FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PELATIHAN KADER PEMUDA ANTI NARKOBA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utusan Organisasi (jika ada) Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Nomor Telpon Rumah & HP Alamat Lengkap Rumah
: : : : : : : : : : : : :
14. 15. 16.
Nomor Telepon Rumah E_Mail/Website Pribadi Akun twitter
: : :
17.
Akun facebook
:
18.
Pengalaman Organisasi
:
Kode Pos: PosPos:……...
Tahun:
19.
Motto Hidup Foto berwarna ukuran 4x6
: ...................................2016 Hormat Saya,
(__________________)
PERSYARATAN CALON PESERTA PELATIHAN KADER PEMUDA ANTI NARKOBA A. PERSYARATAN UMUM 1. Memiliki komitmen yang tinggi untuk menjadi Kader Inti Pemuda Anti Narkoba (dibuktikan surat pernyataan); 2. Memiliki kemampuan untuk berkomunikasi secara baik dengan lingkungan masyarakat; 3. Mengisi formulir pendaftaran calon kader pemuda anti narkoba(terlampir);*) 4. Menyerahkan Pas Foto Warna 3 x 4 (3 lembar) dan 2 x 3 (2 lembar);*)
B. PERSYARATAN KHUSUS 1. Pemuda berusia 19 - 27 tahun; 2. Pendidikan minimal SMU atau sederajat; 3. Menjadi Pengurus Organisasi Kepemudaan di desa setempat dibuktikan dengan SK Kepengurusan;*) 4. Berdomisili di desa yang akan dijadikan kegiatan penyuluhan anti narkoba (Fotokopi KTP) atau kartu identitas yang berlaku;*) 5. Bebas narkoba dibuktikan melalui tes urine saat mengikuti pelatihan; 6. Memiliki akun sosial media twitter dan atau facebook, dan mengikuti (follow) akun twitter Kementerian Pemuda dan Olahraga dengan alamat: @KEMENPORA_RI serta Bapak Menteri Pemuda dan Olahraga dengan alamat: @imam_nahrawi, dan akun facebook dengan alamat:……………………. 7. Bersedia meng-upload seluruh aktivitas yang diikutinya selama pelatihan sampai dengan penugasan di desa sebagai kader pemuda anti narkoba kepada media sosial (twitter dan atau facebook) sebagaimana pada butir 6. 8. Pada saat pemanggilan mengikuti pelatihan Calon peserta diwajibkan membawa daftar pemuda desa calon peserta sosialisasi (format lampiran 3). Keterangan: *) Persyaratan pada A. 3, 4, dan B. 3,4 wajib dibawa pada saat pendaftaran, sedangkan persyaratan lainnya dipenuhi ketika calon peserta dipanggil untuk mengikuti pelatihan.
FORMAT REKAPITULASI DAFTAR CALON PEMUDA SASARAN SOSIALISASI PEMUDA ANTI NARKOBA (USIA 16-30 TAHUN) DESA:……………………………………………………………..……………….. KECAMATAN:…………………………………………………………….……… KABUPATEN:…………………………………………………………..…………
NO.
NAMA
USIA
L/P
PEND
PEKERJAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
…………………………………2016 Calon Kader,
(……………………)
LOKASI ASAL PESERTA PELATIHAN PEMUDA ANTI NARKOBA DI WILAYAH JAWA BARAT
NO
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
1.
BOGOR
GUNUNG PUTRI
WANAHERANG BOJONG KULUR GUNUNG PUTRI BOJONG NANGKA CICADAS JATISARI CILEUNGSI KIDUL CIPEUCANG CIPENJO CILEUNGSI PARUNG IWUL BOJONGSEMPU WARUJAYA JABONMEKAR CURUG GUNUNGSINDUR CIBADUNG CIBINONG PABUARAN KEDUNGWARINGIN WARINGINJAYA PABUARAN RAWAPANJANG BOJONGGEDE LEUWILIANG LEUWIMEKAR PURASEDA CIBEBER I KAREHKEL CURUG PANGRADIN JASINGA TEGALWANGI WIRAJAYA JAGABAYA GOROWONG JAGABITA GINTUNGCILEJET KABASIRAN BATULAYANG JOGJOGAN RANCABUNGUR
CILEUNGSI
PARUNG
GUNUNG SINDUR
BOJONG GEDE
LEUWILIANG
JASINGA
PARUNG PANJANG
CISARUA
KETERANGAN
SUKAJAYA
2. MAJALENGKA :
LEMAHSUGIH
MAJA
SUKAHAJI
LEUWIMUNDING
LIGUNG
SUMBERJAYA
CIGASONG
BANJARAN
MEKARSARI CIMULANG CISARUA KIARASARI SUKAJAYA CIPAYUNG JAYARAHARJA CIPASUNG MEKARWANGI SINARGALIH CISALAK DAYEUHWANGI KARTABASUKI SINDANGKERTA BANJARAN MAJA SELATAN NUNUK BARU CIOMAS NANGGEWER PALABUAN CIKONENG BABAKANMANJETI LEUWIMUNDING CIPARAY HEULEUT KARANGASEM TANJUNGSARI CIBOGOR LIGUNG LOR KODASARI LEUWILIANG BARU KEDUNGSARI PARAPATAN PANJALIN KIDUL SUMBERJAYA PANCAKSUJI GELOK MULYA KAWUNGHILIR TAJUR BATUJAYA KUTAMANGGU KARAYUNAN CIMEONG PANYINDANGAN KAREO SANGIANG HEGARMANAH GIRIMULYA
SINDANG
MALAUSMA
3.
CIREBON :
WALED
PABEDILAN
SUSUKAN LEBAK
SEDONG
MUNDU
DUKUPUNTANG
PALIMANAN
CIWARINGIN
PASIRAYU SINDANG GARAWASTU INDRAKILA BAYUREJA CIRANCA BANYUSARI BUNINAGARA JAGAMULYA GIRIMUKTI KARANGSARI CIKULAK KIDUL CIKULAK CIBOGO CISAAT PABEDILAN KIDUL PABEDILAN WETAN SIDARESMI BABAKAN LOSARI BABAKAN LOSARI LOR KARANGAMANGU SUSUKAN LEBAK CURUG WETAN KALIGAWE WETAN KALIGAWE KERTAWANGUN PENAMBANGAN PUTAT PANONGAN PANONGAN LOR BANDENGAN MUNDUPESISIR SUCI PAMENGKANG SINAR RANCANG SINDANGJAWA KEPUNDUAN GIRINATA CIPANAS KEDONGDONG KIDUL PEGAGAN LUNGBENDA CIAWI TEGALKARANG CENGKUANG GINTUNGRANJENG GINTUNG KIDUL GINTUNG TENGAH
TENGAH TANI
JAMBLANG
4.
KUNINGAN :
SUBANG
CIBINGBIN
LEBAKWANGI
GARAWANGI
KUNINGAN
CIDAHU
BRINGIN GALAGAMBA PALIR ASTAPADA GESIK KEMLAKAGEDE DAWUAN JAMBLANG SITIWINANGUN WANGUNHARJA BOJONG WETAN BOJONG LOR SUBANG GUNUNGACI SITUGEDE BANGUNJAYA JATISARI CIPONDOH DUKUHBADAG BANTARPANJANG SUKAMAJU CISAAT LANGSEB PASAYANGAN PAJAWANKIDUL PAGUNDAN MEKARWANGI CITIUSARI MEKARMULYA TEMBONG KUTAKEMBARAN KADATUAN CIBINUANG KARANGTAWANG KEDUNGARUM ANCARAN CIKEUSIK CIEURIH NANGGELA JATIMULYA BUNDER
MANDIRANCAN
KRAMATMULYA
DARMA
PASAWAHAN
5. TASIKMALAYA :
CIPATUJAH
KARANGNUNGGAL
CIKALONG
PANCATENGAH
KERTAWINANGUN MANDIRANCAN NAGGELA NANGGERANGJAYA SALAKADOMAS RAGAWACANA PAJAMBON GANDASOLI KALAPAGUNUNG WIDARASARI CIKUPA PARUNG DARMA TUGUMULYA SITUSARI PADABEUNGHAR KADUELA PASAWAHAN SINGKUP PADAMATANG CIHERAS SINDANGKERTA CIKAWUNGGAING BANTARKALONG DARAWATI CIDADAP CIAWI CIKUPA KARANGMEKAR CIKUKULU KALAPAGENEP CIKANCRA SINGKIR PANYIARAN CIBEBER PANGLIARAN CIBONGAS NEGLASARI JAYAMUKRI
CIKATOMAS
CIBALONG
PAUNGPONTENG
BANTARKALONG
BOJONGGASIH
CULAMEGA
6.
BANDUNG :
CILEUNYI
CIMENYAN
MEKARSARI GUNUNGSARI CILUMBA PAKEMITAN COGRENG CAYUR CISEMPUR SETIAWARAS PARUNGJAYA SINGAJAYA EURENPALAY GUNUNG CIBANTENG BARUMEKAR CIBUGUR BURUJULJAYA SIMPANG PAMIJAHAN WARINGSARI SUKAMAJU WAKAP MERTAJAYA CIKADONGDONG GERIJAYA TOBLONGAN SINDAGSARI CIKUYA CINTABODAS CIPICUNG BOJONGSARI MEKARLAKSANA CILEUNYI KULON CILEUNYI WETAN CIMEKAR CIBIRU HILIR CIBIRU WETAN CIMENYAN CIBURIAL
BOJONGSOANG
MARGAASIH
KATAPANG
DAYEUHKOLOT
BANJARAN
ARJASARI
NAGREG
KUTAWARINGIN
SINDANGLAYA MEKARSALUYU MEKARMANIK LENGKONG BOJONGSOANG BUAHBATU BOJONGSARI TEGALLUAR MARGAASIH LAGADAR NANJUNG MEKARRAHAYU CIGONDEWAH HILIR SANGKANHURIP KATAPANG GANDASARI SUKAMUKTI BANYUSARI DAYEUHKOLOT CANGKUANG WETAN CANGKUANG KULON SUKAPURA CITEUREUP KAMASAN BANJARAN WETAN BANJARAN KULON NEGLASARI PASIRMULYA ARJASARI PINGGIRSARI PATROLSARI RANCAKOLE WARGALUYU NAGREG BOJONG MANDALAWANGI NAGREG KENDAN GANJAR SABAR KUTAWARINGIN SUKAMULYA
7.
BEKASI :
PADASUKA BUNINAGARA GAJAH MEKAR TARUMAJAYA
SUKAWANGI
TAMBELANG
TAMBUN UTARA
TAMBUN SELATAN
CIKARANG BARAT
CIKARANG UTARA
CIKARANG TIMUR
SAGARA MAKMUR SETIA MULYA SAMUDRA JAYA SETIA ASIH PANTAI MAKMUR SUKARINGIN SUKABUDI SUKADAYA SUKAWANGI SUKAKERTA SUKAWIJAYA SUKAMAJU SUKARAHAYU SUKAMANTRI SUKABAKTI SATRIAJAYA JEJALENJAYA SRIJAYA SRIMAHI KARANGSATRIA TAMBUN SETIADARMA SETIAMEKAR MEKARSARI TRIDAYA SAKTI JATIWANGI DANAU INDAH GANDAMEKAR GANDASARI SUKADANAU CIKARANGKOTA KARANGBARU KARANGASIH MEKARMUKTI WANGUNHARJA TANJUNGBARU
KEDUNG WARINGIN
BOJONGMANGU
8
GARUT :
BANYURESMI
SAMARANG
PASIRWANGI
CIBATU
SUKAWENING
BAYONGBONG
CIPAYUNG HEGARMANAH JATIREJA JATIBARU KARANGSAMBUNG WARINGINJAYA KARANGHARUM BOJONGSARI KEDUNGWARINGIN KARANGMULYA KARANGINDAH BOJONGMANGU SUKABUNGAH SUKAMUKTI BANYURESMI KARYAMUKTI KARYASARI SUKAMUKTI SUKALAKSANA SAMARANG CINTARAKYAT SIRNASARI SUKALAKSANA TANJUNGANOM PASIRWANGI PADAMUKTI SINARJAYA SARIMUKTI PADAMULYA CIBATU MEKARSARI KERTAJAYA SUKALILAH PADASUKA SUKAWENING SUKAMUKTI MEKARLUYU SUKALUYU MEKAR HURIP
CIGEDUG
CIKAJANG
BANJARWANGI
BUNGBULANG
9.
CIAMIS :
CIAMIS
CIKONENG
CIJEUNGJING
BAYONGBONG PANEMBONG HEGARMANAH CIELA SUKAMANAH CIGEDUG BARUSUDA SUKAHURIP SINDANGSARI CINTANAGARA CIKAJANG SIMPANG MARGAMULYA CIPANGRAMATAN KRAMATWANGI BANJARWANGI TALAGAJAYA PADAHURIP TANJUNGJAYA BOJONG BUNGBULANG HANJUANG GUNAMEKAR TEGALLEGA MEKARBAKTI PAWINDAN CISADAP IMBANAGARA IMBANAGARA RAYA PANYINGKIRAN CIKONENG MARGALUYU NASOL CIMARI GEGEMPALAN CIJEUNGJING PAMALAYAN DEWASARI UTAMA KERTAHARJA
SADANANYA
CIDOLOG
SINDANGKASIH
BAREGBEG
SUKAMANTRI
LUMBUNG
PURWADADI
10.
KARAWANG :
PANGKALAN
GUNUNGSARI SADANANYA WERASARI MANGKUBUMI MEKARJADI CIDOLOG JANGGALA HEGARMANAH JELEGONG CIPARAY SINDANGKASIH GUNUNGCUPU BUDIASIH BUDIHARJA SUKARAJA BAREGBEG SUKAMAJU JELAT KARANGAMPEL SUKAMULYA SUKAMANTRI TENGGERRAHARJA CIBEUREUM SINDANGLAYA MEKARWANGI CIKUPA SUKARAHARJA LUMBUNG LUMBUNGSARI AWILUAR BANTARDAWA PURWADADI PURWAJAYA KARANGPANINGAL SIDARAHAYU JATILAKSANA CINTAASIH KERTASARI MULANGSARI
TELUKJAMBE TIMUR
CIAMPEL
KLARI
RENGASDENGKLOK
BANYUSARI
KOTA BARU
TELUKJAMBE BARAT
TEGALWARU
MEDALSARI SUKALUYU WADAS PURWADANA SUKAMAKMUR PINAYUNGAN KUTAMEKAR KUTANEGARA MULYASARI MULYASEJATI TEGALLEGA ANGGADITA GINTUNGKERTA CURUG KARANGANYAR CIMAHI RENGASDENGKLOK SELATAN RENGASDENGKLOK UTARA DUKUHKARYA KALANGSARI KALANGSURYA BANYUASIH KERTARAHARJA TANJUNG JAYAMUKTI CICINDE UTARA PUCUNG JOMIN TIMUR JOMIN BARAT SARIMULYA CILKAMPEK UTARA MARGAKAYA MARGAMULYA KALANGLIGAR MEKARMULYA PARUNGSARI CINTAWARGI CINTALANGGENG KUTALANGGENG KUTAMANEUH
PURWASARI
CIPURWASARI DARAWOLONG TAMELANG CENGKONG SUKASARI KARANGSARI
DEPUTI BIDANG PEMBERDAYAAN PEMUDA
CHANDRA WIJAYA
