of piepen bij jonge kinderen: vergeet het corpus alienum niet

Klinische lessen

Koorts, hoesten en/of piepen bij jonge kinderen: vergeet het corpus alienum niet w.m.l.e.nix, r.m.van elburg, g.j.westerveld, j.i.m.l.verbeke en r.j.b.j.gemke Dames en Heren, Wanneer een kind een corpus alienum aspireert, kan dit leiden tot afsluiting van de larynx of trachea met een levensbedreigende situatie als gevolg. De klassieke presentatie van aspiratie van kleinere corpora op de peuterof kleuterleeftijd betreft vaak een acute, heftige hoestbui of benauwdheid, soms gepaard met piepen, waarna een symptoomvrij interval optreedt. Vaak wordt dit incident door ouders of verzorgers niet opgemerkt of vergeten.1 Ontstaan na enige tijd respiratoire klachten met koorts, dan worden deze niet meer met de eerdere aspiratie in verband gebracht. Ook de arts vergeet hier vaak naar te informeren. Meestal luidt de diagnose ‘pneumonie’, ‘bronchitis’ of ‘astma’; dit zijn frequent voorkomende aandoeningen met enigszins vergelijkbare symptomen.2 In deze klinische les beschrijven wij de ziektegeschiedenis van 3 kinderen met koorts, hoesten en piepen. De werkdiagnose luidde ‘pneumonie en/of astma’. Het feit dat de ingestelde behandeling niet effectief was, leidde uiteindelijk tot de diagnose ‘corpus-alienumaspiratie’. Patiënt A, een 3-jarig meisje, werd elders gepresenteerd met één dag bestaande klachten van hoesten en koorts. In het verleden had zij hoestklachten, die waren geduid als astma en die door de huisarts behandeld waren met salbutamoldrank. Haar moeder en broer waren bekend wegens astma. Bij lichamelijk onderzoek werd een ziek meisje gezien met een temperatuur van 39°C. De ademfrequentie bedroeg 60/min. Er waren forse sub- en intercostale intrekkingen. Bij auscultatie van de longen werd rechts normaal vesiculair ademgeruis en links verminderd ademgeruis met piepende rhonchi gehoord. Er was geen verlengd exspirium hoorbaar. Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek was de concentratie C-reactieve proteïne (CRP) 5 mg/l (referentiewaarde:
2,5 mg/l) en het leukocytengetal 13,1 × 109/l (5-15 × 109/l). Een thoraxfoto toonde infiltratieve afwijVrije Universiteit Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Kindergeneeskunde: mw.W.M.L.E.Nix, assistent-geneeskundige in opleiding (thans: fellow kinderoncologie); hr.dr.R.M.van Elburg, kinderarts-neonatoloog; hr.prof.dr.R.J.B.J.Gemke, kinderarts-intensivist. Afd. Keel-, Neus en Oorheelkunde: hr.dr.G.J.Westerveld, kno-arts (thans: Ziekenhuis Hilversum, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Hilversum). Afd. Radiologie: hr.J.I.M.L.Verbeke, radioloog. Correspondentieadres: mw.W.M.L.E.Nix ([email protected]).

kingen met een toegenomen luchthoudendheid van de linker onderkwab. Met als werkdiagnose ‘pneumonie met bronchospasme’ werd gestart met amoxicilline-clavulaanzuur intraveneus en verneveling met salbutamol, ipratropium en budesonide in 100% zuurstof. In verband met saturatiedalingen en apneus werd overgegaan tot intubatie en beademing en werd gestart met de toediening van theofylline en prednison intraveneus. Patiënte werd voor nadere diagnostiek en behandeling overgeplaatst naar onze Kinderintensive Care. Aanvankelijk werd de ingestelde therapie tegen bronchospasme gecontinueerd, waarbij theofylline werd vervangen door salbutamol intraveneus. In de daaropvolgende dagen rees op grond van het thoraxbeeld, met een volledige sluiering van de linker hemithorax met volumeverlies en een abrupt eindigende linker hoofdbronchus (figuur 1), het vermoeden van een corpus alienum. Er werd een starre bronchoscopie onder narcose verricht, waarbij een zonnebloempit uit de linker hoofdbronchus werd verwijderd. Binnen 24 uur kon patiënte gedetubeerd worden. Controlescopie na drie maanden toonde geen restafwijkingen. Patiënt B, een Pakistaans meisje van 18 maanden, werd elders gepresenteerd met vier dagen bestaande klachten van koorts en hoesten. Door de huisarts was wegens het vermoeden van een bacteriële luchtweginfectie gestart met amoxicilline. Anamnestisch waren er geen aanwijzingen voor een corpus-alienumaspiratie. Wel was patiënte sinds vier maanden bekend wegens recidiverend hoesten en piepen, waarvoor een behandeling was gestart met salbutamol en fluticasoninhalaties, echter zonder resultaat. Haar zus was bekend wegens eczeem. Bij lichamelijk onderzoek werd een hevig hoestend meisje gezien met een ademfrequentie van 52/min. Er waren jugulaire intrekkingen. Bij auscultatie werd verminderd ademgeruis over de linker hemithorax gehoord. Er waren geen bijgeluiden, noch een verlengd exspirium. De transcutane O2-saturatie bedroeg 95% in kamerlucht. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde, behoudens een CRP van 66 mg/l, geen afwijkingen. Een thoraxfoto toonde een toegenomen luchthoudendheid van de linker thoraxhelft met hyperinflatie en verdringing van het hart en het mediastinum naar rechts (figuur 2a). De hartgrens was beiderzijds onscherp door streperige verdichtingen paracardiaal. De werkdiagnose luidde ‘pneumonie met pneumothorax’. De pneumonie werd behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur intraveneus. Wegens een veronderstelde pneumothorax werd een pleuradrain ingebracht en gestart met zuigdrainage. Herstel bleef uit en patiënte werd voor nadeNed Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)

1661

obstructie

FIGUUR 1. Thoraxfoto van patiënt A: volledige sluiering van de linker hemithorax met volumeverlies en een abrupt eindigende linker hoofdbronchus.

re diagnostiek en behandeling overgeplaatst naar onze Kinderintensive Care. Bij opname werd de thoraxfoto van elders gereviseerd. Er werd geen pneumothorax gezien. Echter, door de toegenomen luchthoudendheid werd de mogelijkheid van een stenose van de linker hoofdbronchus met ventielwerking overwogen. Een CT-scan toonde een vernauwing van het proximale gedeelte van de linker hoofdbronchus, waarbij een intraluminale structuur zichtbaar was, die werd omgeven door een dense rand en die paste bij een corpus alienum. Er was hyperinflatie links en daardoor verschuiving van een overigens normaal mediastinum naar rechts (zie figuur 2b). Wegens het vermoeden van een corpus alienum werd een starre bronchoscopie onder narcose verricht. Er werden granulaties in de linker hoofdbronchus aangetroffen met distaal een zonnebloempitschil, die werd verwijderd. Binnen 48 uur werd patiënte gedetubeerd. Poliklinische controle drie maanden later toonde geen restverschijnselen bij lichamelijk onderzoek, derhalve waren de ouders niet gemotiveerd voor een controlescopie. Patiënt C, een 2-jarige jongen, werd op onze afdeling Spoedeisende Hulp gepresenteerd met vier dagen bestaande klachten van koorts en progressief hoesten. Twee dagen eerder was de huisarts wegens het vermoeden van een pneumonie gestart met amoxicilline, echter zonder resultaat. 1662

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)

Wij zagen een onrustige jongen met een lichaamstemperatuur van 38,5°C en een voorkeursstand van het hoofd (rechte positie en in lichte extensie). De ademfrequentie was 20/min. Bij inspectie waren subcostale intrekkingen zichtbaar. Bij auscultatie werd naast een inspiratoire stridor normaal ademgeruis met verspreide brommende rhonchi gehoord. De transcutane O2-saturatie bedroeg 94% in kamerlucht. Een thoraxfoto toonde infiltratieve afwijkingen in de rechter long met een atelectase van de rechter bovenkwab en een corpus alienum in de proximale trachea ter hoogte van de derde cervicale wervel (figuur 3). Op de thoraxfoto herkende moeder het corpus alienum als haar ring, die zij vier dagen kwijt was. Bij starre bronchoscopie onder narcose bevond deze zich in de hypofarynx, waarschijnlijk door ophoesten. Na verwijdering van het corpus alienum bleek er een slijmvlieslaesie in de recessus piriformis te bestaan, die werd overhecht. Patiënt werd na 72 uur gedetubeerd. Controlescopie voor detubatie toonde geen afwijkingen. Vanwege de laesie werden 7 dagen amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine gegeven. Poliklinische controle drie maanden later toonde geen restverschijnselen bij lichamelijk onderzoek. De klinische presentatie van een corpus-alienumaspiratie bij kinderen is afhankelijk van de aard en de grootte van het voorwerp en de mate van afsluiting van de luchtweg.

a

b linker long

linker thoraxhelft

rechter hoofdbronchus

aorta linker hoofdbronchus

FIGUUR 2. (a) Thoraxfoto bij opname van patiënt B met hyperlucentie van de linker thoraxhelft en verdringing van het hart naar rechts. De hartcontour is beiderzijds onscherp. Er is geen pneumothorax. (b) Een CT-scan van patiënt B toont een vernauwing van het proximale gedeelte van de linker hoofdbronchus, waarbij een intraluminale structuur zichtbaar is omgeven door een dense rand. Daarnaast is er hyperinflatie van de linker long, met daardoor een lagere densiteit. Het mediastinum is verschoven naar rechts.

Een totale obstructie veroorzaakt een ernstige asfyxie met meestal de dood als gevolg. Koorts, hoesten en/of piepen waren de symptomen waarmee de besproken patiënten zich presenteerden. Bij één kind was er anamnestisch geen aanwijzing voor aspiratie van een corpus alienum. Bij twee kinderen werd deze mogelijkheid niet overwogen. Bij ongeveer 90% van de patiënten met een corpus-alienumaspiratie vindt een geobjectiveerd verslikincident plaats met een heftige hoestaanval.3 Dit incident wordt echter door ouders of verzorgers vaak vergeten of niet in relatie gebracht met een mogelijke aspiratie. Patiënt B presenteerde zich met piepen. Als piepen gepaard gaat met hoesten en unilateraal verminderd ademgeruis dient men aan een corpus alienum te denken.4 De meest voorkomende corpora aliena zijn pinda’s, noten of zonnebloempitten. Ook plastic speelgoed of sieraden komen regelmatig voor.5 Er dient altijd aanvullende diagnostiek plaats te vin-

den als de mogelijkheid van een corpus alienum wordt overwogen. Soms is het voorwerp rechtstreeks zichtbaar op een röntgenfoto, zoals bij patiënt C. Meestal is het echter niet zichtbaar en vindt men afwijkingen als hyperinflatie, atelectase, infiltratieve afwijkingen, pneumomediastinum of pneumothorax.6-8 Een normale thoraxfoto sluit een corpus alienum zeker niet uit.9 Een thoraxfoto in expiratiestand kan toegenomen luchthoudendheid, obstructief emfyseem of een mediastinale verschuiving tonen.10 In het verleden werden bij het vermoeden van een corpus alienum standaard in- en expiratiethoraxfoto’s aanbevolen. In de praktijk is dit bij jonge peuters die niet reageren op een ademhalingscommando, vaak niet realiseerbaar. CT-onderzoek is zelden nodig, maar kan aanvullende informatie geven over intrabronchiaal materiaal of een afwijkende anatomie, zoals bij patiënt B het geval was.11 Dit CT-onderzoek kan eventueel uitgevoerd worden in expiratie of laterale houding. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)

1663

corpus alienum

atelectase

3. Thoraxfoto bij opname van patiënt C met een atelectase van de rechter bovenkwab en het corpus alienum in de trachea ter hoogte van Ciii.

FIGUUR

De gouden standaard voor de diagnostiek van een corpus alienum is echter bronchoscopisch onderzoek. Om een corpus alienum te verwijderen dient starre bronchoscopie onder algehele narcose plaats te vinden.12 13 Door de bij de leeftijd passende overwegend liggende houding van jonge kinderen moet men er bedacht op zijn dat de corpora of resten zich niet meestal in de rechter hoofdbronchus bevinden, zoals bij volwassenen, maar even vaak in de linker bronchus, zoals bij patiënt A en B. Soms zijn ze zelfs in de bovenkwab gesitueerd.5 Bij bronchoscopisch onderzoek dient dan ook de volledige bronchiaalboom tot op het niveau van de 2e tot 3e vertakking nauwkeurig geïnspecteerd te worden. Mogelijke complicaties die optreden zijn asfyxie, chemische en bacteriële pneumonie, vorming van granulatieweefsel of stricturen. Tijdens endoscopische verwijdering kunnen bloedingen of perforaties ontstaan, die soms behandeling behoeven.14

abstract Fever, coughing and/or wheezing in children: consider the possibility of foreign body aspiration. – Three children, 2 girls aged 1.5 and 3 years and a 2-year-old boy, experienced coughing, wheezing and/or fever for several days or weeks. The first girl was treated for asthma, the other two children for pneumonia. Because the symptoms persisted in all three children after treatment was started, the diagnosis of foreign body aspiration was suggested and confirmed by bronchoscopy. The foreign body was removed during the bronchoscopy and in the boy, a mucosal lesion in the piriform fossa was sutured. Thereafter, all the children recovered completely. In children with persistent coughing, wheezing or fever despite treatment for pneumonia or asthma and in absence of a characteristic acute incident, foreign body aspiration should be considered.

1

2

Dames en Heren, aspiratie van een corpus alienum op de kinderleeftijd hoeft zich niet te presenteren als een acuut verslikincident, maar kan met name aspecifieke klachten van koorts, hoesten en piepen geven. De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren dat bij het persisteren van klachten, ondanks ingestelde behandeling, corpus-alienumaspiratie overwogen moet worden, ook als hiervoor aanwijzingen in de anamnese ontbreken. Voor het diagnosticeren dan wel uitsluiten van een corpus-alienumaspiratie dient bronchoscopisch onderzoek plaats te vinden. Een corpus alienum dient zo snel mogelijk verwijderd te worden om complicaties op termijn te voorkomen.

3

4 5

6

7

8 9

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 1664

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)

literatuur Duiverman EJ, Sprij AJ, Nuysink M, Bleeker SE, Kouwenberg JM. Acute respiratoire benauwdheid bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:197-201. Friedman EM. Tracheobronchial foreign bodies. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:179-85. Tan HK, Brown K, McGill T, Kenna MA, Lund DP, Healy GB. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;56:91-9. Wiseman E. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediatr Surg 1984;19:531-5. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies: presentation and management in children and adults. Chest 1999;115:1357-62. Franquet T, Gimenez A, Roson N, Torrubia S, Sabate JM, Perez C. Aspiration diseases: findings, pitfalls and differential diagnosis. Radiographics 2000;20:673-85. Mu LC, Sun DQ, He P. Radiological diagnosis of aspirated foreign bodies in children: review of 343 cases. J Laryngol Otol 1990;104: 778-82. Swischuk L. Emergency imaging of the acute ill or injured child. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 89-95. Zerella J, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998;33:1651-4.

10 11

12

Wunsch R, Wunsch C, Darge K. Fremdkörperaspiration. Radiologe 1999;39:467-71. Applegate KE, Dardinger JT, Lieber ML, Herts BR, Davros WJ, Obuchowski NA, et al. Spiral CT scanning technique in the detection of aspiration of LEGO foreign bodies. Pediatr Radiol 2001; 31:836-40. Hoeve LJ, Loosen J van, Jongste JC de. Bronchoscopie met starre bronchoscoop; onmisbaar bij diagnose en behandeling van aspiratie van een vreemd voorwerp. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2081-4.

13

14

Martinot A, Closset M, Marquette CH, Hue V, Deschildre A, Ramon P, et al. Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1676-9. Reilly J, Thompson J, MacArthur C, Pransky S, Beste D, Smith M, et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis. Laryngoscope 1997;107:17-20. Aanvaard op 22 april 2004

Commentaren

Amfotericine B: het einde van een tijdperk a.m.l.oude lashof en b.j.kullberg In 1959 werd amfotericine B geïntroduceerd als eerste werkzame systemische middel tegen invasieve mycosen. Het werd geregistreerd op basis van niet-vergelijkend onderzoek en klinische observaties; vergelijkende studies werden niet nodig geacht. Sindsdien is amfotericine B decennialang het middel van eerste keus geweest bij invasieve schimmelinfecties. Dat amfotericine B door velen wordt beschouwd als gouden standaard van de antifungale therapie heeft het middel niet te danken aan zijn effectiviteit, die hooguit matig is, maar vooral aan het tot voor kort ontbreken van alternatieve middelen. Therapie met amfotericine B faalt namelijk regelmatig bij patiënten met ernstige invasieve mycosen: in geval van gedissemineerde candidiasis bij 25-30%,1 2 in geval van invasieve aspergillose zelfs bij ongeveer 90%.3 Ook de toxiciteit van amfotericine B is aanzienlijk: infusiegerelateerde toxiciteit, in de vorm van koorts en koude rillingen, en nefrotoxiciteit beperken doorgaans de duur en dosering van de behandeling, en daarmee het te behalen therapeutisch resultaat. Met het beschikbaar komen van een aanzienlijk arsenaal aan nieuwe antifungale middelen is het gerechtvaardigd de vraag te stellen of amfotericine B zijn plaats als gouden standaard nog kan handhaven, en zelfs of er nog wel een plaats is voor amfotericine B bij de behandeling van invasieve schimmelinfecties. aan lipiden gekoppelde amfotericine b Elders in dit nummer beschrijven Van ’t Wout et al. de recente ontwikkeling van de azolen (fluconazol, itraconazol en voriconazol) en echinocandinen (caspofungine, micafungine en anidulafungine), alsmede de nieuwere

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmeegs Universitair Centrum voor Infectieziekten, afd. Algemeen Interne Geneeskunde AIG-541, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.A.M.L.Oude Lashof, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.B.J.Kullberg, internist-infectioloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.B.J.Kullberg ([email protected]).

Zie ook het artikel op bl. 1679.

formuleringen van amfotericine B.4 De door ernstige toxiciteit beperkte maximale dosering van conventionele colloïdale amfotericine B (cAmB), met een dosering van maximaal 1 tot 1,5 mg/kg/dag, heeft geleid tot het ontwikkelen van aan lipiden gekoppelde vormen: liposomale amfotericine B (LAmB), amfotericine B lipidecomplex (ABLC), en amfotericine B colloïdale dispersie (ABCD). Deze 3 preparaten staan alle hogere doseringen van amfotericine B van 3-15 mg/kg/dag toe, met desondanks minder kans op nefrotoxiciteit. Er zijn echter nauwelijks prospectieve gerandomiseerde studies van voldoende kwaliteit verricht met deze middelen. Wel leken hogere doseringen (4-6 mg/kg) van LAmB iets effectiever te zijn dan lagere (1-3 mg/kg) in enkele vergelijkende studies.5-7 Vergelijkende studies bij bewezen infecties. In een kleine, gerandomiseerde studie bij 55 patiënten met een cryptokokkose, waarin ABLC 5 mg/kg/dag werd vergeleken met conventionele amfotericine B 1,2 mg/kg/dag, was er geen verschil in uitkomst tussen beide onderzoeksarmen (tabel),8 evenals in een grote, dubbelblinde, gerandomiseerde, doch nooit als ‘peer-reviewed’ artikel verschenen studie bij 231 patiënten met candidemie.9 Evenmin toonden 2 kleine gerandomiseerde studies waarin LAmB 3-6 mg/kg/dag werd vergeleken met cAmB 1 mg/kg/dag een significant verschil in genezing of in sterfte.7 10 Een 3e studie suggereerde weliswaar een significant voordeel van LAmB in een gemengde populatie met infecties door uiteenlopende schimmelsoorten en met niet-bewezen infecties, doch in de subgroep met aangetoonde of vermoede aspergillose had LAmB geen significant voordeel.11 Ook gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek van ABCD 6 mg/kg/dag toonde geen verschil in effectiviteit en sterfte ten opzichte van cAmB 1,0-1,5 mg/kg/dag (zie de tabel).12 Alleen in een studie bij aidspatiënten met gedissemineerde histoplasmose, een infectie waarvan de verwekker in Nederland niet voorNed Tijdschr Geneeskd 2004 21 augustus;148(34)

1665