Pelatihan Kesadaran Pemuda Terhadap Faktor Destruktif 2011 FORMULIR PENDAFTARAN (Tingkat Propinsi Cohort 4 - 2011)
PETUNJUK DALAM MELENGKAPI FORMULIR PENDAFTARAN
Anda wajib melengkapi SEMUA bagian dalam formulir pendaftaran. Jika anda tidak mempunyai jawaban pada isian formulir, silakan menuliskan TIDAK ADA. JANGAN KOSONGKAN FORMULIR TANPA ISIAN. Formulir yang tidak lengkap tidak akan diproses lebih lanjut. Pendaftar wajib melengkapi formulir dan menandatanganinya. Pendaftar wajib mengisi test kesehatan otak (silakan men download alat testnya) Semua pendaftar wajib mengirimkan softcopy formulir pendaftaran, isian alat test kesehatan otak (dua form), dan surat pengantar yang telah di scan melalui email ke
[email protected] dan CC ke
[email protected] Pendaftar wajib melampirkan semua dokumen pendukung (termasuk SKCK) dan membawa formulir lengkap yang sudah ditandatangani pada saat pelaksanaan pelatihan di wilayah propinsi masing-masing Hanya pendaftar yang mengirimkan isian Brain Test dan lolos seleksi yang terpilih menjadi peserta pelatihan. Bagi yang telah lolos seleksi, Anda harus menyiapkan 3 (tiga) set dokumen pada saat registrasi pelatihan yang terdiri dari: o SET 1 : Dokumen asli kelengkapan formulir dan foto copy dokumen pendukung o SET 2 : Fotocopy SET 1 o SET 3 : Surat Pengantar asli / Surat rekomendasi dari organisasi kampus dan lembaga terkait Kemudian masukkan semua dokumen dalam satu amplop besar: SET 1 Formulir asli pendaftaran yang telah dilengkapi dan copy dokumen pendukung lainnya (KTP, ijazah, dll)
SET 2
+
COPY of SET 1
SET 3 Surat Pengantar / Rekomendasi
+
(dalam amplop tertutup)
Masukan semua dokumen dalam amplop besar
Semua formulir pendaftaran termasuk test kesehatan otak dan dokumen pendukungnya harus dikirimkan paling lambat tanggal 15 Agustus 2011 Hasil test dan peserta pelatihan di semua propinsi akan diumumkan pada tanggal 20 Agustus 2011 baik melalui website, email, ataupun telpon. Semua dokumen yang telah dikirimkan akan menjadi milik penyelenggara.
DOKUMEN CHECKLIST DOKUMEN WAJIB 1. Lembar application form yang telah diisi lengkap dan
ditanda tangani 2. 5 (lima) lembar pas foto berwarna 3 x 4 cm. 3. 1 (satu) lembar fotocopy KTP yang masih berlaku 4. Fotocopy Ijazah terakhir 5. Surat pengantar atau surat ijin/Mandat dari
6. Curriculum Vitae 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 8. Copy sertifikat kegiatan yang berkaitan dengan
aktifitas sebagai Pembina/penyuluh/pendamping dalam 3 (tiga) tahun terakhir DOKUMEN YANG DIREKOMENDASIKAN
lembaga/organisasi Fotocopy sertifikat dan penghargaan yang diterima
TOT MENPORA 2011 - 1/6
I.
DATA PRIBADI
NAMA: :
___________________________________
Nama Panggilan :
___________________________________
Nama Lengkap
Tempelkan foto 3 x 4 di dalam kotak
ALAMAT TINGGAL: Alamat__________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Kota ______________________________________________________ Kode Pos __________________
Propinsi __________________
Telepon (dengan kode area): _______________________ Mobile Phone:_____________________________________ Email (mohon diisi): _________________________________________
TGL LAHIR (Hr/Bln/Thn): ___________________
USIA: _____
JENIS KELAMIN: __________________
TEMPAT LAHIR (Kota, Propinsi): ________________________________________________________ AGAMA: __________________________
II. KESEHATAN APAKAH ANDA MEMPUNYAI KETERBATASAN FISIK?
Ya
Tidak
Jika Ya, mohon jelaskan: _____________________________________________________________________________
APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT? (misalnya: TBC, hepatitis, penyakit jantung, diabetes, dll) Ya
Tidak
Jika Ya, mohon jelaskan lebih rinci (jelaskan jenis penyakit, lama menderita, pengobatan dan perawatan, dan kondisi kesehatan terakhir):
________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ APAKAH ANDA MEROKOK? Ya
Tidak
APAKAH ANDA PERNAH MEMAKAI NAPZA?
Ya
Tidak
Jika Ya, mohon jelaskan: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ TOT MENPORA 2011 - 2/6
III.
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
SEKOLAH (Nama sekolah dan tahun kelulusan): ______________________________________________________ UNIVERSITAS: ____________________________________________________________________________________________________ FAKULTAS/MAJOR: ______________________________________________________________________________________________ JENIS PROGRAM
: Regular
Extension
International Program
Double Degree
TAHUN MASUK
: ___________________________________________________________________________________________
SEMESTER
: _________________________________________________________________________
RENCANA KELULUSAN (Hr/Bln/Thn): __________________________________________________________
HASIL NILAI AKADEMIK Semester
IP
Jumlah Mata Kuliah yang diambil
ACCUMULATIVE GPA (IPK):
COURSES/TRAINING (lampirkan bukti sertifikat atau laporan bila ada. Tulis TIDAK ADA bila anda tidak mempunyai) Nama
Lembaga/Institusi
TOT MENPORA 2011 - 3/6
Dari
Tahun Sampai
Hasil
ORGANISASI /AKTIFITAS SOSIAL (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Nama
Sponsor
Tahun Dari Sampai
Kedudukan di Organisasi
KEGIATAN EKSTRA-KURIKULAR (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Kegiatan
Institusi/Organisasi
Dari
Tahun Sampai
SCHOLARSHIP/BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada)
Nama
Sponsor
Tahun Dari Sampai
TOT MENPORA 2011 - 4/6
Penjelasan
PENGHARGAAN PRESTASI AKADEMIK/NON-AKADEMIK (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada)
Prestasi
Tempat (kota)
Tahun
Penjelasan
PUBLIKASI/ARTIKEL (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Judul
Jenis (article, paper, etc)
Tahun
TOT MENPORA 2011 - 5/6
Penjelasan
REFERENSI. Daftarkan nama, gelar, dan alamat termasuk nomor telpon dan email dari guru, dosen, atau pimpinan organisasi terkait yang anda kenal secara professional.
Nama Pemberi Referensi
Gelar Profesional
Alamat
Kontak & Alamat (Telephone No., Fax No., Email Address)
PERNYATAAN PERSETUJUAN Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan termasuk lampiran adalah benar dan lengkap. Saya juga memberikan kuasa atas informasi dan data untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tanda Tangan
Tanggal
INFORMASI LAINNYA Bagaimana anda mengetahui tentang program ini?
Publikasi (i.e. poster, leaflet etc)
Website Yayasan Kita dan Buah Hati
Majalah, Koran
Alumni
Mailing List
Jaringan Organisasi
Website Menpora
Lainnya:
TOT MENPORA 2011 - 6/6
