PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR KEHUTANAN =========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1

Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2

Nama Kontak Person:

1.3

Alamat Lengkap:

Telp:

Telp/fax: 1.4

1.5

Status Permodalan Ketika permohonan

PMDN

PMA

Setelah perubahan (sekarang)

PMDN

PMA

Copian Akte Pertama Ketika Permohonan

Ada

Nomor Akte:

Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham

Nama Direksi

1.6

Besaran Saham (USD/Rp)

Jabatan

Status PMA/PMDN

Nama Komisaris

Copian Akte Perubahan Terakhir

Ada

Nomor Akte: Nama Pemegang Saham

Tidak ada

Persentase %

Jabatan

Tidak ada Tahun Akte:

Besaran Saham (USD/Rp)

1

Status PMA/PMDN

Persentase %


Nama Direksi

1.7

1.8

1.9

Jabatan

Nama Komisaris

Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Jabatan

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Copian SPT Tahunan Terakhir

Ada

1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Jumlah aktiva lancar Rp:

USD:

Taksiran aktiva tetap Rp:

USD: 2

Tidak ada Ada

Tidak ada


2. JENIS USAHA (Pilih Salah Satu) 2.1

Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (IUPHHK) a)

IUPHHK – Hutan Alam (HPH) ---- isi form hal 4 s/d 7

b)

IUPHHK – Hutan Tanaman Industri (HTI) --- isi form hal 7 s/d 10

c)

IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR) ---- isi form hal 13 s/d 14

d)

IUPHHK – Restorasi Ekosistem ---- isi form hal 10 s/d 13

2.2 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (IUPHHBK) – isi hal 20 s/d 23 a) Rotan b) Madu c) Getah d) Buah e) Jamur f) Sarang burung wallet e) Lainnya (sebutkan)…………………….. 2.3 Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) -------- (isi hal 20 s/d 23) a) Tanaman obat b) Tanaman hias c) Penangkaran satwa d) Lebah madu e) Jamur f) Lainnya (sebutkan)…………………….. 2.4 Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUPJL) --- (isi hal 20 s/d 23) a) Jasa aliran air b) Pemanfaatan air c) Wisata alam d) Penyerapan karbon e) Lainnya (sebutkan)…………………….. 2.5 Izin Pemungutan Hasil Hutan Kayu (IPHHK) a) Izin pemungutan kayu penggunaan lain (IPK APL) --- (isi halaman 14 s/d 17) b) Izin pemungutan kayu pinjam pakai kawasan hutan (IPK pinjam pakai) (isi hal 17 s/d 20)

3


3 3.4

PERIZINAN IUPHHK – Hutan Alam (HPH)

a) Copian SK IUPHHK-HA

ada

tidak ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:

Pejabat pemberi izin

:

Luas areal

:

Lokasi (Kab/Kec/Desa)

:

Masa berlaku izin

:

Target produksi (m³)

:

Copian peta otentik areal kerja

:

ada

tidak ada

Copian koordinat peta

:

ada

tidak ada

ha

b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Tentang

:

c) Copian surat rekomendasi Gubernur Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Tentang

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota

ada

tidak ada

e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter

ada

tidak ada

f) Peta lokasi areal yang di izinkan

ada

tidak ada

g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan

ada

tidak ada

h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan

ada

tidak ada

i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank

ada

tidak ada

j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis

ada

tidak ada

k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk

ada

tidak ada

4


l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN) Departemen Kehutanan (DEPHUT): Nomor surat keterangan

:

Tanggal surat

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : Tentang

:

m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : Nomor surat

:

Tanggal surat

:

ada

tidak ada


:

n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT:

ada

tidak ada

Nomor izin/surat Tanggal surat

:

Masa berlaku izin

:

Pejabat yang mengeluarkan izin : Tentang

:

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) – IUPHHKA – HA.

ada

tidak ada

Nomor surat Tanggal surat

:

Masa berlaku

:


:

p) Copian dokumen lingkungan AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu)

ada

tidak ada

dipersyaratkan

Jika dipersyaratkan (pilih salah satu):

tidak dipersyaratkan

ada

tidak ada

Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HA:

ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH)

Rp:

Lainnya (sebutkan)

Rp: 5

ada tidak ada

tidak ada


r. Copian project proposal: Jika dipersyaratkan:

dipersyaratkan


ada

tidak ada

s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan izin : t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Kawasan hutan konservasi

Sebelum perpanjangan (ha)

Setelah perpanjangan (ha)

Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan Tahun

Target produksi/AAC (m3)

Luas tebangan (ha)

Pembayaran PSDH dan DR

Jumlah bibit

v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB)

3.5

Permohonan Dokumen SKSKB dan No.Reg FA-KB

Target penanaman Luas (ha)

ada

IUPHHK – Hutan Tanaman (HTI)

a) Copian SK IUPHHK-HT

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


: 6

tidak ada

tidak ada


Luas areal

:

ha


:

Masa berlaku izin

:


:


:

ada

tidak ada


:

ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

Tentang

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

Tentang

:


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

ada

tidak ada


:


:

Tanggal surat

: 7

ada

tidak ada



:


ada

tidak ada


:

Masa berlaku izin

:


:

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) – IUPHHKA – HT.

ada

tidak ada


:

Masa berlaku

:


:

p) Copian dokumen lingkungan

ada

AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu)

tidak ada

dipersyaratkan



ada

tidak ada

Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HT: Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman

ada

Jika dipersyaratkan:

tidak ada

tidak ada

Rp:

Lainnya (sebutkan) r. Copian project proposal:

ada

Rp: dipersyaratkan


ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan izin : t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan


8



Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan Target produksi/AAC (m3)

Tahun

Luas tebangan (ha)

Pembayaran PSDH dan DR

Permohonan Dokumen SKSKB dan No.Reg FA-KB

Target penanaman Jumlah bibit

Luas (ha)

v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB)

ada

tidak ada

w) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin

3.6



Copian surat keputusan perpanjangan perizinan



Nomor surat

:



Tanggal

:



Tentang

:



Pejabat yang menerbitkan izin

:



Luas areal yang diberikan izin

: …………………ha



Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :



Masa berlaku izin

:




:

ada

tidak ada




:

ada

tidak ada

ada

IUPHHK – Restorasi Ekosistem (RE)

b) Copian SK IUPHHK-RE Nomor surat

ada : 9

tidak ada

tidak ada


Tanggal

:

Tentang

:


:

Luas areal

:


:

Masa berlaku izin

:


:


:

ada

tidak ada


:

ada

tidak ada

ha


:

Tanggal surat

:

Tentang

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

Tentang

:


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

ada


: 10

tidak ada



:

Tanggal surat

:

ada

tidak ada


:


ada

tidak ada


:

Masa berlaku izin

:


:

o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) – IUPHHKA – RE.

ada

tidak ada


:

Masa berlaku

:


:

p) Copian dokumen lingkungan

ada

AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu)

tidak ada

dipersyaratkan



ada

tidak ada

Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan q). Copian penyetoran iuran IUPHHK - RE: Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman

ada

Jika dipersyaratkan:

tidak ada

tidak ada

Rp:

Lainnya (sebutkan) r. Copian project proposal:

ada

Rp: dipersyaratkan


ada

tidak ada


:

Tanggal surat

:

Masa berlaku

: 11

ada

tidak ada


Pejabat yang mengeluarkan izin : t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Kawasan hutan konservasi



Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL)

u) Pelaksanaan Kegiatan Target pembinaan hutan

Tahun

Target kelola sosial

Penelitian dan pengembangan

Target pemanfaatan kawasan (ha) Jasa lingkungan

Keterangan

Hasil hutan kayu/non kayu

x) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB)

ada

tidak ada

y) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin 

Copian surat keputusan perpanjangan perizinan



Nomor surat

:



Tanggal

:



Tentang

:



Pejabat yang menerbitkan izin

:



Luas areal yang diberikan izin

: …………………ha






Masa berlaku izin

:




:

ada

tidak ada




:

ada

tidak ada

12

ada

tidak ada


3.7

IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR)

a) Copian SK Menteri Kehutanan tentang HTR

ada

tidak ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

Luas areal

:


:

Masa berlaku izin

:


:


:

ada

tidak ada


:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ha

b) Copian SK Bupati/Walikota Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

Luas areal

:


:

Masa berlaku izin

:

ha

c) Copian Rekomendasi Dinas Kehutanan Nomor rekomendasi : Tanggal

:

Tentang

:


:

ada

Luas areal : d) Copian pertimbangan teknis dari BPPHP dan BPKH

tidak ada

ha ada

tidak ada

e)

Copian proposal permohonan

ada

tidak ada

f)

Copian rekomendasi kepala desa

ada

tidak ada

g) Copian SK pendampingan dari Bupati

ada

tidak ada

13


Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:

Pejabat yang berwenang

:

Luas areal

:


:

ha

h) Copian RKU

ada

tidak ada

i)

Copian RKT

ada

tidak ada

j)

Pelaksanaan Kegiatan (isi table dibawah) Keterangan

1

Rencana Persiapan Lahan

2

Pembenihan/Pembibitan

3

Penanaman

4

Pemeliharaan

5

Perlindungan

6

Pemanenan/penebangan

Tahun Pelaksanaan

Jumlah Hektar

M3

batang

3.8 Izin Pengelolaan Kayu di areal penggunaan lain (IPK-APL) a) Copian SK IPK-APL

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

Luas areal

:


:

Masa berlaku izin

:

Total target produksi (m³)

:

Kayu bulat

:

(m³)

Kayu Kecil

:

(m³)


:

tidak ada

ha

ada 14

tidak ada



:

ada

b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

tidak ada ada

tidak ada

Masa berlaku Luas areal

:

ha

Nama pemegang hak guna lahan : c) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

d) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

e) Copian dokumen risalah hutan

ada

tidak ada

f) Rekapitulasi laporan risalah hutan

ada

tidak ada

g) Copian dokumen pakta integritas

ada

tidak ada

h) Copian bank garansi

ada

tidak ada

i)

ada

tidak ada

Nama penandatang pakta integritas : Tanggal pembuatan pakta integritas : Nama saksi

:

Copian Persetujuan prinsip IPK Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:

Pejabat yang menerbitkan surat : Luas areal

: …………………ha 15


Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya

ada

tidak ada

k) Copian bagan kerja tahunan

ada

tidak ada

l) Izin pemasukan peralatan IPK

ada

tidak ada

m) Copian realisasi penerimaan negara :

ada

tidak ada

Tahun

No

Jenis Setoran IHPH

Ket

IHH

DR

PSDH

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja Copian batas area kerja seluas

:

km

Copian realisasi penataan batas area kerja

:

Copian peta hasil penataan batas

km ada

tidak ada

o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Sebelum perpanjangan (ha

Status kawasan



p) Realisasi kegiatan No

Tahun

Luas penebangan dan Jumlah produksi Luas (ha)

Kayu bulan (m3)

16

Kayu Olahan (m3)

Keterangan


Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan b) Nomor surat

ada

:

c) Tanggal

:

d) Tentang

:

e) Pejabat yang menerbitkan izin

:

f) Luas areal yang diberikan izin

: …………………ha

g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan)

:

h) Masa berlaku izin

:

i) Copian peta otentik areal kerja

:

j) Copian koordinat peta

tidak ada

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

3.9 Izin Pemungutan Kayu areal Pinjam Pakai (IPK-Pinjam Pakai) a) Copian SK IPK-Pinjam Pakai

ada

tidak ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

Luas areal

:


:

Masa berlaku izin

:

Total target produksi (m³)

:

Kayu bulat

:

(m³)

Kayu Kecil

:

(m³)


:

ada

tidak ada


:

ada

tidak ada

ha

b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan Nomor surat

: 17

ada

tidak ada


Tanggal

:

Tentang

:


:

Masa berlaku Luas areal

:

ha

Nama pemegang hak guna lahan : e) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

f) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:


:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

e) Copian dokumen risalah hutan

ada

tidak ada

f) Rekapitulasi laporan risalah hutan

ada

tidak ada

g) Copian dokumen pakta integritas

ada

tidak ada

h) Copian bank garansi

ada

tidak ada

i)

ada

tidak ada

j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya

ada

tidak ada

k) Copian bagan kerja tahunan

ada

tidak ada

Nama penandatang pakta integritas : Tanggal pembuatan pakta integritas : Nama saksi

:

Copian Persetujuan prinsip IPK Nomor surat

:

Tanggal

:

Tentang

:

Pejabat yang menerbitkan surat : Luas areal

: …………………ha


18


l) Izin pemasukan peralatan IPK

ada

tidak ada

m) Copian realisasi penerimaan negara :

ada

tidak ada

Tahun

No

Jenis Setoran IHPH

Ket

IHH

DR

PSDH

n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja Copian batas area kerja seluas

:

km


:


km ada

tidak ada

o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Sebelum perpanjangan (ha

Status kawasan



p) Realisasi kegiatan No

Tahun

Luas penebangan dan Jumlah produksi Luas (ha)

Kayu bulan (m3)

Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin 19

Kayu Olahan (m3)

Keterangan


a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan b) Nomor surat

ada

:

c) Tanggal

:

d) Tentang

:


:


: …………………ha


:


:


:

j) Copian koordinat peta 3.10

tidak ada

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh)

1. Surat Keputusan Pemberian Izin a) Copian surat keputusan perizinan b) Nomor surat

ada

tidak ada

:

c) Tanggal

:

d) Tentang

:


:


: …………………ha


:


:


:


:

k) Copian realisasi penerimaan negara :

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja Copian batas area kerja seluas

:

km


:

km


ada

20

tidak ada


3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan b) Nomor surat

ada

tidak ada

:

c) Tanggal

:

d) Tentang

:


:


: …………………ha


:


:

i) Copian peta otentik areal kerja :

ada

tidak ada


ada

tidak ada

:

4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) a. Copian surat rekomendasi Bupati Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Tentang

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

b. Copian surat rekomendasi Gubernur Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Tentang

:

c. Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Tentang

:

d. Copian dokumen lingkungan AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu)

dipersyaratkan



ada

tidak ada

ada

tidak ada

Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL e. Copian project proposal:

f. Copian surat kepemilikan lahan atau bukti kepemilikan lainnya: 21

ada

tidak ada


Nama pemilik

:

Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal surat

:

Tentang

:

ha

Pejabat yang mengeluarkan surat : m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang terkait):

ada

tidak ada

Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH)

Rp:

Lainnya (sebutkan)

Rp:

……………………………………….

Rp:

n. Copian project proposal: Jika dipersyaratkan:

dipersyaratkan


ada

tidak ada

o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: Nomor izin/surat

:

Tanggal surat

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan izin :

Realisasi Penerimaan Negara Copian realisasi penerimaan negara : No

Tahun

Jenis Setoran IHPH

IHH

Ket DR

22

PSDH


Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, -------------------------------------------Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------Nama/tandatangan dan cap perusahaan

23

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Recommend Documents