24 weken zwanger en dan? Kansen, onmogelijkheden, resultaten en toekomst

24 weken zwanger en dan…? Kansen, onmogelijkheden, resultaten en toekomst

Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog Moeder en Kind Centrum subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde Erasmus MC, Rotterdam

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli  Onder controle in groot perifeer ziekenhuis  Zaterdagavond wat buikpijn  Bij obstetrisch onderzoek uitpuilende vochtblaas

24 weken zwanger en dan …..

2

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

 Zwangerschapsduur 23 weken en 1 dag


3

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli  Onder controle in groot perifeer ziekenhuis  Zaterdagavond wat buikpijn vochtblaas  Bij obstetrisch hoofd onderzoek uitpuilende vochtblaas

cervix


4

Limit of Viability

Different Countries

<22 palliative care

22

23

24

25

provisional intensive care

intensive care measures should always be initiated 24 weken zwanger en dan …..

26

From protected


To threatened


Sterfte bij extreme vroeggeboorte in Nederland tot 2006 PRN data 2000-2006 (gekoppelde bestanden LVR1, LVR2, LNR,

geincludeerd levend geboren eenlingen zonder congenitale afwijkingen)

100

Effect van plaats partus in 2e of 3e lijn op neonatale sterfte tussen 0-27 dagen (n=2531) 100 99 91

90 80 70 60

51

% sterfte 2e lijn

50

% sterfte 3e lijn

40

23

30

16

20 10 0

22 wk

23 wk

24 wk

25 wk

26 wk


27 wk

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

 Overplaatsen naar derdelijns centrum, maar nu al? 24 weken zwanger en dan …..

9

Historie

 September 2004: Te Jong om te Kiezen – Oratie Hans van Goudoever, Erasmus MC, Rotterdam

 September 2010: Richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte, NVOG/NVK 24 weken zwanger en dan …..

10

Historie

 September 2004: Te Jong om te Kiezen – Oratie Hans van Goudoever, Erasmus MC, Rotterdam  Zomer 2008: besluit tot vorming opvangteam extreem vroeggeborenen

 September 2010: Richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte, NVOG/NVK 24 weken zwanger en dan …..

11

Protocol opvang extreme vroeggeborenen Erasmus MC  Corticosteroiden toediening vanaf 23/5 weken

 Opname in derde lijn vanaf 24/0 weken  Foetale bewaking (CTG) afhankelijk van afspraken vanaf 24/0 weken  Foetale bewaking durante partu vanaf 24/0 weken  Partusmodus (indien nodig) sectio caesarea vanaf 24/0 weken  Vaginale kunstverlossing bij voorkeur middels forcipale extractie  Zeker bij vroege termijn counseling door neonatoloog en gynaecoloog

 Uitdragen protocol in de regionale ziekenhuizen regio Rotterdam 24 weken zwanger en dan …..

12

Protocol opvang extreme vroeggeborenen Erasmus MC  Corticosteroiden toediening vanaf 23/5 weken

 Opname in derde lijn vanaf 24/0 weken  Foetale bewaking (CTG) afhankelijk van afspraken vanaf 24/0 weken  Foetale bewaking durante partu vanaf 24/0 weken  Partusmodus (indien nodig) sectio caesarea vanaf 24/0 weken  Vaginale kunstverlossing bij voorkeur middels forcipale extractie  Zeker bij vroege termijn counseling door neonatoloog en gynaecoloog

 Uitdragen protocol in de regionale ziekenhuizen regio Rotterdam 24 weken zwanger en dan …..

13

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli  Overplaatsing naar de derde lijn  Gesprek met gynaecoloog en neonatoloog  Wat wordt er zoal besproken?


14

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli  Overplaatsing naar de derde lijn  Gesprek met gynaecoloog en neonatoloog:  Partus modus

 Foetale bewaking  Consequenties voor evt. volgende zwangerschap 24 weken zwanger en dan …..

15

Oorzaak vroeggeboorte (percentage aantal partus) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24 preterm

25 PPROM


26 iatrogeen

Partusmodus (percentage van aantal kinderen) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24 vaginaal

25 SC

26

kunstverlossing


Indicaties sectio caesarea (totaal 26 partus)


18

Maternale complicaties tussen 1-1-09 en 1-7-10 Zwangerschapsduur Aantal partus Totaal 74 Sectio 26 T- of J-incisie 3 FPP 11 Uterus extirpatie 2 Manuele placenta verwijdering

24/0 – 24/6 weken

25/0 – 25/6 weken

26/0 – 26/6 weken

24

19

31

0

9

17

0

2

1

3

4

4

0

1 (percreta)

1 (atonie)

4

2

5


EXPRESS study (2004-2007) JAMA 2009;301,2225-2233

% overleving

7

44


60

73

76

Overlevingskansen van drie kinderen.

Ouders

24 weken

24 weken

28 weken

68%

68%

94%

Blank

Surinaams

Gewicht

63% 720 gram

73% 770 gram

Geslacht

57% jongen

86% meisje

37%

91%


Spaans 93% 740 gram 74% Alexander 2003 Costeloe 2000

Overleving extreem prematuren Erasmus MC

Jaar

Zwangerschapsduur (weken) n

24 overleving (%)

n

25 overleving (%)

2009

17

64,7

21

76,2

2010

17

52,9

13

84,6

2011

11

45,5

25

56,0

2012

16

50,0

15

66,7

Alle jaren

61

54,1

74

68,9


Handicaps 30 maanden postpartum: 22-25 weken


Relatie tussen het IQ en de zwangerschapsduur

120

n= 24

73

144

27

23

39

67

92 103 162 252 397 414 348 415 465 917 289 100

Kaufman-ABC MPC

110 100 90 80 70

Mean +SEM Bavarian Study 4.8y EPICure Study 6y adjusted for comparison GCA

60 50 22

24

30 en dan 32 ….. 34 2426 weken28 zwanger

36

38

40

42

Korte termijn morbiditeit levenden 24 en 25 weken


ZonMw VIPsubsidie

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli  Hoe gaat het verder?  Opname op verloskamer  Wegens persgevoel enkele dagen epidurale anesthesie  Medicatie: Celestone bij 23 weken 5 dagen, Indocid zon nodig, MgSO4 ter voorkoming cerebrale parese

 Spontane vaginale partus na inleiding wegens koorts  Zwangerschapsduur 24 weken 2 dagen  Jongens 670 en 720 gram  Kind 2 twee weken postpartum aan longbloeding overleden 24 weken zwanger en dan …..

26


27

Conclusies neonatoloog  Antenataal beleid volgens aanbevelingen richtlijn  95% corticosteroïden  71% antenataal gesprek

 Merendeel ouders wil actief beleid  n= 61 (92%)

 Sterfte op VK laag: transitie lijkt te lukken  n= 5 (6%)

 Overleving conform internationale literatuur  als % van levend geboren kinderen:

43% versus 38% literatuur

 als % van NICU opgenomen kinderen:

46% versus 46% literatuur


ZonMw VIPsubsidie

Conclusies gynaecoloog

 Hoge maternale morbiditeit, deels niet vermijdbaar  Hoog sectio percentage, andere indicaties  Laag aantal vaginale kunstverlossingen

 Onzekerheid over complicaties bij volgende zwangerschap  Discussiepunten: follow-up kinderen, logistiek


29

Tot ziens in Rotterdam


30

24 weken zwanger en dan? Kansen, onmogelijkheden, resultaten en toekomst

Recommend Documents