Onderzoeksrapport RV-07U1031

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

15 juli 2008 Onderzoeksnummer

RV-07U1031

Definitief

RV-07U1031 Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt een reizigerstrein in de Schipholtunnel voorbij een gedoofd sein, dat rood behoort te tonen.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

2 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Samenvatting Toedracht Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt reizigerstrein 305744 van Naarden = Bussum naar Schiphol. In de Schipholtunnel zijn diverse seinen gedoofd. Zo ook sein 1038, dat het seinbeeld rood behoort te tonen. Het gedoofde sein wordt door de machinist niet waargenomen. De machinist ziet tijdig dat hij op een perronspoor aankomt waar nog een trein staat (trein 3544). Hij brengt de trein tot stilstand op 150 meter van deze trein. Het onderzoek Er is vastgesteld dat sein 1038 gedoofd is als gevolg van een technische storing. Een niet goed vastgezette klem in de beveiligingsinstallatie zorgt voor het doven van meerdere seinen kort voor het incident plaatsvindt. Het onderzoek heeft zich toegespitst op de aspecten: het waarnemen van het gedoofde sein en op welke wijze de machinist is geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de tunnel. De volgende deelvragen zijn onderzocht: ¾Waardoor is sein 1038 gedoofd en hoe reageert de treinbeveiliging hierop? ¾Waarom neemt de machinist het gedoofde sein 1038 niet waar? ¾Zijn de betrokkenen o.a. de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel? ¾Is het handelen van betrokken partijen bij gedoofd sein 1038 conform de wet- en regelgeving? Analyse Uit de onderzoeken komt naar voren dat een gedoofd sein in het half duister van een tunnel voor een machinist moeilijk waarneembaar is. De machinist heeft het gedoofde sein dan ook niet gezien en is het voorbij gereden. Ook blijkt dat de machinist onvoldoende is geïnformeerd over de nieuwe seinen die in de Schipholtunnel zijn geplaatst. Daags voor het incident zijn tussen de bestaande seinen nieuwe extra seinen in bedrijf gekomen. De machinist beschikt niet over deze actuele wegkennis. Het sein is gedoofd als gevolg van een technische storing. Een sein dat gedoofd is wordt in het algemeen door de beveiligingsinstallatie niet gedetecteerd, waardoor ook geen acties plaatsvinden in de treinbeveiliging die het risico kunnen beperken. De treindienstleider geeft aan dat hij kort voor het incident op de hoogte is gesteld van het gedoofd zijn van sein 1038, waardoor hij de machinist niet tijdig kan informeren. Oorzaken en conclusies ¾De machinist neemt het gedoofde sein in de tunnel niet waar. Uit het onderzoek komt naar voren, dat een gedoofd sein in een tunnel moeilijk waarneembaar is; ¾Daarnaast is de machinist door zijn werkgever onvoldoende geïnformeerd over de wijzigingen in de beveiligingsinstallatie die daags voor het incident zijn doorgevoerd. De Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

3 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

spoorwegonderneming is 2 dagen (minimum tijd volgens afspraak 4 weken) voor de uitvoering van de werkzaamheden geïnformeerd over de wijzigingen in de infrastructuur; ¾Een technische storing ligt ten grondslag aan het gedoofd zijn van het sein. Het gedoofd zijn van een sein wordt niet gedetecteerd door de beveiligingsinstallatie. In de beveiligingsinstallatie vinden dan ook geen acties plaats die het risico van een gedoofd sein beperkt; ¾De treindienstleider geeft aan dat hij kort voor het incident op de hoogte is gesteld van het gedoofd zijn van sein 1038, waardoor hij de machinist niet tijdig kan informeren. Overtreding ¾Er is geen overtreding geconstateerd. Tekortkomingen ¾De informatie die is verschaft door ProRail aan de spoorwegondernemingen, over de wijzigingen die zijn doorgevoerd in de Schipholtunnel, is niet tijdig en niet volledig; ¾NS Reizigers heeft zich niet gehouden aan haar interne procedures inzake het op niveau houden van de kennis van de onder haar gezag werkende veiligheidsfunctionarissen. Signaal ¾De seinen in de Schipholtunnel die in beheer zijn bij ProRail zijn op een zodanige wijze geplaatst dat het voor de machinist nauwelijks mogelijk is om ze waar te nemen, indien ze zijn gedoofd. Daarnaast wordt het gedoofd zijn van een sein in de tunnel niet gedetecteerd door de treinbeveiligingsinstallatie, waardoor geen acties plaatsvinden vanuit de beveiligingsinstallatie.


Paginanummer

4 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport------------------------------------------------------------------- 2 Samenvatting---------------------------------------------------------------------------------- 3 Inhoudsopgave -------------------------------------------------------------------------------- 5 1

Inleiding ---------------------------------------------------------------------------------- 6

2 Het voorval ------------------------------------------------------------------------------- 8 2.1 Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 8 2.2 Project Schipholtunnel ------------------------------------------------------------------ 8 2.3 Betrokken treinen, personeel en systemen--------------------------------------------- 9 2.4 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------10 2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval-------------------------------------------------11 2.6 Wat zijn de gevolgen van het voorval ------------------------------------------------11 3 Ingestelde onderzoeken ----------------------------------------------------------------12 3.1 Waardoor is sein 1038 gedoofd en hoe reageert de treinbeveiliging hierop?-------12 3.2 Waarom neemt de machinist het gedoofde sein 1038 niet waar?-------------------14 3.3 Zijn betrokkenen o.a. de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel? ------------------------------------------------------------------------------17 3.4 Is het handelen van betrokken partijen bij gedoofd sein 1038 conform de wet en regelgeving?----------------------------------------------------------------------------------20 4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen ----------------------------------------22 4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten --------------------------------------------------22 4.2 Analyse en conclusies van de Inspectie Verkeer en Waterstaat ----------------------22 4.3 Vastgestelde oorzaken -----------------------------------------------------------------23 4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen ---------------------------24 4.5 Reeds getroffen maatregelen----------------------------------------------------------27 5

Bijlagen ----------------------------------------------------------------------------------28


Paginanummer

5 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op 26 november 2007 rijdt reizigerstrein 305744 van Naarden = Bussum naar Schiphol. In de Schipholtunnel zijn diverse seinen gedoofd. Zo ook sein 1038, dat rood behoort te tonen. Om 14:19 uur neemt de machinist het gedoofde sein 1038 niet waar en komt met de trein tot stilstand vóór het door een andere trein bezette perronspoor 105.

Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom stopt trein 305744 niet voor gedoofd sein 1038?

Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het sein 1038 is gedoofd en toont daardoor geen seinbeeld. Bovendien bevindt het gedoofde sein zich in een spoortunnel, waardoor de gevolgen van een eventueel incident versterkt kunnen worden door de besloten ruimte van de tunnel en de moeilijke bereikbaarheid van de ongevalsplek. Het ten onrechte rijden voorbij een rood sein is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een stoptonend seinpassage een rol spelen zijn ondermeer externe invloeden, menselijk handelen van de machinist of treindienstleider of het niet juist interpreteren van de seingeving. In 2006 zijn er 292 stoptonend sein (STS) passages geweest. Het aantal STS passages in 2006 is ten opzichte van 2005 gestegen met 42. In de meeste gevallen is er geen materiële schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. De Inspectie registreert alle STS passages in een database. Met deze gegevens wordt inzicht verkregen in oorzaken en trendmatige veranderingen. Dit inzicht is o.a. nodig voor het ontwikkelen en evalueren van beleidsmaatregelen.


Paginanummer

6 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: ¾De spoorwegwet, bijlage 4 Regeling spoorverkeer bijlage 1 over seinen, Besluit spoorwegpersoneel en Regeling spoorwegpersoneel; ¾Interne regelgeving van ProRail Verkeersleiding “werkwijze/ Handboek treindienstleider”; ¾Interne regelgeving van ProRail Inframanagement “Voorschriften Seintechnische Installaties deel 1: Algemene Voorschriften (AV)” en B-voorschriften; ¾Regelgeving van NS Reizigers voor de machinist (handboek).

Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: ¾In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); ¾In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; ¾In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen;


Paginanummer

7 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie van de Schipholtunnel is op onderstaande afbeelding weergegeven. In deze tunnel bevindt zich het emplacement van het station Schiphol en tevens het gedoofde sein 1038.

Station Schiphol. Tevens plaats van het incident

Afbeelding 1: De gestippelde groene lijn geeft het ondergrondse emplacement van Schiphol aan, waar het incident plaats vond. De groene lijn geeft een gedeelte van de route van de betrokken trein weer.

2.2 Project Schipholtunnel Op 24 en 25 november 2007 worden op het emplacement Schiphol een aantal wijzigingen doorgevoerd in de beveiligingsinstallatie. De vernieuwde installatie is op 25 november 2007 in dienst gekomen. Diverse wissels zijn vervallen, nieuwe seinen zijn geplaatst en ook de treinbeveiligingsinstallatie met de seingeving is aangepast. Om een snellere treinopvolging mogelijk te maken, uiteindelijk 24 treinen per uur per richting, zijn extra seinen geplaatst. Tussen de inrijseinen en de perronsporen zijn halverwege het emplacement zowel aan de zijde Riekerpolder als aan de zijde Hoofddorp extra seinen geplaatst. In totaal zijn hier 16 nieuwe lichtseinen geplaatst. De seingeving is aangepast aan de nieuwe blokindeling. Sein 1038 is een van de nieuw geplaatste seinen.


Paginanummer

8 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Plaats van het nieuwe sein 1038

Afbeelding 2: Schematisch overzicht uit de TNV-replay van voor de ombouw. De zwart getekende wissels zullen in de uiteindelijke situatie van het emplacement Schiphol niet meer voorkomen. Op de plaats van de zwart getekende wissels zijn tussen de inrijseinen en de perronsporen extra seinen geplaatst.

2.3 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: Trein 305744 De vervoerder van trein 305744 is NS Reizigers. De trein bestaat uit vier rijtuigen dubbeldekkermaterieel (mDDM, wagenstel 7828). De trein rijdt volgens een gewijzigde dienstregeling van Naarden = Bussum naar Leiden. De machinist op de trein is werkzaam bij NS Reizigers en heeft Utrecht als standplaats. De machinist heeft dienst Utrecht 21.

Afbeelding 3: Treinstel mDDM langs het perron te Schiphol.


Paginanummer

9 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

ProRail Verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Schiphol is ProRail regio Randstad Noord. De treindienstleider bevindt zich op de treindienstleidingpost te Amsterdam en beschikt over het bediensysteem Procesleiding. De verantwoordelijke treindienstleider heeft een dienst welke start om 8:00 uur en eindigt om 16:00 uur. ProRail is tevens de beheerder van de infrastructuur en verantwoordelijk voor het project dat het mogelijk maakt om per richting 24 treinen per uur naar Schiphol te kunnen rijden (zie paragraaf 2.2). 2.4 Toedracht Op maandag 26 november 2007 krijgt de machinist met dienst Utrecht 21 het verzoek om trein 305744 van Naarden = Bussum naar Leiden te rijden. Dit is een afwijking op zijn dienst. Deze afwijking wordt veroorzaakt door een versperring te Hilversum. Trein 305744 vertrekt om 14:39 uur uit Naarden = Bussum in de richting van Schiphol en Leiden. In de Schipholtunnel ziet de machinist dat sein 1735 het seinbeeld geel 4 toont. Vervolgens passeert de trein sein 1046 dat het seinbeeld geel toont. De trein rijdt verder en de machinist ziet dat zijn trein richting spoor 105 gaat. Dit spoor blijkt bezet door een andere trein (trein 73544). Omdat de machinist rustig rijdt komt hij op ruime afstand (ongeveer 150 meter) van de trein op spoor 5 tot stilstand. De machinist belt vervolgens de treindienstleider en krijgt te horen dat hij sein 1038 is gepasseerd dat rood moet tonen, maar gedoofd is. De treindienstleider geeft aan dat hij kort voor het incident door de machinist op trein 74342 is geïnformeerd over het gedoofd zijn van sein 1078. Bij navraag door de treindienstleider blijkt dat er mogelijk meerdere seinen gedoofd zijn, namelijk 1036, 1038, 1044. 1046, 1077, 1096 en 1098 (de gehele tunnelbuis voor het treinverkeer van Riekerpolder naar Hoofddorp).

Afbeelding 4: Overzicht van het emplacement Schiphol. In de tekening is de positie van trein 305744 weergegeven, die op 150 meter achter trein 73544 op spoor 105 tot stilstand is gekomen. Ook de seinbeelden voor trein 305744 zijn weergegeven.


Paginanummer

10 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval Na het voorval en de melding door de machinist heeft de treindienstleider bij de Netwerkbesturing van NS Reizigers het voorval gemeld en gevraagd hoe verder te handelen met trein 305744 en de machinist. Tevens vinden aanpassingen van de treindienst plaats omdat trein 305744 spoor 105 bezet houdt. Trein 305744 heeft nog enkele uren op spoor 105 gestaan in afwachting van de wachtdienst van NS Reizigers. Het incident is bij de Inspectie Verkeer en Waterstaat gemeld als het ten onrechte passeren van een stoptonend sein. 2.6 Wat zijn de gevolgen van het voorval De gevolgen van het voorval blijven beperkt tot vertragingen in de treinenloop en het omleiden van enkele treinseries.


Paginanummer

11 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom stopt trein 305744 niet voor het gedoofde sein 1038? Bij het onderzoek naar dit voorval is al snel duidelijk dat sein 1038 gedoofd is. Maar ook dat sein 1038 daags voor het incident in dienst is gekomen. Daarom spitst dit onderzoek zich toe op de aspecten: het gedoofd zijn van het sein en op welke wijze is de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de tunnel. De centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: ¾Waardoor is sein 1038 gedoofd en hoe reageert de treinbeveiliging hierop? ¾Waarom neemt de machinist het gedoofde sein 1038 niet waar? ¾Zijn de betrokkenen o.a. de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel? ¾Is het handelen van betrokken partijen bij gedoofd sein 1038 conform de wet- en regelgeving?

3.1 Waardoor is sein 1038 gedoofd en hoe reageert de treinbeveiliging hierop? Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is om vast te stellen waardoor sein 1038 gedoofd is en te bezien of de beveiligingsinstallatie reageert op gedoofde seinen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Met een specialist van ProRail, afdeling Beveiligingssystemen, heeft een gesprek plaatsgevonden over het gedoofd zijn van seinen. Hierbij is gesproken over de voorschriften en procedures ten aanzien van gedoofde seinen. Onderzoek Een lichtsein behoort licht uit te stralen (een seinbeeld te tonen) en geeft daarmee informatie aan de machinist over het al dan niet vrij en beschikbaar zijn van de rijweg achter dit sein. Uit het onderzoek van ProRail komt naar voren dat als gevolg van een technische storing (losse klemverbinding van de voedingsspanning van diverse seinen) niet alleen sein 1038 gedoofd is, maar alle bediende seinen in de tunnelbuis Amsterdam Riekerpolder – Hoofddorp. Door het niet goed vastzetten van een aansluitklem ontstaat deze storing daags na de indienststelling van de gewijzigde treinbeveiligingsinstallatie. Op het moment dat de trein het gedoofde sein 1038 nadert, behoort het seinbeeld rood getoond te worden. Door de treindienstleider is geen rijweg ingesteld van sein 1038 naar spoor 105. Op het scherm van de treindienstleider is het sein stoptonend. Er is geen rijweg ingesteld, omdat perronspoor 105 te Schiphol nog bezet wordt door een andere trein.


Paginanummer

12 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Eerder gedoofde seinen: Op 21 november 2007 heeft zich een soortgelijk incident voorgedaan in de Schipholtunnel, waarbij ook diverse seinen gedoofd zijn: de seinen 1044, 1046, 1076, 1078 en 1080 zijn vermeld bij deze onregelmatigheidsmelding. Een technische oorzaak, een losse aansluitklem, ligt ook aan deze seinstoring ten grondslag. Tijdens het gedoofd zijn van sein 1044, moet trein 2661 hiervoor stoppen, omdat rijweginstelling naar spoor 104 niet mogelijk is. Spoor 104 is nog bezet. Ook in deze situatie is sein 1044 ten onrechte voorbijgereden. Uit de database van de Inspectie blijkt dat in 2007 totaal 340 meldingen voorkomen over gedoofde seinen. Over de afgelopen vijf jaar vinden er gemiddeld jaarlijks drie ten onrechte passages van stoptonende seinen plaats als gevolg van een gedoofd sein. Bij twee van deze incidenten ziet de machinist het gedoofde sein te laat en kan niet meer stoppen voor het sein. Gemiddeld eenmaal per jaar wordt het gedoofde sein door de machinist totaal niet waargenomen. De gevolgen van het rijden voorbij een gedoofd (stoptonend) sein kunnen ernstig zijn, o.a. een botsing of ontsporing van een trein. Zeker in een afgesloten ruimte van een tunnel, waarin een eventuele ongevalsplek moeilijker bereikbaar is. De treinbeveiligingsinstallatie algemeen In de treinbeveiligingsinstallatie is een losse klemverbinding in de voedingsspanning van diverse seinen er de oorzaak van dat deze seinen in de tunnel gedoofd zijn. De wijzigingen uitgevoerd in de beveiligingsinstallatie in de Schipholtunnel zijn in dienst gekomen, terwijl deze klem niet goed is vastgezet. Hierdoor kon de volgende dag de storing optreden. In het algemeen detecteert de treinbeveiligingsinstallatie niet dat seinen gedoofd zijn. Hierdoor vinden geen acties plaats vanuit de treinbeveiligingsinstallatie om het risico van een gedoofd sein te reduceren. Procedureel is vastgelegd dat de treindienstleider pas een rijweg instelt naar een gedoofd sein, nadat hij de machinist heeft geïnformeerd. Ten aanzien van het detecteren van een gedoofd sein door de beveiligingsinstallatie meldt ProRail: Bij modernere installaties (EBS) detecteert de beveiligingsinstallatie een defecte lamp altijd, waarna automatisch een melding daarvan wordt gegenereerd en bovendien: 1) Een defecte groene lamp resulteert in het gaan branden van de gele lamp; 2) Een defecte gele lamp resulteert in het gaan branden van de rode lamp; 3) Een defecte rode lamp resulteert altijd in een melding aan de treindienstleider, die daarna een afhandelingsprocedure volgt waarbij de machinisten die het sein zullen passeren met een standaardbericht worden ingelicht. In situatie waar seinen naast elkaar geplaatst zijn, reageert de treinbeveiliging conform het Algemeen Voorschrift op een defecte lamp (naast staand sein wordt op rood gezet/gehouden). ProRail geeft verder aan dat een gedoofd sein meestal wordt veroorzaakt door het defect raken van de seinlamp. Mede daarom worden door ProRail hoge eisen gesteld aan de kwaliteit van de seinlamp. Ook worden de seinlampen vervangen voordat ze versleten raken (voor einde levensduur). Tevens worden lampen die te snel defect raken, en daardoor een gedoofd sein veroorzaken, onderzocht.


Paginanummer

13 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Onderzoeksresultaten: ¾Het lichtsein in de Schipholtunnel behoort licht uit te stralen (een seinbeeld te tonen). Maar als gevolg van een technische storing (losse klemverbinding van de voedingsspanning van diverse seinen) is sein 1038 gedoofd; ¾De beveiligingsinstallatie detecteert in het algemeen niet dat een sein gedoofd is. Hierdoor vinden geen acties plaats vanuit deze beveiliging om het risico van een gedoofd sein te reduceren; ¾Op 21 november 2007 is er ook een storing opgetreden, waardoor diverse seinen gedoofd zijn. Ook toen is er een trein voorbij een gedoofd sein gereden; ¾Jaarlijks vinden gemiddeld drie ten onrechte seinpassages plaats als gevolg van een gedoofd sein. 3.2 Waarom neemt de machinist het gedoofde sein 1038 niet waar? Doel van het onderzoek: Het doel van dit onderzoek is om te achterhalen waarom de machinist sein 1038, dat gedoofd is, niet heeft waargenomen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De informatie uit het interview met de machinist, zijn verklaring en de verklaring van de treindienstleider zijn als basis gebruikt voor dit onderzoek. Verder zijn kort na het incident enkele ritten gemaakt door de Schipholtunnel om de seinplaatsing te bezien en tevens de mening van diverse machinisten te horen. Onderzoek De betrokken machinist In zijn verklaring geeft de machinist van trein 305744 aan dat hij geschrokken is van het feit dat zijn trein naar spoor 105 rijdt, dat nog bezet is door een voorgaande trein. Hij geeft aan dat sein P 1735 het seinbeeld geel 4 toont voordat hij dit sein passeert. Verder geeft de machinist aan dat sein 1046 geel moet hebben getoond. Maar onduidelijk blijft of sein 1046 misschien ook gedoofd is geweest (melding van de treindienstleider). Wel geeft de machinist aan dat sein 1038 door hem niet is waargenomen. De machinist verklaart rustig richting spoor 105 te hebben gereden, maar noch het gedoofde sein zelf, noch de reflectorplaatjes op ongeveer 60, 120 en 180 meter voor het sein aan de tunnelwand te hebben waargenomen. De machinist geeft aan dat bij de overgang vanuit de donkere tunnel naar het verlichte station een gedoofd sein slecht zichtbaar is. Ook geeft de machinist aan dat hij niet goed op de hoogte is gebracht van de nieuwe seinen die in de Schipholtunnel zijn geplaatst. Hij is bekend met de werkzaamheden die zijn uitgevoerd in de tunnel en heeft de vermelding gezien in de Railpocket 1 (zie bijlage 4). De mededeling in de Railpocket geeft veel informatie over de wijzigingen in de Schipholtunnel, maar zonder overzichtstekening is moeilijk te begrijpen wat er nu echt gewijzigd is. De nieuwe spoor- of wegwijzertekening is echter nog niet beschikbaar op de standplaats (Utrecht) van de machinist.

1

Pocket PC waarin de machinist de informatie vindt die hij nodig heeft voor zijn dienstuitvoering. NS Reizigers informeert

de machinist via dit apparaat o.a. over wijzigingen en snelheidsbeperkingen op een baanvak.


Paginanummer

14 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

De treindienstleider De treindienstleider heeft kort voordat trein 305744 het gedoofde sein 1038 passeert het bericht ontvangen dat sein 1078 in de Schipholtunnel gedoofd is. Vervolgens doet hij navraag of er nog meer seinen gedoofd zijn in de tunnel. Tussen de melding van het gedoofd zijn van sein 1078 en het passeren van sein 1038 door trein 305744 verloopt ongeveer 8 minuten. De treindienstleider geeft aan, dat na het vernemen dat sein 1038 gedoofd is, geen tijd te hebben gehad om de machinist te informeren. Inspectieritten: Mede aan de hand van de eerste meldingen over het niet goed kunnen waarnemen van gedoofde seinen zijn door de Inspectie enkele ritten door de tunnel gemaakt. De bevindingen uit deze ritten zijn: ¾De tunnel is verlicht door verlichtingsarmaturen aan de tunnelwand, waardoor de verlichting altijd schemerachtig is; ¾Door deze schemerachtige verlichting is een sein dat in de normale situatie licht uitstraalt heel goed zichtbaar; ¾In de normale situatie is een sein voorzien van een achtergrondscherm en is geplaatst op een paal, maar in een tunnel is dit niet het geval. De seinen zijn gemonteerd aan de tunnelwand op de hoogte van een hoog geplaatst sein. Een achtergrondscherm is niet geplaatst omdat deze geen toegevoegde waarde heeft in een tunnel of omdat de ruimte ontbreekt voor zo’n scherm; ¾Het sein wordt niet aangelicht door de werkverlichting en hangt in de donkere hoek naast het profiel van vrije ruimte. Het licht dat het sein uitstaalt is goed waarneembaar, maar de rest, de kast, is nauwelijks waar te nemen; ¾De reflectorplaatjes die zijn geplaatst ter aanduiding van de nadering van een lichtsein vallen slecht op. Deze plaatjes zijn geplaatst op ongeveer 1 meter vanaf de zijkant van het spoor aan de tunnelwand. Door de afstand tot het spoor vindt nauwelijks reflectie plaats als gevolg van de frontseinen van de trein, waardoor ze niet opvallen voor de machinist; ¾Rijdend door de tunnel krijgt de machinist een vrij monotoon beeld van tunnelwanden, met weinig opvallende of duidelijke oriëntatiepunten.


Paginanummer

15 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Afbeelding 5: Een voorbeeld situatie waarbij een sein vooraf wordt gegaan door 3 reflectorplaatjes, aangeduid met de rode pijlen.

Onderzoeksresultaten: ¾De machinist geeft aan dat hij het gedoofde sein in de tunnel niet heeft waargenomen. De reflectorplaatjes die er voor zijn geplaatst heeft hij evenmin waargenomen; ¾Uit de door de Inspectie uitgevoerde inspectieritten in de tunnel blijkt dat een sein opvalt omdat deze licht uitstraalt. Maar in gedoofde toestand nauwelijks waarneembaar zal zijn. Dit wordt veroorzaakt door de plaats (aan de tunnelwand) en de uitvoering (zonder paal en achtergrondscherm) van het sein; ¾Ook de reflectorplaatjes, die zijn geplaatst ter aanduiding van de nadering van een lichtsein, vallen in de tunnel niet op; ¾De machinist geeft aan dat hij niet goed op de hoogte is gebracht van de nieuwe seinen die in de Schipholtunnel zijn geplaatst; ¾De treindienstleider geeft aan dat hij geen tijd heeft gehad om de machinist te informeren over het gedoofd zijn van sein 1038.


Paginanummer

16 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Afbeelding 6: Paal en achtergrondscherm markeren een sein, ook in de gedoofde situatie ‘s nachts.

3.3 Zijn betrokkenen o.a. de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel? Van een machinist is wettelijk vereist 2 dat deze over de nodige wegkennis beschikt van de trajecten die hij moet berijden. In het weekend van 24 en 25 november 2007 zijn in de Schipholtunnel diverse wijzigingen aan de infrastructuur doorgevoerd waarover een machinist geïnformeerd behoort te zijn. Doel van het onderzoek: Het doel van het onderzoek is inzicht te verkrijgen in de wijze waarop betrokken partijen worden geïnformeerd over wijzigingen aan de infrastructuur. ¾Hoe vindt de informatie in het algemeen plaats; ¾Hoe zijn de vervoerders geïnformeerd over het wijzigingsproject Schipholtunnel; ¾Tot slot hoe is de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel.

2

Besluit spoorwegpersoneel, artikel 24, tweede lid in de aanhef en onder a.


Paginanummer

17 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Aan ProRail is gevraagd hoe de informatie loopt naar de vervoerders als er een wijziging plaatsvindt in de infrastructuur. Aan de vervoerder is gevraagd wanneer en hoe zij zijn geïnformeerd over de wijzigingen in de Schipholtunnel. In het gesprek met de vervoerder heeft tevens de vraag centraal gestaan wanneer en hoe de machinisten zijn geïnformeerd. Ook de verklaring van de machinist en de informatie uit het interview zijn als basis gebruikt voor dit onderzoek. Onderzoek Hoe informeert ProRail betrokken partijen over wijzigingsprojecten Door de Inspectie is navraag bij ProRail gedaan over de wijze waarop de spoorwegondernemingen (vervoerders) worden geïnformeerd over wijzigingsprojecten (nieuwbouwprojecten). ProRail Capaciteitstoedeling geeft aan dat er een maandelijks overleg is waarin de vervoerders in een vroegtijdig stadium worden geïnformeerd over uit te voeren of in uitvoering zijnde projecten, waarbij de infrastructuur wordt gewijzigd. Door deze overlegstructuur moet in een vroeg stadium bij de vervoerders bekend zijn dat er wijzigingsprojecten uitgevoerd worden en wat de consequenties daarvan zijn voor de treinenloop. Daarnaast moet vanuit het project door de aannemer die het ontwerp of de uitvoering doet, minimaal 4 weken voor de indienststelling, de nodige informatie geleverd worden aan zowel de vervoerders als de verkeersleiding van ProRail. De afdeling InfraConfiguratieBeheer (ICB) van ProRail is verantwoordelijk voor de juiste en tijdige verstrekking van de informatie over wijzigingen aan de infrastructuur aan de spoorwegondernemingen. ICB is hierbij afhankelijk van de levering van de informatie door de aannemers die de projecten uitvoeren. De levering is procedureel geregeld (procedure 00029) Hoe zijn de vervoerders geïnformeerd over het wijzigingsproject in de Schipholtunnel De levering van de informatie over het project Schipholtunnel, dat wil zeggen de wegwijzertekeningen, heeft daags voor de indienststelling plaats gevonden. Op 23 november 2007, vrijdagmiddag voor de in dienststelling, zijn aan NS Reizigers de wegwijzertekeningen en de benodigde informatie verstrekt over het project. Op 6 december 2007 zijn de spoorwijzertekeningen verstrekt. Door ProRail is onderkend dat tijdige levering van weg- of spoorwijzertekening al jaren een probleem is. Met NS Reizigers heeft ProRail in het afgelopen jaar verbeteracties afgesproken. De data en tijdstippen waarop de informatie over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel bekend is geworden bij betrokken partijen: ¾23 november 2007 om 14:00 uur: ProRail stelt na reclameren van de NS Reizigers de gewijzigde wegwijzertekening digitaal beschikbaar. De spoorwijzertekeningen zijn later na het in dienst stellen van de gewijzigde infrastructuur beschikbaar. ¾23 november 2007 om 17:00 uur: De wegwijzertekeningen zijn aan NS Reizigers verstrekt, maar de verspreiding binnen Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

18 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

NS Reizigers stopt, omdat medewerkers dan al naar huis zijn. Gedurende de vrijdagmiddag is de Railpocket van de machinisten gevuld met de nieuwe informatie over de wijzigingen in Schipholtunnel. NS Reizigers geeft aan dat deze informatie in de Railpocket niet erg toegankelijk is en zonder tekening slecht interpreteerbaar is voor de machinist. ¾25 november 2007: Op zondagmorgen reclameren diverse standplaatsen bij NS Reizigers Centraal over het niet ontvangen hebben van weg- en spoorwijzertekeningen betreffende de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel. ¾25 november 2007: Alle productiemanagers van NS Reizigers zijn geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel en worden verzocht om per productiegebied zelf voor de nodige kopieën te zorgen van de tekeningen om de machinisten te informeren. ¾27 november 2007: De definitieve versie van het wijzigingsblad van de Schipholtunnel is, daags na de indienststelling, verstrekt door ProRail aan de verkeersleiding. Tot slot hoe is de machinist geïnformeerd over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel. De machinist van trein 305744geeft aan dat hij niet goed op de hoogte is gebracht van de nieuwe seinen die in de Schipholtunnel zijn geplaatst. Hij is bekend met de werkzaamheden die zijn uitgevoerd in de tunnel en heeft de vermelding gezien in de Railpocket 3 (zie deelonderzoek 3.2) Uit het gesprek met de vervoerder blijkt dat de informatie aan de machinist op een laat tijdstip tot stand is gekomen. Op de morgen direct na de indienststelling (26 november 2007) is duidelijk dat niet alle machinisten goed zijn geïnformeerd en over voldoende actuele wegkennis beschikken. Dit heeft in de vroege dienst van de machinisten tot aanvullende acties geleid. ¾26 november 2007: Diverse machinisten in de vroege dienst worden telefonisch geïnformeerd over de wijzigingen te Schiphol. Er vinden geen aanvullende maatregelen plaats in de treindienst om alle machinisten alsnog voldoende te informeren. Onderzoeksresultaten: ¾ProRail geeft aan dat minimaal 4 weken voor de indienststelling van een nieuwbouwproject, de nodige informatie geleverd dient te worden aan zowel de vervoerders als ook aan de verkeersleiding van ProRail zelf; ¾ProRail heeft de informatie over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel enkele dagen voor de in dienststelling geleverd, na het reclameren hierover door NS Reizigers; ¾De problematiek over de late verstrekking van informatie over wijzigingen aan de infrastructuur is onderkend door ProRail. ¾De machinisten beschikken niet over de juiste informatie ten aanzien van de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel. Het is NS Reizigers niet gelukt alle machinisten voldoende inzage te geven in de veranderingen die zijn doorgevoerd in de Schipholtunnel. Hierdoor beschikken niet alle machinist over voldoende actuele wegkennis.

3

Pocket PC waarin de machinist de informatie vindt die hij nodig heeft voor zijn dienstuitvoering. NS Reizigers informeert

de machinist via dit apparaat o.a. over wijzigingen en snelheidsbeperkingen op een baanvak.


Paginanummer

19 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

3.4 Is het handelen van betrokken partijen bij gedoofd sein 1038 conform de wet en regelgeving? Doel van het onderzoek: In dit onderzoek toetst de Inspectie het handelen van betrokkenen aan de wet- en regelgeving. In het bijzonder de handelswijze van betrokkenen (treindienstleider en machinist) bij waarneming of constatering dat een sein gedoofd is. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De verklaring van de machinist en de treindienstleider en de wet en regelgeving dienen als basis voor dit onderzoek. Onderzoek In de Regeling spoorverkeer staat over gedoofde seinen het volgende vermeld: Regeling spoorverkeer Letterlijke tekst van artikel 32 uit de Regeling spoorverkeer (De vet gedrukte regels zijn van toepassing in dit onderzoek): § 5. Gedoofde en onjuiste seinen 1. Wanneer de bestuurder in een hoofdsein 4, met uitzondering van een P-sein, gedoofd of onjuist licht waarneemt, stopt de bestuurder direct, indien: a) Hij in het bezit is van een aanwijzing Stoptonend sein; b) Het voorafgaande sein lichtsein nr. 212 a/b, zoals opgenomen in bijlage 4, dat geel licht uitstraalde, was; c) Het voorafgaande lichtsein een gedoofd sein was; d) Het voorafgaande sein baken nr. 249a, zoals opgenomen in bijlage 4, was; of e) Het voorafgaande sein lichtsein nr. 214, zoals opgenomen in bijlage 4, dat geel licht uitstraalde, of bord nr. 317, zoals opgenomen in bijlage 4, was. Toelichting naar aanleiding van het incident: Volgens de wetstekst is de bestuurder van trein 305744 verplicht te stoppen voor sein 1038 als hij het sein gedoofd waarneemt. Het is niet duidelijk of voorgaand sein 1046 geel toonde, dan wel gedoofd was. Maar zowel in de situatie waarin het voorgaande sein geel is (artikel 32, eerste lid onder b), als in die waarin het voorgaande sein gedoofd is (artikel 32, eerste lid onder c) moet de machinist stoppen voor sein 1038. De andere aandachtspunten van artikel 32 over gedoofde seinen zijn hier niet van toepassing.

4

Hoofdsein, nadere aanduiding in de Regeling spoorverkeer: Hoofdstuk 1, §1.1 Hoofdseinen.


Paginanummer

20 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Handboek machinist In het handboek van de machinist is ten aanzien van gedoofde seinen het volgende vermeld: Letterlijke tekst uit het handboekboek machinist van NS Reizigers: § 5. Gedoofde en onjuiste seinen Als u een gedoofd sein of een onjuist seinbeeld aantreft, meldt u dit onmiddellijk aan de treindienstleider. Als de treindienstleider u meedeelt dat een gedoofd hoofdsein, niet gemerkt met een “P”, stop toont, mag u het alleen voorbij rijden na opdracht van de treindienstleider met een aanwijzing “Stoptonend sein”. Als het sein geen stop toont en er een rijweg is ingesteld deelt de treindienstleider u mee waar u naar toe geleid wordt en geeft hij toestemming om het gedoofde sein te passeren. U rijdt verder met “rijden op zicht”. Toelichting naar aanleiding van het incident: De machinist van trein 305744 is volgens zijn handboek verplicht als hij sein 1038 gedoofd aantreft contact op te nemen met de treindienstleider. Vervolgens moet de machinist de aanwijzingen van de treindienstleider opvolgen. Handboek treindienstleider In het handboek van de treindienstleider is ten aanzien van gedoofde seinen vermeld: Letterlijke tekst uit het handboek treindienstleider: § 5. Gedoofde en onjuiste seinen Als u een melding krijgt dat een sein gedoofd of slecht zichtbaar is, of een onjuist seinbeeld toont, deelt u dit mee aan de machinist voordat u een rijweg instelt naar het betrokken sein. U geeft na rijweginstelling de machinist toestemming het sein te passeren. Toelichting naar aanleiding van het incident: Als de treindienstleider de melding krijgt dat een sein gedoofd is, dan is hij op grond van het handboek verplicht om de machinist van iedere trein die het sein nadert te informeren. De treindienstleider krijgt eerst de melding dat een sein (1078) in de tunnel gedoofd is. Later krijgt de treindienstleider de melding dat sein 1038 gedoofd is. Hij geeft aan dat deze melding op een te laat moment komt, waardoor hij de machinist van trein 305744 niet meer tijdig kan informeren. Onderzoeksresultaten: ¾Volgens de Regeling spoorverkeer is de bestuurder van trein 305744 verplicht te stoppen voor sein 1038 als hij het sein gedoofd waarneemt; ¾De machinist van trein 305744 is volgens zijn handboek verplicht als hij sein 1038 gedoofd aantreft contact op te nemen met de treindienstleider; ¾Als de treindienstleider de melding krijgt dat een sein gedoofd is, dan is hij op grond van het handboek verplicht om de machinist van iedere trein die het sein nadert te informeren. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

21 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk vat de Inspectie in paragraaf 4.1 de onderzoeksresultaten samen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. Hoofdstuk 4.5 gaat vervolgens in op de reeds getroffen maatregelen.

4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten Kernvraag uit het onderzoek Waarom stopt trein 305744 niet voor gedoofd sein 1038? Door een technische storing zijn een aantal seinen (waaronder sein 1038) in de Schipholtunnel gedoofd. De machinist van trein 305744 stopt niet voor sein 1038, omdat hij het gedoofde sein niet waarneemt. Uit het onderzoek blijkt dat een tweetal factoren ten grondslag liggen aan het niet waarnemen van het sein: ¾Een sein in de gedoofde toestand in de tunnel is nauwelijks waarneembaar. Ook de reflectorplaatjes die ter aanduiding van de nadering van een lichtsein zijn geplaatst vallen niet op; ¾De machinist van trein 305744 heeft alleen informatie in de Railpocket gekregen over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel. De nieuwe weg- of spoorwijzertekening heeft hij niet kunnen inzien. Ook wordt de machinist van trein 305744 niet voor een voorafgaand sein tot stoppen gedwongen of tijdig geïnformeerd door de treindienstleider. De treindienstleider heeft kort voor het incident geconstateerd dat seinen gedoofd zijn en geeft aan dat hij nog geen maatregelen heeft kunnen treffen. De seinen zijn gedoofd als gevolg van een technische storing, waardoor op 26 november 2007 plotseling diverse seinen geen seinbeeld meer tonen. Deze storing heeft een directe relatie met de wijzigingswerkzaamheden uitgevoerd in het voorgaande weekend. Uit het onderzoek komt naar voren dat de informatie over wijzigingen aan de infrastructuur vaker in een heel laat stadium beschikbaar is voor de vervoerders. De problematiek wordt onderkend door ProRail en NS Reizigers. 4.2 Analyse en conclusies van de Inspectie Verkeer en Waterstaat De regelgeving geeft aan dat een machinist moet stoppen voor een gedoofd sein. Om aan deze verplichting gevolg te kunnen geven is het cruciaal dat een gedoofd sein en de daarvoor geplaatste reflectorplaatjes door de machinist kunnen worden opgemerkt. Ook een gedoofd sein moet voor de machinist waarneembaar zijn. Door de schemerachtige omgeving in de tunnel en de plaats waar de seinen zijn bevestigd, is het waarnemen van seinen in gedoofde toestand moeilijk. Ook de reflectorplaatjes, die zijn geplaatst om de nadering van


Paginanummer

22 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

een lichtsein aan te duiden, hangen op een positie aan de wand van de tunnel waar ze nauwelijks opvallen. Daarnaast is de Inspectie van mening dat de machinist over onvoldoende actuele wegkennis kon beschikken. Rijdend op een bepaalde plek op het baanvak moet de wegkennis hem mede bewust maken, dat een sein niet aanwezig, dan wel gedoofd is. Actuele wegkennis over de gewijzigde situatie in de Schipholtunnel is door de spoorwegonderneming onvoldoende en niet tijdig aan de machinist verstrekt. De weg- en spoorwijzertekeningen van de gewijzigde situatie zijn hem niet voorgelegd. De informatie over de wijziging in de Schipholtunnel is te laat door ProRail verstrekt aan de vervoerders en de verkeersleiding. De treindienstleider behoort de machinist te informeren over het gedoofd zijn van een sein. De Inspectie is van mening dat door het late moment waarop het bij de treindienstleider bekend wordt dat het sein gedoofd is, hij nog geen maatregelen heeft kunnen treffen richting de machinist. Een technische storing (losse klemverbinding van de voedingsspanning van diverse seinen) in de tunnel is er de oorzaak van dat daags na de indienststelling van de gewijzigde beveiligingsinstallatie de seinen doven. De beveiligingsinstallatie in de Schipholtunnel detecteert niet dat seinen gedoofd zijn en daardoor vinden er geen acties plaats vanuit de treinbeveiligingsinstallatie om het risico van een gedoofd sein te reduceren. 4.3 Vastgestelde oorzaken Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak ¾De directe oorzaak voor het niet stoppen van de trein voor het sein, is het feit dat de machinist het gedoofde sein niet waarneemt. Een gedoofd sein in de tunnel is voor de machinist moeilijk waarneembaar. Achterliggende oorzaken ¾Door een technische storing zijn diverse seinen in de Schipholtunnel gedoofd. Het gedoofd zijn van seinen wordt in het algemeen niet gedetecteerd door de beveiligingsinstallatie, waardoor er geen acties plaatsvinden in de treinbeveiliging die het risico kunnen reduceren; ¾Het sein is in gedoofde toestand nauwelijks waarneembaar door de wijze van plaatsen en de schemerachtige verlichting in de tunnel; ¾De reflectorplaatjes die de machinist moeten attenderen op de nadering van een lichtsein vallen slecht op; ¾De machinist is onvoldoende geïnformeerd over de wijzigingen die zijn aangebracht in de infrastructuur te Schiphol. Hierdoor beschikt hij over onvoldoende actuele wegkennis over de gewijzigde seinplaatsing; ¾De treindienstleider geeft aan dat hij nog geen tijd heeft gehad om de machinist te informeren over het gedoofde sein.


Paginanummer

23 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Achterliggende omstandigheden ¾Het emplacement Schiphol is op een aantal punten gewijzigd. De seingeving is aangepast en tussen de inrijseinen en de perronsporen zijn extra seinen geplaatst; ¾De informatievoorziening van ProRail over de wijzigingen in de Schipholtunnel via NS Reizigers aan de machinisten is niet goed verlopen.

4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of een indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de gedoofde seinen in de Schipholtunnel. Tevens leest u voor welke bevindingen de Inspectie een signaal afgeeft. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten waar van toepassing onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft geen overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar het passeren van het gedoofde sein in de Schipholtunnel. Artikel 32 van de Regeling spoorverkeer gaat uit van het waarnemen van bepaalde seinen (zie deelonderzoek 3.4). Het is, gelet op de plaatsing van het sein in een hoek in een tunnel en het feit dat het gedoofd is, aannemelijk dat de machinist het gedoofde sein niet heeft waargenomen. De machinist heeft dit artikel derhalve niet overtreden. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De Inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek naar het passeren van het gedoofde sein in de Schipholtunnel: Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

24 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Tekortkoming RV-07U1031/T1 Omschrijving:

Betrokken organisatie:

Definitief

De informatie die is verschaft door ProRail, over de wijzigingen die zijn doorgevoerd in de Schipholtunnel, is niet tijdig en niet volledig. ProRail

Artikel 8 Besluit spoorverkeer De beheerder verstrekt aan de spoorwegondernemingen informatie omtrent de hoofdspoorweginfrastructuur. De beheerder heeft, zoals dit artikel voorschrijft, informatie geleverd over de hoofdspoorweginfrastructuur aan de spoorwegonderneming (NS Reizigers). Zie het kader “onderzoeksresultaten” op blz. 19 voor een chronologische volgorde van de informatievoorziening. Er kan daarom niet worden gezegd dat ProRail een overtreding van dit artikel heeft gepleegd. Het streven is dat dergelijke informatie 4 weken voor de uitvoering bij de spoorwegonderneming aanwezig is. De geleverde informatie komt in deze casus pas na reclamatie van de zijde van NS Reizigers, enkele dagen voor de indienststelling van de wijzigingen in de Schipholtunnel. De informatie is niet volledig om dat de wegwijzertekening 2 dagen voor het in dienst stellen van de gewijzigde infrastructuur is geleverd, maar de spoorwijzertekening is er na geleverd. Daarom wordt het niet tijdig en niet compleet verstrekken van informatie als tekortkoming toegerekend aan de beheerder. Van de beheerder mag worden verwacht dat hij de processen in zijn organisatie zo heeft ingericht dat aan de strekking van artikel 8 Besluit spoorverkeer kan worden voldaan. In die zin dat duidelijke, juiste, volledige informatie, tijdig bij de spoorwegondernemingen aanwezig is. De juiste en tijdige levering is beschreven in de interne regelgeving van ProRail, procedure 00029. Tekortkoming RV-07U1031/T2 Omschrijving: NS Reizigers heeft zich niet gehouden aan haar interne procedures inzake het op niveau houden van de kennis van de onder haar gezag werkende veiligheidsfunctionarissen. Betrokken organisatie: NS Reizigers De spoorwegonderneming (NS Reizigers) wist dat de verspreiding van de informatie over de verandering van de plaatsing van de seinen nog niet binnen de hele organisatie op adequate wijze had plaatsgevonden. Desalniettemin is een machinist ingezet op de rit door de Schipholtunnel, waarvan aannemelijk was dat hij niet beschikte over actuele wegbekendheid. NS Reizigers heeft de weg- en spoorwijzertekeningen van de gewijzigde situatie weliswaar pas laat van ProRail gekregen. De verspreiding binnen de eigen (NSR-)organisatie heeft ook te wensen over gelaten. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin


Paginanummer

25 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft het volgende signaal af bij haar onderzoek naar het passeren van het gedoofde sein in de Schipholtunnel Signaal RV-07U1031/S1 Omschrijving:

Betrokken organisatie:

De seinen in de Schipholtunnel zijn op een zodanige wijze geplaatst dat het voor de machinist nauwelijks mogelijk is om ze waar te nemen, indien ze zijn gedoofd. Daarnaast wordt het gedoofd zijn van een sein in de tunnel niet gedetecteerd door de treinbeveiligingsinstallatie, waardoor geen acties plaatsvinden vanuit de beveiligingsinstallatie. ProRail

Het constateren dat een sein gedoofd is, gebeurt meestal door een machinist. Deze meldt het vervolgens aan de treindienstleider. Daarna kunnen acties starten om volgende treinen te waarschuwen over het gedoofd zijn van een bepaald sein. De treindienstleider stelt bij bediende seinen pas een rijweg in naar het gedoofde sein nadat de machinist is geïnformeerd. De huidige beveiligingsinstallatie detecteert in het algemeen niet of een sein gedoofd is. Zeker in tunnels is een gedoofd sein een probleem, omdat een gedoofd sein in een tunnel nauwelijks waarneembaar is voor de machinist. Daarnaast kunnen de gevolgen van een eventueel incident versterkt worden door de besloten ruimte van de tunnel en de daardoor moeilijke bereikbaarheid van de ongevalsplek door de hulpdiensten. De volgende wettelijke bepaling is van toepassing: Artikel 27 Regeling spoorverkeer Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is deze tijdig waar te nemen en daarop op passende wijze te reageren. Hoewel artikel 27 Regeling spoorwegverkeer in zijn algemeenheid lijkt te zijn nageleefd (het sein is immers in normale omstandigheden goed zichtbaar) leiden de specifieke omstandigheden van dit geval ertoe, dat het sein toch niet zichtbaar was. Het gaat hier namelijk om een gedoofd sein in een donkere omgeving, namelijk in een tunnel. Noch in wetgeving, noch in ProRail ontwerpvoorschriften zijn bepalingen voor deze specifieke situatie gevonden waaruit blijkt dat met het ontwerp en de plaatsing van seinen rekening moet worden gehouden met de zichtbaarheid van seinen op de momenten dat ze gedoofd zijn. Daarom is het feit dat dit (gedoofde) sein niet waarneembaar was, niet aangemerkt als een overtreding, maar als een signaal. De Inspectie is van mening dat ook gedoofde seinen in alle omstandigheden waarneembaar moeten zijn.


Paginanummer

26 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Het signaal houdt in dat ProRail zowel bij het ontwerp als bij bestaande situaties er rekening mee moet houden dat gedoofde seinen in alle omstandigheden (dus ook in een donkere omgeving) waarneembaar moeten zijn, of opgevolgd moeten kunnen worden. Hierbij kan ook gedacht worden aan situaties waarin de beveiliging het risico van het niet waarnemen afvangt. 4.5 Reeds getroffen maatregelen 1) ProRail heeft de volgende acties uitgevoerd om de tijdige levering van spoor- en wegwijzertekeningen te borgen: ¾Bij capaciteitsproblemen borgt de Teamleider Gegevensbeheer van ProRail het verstrekkingsproces; ¾De Teamleider Gegevensbeheer informeert twee weken voor de te verwachte uitvoering van een project of de benodigde informatie is verstrekt aan de vervoerders; ¾Het maandelijkse overleg tussen ProRail en NS Reizigers wordt ingericht om eventuele verbetervoorstellen te bespreken; ¾De digitale verstrekking van de weg- of spoorwijzertekeningen zal gebeuren via een webbase. Via een automatische e-mail worden de vervoerders geïnformeerd over wijzigingen. 2) Naar aanleiding van het gedoofd zijn van een sein in de tunnel: ¾ProRail onderzoekt technische mogelijkheden van lampcontrole, afgezet tegen de risico’s van het passeren van een gedoofd sein, de kosten van de aanpassing en de uitvoeringsmogelijkheden van de oplossing. ¾ProRail onderzoekt mogelijkheden ter verbetering van de herkenbaarheid van gedoofde seinen in het algemeen en voor seinen in tunnels en bij bruggen in het bijzonder.


Paginanummer

27 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

5 Bijlagen Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4:

lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen geraadpleegde bronnen projectorganisatie en -verloop Informatie verstrekking in de Railpocket van de machinist


Paginanummer

28 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ARI

Automatische Rijweginstelling

ARR

Automatische Ritregistratie

AV

Algemene Voorschriften

IVW SMC

Inspectie Verkeer en Waterstaat Schakel en Meldcentrum

STS TNV-replay

Stoptonend Sein Trein Nummer Volgsysteem

Gedoofd sein Inrijsein

Spoorwijzertekening

Wegwijzertekeningen


Systeem van ProRail dat automatisch de geplande dienstregeling instelt; Black Box in de trein waarin Belangrijke treingegevens automatisch Worden opgeslagen; Regelgeving van ProRail o.a. over de waarneembaarheid van seinen; Afdeling van ProRail die o.a. als schakel dient tussen de treindienstleider en spooraannemers. Sein dat het seinbeeld “rood” toont; Systeem dat van ieder moment een Grafische reconstructie weergeeft van rijwegen en de stand van elementen (seinen, wissels) uit de railinfra; Sein dat geen licht uitstaalt als gevolg van een defect. Sein geplaatst aan het begin van het emplacement dat een machinist nadert. Overzicht van de spoorbaan/emplacement met de elementen die voor de wegkennis van een machinist van belang zijn. Overzichtstekeningen van een baanvak/emplacement.

Paginanummer

29 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Bijlage 2: Geraadpleegde bronnen ¾Spoorwegwet; ¾Voorschriften Seintechnische Installaties, deel 1, Algemene Voorschriften, ProRail; ¾Registratie gesprekken wal / boord; ¾Gegevens uit de TNV-replay; ¾Melding bijzonder voorval NS Reizigers; ¾Onderzoeksrapportage NS Reizigers; ¾Handboek machinist; ¾Handboek treindienstleider; ¾BVS Schiphol, ProRail; ¾Gegevens van ProRail over tekeningverstrekking; ¾Verklaringen van betrokkenen;


Paginanummer

30 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Bijlage 3: projectorganisatie en –verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: ¾onderzoeksleider: R.H.C. Damsta ¾inspecteur: N.J.A. Kuijper ¾Medewerkster KAB mr.S.B.J. Teuwen Hoe is het onderzoeksproces verlopen ¾Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie geen onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Het voorval is gemeld als een ten onrechte stoptonend seinpassage. Enkele dagen later is door de Inspectie een inspectierit gemaakt door de tunnel en heeft een gesprek plaats gevonden met de diverse machinisten. ¾Startbijeenkomst Een start bijeenkomst heeft niet plaats gevonden. Direct na het voorval zijn afspraken gemaakt met de diverse betrokken partijen bij het voorval. Het voorval vindt plaats op 26 november 2007. Op 10 februari 2008 zijn de relevante gegevens beschikbaar. ¾Gesprekken gehouden met: De 1. 2. 3.

Inspectie heeft interviews/gesprekken gehouden met de volgende personen: Machinist; Teamleider Informatiebeheer ProRail (telefonisch en via de mail); Medewerkers van NS Reizigers

¾Afsluitende bijeenkomst Op 24 juni 2008 heeft een verificatie-bijeenkomst plaatsgevonden om de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: 1. ProRail 2. NS Reizigers.


Paginanummer

31 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031

Definitief

Bijlage 4: Informatieverstrekking in de Railpocket van de machinist.


Paginanummer

32 van 33

Rapportagedatum


RV-07U1031


Definitief

Paginanummer

33 van 33

Onderzoeksrapport RV-07U1031

Recommend Documents