PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERKEBUNAN BESAR =========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1

Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2

Nama Kontak Person:

1.3

Alamat Lengkap:

Telp:

Telp/fax: 1.4

1.5

Status Permodalan Ketika permohonan

PMDN

PMA

Setelah perubahan (sekarang)

PMDN

PMA

Copian Akte Pertama Ketika Permohonan

Ada

Nomor Akte:

Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham

Nama Direksi

1.6

Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

Nama Komisaris

Copian Akte Perubahan Terakhir

Ada

Nomor Akte: Nama Pemegang Saham

Tidak ada

Persentase %


Tidak ada Tahun Akte:

Besaran Saham (USD/Rp)

1

Status PMA/PMDN

Persentase %



Nama Direksi

1.7

1.8

1.9

Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nama Komisaris


Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Copian SPT Tahunan Terakhir 1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Jumlah aktiva lancar Rp:

USD:

Taksiran aktiva tetap Rp:

USD: 2

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada


2

PERIZINAN

2.1

Hak Guna Usaha (HGU)

a) Copian copian sertifikat HGU

ada

tidak ada

b) Bukti surat ukur

ada

tidak ada

c) Copian peta HGU

ada

tidak ada

d) Copian koordinat peta HGU

ada

tidak ada

Nomor sertifikat HGU

:

Masa berlaku

:

Tanggal dikeluarkan

:

Pejabat yang berwenang : Luas

:

e) Copian bukti pembebasan/penggunaan lahan/akte jual beli

2.2

ada

tidak ada

Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B)

a) Nama Kebun

:

Luas Kebun

:

Luas Tanam

:

Lahan cadangan

:

Lahan yang tidak bisa dipakai : Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu) 

Kelerangan >40%



Koridor satwa



Sempadan sungai



Sumber air perkebunan



Gambut >3 meter



Kawasan hutan/KEL



Lainnya (sebutkan)………..

Tanaman menghasilkan

:

Tanaman belum menghasikan : Tanaman rusak

:

Luas kebun inti

:

Luas kebun plasma

:

3

b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B) Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang berwenang

:

Tentang

:

Luas

:

c) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Budidaya Perkebunan Nomor surat

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:


:

d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota Nomor surat

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan perkebunan provinsi

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait dengan kesesuaian komoditi)

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Pejabat yang mengeluarkan surat : 4

tidak ada

h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000)

ada

tidak ada

ada

tidak ada

j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000

ada

tidak ada

k) Copian koordinat peta lokasi

ada

tidak ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Pejabat yang mengeluarkan surat : i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota Nomor surat/izin : Luas

:

Lokasi (kec/desa) :

l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya)

ada

tidak ada

ada

tidak ada

m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya

n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL

p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha perkebunan ini dikeluarkan

ada

tidak ada

q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan landclearing

ada

r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing

tidak ada

ada

tidak ada

Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat

ada ada

tidak ada tidak ada

u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin) Periode

Luas landclearing (ha)

Luas penanaman (ha)

5

Luas pengembangan kebun masayarakat (ha)

2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P) --- form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B a) Nama unit pengolahan

:

Kapasitas produksi

: ……………(ton/jam) TBS

Luas kebun inti

:

Produtifitas kebun inti

:

TBS ton/tahun

b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-B) Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:


:

Tentang

:

c) Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan Nomor surat

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:


:

d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota Nomor surat

:

Tanggal

:

ada

tidak ada

ada

ada

tidak ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan perkebunan provinsi

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Pejabat yang mengeluarkan surat :

6

tidak ada

f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi

ada

tidak ada

ada

tidak ada

h) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000

ada

tidak ada

i) Copian koordinat peta lokasi

ada

tidak ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Pejabat yang mengeluarkan surat : g) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota Nomor surat/izin : Luas

:

Lokasi (kec/desa) :

j) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku

ada

tidak ada

Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah k) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL

ada

l) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun

ada

m) Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat

2.4

tidak ada tidak ada

ada

tidak ada

Izin Usaha Perkebunan (IUP)

a) Nama Kebun

:

Luas Kebun

:

Luas Tanam

:

Lahan cadangan

:

Lahan yang tidak bisa dipakai : Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu) 

Kelerangan >40%



Koridor satwa



Sempadan sungai



Sumber air perkebunan



Gambut >3 meter



Kawasan hutan/KEL



Lainnya (sebutkan)………..

Tanaman menghasilkan

:

Tanaman belum menghasikan : Tanaman rusak

: 7

b) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan Nomor surat

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:


:

c) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota Nomor surat

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota Nomor surat

:

Tanggal

:

Pejabat yang mengeluarkan surat : Dasar RTRW yang direkomendasikan: e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro perkebunan provinsi ada Nomor surat

:

Tanggal

:

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait dengan kesesuaian komoditi)

ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan surat : h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) 8

ada

tidak ada

Nomor surat

:

Tanggal

:

Pejabat yang mengeluarkan surat : i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota

ada

tidak ada

j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000

ada

tidak ada

k) Copian koordinat peta lokasi

ada

tidak ada

Nomor surat/izin : Luas

:

Lokasi (kec/desa) :

l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya)

ada

tidak ada

ada

tidak ada

m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya

n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku

ada

tidak ada

Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL

ada

tidak ada

p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha perkebunan ini dikeluarkan

ada

tidak ada

q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan landclearing

ada

r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing

tidak ada

ada

tidak ada

Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat

ada ada

tidak ada tidak ada

u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin) Periode

Luas landclearing (ha)

Luas penanaman (ha)

9

Luas pengembangan kebun masayarakat (ha)

Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, -------------------------------------------Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------Nama/tandatangan dan cap perusahaan

10

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Recommend Documents