18 mei 2006
Jaarbeurs Utrecht
Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst Jan Ouwerkerk Research Coördinator Oncologie Leids Universitair Medisch Centrum
Pancreas Carcinoom • Incidencie: 33.730 nieuwe patiënten jaarlijks in de USA • Mortaliteit: 32.300 patiënten sterven jaarlijks in de USA • Levensverwachting: - 1 van de 4 patiënten leven minimaal 1 jaar - 1 van de 25 patiënten zal 5 jaar of langer leven Tot ongeveer 10% is er een relatie met mutatie van de genen
Pancreas Carcinoom
Pancreas Carcinoom
Gezonde pancreas
Zieke pancreas
Pancreas Carcinoom •
Europa 2005: ± 35000 nieuwe diagnoses ± 35000 patienten overlijden/jaar
•
Eén, drie en vijfjaars overleving: 20%, 5%, 3%
•
Meest prominente risicofactor: roken!!!!!
•
Gemiddelde leeftijd bij diagnose: ± 70 jaar
•
80-90 % van de patiënten hebben al metastasen bij het vaststellen van de diagnose of hebben al een irresectabele tumor
Pancreas Carcinoom Pathologie • 95 % diagnoses komen vanuit exocriene parenchym – 80% zijn adenocarcinomen • Tumor locatie in de pancreas: – 61% kop, 18% lichaam, 21% staart • Vroeg presenterende metastasen (80% van de patiënten) Regional lymph klieren, lever, longen
Risicofactoren bij het pancreascarcinoom • Roken ( ± 4 van de 10 patiënten veroorzaakt door roken, hoeveelheid kan dit verdubbelen ) • Diabetis • Mannen meer dan vrouwen • Afro Amerikaans meer dan blanke mensen • Erfelijkheid ( ongeveer 1 van de 10 ) • Chronische pancreatitis • Leeftijd ( ouder dan 50 jaar ) • Zwaarlijvigheid
Pancreas Carcinoom
Pancreas Carcinoom
Pancreas Carcionoom: Stadium bij Diagnose • 20 % ziekte beperkt tot de pancreas • 40 % locaal uitgebreide ziekte (regionale lymfklieren en/of omliggend weefsel) • 40 % heeft al viscerale metastasen ( lever)
Stadiëring
Stadium I
Stadium II
Stadiëring
Stadium III
Stadium IV
Pancreas Carcinoom klachten Symptomen gewicht verlies geelzucht/jeuk pijn anorexia misselijkheid braken geen energie
Kop % 92 82 72 64 45 37 35
lichaam/staart % 100 7 87 33 43 37 43
Pancreas Carcinoom: Principes voor behandeling De behandeling moet niet slechter zijn dan de ziekte Behandeling gerelateerde ziekteverschijnselen moeten laag zijn Behandeling gerelateerde kans om te overlijden moet nihil zijn
Pancreas Carcinoom: behandeling • Chemotherapie Adjuvant vs neo-adjuvant mogelijkheid Palliatieve chemotherapie • Radiotherapie Adjuvant vs neo-adjuvant mogelijkheid Palliatieve chemotherapie • Chirurgie Type operatie zal afhangen van de tumorlocatie
Pancreas Carcinoom: Resectabele ziekte • • • •
Tumor gelokaliseerd in de pancreas Geen ingroei in de bloedvaten Geen metastasen Geen bezwaren voor een zware operatie
Pancreas Carcinoom: Rol van de Chirurgie • Curatieve chirurgie: pancreaticoduodenal resectie (Whipple) of gemodificeerde Whipple procedure met behoud van de pylorus; helaas maar 20% van de patiënten komt hiervoor in aanmerking • Opheffen van de obstructieve geelzucht – endoscopische stent plaatsing – cholecysto- or choledochojejeunostomy
Radiotherapie • Standaard fracties vs hoge fracties - Totale dosis gaat omlaag als de dosis per fractie omhoog gaat - 5 dagen per week gedurende 2 weken - Totale dosis = 30 Gy
Chemotherapie Is er een rol voor chemotherapie voor de behandeling van het Pancreas carcinoom?
Bespreek het doel van de therapie met de patiënt
Principes voor chemotherapie bij het pancreas carcinoom • Gemcitabine 1000 mg/m² wekelijks voor 3 weken Q=28 dgn is de standaard voor gemetastaseerde ziekte evt. als adjuvant bij goede operatie • Gemcitabine/Radiotherapie is een alternatief bij locaal uitgebreide niet resectabele ziekte • Andere combinaties zijn mogelijk:
Cumulatieve Fase II Data Gemzar en andere nieuwe cytostatica #Trials Docetaxel -/+ G-CSF Paclitaxel + G-CSF Topotecan Irinotecan Rubitecan Gemzar
3 1 3 1 1 4
N 97 39 83 32 36 178
RR 15 8 6 9 9 15
Pancreas Carcinoom: Chemotherapie Single agents 5-FU (F) Mitomycin C (M) Doxorubicin (A) Epirubicin Ifosfamide Streptozocin (S) Gemcitabine
response rates (Schnall et al 1996) 15 to 26 27 13 13 to 37 6 to 22 8 11 to 27
Chemo/radiotherapie voor Locaal uitgebreidt Pancreas Carcinoom basis voor de “standaard therapie” Twee gerandomiseerde studies 20 jaar geleden – Mayo Clinic study: 64 patients – GITSG study: 82 patients geeft bewijs voor verbeterde mediane overleving bij 5-FU+Radiotherapie vs Radiotherapie alleen (10 vs 6 maanden)
Gemetastaseerd Pancreas Carcinoom Voor 1995 • Geen enkele chemotherapeutisch medicijn liet een significante activiteit zien • 5-FU meest gebruikte cytosatatica • Geen overlevings voordeel bij combinatie therapie vs monotherapie Na 1995 • Gemcitabine • Nieuwe ideeën: – Farnesyltransferase inhibitors (ras-protein) – Andere chemoterapeutica – Gen therapie – Targeted therapie
Gemetastaseerd Pancreas Carcinoom Waarom behandelen we een patiënt met een terminale ziekte?? • Verlengen van de overleving • Zorgen voor betere palliatie – Kwaliteit van leven in stand houden – Symptomen/klachten onder controle houden
Gemzar: Pancreas Carcinoom Samenvatting van studies met beste respons Chemonaive1 Study design
randomized
Patients: Clinical Benefit Response:
Gem 24%
5-FU 5%
Median Survival (months): % Patients alive at 12 months
5.7 18
4.2 2
1 2
Burris et al. JCO 1997; 15,6,2403-2413 Rothenberg et al. Ann Oncol 1996; 7: 347-353
Refractory to 5-FU2 open-label Gem 27% 3.9 4
Bijwerkingen Gemzar • • • • • • • •
Beenmergtoxiciteit Misselijkheid Braken Huiduitslag Haaruitval (Alopecia) Diarree Obstipatie Mucositis
Chemotherapie bij het gemetastaseerd pancreas carcinoom in de komende jaren • Gemcitabine 1000 mg/m² wekelijks voor 3 weken Q=28 dgn is de standaard voor gemetastaseerde ziekte • Andere combinaties zijn mogelijk: - Gemcitabine + Oxaliplatin - Gemcitabine + Capecitabine - Irinotecan + Taxotere - Irinotecan + Taxotere +/- Cetuximab - Gemcitabine + CETUXIMAB + BEVACIZUMAB zijn momenteel in fase 3 studies
Pancreas Carcinoom Samenvatting • Gemzar laat een significant overlevings voordeel zien tov. 5-FU in gerandomiseerde studies • Gemzar zorgt voor significante verbetering in ziekte gerelateerde klachten tov. 5-FU • Gemzar heeft een klinisch response voordeel bij patiënten die falen op 5-FU • Nieuwe studies zijn onderweg waarbij Gemzar gecombineerd zal worden met targeted (gerichte) therapiën
Gemzar en het Pancreas Carcinoom: De Toekomst • Gem+andere nieuwe cytostatica + combinatie van targeted therapiën • Gem in andere subgroepen (stadium, operabiliteit) – Adjuvant – Neoadjuvant
Conclusie •
Er is vooruitgang geboekt bij de behandeling van het pancreas carcinoom
•
Is deze vooruitgang klinisch van belang ? JA
– Verlengen van de overleving – Verbetering van de kwaliteit van leven (pijn; Performance; gewicht) •
Is dit een grote vooruitgang ? NEE, nog niet
– Maar dit is het begin en niet het eind – Voorlopig met Gemzar als vaste waarde zullen nieuwe combinaties en ideeën worden ontwikkeld
SO MANY TARGETS, IN TIME WE WILL KNOW… • SO MANY CHOICES…
