PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA Form khusus Kontrak Karya dan PKP2B =========================================================== (Lampiran dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini)

1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1

Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2

Nama Komoditas Pertambangan :

1.3

Nama Kontak Person:

1.4

Alamat Lengkap:

Telp:

Telp/fax: 1.5

1.6

Status Permodalan Ketika permohonan

PMDN

PMA

Setelah perubahan (sekarang)

PMDN

PMA

Lampiran Akte Pertama Ketika Permohonan

Ada

Nomor Akte:

Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham

Nama Direksi

1.7

Besaran Saham (USD/Rp)

Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya

Lampiran Akte Perubahan Terakhir

Status PMA/PMDN

Nama Komisaris

Ada

1

Tidak ada

Persentase %


Tidak ada


Nomor Akte:

Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham


Nama Direksi

1.8

1.9

Besaran Saham (USD/Rp)

Lampiran Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

Lampiran Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

1.10 Lampiran Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor

:

Tanggal dikeluarkan

:

Masa berlaku

:

Perpanjangan

:

2

Status PMA/PMDN

Nama Komisaris

Persentase %


Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada


1.11 Lampiran Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Ada

Tidak ada

Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Lampiran SPT Tahunan Terakhir 1.12 Lampiran Rekening Koran Terakhir Perusahaan

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Jumlah aktiva lancar Rp:

USD:

Taksiran aktiva tetap Rp:

USD:

1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk Nama Perusahaan

Negara Asal

Jumlah Modal Rp

USD

2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN 2.1

Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh Jenis Pertambangan

2.2

Lokasi

Tahun

Kegiatan Explorasi/exploitasi

Nama Mitra atau Operator

Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh Nama Kepala Tehnik Tambang

Nama tenaga teknis tambang

3

Qualifikasi

Lama bekerja di sektor pertambangan (Tahun)


3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN 3.1

Lampiran dan jenis perizinan terakhir :

3.2

Tanggal dikeluarkan

:

3.3

Masa berlaku

:

3.4

Pihak yang mengeluarkan izin :

3.5

Komoditas pertambangan

3.6

Penggunaan bahan galian/material pertambangan

3.7

Ada

Jumlah galian keseluruhan

:

ton

Sample kecil

:

ton

Sample besar

:

ton

Tidak ada

Pemasaran bahan galian/material pertambangan Tujuan pemasaran

Jumlah (ton)

Pendapatan

Mining cost (Rp)

Catatan yang dianggap perlu:

A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN 4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu) 4.1 Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP) a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. KP – Penyelidikan Umum/ IUP – Eksplorasi

4


c. KP – Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP – Eksplorasi / IUP – Eksplorasi e. KP – Eksplorasi (perpanjangan) f. KP – Eksploitasi / IUP Produksi g. KP – Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP – Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi 4.2 Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tahap Penyelidikan Umum e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tahap Eksplorasi g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tahap Produksi Catatan yang dianggap perlu:

5.

PERIZINAN KONTRAK KARYA (KK) DAN PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B)

5.1 a.

Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) Lampiran surat izin SKIP

Ada

Nomor izin/surat

:

Tanggal perizinan

:

Masa berlaku

:

5

Tidak ada


Pejabat yang mengeluarkan izin: Lampiran Peta sketsa wilayah SKIP

Ada

Tidak ada

5.2 Izin Pengiriman Contoh Ruah a)

Peta rencana tambang percobaan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat peta tambang percobaan

ada

b) Bukti pelunasan iuran dan rotalti pertambangan

:

tidak ada ada

tidak ada

Jumlah Rp: Jumlah Rp: c) Lampiran dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang disetujui

ada

Pemrakarsa

:

Nomor

:

Tanggal Pengesahan

:

Pejabat yang mengesahkan

:

d) Lampiran dokumen perencanaan pengiriman contoh e) Lampiran salinan izin pengiriman contoh ruah Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal izin diberikan

:

Masa berlaku

:

Pejabat pemberi izin

:

ada ada

tidak ada

tidak ada tidak ada

f) Salinan/kopi surat keputusan penetapan tahapan kegiatan studi kelayakan ada Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal izin diberikan

:

Masa berlaku

:


:

6

tidak ada


5.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan

ada

tidak ada

b) Lampiran akte pendirian perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

c) Lampiran SITU perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

d) Lampiran SIUP perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

e) Lampiran NPWP perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

f) Lampiran daftar tenaga ahli perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

g) Lampiran daftar peralatan perusahaan penyedia jasa

ada

tidak ada

Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Pejabat pemberi izin :

Nomor NPWP

:

Tanggal/tahun pengeluaran NPWP

:

5.4 Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) dan Persetujuan Prinsip Aplikasi a) Lampiran SIPP

ada

Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Tentang

:

tidak ada

Pejabat pemberi izin : b) Peta Pencadangan Wilayah Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan c) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan Jumlah nominal: Rp

7


d) Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada

tidak ada

g) Lampiran rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

h) Lampiran laporan hasil kegiatan SIPP

ada

tidak ada

i) Rekomendasi bupati

ada

tidak ada

Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Tentang

:

j) Rekomendasi Gubernur Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Tentang

:

ada

tidak ada

5.5 Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan a)

Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan Kawasan hutan konservasi:

ha

Kawasan hutan lindung:

ha

Kawasan hutan produksi:

ha

Tanggal izin

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

Pejabat pemberi izin : Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada Lampiran peta penggunaan kawasan hutan yang diizinkan

tidak ada ada

tidak ada

Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan ada

5.6 Perpanjangan Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP)

8

tidak ada


a) Lampiran SIPP perpanjangan Nomor surat/izin

:

Tanggal

:

Masa berlaku

:

Tentang

:

ada

tidak ada

Pejabat pemberi izin : b) Peta Pencadangan Wilayah Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan c) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan Jumlah nominal: Rp d) Lampiran rencana kerja dan biaya

5.7 Kontrak Karya dan PKP2B (diperoleh melalui bupati/walikota, Gubernur, atau Menteri ESDM, isi sesuai dengan alur KK/PKP2B terkait) a) Copian persetujuan prinsip dari bupati/walikota Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan: b) Copian persetujuan prinsip dari Gubernur Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang mengeluarkan: c) Copian persetujuan prinsip dari Menteri ESDM Tanggal surat

:

9


Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang mengeluarkan: d) Copian rekomendasi dari DPRD Kabupaten/Kota Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan: e) Copian rekomendasi dari DPRD Provinsi (DPRA) Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang mengeluarkan: f)

Copian rekomendasi dari DPR-RI Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang mengeluarkan: g) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Kabupaten/Kota Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan: h) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Provinsi Tanggal surat

:

Nomor surat

:

10


Tentang

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang mengeluarkan: i)

Rekomendasi Badan Penanaman Modal Indonesia (pusat) Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

Pejabat yang mengeluarkan:

j)

Copian KK/PKP2B yang ditandatangani Tanggal Kontrak

:

Nomor Kontrak

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

ada

tidak ada

Penandatangan Kontrak: 

Nama:

Jabatan:



Nama:

Jabatan:



Nama:

Jabatan:

Nilai Kontrak

:

k) Rekomendasi Badan Penanaman Modal Indonesia (pusat) Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Masa berlaku

:

ada

Pejabat yang mengeluarkan:

5.8 Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum a) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati Tanggal surat

:

Nomor surat

:

11

Ada

Tidak ada

tidak ada


Tentang

:

b) Lampiran surat rekomendasi dari Gubernur

c)

Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

Ada

ada

Tidak ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan

ada

tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan:

d) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesungguhan

Ada

tidak ada

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp g) Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal persetujuan

:

Masa berlaku

:

Pejabat yang menyetujui

ada

tidak ada

:

h) Lampiran rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

i) Lampiran laporan tahap kegiatan penyelidikan umum

ada

tidak ada

5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap

ada

tidak ada

Jumlah nominal: Rp b) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan penyelidikan umum ada Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal persetujuan

:

12

tidak ada


Masa berlaku

:


:

d) Lampiran rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

e) Lampiran lengkap kegiatan penyelidikan umum

ada

tidak ada

5.10 Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi c) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

ada

b) Lampiran surat rekomendasi dari Gubernur

c)

Tanggal surat

:

Nomor surat

:

Tentang

:

Peta Wilayah Pertambangan

tidak ada

ada

ada

Luas

:

Lokasi (kec/kab)

:

tidak ada

tidak ada

Pejabat yang mengesahkan : Koordinat Peta Wilayah Pertambangan

ada

tidak ada

Tanda terima bukti penyerahan Peta Wilayah Pertambangan: ada d) Tanda bukti penyetoran uang kewajiban keuangan

ada

tidak ada tidak ada

Jumlah nominal: Rp/USD g) Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal persetujuan

:

Masa berlaku

:


:

h) Lampiran rencana kerja dan biaya

ada

ada

tidak ada

i) Lampiran laporan umum kegiatan penyelidikan umum

13

tidak ada

ada

tidak ada


5.11)

Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan

ada

Kawasan hutan konservasi:

ha

Kawasan hutan lindung:

ha

Kawasan hutan produksi:

ha

Tanggal izin

:

Masa berlaku

:


:

tidak ada

a) Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada

tidak ada

b) Lampiran lampiran peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter.

ada

tidak ada

c) Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan eksplorasi

ada

d) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan

tidak ada ada

tidak ada

e) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi

ada

Tanggal surat rekomendasi

:

Nomor surat rekomendasi

:

Tentang

:

tidak ada

f) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi Tanggal surat rekomendasi

:

Nomor surat rekomendasi

:

Tentang

:

ada

tidak ada

ada

tidak ada

5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Eksplorasi a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap Jumlah nominal: Rp d) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan ekpslorasi

14


ada Nomor izin/surat

:

Luas

:

Tanggal persetujuan

:

Masa berlaku

:


tidak ada

:

d) Lampiran rencana kerja dan biaya

ada

tidak ada

e) Lampiran lengkap kegiatan eksplorasi

ada

tidak ada

d) Tanda bukti pelunasan dana kewajiban

ada

tidak ada

Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen lampiran adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, -------------------------------------------Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------Nama/tandatangan dan cap perusahaan

15

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Recommend Documents