Ondernemen in de zorg

Ondernemen in de zorg

dr. Y.M. Prince drs. A. Bruins drs. P.Th. van der Zeijden Zoetermeer, februari 2005

ISBN: 90-371-0941-1 Bestelnummer: A200412 Prijs: € 40,Dit onderzoek maakt deel uit van het programmaonderzoek MKB en Ondernemerschap, dat wordt gefinancierd door het Ministerie van Economische Zaken.

Voor alle informatie over MKB en Ondernemerschap: www.eim.nl/mkb-en-ondernemerschap.

De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij EIM bv. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigenen/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van EIM bv. EIM bv aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.

The responsibility for the contents of this report lies with EIM bv. Quoting numbers or text in papers, essays and books is permitted only when the source is clearly mentioned. No part ofthis publication may be copied and/or published in any form or by any means, or stored in a retrieval system, without the prior written permission of EIM bv. EIM bv does not accept responsibility for printing errors and/or other imperfections.

2

Inhoudsopgave

Sa menva ttin g

5

1

Inleid ing

9

1.1 1.2 1.3

Aanleiding Onderzoeksdoel en -vragen Opbouw van dit rapport

9 9 10

2

De z orgsector in vogelv lucht

11

2.1 2.2 2.3

Structuur Vraag Institutionele omgeving

11 12 12

3

De v ier ro lle n va n ond er ne me rs

15

3.1 3.2 3.3

Ondernemen in het algemeen Ondernemen in de zorg Conclusie

15 18 33

4

O nd er ne me n in de th u isz or g

35

4.1 4.2 4.3

Korte beschrijving van de branche Invulling ondernemersrollen Conclusie

35 36 44

5

O nd er ne me n in de v e rp l eeg hu ize n

47

5.1 5.2 5.3


47 49 56

6

O nd er ne me n d oo r fys i ot he ra peu te n

59

6.1 6.2 6.3


59 60 66

7

C on c lu s ie s

69

Referentielijst

71

3

Samenvatting De zorgsector is de laatste jaren aan veel veranderingen onderhevig, zowel aan de kant van de zorgaanbieders, de zorgvragers als de institutionele omgeving. Ontwikkelingen waarbij de roep om meer ondernemend gedrag in de zorg steeds luider wordt. Ondernemend gedrag dat in de particuliere sectoren allang aan de orde van de dag is, vindt langzamerhand zijn weg in de zorgsector. Op basis van inzichten uit de klassieke economie kunnen de volgende vier rollen aan ondernemers toegedicht worden: − manager: bedrijfsmatig handelen; − marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden; − innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen; − risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen. Binnen elk van deze rollen kunnen verschillende aspecten van ondernemen onderscheiden worden: zie figuur S.1. figuur S.1 rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen - nieuwe producten/diensten - nieuwe processen/technieken - nieuwe (samenwerkings)vormen van dienstverlening - nieuwe interne organisatie Manager: bedrijfsmatig handelen

Risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen

- management en besturing

- starten/stoppen

- bedrijfsvisie en -doelen

- contractvrijheid

- beheersinstrumenten - efficiencyverhoging/ bedrijfsprocessen optimaliseren - kostenbeheersing

Ondernemen

- winst behalen - investeren

- HRM-beleid - samenwerking

nieuwe producten/diensten -- marktonderzoek nieuwe processen/technieken -- concurreren -- nieuwe (samenwerkings)vormen van proces afstemmen op klant dienstverleningen klanttevredenheid - kwaliteitszorg interne organisatie -- nieuwe marketing Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden

Bron: EIM, 2004.

In dit onderzoek is nagegaan hoe deze vier rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen momenteel in de zorgsector worden ingevuld, en wat nog meer ondernomen zou kunnen worden. Daarbij is de zorgsector op globaal niveau bekeken en zijn drie zorgbranches nader onder de loep genomen, te weten de thuiszorg, de verpleeghuizen en de fysiotherapeuten.

5

1

De resultaten van de zorgsector op globaal niveau worden hieronder besproken ; een korte beschrijving van de bevindingen voor de drie zorgbranches is opgenomen in box S.1. box S.1 korte typering van de invulling van de ondernemersrollen in de beschouwde zorgbranches

Thuiszorg De managersrol wordt goed ter hand genomen, de innovatorrol en de marktzoekersrol worden langzamerhand ingekleurd en er is een start gemaakt met de rol van risiconemer. De verwachting is dat de ontwikkelingen in en om de branche geleidelijk zullen leiden tot meer invulling van de ondernemersrollen. Verpleeghuizen De ondernemersrollen worden nog beperkt ingevuld. De vertrouwde business wordt serieus verricht, de klant wordt centraal gezet, er is veel samenwerking in de zorgketen, maar de markt wordt nog nauwelijks gezocht, en vernieuwingen komen schoorvoetend van de grond. De markt biedt ruimte voor meer invulling van de ondernemersrollen. Fysiotherapeuten De fysiotherapeuten geven nog weinig invulling aan de marktzoekersen innovatierol. Door de ontwikkelingen in het afgelopen jaar lijkt er een tweedeling in de branche te ontstaan. Een deel dat doelbewust op zoek gaat naar de invulling van de innovator- en marktzoekersrol (door specialisatie en clustervorming) en een ander deel dat nog weinig invulling geeft aan deze ondernemersrollen.

Manager: bedrijfsmatig handelen Grosso modo is de managersrol in de zorgsector al behoorlijk ver ontwikkeld. Vanwege de aanhoudende kostenbeheersing van de collectieve uitgaven door de overheid, de hoge arbeidsintensiteit en de toenemende outputfinanciering is er veel aandacht voor efficiencyverhoging, kostenbeheersing, HRM-beleid en beheersinstrumenten. Anticiperend op de ontwikkelingen in en om de zorgsector hebben veel zorgaanbieders ook de nodige energie gestoken in het management en de besturing en bedrijfsvisie en -doelen van de organisatie. Dit heeft enerzijds geleid tot schaalvergroting door fusies en overnames en andere samenwerkingsvormen en anderzijds tot specialisatie op bepaalde activiteiten. Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden Over het geheel genomen is de zorgsector nog niet erg gewend aan het ontdekken en benutten van marktmogelijkheden. Wel wordt veel energie gestoken in het afstemmen van het zorgproces op de klant, zo veel mogelijk in samenwerking met andere schakels in de zorgketen, wordt er hard gewerkt aan kwaliteitszorg(systemen) en doet klanttevredenheidsonderzoek langzamerhand zijn intrede. Marketing en marktonderzoek zijn nog ondergeschoven kindjes. Hier en daar wordt wat marktonderzoek verricht, en zijn de eerste marketingacties waarneembaar. Maar in praktijk lijkt men de (toekomstige) klant nog niet echt te willen veroveren, waarschijnlijk omdat men het niet vindt passen binnen de cultuur van de zorgsector (het lijkt ‘not done’). Toch vraagt de klant al wel om keuzemogelijkheden en transparantie in het aanbod. Hieraan zou door de zorgaanbieders nu al meer aandacht besteed moeten worden: de klant vraagt erom en in de groeiende en veranderende markt is voldoende ruimte voor dergelijke activiteiten.

1

6

Uiteraard is het mogelijk dat specifieke branches afwijken van dit globale beeld, zoals bijvoorbeeld de ziekenhuizen.

Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen In essentie geldt voor de innovatorrol hetzelfde als voor de marktzoekersrol: men stopt veel energie in de kwaliteit en efficiencyverbetering van bestaande diensten en bestaande klanten. Ook hierbij bestaat veel aandacht voor het centraal zetten van de klant. Veel vernieuwingen komen dan ook tot stand in samenwerking met de diverse schakels in de zorgketen om zodoende de klant beter van dienst te kunnen zijn. Er wordt behoorlijk ingezet op het verbeteren van de werkprocessen met behulp van ICTtoepassingen en domotica om zodoende de arbeidsproductiviteit te verhogen. Dergelijke vernieuwingen lijken echter eerder ingegeven door kostenbesparingen dan om nieuwe producten en diensten voor de klanten te ontwikkelen. Hier ligt een gat in de markt voor ondernemende zorgaanbieders: de behoefte aan nieuwe diensten is er en zal de komende jaren, mede door de toenemende koopkrachtige vraag van de klanten, de toenemende individualisering en informatisering van de maatschappij, zeker toenemen. Een kanttekening is hier op zijn plaats. Omdat veel zorgaanbieders nog geen winst mogen behalen en zelf nog niet mogen bepalen waarin ze investeren, ontbreekt de financiële prikkel om invulling te geven aan aspecten zoals marktonderzoek, marketing en innovatie. Verder lijken de marktzoekersrol en de innovatorrol pas voldoende opgepakt te (gaan) worden als daadwerkelijk sprake is van concurrentie en dynamiek op de markt waarin zij actief zijn. Ook hiervan is in alle zorgbranches nog lang geen sprake. Dat neemt echter niet weg dat de zorgaanbieders meer dan nu het geval is in zouden kunnen spelen op de roep van de vraagkant om meer invulling aan de innovatierol en marktzoekersrol te geven. Binnen de huidige institutionele omgeving is dat zeker mogelijk. Risiconemer: voor eigen rekening en risico zakendoen De rol van risiconemer is in grote delen van de zorgsector beperkt. Het starten en stoppen van een zorginstelling is niet in alle zorgbranches even eenvoudig, de contractvrijheid wordt langzamerhand groter maar is nog redelijk ingeperkt, en het kunnen behalen van winst (of de keerzijde failliet kunnen gaan) en de winstbestemming bepalen is in grote delen van de zorgsector nog niet mogelijk. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze rol nog nauwelijks ingevuld wordt. Momenteel gaan veel beleidsdiscussies over de (gewenste) veranderende rol van de overheid juist over deze ondernemersaspecten. Conclusie De vier ondernemersrollen zijn in de zorgsector nog onvoldoende ingevuld en niet in balans met elkaar. De meeste invulling wordt momenteel gegeven aan de rol van manager, de minste aan die van risiconemer. Daartussen bevinden zich de marktzoekersen de innovatierol. Met name die twee laatste rollen zouden door de zorgaanbieders momenteel al beter ingevuld kunnen worden, zeker gezien de groeiende en veranderende marktvraag.

7

1

Inleiding

1.1

Aanleiding De zorgsector staat de laatste tijd regelmatig in de belangstelling. De zorg kan zich verheugen op aandacht vanuit de politiek, diverse ministeries, NMa, MKB-Nederland, VNONCW, de pers, en diverse onderzoeksorganisaties. Zowel de afnemers als de institutionele omgeving van de zorgsector zijn aan veranderingen onderhevig. Dit komt niet alleen door de toenemende vergrijzing van het Nederlandse volk en de daarmee gepaard gaande groter wordende vraag, maar ook doordat consumenten steeds mondiger worden en graag zouden zien dat het zorgaanbod beter aan zou sluiten bij de vraag. Zij willen meer keuzevrijheid hebben en meer als klant behandeld worden. De laatste tijd is de institutionele omgeving ook behoorlijk in beweging, met name ingegeven door overheidsbezuinigingen zoals veranderingen in het ziekenfonds en de AWBZ (t.a.v. anticonceptie, zelfzorggeneesmiddelen, tandarts, fysiotherapie, eigen bijdrage thuiszorg), de invoering van het Persoons Gebonden Budget (PGB) voor gehandicapten en langdurig zieken, en alternatieve kanalen voor zelfzorggeneesmiddelen. Daarnaast staan vanwege de overheidsbezuinigingen de beschikbare budgetten in de zorg steeds meer onder druk, waardoor de ogen steeds meer gericht worden op mogelijkheden om de productiviteit en efficiency in de zorg te verhogen. Tijdenlang is ook de geringe beschikbaarheid van personeel een belangrijk onderwerp van discussie geweest. In feite allemaal topics die in het particuliere bedrijfsleven als onderdeel van de dagelijkse bedrijfsvoering worden beschouwd. In de toekomst zullen de zorgaanbieders steeds meer ondernemer worden, waarbij hun bedrijven veelal tot het MKB zullen behoren. Omdat zowel sprake is van een veranderende marktvraag als van een wijzigende omgeving, doet zich de vraag voor op welke manier momenteel invulling gegeven wordt aan de rol van ondernemers en de diverse aspecten van ondernemen die daaraan gelieerd zijn, en wat nog meer ondernomen zou kunnen worden. Het gaat dus in feite om het bestuderen van de huidige praktijk en de mogelijkheden voor ondernemen in een dynamische, gereguleerde omgeving.

1.2

Onderzoeksdoel en -vragen De volgende vraag staat centraal in dit onderzoek: Hoe worden de rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen momenteel in (bepaalde branches van) de zorgsector ingevuld, en wat zou nog meer ondernomen kunnen worden?

9

De centrale onderzoeksvraag kan worden ontleed in de volgende deelvragen: 1 Welke rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen kunnen onderscheiden worden? 2 Welke voorbeelden van ondernemen doen zich nu reeds in de zorg voor? 3 Hoe worden de rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen in enkele geselecteerde branches ingevuld? 4 Wat zou in deze branches nog meer ondernomen kunnen worden? Afbakening De onderzoeksvraag zal in dit rapport beantwoord worden op basis van de verzameling en bestudering van bestaand materiaal. Deze studie moet dan ook gezien worden als een eerste stap om te inventariseren hoe de ondernemersrollen in de zorg ingevuld worden. In de toekomst zou het verzamelen van nieuw empirisch materiaal gewenst zijn.

1.3

Opbouw van dit rapport1 In dit rapport wordt in het volgende hoofdstuk eerst in vogelvlucht de zorgsector in beeld gebracht. Vervolgens bespreekt hoofdstuk 3 welke rollen een ondernemer vanuit de klassieke economische literatuur beredeneerd kan spelen, en welke aspecten van ondernemen daarbij horen. In datzelfde hoofdstuk wordt tevens globaal op een rijtje gezet welke invulling er momenteel al aan deze rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen in de zorgsector gegeven wordt. De daarna volgende hoofdstukken (4, 5 en 6) gaan specifiek in op de manier waarop in drie zorgbranches invulling wordt gegeven aan de rollen van ondernemers en bijbehorende aspecten van ondernemen: respectievelijk de thuiszorg, de verpleeghuizen en de fysiotherapeuten. Hoofdstuk 7 ten slotte presenteert enkele conclusies. Achterin is de referentielijst met de geraadpleegde literatuur opgenomen.

1

10

Het zal de lezer wellicht opvallen dat enkele termen in dit rapport door elkaar gebruikt worden, terwijl er in feite hetzelfde mee aangeduid wordt: - patiënt, cliënt en klant; - zorginstelling, zorgorganisatie, zorgaanbieder en bedrijf. De termen ‘klant’ en ‘bedrijf’ sluiten aan bij het economische taalgebruik, de andere termen vinden hun oorsprong in de zorgsector.

2

De zorgsector in vogelvlucht

In de zorgsector doen zich in feite vier relevante partijen voor: de zorgaanbieders, de zorgvragers, de zorgverzekeraars en de overheid. In dit hoofdstuk komt eerst de structuur van de markt van zorgaanbieders aan bod waarna ingegaan zal worden op de veranderingen in de vraag, en ten slotte komt de institutionele omgeving waarin met name ook de zorgverzekeraars en de overheid een rol spelen aan bod.

2.1

Structuur Omvang van de sector In totaal is de zorgsector in 2003 ongeveer 44 miljard euro groot (ING Medinet, 2002b), en vormt daarmee een behoorlijk grote bedrijfstak. Het Ministerie van VWS (2002) laat zien dat in datzelfde jaar circa 1 miljoen personen (ruim 700.000 fte’s) in deze sector werkzaam zijn, waarvan de meeste in de ziekenhuizen, ouderenzorg en thuiszorg. Naast de ‘traditionele’ zorgsector zijn de laatste tijd ook nieuwe vormen van zorg in opkomst (ING Medinet, 2002b) zoals de esthetische chirurgie voor mensen die graag hun uiterlijk willen veranderen en de palliatieve zorg voor ongeneeslijk zieken. Ook komen er nieuwe initiatieven op voor arbeidsgerelateerde zorg, gericht op psychische klachten en lichamelijke klachten zoals RSI en rugproblemen. Schaalvergroting De afgelopen jaren heeft er in de zorgsector veel schaalvergroting plaatsgevonden, hetzij via horizontale fusies hetzij via verticale integratie van verschillende soorten zorg. Zo zijn grote zorgorganisaties ontstaan die een regionale functie hebben. De schaalvergroting en daarmee de concentratietendens lijken onverminderd door te gaan, met name in het eerste compartiment (AWBZ-gefinancierd). Na fusiegolven in de geestelijke gezondheidszorg en algemene ziekenhuizen, is de concentratietendens nu gaande in de verpleging en verzorging (Zorgvisie, 2004). Bijvoorbeeld het aantal algemene ziekenhuizen is in de periode 1970-2001 gehalveerd. Veel fusies zijn het strategische antwoord van zorgaanbieders op (verwachte) beleidswijzigingen. Ook in de thuiszorg doet zich de laatste jaren schaalvergroting voor, met name als gevolg van strategische en bedrijfsmatige motieven (ING Medinet, 2002a). En bijvoorbeeld huisartsen werken steeds vaker samen in maatschappen en zijn buiten de reguliere werktijden georganiseerd in huisartsenposten. Sectorindeling Er zijn diverse indelingen van de zorgsector mogelijk. Ten eerste kan een onderscheid gemaakt worden naar intramurale en extramurale zorg: letterlijk het verschil tussen dienstverlening die tussen de muren van een zorginstelling plaatsvindt of daarbuiten. Ten tweede kan, zoals in andere economische sectoren, een indeling gemaakt worden op basis van de kernactiviteiten die bij de zorgaanbieders plaatsvinden, hetgeen leidt tot een branche-indeling. In de zorg is sprake van een grote variëteit aan branches: huisartsen, ziekenhuizen, medisch specialisten, tandartsen, fysiotherapeuten, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen, kraamzorg, jeugdzorg, gehandicaptenzorg, psychologische zorg, logopedie, ergotherapie e.d. Ten derde kan een onderscheid gemaakt worden naar drie compartimenten op basis van de financiering. In het eerste compartiment bevindt zich de zorg die valt onder de

11

AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) waarin zich alle zorgactiviteiten (ofwel ‘care’) bevinden. In het tweede compartiment bevinden zich met name zogenoemde ‘cure’-activiteiten die kortdurend zijn (artsen en ziekenhuizen) en vallen onder het ziekenfonds of een particuliere verzekering (c.q. ambtenarenregeling). Het derde compartiment betreft diensten die niet vergoed worden vanuit het basispakket van het zieken1 fonds of de AWBZ maar ten dele vaak wel vanuit de aanvullende verzekering. Er bestaat geen 1-op-1-relatie tussen de compartimenten en de branches omdat verschillende activiteiten van een branche in verschillende compartimenten kunnen vallen.

2.2

Vraag Veranderende vraag Zoals al in de inleiding is aangegeven, is de vraagkant van de zorgsector aan veranderingen onderhevig. ING Medinet (2002b) en MKB-Nederland (2003b) schetsen de volgende ontwikkelingen: 1 een toenemende vraag door demografische ontwikkelingen, zoals bevolkingsgroei en vergrijzing van de bevolking; 2 de vraag wordt anders doordat de etnische diversiteit van de bevolking toeneemt; dit speelt met name rond en in grote steden (zo gaan allochtonen vaker naar de huisarts en vragen zij vaker medicijnen maar maken zij minder gebruik van geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg); 3 de individualisering, het hogere opleidingsniveau en veranderende leefpatronen leiden tot meer zorg op maat (bijvoorbeeld langer zelfstandig wonen, grotere mondigheid, vaker second opinions en zelf shoppen); 4 de toenemende levensduur van mensen en voortschrijdende medische technologie zorgen voor een toename van de zorgvraag. Deze ontwikkelingen zullen leiden tot een toename van de vraag naar zorg, en naar meer zorg op maat. Onderzoekers van Prismant komen op een jaarlijkse groei van 2,5 procent en noemen dat nog een conservatieve schatting. Berekeningen laten zien dat met een dergelijke groei de zorgsector zwaar op de beroepsbevolking gaat drukken. In 2003 werkt 13 procent (circa 1 miljoen personen) van de beroepsbevolking in de zorgsector; naar verwachting zal dat in 2025 opgelopen zijn tot ruim 22 procent (circa 1,8 miljoen perso2 nen). Dat betekent dat we in de toekomst met zijn allen minder vaak een beroep op de zorg zouden moeten doen of dat de zorg arbeidsextensiever moet worden door efficiencyverhoging, technologische ontwikkelingen, en arbeidsbesparende innovaties in het organisatieproces.

2.3

Institutionele omgeving Belangrijkste partijen De institutionele omgeving van de zorgsector heeft duidelijk andere kenmerken dan die van reguliere marktsectoren. Met name de verhoudingen tussen de belangrijkste groe-

1

2

12

Er wordt ook wel gesproken over een vierde compartiment waarin zich de esthetische chirurgie, palliatieve zorg en arbeidsgerelateerde zorg bevinden. Volkskrant, Zorgsector gaat te sterk drukken op de beroepsbevolking, 6 mei 2004.

pen spelers in en om de zorgsector zijn hierbij relevant. In figuur 2.1 zijn schematisch de belangrijkste partijen en hun onderlinge verhoudingen weergegeven. figuur 2.1 partijen in en om de zorgsector

Overheid

Zorgvragers

Zorgmarkt

Zorgaanbieders

Zorgverzekeringsmarkt

Zorginkoopmarkt

Zorgverzekeraars/ zorginkopers

In de zorgsector zijn drie groepen spelers actief. De eerste groep betreft de zorgvragers. Dat zijn de burgers (of cliënten of patiënten) die zorg nodig hebben. De tweede groep zijn de zorgverzekeraars/zorginkopers, bestaande uit de ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en zorgkantoren. De derde groep (die centraal staat in deze studie) betreft de zorgaanbieders, bestaande uit zorginstellingen en vrije-beroepsbeoefenaren. Tot deze groepen behoren onder andere ziekenhuizen, instellingen in de gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, huisartsen, tandartsen, medisch specialisten, fysiotherapeuten, apotheken, etc. Drie deelmarkten In figuur 2.1 wordt duidelijk dat de structuur van de zorgsector in grote lijnen gekenmerkt wordt door het bestaan van een drietal markten, namelijk: − de zorgmarkt, − de zorginkoopmarkt, en − de zorgverzekeringsmarkt. Deze structuur is kenmerkend voor de zorgsector en van belang voor de invulling van de ondernemersrol van zorgaanbieders. In deze structuur komt namelijk de specifieke financieringsstructuur naar voren. Hierbij betalen de zorgvragers op de zorgmarkt niet direct voor de verleende diensten van de zorgaanbieders. De zorgvragers zijn daarvoor verzekerd bij de zorgverzekeraars. De betaling voor de diensten van de zorgaanbieders geschiedt door de zorgverzekeraars/zorginkopers, via de zorginkoopmarkt. De zorgsector wijkt hiermee af van reguliere markten. Op de meeste reguliere markten vinden levering en betaling van producten en diensten op dezelfde markt en tussen dezelfde spelers (vragers en aanbieders) plaats, alhoewel bijvoorbeeld de verzekeringsmarkt hiervan afwijkt. Slechts in een beperkt aantal gevallen in de zorgsector is sprake van levering en betaling op één markt tussen zorgaanbieders en zorgvragers, zoals in het geval van persoonsgebonden budgetten en zorg die niet verzekerd is. De gangbare scheiding tussen levering en betaling in de zorgsector heeft consequenties voor een deel van de ondernemersrol van zorgaanbieders.

13

Overheid en uitvoeringsorganisaties In de omgeving van de zorgsector spelen de overheid en de uitvoeringsorganisaties een belangrijke rol. Dit betreft met name het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de uitvoeringsorganisaties zoals het College Zorgverzekeringen (CVZ), College Toezicht Zorgvoorzieningen (CTZ), College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), etc. Daarnaast is inmiddels ook het Ministerie van Economische Zaken (vanwege de Mededingingswet) en de uitvoeringsorganisatie NMa van betekenis in de zorgsector. De weten regelgeving van de overheid (zoals de AWBZ, Ziekenfondswet, Wet op Toegang tot Ziektekostenverzekeringen, Wet Tarieven Gezondheidszorg, Wet Ziekenhuisvoorzieningen, Wet op Geneesmiddelenvoorziening, etc.) en de taken van de uitvoeringsorganisaties bepalen in belangrijke mate de speelruimte voor de zorgvragers, zorgverzekeraars/zorginkopers en zorgaanbieders, en hebben daarmee ook invloed op de ondernemersrol van zorgaanbieders wat betreft prijsvorming, productieafspraken e.d. Veranderende institutionele omgeving De voorgestelde ingrijpende veranderingen in het zorgstelsel, de (geleidelijke) introductie van marktwerking, de invoering van diagnose-behandelcombinaties (DBC’s), de oprichting van een zorgautoriteit, e.d. zullen het institutionele kader van de zorgsector aanzienlijk veranderen. Dit zal ook de werking van de genoemde markten en de mogelijkheden en rollen van de partijen op deze markten beïnvloeden. De verwachting is dat voor de zorgaanbieders ‘ondernemen’ geleidelijk meer inhoud zal krijgen. In de volgende hoofdstukken zal daar waar relevant nader op de veranderingen in de institutionele omgeving ingegaan worden.

14

3

De vier rollen van ondernemers

‘Ondernemers zijn mensen die zelf bepalen welke producten en diensten zij aanbieden, aan wie ze die aanbieden en op welke wijze deze producten of diensten tot stand komen. Hun klanten kunnen vrij kiezen tussen aanbieders en er bestaat een directe koppeling tussen het leveren van diensten aan klanten en de geldelijke vergoeding, zodat een ondernemer aan zijn onderneming financiën - of een andere vorm van zekerheid kan overhouden’ (Van Harten en Schuring, 2003, p. 1). Ondernemerschap is in grote delen van de Nederlandse economie allang ‘business as usual’. In sectoren die uitgaan van universele dienstverlening en het publieke belang zoals vervoer, post, telecom, energie en zorg kent ondernemerschap echter nog een relatief jonge traditie. De zorgsector moet toegankelijk, betaalbaar en solidair zijn. In praktijk lijken nog weinig studies, behalve het recent verschenen boek van Van Harten en Schuring (2003), de beleidsnota’s van MKB-Nederland (2003a en b), de brancherapporten van ING Medinet (2002a en b, 2003a en b) en het proefschrift van Putters (2001), de expliciete link te leggen met ondernemerschap. In deze studie willen we nagaan op welke manier al invulling wordt gegeven aan ondernemen in de zorg, en wat nog meer gedaan zou kunnen worden. Daarbij starten we vanuit de diverse rollen die traditioneel aan ondernemers toegedicht kunnen worden en gaan we na welke voorbeelden we kunnen vinden voor ondernemen in de zorg. Putters (2001) heeft opgemerkt dat empirisch onderzoek naar voorbeelden van ondernemen in de zorg ontbreekt. De laatste tijd neemt het aantal voorbeelden van ondernemen in de zorg echter sterk toe, ook omdat het onderwerp maatschappelijk in de schijnwerpers staat, mede getuige het aantal kranten- en websiteberichten dat hieraan aandacht besteedt.

3.1

Ondernemen in het algemeen Inzichten uit de klassieke economische literatuur Traditioneel worden in de economische literatuur aan ondernemers bepaalde rollen toegedicht. In Van Dijk en Thurik (1995) en Van Praag (1996) wordt deze economische literatuur uitgebreid besproken. Zij laten zien welke meningen de wetenschappers Richard Cantillon, Jean-Baptiste Say, Alfred Marshall, Joseph Schumpeter, Frank Knight en Israel Kirzner hebben over de positie van de ondernemer in het economische systeem, de rol van de ondernemer in een bedrijf, en de taken van de ondernemer: zie tabel 3.1 voor een overzicht. Hieruit blijkt dat de auteurs nogal van mening verschillen over de rol van een ondernemer in een bedrijf. Volgens Van Dijk en Thurik (1995, p. 11) komt dat met name omdat zij verschillend denken over de volgende drie onderwerpen: − Is een ondernemer iemand die risico’s neemt? − Is een ondernemer een innovator? − Creëert een ondernemer evenwicht of wordt het evenwicht juist verstoord door de activiteiten van een ondernemer?

15

tabel 3.1

overzicht van positie, rol en taken van ondernemers

positie van de ondernemer in het eco-

rol van de ondernemer in een

wetenschapper

nomische systeem

bedrijf

taken van de ondernemer

Cantillon

arbitrageur die evenwicht bereikt

geen mening

arbitrage en risico’s nemen

Say

coördinator van productie en distributie

leider, manager en coördinator

toepassen van kennis, experimenteren (en inherent risico lopen)

Marshall

leverancier van producten en als bijproduct

werkgever, manager en coördinator

innovatie en vooruitgang Schumpeter

controleren, verantwoordelijkheid nemen en risico’s lopen

creatieve vernietiger van evenwicht, groei-

diegene die nieuwe combinaties

winstmogelijkheden zoeken,

motor

uitvoert

doelen opstellen, en introduceren van nieuwe combinaties

Knight

drager van onzekerheid, oorzaak van voor-

verantwoordelijke voor richting,

op zich nemen van het onver-

uitgang

controle en besluiten, telkens als er

zekerbare bedrijfsrisico

onzekerheid is Kirzner

agent die tendens naar evenwicht veroor-

nemer van beslissingen

zaakt (maar nooit bereikt)

ontdekken en exploiteren van winstmogelijkheden

Bron: Van Praag, 1996, pp. 29 en 30.

De vier rollen van ondernemers In recente EIM-rapporten worden de diverse bovengenoemde rollen van ondernemers handzaam samengevat. Zo beargumenteren Bosma, Van Praag en De Wit (2000) dat de klassieke theorieën over ondernemerschap het eens zijn over de volgende rollen van een ondernemer: − risiconemer − arbitrageur − manager − innovator. Ivanova en Gibcus (2003) laten in feite een soortgelijke indeling zien van de diverse rollen van ondernemers: − coördinator: iemand die productiefactoren combineert − arbitrageur: iemand die markten winstmogelijkheden ziet en benut − innovator: iemand die vernieuwingen invoert op het terrein van producten, productieprocessen, markten en organisatie − risiconemer: iemand die onder onzekerheid koopt en verkoopt en op basis van inschattingen beslissingen neemt. Ten behoeve van de zorgsector waarin klanten marktgerichtheid nog niet ‘business as usual’ zijn, willen wij de rol van ‘arbitrageur’ iets anders invullen door deze rol te benoemen als ‘marktzoeker’. Deze rol sluit namelijk goed aan bij de ontwikkeling die in de zorgsector gaande is om te komen van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde dienstverlening. In de economische literatuur wordt met de term ‘manager’ en ‘coördinator’ vrijwel dezelfde rol bedoeld, zodat wij deze rol samen laten vallen onder de term ‘manager'. Derhalve onderscheiden wij de volgende vier rollen van ondernemers: − manager: bedrijfsmatig handelen − marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden − innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen − risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen.

16

Figuur 3.1 presenteert deze rollen en beschrijft welke aspecten van ondernemen daarbij horen. figuur 3.1 rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen - nieuwe producten/diensten - nieuwe processen/technieken - nieuwe (samenwerkings)vormen van dienstverlening - nieuwe interne organisatie Manager: bedrijfsmatig handelen

Risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen

- management en besturing

- starten/stoppen

- bedrijfsvisie en -doelen

- contractvrijheid

- beheersinstrumenten

Ondernemen

- efficiencyverhoging/ bedrijfsprocessen optimaliseren - kostenbeheersing

- winst behalen - investeren

- HRM-beleid - samenwerking

nieuwe producten/diensten -- marktonderzoek nieuwe processen/technieken -- concurreren -- nieuwe (samenwerkings)vormen van proces afstemmen op klant dienstverleningen klanttevredenheid - kwaliteitszorg interne organisatie -- nieuwe marketing Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden

Bron: EIM, 2004.

Ook Van der Grinten (2004) onderscheidt in zijn lezing impliciet deze rollen. Hij omschrijft ondernemingen in de gezondheidszorg als particuliere organisaties die zich (mede) richten op maatschappelijke doelstellingen, die toegankelijke, doelmatige, kwalitatief verantwoorde zorg leveren met behulp van principes uit het bedrijfsleven: marktgeoriënteerd, innovatief en het lopen van bedrijfsrisico. Dat de rollen in de zorgpraktijk ook (gedeeltelijk) onderkend worden laat bijvoorbeeld de inhoud van een actuele cursus ‘ondernemerschap in de zorg’ (zie box 3.1) zien of een subsidiemogelijkheid voor ondernemerschap in de zorg die bepaalde aspecten van ondernemen stimuleert (zie box 3.2). Ook in zorgopleidingen wordt al aandacht besteed aan ondernemend gedrag (zie bijvoorbeeld box 3.3). box 3.1 cursus ondernemerschap in de zorg Om spelers in de zorgsector succesvol in te kunnen laten spelen op de veranderingen die in de zorg gaande zijn, bieden Arcares en MKB-Nederland een vierdaagse intensieve workshop aan waarin onder andere de volgende onderwerpen aan bod komen: −

ondernemerschap in de zorg en de gevolgen van de veranderingen in de sector

−

marktanalyse, strategische keuzes en prestatie-indicatoren

−

marketing en PR in de zorg

−

realiseren van veranderingen binnen uw eigen instelling.

Bron: www.mkbct.nl

17

box 3.2 subsidiemogelijkheid voor ondernemerschap in de zorg ‘Subsidie is mogelijk voor experimenten waarin wordt gewerkt aan de vormgeving van kleinschalig ondernemerschap in de zorg en (persoonlijke) dienstverlening. In aanmerking komen bijv. franchiseconstructies, opleiding, keurmerk kwaliteit, behoeftepeiling bij en werving van belangstellende vragers en aanbieders’ (www.zorgselect.nl/werkgever/index.php). In 2004 zijn er twee mogelijkheden voor het indienen van een voorstel. De subsidie wil met name samenwerking tussen diverse organisaties die actief willen experimenteren met een betere afstemming van arbeid en zorg stimuleren: bijvoorbeeld dat het aanbod op andere tijden verleend wordt zodat ook andere groepen medewerkers in aanmerking komen om de diensten te verlenen (flexibele werktijden). Bron: www.zorgselect.nl box 3.3 hogeschool ontvangt best practice certificaat voor project ‘Zorg voor ondernemen’ Het project 'Zorg voor ondernemen' van het Instituut voor Verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam (HvA) heeft van het Ministerie van Economische Zaken een best practice certificaat ontvangen. Met het certificaat wil het Ministerie van Economische Zaken aangeven dat de HvA bijzonder vooruitstrevend is in het stimuleren van ondernemerschap in de zorgopleidingen. Binnen de opleiding HBO-V wordt in elk studiejaar aandacht besteed aan ondernemend gedrag. In het derde en vierde studiejaar volgt een selecte groep studenten een programma over het opzetten en leiden van een (eigen) zorgbedrijf. Zelfstandige zorgverleners en particuliere zorgbedrijven zijn betrokken bij de ontwikkeling van het programma. Bron: www.zetweb.nl/archief/004/06/44.htm

3.2

Ondernemen in de zorg In het voorgaande hebben we gezien dat uit de ondernemerschapsliteratuur vier rollen van een ondernemer gedestilleerd kunnen worden, die vervolgens bepaalde ondernemersaspecten inhouden. De vraag is in hoeverre deze rollen met de diverse uitingen van ondernemen al in de zorgsector voorkomen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is een uitgebreide deskresearch en websearch uitgevoerd. Daarin zijn diverse voorbeelden gevonden die invulling geven aan deze rollen. Daarnaast zijn enkele interviews met relevante organisaties en beleidsmakers gevoerd. In het onderstaande worden de gevonden uitingen en voorbeelden van ondernemen gegroepeerd naar de vier onderscheiden ondernemersrollen.

3.2.1 Manager: b edrijfsmatig handelen In een deel van de zorgsector staat bedrijfsmatig handelen al langere tijd in de aandacht. De laatste jaren is dit als gevolg van de toenemende outputfinanciering en de (aanhoudende) kostenbeheersing van de collectieve uitgaven door de overheid bij steeds meer zorgaanbieders in de belangstelling komen te staan. Met name de ziekenhuizen hebben ingezet op kostenbeheersing en efficiencyverbeteringen. Kostenreductie Kostenverlagingen worden vooral gezocht in de inkoopfunctie, die een belangrijke rol speelt in de dienstverlening van de zorg. Er worden diverse producten en diensten ingekocht zoals medicijnen, voeding, schoonmaak, linnenvoorziening, energie etc. Typerend zijn zinsneden in de krant als ‘Financiële problemen in ziekenhuizen leiden tot ingenieu1 ze vondsten op schraapgebied’ en ‘De leveranciers worden wanhopig van ons’. Het

1

18

Volkskrant, De leveranciers worden wanhopig van ons, 18 maart 2004.

‘schrapen’ wordt duidelijk in kostenbesparende acties zoals de verwarming ’s winters wat lager zetten en bijvoorbeeld parkeergeld heffen. En dat leveranciers het steeds lastiger krijgen komt met name omdat steeds meer centraal ingekocht wordt, zoals verbandmiddelen, koffie, enveloppen, etc. etc. De inkoop verloopt via inkooporganisaties, de groothandel of wordt direct bij de leverancier verkregen. Omdat de inkopen een substantiële omvang hebben, neemt de aandacht voor de inkoopfunctie als kostenbesparing aanzienlijk toe. Mede door de schaalvergroting verloopt de inkoop vaker via professionele inkooporganisaties. Ook wordt op andere manieren naar kostenreductie gezocht, bijvoorbeeld door de verhuur van ziekenhuisruimte aan privé-klinieken (zie box 3.4). box 3.4 ruimte verhuren Het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch verhuurt ruimte aan privé-klinieken en de opbrengsten komen ten goede aan het ziekenhuis. Bron: Volkskrant, Toyotafabriek is het ideaal van de zorg, 7 februari 2004.

Efficiencyverhoging Efficiencyverbeteringen leiden uiteraard ook tot kostenverlagingen en worden met name gezocht in de logistiek en het gebruik van ICT. Recent onderzoek (TPG, 2004) laat zien dat het doorvoeren van verbeteringen in de logistiek van patiënten, goederen en medicijnen kan leiden tot ‘betere zorg voor minder geld’. Het onderzoek berekent een kostenbesparing van circa 3 miljard. Met name een betere logistiek van patiënten zou efficiencyverhoging opleveren. Dit zou binnen 3 tot 5 jaar kunnen leiden tot een efficiencywinst van 20 à 25%. box 3.5 meer operaties door een slimmere programmering −

‘Het aantal operaties in het Hofpoort Ziekenhuis in Woerden kon met 25 procent worden verhoogd door een slimmere programmering (...) In het programma van de operatiekamers zaten veel gaten, die door een scherpe planning en afspraken met specialisten opgevuld konden worden’ (Volkskrant, De leveranciers worden wanhopig van ons, 18 maart 2004).

−

Gestandaardiseerde staarbehandelingen vinden in het Oogziekenhuis Rotterdam plaats via een optimale logistiek waarbij gebruik wordt gemaakt van een planningssysteem van KLM. Van begin (de intake) tot en met het eind (de nazorg) wordt het gehele proces ingepland waarbij de patiënt precies weet waar hij aan toe is. Het geeft zowel structuur aan de kant van de zorgaanbieder als aan de kant van de cliënt.

Bron: TPG, 2004.

De logistiek van patiënten kan anders als de klant centraal gezet wordt en niet de beschikbare capaciteit. De patiënt wordt behandeld als iemand die een keten van zorg moet doorlopen. Op basis van ervaringsgegevens kan het verblijf en de doorloop van de patiënt in de keten voorspeld worden. ‘Deskundigen uit de sector schatten dat 60 procent van de gevallen in de categorie ‘standaard’ valt. Het gaat hier om veelvuldig voorkomende diagnoses waarvan de behandeling vergaand is omschreven. De logistiek voor deze groep kan volledig worden gestandaardiseerd’ (TPG, 2004, p. 11). De rest van de patiënten is in te delen in twee groepen van circa 20% waarvan voor een groep de logistiek tot en met de diagnose gestandaardiseerd kan worden, en voor de andere groep ‘maatwerk’ geleverd moet worden. Uiteraard vraagt een goede patiëntenlogistiek om goede planningssystemen en informatiestromen (zie bijvoorbeeld box 3.5). ICT-toepassingen spelen hierin een cruciale rol.

19

box 3.6 ziekenhuis als Toyotafabriek? Het Diaconessenhuis in Voorburg is heden ten dage gespecialiseerd in het verrichten van simpele ingrepen zoals bij liesbreuken, het weghalen van spataderen en galblazen, het uitvoeren van kijkoperaties, en oogheelkunde. Zij willen de zorg net zo perfect organiseren en plannen als Toyota dat doet met de productie van auto’s. Het gaat uit van het volgende principe: als je steeds dezelfde operaties op een dag doet met hetzelfde team gaat het beter en sneller. Het begrip ‘focused factory’ doet dan ook zijn ingang bij ziekenhuizen of afdelingen die gericht zijn op het leveren van bepaalde typen zorg voor afgebakende doelgroepen. Ook het oogziekenhuis in Rotterdam kent een ‘focused factory’ voor het uitvoeren van staaroperaties (zie box 3.5). Voorts zijn ook de zelfstandige behandelcentra (de zogenoemde privé-klinieken) veelal op dit principe gebaseerd. Bron: Volkskrant, Toyotafabriek is het ideaal van de zorg, 7 februari 2004.

Binnen ziekenhuizen kunnen ook delen van de zorg efficiënter georganiseerd worden (zie box 3.6). Het betreft dan relatief eenvoudige, gestandaardiseerde zorghandelingen zoals spataderen, staaroperaties etc. Een begrip uit de industrie doet hierbij zijn intrede. Men spreekt van het ‘focused factory’-principe als een relatief vastomlijnd product of vastomlijnde dienst wordt aangeboden, ofwel een product met weinig onzekerheid. Steeds meer ziekenhuizen zijn op weg om bepaalde zorghandelingen onder te brengen in het ‘focused factory’-model. Van Harten en Schuring (2003) wijzen echter op het gevaar van ‘cherry picking’: privé-klinieken die de goedkope en minder risicovolle ‘krenten uit de pap’ halen en de reguliere ziekenhuizen met de lastige, risicovolle en dus duurdere zorgactiviteiten laten zitten. Dit gedrag wortelt in feite in de hoogte van de financiering. Kennelijk vinden privé-klinieken de vergoedingen onvoldoende toereikend in verhouding tot het risico dat ze bij dergelijke zorgactiviteiten lopen. De laatste jaren is er vanuit de overheid behoorlijk wat aandacht geweest voor het terugdringen van administratieve lasten en regelgeving ter verhoging van de efficiency, onder andere door het plan ‘Minder regels, meer zorg’. Onlangs heeft het Ministerie van VWS concrete invulling gegeven aan het terugdringen van de administratieve lasten en regelgeving door het schrappen van 11 van 30 verplichte enquêtes en de opzet van projecten die 310 miljoen euro lastenverlichting op moeten leveren (Bruins en Prince, 2004). Specialisatie Een bijkomend gevolg is dat steeds meer zorgaanbieders een keuze maken tussen wat ze wel en niet willen doen (zie bijvoorbeeld box 3.7). Enerzijds omdat de ene zorgaanbieder nu eenmaal beter is in de ene dienst dan in de andere, en anderzijds omdat (mogelijk daardoor) de kostenefficiëntie van een bepaalde dienst tussen diverse aanbieders kan verschillen. Deze keuze voor zorgactiviteiten ligt ook in het verlengde van de keuze voor de visie en doelen van de organisatie: waar ligt onze toegevoegde waarde voor de klant, wat willen we bereiken, en op welke dienst-marktcombinaties willen en kunnen wij het best actief zijn? Voor andere dienst-marktcombinaties kan doorverwezen worden naar, of samengewerkt worden met andere zorgaanbieders.

20

box 3.7 marketing van gemaakte keuzes ‘Marketing betekent keuzes maken. Wij hebben er bijvoorbeeld voor gekozen om geen zware operaties uit te voeren waarbij patiënten langer dan 24 uur beademing nodig hebben. Dat kunnen de ziekenhuizen in Leeuwarden en Groningen beter’, aldus Bram Pruis van de Talma Sionsberg in Dokkum (Gibbels, 2004, p. 14).

Samenwerking Er wordt in de zorgsector behoorlijk veel samengewerkt. Er is sprake van zowel horizontale samenwerking, verticale samenwerking als samenwerking gericht op het bieden van nieuwe zorgarrangementen. Horizontale samenwerkingsverbanden doen zich voor als in dezelfde zorgbranche samenwerking gezocht wordt, bijvoorbeeld drie huisartsen die in één praktijk samenwerken, samenwerking van huisartsen in huisartsenposten (zie box 3.8), ziekenhuizen die samenwerken, thuiszorgorganisaties die fuseren, etc. box 3.8 samenwerking in huisartsenposten ‘Een huisartsenpost is een rechtspersoon die is gericht op het leveren van huisartsenzorg gedurende de avond, nacht en weekenden (ANW), ten behoeve van de aangesloten huisartsen. Individuele huisartsen kunnen de verantwoordelijkheid voor de huisartsenzorg gedurende de avond, nacht en weekenden doorgeven aan een huisartsenpost. Het werken vanuit een huisartsenpost door een grote groep huisartsen brengt het aantal diensten van een individuele huisarts aanzienlijk terug, terwijl de bereikbaarheid voor patiënten verbetert.’ (ING Medinet, 2003b, p. 11).

Verticale samenwerkingsverbanden betreft samenwerking tussen verschillende schakels in de zorgketen, bijvoorbeeld samenwerking tussen fysiotherapeuten en huisartsen, samenwerking van zorgaanbieders met verzekeraars (zie box 3.9). Zowel horizontale als verticale samenwerkingsverbanden hebben de laatste jaren in enkele zorgbranches geleid tot schaalvergroting. box 3.9 samenwerking tussen huisartsen en verzekeraars −

De Zorgverzekeraars VGZ en CZ en de DHV hebben het initiatief genomen voor de opzet van

−

Achmea Zorg heeft het initiatief genomen voor een pilot met een medisch callcenter, ofwel

een mobiel team van huisartsen voor patiënten die geen huisarts hebben. de huisartsenlijn. Dit callcenter behandelt het inkomende verkeer van circa 25 huisartsen in de omgeving Zwolle. Het werkt met een triagesysteem en leidt tot een behoorlijke reductie van de werkdruk van huisartsen. Een triage-assistent inventariseert aan de hand van een computergestuurd triagesysteem de vraag van de patiënt, maakt een afspraak met de huisarts of geeft zelf advies. Bron: ING Medinet (2003b).

Daarnaast doen zich steeds vaker diverse soorten samenwerkingsverbanden binnen het bredere zorgveld voor, bijvoorbeeld samenwerking binnen de circa 150 gezondheidscentra waarin gemiddeld zeven disciplines zijn vertegenwoordigd (Medinet, 2003b), samenwerking tussen thuiszorg en verpleegzorg, samenwerking tussen ziekenhuis en verpleeghuis (zie box 3.10), of samenwerking rondom een gebouw of terrein (zie box 3.11). box 3.10 overbruggingsafdeling tussen ziekenhuis en verpleeghuis ‘Samen met een verpleeghuis heeft het Hengelose ziekenhuis per 1 april 2001 in het ziekenhuis een overbruggingsafdeling geopend, waarover beide instellingen gezamenlijk het bestuur voeren’ (Van Harten en Schuring, 2003, p. 78).

21

box 3.11 samen werken rond een flat In Rotterdam Zuid hebben drie partijen hun krachten gebundeld om te komen tot een servicepakket voor dagverzorging, nachtzorg en verblijfsruimte van psychiatrische patiënten. Thuiszorg Rotterdam, wooncorporatie De Nieuwe Unie en de geestelijke gezondheidsorganisatie Istia wisten een half leegstaande flat om te toveren in een functionele woonomgeving. Bron: Pentascope, Samen werken aan wonen en zorg, juni 2004.

Management en besturing Bij bedrijfsmatig handelen en alle aspecten die daarbij komen kijken, past natuurlijk ook een bepaald soort management en wijze van besturen. Dat houdt in dat naast meer ideële doelstellingen nu ook bedrijfsmatige doelstellingen geformuleerd worden. Ofwel dat een visie ontwikkeld wordt en daarvan afgeleid doelstellingen voor de korte en middellange termijn bepaald worden. Ook de juridische structuur van de zorgaanstelling is wellicht niet meer optimaal op het bereiken van deze nieuwe doelstellingen afgestemd, evenals het type managers dat in de organisatie actief is. Naast de inhoudelijke zorgexpertise wordt ook steeds meer inzicht in bedrijfsprocessen gevraagd waardoor managers anders moeten gaan leiding geven, en ook de interne organisatie en aansturing daarop aangepast moeten worden. De instroom van managers van buiten de zorgsector draagt daaraan bij. Ook in de besturen van zorgorganisaties stromen steeds meer mensen van buiten de zorgsector in. Bijvoorbeeld, steeds meer ziekenhuizen vragen ‘captains of industry’ in hun raden van toezicht. Ook strategiediscussies zijn vanwege de vele externe ontwikkelingen in de omgeving van de zorgsector aan de orde van de dag. Organisaties zoals STG/Health Management Forum (www.stg.nl/hmf) waarin tal van partijen vertegenwoordigd zijn, helpen daarbij: zorgaanbieders, zorgverzekeraars, brancheorganisaties en de overheid vormen een netwerk dat zich bezighoudt met projecten en discussiegroepen gericht op de strate1 gieontwikkeling in de zorgsector. Beheersinstrumenten Een andere vorm van bedrijfsmatig handelen is sturen op managementinformatie of prestatiemetingen. Het management moet kunnen monitoren hoe de zorginstelling draait en op basis van deze informatie tijdig bij kunnen sturen. De laatste jaren heeft dit in veel organisaties de nodige aandacht gekregen, mede ingegeven door de kostenbesparingen, efficiencyverhoging en toenemende outputfinanciering. De thuiszorg bijvoorbeeld, is zich al behoorlijk bewust van de noodzaak van managementinformatie: zie box 3.12. box 3.12 sturen op managementinformatie ‘Het op orde hebben van de administratie en het tijdig beschikbaar hebben van managementinformatie is nodig om afwijkingen ten opzichte van de geplande productie snel te kunnen signaleren. Het belang hiervan is toegenomen nu de bekostiging van de thuiszorg is gebaseerd op de geleverde uren zorg. Waar nodig moet snel kunnen worden ingegrepen. De meeste thuiszorginstellingen hebben hier de nodige aandacht aan besteed en zijn in dit opzicht voorbereid op ondernemerschap. Maar er is meer nodig.’ (ING Medinet, 2002a, p. 27).

1

22

Het tijdschift Health Management Forum bevat informatie, analyses en opinies over toekomstverkenningen, strategisch relevante ontwikkelingen en innovatie op het terrein van de volksgezondheid en gezondheidszorg .

HRM-beleid In de zorg speelt een groot deel van de dienstverlening zich af tussen mensen onderling: de zorgverlener en de patiënt. Daarmee is de zorg een arbeidsintensieve sector waardoor de beschikbaarheid van de human resources van groot belang is voor de kwantiteit en kwaliteit van zorgdienstverlening. Op het gebied van HRM-beleid spelen in de zorgsector naast de kwaliteit en de opleiding van het personeel twee belangrijke vraagstukken: hoe lossen we de schaarste aan personeel op, zeker gezien de toenemende vraag, en hoe zorgen we voor zo weinig mogelijk uitstroom/ziekteverzuim (door onder andere de werkbelasting te verlagen). Deze vraagstukken hebben geleid tot een toenemende aandacht voor HRM-beleid, waarin onder andere ook arbeidsvoorwaardenbeleid, opleidingsplannen en steeds vaker medewerkerstevredenheidsmetingen een plaats hebben.

3.2.2 Marktzoeker : ontdekken en benutten van marktmogelijkhed en De zorgsector werd tot voor kort gekenmerkt door een grote mate van aanbodsturing, waardoor markten klantgerichtheid nog niet veel aandacht kregen. Daardoor zijn ook marktonderzoek, tevredenheidsonderzoek, kwaliteitszorg, marketingen PR-activiteiten nog niet aan de orde van de dag. Langzamerhand gaat dit echter veranderen, door het veranderende overheidsbeleid en de toenemende eisen van de burgers. Dat betekent ook dat de zorgsector steeds meer naar nieuwe marktmogelijkheden gaat zoeken. Vraagarticulatie en marktonderzoek: weten wat de klant wil Vraaggestuurde zorg betekent dat er bij het aanbod van zorgdiensten uitgegaan wordt van de wensen en behoeften van de klant. Nu is dit makkelijker gezegd dan gedaan omdat enerzijds de zorgaanbieders nog niet goed weten wat de klant wil, en anderzijds de transparantie in de sector nog niet groot is, de klant kwaliteit lastig kan beoordelen en de klant nog vrijwel niet zelf bepaalt bij wie hij zijn diensten afneemt. Wel worden er pogingen ondernomen om de vraag beter te (laten) articuleren. Bijvoorbeeld, het PersoonsGebonden Budget (PGB) in de verpleging en zorg probeert daar een eerste invulling aan te geven omdat de patiënt zelf kan bepalen bij wie hij dit budget wil besteden (zie box 3.13). Lastig is daarbij wel dat de klant vaak de kwaliteit van de zorg niet goed zelf kan beoordelen, en er sprake is van een afhankelijkheidsrelatie tussen klant en zorgaanbieder (zie ook box 3.14). box 3.13 vraagsturing via PersoonsGebonden Budget (PGB) in verpleging en zorg ‘De cliënt heeft een zorgvraag en krijgt een indicatie van het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Wanneer een cliënt kiest voor een PGB kan de cliënt vrij kiezen hoe de zorg wordt ingericht. Voor instellingen betekent dit dat zij hun zorgproduct moeten aanbieden in overleg met de cliënt. In dit geval communiceert de instelling rechtstreeks met de cliënt over de zorgvraag en het aan te bieden zorgarrangement’ (MKB-Nederland, 2003a, p. 12). box 3.14 relatie tussen klant en zorgaanbieder ‘De relatie tussen een zorgvrager en een professionele zorgverlener, het primaire proces, is de basale twee-eenheid in de gezondheidszorg. (...) In de praktijk van de gezondheidszorg betekent dit dat een in het algemeen hoogopgeleide zorgprofessional een kennisintensief product verstrekt aan een zorgvrager die een kennisachterstand heeft en die beperkt is in zijn keuzemogelijkheden. Dit genereert een afhankelijkheidsrelatie, waarin vertrouwen een grote rol speelt’ (Van der Grinten en Vos, 2004, p. 139).

23

Ook de Consumentenbond is actief met zijn Gezondheidspanel waaronder hij regelmatig peilingen onder zorgklanten uitvoert. Daarnaast wordt er door middel van cliëntenraden en georganiseerde belangenbehartiging via onder andere NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) steeds meer aan vraagarticulatie gedaan, naast de 1 kwaliteitsbewaking die vaak ook op de agenda van deze organen staat. Ook zijn er diverse ‘Regionale Patiënten Consumenten Platforms’ actief (zie bijvoorbeeld box 3.15). Bijvoorbeeld, ten aanzien van de huisartsenzorg stelt de NPCF dat de verwachtingen van de klant de volgende zijn (Medinet, 2003b, p. 22): − medische deskundigheid en een persoonsgerichte attitude − onafhankelijkheid; basis voor een vertrouwensrelatie − adequate informatievoorziening − 7 x 24 uurs opvang voor medische klachten − een patiëntgerichte organisatie − vrije artsenkeuze: variatie in het aanbod − continuïteit in behandeling d.m.v. afstemming tussen de diverse zorgaanbieders. box 3.15 ziekenhuizen werken onvoldoende patiëntgericht Veel ziekenhuizen blijven achter in patiëntgericht werken. Ze zouden meer moeten investeren in samenwerking met patiënten, hun belangenorganisaties en andere zorgaanbieders. En wel op vijf niveaus: het primaire zorgproces, de cliëntenraad, patiëntengroepen en regionale en landelijke samenwerking. De Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht ziekenhuizen om in het (kwaliteits)jaarverslag verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid, de behaalde resultaten en het overleg met patiënten-consumentenorganisaties. De jaarverslagen zijn op dit punt sterk voor verbetering vatbaar, zo blijkt uit de toetsing door de patiëntenvereniging PPCF in Gelderse ziekenhuizen. Slechts acht procent van de ziekenhuizen vermeldt in het jaarverslag speerpunten voor klantgerichtheid. Onderzoek gericht op tevredenheid over het huidige ziekenhuisaanbod is erg beperkt. Bron: www.npcfcursus.nl/archiefVIB/tijdschriften/2002-5/NieuwsLidorganisaties.htm

Voorts zijn natuurlijk de zorgaanbieders zelf aan zet om er via marktonderzoek achter te komen wat de klant wil. Dat betekent dat er onderzoek naar trends, behoeften en wensen van klanten gedaan dient te worden. Zo is er bijvoorbeeld in de thuiszorg al enige tijd aandacht voor de vraag: wat wil de klant? De organisatie STOOM heeft daartoe verkennend onderzoek uit laten voeren (zie box 3.16). Uiteindelijk willen zij bereiken dat er informatie boven tafel komt die door de thuiszorginstellingen gebruikt kan worden om hun klantgerichtheid te meten, om nieuwe zorgarrangementen te ontwerpen en om hun marketing/marktonderzoek in te kunnen richten. box 3.16 vraagverkenning in de thuiszorg STOOM heeft in de thuiszorg een vraagverkenning uit laten voeren. Daaruit blijkt onder andere dat thuiszorgvragers: −

vaker vragen om toepassingen van thuiszorgtechnologie

−

behoefte hebben aan nieuwe diensten zoals boodschappendienst, klussenhulp, kapper aan

−

graag meer uren thuiszorg door professionele zorgverleners hebben en minder door mantel-

−

het prijsaspect laten prevaleren boven de kwaliteit.

huis etc. zorgers Na deze verkenning is een diepergaand onderzoek in gang gezet. Bron: Swoka, Research voor Beleid en STOOM, 2002.

1

24

De NPCF is een samenwerkingsverband van (koepels van) patiënten en is actief op de volgende terreinen: gehandicapten, psychiatrie, verpleging en verzorging, ziekenhuiszorg en huisartsenzorg. De federatie fungeert als platform voor gemeenschappelijke beleidsontwikkeling en belangenbehartiging wat betreft keuzevrijheid, kwaliteit en kosten. Zie www.npcf.nl.

Ook een regionale thuiszorgorganisatie heeft marktonderzoek verricht. Dit onderzoek laat zien dat in de regio Amsterdam Diemen nog veel onvervulde vraag bestaat, zowel via de wachtlijsten als potentiële nieuwe vraag via het PGB. Door deze vraag en om in te kunnen spelen op de opkomst van kleine commerciële organisaties en zzp’ers, richt Amsterdam Thuiszorg een franchiseorganisatie voor zelfstandigen in de thuiszorg op. Klantgericht werken De slag die de zorgsector de komende jaren moet maken is die van aanbodsturing naar vraagsturing. Dat betekent dat de zorg meer in moet gaan spelen op wat de patiënt wil. Tot nu toe staat veelal de capaciteit centraal, waardoor wachttijden ontstaan en de keuzevrijheid van klanten minimaal is, waardoor klanten ook weinig eisen kunnen stellen. Langzaam maar zeker ontstaat in de zorg het besef dat het om de patiënt draait en dat de dienstverlening beter op de klant afgestemd moet worden. Eerder hebben we gezien dat een efficiëntere bedrijfsvoering zelfs samen kan gaan met een meer klantgerichte organisatie door de logistiek anders vorm te geven: zie het rapport ‘Betere zorg voor minder geld’ (TPG, 2004). Door de inzet van toepassingen van ICT kan de klantgerichtheid toenemen. Een elektronisch patiëntendossier dat voor alle zorgaanbieders toegankelijk is voorkomt dat de patiënt iedere keer weer zijn verhaal moet doen, en laat de zorgaanbieder in een oogopslag zien wat de medische achtergrond van een patiënt is (zie box 3.17). De overheid pleit dan ook voor de introductie van een zorgidentificatienummer, ofwel een wettelijk vastgelegd persoonsnummer waarmee alle medische gegevens over een persoon opgevraagd kunnen worden en met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Op het ogenblik is de consument nog veelal zelf de schakel tussen alle zorgaanbieders; hij is de kennisdrager van alle informatie over en gegevens van zichzelf, alhoewel er binnen zorginstellingen al veel geautomatiseerd is. box 3.17 invoering elektronisch medicatiedossier In de zorgsector is het National ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) bezig om een elektronisch medicatiedossier ingevoerd te krijgen. Zij zetten in op een centrale landelijke organisatie die de ICTdiensten levert en beheert, die noodzakelijk zijn voor een veilige uitwisseling en overdracht van gegevens via een elektronisch netwerk. Daarin zullen unieke identificatienummers zowel voor patiënten als zorgaanbieders een grote rol gaan spelen. De eerste pilots zullen op regionaal niveau plaatsvinden. Doel is om dit systeem begin 2006 op landelijk niveau werkend te hebben. Bron: Ministerie van VWS (2003) en de Zwart (2003).

Marketing Klanten hebben in praktijk nog niet zoveel keuzevrijheid. Voor bijvoorbeeld verzorgingshuizen, huisartsen en bepaalde medisch-specialistische diensten blijft het aanbod nog steeds achter bij de vraag, zodat de cliënt al blij is als hij aan de beurt is. Ook kunnen klanten niet direct invloed uitoefenen op het aanbod, omdat vanwege de financieringsconstructie de zorgverzekeraars tussen de vraag en het aanbod in zitten. Daarnaast lijken de zorgaanbieders nog niet in te springen op de ontwikkelingen van een groeiende en veranderende vraag, en de (langzame) introductie van concurrentie op deelsegmenten van de zorgmarkt. Hoogma en Hurts (2003, p. 48) vatten de gewenste situatie als volgt samen: ‘Om te kunnen kiezen, moeten er niet alleen voldoende aanbieders zijn, het aanbod moet ook wezenlijk verschillen. De cliënten moeten bovendien de verschillen van tevoren kunnen waarnemen en vergelijken om tot de juiste keuze te kunnen komen’. In praktijk is dit helaas nog niet het geval. Bij de meeste zorgaanbieders is de marketingfunctie nog onvoldoende van de grond gekomen. De ‘strijd’ om de klant is vrijwel nog afwezig. Marketing bedrijven en reclame maken lijken in de zorgsector ge-

25

bonden aan ‘gentlemen’s agreements’ (afgezien van het verbod op reclame maken voor medicijnen). Het past (nog) niet goed in de cultuur van de zorgsector: in praktijk lijkt marketing en reclame maken (nog) ‘not done’. De marketing van zorg zal echter langzamerhand tot ontwikkeling komen (zie ook box 3.18 en box 3.19). In de thuiszorg, waar al wel meer sprake is van concurrentie (zie hoofdstuk 4), realiseert men zich echter wel dat de instroom van patiënten in de toekomst niet meer vanzelfsprekend is; dit vraagt om de ontwikkeling van marketingbeleid (ING Medinet, 2002a). box 3.18 meer aandacht voor marktgericht en commercieel denken ‘Zelfstandig ondernemerschap in de zorg is een fenomeen dat al vele jaren bestaat. Veel fysiotherapeuten, diëtisten, logopedisten en andere paramedici hebben een eigen onderneming opgericht. De wetgeving en financiering op het gebied van de gezondheidszorg zijn echter voortdurend aan veranderingen onderhevig. De grote mate van inkomenszekerheid die bijvoorbeeld de fysiotherapeuten nu bezitten, verdwijnt. Efficiency, effectiviteit en klantvriendelijkheid gaan een grote rol spelen. Dat houdt in dat vrijgevestigde fysiotherapeuten marktgericht en commercieel moeten denken en zich zullen moeten gedragen als echte ondernemers. Kennis van de basisprincipes van marketing is daarbij onontbeerlijk.’ Bron: www.vkr.nl box 3.19 zorgmarketing Om potentiële cliënten voor uw organisatie aan te spreken, is het belangrijk uw doelgroep goed te kennen, te weten wat uw doelgroep van een zorgverlener verwacht, hoe de doelgroep nadenkt over de keuze van een zorgaanbieder, welke alternatieven bij de keuze een rol spelen, wie in de omgeving van de cliënt meehelpt een keuze te maken (...) Zorgmarketing biedt een goed uitgangspunt om uw doelgroep in beeld te krijgen via bijvoorbeeld marktonderzoek. Met zorgmarketing kan vervolgens ook de vertaalslag naar uw organisatie worden gemaakt zodat u exact weet wat u moet doen om uw doelgroep te bereiken. Bron: www.zorgmarketing.nl

Aan de andere kant lijkt het erop dat de gemiddelde burger ook onvoldoende informatie en deskundigheid heeft om goede keuzen te kunnen maken (informatieasymmetrie). De gemiddelde burger zal altijd een leek blijven op het gebied van het beoordelen van de daadwerkelijke kwaliteit van de zorgverlening, evenals bijvoorbeeld geldt voor de meeste burgers bij de reparatie van de auto door een garage. Wat een gemiddelde burger echter wel kan meenemen in zijn keuze voor een bepaalde zorgverlener is de mate van serviceverlening beoordeeld door eerdere klanten, de tevredenheid van eerdere klanten, de wachttijden etc. (zie box 3.20). Met name de Consumentenbond is actief in het verhogen van de transparantie in de zorgsector zodat consumenten op basis van informatie hun eigen keuze kunnen maken. Ook zorgadviseurs zouden de informatieasymmetrie voor een deel op kunnen heffen. box 3.20 roep om meer informatie voor zorgvragers ‘NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) wil dat alle patiënten/consumenten beschikken over goede vergelijkende informatie. In die informatie moeten de elementen waarop de patiënt zijn keuze baseert, terug te vinden zijn. Tijdens het hele traject van hulpvraagverduidelijking tot en met de realisatie van de zorg dient de patiënt te beschikken over informatie die hem helpt te kiezen. Daarvoor zullen allerlei keuze-informatiegidsen moeten worden ontwikkeld, in samenwerking met patiëntenorganisaties. Er is betrouwbare informatie over zorg op internet nodig, die toegankelijk, herkenbaar en traceerbaar is’ (www.npcf.nl).

Ook bijvoorbeeld initiatieven als van Elsevier die beoordelingen van de specialistische zorg van grote ziekenhuizen publiceert, dragen bij aan de transparantie. Het gaat dan

26

bijvoorbeeld om aspecten zoals patiëntvriendelijkheid, samenwerking met andere zorgpartners, medisch-specialistische deskundigheid etc. Ook de website www.kiesbeter.nl, een initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, levert een bijdrage aan het verhogen van de transparantie. Op deze website vindt de lezer vergelijkende informatie over zorgverzekeringen, ziekenhuizen en medicijnkosten. In 2005 zal deze website uitgebreid worden met meer vergelijkende informatie over zorgaanbieders. Kwaliteitszorgsystemen en klanttevredenheidsonderzoek Volgens het Ministerie van VWS (2003) is het kwaliteitsbesef nog onvoldoende aanwezig in de zorg. Slechts 5% van de zorginstellingen beschikte in 2000 over een vorm van 1 accreditatie of certificering. Dit is relatief laag voor een sector waarin kwaliteit en veiligheid hoog in het vaandel staan. Het Ministerie van VWS vindt dat iedere zorginstelling die onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen valt moet beschikken over een kwaliteitssysteem of met de invoering daarvan al concrete stappen moet hebben gemaakt. Anno 2004 zijn veel zorgorganisaties bezig met enigerlei vorm van kwaliteitszorg. In de particuliere sector is het anno 2004 in de meeste kwaliteitszorgsystemen ook verplicht dat regelmatig en op systematische wijze klanttevredenheidsonderzoeken worden gehouden. Ook dit lijkt in de zorg nog niet aan de orde van de dag, maar cliënttevredenheidsonderzoek en patiënttevredenheidsmetingen zijn in opkomst. Bijvoorbeeld: een onderzoek naar de tevredenheid van cliënten van huisartsen laat zien dat deze tevreden zijn over de wachttijden en bejegening door de huisarts, maar dat zij minder tevreden zijn over de telefonische bereikbaarheid (ING Medinet, 2003b). Nieuwe markten zoeken Nieuwe markten zoeken en benutten kan op verschillende manieren: via het zoeken van nieuwe doelgroepen voor dezelfde zorg, door het betreden van aanpalende markten of door het leveren van nieuwe diensten zoals ‘focused-factory’ zorgdiensten en diensten die in het zogenoemde vierde compartiment plaatsvinden (esthetische zorg, palliatieve zorg en arbogerelateerde zorg). Het zoeken naar nieuwe markten vindt langzamerhand zijn weg in (bepaalde branches in) de zorgsector.

3.2.3 Innovator: nieuwe dinge n doen of bestaande dingen anders doen Wat betreft de innovatierol van ondernemers in de zorg meldt het Ministerie van VWS (2003, p. 29) het volgende: ‘Zorginstellingen laten nog te vaak kansen liggen voor het vernieuwen van de zorg’. Zij melden dat dit zowel geldt voor technologische als organisatorische innovaties. Het Ministerie van VWS wil innovatie bevorderen via meer marktwerking, minder bureaucratie en minder administratieve lasten en het programma ‘Kwaliteit, innovatie en doelmatigheid’. Afgezien van de voortschrijdende technologie die door de zorgaanbieders geadopteerd wordt via nieuwe apparatuur, moet de zorgsector innovaties met name zoeken in vernieuwingen in het logistieke proces waarin ICT een grote rol speelt, in het aanbieden van nieuwe diensten en het doorvoeren van vernieuwingen in de interne organisatie. Vernieuwingen in het logistieke proces leiden met name tot efficiencyverbetering en zijn al ter sprake gekomen in een van de bovenstaande paragrafen.

1

De stand van zaken omtrent de informatievoorziening (zie www.brancherapporten.minvws.nl) laat zien dat recentere gegevens op dit gebied nog niet beschikbaar zijn.

27

Zicht op vernieuwingen De Databank Zorgvernieuwing (www.zorgvernieuwing.nl) bevat beschrijvingen van projecten gericht op het tot stand komen van vernieuwingen in de zorg door Nederlandse zorginstellingen. In 2004 bevatte deze databank meer dan 2.310 vernieuwingsprojecten in de gezondheidszorg. Het betreft vernieuwingen die veelal tot doel hebben om de kwaliteit en/of de doelmatigheid te verhogen. Ook op de website www.snellerbeter.nl kunnen voorbeelden van vernieuwingen bekeken worden. Ook deze verbeteringen, die gericht zijn op de curatieve zorg en deel uitmaken van het programma ‘Sneller beter’ dat op 20 november 2003 is gestart, hebben 1 als doel het verhogen van de kwaliteit en/of doelmatigheid. Daarnaast wordt ook een verbetering van de transparantie nagestreefd. Daarbij gaat het om betere zorg voor de klant en het slimmer organiseren van de zorg. Vernieuwingen gezien vanuit de klant De NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) denkt bij innovatie met name aan vernieuwingen in de klantgerichtheid: wat levert het de klant op? De zorgaanbieders moeten zelf op zoek gaan naar hoe ze de klant beter kunnen bedienen, en moeten niet alleen aan organisaties zoals de NPCF vragen wat de klant wil. Daarbij komt dat ‘de klant’ niet bestaat. De klanten laten zich grotendeels wel opdelen in doelgroepen waarop zorgorganisaties zich in de dienstverlening kunnen richten. De NPCF ziet vernieuwing dus vooral liggen in het verlengde van de marktzoekersrol waarin organisaties zelf marktonderzoek verrichten om hun dienstenaanbod te verbeteren. Aan de andere kant erkent de NPCF dat de huidige financieringswijze van de meeste zorgaanbieders door de overheid weinig ruimte laat voor eigen marktonderzoek en innovatie. Innovatie in ketens en netwerken In de zorgsector vindt een groot deel van de vernieuwingen zijn oorsprong in samenwerking tussen organisaties in de zorgketen of in (regionale) netwerken (zie bijvoorbeeld box 3.21). Zodoende kan het zorgproces vaak beter op de klant afgestemd worden. In feite wordt bij vernieuwingen in ketens en netwerken een procesinnovatie doorgevoerd die voor de klant leidt tot nieuwe producten dienstinnovaties. In de zorg is het van belang gebleken dat er relaties tot stand komen tussen de medewerkers van verschillende zorgleveranciers, en dat er in de zorgketens of -netwerken enthousiaste voortrekkers opstaan (Schreuder en Van Rijn, 2004). De Raad voor Gezondheidsonderzoek vraagt met zijn advies aandacht voor innovatie in de keten (RGO, 2002). De Raad constateert dat er in de zorgsector sprake is van ‘knarsende schakels’ tussen de actoren in de innovatieketen (ook de wetenschap en de industrie worden daarbij in ogenschouw genomen), en doet aanbevelingen om deze schakels beter met elkaar te verbinden. Zo pleit de Raad onder andere voor een beter inzicht in de behoeften van patienten en dat die centraal komen te staan bij innovaties, dat professionals beter opgeleid worden om kennis over te kunnen dragen, en dat verzekeraars hun (regie)rol in de zorg bij innovaties niet vergeten.

1

28

In het kader van dit programma is onlangs ook een studie door Shell Nederland uitgevoerd naar hoe de veiligheid in de zorgsector vergroot zou kunnen worden (zie Shell Nederland, 2004).

box 3.21 samenwerking in de keten: verpleging met een beetje luxe Patiënten van Ziekenhuis Hilversum die zijn uitbehandeld maar nog niet naar huis kunnen, kunnen gebruik maken van maximaal 12 dagen verblijf en verzorging in Zorghotel Zonnestraal. Er is 24 uur per dag verpleging aanwezig. Het hotel verzorgt circa 5.000 overnachtingen per jaar, en het aantal kamers groeit langzamerhand. Dit initiatief is tot stand gekomen in samenwerking met Thuiszorg Gooi en Vechtstreek. Voor de inrichting van het hotel is op de particuliere markt geld geleend. De thuiszorg en het ziekenhuis huren de kamers; de thuiszorg zorgt voor de verpleging. Bron: Zorgvisie, februari 2003, p. 37.

Nieuwe producten en diensten Nieuwe producten en diensten doen zich grofweg op drie manieren voor. Ten eerste zijn er de afgelopen jaren nieuwe diensten ontstaan door de opkomst van internet als nieuw communicatiekanaal. Afgezien van allerlei informatieportals om de consument beter te informeren (bijv. www.gezondheidsplein.nl) kan er tegenwoordig ook al via internet een consult tegen betaling plaatsvinden: zie www.dokter.nl. De klant heeft behoefte aan dergelijke diensten: zie bijvoorbeeld box 3.22. Ook nieuwe technologieën zorgen voor nieuwe diensten, bijvoorbeeld de toepassing van thuiszorgtechnologie, ofwel domotica (ING Medinet, 2002a). box 3.22 behoefte aan vragen stellen per e-mail Bijna de helft van de Nederlanders wil zijn vragen per e-mail aan de zorgverlener kunnen stellen, ruim 80% wil buiten kantooruren terecht kunnen bij een zorgverlener en ruim 90% vindt dat de zorgverlener snel moet beschikken over de medische gegevens zodat de patiënt niet telkens opnieuw zijn verhaal hoeft te vertellen. Dit blijkt uit het onderzoek Langs de eerste lijn. Wensen en verwachtingen van de Nederlandse bevolking ten aanzien van de eerstelijnszorg van de NPCF, uitgevoerd door ARGO Rijksuniversiteit Groningen. Bron: www.npcf.nl

Ten tweede komen er diensten op waarvoor heden ten dage voldoende consumenten zelf in de buidel willen tasten om specifieke zorgdiensten te ontvangen. Esthetische zorg is gericht op het verbeteren van het uiterlijk, en privé-klinieken worden vaak bezocht om sneller aan de beurt te zijn dan in de reguliere gezondheidszorg. Daarnaast hebben ook meer mensen behoefte aan palliatieve zorg voor ongeneeslijk zieken; we leven langer en de familieleden hebben steeds minder tijd maar meer geld om een goede verzorging te regelen. Ten derde doen zich allerlei vormen van nieuwe zorgarrangementen voor die inspelen op de wens van ouderen om langer zelfstandig te wonen en inspelen op de veranderende zorgvraag. Hierbij speelt vaak de woonvorm een belangrijke rol. De overheid heeft onderkend dat er behoefte bestaat aan nieuwe gebouwen en het upgraden en verbouwen van huidige woonvoorzieningen en heeft daartoe het Innovatieprogramma Wonen en Zorg ingesteld. Nieuwe interne organisatie Niet alleen de omgeving van de zorgaanbieders is in beweging. Ook de organisaties zelf zijn in beweging doordat ze zijn gefuseerd, een andere vorm van samenwerking hebben gezocht, doordat cliënten meer eisen stellen en omdat bezuinigingen veel partijen dwingen om het werkproces efficiënter uit te voeren. Als gevolg hiervan zijn ook vernieuwingen in de interne organisatie nodig. Veelal zal daartoe ook de organisatiestructuur aangepast dienen te worden. De aansturing en verantwoordelijkheden kunnen anders komen te liggen en van het management worden andere vaardigheden vereist dan pakweg 10 jaar geleden.

29

Andere vorm van vernieuwing Een mooi voorbeeld van vernieuwing waarmee tevens andere doelen beoogd worden dan alleen een nieuw gebouw is het uitschrijven van een wedstrijd door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (deadline 1 september 2004) waarin aan architecten een oproep wordt gedaan om een concept voor een gebouw (of gebouwencomplex) te ontwerpen voor de huisvesting van een moderne, ondernemingsgerichte ziekenhuisorganisatie. Het concept dient rekening te houden met een economische inrichting (lage exploitatiekosten, laag energieverbruik, verruiming bedrijfstijden), ruimte voor nieuwe vormen van zorg, optimale patiëntenlogistiek, accommodatie voor nieuwe technologie en ICT-voorzieningen, etc. Dit alles onder het motto: ‘Future hospitals: competitive and 1 healing’. Ook andere nieuwbouwprojecten zorgen voor de nodige vernieuwing van dienstverlening: zie bijvoorbeeld box 3.23. box 3.23 nieuwbouwproject Het nieuwbouwproject Waterrijk biedt een geïntegreerd aanbod van verzorging, verpleging en zelfstandig wonen in één gebouw met zowel koop- als huurappartementen. De zorgverlening gaat uit van een serviceconcept waarin uitgegaan wordt van de wensen van de klant. De service en zorg die geleverd wordt kent verschillende serviceniveaus en diverse vormen van zorg op maat, vastgelegd in zorgcontracten. Bron: www.iwz.nl

3.2.4 Risicon emer: voor eigen rekening e n risico za ke n doen Voor eigen risico zaken doen Tot op heden hebben grote delen van de zorgsector nog niet voor eigen rekening en risico zaken gedaan, hetgeen impliceert dat de instellingen er zelf niet rijker of armer van zijn geworden. MKB-Nederland (2003a) wijst erop dat de zorgaanbieders nog geen ondernemingen zijn die maximale winst willen behalen, maar ondernemingen die veeleer een maatschappelijk doel nastreven. Datzelfde geldt voor diegenen die deze ondernemingen besturen. Overigens zijn er beleidsdiscussies gaande die pleiten voor het opheffen van het verbod op winst door reguliere zorginstellingen (Schreuder e.a. 2003). Echter, dat risico’s nemen en de zaken voor eigen rekening doen er tegenwoordig ook bijhoren ondervinden de fysiotherapeuten de laatste tijd aan den lijve. Sinds begin 2004 is de fysiotherapeut voor volwassenen uit de basisverzekering van het ziekenfonds. Dit leidt tot een behoorlijke vraaguitval en derhalve tot een lager inkomen bij zelfstandige fysiotherapeuten. Zie box 3.24 voor een illustratief voorbeeld. box 3.24 vraaguitval leidt tot minder inkomen fysiotherapeuten Bill van Mourik is fysiotherapeut in Den Bosch en bestuurslid van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Sinds begin 2004 is het aantal patiënten afgenomen. Hij zegt daar het volgende over in het blad Ondernemen! Van MKB-Nederland: ‘In de tien praktijken waarmee wij in Den Bosch samenwerken, bedroeg de vraaguitval 20 procent. Deze ontwikkeling schaadt sommige patiënten en kost mij een flink deel van mijn inkomen. Daarbij is de wachtlijst helemaal verdwenen. De schade van de ingreep is dus nog groter’. Bron: Ondernemen!, Wachtkamer fysiotherapeut steeds lager, nummer 5, 2004.

Op het ogenblik staat aan de ene kant het profijtbeginsel in de zorgsector nog niet hoog in het vaandel, maar aan de andere kant zijn faillissementen ook nog tamelijk

1

30

Zie www.bouwcollege.nl/pdf/programmaprijsvraagZH.pdf.

zeldzaam. De laatste tijd echter komen er steeds meer geluiden dat de overheid wil stoppen met het steunen van verliesgevende zorginstellingen. In de Volkskrant (18 juni 2004) staat te lezen dat dit een logisch gevolg is van het streven naar meer concurrentie in de zorg en dat minister Hoogervorst zegt dat we moeten accepteren dat zorginstellingen kopje onder gaan. Tot op heden sprong het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) bij om een ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingstehuis van het faillissement te redden. Volgens het CTG is er in Nederland nog nooit een ziekenhuis of verzorgingsinstelling failliet gegaan. Daarentegen zijn er recentelijk wel thuiszorg- en kraamzorgin1 stellingen die op contractbasis werken, gesloten. En onlangs werden door de veranderende regelgeving in de fysiotherapie en onvoldoende doorlooptijd en alertheid van de fysiotherapeuten om hierop in te spelen, de eerste faillissementen in de fysiotherapie gemeld (zie box 3.25). box 3.25 fysiotherapeuten failliet door nieuwe regels ‘Steeds meer fysiotherapeuten gaan failliet. Elke maand sluiten drie praktijken de deuren omdat ze het niet meer kunnen bolwerken (...) Sinds 1 januari (2004) zit fysiotherapie niet meer in de basisverzekering van het ziekenfonds. Het genootschap van fysiotherapeuten luidt de noodklok.’ (www.nu.nl/news.jsp?n=345423&c=30)

Eigen vermogen opbouwen en investeringsbeslissingen Bij het voor eigen rekening zaken doen behoort ook winst of verlies kunnen maken. En bij het behalen van winst dat men ook zelf kan bepalen wat de bestemming van de winst is (MKB-Nederland, 2003b). Indien men voor eigen rekening zaken doet, moet men namelijk ook enig ‘vet op de botten’ op kunnen bouwen voor slechtere tijden (winst toevoegen aan eigen vermogen), of zelf kunnen besluiten dat het geld geïnvesteerd wordt in nieuwe technologie, nieuwe diensten, het gebouw, etc. Als een zorginstelling winst kan behalen wordt ook bewerkstelligd dat er prikkels ontstaan om te innoveren, om efficiënter te werken en meer klanten te helpen. Echter winst behalen en zelf de winstbestemming bepalen is nog niet ver gevorderd in de zorgsector, zodat de financiële prikkels voor de invulling van de andere drie rollen van ondernemers nog grotendeels ontbreken. Vrijheid om zelf prijzen te bepalen Prijzen komen in de zorgsector tot stand binnen een sterk gereguleerde omgeving. In feite zijn de prijzen voor zowel de aanbieder als de consument vast. Er zijn echter enkele bewegingen richting andere spelregels voor de vaststelling van prijzen. In de ziekenhuissector gaat in 2004 gefaseerd een nieuw prijsstelsel van start: de zogenoemde Diagnose-Behandel Combinaties (DBC’s). Zorgverzekeraars kunnen op basis van de DBC’s onderling prijzen vergelijken en inkopen. In de thuiszorg is men de afgelopen jaren omgeschakeld naar bekostiging op basis van geleverde output, ofwel zoals men noemt ‘uurtje factuurtje’ op basis van maximumtarieven gekoppeld aan specifieke diensten die vastgesteld zijn door CTG (ING Medinet, 2002a). Naarmate zorgaanbieders overigens meer als ondernemer gezien worden, vallen zij ook onder de Mededingingswet. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) ziet erop toe dat deze wet nageleefd wordt en heeft daartoe ook richtsnoeren voor de zorgsector gepubliceerd: algemene regels waaraan de diverse partijen in de zorg zich dienen te

1

Volkskrant, Rijk stopt steun aan verliesgevende zorginstellingen, 18 juni 2004.

31

1

houden. Onlangs heeft de NMa de huisartsen gewaarschuwd dat zij niet in samenwerking met andere huisartsen over de prijs met de zorgverzekeraars mogen onderhandelen. Hetzelfde geldt voor de fysiotherapeuten. MKB-Nederland is echter van mening dat de zorgaanbieders in dit soort beroepsgroepen de kans geboden moet worden om meer ‘countervailing power’ te ontwikkelen en dat ze ontheffing zouden moeten krijgen om collectief te kunnen onderhandelen met de machtige zorgverzekeraars (MKBNederland, 2003a). Particulier ondernemerschap De mate van particulier ondernemerschap verschilt aanzienlijk tussen de diverse zorgbranches. Van Harten en Schuring (2003) maken onderscheid naar de zorgcompartimenten. In het eerste compartiment bevindt zich de zorg die valt onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) waarin zich de zorgactiviteiten (ofwel ‘care’) bevinden zoals gehandicaptenzorg, thuiszorg, kraamzorg, geestelijke gezondheidszorg en verpleeghuizen. In dit compartiment is naar verwachting zo ongeveer 10-20% in handen van particuliere ondernemingen. Het betreft kraamzorg, thuiszorg en particuliere verpleeg- en verzorgingshuizen. De laatste tijd is particulier ondernemen in de geestelijke gezondheidszorg in opkomst. In het tweede compartiment bevinden zich met name zogenoemde ‘cure’-activiteiten die kortdurend zijn, zoals zorg verleend door artsen en ziekenhuizen. Sinds 1990 worden in Nederland privéklinieken opgezet. Voor deze privéklinieken werd het in 1999 mogelijk om de status van zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) te krijgen. Anno 2004 is 2 sprake van zo’n 60 erkende ZBC’s, en wachten circa 20 nog op erkenning. Ziekenhuizen zijn ook steeds meer aan het overwegen om min of meer standaarddiensten en -operaties over te brengen naar privé-klinieken, al dan niet in samenwerking met andere partijen. Ondanks dat de omzetgroei van de ZBC’s groot is, betreft het in totaal minder dan een procent van de totale omzet binnen de medisch-specialistische sector. Het derde compartiment betreft diensten die niet vergoed worden vanuit het basispakket van het ziekenfonds of de AWBZ maar ten dele vaak wel vanuit de aanvullende verzekering: onder andere cosmetische plastische chirurgie, dermatologische en oogheelkundige laserklinieken, sportkundige hulp en alternatieve geneeswijzen. In dit compar3 timent vindt naar verwachting redelijk veel particulier ondernemerschap plaats. Zelfstandig gevestigd zijn Tabel 3.2 laat zien welk percentage van het aantal beroepsbeoefenaren zelfstandig gevestigd is. Dit percentage is het hoogst onder de huisartsen. Het aandeel zelfstandig gevestigden onder de tandartsen en apothekers is onbekend, maar naar verwachting is dat ook relatief hoog.

1

2

3

32

NMa (2002), Mededingingswet; richtsnoeren voor de zorgsector, Den Haag. Zo toetst de NMa ook steeds vaker op fusies in de ziekenhuisbranche. Onlangs berichtte de NMa dat het Ziekenhuis Leyenburg mag fuseren met het Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag, op basis van een uitgebreide beoordeling. Volkskrant, Het ziekenhuis gaat naar de beurs, 19 juni 2004. Van Harten en Schuring (2003) onderscheiden nog een vierde compartiment waarin zich zorggerelateerde diensten bevinden zoals arbogerelateerde en reïntegratiezorg, fitnesscentra, etc.

tabel 3.2

aantal beroepsoefenaren, en % zelfstandig gevestigden, 2000

beroep

aantal beroepsoefenaren

% zelfstandig gevestigden

verloskundigen

1.627

71%

psychiaters

2.069

36% (in 1996)

apothekers

2.616

nb

psychotherapeuten

2.816

46% (in 1998)

psychologen en pedagogen

3.005

20%

tandartsen

7.513

nb

huisartsen

7.763

94%

fysiotherapeuten

12.594

64%

medisch specialisten

14.712

ca. 60%

nb = niet beschikbaar. Bron: ING Medinet (2002b).

Starten van een bedrijf Evenals dat het nog niet vaak voorkomt dat organisaties in de zorgsector gesloten worden, komen bedrijfsoprichtingen ook nog niet veel voor. Voor een deel van de zorgsector wordt dit gereguleerd door toelating bij de opleidingen (bijvoorbeeld huisartsen en fysiotherapeuten) en voor een deel doordat men als nieuwe onderneming toegelaten moet worden. Zo wordt het tekort aan huisartsen voor een deel opgelost door de opleidingscapaciteit te verruimen (ING Medinet, 2003b). Daarnaast is het zo dat in het cure-deel aanzienlijke investeringen nodig zijn om te kunnen starten. Veel nieuwe toetreders in het cure-deel, behalve van bestaande zorgaanbieders die deze markt betreden (zie bijvoorbeeld box 3.26), mogen dan ook niet verwacht worden. Toetreding van buitenlandse zorgaanbieders zoals Duitse ziekenhuizen zou wel tot de mogelijkheden behoren. In het care-deel kan ook met een beperkt startkapitaal begonnen worden. Bijvoorbeeld, als een nichespeler starten in de thuiszorg vergt geen grote investeringen (ING Medinet, 2002a). Daarnaast vindt ook toetreding door bestaande bedrijven plaats omdat sinds 2002 extramurale zorg ook door verpleeg- en verzorgingstehuizen geleverd mag worden, waardoor de 150 thuiszorginstellingen er circa 1700 potentiële concurrenten bij hebben (Swoka, Research voor Beleid en STOOM, 2002). box 3.26 arts-ondernemer Het Academisch Ziekenhuis Groningen en een arts-ondernemer die samen HanzeVision, een ooglaserkliniek, exploiteren zijn voornemens hun activiteiten uit te breiden naar plastische chirurgie, orthopedie en KNO. Bron: Volkskrant, Toyotafabriek is het ideaal van de zorg, 7 februari 2004.

3.3

Conclusie In de vorige paragraaf is op een rij gezet hoe momenteel de diverse aspecten van ondernemen behorende bij de vier rollen van ondernemers in de zorgsector ingevuld worden. Kort gezegd wordt aan de managersrol de meeste invulling gegeven, komt de innovativiteit en marktgerichtheid minder aan bod, en de mate van voor eigen rekening en risico zaken doen varieert behoorlijk tussen de verschillende branches in de zorg.

33

Met name de verschillende financieringswijzen in de compartimenten lijken invloed te hebben op de rol van ‘risiconemer’ omdat winst maken en voor eigen rekening en risico zaken doen in het eerste en tweede compartiment nog vrijwel niet mogelijk is. Om dit wel te kunnen doen, verschuiven sommige zorgaanbieders met een deel van hun activiteiten door middel van een aparte constructie of samenwerkingsverband naar het derde compartiment. Sommigen branches verschuiven voor een deel van hun activiteiten trouwens tegen eigen wil in naar het derde compartiment, zoals onlangs is gebeurd met een deel van de diensten van tandartsen en fysiotherapeuten. Omdat winst maken nog vrijwel niet mogelijk is, ontbreken de financiële prikkels om reeds goed invulling te geven aan de marktzoekersen innovatorrol. Nader te bestuderen branches Het veronderstelde verschil naar compartimenten betekent dat de branches die we selecteren om in de rest van het onderzoek nader te bestuderen, een spreiding moeten vertonen over de drie compartimenten. Voor de onderstaande drie branches wordt in de volgende hoofdstukken nader bestudeerd hoe in praktijk invulling wordt gegeven aan de vier ondernemersrollen en de bijbehorende aspecten van ondernemen, en wat nog meer ondernomen zou kunnen worden: − thuiszorg (compartimenten 1 en 3); − verpleeghuizen (compartiment 1); − fysiotherapeuten (compartimenten 2 en 3).

34

4

Ondernemen in de thuiszorg

4.1

Korte beschrijving van de branche Aanbod In de thuiszorgbranche zijn zowel reguliere, door AWBZ-gefinancierde, thuiszorgorganisaties als commerciële organisaties actief. Een studie van Swoka, Research voor Beleid en STOOM (2002) schat dat er in 2002 circa 150 reguliere thuiszorginstellingen actief waren. Sinds 1995 is het aantal commerciële thuiszorgaanbieders in opkomst. Zij richtten zich aanvankelijk op diensten die door de reguliere zorginstellingen niet geboden werden, zoals nachtzorg en de invoering van persoonlijke budgetten in de kraamzorg. In 1999 waren de commerciële organisaties al groter in aantal dan de reguliere aanbieders: 217 versus 104 (www.nivel.nl). Een deel van de commerciële instellingen is echter onderdeel van, of nauw gelieerd aan de reguliere instellingen, en een deel is recentelijk toegelaten tot de AWBZ. De commerciële aanbieders werken vaak in onderaanneming van de reguliere partijen. Veelal worden op die manier arbeidsuren ingekocht. Daarnaast bestaan er diverse andere commerciële zorgaanbieders die in georganiseerd verband zorg leveren. Ook zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) zijn actief op de particuliere markt. De branche groeit snel. Het aantal mensen dat werkzaam is in de thuiszorg groeit flink van een kleine 135.000 personen in 1998 tot ruim 175.000 in 2004 (www.nivel.nl). Het aantal mensen dat parttime werkt is groot. Zo laat CBS (2004) zien dat het aantal werkzame personen uitgedrukt in fulltime-equivalenten met ongeveer de helft afneemt. De thuiszorg verzorgt een scala aan diensten aan diverse groepen patiënten: vrouwen in het kraambed, gehandicapten en chronisch zieken, ouderen en terminale patiënten. Het betreft voornamelijk verpleging, verzorging en huishoudelijke hulp. In circa 60% van de gevallen betreft het een afname van één van deze diensten, voor de overige gevallen gaat het om combinaties (PWC Consulting, 2002). Thuiszorg wordt echter niet alleen aangeboden door thuiszorginstellingen maar ook door (1) verpleeg- en verzorgingshuizen, gehandicapteninstellingen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (sinds 2002), en (2) mantelzorg en vrijwilligerswerk. De eerstgenoemde groep aanbieders werkt bij het aanbieden van extramurale zorg, ofwel de thuiszorg, steeds vaker samen met woningbouwcorporaties die de bouw van woningcomplexen op zich nemen. Vraag De vraag neemt toe doordat mensen na een opname in een intramurale instelling zo snel mogelijk naar huis willen en moeten, de Nederlandse bevolking vergrijst, steeds mondiger wordt en hogere eisen aan het levensniveau stelt, en ouderen zo lang mogelijk thuis willen blijven wonen. Institutionele omgeving Iemand die voor thuiszorg in aanmerking wil komen, heeft daartoe eerst een beoordeling nodig van het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Dit geeft een beoordeling over de soort en mate van thuiszorg die benodigd is. De thuiszorg wordt voor het grootste gedeelte gefinancierd vanuit de AWBZ. In 1997 is de zogenoemde eigen bijdrage van patiënten geïntroduceerd, die sinds 1 januari 2004 verhoogd is, wat voor de nodige onrust en onduidelijkheid onder patiënten heeft gezorgd. Na de indicatie door het RIO, zijn de ziekenfondsen en zorgverzekeraars ervoor verantwoordelijk dat de zorg ingekocht wordt. De zorgverzekeraars hebben deze taak neergelegd bij door henzelf inge-

35

stelde zorgkantoren die zorgdragen voor de inkoop en toewijzing van zorg in de regio (in elke AWBZ-regio is een zorgkantoor aanwezig). De zorgkantoren en thuiszorgaanbieders maken in individuele contracten binnen het kader van de AWBZ en WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg) samen afspraken over het aantal uren te leveren zorg, de prijs, doelmatigheid en kwaliteit van deze zorg. Deze individuele contracten worden door CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) gecontroleerd op basis van de door CTG vastgestelde beleidsregels waaronder maximumtarieven. De definitieve vaststelling van het toegekende budget aan de thuiszorgaanbieder gebeurt op basis van nacalculatie, ofwel de werkelijk gerealiseerde dienstverlening (PWC Consulting, 2002). In de thuiszorg kan sinds 1 juli 1995 door cliënten gebruikgemaakt worden van de lan1 delijke regeling voor Persoonsgebonden Budget (PGB) voor verpleging en verzorging. Na een indicatie verkregen van het RIO, krijgt een cliënt een bepaald budget toegewezen door het zorgkantoor. Dit budget kan de cliënt naar eigen wens aanwenden. Cliënten kunnen de zorg inkopen waar zij zelf willen: zij kunnen een contract afsluiten met een reguliere thuiszorginstelling, een commerciële thuiszorginstelling, andere instellingen die dergelijke zorg aanbieden, een mantelzorger of een particuliere hulp (PWC Consulting, 2002). In 1996 maakten circa 4.000 cliënten gebruik van deze mogelijk2 heid, in 2000 waren dat er al ruim 16.000 (www.nivel.nl). Het belang van het PGBsegment is echter nog niet groot: het maakte in 2000 minder dan 1% van het totale thuiszorgbudget uit (PWC Consulting, 2002). Brancheorganisaties De reguliere thuiszorgaanbieders zijn verenigd in de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT), terwijl de meeste commerciële organisaties verbonden zijn aan het Branche3 belang Thuiszorg Nederland (BTN). De laatste is zeven jaar geleden opgericht. Circa de helft van het aantal zorgaanbieders is georganiseerd via deze brancheorganisaties; deze leden vertegenwoordigen de overgrote meerderheid van de omzet in de thuiszorgbranche.

4.2

Invulling ondernemersrollen In deze paragraaf wordt aangegeven hoe de vier onderscheiden ondernemersrollen manager, marktzoeker, innovator en risiconemer in de thuiszorg worden ingevuld. Per ondernemersrol worden de aspecten die aan deze rol gelieerd zijn in een tabel op een rijtje gezet. De informatie in de tabellen is gebaseerd op schriftelijke informatiebronnen aangevuld met interviews met de LVT en BTN. De informatie in de tabellen pretendeert niet compleet te zijn, maar wel een indicatie te geven van de wijze waarop de rollen in de thuiszorg ingevuld worden. Daarbij dient opgemerkt te worden dat sommige ontwikkelingen in de zorgsector zo snel gaan dat bepaalde gegevens op korte termijn al weer gedateerd zouden kunnen zijn. De ‘snelle’ lezer kan volstaan met het lezen van de hoofdtekst en de tabellen naar believen overslaan.

1

2

3

36

Zie www.pgb.cvz.nl voor meer informatie over het gebruik van een PGB. De cliënten met een PGB worden vertegenwoordigd door de belangenvereniging Per Saldo, waarvan circa 8.000 personen lid zijn. De BoZZ is aangesloten bij de BTN en vertegenwoordigt de zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) in de thuis- en kraamzorg.

4.2.1 Manager: b edrijfsmatig handelen V e e l a a n d a c h t v o o r e f f i c i e n c y g e r i c ht o p a r b e i d s i n z e t e n v o o r s t u r i n g d.m.v. beheersinstrumenten De managersrol is in de thuiszorg al behoorlijk ver ontwikkeld (zie tabel 4.1). Met name het gebruik van beheersinstrumenten om de organisatie aan te sturen en indien nodig bij te stellen, en de aandacht voor het behalen van efficiency liggen op een hoog niveau. Deze sturing op doelmatigheid is grotendeels ingegeven door de bezuinigingen van de afgelopen jaren. De zoektocht naar een voortdurende verhoging van de efficiency is daarbij vooral gericht op het verhogen van de arbeidsproductiviteit omdat personeelskosten veruit het leeuwendeel van de kosten uitmaken. Verbetermogelijkheden worden gezocht in de logistiek en planning, en in toenemende mate ook in het benutten van de technologische ontwikkelingen zoals het met behulp van ICT-toepassingen kunnen leveren van zorg op afstand (zie voor een voorbeeld box 4.2 in paragraaf 4.2.3). Het verhogen van de arbeidsproductiviteit is ook gewenst met het oog op de personeelsschaarste, de hoge werkdruk en het relatief hoge ziekteverzuim in de thuiszorg; drie HRM-aspecten die elkaar wederzijds versterken. Ook gericht op de toenemende vraag in de toekomst is een verhoging van de arbeidsproductiviteit gewenst. De technologische mogelijkheden dienen dan ook ten volle benut te gaan worden. De strategische aspecten van de managersrol zijn de laatste jaren sterk in ontwikkeling. De organisaties zelf zijn in beweging als gevolg van meer samenwerking en/of fusies, de financieringsstructuur is aan verandering onderhevig en ook de markt is in beweging als gevolg van nieuwe toetreders in aanliggende branches en de toenemende vraag. Dit vraagt om herijking of aanpassing van de bedrijfsdoelen, de samenstelling van het management, de wijze van management en besturing alsmede de wijze waarop thuiszorginstellingen samenwerken dan wel concurreren. Meer dan voorheen vraagt de thuiszorg om een management dat strategische beslissingen neemt. tabel 4.1

invulling ondernemersrol 'manager' in de thuiszorg

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘manager’

wijze waarop deze rol in de thuiszorg ingevuld wordt

management en besturing

De verschillende ontwikkelingen in de thuiszorg, zoals meer marktwerking (andere financiering, toetreders) en de toenemende en veranderende vraag, gevoegd bij de blijvende personeelsschaarste, vragen van het management een actieve en alerte houding en besturing. Steeds zullen zij zich af moeten vragen welke acties zij moeten ondernemen. Een deel heeft als antwoord op de ontwikkelingen in de afgelopen jaren aan horizontale of verticale integratie gedaan, hetgeen tot de nodige schaalvergroting heeft geleid. Ook deze nieuwe organisaties vragen om een ander management en andere besturing. In veel gevallen zullen ook de visie en de doelen van de organisaties aangepast dienen te worden. De huidige bestuurders en managers zijn niet altijd even goed toegerust om de nieuwe invulling van taken van de instellingen voldoende vorm te geven. De eisen die aan de bestuurders gesteld worden nemen toe waardoor een deel van de bestuurders niet meer voldoet. Uit de benchmark Thuiszorg (zie PWC Consulting/NIVEL, 2002) blijkt dat thuiszorginstellingen die tot de best practices behoren hun bedrijfsvoering iets meer richten op focus en sturing. Zij richten zich wat vaker op hun kerntaken (thuiszorg), zetten bij het HRM-beleid vaker dan anderen instrumenten in, hebben minder uitgebreide managementinformatie maar sturen meer op normen en waarden in kleinere zorgteams met inspraak en minder hiërarchische lagen.

bedrijfsvisie en -doelen

De organisaties kunnen hun eigen doelstellingen formuleren. Reguliere instellingen zetten de zorg en het belang van de cliënt centraal, terwijl commerciële organisaties ook winstdoelstellingen formuleren. Ook kan men doelstellingen stellen aangaande het bedienen van de verschillende compartimenten, waarbij bijvoorbeeld een doel gericht op het derde compartiment op een andere manier bereikt

37


wijze waarop deze rol in de thuiszorg ingevuld wordt zal worden dan een keuze voor het eerste en tweede compartiment.

beheersinstrumenten

De thuiszorg is zich al behoorlijk bewust van de noodzaak van managementinformatie. ‘Het op orde hebben van de administratie en het tijdig beschikbaar hebben van managementinformatie is nodig om afwijkingen ten opzichte van de geplande productie snel te kunnen signaleren. Het belang hiervan is toegenomen nu de bekostiging van de thuiszorg is gebaseerd op de geleverde uren zorg. Waar nodig moet snel kunnen worden ingegrepen.’ (ING Medinet, 2002a, p. 27). Managementinformatiesystemen worden in 2000 door 30% van de LVT-instellingen systematisch gehanteerd (www.brancherapporten.minvws.nl). De leden van de LVT en BTN nemen deel aan een Benchmark Thuiszorg waarin zij gebenchmarkt worden op aspecten als kwaliteit, bedrijfsvoering en doelmatigheid (PWC Consulting/NIVEL, 2002). Van de LVT-instellingen deed in 2000 44% hieraan mee. Instellingen moeten er in hun administratie goed rekening mee houden dat vermenging van geldstromen uit de verschillende compartimenten niet is toegestaan, met andere woorden er mag geen kruissubsidiëring plaatsvinden. Dit vraagt om een nauwkeurige maar ook omvangrijke registratie van de verrichte activiteiten.

efficiencyverhoging/

De efficiency in de thuiszorg wordt voornamelijk bepaald door de logistiek en planning. Zowel de af-

bedrijfsprocessen optimaliseren

stemming met derden zoals het RIO is van belang, als de planning van het werkproces. Zo verwachten drie thuiszorgbedrijven Icare (de grootste in Nederland), Sensire en Thuiszorg Groningen dat zij efficiënter kunnen werken en dus meer klanten kunnen helpen, als zij zelf kunnen bepalen wie huishoudelijke hulp krijgt en hoeveel. Momenteel wordt dat gedaan door het regionale indicatieorgaan (Volkskrant, Thuiszorg: meer doen voor geld, 27 april 2004). De werkplanning luistert nauw omdat de zorg ter plekke geleverd dient te worden, en is derhalve van cruciaal belang voor de productiviteit. Vanwege de hoge arbeidsintensiteit wordt ook naar mogelijkheden gezocht om een deel van de zorg op afstand te leveren.

kostenbeheersing

In de thuiszorg wordt de overgrote meerderheid van de kosten bepaald door personeelskosten. PWC Consulting/NIVEL, (2002) schat dit aandeel op circa 87%. In de thuiszorg is vrijwel alle kostenbeheersing dus gericht op de verhoging van de arbeidsproductiviteit, door een optimale planning, het terugdringen van ziekteverzuim, en de inzet van nieuwe technologie waardoor meer zorg op afstand geleverd kan worden. Sinds de invoering van de outputfinanciering is het kostenbewustzijn behoorlijk toegenomen. Omdat de kwaliteit hetzelfde moet blijven maar de vergoedingen door de overheid steeds verder omlaag gebracht worden, zijn de instellingen gedwongen heel vindingrijk te zijn in het vinden van kostenbesparingen. Deze worden meestal gevonden in de organisatie en aansturing van het zorgproces.

HRM-beleid

Veel zorgaanbieders ondervinden problemen bij het vinden van voldoende personeel. In 2000 stonden bij meer dan 40% vacatures open die moeilijk vervulbaar waren (PWC Consulting, 2002), Desondanks is de thuiszorgsector fors gegroeid; zowel qua productie als personeel. Het personeelstekort wordt nog eens extra bemoeilijkt door het hoge ziekteverzuim (PWC Consulting (2002) laat zien dat in 2000 het ziekteverzuim op 11,5% lag; dat is bijna twee keer zo hoog als het landelijke gemiddelde) en de hoge werkdruk die samen met het personeelstekort tot een soort vicieuze cirkel leidt. Dit personeelstekort versterkt de onderhandelingspositie van het personeel bij het afsluiten van de CAO. In de CAO Thuiszorg is vastgelegd welke opleidingseisen er aan de medewerkers worden gesteld. In 2000 werden in de helft van de LVT-thuiszorginstellingen systematisch functionerings- en beoordelingsgesprekken gehouden. Slechts in 15% van de LVT-instellingen werd in 2000 de tevredenheid onder de medewerkers gemeten (www.brancherapporten.minvws.nl). Medewerkers zijn positief over de steun door collega’s, de mogelijkheden voor ontplooiing, hun autonomie en de rolduidelijkheid. Minder positief is men over de werkdruk en de fysieke belasting.

38

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘manager’ samenwerking

wijze waarop deze rol in de thuiszorg ingevuld wordt In de thuiszorg doet zich de laatste jaren schaalvergroting voor, met name als gevolg van strategische en bedrijfsmatige motieven (ING Medinet, 2002a). Thuiszorginstellingen reageren op de toenemende concurrentie met schaalvergroting zowel via horizontale als verticale integratie. Bovendien zien zij schaalgrootte als een belangrijke voorwaarde om efficiënt aan de logistieke personele eisen te kunnen voldoen en om de benodigde investeringen in ICT en voorzieningen op afstand te kunnen opbrengen. Aan de toenemende schaalvergroting zal naar verwachting in de toekomst een einde komen als gevolg van de toezichthouder op de Mededingingswet, de NMa (Zorgkamer in oprichting). Regionaal mogen geen te grote organisaties ontstaan. Bron: EIM, 2004, op basis van PWC Consulting (2002), PWC Consulting/NIVEL (2002), ING Medinet (2002a), www.nivel.nl, www.brancherapporten.minvws.nl, en interviews met LVT en BTN.

4.2.2 Marktzoeker : ontdekken en benutten van marktmogelijkhed en De klant wordt ontdekt: in toenemende mate aandacht voor klanttevredenheid, marktonderzoek, concurrentie en marketing Tabel 4.2 geeft een impressie van de wijze waarop de rol van marktzoeker in de thuiszorg wordt ingevuld. Daaruit is op te maken dat de klant langzamerhand ontdekt wordt. Van oudsher wordt in de thuiszorg gesproken over de cliënt. Het dringt echter steeds vaker door dat het gaat om een klant die steeds meer wensen en keuzemogelijkheden heeft. Bovendien is de markt groeiende, zodat het zoeken naar en werven van nieuwe klanten de moeite waard is. Om te weten wat de klant wil, is het nodig regelmatig een marktonderzoek te doen en klanttevredenheidsonderzoek uit te voeren. Dit tezamen met inzicht in de sterke punten van de eigen thuiszorgorganisatie levert de nodige input om via marketing nieuwe klanten te werven. De aandacht voor markten klanttevredenheidsonderzoek en marketing neemt dan ook toe. De thuiszorginstellingen realiseren zich terdege dat ze eigenlijk twee typen klanten hebben: de zorgkantoren waarmee ze contracten afsluiten en de cliënten waaraan ze de diensten leveren. In de toekomst komen daar wellicht de gemeenten als klantgroep bij. Veel thuiszorginstellingen proberen daar nu al op in te spelen. Tot voor kort werd in de thuiszorg meer samengewerkt dan geconcurreerd. Echter door de groeiende markt maar ook door de nieuwe toetreders uit aanpalende branches, zal de concurrentie toenemen (zie ook box 4.1). De thuiszorginstellingen zullen zich in de markt duidelijk moeten gaan positioneren ten opzichte van andere aanbieders, en ten opzichte van elkaar, zowel op prijs, deskundigheid, beschikbaarheid, toegankelijkheid als qua communicatie. box 4.1 de markt is er... ‘Er is véél markt. Je kunt op jaarbasis bijna autonoom met vier tot acht procent groeien, puur op basis van de zorgvraag. Maar het komt niet vanzelf naar ons toe. Er is veel concurrentie. Iedereen mag zorg thuis bieden, in alle varianten. (...) Er is nog zóveel te beleven in zorgland. Onze traditionele doelgroepen kunnen breder, en er liggen nieuwe markten’, aldus Bart Visser van Icare in Broekmans (2003, p. 40).

39

tabel 4.2

invulling ondernemersrol 'marktzoeker' in de thuiszorg

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘marktzoeker’


marktonderzoek

In de thuiszorg is al enige tijd aandacht voor de vraag: wat wil de klant? Bijvoorbeeld, de organisatie STOOM heeft daartoe verkennend onderzoek uit laten voeren. Men wil bereiken dat er informatie boven tafel komt die door de thuiszorginstellingen gebruikt kan worden om hun klantgerichtheid te verbeteren, om nieuwe zorgarrangementen te ontwerpen en om hun marketing/marktonderzoek in te kunnen richten. Ook komen regionale initiatieven op. Bijvoorbeeld Amsterdam Thuiszorg heeft marktonderzoek verricht.

concurreren

Volgens PWC Consulting (2002) wordt er in de thuiszorg meer samengewerkt dan geconcurreerd. Vanwege de locatiegebonden zorg vindt de concurrentie grotendeels binnen de verschillende regio’s plaats. Het gemiddelde aantal aanbieders per regio is 11, waarvan in vrijwel alle gemeenten meer dan 80% van het marktaandeel in handen is van één zorgaanbieder. ING Medinet (2002a) meldt dat naar schatting 34 instellingen bijna de helft van de markt in handen hebben. Er wordt nog weinig op prijs geconcurreerd omdat de zorgaanbieders vanwege het aanbodtekort een relatief goede onderhandelingspositie innemen ten opzichte van het zorgkantoor. Vanwege het grote aantal nieuwe aanbieders dat zich op de thuiszorgmarkt mag begeven, neemt de concurrentie langzamerhand flink toe.

proces afstemmen op klant

Uit cliënttevredenheidsonderzoek (zie hieronder voor meer info) blijkt dat de cliënt de inhoud van de thuiszorgdienstverlening beter beoordeelt dan de organisatie van de zorg zoals toegankelijkheid en communicatie.

kwaliteitszorg en klantte-

In de thuiszorg worden verschillende onderdelen van kwaliteitssystemen gehanteerd. In de thuiszorg

vredenheid

worden in 2000 zorgen begeleidingsplannen door 43% van de LVT-instellingen systematisch gebruikt. Klachtenregistratie en -behandeling wordt door 52% van de LVT-instellingen systematisch gehanteerd voor bijsturing. De LVT heeft daarnaast een Landelijke Klachtencommissie Thuiszorg opgericht (die jaarlijks iets meer dan 100 klachten behandelt). Ook wordt in bijna de helft van de LVT-instellingen de kwaliteit bewaakt door een cliënten- of familieraad. Er worden in de thuiszorg nogal wat verschillende kwaliteitsmodellen gehanteerd, variërend van de lidmaatschapseisen van de LVT (die bestaan uit negen onderdelen), het certificatiesysteem Thuiszorginstellingen van de HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) tot International Standards of Organisation (www.brancherapporten.minvws.nl). In het kader van de benchmarking in de thuiszorg wordt door 43% de cliëntentevredenheid in kaart gebracht. In het algemeen beoordeelt de cliënt de inhoud van de thuiszorgdienstverlening (zoals deskundigheid en bejegening) beter dan de organisatie van de zorg (zoals toegankelijkheid en communicatie). Bijvoorbeeld, de deskundigheid scoorde een 8,6 en de toegankelijkheid een 6,8 (PWC Consulting/NIVEL, 2002).

marketing

In de thuiszorg realiseert men zich dat de instroom van patiënten in de toekomst niet meer vanzelfsprekend is en dat er marketingbeleid ontwikkeld moet worden (ING Medinet, 2002a). Aan de andere kant zijn het niet zozeer de klanten waarop de marketing zich richt, maar de inkopers van de zorg. Klanten kiezen vaak op basis van mond-tot-mondreclame voor een zorginstelling. De zorginstellingen zetten in op behoud van de contracten met de Zorgkantoren. De marketing richt zich dan ook op het regionale netwerk. Als in de toekomst de gemeenten een belangrijkere rol in de financiering krijgen, zullen de thuiszorginstellingen zich ook meer op de gemeenten gaan richten. Bron: EIM, 2004, op basis van PWC Consulting (2002), PWC Consulting/NIVEL (2002), ING Medinet (2002a), Swoka, Research voor Beleid en STOOM (2002), en interviews met LVT en BTN.

40

4.2.3 Innovator: nieuwe dinge n doen of bestaande dingen anders doen Vernieuwing in thuiszorg met name ingegeven door mogelijkheden multimedia en domotica Vernieuwing in de thuiszorg vindt vooral plaats in de werkprocessen (zie tabel 4.3). Enerzijds is dat gericht op het verminderen van de werkdruk (en daarmee indirect het ziekteverzuim) en het verhogen van de arbeidsproductiviteit. Anderzijds is dat gericht op het leveren van nieuwe of verbeterde dienstverlening aan de klanten. Dit gebeurt grotendeels op basis van de voortschrijdende mogelijkheden die door domotica en multimedia geboden worden (zie bijvoorbeeld box 4.2). In de toekomst zal het aantal mogelijkheden waarschijnlijk nog beter benut kunnen worden omdat toekomstige generaties klanten zich al wegwijs hebben gemaakt in een deel van de techniek zoals mobiele telefoons, computer en internet. box 4.2 verpleegkundige hulp via de televisie De Oost-Nederlandse thuiszorginstelling Sensire biedt sinds kort verpleegkundige hulp per televisie: CamCare. Dat gebeurt via een camera en een ISDN-aansluiting. Sinds de start van de proef doen nu circa dertig cliënten mee; het streven is om in 2007 700 cliënten met CamCare te kunnen helpen. De cliënt kan vanuit zijn stoel en via de afstandsbediening van de televisie in contact komen met de verpleegkundige in het callcenter. De cliënt kan live praten met de verpleegkundige en ziet haar continu in beeld. Via de camera kan de verpleegkundige de cliënt zien, een praatje maken met de cliënt, vragen beantwoorden en indien nodig aanwijzingen geven voor zelfhulp. De camera kan vrij kleine details (in de woonomgeving) van de cliënt goed op de computer van de verpleegkundige in beeld krijgen. Ook heeft zij op haar beeld alle medische gegevens van de cliënt staan. Er is gekozen voor zorg per televisie omdat vrijwel iedereen die in huis heeft en de drempel voor gebruik bij de meeste ouderen een stuk lager ligt dan gebruik van de computer. Tot en met 2006 is CamCare gratis. Op dit moment is Sensire nog de enige aanbieder van deze dienst. Bron: Volkskrant, Een zuster in de televisie, 7 augustus 2004.

Voorts is er ook behoefte aan en ruimte voor nieuwe producten en diensten. De behoefte ontstaat doordat ouderen steeds langer thuis willen blijven wonen en toch zo zelfstandig en mobiel mogelijk willen blijven. Ruimte ontstaat er doordat de oudere generatie steeds kapitaalkrachtiger wordt en meer geld over heeft voor nieuwe producten en diensten die hen het leven gemakkelijker maken. Het knelpunt lijkt echter te liggen in de financiering van de ontwikkeling en het testen van deze nieuwe producten en diensten. De meeste zorginstellingen hebben nauwelijks financiële reserves om dergelijke risicovolle investeringen te kunnen doen. Het lijkt er overigens wel op dat banken steeds meer openstaan voor de voorfinanciering van innovatieve ontwikkelingen in de zorgsector.

41

tabel 4.3

invulling ondernemersrol 'innovator' in de thuiszorg

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘innovator’ nieuwe producten/diensten

wijze waarop deze rol in de thuiszorg ingevuld wordt In de thuiszorg kan door middel van nieuwe producten en diensten de kwaliteit van de dienstverlening verhoogd worden. KITTZ (2000, p. 18) stelt terecht dat door de grotere bestedingsruimte van ouderen de vraag naar dienstverlening met een betere kwaliteit en producten met een hogere kwaliteit, hogere gebruiksvriendelijkheid en een aansprekende vormgeving toeneemt. Daarbij zijn ook producten buiten de thuiszorg van groot belang, bijvoorbeeld dagelijkse producten zoals verpakkingen (van voedsel, verzorgingsproducten maar ook van medicijnen) die zich niet gemakkelijk laten openen door mensen met een mindere fysieke gesteldheid zijn voor verbetering vatbaar. Ook neemt de wens voor meer mobiliteit toe, omdat cliënten ook zo veel mogelijk zelfstandig kleine boodschapjes willen doen, naar de dokter moeten, op visite en in toenemende mate op vakantie willen gaan. Doordat de ouderen als consument belangrijker worden (in aantal en qua bestedingspatroon) is de verwachting dat producenten zich ook steeds meer op deze doelgroep zullen gaan richten. Het Project Ouderentechnologie (1995-1999) van de ministeries van EZ, VWS en VROM heeft uitgewezen dat het noodzakelijk is om ouderen actief te betrekken bij de ontwikkeling en het testen van nieuwe producten en diensten. Als vervolg op dit project worden de demonstratieprojecten voortgezet en is het Kenniscentrum Human Technology opgericht dat is ondergebracht bij KITTZ (Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing). Aan de ene kant liggen er dus veel kansen, aan de andere kant heeft de outputfinanciering ertoe geleid dat de instellingen terughoudend zijn met het ontwikkelen van nieuwe diensten. Men moet eerst investeren en dan maar afwachten of de nieuwe dienst later wel vergoed zal worden. Bovendien hebben de meeste zorginstellingen zelf nauwelijks reserves voor de ontwikkeling. Soms zijn banken wel bereid financiering te verlenen in de verwachting dat de nieuwe dienst later wel gefinancierd zal worden. Vroeger bestond er een innovatiefonds voor de thuiszorg en verpleeghuizen. Momenteel wordt het KITTZ gezien als een innovatiefonds en ontstaat er een roep om innovatiefondsen gelieerd aan woongerichte zorg zoals het onlangs gestarte Innovatieprogramma Wonen en Zorg (gefinancierd door de ministeries van VWS en VROM).

nieuwe proces-

Technologische ontwikkelingen in de medische technologie zorgen voor nieuwe mogelijkheden op

sen/technieken

het gebied van dienstverlening: zowel andere behandelmethoden als serviceverlening op afstand dienen zich aan, met name door de inzet van thuiszorgtechnologie, ofwel domotica, en audiovisuele systemen. Het Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing heeft in kaart gebracht dat er nog veel technologische mogelijkheden onbenut blijven, met name daar waar het gaat om de arbeidsintensiteit te verlagen om zo deels tegemoet te kunnen komen aan de personeelsschaarste (KITTZ, 2000). De cliënt kan door inzet van technische middelen langer onafhankelijk functioneren en de thuiszorgmedewerkers kunnen ontlast worden door minder fysieke belasting, meer werkplezier c.q. minder werkdruk, en minder ziekteverzuim. Een lagere arbeidsintensiteit betekent efficiencyverhoging en kostenverlaging. Met dit als drive wordt dan ook fors ingezet op procesverbeteringen. Daarnaast kan het gebruik van nieuwe media zorgen voor een betere communicatie tussen de thuiszorger, de cliënt en de zorginstelling, en kunnen zich nieuwe mogelijkheden voordoen voor de cliënt die niet goed mobiel is, zowel qua communicatie als diensten (bijv. geheugentests). Uiteraard moet de cliënt dan wel eerst een drempel over geholpen worden, zoals bij de eerste stapjes in het gebruik van een beeldtelefoon, mobiele telefoon, computer en internet, bijvoorbeeld door middel van cursussen. Toekomstige generaties cliënten zullen zich deze nieuwe media al eigen gemaakt hebben, waardoor zich nieuwe mogelijkheden voordoen. Ondanks de mogelijkheden van de toepassing van ICT laat de Benchmark Thuiszorg zien dat er in 2000 nog relatief weinig in ICT werd geïnvesteerd. ICT speelt niet alleen een belangrijke rol in de dienstverlening aan de cliënt en in het werkproces maar ook bij de communicatie met de diverse schakels in de thuiszorgketen (MKB-Nederland, 2003b).

42

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘innovator’


nieuwe (samenwerkings)-

Er is in de thuiszorg sprake van meerdere vormen van samenwerking. Deze leiden tot nieuwe vor-

vormen van dienstverlening

men van dienstverlening voor de klant omdat verschillende soorten dienstverlening gecombineerd worden.

nieuwe interne organisatie

Doordat er in de afgelopen jaren schaalvergroting heeft plaatsgevonden is het noodzakelijk geweest de interne organisatie aan te passen. Bovendien zijn zorginstellingen door de personeelsschaarste op zoek gegaan naar het aanvullen van de arbeidscapaciteit. De laatste jaren wordt een deel van het personeel ingezet via commerciële thuiszorgaanbieders die vaak gelieerd zijn aan de reguliere zorginstellingen. Bron: EIM, 2004, op basis van MKB-Nederland (2003b), KITTZ (2000), en interviews met LVT en BTN.

4.2.4 Risicon emer: voor eigen rekening e n risico za ke n doen Start gemaakt met invulling rol risiconemer: concurrentie en onzekerheid neemt toe, weten regelgeving staat winst maken in de weg Tabel 4.4 laat in grote lijnen zien hoe de ondernemersrol ‘risiconemer’ in de thuiszorg invulling krijgt. De laatste tijd is de dynamiek in de thuiszorg flink toegenomen. De commerciële aanbieders ontleenden hun bestaansrecht aan het benutten van de niches in de markt die door de reguliere thuiszorginstellingen nog niet bediend werden. Sinds 2002 mag extramurale zorg ook door andere zorgaanbieders geleverd worden, en kort geleden is de contracteervrijheid voor de Zorgkantoren ingevoerd. Daarbij komt dat men als nichespeler relatief makkelijk tot de regionale thuiszorgmarkt toe kan treden. Dit alles leidt ertoe dat de concurrentie en de onzekerheid in de thuiszorg flink aan het toenemen zijn. Wat echter nog niet mogelijk is, is dat reguliere thuiszorginstellingen onbeperkt winst maken. Het opbouwen van reserves is aan maxima gebonden. Daarentegen zijn commerciële aanbieders wel in staat om onbeperkt winst op te bouwen, waardoor ruimte bestaat voor het doen van meer risicovolle investeringen. Een deel van de commerciële aanbieders is echter toegetreden tot de AWBZ, waardoor zij hun winstvrijheid hebben ingeruild voor meer omzetzekerheid. Het voor eigen rekening en risico zaken doen geldt dus alleen voor de commerciële thuiszorginstellingen die niet toegelaten zijn tot de AWBZ. De rest van de branche kan door de bestaande weten regelgeving onvoldoende invulling geven aan de aspecten ‘winst behalen’ en ‘investeringen’ van de ondernemersrol ‘risiconemer’.

43

tabel 4.4

invulling ondernemersrol 'risiconemer' in de thuiszorg

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘risiconemer’


starten/stoppen

In de thuiszorg komt het starten en stoppen van een thuiszorginstelling steeds vaker voor. De toetredingsdrempels zijn niet zo hoog. Bijvoorbeeld, als een nichespeler starten in de thuiszorg vergt geen grote investeringen (ING Medinet, 2002a). Daarnaast vindt ook toetreding door bestaande bedrijven plaats omdat sinds 2002 extramurale zorg ook door verpleeg- en verzorgingstehuizen geleverd mag worden, waardoor de thuiszorginstellingen er circa 1.700 potentiële concurrenten bij hebben (Swoka, Research voor Beleid en STOOM, 2002). Recentelijk zijn er ook thuiszorginstellingen die op contractbasis werkten, gesloten.

contractvrijheid

In de thuiszorg wordt de prijs vastgesteld in individuele contracten tussen de zorgkantoren en zorgaanbieders met inachtneming van de afspraken binnen de AWBZ en WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg). Er worden afspraken gemaakt over de productie, prijs, doelmatigheid en kwaliteit. Deze individuele contracten worden door het CTG gecontroleerd op basis van de door het CTG vastgestelde beleidsregels waaronder maximumtarieven. Enige contractvrijheid is er dus wel, maar wel binnen de kaders van de regelgeving. In praktijk blijkt 30% van de thuiszorginstellingen te werken met lagere prijzen dan de maximumtarieven (PWC Consulting, 2002). Op 1 september 2004 is de contracteervrijheid ingevoerd voor de Zorgkantoren. Zorgorganisaties kunnen nu per eind van een contracteerperiode hun contract met een Zorgkantoor kwijtraken. Mede hierdoor, maar ook door de grote aantallen nieuwe toetreders, neemt de concurrentie flink toe.

winst behalen

In de thuiszorg is men de afgelopen jaren omgeschakeld naar bekostiging op basis van geleverde output, ofwel outputfinanciering. Thuiszorgaanbieders kunnen niet onbeperkt winst (reserves) opbouwen omdat daaraan door de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) een maximum wordt gesteld. Een positief resultaat moet weer ten goede komen aan de zorg. Commerciële aanbieders kunnen in principe wel onbeperkt winst opbouwen, hetgeen ten goede komt aan de aandeelhouders. Een deel van de commerciële aanbieders echter is sinds 1999 toegelaten tot de AWBZ. Daarmee hebben zij meer omzetzekerheid maar kunnen zij dus niet meer onbeperkt winst (reserves) opbouwen. In 1999 wordt het exploitatieresultaat van de thuiszorgbranche op 0,01% geschat.

investeren

Het niet-vreemd vermogen in de thuiszorgbranche wordt in 2000 geschat op circa 100 miljoen euro (ING Medinet, 2002a). Commerciële thuiszorgaanbieders die niet zijn toegelaten tot de AWBZ kunnen zelf bepalen hoe zij hun winst besteden, en waarin ze investeren. Bron: EIM, 2004, op basis van PWC Consulting (2002), ING Medinet (2002a), Swoka, Research voor Beleid en STOOM (2002), en interviews met LVT en BTN.

4.3

Conclusie Managersrol wordt goed ter hand genomen, innovator- en marktzoekerrol wordt langzamerhand ingekleurd en er is een start gemaakt met de rol van risiconemer De managersrol in de thuiszorg is behoorlijk goed ontwikkeld. De laatste tijd wordt ook in toenemende mate aandacht gevraagd voor de strategieaspecten van het management. Strategie, bedrijfsdoelen en de positie in de markt moeten heroverwogen worden. Soms zal dit ook vragen om ander management. Met name door de nieuwe toetreders, de groeiende markt en de vraag naar nieuwe diensten en producten worden de marktzoekersrol en de innovatierol steeds meer ingekleurd. De procesvernieuwingen ingegeven om de efficiency te verhogen zijn allang aan de orde van de dag. Men is als procesverbeteraar continu op zoek naar creatieve oplossingen om de kosten te verla-

44

gen. Voorheen werden de rollen van marktzoeker en innovator nog voornamelijk ingevuld door de commerciële thuiszorgaanbieders, maar de laatste tijd ook door de reguliere aanbieders. De rol van risiconemer wordt door de commerciële thuiszorgaanbieders geheel ingevuld, maar de huidige weten regelgeving laat dat nog niet helemaal toe voor de reguliere en de commerciële, tot AWBZ toegelaten instellingen. Wel neemt de concurrentie en onzekerheid toe, maar reserves opbouwen is voor de laatstgenoemde instellingen nog niet weggelegd. Dat daarmee ook een bodem wordt weggeslagen voor het financieren van de ontwikkeling en het in de markt zetten van nieuwe producten en diensten, is een gemiste kans omdat de markt wel vraagt om dergelijke vernieuwingen. Kortom, een deel van de ondernemersvrijheid voor de reguliere instellingen wordt vastgelegd door de weten regelgeving, waardoor het management meer ingesteld is op beheersing dan op het ontwikkelen van nieuwe diensten en het verkrijgen van nieuwe klanten. Trends leiden tot meer invulling van de ondernemersrollen In de nabije toekomst van de thuiszorg spelen diverse omgevingsfactoren een rol. De overheid zal steeds meer een kaderstellende en toezichthoudende rol op zich nemen (PWC Consulting, 2002). De verdergaande schaalvergroting zal onder de anticiperende werking van de Mededingingswet en de toetsende activiteiten van de NMa wellicht tot stilstand komen. De vraag naar thuiszorg zal blijven toenemen door de vergrijzing, meer alleenstaanden en een andere generatie ouderen (mondiger, meer bestedingsruimte), en de wens om steeds langer thuis te blijven wonen. Immers, de 65-plussers zullen op termijn een groot aandeel van de Nederlandse (zorg)consumenten uitmaken en daarmee een belangrijke afnemer van nieuwe zorgproducten en -diensten zijn. Het personeelstekort zal als gevolg daarvan ook verder toenemen. Ten slotte zou de voortschrijdende technologische ontwikkeling ervoor kunnen zorgen dat de arbeidsintensiteit afneemt en meer cliënten op afstand kunnen worden geholpen. De toenemende concurrentie door de nieuwe toetreders en de recent ingevoerde contracteervrijheid van Zorgkantoren, leidt tot meer concurrentie en onzekerheid. De verwachting is dat al deze ontwikkelingen zullen leiden tot meer invulling van de ondernemersrollen in de thuiszorg. De vier rollen zullen daarbij waarschijnlijk meer in balans komen. Nu slaat de balans nog door naar de managersrol, ofwel de beheersmatige kant, terwijl allengs de balans via de rollen van marktzoeker en innovator zal verschuiven naar de rol van risiconemer. Of toekomstige veranderingen in de weten regelgeving, en discussies over de verhoudingen tussen de compartimenten de thuiszorg ook in staat zullen stellen om winst en reserves op te bouwen om vervolgens te kunnen investeren in marktonderzoek, nieuwe producten en diensten is afwachten. Indien dit niet het geval is, zal de thuiszorg nooit helemaal goed in staat zijn om volledig invulling te geven aan alle ondernemersrollen en bijbehorende aspecten van ondernemen.

45

5

Ondernemen in de verpleeghuizen

5.1

Korte beschrijving van de branche Aanbod Oorspronkelijk waren verpleeghuizen gericht op het leveren van verpleging en verzorging aan mensen na een ziekenhuisopname en/of tijdens revalidatie zodat zij daarna weer naar huis konden. Tegenwoordig laat een verpleeghuis zich het best omschrijven als een instelling voor mensen die verzorging, verpleging of revalidatie nodig hebben die zij thuis of in het verzorgingshuis niet (voldoende) kunnen krijgen. Een opname kan tijdelijk zijn, maar als iemand blijvend verpleegd moet worden kan een definitieve opname noodzakelijk zijn. In de afgelopen tien tot vijftien jaar heeft de organisatie van verpleeghuizen een belangrijke verandering ondergaan in de transmurale en extramurale zorg. De meeste verpleeghuizen bieden dagbehandeling en hebben projecten waarin ze zorg thuis of in een verpleeghuis bieden. Ook worden verpleegdiensten in verzorgingshuizen aangeboden. Deze ontwikkelingen laten zien dat verzorgings- en verpleeghuizen, en thuiszorg steeds meer vervlechten (zie ook box 5.1). De schaal waarop verpleeghuizen extramurale zorg bieden is nog relatief klein: circa 10% van de productie (www.nivel.nl en www.brancherapporten.minvws.nl). box 5.1 vervlechting verpleging, verzorging en thuiszorg ‘(...) de raakpunten met de thuiszorg zijn onmiskenbaar en een nieuwe, gezamenlijke branche krijgt verder gestalte.’, aldus de Arcares branchevereniging voor verpleeg- en verzorgingshuizen. ‘De nieuwe branchevereniging voor verpleging, verzorging en thuiszorg komt er, dat is zeker. De voorzitter van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, Jo Caris, ziet het met vertrouwen tegemoet’. Bron: Arcares (2004), Grenzen verleggen. Jaarverslag 2003, Utrecht, p. 4 en p. 6.

In de verpleeghuiszorg moet een onderscheid worden gemaakt tussen cliënten met een psychogeriatrische dan wel een somatische aandoening. Bij opname in een verpleeghuis zijn somatische cliënten grotendeels afkomstig uit het ziekenhuis, terwijl psychogeriatrische cliënten in de helft van de gevallen vanuit de thuissituatie worden opgenomen. De belangrijkste bestemmingen van somatische cliënten bij ontslag zijn de thuissituatie en het overlijden. Bij psychogeriatrische cliënten is het overlijden de hoofdreden van ontslag. Op 1 januari 2000 waren er 331 verpleeghuizen. Dat is 8 meer dan op 1 januari 1997. Het aantal somatische verpleeghuizen nam in die periode af van 56 naar 47. Het aantal psychogeriatrische verpleeghuizen ging van 57 naar 55. Het aantal gecombineerde verpleeghuizen nam toe van 210 naar 229. De 331 verpleeghuizen hadden een totale capaciteit van 57.632 bedden en 4.594 dagbehandelingsplaatsen. Het aantal arbeidsplaatsen in fulltime-equivalenten (excl. Melkertbanen) bedroeg 74.876 (Prismant, 2002). In 2002 bedroeg het aantal verpleeghuizen in Nederland 328, met een capaciteit van 59.865 bedden en 5.388 dagbehandelingsplaatsen (Arcares, 2004). Het aantal verpleeghuizen is in de periode 2000-2002 dus licht afgenomen, daarentegen is de verpleeghuiscapaciteit toegenomen. Verzorgingshuizen bieden vooral zorg aan ouderen die niet langer volledig zelfstandig kunnen wonen. Rond verzorgingshuizen zijn diverse ontwikkelingen gaande. Zo verbreden verzorgingshuizen het aanbod naar ouderen in de wijk en bieden zij een uitgebreid

47

pakket diensten aan intramurale bewoners, vaak in samenwerking met een verpleeghuis. Daarnaast zijn zogenoemde verpleegunits ontstaan doordat verzorgingshuiscapaciteit in verpleeghuiscapaciteit is omgezet (www.brancherapporten.minvws.nl). Op 31 december 1999 waren er 1.366 verzorgingshuizen met in totaal 112.441 intramurale plaatsen (Prismant, 2002). In 2002 waren er 1.342 verzorgingshuizen met in totaal 108.933 intramurale plaatsen (Arcares, 2004). In de periode 2000-2002 is de verzorgingshuiscapaciteit dus iets gedaald. Vraag Als gevolg van de vergrijzing zal de vraag naar verpleging en verzorging de komende decennia verder toenemen. De inhoud van de vraag wijzigt door veranderingen in de populatie. De vitaliteit daalt gemiddeld vanaf zeventig jaar, de meeste gezondheidsproblemen doen zich pas boven de tachtig jaar voor. In het verleden gingen ouderen dikwijls in een zorgcentrum wonen, waar woonen zorgfuncties gecombineerd werden aangeboden. De meeste ouderen van nu vinden het prettiger om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen (RIVM/Prismant, 2004, p. 4). Institutionele omgeving Iedereen die aanspraak wil maken op zorg die door de AWBZ wordt betaald, moet zijn zorgvraag eerst voorleggen aan het Regionale Indicatie Orgaan (RIO). Het RIO stelt een indicatie voor verpleging en verzorging, waarna de geïndiceerde patiënt recht heeft op zorg. Indicaties worden sinds 1 april 2003 afgegeven in functies met daarbij de omvang in klassen (uren of dagdelen). Met deze indicatie kan de patiënt kiezen voor een persoonsgeboden budget (PGB) of zorg in natura bij een gecontracteerde aanbieder (RIVM/ Prismant, 2004, p. 4). De uitvoering van de AWBZ is in handen van zorgkantoren, zelfstandig werkende kantoren die zorgvraag en zorgaanbod in een specifieke regio zo goed mogelijk op elkaar trachten af te stemmen. Zij zijn nauw gelieerd aan de zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel in de betreffende regio. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) voert de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) uit. Het CTG stelt beleidsregels vast voor de hoogte, de opbouw en wijze van berekening van een tarief of onderdelen van een tarief. Om de positie van de cliënt en cliëntenorganisaties in bestuurlijke overlegorganen te bevorderen is de zorgvrager nadrukkelijk als partij benoemd. In verzorgingshuizen hebben cliëntenraden hun plek veroverd, maar de daadwerkelijke participatie van cliënten in verpleeghuizen blijkt doorgaans moeilijk te realiseren, met name omdat het in praktijk lastig is om deelnemers voor deze raden te werven (RIVM/Prismant, 2004, p. 5). Om een extra impuls te geven aan de aanpak van de wachtlijsten is op initiatief van het Ministerie van VWS begin 2000 de Taskforce Aanpak Wachtlijsten opgericht. Daarin zijn naast het Ministerie van VWS ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) vertegenwoordigd. Naast de taak om de wachtlijsten te inventariseren en analyseren heeft de taskforce ook opdracht gekregen tot het ontwikkelen van een systeem van AWBZ-brede zorgregistratie (AZR-systeem) voor alle sectoren in de AWBZ. Omdat de wachtlijsten voor de functie 'verblijf' weliswaar verkort maar nog steeds lang zijn, is de overheid bezig met een regionale aanpak waarbij alle betrokken partijen gezamenlijk streven naar voldoende woon-, zorgen welzijnsarrangementen (RIVM/Prismant, 2004, p. 5/6).

48

Brancheorganisaties Arcares is de landelijke branchevereniging voor verpleging en verzorging. Arcares telt (in 2004) 651 leden, die 334 verpleeghuizen en 1.366 verzorgingshuizen vertegenwoordigen. Een deel van de instellingen opereert als zelfstandige organisatie, een ander deel heeft zich georganiseerd in een groter verband. Deze instellingen maken deel uit van concerns waarin zowel verpleeg- als verzorgingshuizen zijn opgenomen. Steeds vaker treden ook de thuiszorg en ziekenhuizen toe tot dergelijke concerns (www.arcares.nl). De NeVeP is een vereniging die de belangen behartigt van marktgerichte woonen zorgvoorzieningen. Oorspronkelijk had de organisatie tot doel om de persoonlijk geleide bejaardenoorden te bundelen. Later werd het lidmaatschap ook opengesteld voor buiten de AWBZ opererende innovatieve en alternatieve reguliere instellingen die op particuliere basis ontwikkeld werden. De voorzieningen ontberen in principe geheel of gedeeltelijk overheidsfinanciering. Inmiddels treden er ook reguliere instellingen toe die hun eigen identiteit willen behouden en niet willen fuseren (www.nevep.nl).

5.2

Invulling ondernemersrollen Hieronder wordt voor elk van de onderscheiden ondernemersrollen aangegeven welke invulling de verpleeghuizen daaraan geven. De informatie in de tabellen is gebaseerd op schriftelijke informatiebronnen aangevuld met een interview met Arcares. De informatie in de tabellen pretendeert niet volledig te zijn, maar wel een indicatie te geven van de wijze waarop de rollen in de verpleeghuizen ingevuld worden. Daarbij dient opgemerkt te worden dat sommige ontwikkelingen in de zorgsector zo snel gaan dat bepaalde gegevens op korte termijn al weer gedateerd zouden kunnen zijn. De ‘snelle’ lezer kan volstaan met het lezen van de hoofdtekst en de tabellen naar believen overslaan.

5.2.1 Manager: b edrijfsmatig handelen Managersrol in beweging: inspelen op toekomstige situatie Tabel 5.1 geeft een indruk van de manier waarop de managersrol in de verpleeghuizen ingekleurd wordt. Van oudsher wordt het HRM-beleid in de verpleeghuizen goed ter hand genomen, met name omdat de kwaliteit van dienstverlening valt of staat met de inzet van personeel. Ondanks dat neemt het tekort aan personeel toe, met name door de toenemende vraag en een toenemend saldo van uitstroom en instroom van verpleegkundig en verzorgend personeel. De laatste jaren is de samenwerking steeds intensiever geworden. In het verleden was er vanwege patiëntgerelateerde zorg al de nodige afstemming tussen de diverse schakels in de zorgketen, de laatste tijd neemt deze samenwerking ook andere vormen aan zoals fusies tussen verpleeghuizen onderling en met verzorgingshuizen. Ook wordt steeds meer samengewerkt met thuiszorginstellingen. Dit is het resultaat van strategische besluiten van het management en bestuurders waardoor verpleeghuizen zichzelf wapenen tegen de huidige en toekomstige ontwikkelingen in de externe omgeving van de branche. De verstrengeling van de dienstverlening van verpleeg- en verzorgingshuizen wordt door deze verdergaande samenwerking versneld. Dergelijke schaalvergrotingen vragen om een andere vorm van management en besturing van de nieuw tot stand gekomen organisaties en bijstelling van de bedrijfsvisie en te realiseren doelen. Deze laatste kunnen ook aan verandering onderhevig zijn om in te kunnen spelen op (toekomstige) ontwikkelingen in de financiering. In de extramurale zorg (circa 10% van de omzet) is men al gewend aan outputfinanciering, maar in de intramurale zorg is alles nog op de oude leest geschoeid. De verwachting is dat dit niet lang meer zal duren, zo-

49

dat kostenbeheersing en beheersinstrumenten die de doelmatigheid zo goed mogelijk monitoren in belang zullen toenemen. De branche staat voor de uitdaging de managersrol alvast zodanig vorm te geven dat op tijd op deze toekomstige situatie ingespeeld zal kunnen worden. tabel 5.1

invulling ondernemersrol 'manager' in de verpleeghuizen


wijze waarop deze rol in de verpleeghuizen ingevuld wordt

management en besturing

In de afgelopen jaren hebben er veel fusies in de verpleeghuissector plaatsgevonden; enerzijds tussen verpleeghuizen onderling, anderzijds met verzorgingshuizen. Verpleging wordt dan ook geleverd door instellingen die niet altijd juridische eenheden zijn, maar door het schaalvergrotingsproces steeds vaker deel uitmaken van een groter geheel. De spreiding in omvang is erg groot. Deze verschillende en nieuwe typen organisaties vragen om andere, en aangepaste vormen van management en besturing.


Onderzoek van NIVEL laat zien dat in 2000 91% van de verpleeghuizen een missie of visie op schrift heeft gesteld. De modernisering van de AWBZ heeft in de sector verpleging een omvangrijke operatie teweeggebracht waarbij de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing zijn beslag aan het krijgen is. Extramurale zorg wordt al op basis van prestaties afgerekend, maar intramurale zorg is nog budgetgestuurd. In de toekomst zal dit laatste ook gaan veranderen waardoor de bedrijfsvisie en -doelen waarschijnlijk aangepast zullen worden.

beheersinstrumenten

In termen van financiële en beleidsmatige verantwoordelijkheden wordt een scheiding tussen wonen en zorg nagestreefd. Er is een benchmarkinstrument ontwikkeld. De uitvoering vormt echter een grote belasting voor de betrokken zorgorganisaties. Daarom is besloten meer gebruik te gaan maken van de bedrijfs- en zorginformatiesystemen binnen de zorginstanties. In 2003 vond bij 100 zorgorganisaties een benchmarkonderzoek plaats, bedoeld om inzicht te geven in de kwaliteit en doelmatigheid van hun organisatie, in vergelijking met andere zorgorganisaties. Op basis van benchmarkgegevens is een prototype van een Cockpit-informatiesysteem ontwikkeld. Aan de hand van prestatie-indicatoren die deel uitmaken van het kwaliteitsmodel INK/EFQM visualiseert de cockpit hoe een zorginstelling er voor staat.


Jarenlang beleid gericht op stabilisering van verpleeghuiscapaciteit en meer algemeen op kostenbe-


heersing heeft geleid tot oplopende wachtlijsten. Door een forse (financiële) inspanning in 2001 en 2002 zijn de wachtlijsten voor een deel teruggedrongen. Een deel van het benchmarkinstrument is gericht op het monitoren en verhogen van de efficiency. De onderdelen van het benchmarkinstrument die betrekking hebben op de doelmatigheid worden direct uit de eigen administraties van de zorgorganisaties gehaald.

kostenbeheersing

Vooralsnog is de bekostiging van intramurale zorg gebaseerd op instellingsbudgettering. De modernisering van de AWBZ is onder meer gericht op vraaggerichte bekostiging van de zorg die instellingen in natura leveren. Voor intramurale zorg heeft Arcares het initiatief genomen voor de ontwikkeling van een kostprijsmodel dat uitgaat van outputbekostiging. Met het nieuwe model wordt het mogelijk om voor individuele zorgarrangementen een kostprijs te bepalen. Het kostenbewustzijn in de branche neemt dus verder toe. Verpleeghuizen bieden de cliënten in verzorgingshuizen dan ook steeds vaker aanvullende zorg. Verblijf in een verpleeghuis kostte in 2001 afgerond € 142 per dag terwijl het verblijf in een verzorgingshuis € 73 per dag kostte.

50

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘manager’ HRM-beleid

wijze waarop deze rol in de verpleeghuizen ingevuld wordt Binnen de gezondheidszorg was de CAO Verpleeg- en Verzorgingshuizen in 2000 de eerste die met een meerkeuzesysteem maatwerk ging bieden aan medewerkers. De instellingen hebben hun activiteiten op het gebied van personeelsbeheer sterk geïntensiveerd. De instellingen kunnen op basis van de uitkomsten van de landelijke medewerkersraadpleging hun sterke en zwakke punten analyseren en aan de hand daarvan de speerpunten van hun personeelsbeleid vaststellen. De medewerkersraadpleging kan in een van de benchmark onafhankelijke cyclus plaatsvinden. Het project 'Investors in People' bracht nieuwe impulsen voor het personeelsbeleid. Belangrijk in dit project is dat een koppeling tot stand wordt gebracht met de organisatieontwikkeling.

samenwerking

Naast het fusieproces waarin steeds meer verpleeghuizen en ook verzorgingshuizen onderdeel worden van een rechtspersoon, is er ook een proces aan de gang waarin tussen verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg steeds meer wordt samengewerkt. Daarnaast wordt ook met andere schakels in de zorgketen regelmatig overleg gepleegd om op patiëntniveau doublures of gaten in de zorg te voorkomen en de zorg op elkaar af te kunnen stemmen. Bron: EIM, 2004, op basis van ING Medinet (2003a), Arcares (2003), Arcares (2004), Prismant (2001), www.nivel.nl en een interview met Arcares.

5.2.2 Marktzoeker : ontdekken en benutten van marktmogelijkhed en Markt wordt nog nauwelijks gezocht: aandacht is vooral gericht op kwaliteit huidige dienstverlening De verpleeghuizen besteden veel aandacht aan het bewaken en verhogen van de kwaliteit van de huidige dienstverlening en hebben daarbij oog voor het afstemmen van de dienstverlening op de klant. Typische aspecten die horen bij de ondernemersrol van marktzoeker zoals marktonderzoek, marketing en concurreren om de klant, zijn in de branche van verpleeghuizen echter nog nauwelijks ontwikkeld. Zie tabel 5.2. Dat komt met name omdat op het overgrote deel van de markt van verpleegdiensten (nog) geen sprake is van concurrentie. Daarin hoeft men niet te strijden om de klant. Slechts op circa 10% van de markt is dit wel van toepassing en daar zouden marktonderzoek naar de behoeften van de toekomstige/nieuwe klant en marketing van de sterke punten van de verpleegorganisatie hun vruchten af kunnen werpen. Als in de toekomst op grotere delen van de verpleegmarkt geconcurreerd wordt, vraagt dit zeker om een goede invulling van de aspecten ‘marktonderzoek’ en ‘marketing’. Verpleeghuizen zouden zich nu al op deze aspecten van de ondernemersrol ‘marktzoeker’ voor kunnen gaan bereiden (zie ook box 5.2). Dit zal de nodige (groei)mogelijkheden bieden, omdat de zorgmarkt nog fors zal groeien vanwege de vergrijzing en omdat ouderen in de toekomst over financiële middelen zullen beschikken om naast de AWBZ-gerelateerde zorg zelf de nodige diensten in te kunnen kopen. box 5.2 koudwatervrees voor toenemende commercialisering ‘Het zit over het algemeen wel goed met de beheerstaken, maar de kwaliteit van het ondernemerschap moet beter. Bij bestuurders, directies en managers heerst naar mijn gevoel nogal wat koudwatervrees voor toenemende commercialisering. Maar je verzetten tegen deze ontwikkeling heeft geen zin, want het gaat toch gebeuren. Beter is dus om je er goed op voor te bereiden’, aldus strategiespecialist De Wit over de toekomst van de verpleeg- en verzorgingssector. Bron: Zorgvisie, februari 2004, p. 28-31.

51

tabel 5,2

invulling ondernemersrol 'marktzoeker' in de verpleeghuizen



marktonderzoek

In het Beleidstoetsingskader voor de sector verpleeghuizen is een indeling in doelgroepen ontworpen. Om vraaggerichte zorg te realiseren is het niet alleen belangrijk naar de individuele wensen en voorkeuren van de cliënt te kijken, maar ook als instelling na te gaan welke specifieke zorg cliënten met een aandoening behoeven en in welk type instelling dat geboden kan worden. Het is wel zo dat in veel verpleeghuizen het kwaliteitsbeleid met cliëntenraden wordt besproken; maar marktonderzoek onder het Nederlandse volk en toekomstige cliënten is vooralsnog niet aan de orde van de dag.

concurreren

Voor de extramurale zorg geldt dat instellingen in de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en de psychiatrie zich met ingang van 1 april 2003 op elkaars terrein mogen begeven. De schotten tussen de intramurale zorg voor de verschillende doelgroepen blijven voorlopig in stand. Dat betekent dat op slechts circa 10% van de totale omzet van de verpleeghuizen sprake is van concurrentie.


Communicatie tussen de schakels in de zorgketen vindt regelmatig plaats om zodoende de zorgverlening zo goed mogelijk op de patiënt af te stemmen. Het doelgroepenbeleid dat in het Beleidstoetsingskader voor de sector verpleeghuizen is ontwikkeld maakt dat beter kan worden afgestemd op specifieke vragen van een groep bewoners en het aanbod daarop af te stemmen. De zorgzwaarte is de afgelopen jaren vooral bij verzorgingshuizen toegenomen. Steeds minder cliënten verhuizen naar een verpleeghuis als de behoefte aan zorg toeneemt. Verpleeghuizen bieden deze cliënten in verzorgingshuizen steeds vaker aanvullende zorg.


Evenals andere zorginstellingen zijn verpleeghuizen verplicht patiënten- en consumentenorganisaties op

vredenheid

structurele basis te betrekken bij kwaliteitszorg. Sinds 1996 zijn gezondheidszorginstellingen ook verplicht een kwaliteitsjaarverslag uit te brengen. 86% van de verpleeghuizen brengt een kwaliteitsjaarverslag uit. 20% van de verpleeghuizen heeft een kwaliteitshandboek. Ruim de helft werkt eraan. Bijna alle verpleeghuizen hebben voor kwaliteitszorg extra voorzieningen getroffen. In 67% van de verpleeghuizen is dat een kwaliteitsfunctionaris of kwaliteitscoördinator. Naast deze functionaris speelt het management (ook in 67% van de verpleeghuizen) een belangrijke rol. Hiermee is dus voldaan aan een belangrijke voorwaarde om het kwaliteitsbeleid in de lijnorganisatie te verankeren. Bijna alle verpleeghuizen beschikken over protocollen voor het omgaan met incidenten en klachten, voor verpleegkundige handelingen, voor het voorschrijven van medicijnen en voor het verstrekken van medicijnen. De meeste verpleeghuizen bespreken de klachtenregistratie en resultaten van cliënttevredenheidsonderzoek met een cliëntenraad. Kwaliteitsproblemen bij verpleeghuizen hebben in belangrijke mate betrekking op de huisvesting Ook in de kwaliteit van de zorg doen zich knelpunten voor, maar deze zijn minder manifest. De resultaten van een recent benchmarkonderzoek onder 100 zorgorganisaties laten zien dat grosso modo kleinschalige zorg kwalitatief beter en doelmatiger is dan grootschalige zorg, en dat de kwaliteit van woonzorgcomplexen door klanten en medewerkers het best ervaren wordt. Een groot deel van de verpleeghuiscapaciteit voldoet aan de moderne opvattingen over privacy. Bij verpleeghuizen is het beleid gericht op verbetering van privacy door vervanging van de drie- en meerbedskamers door een- en tweepersoonskamers. Deze operatie is in volle gang. Om kwaliteitsmanagement te stimuleren is het visitatietraject doorontwikkeld. Zowel met MIK-V als HKZ-V kan een zorgorganisatie een kwaliteitslabel behalen. Verpleeghuizen hanteren veelal het MIK-V dat specifiek voor deze instellingen ontwikkeld is. Ook kwaliteitsysteemcertificatie door een certificerende instantie is mogelijk op grond van MIK-V, HKZ-V of ISO.

52

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘marktzoeker’ marketing

wijze waarop deze rol in de verpleeghuizen ingevuld wordt Vanwege de beperkte concurrentie is de marketing van de eigen organisatie richting potentiële klanten nog niet erg ontwikkeld. Het doelgroepenbeleid zoals in de Beleidstoets biedt echter wel aanknopingspunten. Deze doelgroepen liggen ook ten grondslag aan de zorgprogrammering. Een zorgprogramma verbindt vraag en aanbod in een keten van verschillende productenschakels die ongeacht de plek waar een cliënt verblijft kunnen worden geboden. Centraal staat niet de individuele vraag van een cliënt maar de gemeenschappelijke vraag van een groep cliënten met dezelfde kenmerken. Een zorgprogramma maakt het zorgaanbod inzichtelijk en biedt keuzemogelijkheden voor de cliënt. Door Arcares is recent een start gemaakt met een marktmonitor en een marketingscan om zodoende de marketing van zorgorganisaties meer onder de aandacht te brengen. Steeds meer leden zijn hierin geïnteresseerd. Bron: EIM, 2004, op basis van ING Medinet (2003a), Arcares (2003), Arcares (2004), Prismant (2001), www.nivel.nl over Kwaliteit en doelmatigheid verpleeghuiszorg, en een interview met Arcares.

5.2.3 Innovator: nieuwe dinge n doen of bestaande dingen anders doen Innovatie door samenwerking in de zorgketen, daarnaast weinig vernieuwingen Zoals hiervoor is geconstateerd, hebben verpleeghuizen veel aandacht voor de kwaliteit van dienstverlening aan de huidige cliënten. Daarin zetten zij de klant centraal en proberen zij via de nieuw gevormde organisaties en nieuwbouw de diensten steeds beter op de klant af te stemmen. Vernieuwing van diensten komt tot stand doordat de gefuseerde verpleeghuizen de klant meer maatwerk kunnen bieden dan voorheen, en klanten bij behoefte aan toenemende zorgintensiteit langer door dezelfde organisatie bediend kunnen worden. Vernieuwing komt met name tot stand door samenwerking in de keten: zie tabel 5.3. Verder lijkt er weinig sprake van vernieuwing door de ontwikkeling van nieuwe producten en diensten, of vernieuwing in de werkprocessen door middel van bijvoorbeeld ICT. Waarschijnlijk komt dit tot ontplooiing als de markt voor verpleegzorg meer aan concurrentie onderhevig wordt, en zodra verpleeghuizen de toekomstige koopkrachtige cliënten meer willen gaan bieden dan alleen de AWBZ-gerelateerde zorg. tabel 5.3

invulling ondernemersrol 'innovator' in de verpleeghuizen

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘innovator’ nieuwe producten/diensten

wijze waarop deze rol in de verpleeghuizen ingevuld wordt Veel aandacht wordt besteed aan het ontwikkelen van een vernieuwend aanbod dat tegemoetkomt aan de vraag van de cliënt. Ketenzorg en transmurale zorgvormen worden ontwikkeld om continuïteit van zorg te garanderen en de zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Door de toenemende druk op intramurale voorzieningen stijgt de vraag naar voorzieningen op de grens van extra- en intramurale zorg. Een ondernemer kan door het combineren van bestaande infrastructuren juist op deze behoefte inspelen en passende diensten aanbieden met een goede prijskwaliteitverhouding. Veel vernieuwingen vinden dus plaats in de zorgketen, hetzij door samenwerking hetzij door door middel van een fusie onderdelen van de zorgketen op te nemen in dezelfde organisatie. De ouderenmarkt is onder andere gesegmenteerd naar koopkracht. Er wordt verpleeghuizen geadviseerd om zich niet alleen te richten op het topsegment van de zorg, maar vooral ook op het middensegment. Dat biedt perspectieven op de opbouw van infrastructuren van enige omvang, die vervolgens goed kunnen worden benut voor andere marktsegmenten.

53



nieuwe proces-

Reguliere verpleeghuiscapaciteit is veelal verschoven naar verzorginghuizen al dan niet in de vorm

sen/technieken

van verpleegunits of verpleegafdelingen in het verzorgingshuis. Ook zien we steeds meer dat in ziekenhuizen kleine verpleegunits opgenomen worden, waarna de patiënt direct na herstel naar huis kan. Om vernieuwingen op het gebied van ‘wonen en zorg op maat’ mogelijk te maken is door de ministeries van VWS en VROM het Innovatieprogramma Wonen en Zorg ingesteld: initiatiefnemers van innovatieve projecten kunnen een beroep doen op de Tijdelijke Woonzorgstimuleringsregeling. In de verpleeghuizen worden ICT-toepassingen met name ingezet om de managersrol beter te ondersteunen: zoals bijvoorbeeld de ontwikkeling van een zorginformatiesysteem (aan welke eisen moet de interne informatievoorziening in het nieuwe AWBZ-stelsel voldoen) dat is ontsloten via de website MySupport, en de voorbereiding op het nieuwe bekostigingssysteem via een e-learning website.

nieuwe (samenwerkings)-

De zorgzwaarte is de afgelopen jaren vooral bij verzorgingshuizen toegenomen. Steeds minder cli-

vormen van dienstverlening

enten verhuizen naar een verpleeghuis als de behoefte aan zorg toeneemt. Verpleeghuizen bieden deze cliënten in verzorgingshuizen steeds vaker aanvullende zorg. De samenwerking tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen heeft een enorme impuls gekregen als gevolg van de beleidsmaatregelen inzake verpleegunits, waarbij een erkenning in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) diende te worden aangevraagd. De onbekendheid van verzorgingshuizen met deze aanvraagprocedures en andere obstakels in het beleid en in de samenwerking tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen hebben ertoe geleid dat realisatie van de voorgenomen initiatieven maar langzaam van de grond is gekomen. In de ouderenzorg zien we dat de thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen als schakels van de zorgketen al in hoge mate gesmeed zijn. De samenwerking met ziekenhuiszorg en andere partijen op het speelveld verloopt doorgaans moeizamer. De fusies in de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg zorgen voor vernieuwing in de dienstverlening. Men kan een groot gedeelte van de zorgketen leveren in een geleidelijk oplopende zwaarte van de noodzakelijke zorg. Samenwerkingsverbanden tussen woningbouwcorporaties en zorginstellingen leveren veel nieuwe, geschikte woonruimte voor ouderen op: woningen met 24-uurszorg en woningen met speciale voorzieningen. De kennis die hierbij is opgebouwd is aanwezig bij en wordt verspreid door het Aedes-Arcares Kenniscentrum Wonen-Zorg. Een andere vorm van samenwerking (tussen Arcares en andere organisaties) is die bij de totstandkoming van de website www.seniorzorg.nl die potentiële cliënten helpt bij het zoeken van de meest geschikte zorgaanbieder.


In de wijze waarop instellingen zich organiseren kunnen twee stromingen worden onderscheiden: enerzijds concernvorming en schaalvergroting in de organisaties en anderzijds kleinschaligheid in de dienstverlening van zorg (kleine woonunits, eenpersoonskamers etc.). Beide stromingen vereisen hoogstwaarschijnlijk de nodige aanpassingen in de interne organisatie. Bron: EIM, 2004, op basis van ING Medinet (2003a), Arcares (2003), Arcares (2004), Prismant (2001), Prismant (2002), RIVM/Prismant (2004) en een interview met Arcares.

54

5.2.4 Risicon emer: voor eigen rekening e n risico za ke n doen De rol van risiconemer is beperkt De aspecten die horen bij de rol van risiconemer, komen in de branche van verpleeghuizen nog weinig aan bod (zie tabel 5.4). In feite is er nog geen sprake van een echte markt waarin bedrijven toe- en uittreden, contracten met eigen voorwaarden af kunnen sluiten, winst kunnen maken, en risico’s lopen. De markt is nog erg gereguleerd en door de hoge toetredingsdrempel en weinig aantrekkelijke business qua winstgevendheid treden er ook weinig nieuwkomers tot de markt toe. Het is dan ook niet zo vreemd dat de ondernemersrol ‘risiconemer’ in de branche van verpleeghuizen beperkt ingevuld wordt. tabel 5.4

invulling ondernemersrol 'risiconemer' in de verpleeghuizen



starten/stoppen

In principe is er in de branche van verpleeghuizen sprake van vrije toetreding. Vroeger was dit alleen weggelegd voor non-profitinstellingen. Ondanks deze vrije toetreding is er in praktijk sprake van een forse toetredingsdrempel vanwege de hoge investeringskosten (met name het gebouw) en is het commercieel (nog) niet aantrekkelijk omdat er buiten de AWBZ (nog) weinig vraag is. Het aantal verpleeghuizen in Nederland daalt licht. Het aantal rechtspersonen waartoe de verpleeg- en verzorgingshuizen behoren neemt ook af.

contractvrijheid

De verpleeghuizen zijn wat betreft de intramurale zorg gebonden aan de afspraken die voortkomen uit de AWBZ, CTG, etc. Daardoor is het niet mogelijk om qua contract zelfstandig over prijzen, hoeveelheden en kwaliteit afspraken te maken met de zorgkantoren.

winst behalen

De verpleeghuizen ontvangen gelden voor de zorg in de vorm van budgetten, behalve voor het extramurale deel dat op basis van geleverde output gefinancierd wordt. De budgetten worden vastgesteld op basis van variabelen en de daarbij behorende CTG-parameterwaarden. Aan de hand van productieafspraken worden de te leveren prestaties vastgesteld. Aan het eind van het jaar vindt over een groot deel van de productieafspraken nacalculatie plaats. De gelden die op deze manier worden versleuteld in de parameterwaarden zijn vooral loonkosten en de materiële kosten die door instellingen worden gemaakt. Daarnaast ontvangen instellingen ook een deel van het budget voor investeringen, zowel voor de instandhouding van de gebouwen als voor de investeringen in medische en overige inventarissen. Ook deze gelden worden versleuteld in verschillende CTG-parametervariabelen. Alleen daadwerkelijk gerealiseerde productie wordt bekostigd. De verpleeghuizen zijn qua winst behalen gebonden aan maxima; ook kunnen zij opgebouwde reserves slechts beperkt aanwenden. In feite lopen de verpleeginstellingen dus vrijwel geen risico. Alleen bij niet-volledige bezetting vindt er tegenwoordig enige vermindering van de vergoeding van de variabele kosten plaats. De belangrijkste stuurvariabele hierbij is dus het op peil houden van de bezettingsgraad. Door de modernisering van de AWBZ is een start gemaakt met de omslag van bekostiging op basis van vooraf reeds vaststaande budgetten naar outputfinanciering. De volledige omslag zal de komende jaren verder worden doorgevoerd. Volgens het CTG sloten 79 van de ondervraagde 225 verpleeghuizen het jaar 2002 af met een exploitatietekort. Volgens datzelfde CTG bedragen de reserves van verpleeghuizen 12,7 procent, volgens Prismant 7 procent.

55



investeren

Capaciteitsontwikkelingen in de zorg voor ouderen hebben de laatste jaren, mede onder invloed van het gevoerde substitutiebeleid, geleid tot een afname van residentiële capaciteit en een forse toename van extramurale verpleeg- en verzorgingshuiszorg. In 2003 heeft Arcares het Investeringsplan ‘Wonen en zorg’ gepresenteerd dat politiek en overheid ervan wilde overtuigen dat er nu geïnvesteerd moet worden om tijdig in te kunnen spelen op het groeiende aantal ouderen en de toenemende wensen van deze groep potentiële klanten: goede woningen, zorginfrastructuur, woonzorgcomplexen, woonservicecomplexen en multifunctionele woonen dienstencentra. Dit plan vraagt onder andere om prioriteit in gemeentelijke bouwplannen, een versnelde afboeking van verouderde gebouwen en meer ruimte voor een mix van private en publieke financiering. De huidige Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) regelt de bouw van met name ziekenhuizen en verpleeghuizen. De Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ) moet de exploitatie van alle zorginstellingen in Nederland gaan regelen. Op grond van door onder meer de provincies bedachte regiovisies stelt de minister tweejaarlijks beleidskaders vast met daarin de beleidscriteria voor de beoordeling van aanvragen voor bouw en exploitatie van zorginstellingen en het verlenen van exploitatietoestemmingen. Bron: EIM, 2004, op basis van ING Medinet (2003a), Arcares (2003), Arcares (2004), Prismant (2001), Prismant (2002), www.nivel.nl over Feiten en Cijfers Gezondheidszorg, Zorgvisie april 2004 (p. 26-27), Forum (21-03-2002) en een interview met Arcares.

5.3

Conclusie Ondernemersrollen worden nog beperkt ingevuld: vertrouwde business wordt serieus verricht, vernieuwingen komen schoorvoetend aan bod De verpleeghuizen vullen de vier ondernemersrollen met name in vanuit de positie van de bestaande dienstverlening en cliënten. Dit is zichtbaar in de wijze waarop de managersrol, de marktzoekersrol en de innovatierol vorm worden gegeven. Daarbij is veel aandacht voor HRM-beleid, kwaliteitsbewaking en -verhoging, verlenen van betere dienstverlening door fusies en samenwerking onderling en met andere partijen in de zorgketen. Het is goed om te constateren dat daarbij de klant centraal geplaatst wordt. Omdat er in de markt van verpleeghuizen nauwelijks sprake is van een echte markt, is het niet vreemd dat de rol van risiconemer nauwelijks aan bod komt. Ruimte voor meer invulling van ondernemersrollen De markt voor verpleeghuizen biedt ruimte voor meer invulling van enkele ondernemersrollen. De mate waarin de rol van risiconemer tot ontplooiing komt, zal echter afhangen van de mate waarin de markt minder gereguleerd wordt. Het ligt echter in de lijn der verwachting dat dit stapje voor stapje plaats zal vinden, waardoor de verpleeghuizen zich deze rol langzaamaan eigen kunnen gaan maken. De toekomstige beleidskaders zullen de zorgondernemer minder waarborgen leveren, maar stimuleren wel in-

56

novaties. Zorgondernemers staan voor de uitdaging om zich deze competentie eigen te gaan maken (Arcares, 2003). De andere rollen kunnen echter nu al meer ingevuld worden. De markt zal groeien en de koopkracht en wensen van ouderen nemen toe. Als innovator kunnen nieuwe vormen van dienstverlening, duurdere vormen van dienstverlening, nieuwe productpakketten, mogelijkheden van ICT en domotica, allemaal op hun merites beoordeeld worden. Daarbij moet natuurlijk ook aandacht geschonken worden aan marktonderzoek om te achterhalen wat de toekomstige cliënt van de verpleeghuizen wil. Op basis van dergelijke informatie kunnen de organisatievisie en -doelen eventueel bijgesteld worden en kunnen de ‘unique selling points’ van de verpleeghuizen gecommuniceerd worden. Er ligt wat dat betreft een mooie toekomst voor ondernemende verpleeghuizen in het verschiet (initiatieven zoals beschreven in box 5.3 dragen daartoe bij). box 5.3 nieuw initiatief In 2003 hebben 170 directeuren, managers en bestuurders van zorgorganisaties meegedaan aan een vierdaagse cursus ‘Ondernemerschap in de zorg’, waarin is ingegaan op de veranderingen in de zorg en hoe managers daar strategisch op in kunnen spelen. Dit was een initiatief van Arcares en MKB-Nederland. Bron: Arcares (2004), Grenzen verleggen. Jaarverslag 2003, Utrecht, p. 10.

57

6

Ondernemen door fysiotherapeuten

6.1

Korte beschrijving van de branche Aanbod Op 1 januari 2003 waren er 4.747 fysiotherapiepraktijken. Hiervan zijn 1.727 (36%) solopraktijken. In 1997 waren er 4.687 fysiotherapiepraktijken (Kenens en Hingstman, 2004). Het aantal praktijken is in de periode 1997-2003 dus licht toegenomen. Op 1 januari 2003 waren er 13.254 extramuraal werkzame fysiotherapeuten. Van deze fysiotherapeuten in de eerste lijn is 62% vrijgevestigd, d.w.z. alleen of met één of andere collega's werkzaam in een eigen praktijk of in een maatschap. De overigen zijn in loondienst, d.w.z. langdurig in dienst bij een vrijgevestigde fysiotherapeut, waarbij sprake is van een arbeidsovereenkomst. Van alle vrijgevestigde fysiotherapeuten heeft 94% een overeenkomst met het ziekenfonds (Kenens en Hingstman, 2004). Vraag In de periode 1995-2000 bezochten steeds meer mensen een fysiotherapeut. De stijging onder ziekenfondsverzekerden was iets kleiner dan die onder particulier verzekerden. De kosten van fysiotherapeutische zorg zijn in dezelfde periode gedaald. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor ligt in een verschuiving van de zichtbare kosten naar onzichtbare kosten. Bij onzichtbare kosten kan het gaan om kosten die mensen zelf 1 maken of kosten die ten laste komen van een aanvullende verzekering (www.rivm.nl ). Het aantal mensen dat zegt een fysiotherapeut te bezoeken, vertoont een gestage groei. Hoewel de verschillen gering zijn, raadplegen minder mannen (13,9% in 2000) dan vrouwen (18,5%) een fysiotherapeut. Ziekenfondsverzekerden bezoeken ongeveer even vaak een fysiotherapeut als particulier verzekerden. Oudere mensen gebruiken vaker fysiotherapeutische zorg. Het gebruik van fysiotherapie is de laatste jaren toegenomen. Deze groei was het hoogst onder 0-19-jarigen en 65-plussers (www.rivm.nl). Doordat de bevolking de komende jaren sterk vergrijst, zal het aantal mensen dat naar de fysiotherapeut gaat snel toenemen. Berekend is dat in de periode 2001-2015 de vraag naar fysiotherapeutische zorg met 14% toeneemt (www.nivel.nl en Vughts et al. 2003). Institutionele omgeving Voor fysiotherapeuten is sprake van vrije vestiging, maar op de huidige markt voeren de zorgverzekeraars een capaciteits-/spreidingsbeleid. Zij bepalen welke fysiotherapeut zij willen contracteren en kunnen daardoor invloed uitoefenen op de spreiding van fysiotherapeuten. Vrijgevestigde fysiotherapeuten zijn gehouden aan maximumtarieven zoals goedgekeurd of vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) (KPMG BEA, 2002a).

1

Nationaal Kompas Volksgezondheid, Fysiotherapie kort en bondig.

59

Op 1 januari 2005 start een landelijk experiment met vrije tarieven in de fysiotherapie voor de periode van twee jaar. Na twee jaar wordt bezien of definitieve invoering van vrije prijsvorming in de fysiotherapie doorgang zal krijgen. Het jaar 2005 geldt als een overgangsjaar waarin zorgverzekeraars en fysiotherapeuten nog op basis van zittingen zullen onderhandelen. In het jaar 2006 zal de onderhandeling plaatsvinden op basis van heldere omschrijving van zorgproducten (www.minvws.nl). Sinds 1 januari 2004 maakt behandeling door een fysiotherapeut geen deel meer uit van de basisverzekering van het ziekenfonds. Patiënten, zowel ziekenfondsverzekerd als particulier of niet verzekerd, dienen voor een behandeling door een fysiotherapeut een verwijzing te krijgen van een arts. De verwijzend arts kan zijn een huisarts of een medisch specialist (KPMG BEA, 2002a). Fysiotherapeuten vallen onder de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Zij kennen een verplichte registratie met periodieke herregistratie, een wettelijk tuchtrecht en een beroepstitel. Het KNGF (de brancheorganisatie van fysiotherapeuten; zie hieronder) heeft het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) in het leven geroepen, dat functioneert naast het BIG-register. In het CKR zijn fysiotherapeuten opgenomen die voldoen aan de door het KNGF gestelde kwaliteitseisen. Ook niet-leden kunnen er in worden opgenomen. In totaal staan meer dan 12.000 fysiotherapeuten ingeschreven (KPMG BEA, 2002a). Het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) is een regionaal overleg van een groep fysiotherapeuten van verschillende praktijken. Doel is kwaliteitsbevordering. Methodes zijn veelal intercollegiale toetsing, maar ook het bespreken van richtlijnen of casuïstiek. Het KNGF heeft als onderdeel van het kwaliteitsbeleid het uitwerken van richtlijnen ter hand genomen. Inmiddels zijn er 10 richtlijnen, bijvoorbeeld voor lage rugpijn, artrose van heup en knie en acuut enkelletsel. Deelname aan de IOF's is verplicht voor herregistratie in het kwaliteitsregister (RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid). Brancheorganisatie Het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) is de overkoepelende beroepsorganisatie, waarbij ruim 19.000 fysiotherapeuten zijn aangesloten. De kern van het KNGF als beroepsorganisatie bestaat uit de activiteiten van 22 regionale verenigingen. Binnen de regio's wordt het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (de IOF's) opgebouwd. Ook overlegstructuren komen daar van de grond, bijvoorbeeld met zorgaanbieders, instellingen, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Binnen het KNGF zijn 9 beroepsinhoudelijke verenigingen actief die zich richten op een specifiek beroepsterrein binnen de fysiotherapie (www.kngf.nl).

6.2

Invulling ondernemersrollen In deze paragraaf zullen de vier ondernemersrollen de revue passeren: de tabellen bevatten informatie die een indruk geven van de manier waarop de ondernemersrollen door de fysiotherapeuten ingevuld worden. De informatie is gebaseerd op schriftelijke informatiebronnen aangevuld met interviews met de KNGF, MKB-Nederland en Human Capacity. Opgemerkt dient te worden dat de informatie in de tabellen niet pretendeert volledig te zijn, maar wel een indicatie geeft van de wijze waarop de rollen ingevuld worden. Vanwege de snelheid waarmee de ontwikkelingen in de fysiotherapie zich voordoen, kan bepaalde informatie op korte termijn al weer gedateerd zijn.

60

De ‘snelle’ lezer kan volstaan met het lezen van de hoofdtekst en de tabellen naar believen overslaan.

6.2.1 Manager: b edrijfsmatig handelen Fysiotherapeut als manager vooral gericht op kostenbesparing en samenwerking Een fysiotherapeut beschrijft zichzelf graag als een zorgprofessional. Dit komt zowel tot uitdrukking in het management en de besturing van de fysiotherapiepraktijken als in de bedrijfsvisie en -doelen, die nog niet vaak commercieel ingegeven zijn. Aan een deel van de managersrol wordt wel invulling gegeven. De belangrijkste impuls daartoe komt echter vanuit de noodzaak tot kostenbeheersing. De vergoedingen voor fysiotherapeutische behandelingen zijn volgens de beroepsgroep al lange tijd niet in overeenstemming met de kosten en vanwege de komende vrije tarieven wordt het letten op de kosten nog belangrijker. Omdat de meeste fysiotherapiepraktijken kleinschalig zijn, zijn andere managementaspecten zoals beheersinstrumenten en HRM-beleid van ondergeschikte betekenis. Zie tabel 6.1. Wel wordt veel samengewerkt, zowel onderling als met andere medische beroepsgroepen in groepspraktijken. Deze laatste vorm van clustering lijkt de laatste tijd vaker voor te komen. tabel 6.1

invulling ondernemersrol 'manager' door fysiotherapeuten

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘manager’ management en besturing

wijze waarop deze rol door fysiotherapeuten ingevuld wordt In de post-hbo-opleidingen groeit de aandacht voor zaken als acquisitie, ondernemerschap, commercieel denken, bereiken van doelgroepen en de Arbowetgeving. Er is vier jaar geleden een cursus opgezet 'ondernemen in de fysiotherapie'. In eerste instantie lag de nadruk op professionalisering van de bedrijfsvoering. Thans zijn er verschillende modules van die cursus. De ondernemerstrainingen/opleidingen die tot nu toe zijn ontwikkeld voor fysiotherapeuten zijn vooral gericht op het management binnen het bedrijf.


Voor mensen die kiezen voor het vak fysiotherapeut staat het zorgverlener zijn voorop, niet het ondernemer zijn of het geld verdienen. Fysiotherapeuten zien zichzelf graag als professionals die mensen behandelen. Een strategische visie en/of bedrijfsmatige doelstellingen zijn vaak niet vastgesteld.

beheersinstrumenten

Het jaar 2005 geldt als een overgangsjaar waarin zorgverzekeraars en fysiotherapeuten nog op basis van zittingen zullen onderhandelen. In het jaar 2006 zal de onderhandeling plaatsvinden op basis van ‘hele producten’. Er ontstaat dan inzicht in de kwaliteit, doelmatigheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de fysiotherapeutische zorg. Ondanks dat de fysiotherapeuten wel kostenbewuster zijn geworden, lijken voor aspecten als doeltreffendheid en doelmatigheid in eerste instantie geen duidelijke indicatoren aanwezig.


De tariefstructuur in de overeenkomsten tussen koepels van zorgaanbieders en zorgverzekeraars be-


vat wel een prikkel voor kortere zittingen, maar niet voor minder zittingen. Er blijkt in de fysiotherapiepraktijk echter juist sprake te zijn van langere zittingen en meer indirecte uren. Er wordt namelijk verwacht dat fysiotherapeuten in de toekomst meer tijd kwijt zullen zijn aan werkzaamheden als administratie, overdracht en kwaliteitszorg (niet-patiëntgebonden werkzaamheden). Er lijkt dus geen sprake te zijn van efficiencyverhoging. Fysiotherapeuten zouden meer zicht moeten hebben op de financiële kant van de bedrijfsvoering en er is meer aandacht nodig voor efficiency. Het is nog de vraag of de markt voldoende prikkels kent om fysiotherapeuten optimaal gebruik te laten maken van samenwerking bij de inzet van ICT.

61

ondernemersaspecten behorende bij de ondernemersrol ‘manager’ kostenbeheersing

wijze waarop deze rol door fysiotherapeuten ingevuld wordt De afwijkende marktstructuur leidt ertoe dat fysiotherapeuten sterker worden gestuurd door marktprikkels om de praktijk kosteneffectief in te richten dan andere therapeuten. Kostenbesparing op het vlak van huisvesting en administratieve lasten zijn hierbij belangrijke marktprikkels. Verder vormen de verbijzonderingen bij fysiotherapie een stimulans voor een goede prijs-kwaliteitverhouding.

HRM-beleid

In de grote praktijken wordt personeelsmanagement belangrijker, maar over het algemeen speelt het HRM-aspect niet erg, want er zijn heel weinig grote praktijken.

samenwerking

Binnen de fysiotherapie bestaan diverse vormen van samenwerking: monodisciplinaire of multiprofessionele samenwerking, samenwerking met medische beroepsgroepen en samenwerking met paramedische beroepsgroepen. Deelname aan het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie is verplicht volgens de eisen van het kwaliteitsregister van het KNGF. Naast de formele kanten van de samenwerking (vastgelegd in de handreikingen van het HOF-project) hebben verwijzer (arts) en therapeut nu en dan informeel overleg. De samenwerking met andere beroepsgroepen komt het best tot uiting in de vorming van groepspraktijken met meerdere disciplines. Deze vorm van clustering komt steeds meer voor. Bron: EIM, 2004, op basis van KPMG BEA (2002a), www.brancherapporten.minvws.nl, www.nivel.nl, en een gesprek met de KNGF en met Human Capacity.

6.2.2 Marktzoeker : ontdekken en benutten van marktmogelijkhed en Een (groeiend) deel van de fysiotherapeuten zoekt de markt, de meesten zijn nog nauwelijks bezig met marktmogelijkheden en klantrelaties De meeste fysiotherapeuten zijn (nog) niet bezig met het ontdekken en benutten van marktmogelijkheden, en denken veelal niet in klantrelaties (zie tabel 6.2). Nu niet meer alle fysiotherapiekosten vergoed worden door het ziekenfonds, blijkt dat cliënten (nog) niet bereid zijn (extra) te betalen voor fysiotherapeutische diensten. Hierdoor blijven de fysiotherapeuten sterk afhankelijk van de verzekeraars. Dit maakt het moeilijk om de fysiotherapeut te laten omgaan met zijn positie in de markt. Concurrentie op prijs vindt niet plaats. Overigens zijn er wel geluiden dat de fysiotherapeuten hun positie in de markt aan het overdenken zijn. Er komen enkele eerste particuliere initiatieven tot stand die op de marktveranderingen in willen spelen. Tot nu toe bevinden deze zich echter nog in een prille fase. Een (groeiend) deel van de vrijgevestigde fysiotherapeuten is echter wel aan te merken als marktzoeker. Zij introduceren nieuwe producten binnen de praktijk, gericht op nieuwe doelgroepen, en er komen in groepspraktijken nieuwe concepten tot ontwikkeling.

62

tabel 6.2

invulling ondernemersrol 'marktzoeker' door fysiotherapeuten


wijze waarop deze rol door fysiotherapeuten ingevuld wordt

marktonderzoek

Voorzover bekend houden fysiotherapeuten zich nog niet bezig met marktonderzoek. Er lijken wel enkele, nog prille, particuliere initiatieven te ontstaan die in willen spelen op de huidige en toekomstige veranderingen in de markt.

concurreren

De prijzen liggen min of meer vast en patiënten, indien verwezen door een arts, krijgen in ieder geval een vastgesteld aantal zittingen vergoed. Door het ontbreken van een eigen bijdrage is de patiënt ongevoelig voor prijsstijgingen. Fysiotherapeuten zijn gehouden aan maximumtarieven die worden bepaald door het CTG. Fysiotherapeuten concurreren onderling niet op basis van prijzen omdat zij de huidige tarieven als te laag ervaren. Zowel zorginkopers als zorgaanbieders ervaren de maximumtarieven voor fysiotherapie als standaardtarieven waarop geen prijsdifferentiatie mogelijk is. Er wordt dus niet op prijs geconcurreerd. Verschillende vormen van therapie zijn inhoudelijk substitueerbaar. Afhankelijk van de indicatiestelling van de verwijzer en de voorkeur van de patiënt belandt deze laatste bij de ene of de andere vorm van therapie. Omdat zorgverzekeraars op grond van de wetgeving verschillende vormen van zorg apart inkopen, ontbreekt bij aandoeningen waar substitutie mogelijk is een prikkel tot directe concurrentie tussen fysiotherapeuten enerzijds en andere therapeuten anderzijds. Fysiotherapeuten kunnen zich in de markt onderscheiden door zich te richten op bepaalde doelgroepen.


De patiënt heeft weinig kennis van de behandelmogelijkheden. Op de zorginkoopmarkt bepaalt de fysiotherapeut of en zo ja hoeveel zittingen uiteindelijk nodig zijn. De zorgverzekeraar heeft geen direct inzicht in de aandoening, de te verwachte behandeling en een indicatie van het aantal zittingen. Er zijn fysiotherapeuten die fysiotherapie-gerelateerde zorg verlenen buiten de zorgverzekeraars om. Van het gegeven dat verzekeraars niet sturen op behandelingen maar zittingen gaat geen prikkel uit om de inkoop te richten op voor verzekerden de beste behandeling. Dit komt door intransparantie van de markt, maar ook door regulering. Het belang van verzekeraars is hiervoor ook te beperkt. In principe is voor iedereen een fysiotherapeutische dienst te bedenken, maar de meeste fysiotherapeuten beperken hun dienstenaanbod tot standaardfysiotherapie.


Het kwaliteitsbeleid van het KNGF bestaat uit vier pijlers. Als eerste pijler moeten fysiotherapeuten in

vredenheid

het kader van na- en bijscholing jaarlijks punten behalen door geaccrediteerde scholingsactiviteiten te volgen. De tweede pijler bestaat uit het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen. De derde pijler is de opzet van het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten. De vierde pijler is kwaliteitswaarborg. Het KNGF heeft het Centraal Kwaliteitsregister in het leven geroepen dat functioneert naast het BIGregister. Hierin zijn fysiotherapeuten opgenomen die voldoen aan de door het KNGF gestelde kwaliteitseisen. Het register is openbaar. Opgenomen fysiotherapeuten dienen zich te houden aan door het KNGF ontwikkelde richtlijnen. Binnen de fysiotherapie bestaan geen indicatoren en normen om de kwaliteit van de behandeling, zoals klanttevredenheid te meten.

marketing

De patiënt beslist niet autonoom. De art verwijst de patiënt naar de fysiotherapeut en staat de patiënt eventueel bij in het selecteren van de mogelijkheden. De patiënt kan zelf kiezen tot welke praktijk hij zich wendt, maar artsen zijn in dit proces belangrijke stakeholders. De relatie tussen therapeut en een arts is vaak van doorslaggevend belang voor de instroom van patiënten voor de fysiotherapeut. Marketing wordt daarom nauwelijks bedreven. De afstemming van vraag naar en aanbod van behandelingen op de zorginkoopmarkt vindt op regionaal niveau plaats. In verschillende regio's zijn experimenten met directe toegankelijkheid van de patiënt tot de fysiotherapeut gestart. Maar de verzekeraars blijken hieraan toch weer grenzen te gaan stellen. Bron: EIM, 2004, op basis van KPMG BEA (2002a), www.brancherapporten.minvws.nl, www.nivel.nl, en een gesprek met de KNGF, MKB-Nederland en met Human Capacity.

63

6.2.3 Innovator: nieuwe dinge n doen of bestaande dingen anders doen Vernieuwing door specialisatie en clustervorming Een beperkt deel van de vrijgevestigde fysiotherapeuten is aan te merken als innovator. Zij introduceren nieuwe producten binnen en rondom de praktijk, deels gericht op nieuwe doelgroepen: bijvoorbeeld arbeidsgerelateerde en preventieve fysiotherapeutische diensten en fysiotherapie in samenwerking met sportscholen. Er komt weliswaar meer differentiatie in het aanbod, maar de meeste fysiotherapeuten blijven zich beperken tot het leveren van standaardfysiotherapie. De meeste aandacht gaat vooralsnog uit naar het verder ontwikkelen van specialisaties en het verbijzonderen van fysiotherapeutische diensten, waarmee de beroepsuitoefening verder opschuift in de richting van medische behandelingen. Zie tabel 6.3. Daarnaast komt vernieuwing in de fysiotherapie tot stand door samenwerking in groepspraktijken met meerdere disciplines waardoor de klant een bredere range aan diensten ter beschikking staat. Nieuwe ontwikkelingen zijn die van grote verzekeraars die een belang nemen in innovatieve fysiotherapiepraktijken, en het ontstaan van enkele ketens voor fysiotherapeuten als franchiseorganisatie of als vereniging. Deze ketens hebben een sterkere positie richting de verzekeraars en voeren een centraal marketingen opleidingsbeleid. tabel 6.3

invulling ondernemersrol 'innovator' door fysiotherapeuten



nieuwe producten/diensten

Fysiotherapeuten specialiseren zich in toenemende mate binnen hun vakgebied. Dit heeft geleid tot een aantal verbijzonderingen (manuele therapie, fysiotherapie in de sportgezondheidszorg, fysiotherapie in de geriatrie, fysiotherapie bij bekkenproblematiek en pre- en postpartum gezondheidszorg en fysiotherapie in de kinder- en jeugdgezondheidszorg). Er komt meer differentiatie in het aanbod: preventie, arbeidsrelevante zorg, specialisering, etc. Het komt voor dat fysiotherapeuten fysiotherapiegerelateerde zorg verlenen buiten de zorgverzekeraars om, bijv. via bedrijven, arbodiensten. Hierdoor hebben de zorgaanbieders directe toegang tot de zorgvragers en bovendien veel meer invloed op de prijs. Op veel terreinen ontplooien fysiotherapeuten preventieve activiteiten (gericht op het voorkomen van gezondheidsproblemen, het voorkomen van verergering van klachten en het bevorderen van de gezondheid in het algemeen). Een aantal fysiotherapeuten geven ook arbeidsgerelateerde zorg (voorkomen van aandoeningen en klachten veroorzaakt door het werk, het behandelen van dergelijke problemen en het reïntegreren van mensen in het arbeidsproces). De enkele grote, gediversifieerde praktijken die inmiddels zijn ontstaan laten zien dat daarmee goede resultaten kunnen worden behaald, maar de meeste fysiotherapeuten beperken zich tot standaardfysiotherapie.

nieuwe proces-

Fysiotherapeuten onderhouden op verschillende manieren contact met de verwijzend arts: perio-

sen/technieken

diek overleg, algemene correspondentie en correspondentie m.b.t. de behandeling van een specifieke patiënt. Toenemende samenwerking leidt tot kortere lijnen en beter onderling begrip. Uiteindelijk kan deze trend de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg ten goede komen.

64



nieuwe (samenwer-

Binnen de fysiotherapie bestaan diverse vormen van samenwerking: monodisciplinaire samenwer-

kings)vormen van dienstver-

king, samenwerking met medische beroepsgroepen en samenwerking met paramedische beroeps-

lening

groepen. Samenwerking met andere beroepsgroepen komt het best tot uiting in de vorming van groepspraktijken met meerdere disciplines, waardoor klanten een bredere range aan diensten voorgelegd kunnen krijgen. De laatste tijd lijkt deze vorm van clustering toe te nemen. Grote verzekeraars hebben inmiddels belangen genomen in innovatieve fysiotherapiepraktijken, en er zijn enkele ketens voor fysiotherapeuten als franchiseorganisatie of als vereniging. Deze ketens hebben een sterkere positie naar de verzekeraars. Ze voeren een centraal marketingbeleid, verzorgen centraal opleidingen en maken afspraken met financiers.


Er komen weliswaar wat meer grotere praktijken, maar het algemene beeld is toch dat van veel kleine praktijken. Er is een trend naar minder solopraktijken en meer samenwerking, zowel horizontaal (tussen fysiotherapeuten) als verticaal (in de zorgketen). Bron: EIM, 2004, op basis van KPMG BEA (2002a) en een gesprek met de KNGF en met Human Capacity.

6.2.4 Risicon emer: voor eigen rekening e n risico za ke n doen Fysiotherapeut is ongewild een redelijke risiconemer In principe is de fysiotherapeut redelijk ver gevorderd als risiconemer (zie tabel 6.4). Dat de meeste fysiotherapeuten zich dat nog onvoldoende realiseren is bijvoorbeeld duidelijk geworden in het laatste jaar, waarin fysiotherapie geen deel meer uitmaakte van de basisverzekering van het ziekenfonds. De fysiotherapeuten die van oudsher een redelijke inkomensgarantie hadden, zagen nu hun omzet en inkomsten teruglopen. Dat heeft het afgelopen jaar voor veel onzekerheid en discussie in de beroepsgroep gezorgd. Veel fysiotherapeuten zijn momenteel dan ook hun eigen positie aan het bepalen. Wat betreft het starten en stoppen van praktijken is er redelijk wat dynamiek, en het aantal gestarte en overgenomen praktijken is wat groter dan het aantal gestopte praktijken. In beginsel kan iedereen na zijn opleiding een fysiotherapiepraktijk starten. Contracteervrijheid is er in principe wel, maar in praktijk is die niet groot door de macht van de zorgverzekeraars en de vastgestelde maximumtarieven. Middels clustervorming proberen de fysiotherapeuten een vuist te maken tegen de zorgverzekeraars. Nieuwe samenwerkingsvormen staan ook meer in de belangstelling van financiers dan zelfstandig gevestigde fysiotherapeuten.

65

tabel 6.4

invulling ondernemersrol 'risiconemer' door fysiotherapeuten



starten/stoppen

Het is eenieder toegestaan fysiotherapeutische handelingen uit te voeren. Vergoeding vindt slechts plaats bij een verwijzing naar een fysiotherapeut. De titel fysiotherapeut is in de wet BIG wettelijk beschermd. Het vestigingsbeleid zoals dat voorheen gold is niet meer geldig. Er is sprake van vrije vestiging. In de praktijk voeren de zorgverzekeraars een capaciteits-/spreidingsbeleid. Zij bepalen welke fysiotherapeut zij willen contracteren en kunnen daardoor invloed uitoefenen op de spreiding van fysiotherapeuten. De overheid stelt uitsluitend vakinhoudelijke eisen aan fysiotherapeuten in de Wet BIG. De verplichting tot scholing, bijscholing en nascholing door de beroepsgroep vormt een toetredingsbelemmering. Ruim de helft van 1.616 ingestroomde eerstelijns fysiotherapeuten (1999-2001) gaat als praktijkhouder aan de slag. In dezelfde periode zijn 1.159 fysiotherapeuten gestopt met werken; circa de helft hiervan was praktijkhouder. Er zijn dus meer praktijkhouders bijgekomen. De betaling van goodwill bij de overname van een praktijk kan een toetredingsdrempel vormen voor nieuw toe te treden fysiotherapeuten. Tegelijkertijd kan het de uittreding van zittende fysiotherapeuten belemmeren. In het afgelopen jaar hebben diverse fysiotherapiepraktijken hun omzet terug zien lopen en hebben enkele praktijken zelfs de deuren moeten sluiten als gevolg van de verminderde omzet doordat sinds 1 januari 2004 fysiotherapie geen deel meer uitmaakt van de basisverzekering van het ziekenfonds.

contractvrijheid

Fysiotherapeuten hebben veelal contracten met meerdere zorgverzekeraars. In principe komt iedere fysiotherapeut in aanmerking voor een contract. De zorgverzekeraars stellen wel eisen. Voor verzekeraars zijn concepten interessant, want dan weten ze waarvoor ze betalen. Inzicht daarin en zeker controle daarop is bij zelfstandig gevestigde fysiotherapeuten heel lastig en zij willen juist daarop meer grip hebben. Voor ketens zijn er goede contracteermogelijkheden in de sfeer van preventie en bedrijfsfysiotherapie. Vrijgevestigde fysiotherapeuten zijn gehouden aan maximumtarieven zoals goedgekeurd of vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG).

winst behalen

Fysiotherapiepraktijken kunnen winst maken. In praktijk lijken fysiotherapeuten hier in hun bedrijfsvoering niet erg op de sturen. Bovendien is men van mening dat de vastgelegde maximumtarieven te laag zijn, waardoor men onderling niet op prijs concurreert.

investeren

Fysiotherapie is arbeidsintensief, er wordt nauwelijks met apparatuur gewerkt. Voor zelfstandig gevestigde fysiotherapeuten staan de financiers niet in de rij, maar het blijkt wel mogelijk te zijn voor concepten, zoals ontwikkeld door ketens, financiers te vinden. Ook hebben grote verzekeraars inmiddels belangen genomen in innovatieve fysiotherapiepraktijken. Bron: EIM, 2004, op basis van KPMG BEA (2002a), www.nivel.nl en een gesprek met de KNGF en met Human Capacity.

6.3

Conclusie Deel fysiotherapeuten is in beweging, ander deel (nog) niet Fysiotherapeuten zien zich in de eerste plaats als zorgprofessionals die mensen behandelen. Met name ingegeven door externe omstandigheden (overheid en verzekeraars) komt er meer aandacht voor niet-vakgebonden aspecten van de praktijkvoering, waarbij de meeste aandacht wordt gegeven aan de invulling van de rol van manager. Een beperkt deel van de fysiotherapeuten is aan te merken als innovator met nieuwe activiteiten in en rondom de praktijk, en een wat groter deel is op weg om de markt te zoeken: zij richten zich met nieuwe diensten op nieuwe doelgroepen. Vernieuwing in

66

de fysiotherapie komt verder met name tot stand door specialisatie of clustervorming. Alhoewel fysiotherapeuten in principe risiconemer zijn, handelen zij daar in praktijk nog nauwelijks naar. Zij zijn vrij behoudend en van oudsher gewend aan een redelijke inkomenszekerheid. De recente, nieuwe financiële vergoedingsafspraken komen dan ook hard aan. De meeste fysiotherapeuten waren hier onvoldoende op voorbereid. Door de onzekerheid die in het afgelopen jaar is ontstaan lijken steeds meer fysiotherapeuten hun positie in de markt te overdenken. Er zijn geluiden dat er enkele particuliere initiatieven ontstaan om in te spelen op de veranderingen in de markt. Deze bevinden zich nog in een pril stadium. Financiële perikelen beperken de speelruimte voor fysiotherapeuten Er komt weliswaar vrijheid van tarieven, af te spreken tussen verzekeraars en fysiotherapeuten, maar de overheid heeft zich behoorlijk ingedekt tegen kostenstijgingen. Het CTG blijft bepalen voor welke behandelingen er tarieven/vergoedingen worden overeengekomen en vooralsnog is het maximumtarief gehandhaafd. Verzekeraars hebben aangegeven dat het in die situatie moeilijk onderhandelen is over lagere vergoedingen. Aan de andere kant vragen fysiotherapeuten zich af of er sprake is van werkelijk vrije onderhandelingen tussen fysiotherapeuten en verzekeraars. In de meeste gevallen moeten de fysiotherapeuten onderhandelen met de lokale zorgverzekeraar met een dominante positie op de regionale markt. Zeker de helft van de bij het KNGF aangesloten fysiotherapeuten is bevreesd voor de zwakke onderhandelingspositie van de fysiotherapeuten (MKB-Nederland, 2004/2005). Het is wel de bedoeling dat - na enkele experimenten - de verplichting om naar een fysiotherapeut te worden verwezen gaat verdwijnen. Maar voordat de vrije toegang tot de fysiotherapeut daadwerkelijk gestalte heeft gekregen, blijkt dat verzekeraars al begonnen zijn zich in te dekken tegen een toename van het beroep op de fysiotherapeutische zorg, door beperkingen in de polisvoorwaarden op te nemen en zelfs verwijzing door een huisarts als eis in de voorwaarden op te nemen. Aan de andere kant van het speelveld blijkt dat de cliënten van fysiotherapeutische diensten (nog) niet bereid zijn daarvoor (extra) te betalen. Het is gebleken dat door het schrappen van de ziekenfondsvergoeding voor fysiotherapie de omzet van de meeste fysiotherapeuten met 10 tot 20 procent is gedaald (MKB-Nederland, 2004/2005). Hiermee zitten de fysiotherapeuten aan twee kanten klem. Alleen met creatieve oplossingen valt aan deze klem te ontkomen: dat vraagt dus om invulling van de marktzoekersen innovatierol. Bijvoorbeeld, samen met zorgverzekeraars en andere schakels in de zorgketen zouden nieuwe concepten ontwikkeld kunnen worden.

67

7

Conclusies

De zorgsector is flink in beweging. Tegelijkertijd neemt de roep om meer ondernemend gedrag in de zorg toe. Op basis van inzichten uit de klassieke economische literatuur kunnen de volgende vier rollen van ondernemers onderscheiden worden: 1 manager: bedrijfsmatig handelen 2 marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden 3 innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen 4 risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen Invulling van de vier ondernemersrollen in de zorgsector Grosso modo wordt in de zorgsector aan de managersrol de meeste invulling gegeven, komen de marktzoekersrol en de innovatorrol langzaam tot ontwikkeling en komt de 1 risiconemersrol (nog) nauwelijks aan bod. Met name de verschillende financieringswijzen in de compartimenten lijken invloed te hebben op de rol van ‘risiconemer’ omdat winst maken en voor eigen rekening en risico zaken doen in het eerste en tweede compartiment nog niet mogelijk is. Daardoor ontbreekt ook de financiële prikkel om invulling te geven aan aspecten zoals marktonderzoek, marketing en innovatie. Om dit wel te kunnen doen, verschuiven sommige zorgaanbieders met een deel van hun activiteiten door middel van een aparte constructie of samenwerkingsverband naar het derde compartiment. De marktzoekersrol en de innovatorrol lijken bovendien pas voldoende opgepakt te (gaan) worden als daadwerkelijk sprake is van concurrentie en dynamiek op de specifieke deelmarkt. Er zijn bijgevolg ook weinig prikkels voor innovatie en het zoeken van nieuwe markten/klanten. Toch zit de Nederlandse klant allang te springen om meer keuze, meer service en nieuwe diensten. De markt is groeiende en de aard van de vraag verandert, en ook nu al wil de (toekomstige) klant graag ‘veroverd’ worden. De zorgsector kan momenteel dan ook nog een behoorlijke stap maken met de invulling van de rollen marktzoeker en innovator. Deze worden nu nog vrij traditioneel ingevuld. Er is behoefte aan meer transparantie, meer keuze en marketinginformatie van de zaken waarin zorgorganisaties goed zijn. Hiervoor lijkt wel eerst een cultuurverandering in de zorgsector nodig te zijn van ‘beheerder naar ondernemer’. De instroom van managers/ondernemers van buiten de zorgsector draagt daaraan bij. De vraag is wel waarom binnen dezelfde branche (en externe factoren) de ene zorgaanbieder ondernemend, vernieuwend en klantgericht is en de andere alleen maar op de winkel past. Dit lijkt ook veel te maken te hebben met de cultuur en de competenties en persoonlijke drive van de bestuurders. De gewenste ontwikkeling in de zorgbranche kan als volgt omschreven worden: naar meer invulling van de ondernemersrollen in een meer competitieve markt met een groeiende en veranderende vraag. Wat mogelijke activiteiten voor meer invulling van de ondernemersrollen door de zorgaanbieders betreft, zijn in deze studie al de nodige voorbeelden en suggesties naar voren gekomen.

1

Uiteraard is het mogelijk dat specifieke branches van dit globale beeld afwijken. Zie ook de bevindingen per branche die hierna besproken zullen worden.

69

Verschillen tussen de drie beschouwde zorgbranches De analyses van de drie zorgbranches, te weten de thuiszorg, verpleeghuizen en fysiotherapeuten, laten zien dat in de thuiszorg de ondernemersrollen het meest opgepakt en ingekleurd worden. Door de concurrentie en de dynamiek in de markt wordt naast de managersrol naarstig gewerkt aan de marktzoekersen innovatorrol. Ondanks de al langer bestaande mogelijkheden voor ondernemen in de fysiotherapie lijkt de branche momenteel in een overgang te zitten; een deel van de branche is bezig met het invullen van de marktzoekersen innovatierol middels diverse (prille) initiatieven, een ander deel overdenkt zijn positie en onderneemt nog geen zichtbare actie. In de verpleeghuizen is nog lang geen sprake van een echte markt, maar daar kunnen evenals in de fysiotherapie de rollen momenteel wel meer opgepakt worden. Deze branche concentreert zich met name op de kwaliteit van de huidige activiteiten en klanten, maar zou al meer kunnen doen aan het ontwikkelen van nieuwe activiteiten en het benaderen van nieuwe klanten. De groeiende en veranderende vraag biedt hiertoe ook alle ruimte. Mogelijk vervolgonderzoek Deze studie is verricht op basis van bestaand materiaal. We hebben zo veel mogelijk bestaande studies en inzichten vertaald naar de diverse aspecten van ondernemen die behoren bij de vier onderscheiden ondernemersrollen. Dit is de eerste studie die dat zo expliciet heeft gedaan. Daarmee moet deze studie dan ook gezien worden als een eerste inventarisatie van hoe in de zorg de ondernemersrollen ingevuld worden. Om een meer volledig beeld te krijgen van de stand van zaken wat betreft het ondernemend gedrag in de zorg(branches) is het voor de toekomst aan te bevelen om nieuw empirisch materiaal te verzamelen. Tijdens de uitvoering van dit onderzoek is gebleken dat het onderzoekskader met de vier onderscheiden ondernemersrollen en bijbehorende aspecten van ondernemen (zoals opgenomen in figuur 3.1), een goede kapstok biedt om ondernemend gedrag van branches te onderzoeken. In de toekomst zouden meer zorgbranches op deze manier onder de loep genomen kunnen worden. Overigens leent dit onderzoekskader zich ook om de mate van ondernemen in andere (semi-)publieke sectoren te bestuderen zoals in het onderwijs. In de zorgsector spelen diverse partijen een rol. In dit rapport zijn met name de zorgaanbieders aan bod gekomen. De andere partijen zijn zijlings de revue gepasseerd. Als vervolg op de resultaten van dit onderzoek is het aan te bevelen om na te gaan wat de overheid zou kunnen doen om het ondernemen in de zorg te stimuleren. De analyses van de drie zorgbranches hebben laten zien dat de stand van zaken qua ondernemend gedrag alsmede de institutionele omgeving zodanig verschillend zijn dat niet eenvoudigweg geadviseerd kan worden wat de overheid zou kunnen doen om meer ondernemend gedrag in de zorg te stimuleren. Vooralsnog wordt gedacht aan de overheid in de rol van een ‘actieve marktmeester’ (zie ook Van Mierlo, 2004, en Van der Grinten en Vos, 2004), die binnen de institutionele omgeving de randvoorwaarden verzorgt zodanig dat de zorgaanbieders geprikkeld worden meer invulling aan de ondernemersrollen te geven. Meer onderzoek naar de gewenste rol van de overheid is echter vereist. Ook de rol van de zorgverzekeraars zou nader onder de loep genomen kunnen worden.

70

Referentielijst Arcares (2003), Modernisering op eigen koers, Jaarverslag 2002, Utrecht. Arcares (2004), Grenzen verleggen, Jaarverslag 2003, Utrecht. Bartelsman, E.J., en Ph. ten Cate (1997), Een gezonde markt of een politieke zorg, Tijdschrift voor Politieke Ekonomie, 20, 2, 179-193. Bellers, Herman (2003), Ondernemen is riskant, Zorgvisie, 3, 28-31. Bosma, Niels, Mirjam van Praag en Gerrit de Wit (2000), Determinants of successful entrepreneurship, EIM, Zoetermeer. Broekmans, Trix (2003), Van thuiszorg naar zorg thuis, Zorgvisie, 10, 40-44. Bruins, A., en Y.M. Prince (2004), Relevantie van de acties in de brief ‘In actie voor ondernemers!’ voor de zorgsector, EIM, Zoetermeer. CBS (2004), Jaarboek Thuiszorg 2001-2002, Voorburg/Heerlen. CPB (2003), Zorg voor concurrentie. Een analyse van het nieuwe zorgstelsel, CPB Document No. 28, Den Haag. Dijk, Bob van, en Roy Thurik (1995), Entrepreneurship: visies en benaderingen, Research Report 9510/N, EIM, Zoetermeer. Elsinga, E., en H.A. Keuzenkamp (2001), Winst in de zorg, ESB, 30 november 2001, 920-926. Gibbels, Mario (2004), Wees geen grauwe aardappel, Zorgvisie, 3, 14-15. Gibcus, Petra, en Peter van Hoesel (2003), De beslissende ondernemer in het MKB; een vooronderzoek, EIM, Zoetermeer. Grinten, T.E.D. van der (2004), Ondernemerschap in de zorg. Inleiding voor de themabijeenkomst Visiedocument GGZ, GGZ Nederland, Utrecht, 18 maart 2004. Grinten, T.E.D. van der, en P. Vos (2004), Gezondheidszorg, hoofdstuk 4 in: H. Dijstelbloem, P.L. Meurs en E.K. Schrijvers (eds.), Maatschappelijke dienstverlening; een onderzoek naar vijf sectoren, WRR, Amsterdam University Press, Amsterdam. Groot, I., en L. Kok (2004), Lusten en lasten van marktwerking bij huisartsen, ESB, 5 maart 2004, 108-109. Harten, Wim van, en Roel Schuring (2003), Ondernemers in de zorg, Koninklijke Van Gorcum, Assen. Hoogma, Rob, en Floris Hurts (2003), Vraagsturing en marktwerking: 8 misverstanden, Zorgvisie, 11, 48-51.

71

ING Medinet (2002a), Sectorstudie ondernemen in de thuiszorg, Diemen. ING Medinet (2002b), Brancherapport gezondheidszorg; structuur en beweging, Diemen. ING Medinet (2003a), Themastudie ondernemen in de ouderenzorg, Diemen. ING Medinet (2003b), Sectorstudie huisartsenzorg in transformatie, Diemen. Ivanova, Elissaveta, en Petra Gibcus (2003), The decision-making entrepreneur; literature review, SCALES-paper N200219, EIM, Zoetermeer. Kenens, R.J., en L. Hingstman (2004), Cijfers uit de registratie van fysiotherapeuten; peiling 2003, NIVEL, Utrecht. KITTZ (2000), Ouderen en Technologie, Groningen. KPMG BEA (2002), in opdracht van het Ministerie van VWS/MEVA, zie www.minvws.nl: − deelmarktanalyse fysiotherapeuten en oefentherapie Cesar en Mensendieck (2002a) − deelmarktanalyse kraamzorg (2002b) − deelmarktanalyse logopedie (2002c) − deelmarktanalyse mondzorg (2002d) − deelmarktanalyse psychologische zorg (2002 e) − deelmarktanalyse verloskunde (2002f) − deelmarktanalyse ergotherapie (2002g) − kernrapport deelmarktanalyses (2002h) Kroon, Krista (2003), Fabels en feiten; interview met hoogleraar Beleidswetenschap Hans Maarse over privatisering in Europa, Zorgvisie, 8, 10-13. Mierlo, J.G.A. van (2004), Klant is koning op de zorgmarkt, Medisch Contact, nr. 47, 1857-1860. Ministerie van VWS (2001), Vraag aan bod; hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel, Den Haag. Ministerie van VWS (2002), Zorgnota 2003, Den Haag. Ministerie van VWS (2003), Beleidsagenda 2004. Keuzes voor een houdbare en beter presterende zorg, Den Haag. MKB-Nederland (2003a), Vraagsturing in de zorg; mogelijkheden en onmogelijkheden, Delft. MKB-Nederland (2003b), Vijf voorwaarden voor ondernemerschap in de zorg, Delft. MKB-Nederland (2004/2005), Marktwerking fysiotherapie gaat van 'au', Ondernemen, december 2004/januari 2005. NMa (2002), Mededingingswet; richtsnoeren voor de zorgsector, Den Haag.

72

Okma, Kieke G.H. (1997), Concurrentie, markten en marktwerking in de gezondheidszorg, Tijdschrift voor Politieke Ekonomie, 20, 2, 164-178. Porter, M.E. (1979), How competitive forces shape strategy, Harvard Business Review, nummer maart-april, 137-145. Praag, Mirjam van (1996), Determinants of successful entrepreneurship, Thesis Publishers, Amsterdam. Praag, C.M. van (1999), Some classic views on entrepreneurship, De Economist, 147, 311-335. Prismant (2001), Brancherapport Volksgezondheid, onderdeel Care, deel A: Verpleging en verzorging en ouderenzorg, Utrecht. Prismant (2002), Brancherapport Volksgezondheid, onderdeel Care, deel A: Verpleging en verzorging en ouderenzorg, Utrecht. Putters, K. (2001), Geboeid ondernemen, een studie naar het management in de Nederlandse ziekenhuiszorg, Koninklijke Van Gorcum, Assen. PWC Consulting (2002), Marktanalyse thuiszorg; een ‘dynamische’ verkenning van de markt van de thuiszorg, Almere. PWC Consulting/NIVEL (2002), Benchmarkonderzoek 2000 verscherpt inzicht in prestaties en bedrijfsvoering thuiszorginstellingen, Almere/Utrecht. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2003), Marktwerking in de medisch specialistische zorg, Advies aan de minister van VWS, Zoetermeer. RGO (2002), Advies Knarsende Schakels; technologische innovatie en gezondheidszorg, Raad voor Gezondheidsonderzoek, Advies 36, Den Haag. RIVM/Prismant (2004), Brancherapport Care, s.l. Schellevis, F.G., G.P. Westert en D.H. de Bakker (2004), Nog altijd poortwachter. Rol en positie huisarts opnieuw in kaart gebracht, NIVEL, Utrecht. Schreuder, R.F., J. Buijtendijk en H.J. Oosterveen (2003), Een ondernemende instelling; stimulering ondernemerschap zorgsector (STIMOZ), STG/Health Management Forum, Leiden. Schreuder, Ronald, en Peter van Rijn (2004), Innoveren in ketens en netwerken, Health Management Forum, juli, 18-20. Schut, F.T. (1997), Marktwerking in de gezondheidszorg, Sociale Wetenschappen, 40, 4, 37-59. Schut, F.T., en W.B.F. Brouwer (2004), De preferente apotheker? Jazeker!, ESB, 11 juni 2004, 266-269. Shell Nederland (2004), Hier werk je veilig, of je werkt hier niet, Den Haag.

73

Swoka, Research voor Beleid en STOOM (2002), Thuiszorg op zoek naar de gunst van de klant, Bunnik. TPG (2004), Het kan echt: betere zorg voor minder geld, Amsterdam/Hoofddorp. Velden, M. van der, en M. Veraart (2002), Transformatie in zorg en vastgoed, ESB, 6 december 2002. Verheul, Ingrid, Sander Wennekers, David Audretsch en Roy Thurik (2001), An eclectic theory of entrepreneurship: policies, institutions and culture, EIM, Zoetermeer. Verhoeven, W.H.J. et al. (2003), Productiviteit en management in de publieke sector, EIM, Zoetermeer, 33-39. VNO-NCW, Prioriteiten VNO-NCW 2002-2006 Gezondheidszorg. Minder overheid en meer concurrentie, Den Haag. Vugts, C.J., L.F.J. van der Velden, L. Hingstman, F. van de Velde en W. van der Windt (2003), Behoefteraming Fysiotherapeuten 2002-2015, NIVEL/Prismant, Utrecht. Wennekers, A.R.M., en A.R. Thurik (1999), Linking entrepreneurship and economic growth, Small Business Economics, 13, 27-55. Wennekers, Sander, Roy Thurik en Folkert Buis (1997), Entrepreneurship, economic growth and what links them together, EIM, Zoetermeer. Zorgvisie (2004), Fusie blijft strategisch wondermiddel, Zorgvisie, 10, 30-40. Zwart, Cok de (2003), Nictiz neemt het voortouw; landelijke ICT-infrastructuur, Zorgvisie, 9a, 19-21.

74

De resultaten van het Programma MKB en Ondernemerschap worden in twee reeksen gepubliceerd, te weten: Research Reports en Publieksrapportages. De meest recente rapporten staan (downloadable) op: www.eim.nl/mkb-en-ondernemerschap.

Recente Publieksrapportages A200411 A200410 A200409 A200408 A200407

17-2-2005 20-1-2005 5-1-2005 18-11-2004 2-11-2004

A200406

12-10-2004

A200405 A200404

14-9-2004 11-8-2004

A200403 A200402 A200401 A200318

11-8-2004 5-7-2004 22-6-2004 15-6-2004

A200317 A200316

28-5-2004 22-4-2004

A200315 A200314

10-3-2004 12-3-2004

A200313 A200312 A200311 A200310 A200309

18-2-2004 12-2-2004 10-2-2004 5-2-2004 22-1-2004

A200308 A200307 A200306 A200305

20-1-2004 17-12-2003 10-12-2003 30-10-2003

A200304 A200303 A200302

14-10-2003 15-9-2003 1-7-2003

A200301 A200215

17-6-2003 23-4-2003

A200214 A200213 A200212 A200211

26-3-2003 1-4-2003 21-3-2003 26-3-2003

De rol van vernieuwing Oudere versus jongere starters De kracht van de organisatie Succesvol op weg op de elektronische snelweg!! Toetredingsbarrières in de praktijk : Veranderingen in de hoogte van toetredingsbarrières in het notariaat en de makelaardij Ga direct naar een standaard reïntegratietraject, ga niet langs start Ondernemen in de Sectoren Innovatief ondernemerschap en de rol van de brancheorganisaties : Een exploratieve toets Starten in de recessie Kleinschalig Ondernemen 2004 Monitor Administratieve Lasten Bedrijven 2003 Maatschappelijk verantwoord ondernemen in het middenen kleinbedrijf Wordt de spoeling dun? Entrepreneurial Attitudes Versus Entrepreneurial Activities (GEM) Rechtsvormkeuze in het MKB Bedrijvendynamiek en werkgelegenheid - periode 19872002 Het Eureka-gevoel van ICT-gebruik Ondernemen in het Ambacht 2004 Ondernemen in de Industrie 2004 Ondernemen in de Diensten 2004 Onevenredig belast! Administratieve lasten in het kleinbedrijf 2002 Ondernemen in de Detailhandel 2004 Kansrijker door samenwerking Ondernemen in de Groothandel 2004 De innovativiteit van de Nederlandse industrie, 19982000 Grenzen aan verantwoordelijkheid Monitor Administratieve Lasten Bedrijven 2002 Entrepreneurship in the Netherlands; Knowledge transfer: developing high-tech ventures Kleinschalig Ondernemen 2003 Arbeidsomstandigheden en verzuim in het middenen kleinbedrijf Ondernemen in de Diensten 2003 Bedrijvendynamiek en werkgelegenheid - Editie 2002 Ondernemen in de Detailhandel 2003 Ondernemen in de Groothandel 2003

75

A200210 A200209 A200208 A200207

76

18-3-2003 14-3-2003 11-3-2003 6-3-2003

Hoe slim zijn jonge ondernemingen? De kortste route naar een kennisrijk MKB Ondernemen in de Industrie 2003 Ondernemen in het Ambacht 2003

Ondernemen in de zorg

Recommend Documents