD/Rp)

Salinan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

Salinan Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

1.10 Salinan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

2

Status PMA/PMDN

Nama Komisaris

Persentase %


Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada


1.11 Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Ada

Tidak ada

Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Salinan SPT Tahunan Terakhir 1.12 Salinan Rekening Koran Terakhir Perusahaan

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Jumlah aktiva lancar Rp:

USD:

Taksiran aktiva tetap Rp:

USD:

1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk Nama Perusahaan

Negara Asal

Jumlah Modal Rp

USD

2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN 2.1

Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh Jenis Pertambangan

2.2

Lokasi

Tahun

Kegiatan Explorasi/exploitasi

Nama Mitra atau Operator

Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh Nama Kepala Tehnik Tambang

Nama tenaga teknis tambang

3

Qualifikasi

Lama bekerja di sektor pertambangan (Tahun)


3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN 3.1

Salinan dan jenis perizinan terakhir :

3.2

Tanggal dikeluarkan

:

3.3

Masa berlaku

:

3.4

Pihak yang mengeluarkan izin :

3.5

Komoditas pertambangan

3.6

Penggunaan bahan galian/material pertambangan

3.7

Ada

Jumlah galian keseluruhan

:

ton

Sample kecil

:

ton

Sample besar

:

ton

Tidak ada

Pemasaran bahan galian/material pertambangan Tujuan pemasaran

Jumlah (ton)

Pendapatan

Mining cost (Rp)

Catatan yang dianggap perlu:

A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN 4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu) 4.1 Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP) a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. KP – Penyelidikan Umum/ IUP – Eksplorasi

4


c. KP – Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP – Eksplorasi / IUP – Eksplorasi e. KP – Eksplorasi (perpanjangan) f. KP – Eksploitasi / IUP Produksi g. KP – Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP – Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi 4.2 Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tahap Penyelidikan Umum e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tahap Eksplorasi g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tahap Produksi Catatan yang dianggap perlu:

5.

PERIZINAN UNTUK PERUSAHAAN NASIONAL/LOKAL

5.1 a.

Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) Salinan surat izin SKIP

Ada

Nomor izin/surat

:

Tanggal perizinan

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang mengeluarkan izin:

5

Tidak ada


Salinan Peta sketsa wilayah SKIP

Ada

Tidak ada

5.2 KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Ada

b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur

c)

Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Ada

Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

Tidak ada

Tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan

ada

tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan:

d) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan

Ada

tidak ada

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada

f)

Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan Kawasan hutan konservasi:

ha

Kawasan hutan lindung:

ha

Kawasan hutan produksi:

ha

Tanggal izin

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

tidak ada

Pejabat pemberi izin : Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten

6


Ada

tidak ada

Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan penyelidikan umum

Ada

tidak ada

Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan penyelidikan umum

Ada

g) Salinan izin KP penyelidikan umum Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal izin diberikan

:

Masa berlaku

:

Pejabat pemberi izin

:

ada

h) Salinan rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

i) Laporan triwulanan penyelidikan umum

Ada

tidak ada

Jenis mineral kandungan (sebutkan):

5.3 Perpanjangan KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a)

Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Perubahan Pencadangan Wilayah

ada

tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan Perubahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan:

b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp

c) Salinan izin perpanjangan KP penyelidikan umum

7

ada

tidak ada


Nomor izin/surat

:

Luas

:


:

Masa berlaku

:


:

d) Salinan rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

e) Laporan triwulanan penyelidikan umum (perpanjangan)

Ada

tidak ada

5.4 KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:


c)

Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

ada

ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada


ada

tidak ada


d) Tanda bukti penyetoran iuran tetap

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada f) Salinan izin KP Eksplorasi

ada

Nomor izin/surat

:

Luas

:

8

tidak ada

tidak ada



:

Masa berlaku

:


:

g) Salinan rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

h) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi

Ada

tidak ada

(sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan) Jenis mineral kandungan (sebutkan): Estamasi quantitas

:

Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi:

ton

5.5 Surat Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Kegiatan Eksplorasi a) Salinan Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan Kawasan hutan konservasi:

ha


ha


ha

Tanggal izin

:

Masa berlaku

:


:

ada

tidak ada

b) Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada

tidak ada

c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter.

ada

tidak ada

d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan eksplorasi

ada

e) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan

tidak ada ada

tidak ada

f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi

ada

Tanggal surat rekomendasi

:

Nomor surat rekomendasi

:

Tentang

:

9

tidak ada


g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi

ada


:


:

Tentang

:

tidak ada

5.6 Perpanjangan KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a)


:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada


ada

tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan perubahan Peta Pencadangan Wilayah pertambangan:


Ada

tidak ada

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp c) Salinan izin perpanjangan KP eksplorasi Nomor izin/surat

:

Luas

:


:

Masa berlaku

:


:


ada

ada

tidak ada

tidak ada

e) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi (perpanjangan)

ada

tidak ada

(sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan) Jenis mineral kandungan (sebutkan) : Estamasi quantitas

:

Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi:

ton

f) Laporan lengkap hasil eksplorasi g)

Pelaksanaan kegiatan eksplorasi

ada tim teknis sendiri

10

tidak ada jasa pihak ketiga


5.7 Izin Usaha Jasa Pertambangan a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan

ada

tidak ada

b) Salinan akte pendirian perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

c) Salinan SITU perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

d) Salinan SIUP perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

e) Salinan NPWP perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

f) Salinan daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

g) Salinan daftar peralatan perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Tentang

:

Pejabat pemberi izin :

Nomor NPWP

:

Tanggal/tahun pengeluaran NPWP

:

5.8 Izin Pengiriman Contoh Ruah a)

Peta rencana tambang percobaan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat peta tambang percobaan

ada

b) Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran eksploitasi:

tidak ada ada

tidak ada

Jumlah Rp: Jumlah Rp: c) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang disetujui Pemrakarsa

ada :

11

tidak ada


Nomor

:

Tanggal Pengesahan

:

Pejabat yang mengesahkan

:

d) Salinan dokumen perencanaan pengiriman contoh e) Salinan salinan izin pengiriman contoh ruah Nomor izin/surat

:

Luas

:


:

Masa berlaku

:


:

ada ada

tidak ada tidak ada

5.9 KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah) a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:


c)

Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Ada

Tidak ada

Ada

Peta Pencadangan Wilayah Eksploitasi Pertambangan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

Tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada



d) Tanda bukti penyetoran iuran tetap

Ada

tidak ada

Ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp f)

Laporan keuangan lima tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada

12

tidak ada


g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan ada Pemrakarsa

:

Nomor

:

Tanggal pengesahan

:


:

tidak ada

h) Laporan lengkap hasil eksploitasi

ada

tidak ada

i) Dokumen feasibility study

ada

tidak ada

j) Salinan izin KP Eksploitasi

ada

tidak ada

Nomor izin/surat

:

Luas

:


:

Masa berlaku

:


:

k) Salinan rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

l) Table Kontrol Galian (per semester) Semester/Tahun

Jumlah Total Galian

Jumlah yang dikomersialkan

Jumlah sample besar

m) Tanda bukti pelunasan dana jaminan

Total Mining Cost (Rp)

ada

Jumlah nominal: Rp

5.10 Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Eksploitasi a)

Surat izin eksploitasi dalam kawasan hutan Kawasan hutan konservasi:

ada ha

13

tidak ada

tidak ada



ha


ha

Tanggal izin

:

Masa berlaku

:


:

b) Salinan rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada

tidak ada

c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksploitasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter.

ada

tidak ada

d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan eksploitasi

ada

e) Rencana kerja kegiatan eksploitasi dalam kawasan hutan

tidak ada ada

tidak ada

f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksploitasi

ada


:


:

Tentang

:

tidak ada

g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksploitasi

ada


:


:

Tentang

:

tidak ada

5.11 Perpanjangan KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah) a)


:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada


ada

tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan perubahan Peta Pencadangan Wilayah pertambangan: Ada

14

tidak ada



ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp c) Salinan izin perpanjangan KP Eksploitasi Nomor izin/surat

:

Luas

:


:

Masa berlaku

:


:


ada

ada

tidak ada

tidak ada

e) Laporan triwulanan kegiatan eksploitasi (perpanjangan)

Ada

tidak ada

(sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan) f) Table Kontrol Galian (per semester) Semester/Tahun

Jumlah Total Galian

Jumlah yang dikomersialkan

Jumlah sample besar

Total Mining Cost (Rp)

g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan ada Pemrakarsa

:

Nomor

:

Tanggal pengesahan

:


:

tidak ada

h) Loporan lengkap pelaksanaan pengelolaan lingkugan hidup

ada

tidak ada

i)

ada

tidak ada

Tanda bukti pelunasan dana jaminan Jumlah nominal: Rp

5.12

Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi (penyesuaian istilah)

a) Salinan izin KP Pengelolahan dan Pemurnian 15

ada

tidak ada


Nomor izin/surat

:


:

Masa berlaku

:

Tentang

:


:

b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap dan/atau iuran eksploitasi

ada

tidak ada

c) Salinan laporan kegiatan terakhir

ada

tidak ada

d) Salinan laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan

ada

tidak ada

e) Salinan laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan

ada

tidak ada

f)

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp

5.13

Rencana kegiatan pasca tambang

Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi (penyesuaian istilah)

a) Salinan izin KP Pengangkutan dan Penjualan Nomor izin/surat

:


:

Masa berlaku

:

Tentang

:


:

b) Rekomendasi Gubernur Nomor izin/surat

:


:

Masa berlaku

:

Tentang

:

c) Rekomendasi Bupati/Walikota Nomor izin/surat

:


:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Tentang d) Tanda bukti pelunasan iuran tetap

ada

Jumlah nominal: Rp

16

tidak ada


e) Tanda bukti pelunasan dana jaminan

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp f) Table rekam kegiatan dan kewajiban Jumlah Produksi (ton)

Tujuan penjualan (LN/DN)

Identitas pembeli

Mining cost (USD/Rp)

Total Harga

Semester I: Semester II: Semester III: Semester IV:

Golden share, royalti dana Community development fund Pihak penerima

Persentase

Jumlah setoran royalti

Jumlah setoran golden share

dokumen perjanjian dan bukti setoran

Pemerintah Provinsi

Ada

Tidak ada

Pemerintah pusat

Ada

Tidak ada

Pemerintah kabupaten penghasil

Ada

Tidak ada

masyarakat (CD)

Ada

Tidak ada

Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Salinan adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, -------------------------------------------Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------Nama/tandatangan dan cap perusahaan 17

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Recommend Documents