M 201106
Ondernemen in de zorg 2010
Maarten Overweel Zoetermeer, 17 maart 2011
Ondernemen in de zorg 2010 De zorgsector is een van de belangrijkste sectoren van Nederland. De zorgsector neemt 15% van de totale werkgelegenheid in het bedrijfsleven (inclusief het niet-particuliere) in beslag. Het belang van de zorgsector in de economie is groeiende. De sector is in tegenstelling tot de meeste andere sectoren nauwelijks getroffen door de economische terugval in de afgelopen jaren.
De zorg gepositioneerd De uitgaven aan zorg in Nederland vormden in 2009 met een totaal van ruim 83 miljard euro ongeveer 12% van het bruto nationaal product. Dit werd gerealiseerd met een werkgelegenheid van 890.000 fte’s. Omgerekend in aantallen mensen waren er in 2009 ruim 1,2 miljoen mensen actief in de zorg. De zorg legt met deze cijfers een aanzienlijk beslag op middelen en mensen. Tabel 1
Uitgaven aan aanbieders van de zorg in miljoenen euro’s
uitgaven aan zorg aanbieders gezondheidszorg
48.602
ziekenhuizen, specialistenpraktijken
21.353
verstrekkers van geestelijke gezondheidszorg
5470
huisartsenpraktijken
2.505
tandartspraktijken
2.371
paramedische en verloskundigenpraktijken
1.831
gemeentelijke gezondheidszorg
781
ARBO en reïntegratie
1.272
leveranciers van geneesmiddelen
6.200
leveranciers van therapeutische hulpmiddelen
2.636
verstrekkers van ondersteunende diensten
1.640
overige verstrekkers van gezondheidszorg
2.545
aanbieders welzijnszorg
32.106
verstrekkers van ouderenzorg
15.466
verstrekkers van gehandicaptenzorg
7.844
verstrekkers van kinderopvang
3,960
verstrekkers van jeugdzorg
1.360
asielzoekerscentra en internaten
569
sociaal cultureel werk
1.218
overige verstrekkers van welzijnszorg
1.689
beleids- en beheersorganisaties
2.505
totale uitgaven aan zorg Bron: CBS, persbericht pb 10-039, 25-05-2010.
2
2009
79.091
De zorg valt ruwweg uiteen in twee segmenten: gezondheidszorg en welzijnszorg (tabel 1). Het MKB in de zorg is relatief oververtegenwoordigd in de eerstelijns gezondheidszorg, zoals huisartsen, tandartsen, apothekers en fysiotherapeuten. Daarnaast is de kinderopvang een belangrijke groep in het MKB in de zorg. Meer dan de helft van de omzet van het MKB bestaat uit de omzet van huisartsen, tandartsen en apothekers. De samenstelling van het MKB in de zorgsector wijkt sterk af van die van het grootbedrijf in de zorgsector. Tot de laatstgenoemde behoren onder andere de ziekenhuizen, verpleegtehuizen en andere grootschalige instellingen (waaronder revalidatiecentra, gehandicaptenzorg). Tabel 2
Kerncijfers MKB in de zorg 2009
Totaal
MKB
(x miljard euro)
(x miljard euro)
totale afzet
68,4
14,1
productie (bruto toegevoegde
50,4
11,7
(aantal x 1.000)
(aantal x 1.000)
890,3
197,3
aantal werkenden
1.254,8
199,6
- waarvan werknemers
1.190,7
136,8
64,1
62,9
48.000
47.000
waarde)
arbeidsvolume
- waarvan zelfstandigen
aantal ondernemingen Bron: EIM op basis van CPB ramingen 2010.
B e la n g va n de zo rg in de ma rk ts ec to r Bijna een vijfde van de werkgelegenheid in de marktsector (inclusief de zorg) wordt door de zorg gegenereerd. Het aandeel gemeten in fulltime arbeidsplaatsen is lager doordat in de zorg relatief veel parttimers werkzaam zijn. De zorg is een grootschalige bedrijfstak. De zorg heeft een aandeel van 6% in het totale aantal ondernemingen en een aandeel van 15% in de werkgelegenheid. Ook het aandeel van de zorg in de totale productie is aanzienlijk: 12,5% van de productie is afkomstig van de zorg. In het MKB is de zorg niet zo beeldbepalend als in het totale bedrijfsleven. Weliswaar is het afzetaandeel van het MKB in de zorg aanzienlijk, maar qua werkgelegenheid en productie en aantallen ondernemingen vervult de zorg een gemiddelde rol.
3
Tabel 3
Aandeel zorg in totale marktsector inclusief de zorg 2009 (in procenten)
Totaal
MKB
7
11
12,5
6
arbeidsvolume
15
6
werknemers
19
7
zelfstandigen
7
7
ondernemingen
6
6
afzet productie
Bron: EIM op basis van CPB-ramingen 2010.
De zorg van jaar op jaar
Ontwikkeling 2007-2011
2009
2010*
2011*
in % t.o.v. voorafgaand jaar omzet (volume) werkgelegenheid winst
3,75
3
2,75
3
3
3
12,75
4,25
3
Bron: Prognoses kerngegevens MKB (*= prognose).
De zorg wordt niet of nauwelijks beïnvloed door de conjunctuur. De zorg wordt eerder gestuurd door de bevolkingsgroei en andere demografische factoren zoals de vergrijzing. Daarnaast speelt het overheidsbeleid ten aanzien van de zorg een grote rol. Vooralsnog heeft dit alles geleid tot het feit dat de ontwikkeling van zorg niet of nauwelijks beïnvloed is geweest door de gevolgen van de financiële crisis...
De zorg naar schaalgrootte Het gemiddeld aantal volledige banen per bedrijf in de zorg is 19 fte’s. Daarmee is de zorg grootschalig te noemen. De gemiddelde onderneming in Nederland was in 2009 goed voor een werkgelegenheid van 6,5 fte’s. Binnen het MKB wijkt de zorg qua gemiddelde bezetting niet af van de gemiddelde MKB-onderneming: circa 4 fte’s. Het verschil in schaalgrootte tussen de zorg en de rest van het bedrijfsleven kan volledig worden toegeschreven aan het grootbedrijf. Het grootbedrijf in de zorg is namelijk gemiddeld twee maal zo groot als het grootbedrijf in de marktsector.
4
Indicatoren van schaalgrootte, 2009
Waarde
gemiddelde ondernemingsgrootte gemiddelde omzet per onderneming
19 € 1.425.000
MKB aandeel van het MKB in: - omzet
21%
- werkgelegenheid
22%
- bruto toegevoegde waarde
23%
Bron: Prognoses kerngegevens MKB.
De zorg actueel De kwaliteit en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg nu en in de toekomst zijn belangrijke onderwerpen. De vergrijzing oefent immers een enorme druk uit op mensen en middelen. Dit geldt voor de politiek, de beroepsgroepen en praktijkbeoefenaars in de zorg, het beleid en de samenleving in het algemeen. Er is de afgelopen jaren veel veranderd in de zorg. Innovaties, slimme oplossingen en het invoeren van ondernemerschap in de zorg worden steeds belangrijker. Dit wordt mede ingegeven door de invoering van meer marktwerking in de zorg. De zorg wordt gefinancierd uit vier bronnen. Dit zijn achtereenvolgens de overheid (rijk, provincies, gemeentes), de zorgverzekeringswet, de Algemene Wet Bijzondere Bijstand en overige bronnen zoals particuliere verzekeringen, eigen bijdrages en betalingen, bedrijven, instellingen en het buitenland. De grootste bron van financiering zijn de zorgverzekeraars. Wanneer overheid en AWBZ samen genomen worden, zijn deze als financieringsbron even belangrijk als de zorgverzekeraars.1 In de periode 1988-2008 zijn de uitgaven en daarmee ook de financiering van de zorg bijna verdubbeld. Het huidige kabinet heeft dan ook aangekondigd dat de zorg moet versoberen. Niet alleen versobering kan bijdragen aan een kleiner beslag op middelen. Ook innovaties en efficiencyverhogende maatregelen kunnen hieraan bijdragen. Samenwerking en ketenaanpak worden steeds belangrijker. Meer samenwerking in bijvoorbeeld de eerstelijns zorg leidt tot kwaliteitsverhoging. De samenwerkingsverbanden tussen huisartsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen onder één dak maken gegevensuitwisseling en afstemming over behandelpraktijken eenvoudiger. Dit heeft voor de cliënten tot gevolg dat het behandelproces korter wordt. Tevens kan dit een besparing in de overhead opleveren. Voor de cliënten zelf betekent dit meer gemak.
1
CBS Gezondheid en zorg in 2009.
5
S eg men t g e zo n d h eid sz o rg Tot het omvangrijke segment gezondheidszorg behoren onder andere de ziekenhuizen en andere verpleeginrichtingen, huisartsen, tandartsen, de geestelijke gezondheidszorg, fysiotherapeuten, apothekers en medisch specialisten, maar ook de ARBO- en reïntegratiediensten etc. De gezondheidszorg is deels gereguleerd en deels open voor marktwerking. De gezondheidszorg is een van de hardst groeiende sectoren van de economie. De ontwikkeling van de gezondheidszorg is zodanig dat op termijn het beslag op de middelen te groot wordt. Een van de oorzaken van de groei van de sector houdt verband met de vergrijzing. Dit heeft gevolgen voor de vraag naar zorg. Daarnaast dreigt er een tekort aan menskracht in de zorg. Een oplossing hiervoor is het verder doorvoeren van de productiviteitverhogende technologie. Een andere oplossing hiervoor is het invoeren van meer preventieve maatregelen. Ter illustratie: steeds meer werkgevers bieden preventieve zorg aan op de werkplek, zoals stoelmassages. Ook worden er landelijke campagnes gehouden, die wijzen op het gevaar van overgewicht en bijvoorbeeld het gebrek aan beweging. Voor het MKB vormen de apothekers een belangrijke groep. Deze ondernemers zijn deels in slecht vaarwater gekomen als gevolg van het ingestelde prijsbeleid. Veel zelfstandige apothekers hebben in het verleden aan hun voorgangers grote bedragen voor goodwill betaald. Op dit moment ziet het er niet naar uit dat ze deze vergoeding van hun opvolgers kunnen krijgen. Het economisch resultaat van de gemiddelde apotheek in het MKB lag in 2009 onder de 5%. 1 De totale omzet van de MKB-apothekers was in 2009 5,8 miljard euro. De grote veranderingen waar apothekers mee zijn geconfronteerd, is het feit dat ze moeten onderhandelen met de zorgverzekeraars. Daarmee wordt meer dan vroeger een beroep gedaan op hun ondernemerschap. Ook in de apothekersbranche is men op zoek naar arbeidsbesparende vernieuwingen zoals de medicijnrobot. Een andere belangrijke groep binnen de gezondheidszorg die vrijwel geheel tot het MKB kan worden gerekend, is die van de fysiotherapeuten. De vooruitzichten voor de fysiotherapeuten zijn gunstig. Vergrijzing leidt tot een toename van de vraag. Dit wordt nog eens versterkt doordat cliënten tegenwoordig niet meer verplicht zijn om met een verwijzing van een arts naar de fysiotherapeut te gaan. Dit maakt het bezoek aan de fysiotherapeut laagdrempeliger. Wel moeten fysiotherapeuten als gevolg van een verder doorgevoerde marktwerking tegenwoordig met de zorgverzekeraars onderhandelen over de tarieven. Zij moeten de onderhandelingen op individuele basis doen. Een collectief overleg op het gebied van tarieven is niet mogelijk. Dit betekent dat de therapeut ondernemerschap aan de dag moet leggen. De ontwikkeling van de vraag noodzaakt ook de fysiotherapeuten om naar arbeidsbesparende technieken te zoeken of de organisatie te verbeteren. De huisartsen en tandartsen vormen met een omzet van 2,9 miljard ook een belangrijke branche binnen het MKB in de gezondheidszorg. In 2009 boden de praktijken een werkgelegenheid van 50.000 werkzame personen. Het
1
6
Bron: Raming EIM op basis van CBS-gegevens.
economische resultaat van de branche bedroeg in 2009 26,5%. Uit dit resultaat wordt het inkomen van de zelfstandige huisartsen en tandartsen betaald. Het tandartsbezoek is de afgelopen decennia fors toegenomen. Voor 2011 heeft de NZA de leeftijdgrens voor tandheelkundige zorg voor jongeren in het basis verzekeringspakket verlaagd van 22 jaar naar 18 jaar.1 Vele tandartsen vrezen dat hierdoor het bezoek van jongeren zal teruglopen, omdat een bezoek aan de tandarts niet bepaald een hoge positie inneemt op de prioriteitenlijst van de jeugd. Net als bij de huisartsen leidt de sturing van de overheid tot steeds grotere praktijken. Verder gaan er stemmen op dat Nederland een tekort aan tandartsen zou hebben. De oudere generatie gaat met pensioen en de jongeren werken veelal parttime. Dit noodzaakt de tandartsen tot meer samenwerking. Het tekort aan tandartsen leidt ertoe dat steeds meer buitenlandse tandartsen zich in Nederland vestigen.2 Niet alleen bij de tandartsen is er sprake van dynamiek, ook de orthodontisten ontkomen er niet aan. Momenteel is daar sprake van kortingen, waardoor de dienstverlening en het rendement onder druk komen te staan. De huisartsenwereld is eveneens in beweging. De vraag naar zorg stijgt. Huisartsen zien zich hoe langer hoe vaker genoodzaakt tot samenwerking om de werkdruk binnen de praktijken terug te dringen. Steeds meer huisartsen schakelen verpleegkundigen/assistenten in voor het verrichten van eenvoudige handelingen. Ook huisartsen staan onder druk. De overheid verwacht dat steeds de goedkoopste geneesmiddelen worden gebruikt. Daarnaast is een maximum tarief vastgesteld. Door het zorgstelsel wordt meer gevraagd naar samenwerking tussen huisartsen en andere zorgaanbieders. Er is sprake van een toenemende aandacht voor ketenzorg. Dit alles betekent dat ook de huisarts steeds meer aandacht moet besteden aan ondernemerschap. Dit gaat de jongere generatie in het algemeen wat beter af dan de oudere generaties. In de thuiszorg valt op dat er hoe langer hoe meer zelfstandigen werkzaam zijn. Het wordt voor verpleegkundigen steeds makkelijker om als zelfstandig ondernemer in de zorg te starten. Veel gecertificeerde bemiddelingsbureaus werven zzp'ers voor het uitvoeren van zorgdiensten. In 2012 wordt het nog makkelijker om zzp'er in de zorg te worden. Op dat moment kunnen zelfstandige verpleegkundigen zonder tussenkomst van bemiddelingsbureaus contracten afsluiten met zorgkantoren. Dit zal een positief effect hebben op het aantal zelfstandigen in de zorg.
S eg men t w e l zi j n s zo rg De aanbieders in het segment welzijnszorg bestaan uit de verstrekkers van ouderenzorg, gehandicaptenzorg, kinderopvang, jeugdzorg en overige welzijnszorg. De verstrekkers van ouderenzorg zijn op afstand de grootste branche binnen de welzijnszorg wanneer gekeken wordt naar totale brancheomzet.
1
http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/tandartszorg/actueel/185348/.
2
Capaciteitorgaan Mondzorg (2010) Samenvatting Deelrapport 3: Mondzorg. Instroom tandartsen en mondhygiënisten moet fors omhoog.
7
Een branche die erg in de belangstelling staat van de politiek en de gemeenschap, is de kinderopvang. Deze staat onder invloed van (veranderlijk) overheidsbeleid. Binnen de kinderopvang zijn drie soorten opvang te onderscheiden. Dit zijn achtereenvolgens de dagopvang, de buitenschoolse opvang en de gastouderopvang. Met ingang van het schooljaar 2007-2008 hebben de basisscholen de verplichting gekregen om van 7.30 uur tot 18.30 uur buitenschoolse opvang te organiseren. Daardoor is de vraag naar opvang sterk toegenomen. De omzet in de kinderopvang is mede als gevolg van wetswijzigingen in de laatste jaren gegroeid. De kinderopvang heeft daarmee nauwelijks last gehad van de financiële crisis. De verlaging van de overheidstoeslag in 2011 hebben ouders echter in hun portemonnee kunnen voelen. Ook de regels rond de gastouderopvang zijn verscherpt. Gastouders moeten voortaan gecertificeerd zijn. Dit betekent dat zij opleidingen moeten volgen en dat het huis aan allerlei veiligheidseisen moet voldoen. Alles bij elkaar kan dit leiden tot vraaguitval bij ouders en aanboduitval bij gastouders. De uitgaven aan gehandicaptenzorg groeien gestaag. De groei wordt veroorzaakt door capaciteituitbreidingen. Ook de uitgaven aan de geestelijke gezondheidszorg stijgen. In de jeugdzorg is er sprake van veel beweging. Een groot deel van de jeugdzorg valt onder de verantwoordelijkheid van de provincie. Het ligt in de bedoeling dat de jeugdzorg in 2015 geheel onder de verantwoordelijkheid van de gemeentes zal vallen. De eerste stappen op dit pad zijn inmiddels gezet. Het doel van de overheveling is dat de verschillende vormen van jeugdhulp worden ondergebracht in dezelfde bestuurslaag (gemeente) en volgens één financieringssysteem. Met deze operatie wordt beoogd een aanzienlijke efficiencywinst te boeken. Daarnaast wordt in 2015 in geval van AWBZ-zorg een eigen bijdrage van de ouders ingevoerd. Met deze operatie wordt een korting op de jeugdzorg doorgevoerd die moet oplopen tot € 300 miljoen in 2015. De verpleging en verzorging thuis werkt volgens een kwaliteitskader met meetbare grootheden. De thuiszorg heeft de laatste jaren grote stappen gemaakt op verschillende kwaliteitsterreinen. Wel heeft de thuiszorg (nog steeds) te kampen met personeelgebrek. Het Ministerie van VWS heeft besloten de extra bezuiniging op de thuiszorg niet door te voeren in 2011. De reden hiervoor is dat de zorginstellingen door een doelmatige inzet van middelen sinds 2008 een structurele bezuinigingstaakstelling van € 115 miljoen hebben ingevuld. De werkwijze die ermee gepaard gaat, zit nu zo opgesloten in het systeem van de instellingen, dat ook in 2011 de structurele bezuiniging bereikt gaat worden. Het opleggen van de extra bezuiniging zou een verdubbeling hebben betekend.
W e rk g e l eg en h eid /a rb e id sm a rk t De ontwikkelingen in de zorg leiden ertoe dat er een steeds groter beslag op de beroepsbevolking wordt gelegd. Gezien de demografische ontwikkelingen, steeds meer vergrijzing en een steeds hogere levensverwachting, ligt het voor de hand dat de groei van de werkgelegenheid in de zorg nog niet ten einde is. De behoefte aan zorg per geval wordt ook steeds langer als gevolg van ouderdomsziekten en de toename van mensen met chronische
8
aandoeningen. Het RIVM heeft in 2006 becijferd dat de toename van chronische aandoeningen vooral is terug te voeren op de veranderende samenstelling van de bevolking. Tegelijkertijd vergrijst de beroepsbevolking. Er komen minder jongeren op de markt en er stromen meer ouderen uit. Dit betekent dat de zorg moet concurreren met andere sectoren rond de factor arbeid. Een van de oplossingen hiervoor is het verhogen van de arbeidsparticipatie, maar daaraan zit ook een grens. Veel aandacht wordt daarom besteed aan andere technologieën en het verhogen van de productiviteit in de zorg. Verder zoeken de zorgaanbieders naar andere slimmere manieren van werken en het vergroten van de samenwerkingsrelaties, waardoor naast kortere wachttijden ook een deel overhead en doorlooptijd worden teruggedrongen.
9
