Op het scherp van de snede Naam: Arnaud Vincent Functie: Neurochirurg, ErasmusMC, Rotterdam
Neurochirugie
• Inleiding/geschiedenis • functies hersenen • methoden/techniek operaties
In de hersenen: GLIOMEN
Rondom de hersenen MENINGIOMEN
Gliomen: infiltrerende cellen
N=216
Volumetric study Retrospective
Functionele organisatie hersenen
• Hippocrates (400 VC) – hersenen controleren gevoel/beweging – beschadiging geeft contralaterale uitval
Functionele organisatie hersenen • Paul Broca 1861 – motorisch spraakcentrum
Functionele organisatie hersenen • John Hughlings Jackson (18351911) – oorzaak focale epilepsie – lokalisatie motorische cortex – contralaterale organisatie 1873: Lancet; “ On the anatomical & physiological localisation of mouvement in the brain”
Functionele organisatie hersenen • Cushing (1932) • Foerster (1936) • Penfield (1950)
Localisatie spraak variabel!
Zenuwbanen door de hersenen
Moeilijk bereikbare tumoren
Moeilijk bereikbare tumoren
Moeilijk bereikbare tumoren
Lang et al. J. Neurosurg. 95; 638-650. 2001
Vrouw van 32 jaar Sinds 2 weken moeite met spreken en met gebruik rechter arm Huisarts verwijst naar neuroloog MRI-scan: tumor links frontaal Neurochirurg: operatie
Neurochirurgie Operatieve verwijdering van de tumor heeft 2 doelen: - Weefselonderzoek voor stellen diagnose - Verbeteren van de prognose: zoveel mogelijk verwijderen Veiligheid operatie door: - Functionele MRI (fMRI) en DTI - Neuronavigatie, tracking van instrumenten - Wakkere operaties - Fluorescentie technieken - Echografie hersenen - Neuromonitoring
fMRI and DTI
Neuronavigatie
Operatie microscoop
Echo apparaat tijdens de operatie
Echo beeld vervangt MRI beeld tijdens operatie
Fluorescentie geleide resectie
Wakkere operatie
Positionering van de patiënt
Propofol sedatie Geen intubatie!!
fMRI and DTI
fMRI
50 Hz 1msec.
6-10 mm cortical >10 mm or monopolar subcortical
Szelenyi et al. 2010
Epilepsie tijdens stimuleren • IJswater (nacl of ringers) • Overweeg “train of 5” 0,5 ms en 3 ms interval • Electrocorticografie/EMG optioneel
Corticale Stimulatie • 50Hz, 1msec • Elke 5 mm2 • 1mA verhogen tot reactie (2-8mA) • Nooit 2x dezelfde plek achter elkaar • 3 x herhalen
Motor mapping
• 2 seconden (SMA 4-5 seconden) • Observatie arm/gezicht/been • Patient geeft vaak zelf aan (Sensor!) • Inhibitie beweging • Eventueel MEP (optioneel)
Spraak mapping
• 4 seconden • Nazeggen, benoemen, tellen • Tijdens resectie :spontane spraak • Let op dysarthrie/afasie!
Higher mA for subcortical stimulation!
Subcorticale stimulatie
Nossek et al. 2011
Alternating: Resection-SC Stimulation-Resection- SC Stimulation
Subcorticale stimulatie
Subcortical stimulatie
Resection “from functional to functional area”
Taal
Consequence of mapping: partial resections!
Operatie
• Verwijdering tumor: – tot 5mm van functionele gebieden – CUSA
Pre en post operatieve beeldvorming
Pre en post operatieve beeldvorming
Pre en postoperative MRI
Pre- Post and 1 year MRI
Pre- Post and 1 jaar na operatie MRI
Pre en postoperatieve beeldvorming
Pre en post operatieve beeldvorming
Mate van resectie op post-operative MRI: T2! N=250 operaties
Resection %
%
Total resection (100%)
23.3
Subtotal resection (≥ 90%) Partial resection (< 90%)
53.5 23.3
Neurologische Uitval
At discharche 41,8 %
6 weeks
6 months
17,5 %
10 %
1 year 4%
Cognitie: geheugen, denken, communiceren, concentreren voor en na operatie
Chemo-Radiatie
Onderzoek
1p/19q deletie, IDH mutatie, MGMT methylatie
Only RT RT and PCV
Drugtesting Kweek van tumorcellen in laboratorium
Toevoegen van drugs aan tumorcel kweek
Viability (% of DMSO)
Cell Titer GLO day 6 140,00% 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
U373 T98
NT
DMSO
10
50
Concentration TMZ (uM)
100
Analyse van vitaliteit van de gekweekte tumorcellen Live/ death assay
Conclusies • Er zijn inmiddels zeer veilige methoden voor het opereren van tumoren; ook in moeilijk bereikbare gebieden • Bij meeste tumoren lukt het om veel weg te halen • Lage kans op blijvende neurologische uitval • Cognitie blijft goed na operaties • Kwaliteit van leven blijft dus goed • Onderzoek naar nieuwe medicijnen blijft noodzakelijk!
ErasmusMC
Dank voor uw aandacht
