LPP AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO
FORMULIR PENDAFTARAN Peserta Didik Tahun Pelajaran 2016/2017 Cheklits pilihan unit sekolah ()
KB TK A TK B SD 01 SD 02 SMP SMA IT SMP Boarding School SMA Boarding School
PINDAHAN Unit Kelas
: TK SD 01 SD 02 SMP SMA IT : .............. ( …………………………………….. )
LAJNAH PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO
PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh Segala puji bagi Allah SWT, Rabb semesta alam. Shalawat dan salam semoga terlimpah kepada Rasulullah Muhammad Shalallahu ‘Alaihi Wasallam, keluarga, sahabat dan seluruh pengikutnya yang istiqomah di jalan Islam hingga akhir zaman. Bapak/Ibu orangtua/wali calon peserta didik Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah yang dimuliakan Allah, Sebagai bukti kesungguhan dalam mendidik putra-putri Bapak/Ibu, dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu sebagai berikut : 1. Mengisi surat pernyataan orangtua calon peserta didik sebagaimana terlampir 2. Mengisi seluruh data dalam formulir pendaftaran ini sesuai keadaan sebenarnya 3. Melengkapi persyaratan dokumen administrasi : 3.1. Calon peserta didik KB, TK & SD Fc. Akta kelahiran (1 lembar) 3.2. Calon peserta didik SMP & SMA Fc. Akta kelahiran (1 lembar) Pas Photo terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 = 2 lembar Fc. Rapot SD kelas V s.d. VI (1 lembar), bagi calon peserta didik SMP Fc. Rapot SMP kelas VIII s.d. IX (1 lembar), bagi calon peserta didik SMA Menyertakan surat keterangan sehat dari dokter (khusus calon peserta didik SMP/SMA Boarding School) Melalui perhatian dan kerjasama yang baik antara pihak sekolah dengan orangtua, doa kami semoga Allah SWT memberikan taufiq-Nya kepada kita semua, sehingga menjadikan putra-putri bapak/ibu menjadi anak shalih/shalihah, Amiin.
Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto Tahun Pelajaran 2016/2017
PERNYATAAN (Orang tua/Wali Calon Peserta didik)
بسم هللا الرحمن الرحيم Dengan penuh kesadaran dan disertai tawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Orangtua
: ........................................................................................
Nama Calon Peserta didik : ........................................................................................ Unit Sekolah
: ........................................................................................
Tempat, tgl lahir
: ........................................................................................
Alamat lengkap
: ........................................................................................ ........................................................................................
No. Tlp/Hp
: ........................................................................................
Kami menyadari sepenuhnya bahwa mendidik anak adalah tanggung jawab kami selaku orang tua/wali, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada aturan dan kebijakan yang dilaksanakan di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto; 2. Mendukung tata tertib dan disiplin yang berlaku di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto; 3. Melunasi biaya pendidikan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan (paling lambat tanggal 10 setiap bulannya); 4. Mengedepankan klarifikasi (tabayyun) dan komunikasi persuasif apabila terdapat informasi atau permasalahan serta menyelesaikan secara kekeluargaan; 5. Bekerjasama secara aktif dalam mendidik anak; 6. Ketika datang ke sekolah atau mengikuti kegiatan sekolah 6.1. Berpakaian sesuai dengan syari’at Islam Wanita mengenakan busana muslimah Pria tidak bercelana pendek 6.2. Tidak menggunakan perhiasan secara berlebihan 6.3. Tidak merokok di lingkungan sekolah Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta tanggung jawab, demi kelancaran pendidikan di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto. Semoga Allah selalu memberikan taufiq, ridho dan hidayah-Nya kepada kita semua. Aamiin. Purwokerto, _________________________ Orang Tua/Wali,
( _____________________________ )
DATA CALON PESERTA DIDIK
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK 1. Nama a. Lengkap
: .................................................................................................
b. Panggilan
: .................................................................................................
2. Jenis kelamin
: Laki-laki
Perempuan
3. Tempat, tgl. lahir
: .................................................................................................
4. Usia per 11 Juli 2016
: …………… tahun ………… bulan (lihat tabel pada halaman terakhir)
5. Alamat lengkap
: ................................................................................................ .................................................................... Telp. …………………
6. Berat / tinggi badan
: ...................................................... kg …………………………… cm
7. Golongan darah
: ................................................................................................
8. Anak ke
: ………………………………… dari ................................ bersaudara
9. Tinggal di rumah
: Orangtua
Wali
………………………………………
10. Orang-orang yang tinggal bersama anak : Ayah
Adik
Kakek
……………………
Ibu
Om/paman
Nenek
……………………
Kakak
Tante/Bibi
Pembantu
……………………
11. Bahasa sehari-hari
: ........................................................................................
12. Asal sekolah
: ........................................................................................
B. RIWAYAT KESEHATAN DAN PERKEMBANGAN ANAK 1. Penglihatan
: Normal
Berkacamata
2. Pendengaran
: Normal
Kurang peka terhadap suara
3. Imunisasi yang telah diberikan (khusus calon peserta didik KB, TK & SD) : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 4. Kelainan pada tubuh karena bawaan, penyakit atau kecelakaan : No 1 2 3
Jenis Kelainan
Sejak Usia
5. Alergi makanan dan obat : No
Jenis Makanan / Obat
Sejak Usia
1 2 3 6. Kesulitan belajar yang pernah dialami : ............................................................................. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 7. Bakat khusus yang menonjol : .......................................................................................... 8. Prestasi yang pernah diraih : a. ................................................................................................................................... b. ................................................................................................................................... c. ................................................................................................................................... C. SAUDARA KANDUNG No
Nama
L/P
Usia (Thn)
Pendidikan (Sebutkan nama lembaganya)
Kelas
1 2 3 4 5
D. INFORMASI SEKOLAH Informasi tentang Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah diperoleh dari : Sekolah/LPP
Saudara
Teman/Tetangga
Surat Kabar
Spanduk/Baliho
Brosur
Website
Lainnya : ……………………………………………
E. HARAPAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK Harapan orangtua/wali peserta didik menyekolahkan di Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto : 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK 1. ORANGTUA Data
Ayah
Ibu
Nama lengkap Tempat, tgl. lahir Alamat rumah
No. Telepon rumah Alamat kantor
No. Telepon kantor No. Handphone Agama Ijazah terakhir Jurusan Pekerjaan Jabatan Sekarang Nama instansi Pangkat/golongan Jam kerja per hari Penghasilan per bulan Jumlah tanggungan
Rp.
Rp. …………… orang
…………… orang
2. WALI (diisi bila calon peserta didik tinggal bersama wali) Nama
: .........................................................................................................
Tempat, tgl. lahir
: .........................................................................................................
Agama
: .........................................................................................................
Hubungan keluarga
: .........................................................................................................
Pekerjaan
: .........................................................................................................
Nama instansi
: .........................................................................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Alamat rumah
: ......................................................................................................... ..........................................................................................................
No. Telepon / HP
: .........................................................................................................
BIAYA PENDIDIKAN PESERTA DIDIK AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Unit
KB
TK
SD
SMP
SMA
SPP (per bulan) Pilihan : a. 300.000,b. 350.000,c. 400.000,Pilihan : a. 400.000,b. 450.000,c. 500.000,Pilihan : a. 500.000,b. 600.000,c. 700.000,Pilihan : a. 500.000,b. 600.000,c. 700.000,Pilihan : a. 500.000,b. 600.000,c. 700.000,-
POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah) Pengembangan OKP Komite (sekali) (satu tahun) (satu tahun) Pilihan : a. 2.500.000,1.500.000,100.000,b. 3.500.000,c. 4.500.000,Pilihan : a. 3.000.000,2.000.000,100.000,b. 4.000.000,c. 5.000.000,Pilihan : a. 8.000.000,1.000.000,100.000,b. 9.000.000,c. 10.000.000,Pilihan : a. 8.000.000,1.500.000,100.000,b. 9.000.000,c. 10.000.000,Pilihan : a. 8.000.000,2.500.000,100.000,b. 9.000.000,c. 10.000.000,-
JUMLAH (Standar) 4.400.000,-
5.500.000,-
9.600.000,-
10.100.000,-
11.100.000,-
BOARDING SCHOOL POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah) Unit
SMP boarding SMA boarding
SPP, Makan & Laundry (per bulan)
Pengembangan (sekali)
Pilihan : a. 2.500.000,b. 3.500.000,c. 4.500.000,Pilihan : a. 2.500.000,b. 3.500.000,c. 4.500.000,-
Pilihan : a. 10.000.000,b. 11.000.000,c. 12.000.000,Pilihan : a. 10.000.000,b. 11.000.000,c. 12.000.000,-
OKP (satu tahun)
Komite (satu tahun)
JUMLAH (Standar)
5.500.000,-
100.000,-
18.100.000,-
7.000.000,-
100.000,-
19.600.000,-
CATATAN : 1. Alokasi Biaya Pendidikan a. SPP : Gaji Pegawai b. Pengembangan : Sarana/ prasarana (laboratorium, komputer, perpustakaan, mebelair, referensi, dsb), pengembangan SDM (magang, study banding, pelatihan dsb) & pengeluaran yayasan yang terkait dengan pendidikan diluar anggaran sekolah c. OKP : Operasional pembelajaran sekolah, Kegiatan pembelajaran & ektrakurikuler, Perlengkapan, akomodasi pembelajaran & matrikulasi d. Komite : Kegiatan Komite Sekolah (Orangtua/Wali Peserta didik) 2. Biaya pendidikan dibayarkan tunai pada saat pendaftaran ulang 3. Biaya pendidikan tidak termasuk seragam, katering dan buku pelajaran Layanan seragam, katering & buku pelajaran : Lajnah Sosial Ekonomi Al Irsyad Purwokerto, Jl. Penjara No. 7 Purwokerto Telp/Fax. 0281-637175 (timur LAPAS Purwokerto)
TABEL USIA PER JULI 2016
2011
BULAN LAHIR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
USIA 5 Tahun 6 Bulan 5 Tahun 5 Bulan 5 Tahun 4 Bulan 5 Tahun 3 Bulan 5 Tahun 2 Bulan 5 Tahun 1 Bulan 5 Tahun 0 Bulan 4 Tahun 11 Bulan 4 Tahun 10 Bulan 4 Tahun 9 Bulan 4 Tahun 8 Bulan 4 Tahun 7 Bulan
2008
BULAN LAHIR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
USIA 8 Tahun 6 Bulan 8 Tahun 5 Bulan 8 Tahun 4 Bulan 8 Tahun 3 Bulan 8 Tahun 2 Bulan 8 Tahun 1 Bulan 8 Tahun 0 Bulan 7 Tahun 11 Bulan 7 Tahun 10 Bulan 7 Tahun 9 Bulan 7 Tahun 8 Bulan 7 Tahun 7 Bulan
2013
4 Tahun 6 Bulan 4 Tahun 5 Bulan 4 Tahun 4 Bulan 4 Tahun 3 Bulan 4 Tahun 2 Bulan 4 Tahun 1 Bulan 4 Tahun 0 Bulan 3 Tahun 11 Bulan 3 Tahun 10 Bulan 3 Tahun 9 Bulan 3 Tahun 8 Bulan 3 Tahun 7 Bulan
BULAN LAHIR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
BULAN LAHIR
2010
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
USIA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
BULAN LAHIR
2009
2012
BULAN LAHIR
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
USIA 3 Tahun 6 Bulan 3 Tahun 5 Bulan 3 Tahun 4 Bulan 3 Tahun 3 Bulan 3 Tahun 2 Bulan 3 Tahun 1 Bulan 3 Tahun 0 Bulan 2 Tahun 11 Bulan 2 Tahun 10 Bulan 2 Tahun 9 Bulan 2 Tahun 8 Bulan 2 Tahun 7 Bulan
USIA 6 Tahun 6 Bulan 6 Tahun 5 Bulan 6 Tahun 4 Bulan 6 Tahun 3 Bulan 6 Tahun 2 Bulan 6 Tahun 1 Bulan 6 Tahun 0 Bulan 5 Tahun 11 Bulan 5 Tahun 10 Bulan 5 Tahun 9 Bulan 5 Tahun 8 Bulan 5 Tahun 7 Bulan
USIA 7 Tahun 6 Bulan 7 Tahun 5 Bulan 7 Tahun 4 Bulan 7 Tahun 3 Bulan 7 Tahun 2 Bulan 7 Tahun 1 Bulan 7 Tahun 0 Bulan 6 Tahun 11 Bulan 6 Tahun 10 Bulan 6 Tahun 9 Bulan 6 Tahun 8 Bulan 6 Tahun 7 Bulan
Batasan usia pendaftaran KB A : Minimal 2 tahun KB B : Minimal 2 tahun 6 bulan TK A : Minimal 3 tahun 6 bulan TK B : Minimal 4 tahun 6 bulan
SD : Minimal 5 tahun 6 bulan SMP : Maksimal 14 tahun SMA : Maksimal 17 tahun
