NZa Research Paper, Populatiebekostiging: Panacee, hype of verkapt kartel?

NZa Research Paper, 2013 - 1

Populatiebekostiging: Panacee, hype of verkapt kartel? Een verkenning in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit

Marc Pomp

September 2013

Research paper Titel

Inhoud

Managementsamenvatting Wat is populatiebekostiging? Implicaties voor de NZa 1.

Inleiding

5 5 9 11

2. Theorie: wat is populatiebekostiging? 13 2.1 Capitation en shared savings 13 2.2 Geen populatiebekostiging zonder risicodragendheid 13 2.3 Partiële versus integrale populatiebekostiging 13 2.4 Partiële populatiebekostiging in de 1e en de 2e lijn: het heteaardappel-scenario 14 3. Doelmatigheidsprikkels bij shared savings en capitation 3.1 Inleiding 3.2 Risicodragendheid in soorten en maten 3.3 Doelmatigheidsprikkels bij shared savings contracten 3.4 Van kostenreductie naar lagere zorgpremies 3.5 Maatstafconcurrentie als oplossing? 3.6 Conclusies

15 15 15 17 18 19 19

4. Theorie: voor- en nadelen van populatiebekostiging 21 4.1 Populatiebekostiging als instrument voor uitgavenbeheersing 21 4.2 Doelmatige substitutie 22 4.3 Integrale populatiebekostiging stimuleert concurrentie tussen 2e lijnsaanbieders 23 4.4 Populatiebekostiging en de care 23 4.5 Risico’s 23 5. Integrale populatiebekostiging: Nederlandse initiatieven 5.1 Inleiding 5.2 Shared savings en de 2e lijn 5.3 Eindhoven “Slimmer met zorg” 5.4 Maastricht: Blauwe zorg 5.5 Tussenconclusies

25 25 25 28 28 29

6. Lessen van buitenlandse ervaringen I: van Managed Care naar Accountable Care in de VS 31 6.1 Inleiding 31 6.2 Historie: capitation en managed care 31 6.3 De recente revival van capitation 33 6.4 Wat weten we over de uitkomsten van populatiebekostiging in de VS? 35 6.4.1 De Medicare Physician Group Demonstration (PGP) 36 6.4.2 Het Alternative quality contract van Blue cross blue shield, Massachusetts 39 6.5 Conclusie: wat leren we van de Amerikaanse ervaringen? 40 7. Lessen van buitenlandse ervaringen II: Gesundes Kinzigtal 43 7.1 Inleiding 43 7.2 Beschrijving 43 7.3 Resultaten 45 7.4 Conclusies Kinzigtal 47 8.

Populatiebekostiging en acute zorg: SEH / HAP

49

9.

Populatiebekostiging en mededingingsrisico’s

53 3


9.1 9.2 9.3 9.4

Inleiding Mededinging op zorginkoopmarkten Mededinging op de polismarkt Conclusies

Literatuur

53 53 56 57 59

4


Managementsamenvatting

Wat is populatiebekostiging? Een eenduidige definitie van populatiebekostiging ontbreekt. Engelse termen die het dichtst in de buurt komen zijn capitation en shared savings. Bij capitation ontvangt de zorgverlener een vast bedrag per verzekerde per maand of per jaar. Hiervoor moet ‘alle’ zorg binnen de betreffende tijdsperiode geleverd worden. ‘Alle’ tussen aanhalingstekens: vaak gaat het uitsluitend om de ziekenhuiszorg, of juist uitsluitend om de 1e lijnszorg. Bij shared savings spreken één of meer zorgaanbieders met één of meer zorgverzekeraars af dat zij een deel van de besparingen ten opzichte van een benchmark mogen behouden. Als benchmark kan fungeren de historische uitgaventrend of de uitgaven bij een controlegroep. Bij shared savings lopen zorgaanbieders geen financieel risico over eventuele budgetoverschrijdingen, bij capitation is dat wel het geval. In de recente Nederlandse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging is geen sprake van capitation, maar van shared savings. In de meest recente initiatieven in de VS wordt naast shared savings ook geëxperimenteerd met capitation. Dit is ingegeven door de vrees bij Amerikaanse beleidsmakers dat shared savings contracten onvoldoende doelmatigheidsprikkels bevatten. De theoretische analyse in dit paper wijst uit dat deze vrees terecht is als er een reële kans bestaat dat het van te voren afgesproken budget onvoldoende blijkt te zijn. Partiële versus integrale populatiebekostiging Populatiebekostiging heeft vaak betrekking op slechts een deel van de zorg, bijvoorbeeld uitsluitend de 1e lijn of uitsluitend de 2e lijn. Er is dan sprake van partiële populatiebekostiging. Recente Nederlandse initiatieven zetten in op een vorm van integrale populatiebekostiging. Hierbij dekt het ‘budget’ zowel de zorg in de 1e en 2e lijn, maar niet de care. ‘Budget’ tussen aanhalingstekens, omdat in de praktijk niet gewerkt wordt met een echt budget maar met shared savings ten opzichte van een virtueel budget. Het is niet waarschijnlijk dat de care, of delen daarvan ook onderdeel gaan uitmaken van populatiebekostiging, omdat zorgverzekeraars over deze zorg geen risico lopen. Zij hebben daarom geen financieel belang bij het belonen van zorgaanbieders voor het terugdringen van de kosten in WMO of AWBZ. Voordelen populatiebekostiging Populatiebekostiging bevat een sterke prikkel tot kostenbeheersing. Immers, als zorgaanbieders erin slagen minder uit te geven dan het budget, mogen zij het verschil geheel of gedeeltelijk behouden. Bij capitation, maar niet bij shared savings, geldt het tegenovergestelde ook: budgetoverschrijdingen komen geheel of gedeeltelijk voor rekening van de zorgaanbieder. Bij partiële populatiebekostiging is er een sterke prikkel om de kosten te drukken binnen de eigen organisatie, bij integrale populatiebekostiging komt daar nog een prikkel bij om terughoudend door te verwijzen c.q. door te verwijzen naar de goedkoopste aanbieder. Lagere kosten resulteren niet automatisch in lagere zorgpremies. Dit laatste vereist dat de zorgverzekeraar de kostenreducties ‘afroomt’. Uiteraard niet direct voor de volle 100%, want dat zou de prikkel tot

5


kostenreductie bij zorgaanbieders wegnemen, maar voor een deel en/of pas na een aantal jaren . Bij ‘shared savings’, waarbij aanbieders slechts een deel van de besparingen ten opzichte van een benchmark behouden, is dit afromen ingebakken. Immers, slechts een deel van de besparingen wordt uitgekeerd aan de deelnemende zorgaanbieders. De rest komt automatisch terecht bij de zorgverzekeraar. Bij de recente Nederlandse initiatieven is sprake van meerjarige contracten (5 jaar). Dit komt (deels) tegemoet aan de vrees dat besparingen het volgende jaar volledig worden afgeroomd dor de zorgverzekeraar. Een indirect, maar potentieel belangrijk effect van integrale populatiebekostiging is dat dit de concurrentie tussen zorgaanbieders aanmoedigt. Dit is het gevolg van de toegenomen prijsgevoeligheid van doorverwijzers die er immers belang bij krijgen op zoek te gaan naar de goedkoopste aanbieder. Dit zoekgedrag moedigt prijsconcurrentie aan tussen aanbieders. Mogelijk lokt dit ook nieuw aanbod uit. Risico’s Tegenover de sterke prikkels tot uitgavenbeheersing staat een aantal risico’s. Populatiebekostiging kan resulteren in lagere kwaliteit en verminderde toegankelijkheid van de zorg. Zorgaanbieders hebben mogelijk een prikkel om dure patiënten te weigeren of door te verwijzen naar niet-deelnemende aanbieders. Bij integrale populatiebekostiging komt daar nog bij het risico dat patiënten niet of te laat worden doorverwezen naar de 2e lijn. Ook kan populatiebekostiging de concurrentie tussen aanbieders en/of zorgverzekeraars beperken (zie hierna). Om de risico´s voor kwaliteit en toegankelijkheid te beperken, bevatten recente Amerikaanse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging aparte (financiële) kwaliteitsprikkels. Hierbij speelt ook mee de ervaringen met managed care in de jaren ‘90. De Nederlandse initiatieven bevatten geen (financiële) kwaliteitsprikkel Nederlandse initiatieven In tenminste drie regio’s in Nederland – Eindhoven Maastricht en Alkmaar – is gestart met integrale populatiebekostiging of zijn er concrete plannen om dit te gaan doen. De regio’s Eindhoven en Maastricht zijn van start gegaan op 1 januari 2013. In de regio Alkmaar bestaan eveneens concrete plannen voor integrale populatiebekostiging, maar een startdatum is nog niet bekend. Bij elk van deze drie regionale initiatieven gaat het om populatiebekostiging light in de zin dat alle zorgaanbieders zelfstandig blijven: er zijn geen fusieplannen. Evenmin is sprake van exclusieve contracten tussen zorgaanbieders onderling of tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In elk van de regio’s wordt gewerkt, of is het voornemen te gaan werken, met shared savings, waarbij de zorgaanbieders 1/3 van de besparingen ten opzichte van een virtueel budget mogen behouden. Een belangrijk verschil tussen de opzet in de regio Eindhoven (en waarschijnlijk ook Maastricht) enerzijds en de regio Alkmaar anderzijds betreft de participatie van de 2e lijn. In Eindhoven en mogelijk Maastricht deelt de 2e lijn (ziekenhuizen en medisch specialisten) niet mee in de besparingen. Hiervoor kan een goede reden zijn. Het is denkbaar dat de 2e lijn netto verliezer is in termen van omzet en winst, en dat dit niet goedgemaakt kan worden door de 2e lijn mee te laten delen in de shared savings. Dit scenario is mogelijk van toepassing als substitutie leidt tot een grote verschuiving van winstgevende omzet van de 2e naar de 1e lijn. In dit scenario is er een onvermijdelijke belangentegenstelling

6


tussen 1e en 2e lijn die niet is op te lossen door beide partijen te laten delen in de shared savings. Lessen van buitenlandse ervaringen: de VS Vooral in de VS, en in mindere mate Duitsland, is recent ervaring opgedaan met vormen van populatiebekostiging. De recente Amerikaanse ervaringen met populatiebekostiging leverten een aantal interessante lessen op. Besparingen beperkt (of non-existent): Voor de verzekeraar/premiebetaler stegen de kosten zelfs in tenminste één van de twee initiatieven waarvoor goede evaluatiestudies beschikbaar zijn. De oorzaak was de forse beloning voor het behalen van kwaliteitsdoelen (P4P). Dit wijst op een dilemma: om kwaliteitsrisico’s te voorkomen ontvangen aanbieders een bonus op basis van gemeten kwaliteit. Maar dit blijkt de hoofddoelstelling – uitgavenbeheersing – te hebben ondermijnd. Verkleinen van de kwaliteitsbonus biedt weinig soelaas, want dan wordt de prikkel om kwaliteit te verbeteren weer te klein. ‘Gratis’ kwaliteitsprikkels? Een tweede les in het verlengde hiervan betreft het belonen van kwaliteit. In het Medicare PGP werd kwaliteit niet apart beloond, maar was het halen van kwaliteitsdoelen voorwaarde om in aanmerking te komen voor de volledige shared savings. Dit lijkt een slimme vormgeving, omdat dit enerzijds een prikkel geeft om de kwaliteitsdoelen te halen en anderzijds de ingebakken garantie bevat dat kwaliteitsprikkels niet resulteren in kostenstijgingen. Tegengaan risicoselectie leidt tot ‘upcoding’: Les drie betreft het tegengaan van selectie door zorgaanbieders. Zorgaanbieders hebben mogelijk een prikkel om dure patiënten te weigeren of door te verwijzen naar niet-deelnemende aanbieders. Om dit tegen te gaan werden in een aantal Amerikaanse programma’s de kosten gecorrigeerd voor veranderingen in het risicoprofiel van patiënten. Dit lijkt een goede manier om risicoselectie tegen te gaan. De ervaringen wijzen echter uit dat dit niet zonder problemen is, omdat aanbieders belang krijgen bij het opwaarts bijstellen van het risicoprofiel van de populatie. De sterkere toename van het risicoprofiel bij deelnemers in één van de programma’s ten opzichte van de controlegroep kan het gevolg zijn van deze vorm van upcoding. De Duitse ervaringen, hierna samengevat, zijn in dit verband ook relevant. Lessen van buitenlandse ervaringen: Duitsland Een buitenlands initiatief dat in Nederland sterk in de belangstelling staat is Gesundes Kinzigtal, een (zeer) kleinschalig experiment (9.000 of 31.000 verzekerden, afhankelijk van inclusiecriterium) in Zuid Duitsland. Belangrijke kenmerken van dit initiatief zijn onbekend (mogelijk omdat het vertrouwelijke gegevens betreft). Hierdoor is onduidelijk hoe eventuele besparingen worden verdeeld tussen de verzekeraars en de zorgaanbieders. Volgens de initiatiefnemers zelf heeft dit initiatief na 5 jaar geresulteerd in de volgende baten: Ziekenhuisopnames -10% Botbreuken -25% GGZ-opnames -40% Levensverwachting hartpatiënten + 1,5 jaar Zorgkosten per verzekerde -150 euro per jaar

7


Het is niet duidelijk waar de besparingen op de zorgkosten precies vandaan komen. Eén van de publicaties suggereert dat prudent geneesmiddelenbeleid een rol zou kunnen hebben gespeeld. Dit ‘laaghangend fruit’ is in Nederland al grotendeels geplukt. Interessant is de manier waarop in het Duitse programma selectieeffecten zijn tegengaan: door besparingen te berekenen over de hele populatie in de regio en niet alleen over de patiënten van de deelnemende zorggroepen. Bij een klein gecombineerd marktaandeel van de deelnemende zorgaanbieders is de keerzijde echter een zwakke doelmatigheidsprikkel. Stel bijvoorbeeld dat 90% van de kosten worden gemaakt door niet-deelnemende zorgaanbieders. Dan leidt 1 euro doelmatigheidswinst bij de deelnemende zorgaanbieders maximaal tot extra inkomen van 0,1 euro (maximaal, als aanbieders de volle 100% van de ‘shared savings’ mogen houden). Populatiebekostiging en acute zorg: SEH / HAP Een actueel beleidsthema is ondoelmatigheid door bezoek van patiënten aan de SEH, waar een bezoek aan de huisarts of de huisartsenpost (HAP) ook had volstaan. Als oplossing wordt vaak gepleit voor het invoeren van een triage-systeem. Op een aantal plaatsten in Nederland bestaat een dergelijk systeem, maar de bekostiging is op dit moment problematisch. Bekostiging van een geïntegreerde SEH/HAP op basis van een vast budget per jaar (een vorm van partiële populatiebekostiging) zorgt alleen voor een prikkel tot kostenminimalisatie als er geen mogelijkheden zijn om kosten af te wentelen op het ziekenhuis en als er geen mogelijkheden zijn voor huisartsen om kosten af te wentelen op de SEH/HAP. Als niet aan deze voorwaarden is voldaan, is integrale populatiebekostiging een mogelijk alternatief. Neem bijvoorbeeld het shared savings contract in de regio Eindhoven. Als veel doelmatigheidswinst valt te behalen door een betere allocatie van patiënten tussen SEH en HAP (bijvoorbeeld via een triage-systeem), dan hebben de Eindhovense zorggroepen een prikkel om hierin te investeren. De medewerking van het ziekenhuis kan wel problematisch zijn, als het hierdoor winstgevende patiënten (lichte klachten/hoog DOT-tarief) misloopt. Daarom kan het nodig zijn medewerking van ziekenhuizen aan een dergelijk triagesysteem af te dwingen. Populatiebekostiging en mededingingsrisico’s Populatiebekostiging kan de mededinging op zorgmarkten op uiteenlopende manieren beïnvloeden. Allereerst is al opgemerkt dat integrale populatiebekostiging de prijsconcurrentie tussen zorgaanbieders aanmoedigt. Dit is het gevolg van de toegenomen prijsgevoeligheid van doorverwijzers die onder populatiebekostiging immers een prikkel hebben op zoek te gaan naar de goedkoopste aanbieder. Zolang deze extra prijsconcurrentie niet ten koste gaat van kwaliteit en/of toegankelijkheid, is dit een wenselijk gevolg van populatiebekostiging. Negatieve effecten van populatiebekostiging op de zorginkoopmarkt zijn echter niet uit te sluiten. Daarbij gaat het vooral om negatieve effecten op de inkoopkosten van niet-deelnemende verzekeraars. Deze effecten op de zorginkoopmarkt hebben mogelijk repercussies op de markt voor de basispolis.

8


Zorginkoopmarkt: Populatiebekostiging kan de kosten van nietdeelnemende verzekeraars verhogen of verlagen, afhankelijk van een complex samenspel van verschillende volume- en prijseffecten. Polismarkt: Als niet-deelnemende verzekeraars op de zorginkoopmarkt geconfronteerd worden met hogere kosten doorpopulatiebekostiging, dan verslechtert hierdoor hun concurrentiepositie op de markt voor de basispolis. In het uiterste geval kunnen verzekeraars die landelijk niet of nauwelijks deelnemen aan populatiebekostigingsinitiatieven zich genoodzaakt zien hun activiteiten te staken. In een ander scenario profiteren niet-deelnemende verzekeraars juist van populatiebekostiging zonder hier financieel aan bij te dragen (free-riders). Dit is niet zozeer een mededingingsprobleem, als wel een belemmering voor het tot stand komen van populatiebekostiging. Immers, de deelnemende zorgverzekeraars verhogen hun kosten ten opzichte van de concurrenten waardoor hun concurrentiepositie verslechtert.

Implicaties voor de NZa − Populatiebekostiging vereist geen ingrijpende aanpassing van de huidige bekostigingsregels. De initiatieven die her en der ontstaan zijn geënt op de bestaande DBC-DOT systematiek. − De NZa gaat in zijn Advies Substitutie (juni 2012) in op de mogelijkheden binnen de huidige regelgeving voor substitutie. Binnen de huidige bekostiging zijn al mogelijkheden beschikbaar om substitutie te realiseren. − Expliciete betalingen van shared savings aan 2e lijnszorgaanbieders zijn op dit moment niet toestaan. Dit kan een belemmering zijn voor initiatieven waarin ook de 2e lijn meedeelt in de besparingen. − Specifiek rond de SEH/HAP kan aanvullende regelgeving nodig zijn om een triagesysteem onder regie van de huisartsen af te dwingen. − Verdere liberalisering van de tarieven in de huisartsenzorg vergroot het risico van ongunstige prijseffecten in de 1e lijn als gevolg van populatiebekostiging. Dit mogelijke nadeel van liberalisering moeten worden afgezet tegen de voordelen van verdere liberalisering. − Kennisbeleid: populatiebekostiging kan bijdragen aan beheersing van de zorguitgaven. Populatiebekostiging wordt dan ook in binnen- en buitenland door velen omarmd. Het valt niet te voorspellen of deze verwachting wordt ingelost. De Amerikaanse ervaringen tot dusverre zijn weliswaar niet bijzonder hoopgevend, maar toch worden ook in de VS talrijke nieuwe populatiebekostiging-achtige initiateven gelanceerd. Evenmin valt op dit moment uit te maken wat de meest kansrijke vormgeving is: wel of niet apart belonen voor kwaliteit, de 2e lijn wel of niet mee laten delen in shared savings; shared savings of capitation? Al deze onzekerheid pleit voor zorgvuldig monitoren en evalueren van de Nederlandse en buitenlandse initiatieven, en het verspreiden van kennis over best practices. Implicaties voor de NMa − Om de kans op benadeling van niet-participerende zorgverzekeraars te minimaliseren is een non-exclusiviteitsbepaling een nader te verkennen optie. Dit houdt in dat alle verzekeraars op gelijke voorwaarden kunnen meedoen aan regionale populatiebekostigingsinitiatieven. Dit is geen no-regret optie, omdat hierdoor het aantal deelnemende partijen toeneemt waardoor coördinatieproblemen kunnen ontstaan die populatiebekostiging belemmeren.

9


Implicaties voor de IGZ − Omdat risico’s voor kwaliteit en toegankelijkheid niet zijn uit te sluiten, valt te overwegen het toezicht hierop te intensiveren. Initiatiefnemers hebben hier zelf ook belang bij, omdat positieve kwaliteitsrapporten van de toezichthouder het vertrouwen bij verzekerden/patiënten in populatiebekostiging zullen versterken. Implicaties voor veldpartijen − De belangrijkste les voor nieuwe Nederlandse initiatieven betreft het borgen van kwaliteit. De ervaringen met managed care in de jaren ’90 van de vorige eeuw in de VS laten zien dat wantrouwen bij het publiek in de kwaliteit de acceptatie van populatiebekostiging sterk kan ondermijnen. Daarom bevatten de recente Amerikaanse initiatieven expliciete (financiële) kwaliteitsprikkels.

10


1. Inleiding1

Dit rapport verkent de voor- en nadelen van populatiebekostiging. Populatiebekostiging staat de laatste tijd volop in de belangstelling bij beleidsmakers en veldpartijen in de zorg. Ook in het Regeerakkoord wordt populatiebekostiging genoemd als een veelbelovende innovatie in de bekostiging van de zorg (het Regeerakkoord gebruikt de term ‘populatiegerichte bekostiging’). Het doel van deze verkenning is het in kaart brengen van de implicaties van populatiebekostiging voor toezichthouders, naast de NZa mogelijk ook de NMa en de IGZ. Daarnaast biedt deze verkenning veldpartijen handvatten voor het (verder) ontwikkelen van kansrijke vormen van populatiebekostiging. Het rapport is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 gaat nader in op de vraag wat precies wordt verstaan onder populatiebekostiging. Hoofdstuk 3 bespreekt de (theoretische) voor- en nadelen van populatiebekostiging. Recente Nederlandse initiatieven in Eindhoven, Maastricht en Alkmaar komen aan bod in hoofdstuk 4. In hoofdstukken 5 en 6 worden buitenlandse ervaringen met populatiebekostiging samengevat. Hoofdstuk 7 bespreekt populatiebekostiging als bekostigingsmodel van de spoedeisende hulp. Hoofdstuk 8 gaat in op mededingingsrisico’s rond populatiebekostiging.

1

Ik dank Luc Coenen, Rein Halbersma, Sander Koopman, Eric de Laat, Marrit Nauta, Johan Rijneveld en Inge Schoenmakers voor nuttige suggesties en commentaar op eerdere versies van dit rapport. Urmila Bihari en Furaha Kensmil dank ik voor het kritisch lezen en corrigeren van het manuscript.

11


12


2. Theorie: wat is populatiebekostiging?

2.1 Capitation en shared savings Wat is precies populatiebekostiging? Een eenduidige definitie ontbreekt, en valt ook niet direct te ontlenen aan de internationale wetenschappelijke literatuur, omdat populatiebekostiging geen exact Engels equivalent kent. Engelse termen die het dichtst in de buurt komen zijn capitation en shared savings. Het volgende hoofdstuk gaat nader in op de verschillen en overeenkomsten tussen capitation en shared savings.

2.2 Geen populatiebekostiging zonder risicodragendheid Bij capitation en shared savings lopen zorgaanbieders financieel risico. Is populatiebekostiging ook mogelijk zonder risicodragendheid voor zorgaanbieders? Neem bijvoorbeeld de zorgkantoren in de AWBZ, waarbij de zorgverzekeraars geen financieel risicolopen over de zorginkoop. In zekere zin is dit ook een vorm van populatiebekostiging. In dit paper laten we deze niet –risicodragende vormen van populatiebekostiging echter buiten beschouwing. Bij de recente initiatieven in Nederland, maar ook in de VS en Duitsland, is nadrukkelijk sprake van risicodragendheid in de vorm van shared savings of capitation. Dit weerspiegelt het inzicht dat populatiebekostiging zonder risicodragendheid geen doelmatigheidsprikkel bevat.

2.3 Partiële versus integrale populatiebekostiging Populatiebekostiging heeft vaak betrekking op slechts een deel van de zorg, bijvoorbeeld uitsluitend de 1e lijn of uitsluitend de 2e lijn. In die gevallen is sprake van partiële populatiebekostiging. Recente Nederlandse initiatieven zetten in op een vorm van integrale populatiebekostiging, waarbij het ‘budget’ zowel de zorg in de 1e en 2e lijn dekt. ‘Budget’ staat tussen aanhalingstekens, omdat in de praktijk niet gewerkt wordt met een echt budget maar met shared savings ten opzichte van een trendmatig groeipad van een virtueel budget. Hoofdstuk 5 gaat hier nader op in. Tabel 1: Partiële en integrale populatiebekostiging - voorbeelden e

e

e

e

Partieel 1 /2 lijn

Integraal 1 /2 lijn (Care)

Keten-dbc’s

VS: Kaiser Permanente

Aanneemsommen ziekenhuizen

Regionale initiatieven Eindhoven Maastricht Alkmaar VS: Accountable Care Organisaties Duitsland: Gesundes Kinzigtal

13


2.4 Partiële populatiebekostiging in de 1e en de 2e lijn: het hete-aardappel-scenario Het is goed mogelijk dat in bepaalde regio’s combinaties van partiële populatiebekostiging ontstaan met aparte deelbudgetten voor de 1e lijn en de 2e lijn. In deze situatie hebben beide ‘lijnen’ een prikkel om de kosten binnen de eigen ‘lijn’ te minimaliseren. Het is dan aantrekkelijk om kosten te verschuiven naar de andere ‘lijn’. Zo krijgen huisartsen in dit scenario een prikkel om veel door te verwijzen (ook als dat niet nodig is), terwijl ziekenhuizen juist een prikkel hebben om patiënten terug te verwijzen naar de 1e lijn, ook als dat voor de patiënt of vanuit macrodoelmatigheid suboptimaal is. De patiënt dreigt in deze situatie als een hete aardappel heen en weer geschoven te worden.

14


3. Doelmatigheidsprikkels bij shared savings en capitation

3.1 Inleiding Bij capitation ontvangt de zorgverlener een vast bedrag per verzekerde per maand of per jaar, soms gecorrigeerd voor de verwachte zorgkosten van de verzekerde (‘risk adjusted’). Hiervoor moet ‘alle’ zorg gedurende de betreffende tijdsperiode geleverd worden. ‘Alle’ tussen aanhalingstekens: vaak gaat het uitsluitend om de ziekenhuiszorg, of juist uitsluitend om de eerstelijnszorg. Als de kosten per verzekerde lager uitkomen, is dit winst voor de zorgaanbieder; zijn de kosten hoger dan maakt de aanbieder verlies. Capitation was een vast ingrediënt van managed care in de VS in de jaren ’90 van de vorige eeuw, boette vervolgens sterk aan populariteit in, maar beleeft momenteel een revival (zie hoofdstuk 6). In Nederland zijn de keten-DBC’s in feite een vorm van 1e-lijns capitation: budgethouders (veelal zorggroepen) dienen uit het tarief alle eerstelijnszorg gedurende een jaar voor de betreffende patiënt te betalen. De combinatie van abonnementstarief en consulttarief bij de Nederlandse huisartsenzorg is een vorm van gedeeltelijke capitation. Bij shared savings spreken één of meer zorgaanbieders met één of meer zorgverzekeraars af dat de deelnemende aanbieders een deel van de besparingen ten opzichte van een virtueel budget mogen behouden. Het budget kan gebaseerd zijn op de historische uitgaventrend of op de uitgaven bij een controlegroep (een vorm van maatstafconcurrentie). Bij shared savings lopen zorgaanbieders geen financieel risico over eventuele budgetoverschrijdingen, bij capitation is dat wel het geval. In de Amerikaanse literatuur wordt daarom gesteld dat bij capitation sprake is van two-sided risk, en bij shared savings ‘slechts’ van one-sided risk. In de recente Nederlandse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging is geen sprake van capitation, maar van shared savings. In de meest recente initiatieven in de VS wordt naast shared savings ook geëxperimenteerd met capitation. In plaats van capitation of shared savings kan populatiebekostiging ook de vorm aannemen van een vast budget per jaar ongeacht het aantal verzekerden. Veel contracten tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars in 2012 en 2013 waren van dit type, deels in reactie op overgangsproblematiek rond de invoering van DOT-bekostiging. Dit type contract, dus met een vast budget dat niet varieert met het aantal verzekerden, is alleen op korte termijn aantrekkelijk. Immers, bij grotere veranderingen in het aantal verzekerden zullen zorgaanbieders en verzekeraars eisen dat het budget wordt aangepast.

3.2 Risicodragendheid in soorten en maten Figuur 1 brengt de verschillende soorten contracten in de zorg in beeld, aan de hand van de aard en mate van risico dat zorgaanbieders lopen.

15


Figuur 1: Contractvormen en risicodragendheid in de zorg

Downside risk: onderuitputting budget = verlies voor zorgaanbieder, Upside risk: overschrijding budget = winst voor zorgaanbieder

In de figuur worden twee soorten risico onderscheiden, downside risk en upside risk. Indien een zorgaanbieder altijd alle kosten vergoed krijgt van de zorgverzekeraar loopt hij geen enkel risico. Dit is het ene uiterste, linksonder in de grafiek. Krijgt de aanbieder een vast bedrag per verzekerde waaruit ongeacht de gemaakte kosten dan loopt hij volledig risico. Zowel mee- als tegenvallers komen voor zijn rekening. Dit scenario correspondeert met volledige capitation, rechtsboven in figuur 1. Ook gedeeltelijke capitation is mogelijk. Zorgaanbieders mogen dan slechts een deel van de besparingen ten opzichte van een van te voren afgesproken budget behouden c.q. dragen slechts een deel van de eventuele meerkosten ten opzichte van een van te voren afgesproken budget. In de huidige situatie lopen zorgaanbieders beperkt risico, zowel upside als downside, maar dit risico is niet nul. Immers, uit het DOT-tarief moet alle zorg binnen de betreffende DOT worden betaald. De kosten van de DOT kunnen hoger of lager uitvallen. Voor de huidige bekostiging van de huisartsenzorg geldt iets vergelijkbaars. Shared savings leidt tot een toename van het upside risk voor zorgaanbieders ten opzichte van het huidige model. In de figuur is een shared savings variant weergeven waarbij ⅓ van de besparing toevalt aan de aanbieder. Dit is de verdeelsleutel zoals afgesproken in recente Nederlandse initiatieven. Andere verdelingen zijn uiteraard ook mogelijk.

16


3.3 Doelmatigheidsprikkels bij shared savings contracten Over de voor- en nadelen van verschillende contracten, en over de verschillen in de mate waarin aanbieders risico dragen, bestaat een uitgebreide economische literatuur.2 Aan shared savings contracten wordt in deze literatuur echter nauwelijks aandacht besteed. Meer in het algemeen speelt het onderscheid tussen one-sided risk en two-sided risk, of tussen upside risk en downside risk in de literatuur nauwelijks een rol; de termen worden zelfs niet genoemd in de in de vorige voetnoot genoemde handboeken. Nadere analyse van het shared savings contract levert echter een paar interessante inzichten op. Allereerst is het in deze mengvorm van groot belang hoe hoog het budget is. Afhankelijk van de hoogte van het budget zijn er voor de zorgaanbieder drie situaties te onderscheiden: 1. Het budget (of het normbedrag per verzekerde) is zo hoog, dat de kans op budgetoverschrijding miniem is. 2. Het budget (of het normbedrag per verzekerde) is zo laag, dat er een reële kans bestaat dat het budget ontoereikend is. 3. Het budget (of het normbedrag per verzekerde) is zo laag dat de kans op budgetoverschrijding vrijwel 100% is. In elk van deze situaties gaat het om de subjectieve kans van de zorgaanbieder bij de huidige kostenstructuur, dus voordat eventuele doelmatigheidswinst is gerealiseerd. Mogelijkheid 3 is hier alleen vermeld voor de volledigheid. In deze situatie is feitelijk geen sprake van shared savings. De zorgaanbieder weet al van te voren dat hij het budget zal overschrijden. Omdat hij hiervoor in een shared savings contract met one sided risk volledig wordt gecompenseerd, is er geen enkele prikkel om de kosten te beheersen. Mogelijkheid 1, waarbij de zorgaanbieder vrijwel zeker weet dat het budget toereikend is, levert vergelijkbare prikkels op als een capitation contract met tweezijdig risico. Het enige verschil is dat de zorgaanbieder verzekerd is tegen extreme pech. De doelmatigheidsprikkel is vrijwel net zo sterk als bij een capitation contract. De ingebouwde verzekering tegen extreme pech kan nodig zijn om zorgaanbieders over de streep te trekken.3 Mogelijkheid 2 is wellicht het meest reëel. Immers, zorgverzekeraars zullen niet akkoord gaan met zeer ruime budgetten en zorgaanbieder niet met zeer krappe budgetten. In deze intermediaire situatie bevat een shared savings contract zwakkere doelmatigheidsprikkels dan een capitation contract dat dezelfde verdeelsleutel kent. Hoeveel zwakker hangt af van 1. de (subjectieve) kans dat het budget te krap is, en 2. De mate van risico-aversie van de zorgaanbieder. Als de kans groot is dat het budget te krap is, dan is er geen sterke prikkel voor zorgaanbieders om de kosten te verlagen. Als zorgaanbieders bovendien risicoavers zijn, dan zullen zij extra terughoudend zijn met het investeren in kostenreductie. Deze analyse is grafisch weergeven in figuur 2.

2

Zie ondermeer de standaardwerken van J. J Laffont en J. Tirole (1999), A Theory of Incentives in Procurement and Regulation, en P. Milgrom en J. Roberts (1992), Economics, Organization, and Management. Laffont en Tirole besteden in een boek van bijna 700 blz. slechts een korte paragraaf (1.4.6) aan contracten waarbij alle kosten boven een bepaalde drempel voor rekening komen van de regulator. 3 In de terminologie die gebruikelijk is in de contractliteratuur: de ingebouwde verzekering zorgt ervoor dat is voldaan aan de participation contstraint.

17


Figuur 2. Doelmatigheidsprikkels bij shared savings

Recente inzichten uit de gedragseconomie (behavioural economics) versterken deze conclusies. Er zijn sterke aanwijzingen dat potentiële verliezen veel zwaarder wegen dan potentiële winsten.4 Als dat zo is, dan heeft downside risk een veel sterker effect op het gedrag van aanbieders dan upside risk. Dit inzicht uit de gedragseconomie spoort met de opvatting van veel Amerikaanse experts dat capitation nodig is om werkelijk een doelmatigheidsprikkel te introduceren.

3.4 Van kostenreductie naar lagere zorgpremies Lagere kosten resulteren niet automatisch in lagere zorgpremies. Dit laatste vereist dat de zorgverzekeraar de kostenreducties ‘afroomt’.5 Uiteraard niet direct voor de volle 100% en pas na een aantal jaren en/of voor een deel, want dat zou de prikkel bij zorgaanbieders wegnemen om kosten te reduceren. Bij de shared savings-contracten komt een deel van de besparingen automatisch terecht bij de zorgverzekeraar. Doordat bovendien wordt gewerkt met meerjarige contracten (variërend van 5 tot 10 jaar), wordt (deels) tegemoetgekomen aan de vrees dat besparingen het volgende jaar volledig worden afgeroomd door de zorgverzekeraar. In eerste instantie kan populatiebekostiging zelfs resulteren in hogere kosten voor de zorgverzekeraar. Dat is het geval als gekozen wordt voor een shared savings contract met een hoog budget (om te zorgen voor een sterke doelmatigheidsprikkel). Dit is geen onrealistisch scenario: er zijn signalen dat de belangstelling van verzekeraars voor shared savingscontracten is afgenomen nu het erop lijkt dat de ziekenhuisuitgaven achterblijven bij de afgesproken 2,5%. Mogelijk was het budget (in ieder geval achteraf, maar wellicht ook ex ante) aan de ruime kant. Shared savings-contracten (maar ook capitation-contracten) zijn in deze situatie 4

Zie Tversky, A. & Kahneman, D. (1991). Loss Aversion in Riskless Choice: A Reference Dependent Model. Quarterly Journal of Economics 106, 1039-1061. 5 Een tweede voorwaarde is uiteraard dat concurrentie op markt voor de basispolis ervoor zorgt dat lagere kosten van de verzekeraar worden doorgeven aan de premiebetaler.

18


op korte termijn duur, maar bevatte wel een maximale doelmatigheidsprikkel.

3.5 Maatstafconcurrentie als oplossing? De conclusie uit de voorgaande paragrafen is duidelijk: om te zorgen dat onder shared savings contracten de doelmatigheidsprikkels niet teveel verwateren, moet er (in de ogen van zorgaanbieders) een grote kans zijn dat het budget toereikend is. Dit beperkt het besparingspotentieel van shared savings contracten op korte termijn: de zorguitgaven kunnen zelfs oplopen. Of het maatschappelijk gewenst is deze prijs te betalen, hangt af van het besparingspotentieel op middellange termijn. En dit hangt weer af van het tempo en de manier waarop het budget neerwaarts wordt aangepast. Een aantrekkelijke optie is maatstafconcurrentie waarbij het budget jaarlijks neerwaarts wordt aangepast op basis van de gerealiseerde kosten bij vergelijkbare zorgaanbieders. Dit voorkomt een te laag budget, maar voorkomt ook dat zorgaanbieders ‘in de prijzen vallen’ doordat bij het vaststellen van het budget is uitgegaan van een te sterke uitgavengroei. Als in de lopende populatiebekostigingsinitiatieven was gewerkt met maatstafconcurrentie, zou een lagere uitgavengroei dan geraamd automatisch hebben geleid tot een meevaller voor de zorgverzekeraar.

3.6 Conclusies De recente Nederlandse initiatieven rond populatiebekostiging zetten in op shared savings. Hierbij delen zorgaanbieders in eventuele besparingen ten opzichte van een van te voren afgesproken budget. Overschrijdingen van het budget worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders lopen dus eenzijdig risico. Dit is een belangrijk verschil ten opzichte van traditionele capitation-contracten waarin ook budgetoverschrijding geheel of gedeeltelijk voor rekening komen van zorgaanbieders. Shared savings heeft een voordeel maar ook een nadeel ten opzichte van capitation: -

Voordeel: ingebakken verzekering tegen extreme pech trekt zorgaanbieders over de streep; Nadelen: óf zwakke doelmatigheidsprikkels als de kans substantieel is dat het budget ontoereikend is, of op korte termijn hogere zorguitgaven als gekozen wordt voor een ruim budget.

19


20


4. Theorie: voor- en nadelen van populatiebekostiging

4.1 Populatiebekostiging als instrument voor uitgavenbeheersing Populatiebekostiging, mits juist vormgeven, bevat een sterke prikkel tot kostenbeheersing (dat is niet hetzelfde als uitgavenbeheersing, zie hierna). Immers, zorgaanbieders die erin slagen minder uit te geven dan het budget mogen het verschil geheel of gedeeltelijk behouden. Bij capitation, maar niet bij shared savings, geldt het tegenovergestelde ook: budgetoverschrijdingen komen geheel of gedeeltelijk voor rekening van de zorgaanbieder. Bij partiële populatiebekostiging is er een sterke prikkel om de kosten te drukken binnen de eigen organisatie. Bij integrale populatiebekostiging komt daar nog een prikkel bij om terughoudend door te verwijzen c.q. door te verwijzen naar de goedkoopste aanbieder. Het volgende citaat vat dit goed samen: “Door de bekostiging van de zorg vanuit de Zvw, AWBZ, Wmo en Wpg regionaal te bundelen en de hoogte ervan te baseren op regionale populatiekenmerken over (on)gezondheid, zorgbehoefte en zorggebruik, kunnen financiële obstakels en daarmee negatieve prikkels voor kostenbesparingen geslecht worden.” (Ruwaard 2012, p.30) Optimale substitutie houdt soms (of dikwijls – empirisch bewijs hierover ontbreekt) in dat niet wordt doorverwezen naar de 2e lijn, maar dat de patiënt onder behandeling blijft binnen de 1e lijn, of zelfs dat gekozen wordt voor watchful waiting. Dit laatste klinkt minder passief dan het is: 1e lijns zorgaanbieders moeten hier vaak extra inspanningen voor leveren, zoals onderstaand citaat duidelijk maakt: “Een patiënt overtuigen dat een MRi niet noodzakelijk is als er geen ernstige klachten of vermoedens over pathologie bestaan, kost een huisarts extra tijd en energie. Stel een consult duurt daardoor 30 minuten. Daarmee kan een huisarts hoge kosten in de 2e lijn besparen. Ontzorgen kan dus extra investeringen vergen, maar tot besparingen in het ziekenhuis of MRi centrum leiden. Daarnaast komt een patiënt in een medisch circuit en zal bij een negatieve MRi (niets bijzonders geconstateerd) wellicht doorverwezen worden om door te zoeken, terwijl de huisarts met “watchful waiting” had kunnen volstaan.” (Jan Erik de Wildt & Guy Schulpen, de 1e lijns, mei 2012). Bij integrale populatiebekostiging hebben 1e lijnsaanbieders een prikkel om die extra inspanningen te leveren mits hun aandeel in de kostenbesparing dankzij niet doorverwijzen groot genoeg is. Bij de recente Nederlands initiatieven is sprake van een verdeelsleutel waarbij zorgaanbieders 1/3 van de gerealiseerde besparingen ontvangen . Er is dan pas sprake van een prikkel om zorg in de 1e lijn te leveren als de kosten in de 1e lijn niet hoger zijn dan 1/3 van de kosten in de 2e lijn. Tabel 2 vat de prikkels tot kostenreductie in de twee globale vormen van populatiebekostiging samen. 6

6

Dsddd

21


Tabel 2: Populatiebekostiging en prikkels tot kostenreductie Prikkel tot kostenreductie Binnen eigen organisatie

Substitutie naar goedkoopste aanbieder

Partiële populatiebekostiging

Ja

Nee

Integrale populatiebekostiging

Ja

Ja

Het onderscheid tussen partiële en integrale populatiebekostiging is niet vlijmscherp: er zijn vormen van partiële populatiebekostiging denkbaar die toch een sterke substitutieprikkel kennen. Dit is bijvoorbeeld het geval als een aanbieder een capitation-bedrag ontvangt voor een patiënt, en de zorg vervolgens mag uitbesteden aan een andere (goedkopere) aanbieder.7 De aanneemsommen voor Nederlandse ziekenhuizen bevatten in theorie een dergelijke substitutieprikkel. De Amerikaanse artsen/bestuurders Lee en Mongan (2009) zien capitation op ziekenhuisniveau dan ook als een manier om artsen te prikkelen tot het voorkómen van onnodige ziekenhuisopnames: “Capitation can provide resources and incentives that allow physicians to help their patients in creative ways. Doing something unorthodox that helps a patients avoid hospitalization is at least as gratifying to physicians as a share of the financial savings that result. In fact, knowing how doctors are creatures of their egos, we think many doctors are motivated more strongly by the chance to use their ingenuity on behalf of patients than by financial rewards. Capitation, at its best, can provide both.” (p. 166).8

4.2 Doelmatige substitutie Substitutie van de zorg naar de 1e lijn kan kosten besparen, maar dat is niet altijd het geval. Vergelijking van prijzen of tarieven geeft hierover geen uitsluitsel, vanwege verschillen in patiëntmix. Het tarief in zowel 1e als 2e lijn is immers een gemiddelde voor lichte en zware gevallen. De patiëntenmix in de 2e lijn zal doorgaans meer zware gevallen bevatten. Het is daarom mogelijk dat substitutie leidt tot hogere gemiddelde kosten, zelfs als de prijzen/tarieven in de 1e lijn lager zijn.9 Om in deze situatie kostenbesparende substitutie tot stand te brengen zal dus andere informatie gebruikt moeten worden dan prijzen/tarieven. 7

Dit laatste is het geval in de recente Amerikaanse initiatieven die worden besproken in hoofdstuk 6. Fraktr & Mayes (2012) merken op: “Another lesson from the 1990s pertains to how decisions will be made to assign the cost of care for patients when it is delivered outside the contracted organization. Under all of the Medicare accountable care organization models, the cost of care is attributed to the accountable care organization to which a patient is assigned, regardless of who treats the patient. Under capitation, that cost was borne by whoever provided the care. Assigning costs to the accountable care organization even when the organization does not provide the care reduces the perverse incentive under managed care to refer patients to other organizations for high-cost services.” 8 Lee en Mongan (2009), geven een paar voorbeelden van de effecten van populatiebekostiging in de VS, zoals de aanschaf van aircos’s bij patiënten met astma thuis op kosten van het ziekenhuis om ze uit het ziekenhuis te houden (p. 165). 9 Dit is een andere verklaring waarom keten-DBCs niet hebben geleid tot lagere integrale kosten. Meestal wordt gesteld dat kosten in de 2e lijn niet zijn gedaald (ondanks de daling in verwijzing door de 1e lijn) doordat medisch specialisten andere (overbodige?) verrichtingen zijn gaan doen. Een alternatieve verklaring is dat de totale kosten (1e en 2e lijn) helemaal niet zijn gedaald.

22


Een belangrijk voordeel van integrale populatiebekostiging is dat dit partijen aanmoedigt dit soort informatie te verzamelen. Ondoelmatige substitutie wordt immers financieel afgestraft.

4.3 Integrale populatiebekostiging stimuleert concurrentie tussen 2e lijnsaanbieders Een indirect, maar potentieel belangrijk effect van integrale populatiebekostiging is dat dit de concurrentie tussen zorgaanbieders aanmoedigt. In theorie empirisch onderzoek hiernaar is (nog) niet beschikbaar. Dit is het gevolg van de toegenomen prijsgevoeligheid van doorverwijzers die er immers belang bij krijgen op zoek te gaan naar de goedkoopste aanbieder. Dit zoekgedrag moedigt prijsconcurrentie aan tussen aanbieders.10 Mogelijk lokt dit ook nieuw aanbod uit.

4.4 Populatiebekostiging en de care Populatiebekostiging (capitation of shared savings) is in principe ook toepasbaar binnen de care (AWBZ, WMO). Hoewel bij geen van de Nederlandse initiatieven hier nu al sprake is, wordt deze uitbreiding tot de care in de gepubliceerde plannen wel als een mogelijk (en wenselijk) toekomstperspectief gezien. Dit soort superintegrale populatiebekostiging van care en cure zou als (potentieel groot) voordeel hebben dat de budgethouder belang krijgt bij een zodanige afstemming en taakverdeling tussen cure en care dat de totale kosten worden geminimaliseerd. Zo zou de budgethouder belang krijgen bij het voorkomen van dure AWBZ-zorg, bijvoorbeeld door in te zetten op goede voorzieningen in de thuissituatie. Zorgverzekeraars hebben op dit moment echter veel minder belang bij het investeren in populatiebekostiging binnen (of met) de care dan binnen de cure, omdat zij in de AWBZ en de WMO geen risico lopen. Voor een zorgverzekeraar is het op dit moment juist financieel aantrekkelijk om kosten zo veel mogelijk te laten neerslaan binnen de AWBZ en de WMO. Ook om deze reden hebben zij er geen belang bij in te zetten op integrale populatiebekostiging van cure en care. Risicodragende overheveling van delen van de AWBZ naar de zorgverzekeraars zou hier verandering in brengen.

4.5 Risico’s Tegenover de sterke prikkels tot uitgavenbeheersing staat een aantal risico’s. Populatiebekostiging kan resulteren in lagere kwaliteit en verminderde toegankelijkheid van de zorg. Zorgaanbieders hebben mogelijk een prikkel om dure patiënten te weigeren of door te verwijzen naar niet-deelnemende aanbieders. Bij integrale populatiebekostiging het risico dat patiënten niet of te laat worden doorverwezen.11 Ook kan 10

Eerste (informele) signalen uit de regio Eindhoven bevestigen dit: volgens een neuroloog in de regio shoppen de huisartsen bij ziekenhuizen op zoek naar de goedkoopste aanbieder. 11 Zie Rebitzer & Votruba, 2011: “The process of referral from generalist to specialist creates an agency problem. Consider for example a patient who approaches her primary care doctor for treatment for a rash. The primary care physician can either refer the patient to a dermatologist or treat the condition themselves and generate extra revenues. If the dermatologists’ in-depth knowledge leads to superior and costeffective treatment, the referral is efficient.”

23


populatiebekostiging de concurrentie tussen aanbieders en/of zorgverzekeraars beperken. Gevolgen voor de mededinging vormen het onderwerp van hoofdstuk 9. Om de risico´s voor kwaliteit en toegankelijkheid te beperken, bevatten recente Amerikaanse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging aparte (financiële) kwaliteitsprikkels (zie hoofdstuk 6). Dit kenmerk van de Amerikaanse initiatieven is mede gebaseerd op de ervaringen met managed care in de jaren ’90 van de vorige eeuw. De Nederlandse initiatieven bevatten geen (financiële) kwaliteitsprikkel.

24


5. Integrale populatiebekostiging: Nederlandse initiatieven

5.1 Inleiding In tenminste drie regio’s in Nederland – Eindhoven Maastricht en Alkmaar – is gestart met integrale populatiebekostiging of zijn er concrete plannen om dit te gaan doen. De regio’s Eindhoven en Maastricht zijn van start gegaan op 1 januari 2013. In de regio Alkmaar bestaan eveneens concrete plannen voor integrale populatiebekostiging, maar een startdatum is nog niet bekend. De Alkmaarse initiatiefnemers werken samen met het Duitse bureau Optimedis, dat ook de initiatiefnemer is van Gesundes Kinzigtal (zie hoofdstuk 0).12 Tabel 3: Integrale populatiebekostiging: Nederlandse initiatieven

Eindhoven: Slimmer met zorg Maastricht: Blauwe zorg Alkmaar: Samen sterker in zorg

Bij elk van deze drie regionale initiatieven gaat het om populatiebekostiging light in de zin dat alle zorgaanbieders zelfstandig blijven: er zijn geen fusieplannen. Evenmin is sprake van exclusieve contracten tussen zorgaanbieders onderling of tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In elk van de regio’s wordt gewerkt met (of is het voornemen te gaan werken met) shared savings. Tabel 4 vat de belangrijkste kenmerken van de Nederlandse initiatieven samen. Tabel 4: Kenmerken Nederlandse plannen voor integrale populatiebekostiging

Populatiebekostiging light: geen fusies, geen exclusieve contracten Restconcurrentie in Eindhoven (niet alle zorggroepen in de regio doen mee), maar niet in Maastricht en Alkmaar (huisartsen zijn al verenigd in 1 zorggroep, van concurrentie is nu ook al geen sprake). Dominante verzekeraars doen mee (onduidelijk of andere verzekeraars kunnen aanhaken) Shared savings, met 1/3 voor de zorggroep Eindhoven, Maastricht(?): 2e lijn deelt niet mee in shared savings Alkmaar: 2e lijn deelt mee in shared savings

5.2 Shared savings en de 2e lijn Een belangrijk verschil tussen de opzet in de regio Eindhoven (en waarschijnlijk ook Maastricht) enerzijds en de regio Alkmaar anderzijds betreft de participatie van de 2e lijn. In Eindhoven en mogelijk Maastricht deelt de 2e lijn (ziekenhuizen en medisch specialisten) niet mee in de besparingen. Figuur 1 geeft dit shared savings model weer.

12

Bron: interview Jurriaan Pröpper, de Eerstelijns, december 2012.

25


Figuur 1: Integrale populatiebekostiging zonder actieve deelname 2e lijn

Eén van de initiatiefnemers in Eindhoven noemt bestuurbaarheid als argument om de 2e lijn niet te betrekken13: “Het wordt onbestuurbaar als je alle partijen in de zorg er vanaf het begin bij gaat betrekken”. En: “Ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten geven aan dat substitutie en andere bezuinigingen in de tweede lijn mogelijk schadelijk zijn voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Er zal binnen het experiment een vorm van compensatie moeten komen voor dergelijke negatieve effecten.” Maar: “Medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders zitten daarbij niet altijd op één lijn. Voor specialisten kan het om allerlei redenen aantrekkelijk zijn om ook buiten het ziekenhuis zorg te bieden.” Eén van de initiatiefnemers in Alkmaar wijst op de wenselijkheid om de 2e lijn te laten deelnemen in anderhalvelijns-zorg als reden om de 2e lijn juist wél mee te laten delen:14 “De tweede lijn zul je duidelijk moeten belonen voor het meedoen in de nieuwe anderhalvelijns zorgverlening.” Beide argumenten kunnen natuurlijk juist zijn. Maar het is ook denkbaar dat de 2e lijn netto verliezer is in termen van omzet en winst, en dat dit niet goedgemaakt kan worden door de 2e lijn mee te laten delen in de shared savings. Dit scenario is mogelijk van toepassing als substitutie leidt tot een grote verschuiving van winstgevende omzet van de 2e naar de 1e lijn. In dit scenario is er een onvermijdelijke belangentegenstelling tussen 1e en 2e lijn die niet is op te lossen door beide partijen te laten delen in de shared savings. Zie onderstaand kader voor een rekenvoorbeeld. Dit voorbeeld maakt ook meteen duidelijk dat de 2e lijn wél bereid zal zijn mee te werken zonder financiële compensatie, als vooral patiënten die verliesgevend zijn voor het ziekenhuis hierdoor in de 1e lijn blijven. 13

Aldien Poll, kwartiermaker proeftuin “Slimmer met zorg” in de regio Eindhoven, de Eerstelijns, december 2012. 14 Jurriaan Pröpper, kwartiermaker proeftuin “samen sterker in zorg” in de regio Alkmaar, de Eerstelijns, december 2012.

26


Bij de huidige DOT-bekostigingssystematiek is dit echter niet aannemelijk, omdat het ziekenhuis voor ‘zware gevallen’ dezelfde prijs rekent als voor en ‘lichte gevallen’. Het ziekenhuis maakt dan juist winst op de ‘lichte gevallen’ die (deels) ook in de 1e lijn hadden kunnen worden behandeld. Rekenvoorbeeld: de 2e lijn verliezer bij populatiebekostiging? -

Stel dat € 11 mln omzet in de 2e lijn, met een winst van € 1 mln (10%), wordt verplaatst naar de eerste lijn. Stel dat deze zorg in de 1e lijn € 9 mln kost, inclusief een normale winstopslag op de kosten van 10% (€ 818.182). De uitgaven aan de overgehevelde zorg dalen met € 2 mln euro, waarvan de 1e lijnsaanbieders 1/3 mogen houden = € 666.667. Dit laatste bedrag is onvoldoende om de winstderving in de 2e lijn van €1 mln te compenseren.

Het achterliggende probleem is dat de besparingen slechts voor een deel (1/3) terechtkomen bij de zorgaanbieder. Als, in dit voorbeeld, dit aandeel 50% of meer zou zijn, dan zouden de opbrengsten wél genoeg zijn om de 2e lijn te compenseren.15 Dit lost het probleem echter niet helemaal op, omdat het contract tijdelijk is. Na afloop van het contract kan de zorgverzekeraar de nieuwe taakverdeling als normaal gaan zien (zodat de 1e lijn niet langer dezelfde shared savings inkomsten ontvangt). De 2e lijn anticipeert hier mogelijk op door niet mee te werken aan populatiebekostiging.

15 Het shared savings aandeel dat nodig is om de 2e lijn te kunnen compenseren valt te berekenen uit een formule die we als volgt kunnen afleiden. Gebruik de symbolen O1, O2 voor de omzet van de overgehevelde zorg in de 1e en 2e lijn, C1, C2 voor de kosten van deze zorg in de 1e en 2e lijn en r voor de normale winstopslag op de kosten in de sector, voor de eenvoud gelijk verondersteld in de 1e en 2e lijn. O2 is dus de omzet van de over te hevelen zorg in de 2e lijn vóór overheveling, O1 de omzet van de overgehevelde zorg in de 1e lijn na overheveling. Dan geldt O2 = (1+r)C2 en O1 = (1+r)C1. Gebruik de letter s voor het shared-saving aandeel van de 1e lijn. Dan is de winst in de 1e lijn onder shared savings gelijk aan rC1+s(O2-O1). Om uit de shared savings de 2e lijn te kunnen compenseren voor de winstderving, moet gelden: s(O2O1)≥ rC2. Dit is het geval als s ≥ (r/(1+r))(1-C1/C2). In woorden: het shared savings aandeel moet hoger zijn naarmate de normale winstopslag hoger is en naarmate het kostenvoordeel in de 1e lijn kleiner is.

27


5.3 Eindhoven “Slimmer met zorg” Tabel 5: Populatiebekostiging in de regio Eindhoven: slimmer met zorg

Looptijd 2013-2018 Bestaande bekostiging o.b.v. DOT blijft bestaan Deelnemende verzekeraars: VGZ en CZ, totaal 300.000 verzekerden in de regio Afbakening populatie: ingeschreven bij deelnemende zorggroepen* 2 deelnemende zorggroepen (van de 4 zorggroepen in de regio) Begroting (apparaatskosten) € 5 miljoen voor 5 jaar Zvw-uitgaven in de regio: € 660 - € 690 miljoen / jaar In jaar drie (2015) wordt experiment uitgebreid naar andere kosten dan alleen Zvw (nog onduidelijk welke kosten dit zijn, mogelijk AWBZ, aanvullende verzekering, thuiszorg) Besparingsdoelstelling € 15 mln per jaar, cumulatief na 5 jaar € 75 mln = € 250 per verzekerde, ruim 10% kosten Zvw. De besparing wordt berekend ten opzichte van een van te voren opgestelde raming.16 Nog niet alles is duidelijk: “Er worden afspraken gemaakt over de voorwaarden waaronder de besparingen uitgekeerd worden en aan wie deze uitgekeerd worden. Tevens wordt vastgelegd wie de zeggenschap krijgt over de besteding van deze gelden. Belangrijk is om zichtbaar te maken wat de revenuen voor de verzekerden zijn.” Kwaliteit is geen criterium in de afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, en is ook niet van invloed op de uitgekeerde bonussen “Binnen het netwerk van PoZoB en DOH worden subcontracten afgesloten met afspraken over financiën en kwaliteit.”

Bron: Slimmer met Zorg, http://www..pozob.nl/slimmer-met-zorg-deel-1en-2samenvatting-def.pdf

* “Het experiment Slimmer met Zorg betreft de verzekerden van CZ en VGZ die ingeschreven staan bij DOH en PoZoB in de adherentie van de ziekenhuizen in Eindhoven, Veldhoven en Geldrop.”

5.4 Maastricht: Blauwe zorg

16

“Er is een raming van de totale verwachte zorgkosten bij de populatie opgesteld. Er is een afspraak gemaakt over het percentage waarmee de verwachte kosten worden omgebogen. Deze afspraak staat in het contract en bedraagt € 15 miljoen per jaar gedurende 5 jaar.” Elders staat: ”Als doelstelling is een ombuiging van 40 miljoen euro voor de eerste 3 jaar geformuleerd.”

28


Tabel 6: Populatiebekostiging in de regio Maastricht: Blauwe zorg

Looptijd 2013-2018 Bestaande bekostiging o.b.v. DOT blijft bestaan Deelnemende verzekeraar: VGZ, marktaandeel 70% Deelnemende zorgaanbieders: 1e helft 2013: 4 Maastrichtse huisartsenpraktijken; vanaf medio 2013: alle 90 huisartsen in de regio verenigd in de zorggroep Regionale HuisartsenZorg Maastricht en Heuvelland (RHZ), inmiddels omgedoopt tot ZIO (Zorg in Ontwikkeling) Huis voor de Zorg, een regionale organisatie die zich richt op het behartigen van patiëntbelangen, is formeel ook betrokken bij het project; rol is onduidelijk. Deelt niet mee in shared savings. Afbakening populatie: ingeschreven bij deelnemende huisartsen Zvw-uitgaven in de regio: € 400 miljoen/jaar

Substitutie door 1½ - lijnszorg: specialisten uit MUMC (o.a. longarts), lopen mee in het buurtgezondheidscentrum; hiertoe wordt een nieuw gezondheidscentrum gebouwd Besparingspotentieel o.a. aannemelijk: “De huidige tarieven voor diagnostiek in de regio Maastricht-Heuvelland (waar diagnostiek voornamelijk door het academisch ziekenhuis Maastricht wordt uitgevoerd) zijn hoog in vergelijking tot commerciële marktpartijen.” “Bij verwijzing naar de tweede lijn geven wij patiënten nu informatie over wachttijd en klanttevredenheid. We overwegen nu serieus een koelkastlabel waarbij een zorgverlener die bijdraagt in het beheer van de kosten voor de patiënt label A krijgt en degene die helemaal niet bijdraagt bijvoorbeeld label F.” Guy Schulpen, directeur Blauwe Zorg, http://www.rhzheuvelland.nl/organisatie/nieuws/guy-schulpen-milieu-effect-in-de-zorg.html Onduidelijk of 2e lijn meedeelt in shared savings (in een eerder document, bijlage 1 in Schulpen et al. 2012, is hiervan geen sprake). Volgens Marx (2013) zorgt trendmatige groei zorgvraag voor voldoende omzet in de 2e lijn.

Bron: Marx, 2013, Schulpen et al., 2012

5.5 Tussenconclusies De drie Nederlandse initiatieven zijn zeer recent gestart (1-1-2013) of bevinden zich nog in de plannenfase. Effecten zijn dan ook nog niet te meten. Hoogstens kunnen we verwachtingen uitspreken en risico’s signaleren. -

Populatiebekostiging light: een eerste constatering is dat sprake is van ’populatiebekostiging light’ in de zin dat alle deelnemende organisaties zelfstandig blijven. Vanuit mededingingsoogpunt en met het oog op eventuele risico’s rond kwaliteit en toegankelijkheid is dit relevant omdat het betekent dat populatiebekostiging gemakkelijk kan worden teruggedraaid

-

Beloning hangt niet af van kwaliteit: Daarnaast is van belang te constateren dat geen van de initiatieven de beloning van deelnemende zorgaanbieders expliciet koppelt aan (meten, handhaven en/of verbeteren van) kwaliteit en toegankelijkheid. Gelet op de Amerikaanse ervaringen is dit een aandachtspunt voor toezichthouders, maar ook voor de initiatiefnemers zelf.

-

De 2e lijn deelt niet mee: Een derde opvallend aspect van de initiatieven in Eindhoven en Maastricht is dat de 2e lijn niet meedeelt in de besparingen. Hiervoor kan een goede reden bestaan: de beschikbare shared savings (in de huidige initiatieven 1/3 van de totale besparingen) kunnen ontoereikend zijn om de 2e lijn te compenseren. Dit is een risico wanneer de medewerking van de 2e lijn noodzakelijk is voor het welslagen van populatiebekostiging. 29


30


6. Lessen van buitenlandse ervaringen I: van Managed Care naar Accountable Care in de VS17

6.1 Inleiding Ook buiten Nederland staan vormen van populatiebekostiging volop in de belangstelling. Vooral in de VS, en in mindere mate Duitsland, is ervaring opgedaan met vormen van populatiebekostiging. De ervaringen in de VS en de lessen voor Nederland staan centraal in dit hoofdstuk. Daarnaast is er de laatste tijd in ons land veel belangstelling voor een (zeer kleinschalig) Duits initiatief met populatiebekostiging, Gesundes Kinziggtal. Dit Duitse initiatief komt aan bod in het volgende hoofdstuk. Voor de volledigheid noemen we hier ook het Britse GP Fundholder scheme relevant. Bij dit bekostigingsmodel, geïntroduceerd in 1991 en afgeschaft in 1999, konden eerstelijnspraktijken kiezen om budgethouder te worden voor een deel van de tweedelijnszorg. Deze eerstelijnspraktijken kregen officieel geen financieel belang bij kostenbesparingen: besparingen op het budget dienden te worden besteed aan zorg voor de eigen patiënten en overschrijdingen van het budget kwamen voor rekening van de overheid. Het systeem heeft geresulteerd in minder doorverwijzingen naar de 2e lijn.18 Toch is het Fundholding scheme in 1999 weer afgeschaft door de Labour regering onder leiding van Tony Blair. Een belangrijke rol speelde hierbij de ontevredenheid van onder patiënten van budgethoudende praktijken.19 De effecten van het Fundholding scheme op de gezondheid van patiënten zijn nooit zijn onderzocht.20 Vanaf dit jaar wordt het GP Fundholder scheme in aangepaste vorm opnieuw ingevoerd.

6.2 Historie: capitation en managed care Zoals eerder opgemerkt kennen de VS een vrij lange historie met vormen van populatiebekostiging die in ieder geval teruggaat op de managed care revolutie uit de jaren ’80 van de vorige eeuw.21 Onderstaande tijdbalk vat de evolutie van populatiebekostiging globaal samen.

17

Zie ook de presentaties uit 2012: http://www.integratedcare.org/Default.aspx?TabId=140&eventid=38&language=nl-BE 18 Dusheiko, M., H. Gravelle, R. Jacobs, P. Smith, The effect of financial incentives on gatekeeping doctors: Evidence from a natural experiment, Journal of Health Economics 25 (2006) 449–478. 19 Dusheiko, M., H. Gravelle and N. Yu (2004b), The impact of budgets forgatekeeping physicians on patient satisfaction: evidence from fundholding. York: Centre of Health Economics, University of York. 20 NZa, An Optimal remuneration system for General Practitioners, Research Paper Datum 21 In een aantal gevallen ligt het startpunt van populatiebekostiging nog veel verder terug in het verleden. Het meeste bekende voorbeeld is Kaiser Permanente, opgericht in 1945 door de industrieel Henry Kaiser en de arts Sidney Garfield..

31


Figuur 2: Evolutie van populatiebekostiging in de VS

* Oorspronkelijk 2005-2010, later verlengd tot 31-12-2012

Een vast element van managed care was betaling in de vorm van capitation.22 Op het hoogtepunt van de managed care revolutie verdiende een derde van alle artsen een deel van hun inkomen via capitation. Het is het vermelden waard dat zelfs voor deze groep betaling per verrichting nog steeds de hoofdmoot van het inkomen vormde: “By 1999 approximately one-third of physicians had capitation contracts. Among those who did, revenues from these contracts accounted for 21 percent of their total revenues. [..] Growth in physicians’ acceptance of the capitation model coincided with the rapid expansion of physician practice management companies corporate entities designed to operate physician practices efficiently. As for-profit, investor owned companies, these firms purchased physician practices and linked them together in large networks to gain economies of scale and scope as well as to enhance bargaining power against managed care organizations. The three largest companies—Phycor, MedPartners, and FPA Medical Management—went public in the mid- 1990s and saw their stock prices and revenue skyrocket in their early years.” (Frakt en Mayes, 2012) Rond de eeuwwisseling waren managed care en in het verlengde daarvan capitation op hun retour. Eén van de factoren die hierbij een rol spelen was de impopulariteit van capitation bij patiënten, aldus bijvoorbeeld de Amerikaanse gezondheidseconoom David Dranove.23 Hij merkt het volgende op over de neergang van Physician-hosipital organizations, een type managed care organisatie dat net als het eerder besproken Eindhovense model een ingebakken conflict tussen 1e en 2e lijn bevatte. Dat maakt het volgende citaat relevant voor de Nederlandse situatie:

22

Naast capitation kende managed care nog allerlei kenmerken: “The “tools” of managed care include the creation of networks of preferred providers or the hiring of a staff of employed physicians to provide care, selective contracting based on price, required pre-authorization, restricted access to specialists, restricted panels of providers, higher copayments (and sometimes denial of coverage) for out-of-network care, capitation, bonuses, practice guidelines, retrospective denials of coverage, “realtime” utilization review, restricted coverage of prescription drugs, disease management for chronic illnesses, limitations on benefits, and an emphasis on prevention.” FTC/DOJ, A dose of competition, 200X. 23 Andere redenen voor de backlash tegen capitation in de VS: aanbieders ontdekten dat zij het risico van capitation contracten niet konden dragen: “Prospective payment for physicians' services has been shown to work well at the medical-group or healthsystem level but not at the individual-physician or small-practice level. In fact, experiments with individual capitation by health plans in the 1990s turned out to be financially unmanageable for physicians and created concerns that for some the degree of potential personal financial gain or loss made the approach ethically challenging.”, Crosson, 2009. Daarnaast is genoemd dat zorgverzekeraars niet bereid waren het eenmaal afgesproken budget in de volgende jaren te verhogen (Lee en Mongan, 2009).

32


“Physician-hospital organizations (PHOs) accepted a monthly each enrollee and agreed to provide all necessary care. [..] PHOs capitated the payments to primary care physicians, set fees for specialists and the hospital and intervened to limit excess utilization. [..] The capitated primary care physicians viewed aggressive surgeons as a drain on their income, while surgeons objected to penurious PCPs placing restrictions on referrals. Meanwhile PHO managers lacked the information to determine which physicians were making rational decisions and which were draining away the profits. By 2000 patients had grown skeptical of capitation and PHOs were caught up in the general backlash against managed care. The PHO movement all but ended.” (Dranove 2008, p.142-3). Managed care en capitation verdwenen nooit helemaal uit het Amerikaanse zorglandschap. Zo bleef Kaiser Permanente (KP) één van de meest bewonderde zorgorganisaties, in de VS en daarbuiten. KP wordt wel aangeduid als een gesloten netwerk (closed network): zelfstandige zorgaanbieders sluiten exclusieve contracten met de zorgverzekeraar en verzekerden bij KP krijgen uitsluitend zorg vergoed van aanbieders die zijn aangesloten bij KP. Andere bekende Amerikaanse voorbeelden zoals Geisinger Health System zijn in dit opzicht geen gesloten netwerk: ook patiënten die elders zijn verzekerd kunnen terecht bij Geisinger (Shih et al., 2008). Bovendien wordt de zorg bij Geisinger deels geleverd door zelfstandige aanbieders die niet uitsluitend voor Geisinger werken. Nog losser zijn zogeheten Independent Practice Associations (IPAs), waarvan de Hill Medical Group in Californië de bekendste is. Een IPA is een groep samenwerkende zorgaanbieders die gezamenlijk een contract sluiten met één of meer zorgverzekeraars. De IPA ontvangt hiervoor een capitation bedrag, maar betaalt de aangesloten aanbieders per verrichting. De aangesloten zorgaanbieders leveren ook zorg aan verzekerden van ander verzekeraars. Ondanks de goede pers hebben deze modellen niet op grote schaal navolging gevonden in de VS of daarbuiten. Waarom niet, is onduidelijk; de literatuur gaat hier (vreemd genoeg) niet op in. Maar veel beleidsmakers en managers bleven capitation zien als een aantrekkelijk concept vanwege de sterke ingebakken prikkel tot kostenbeheersing.

6.3 De recente revival van capitation De laatste jaren neemt de belangstelling voor (varianten van) capitation in de VS weer toe. Zowel Medicare, het overheids-ziekenfonds waarbij alle 65-plussers automatisch verzekerd zijn, als private zorgverzekeraars experimenteren de laatste jaren met vormen van shared savings en sinds 2012 ook met capitation. De directe aanleiding voor deze revival is wat Medicare betreft de Affordable Care Act (ACA; in de volksmond Obamacare). De ACA resulteert op zichzelf in hogere collectieve zorguitgaven, maar bevat tevens de bepaling dat de Medicare-betalingen aan ziekenhuizen in reële termen dalen (Cassidy 2010). Gekoppeld aan het vrij algemene inzicht onder beleidsmakers en artsen dat het fee-forservice-systeem ondoelmatigheid in de hand werkt, leidt dit tot een zoektocht naar bekostigingsmodellen die de zorguitgaven afremmen.24 25 24

In 2010 en 2011 was de groei van de zorguitgaven gelijk aan de BBP-groei, zie http://healthaffairs.org/blog/2013/01/07/new-health-affairs-health-spending-growthremained-low-in-2011

33


Medicare zet hierbij in op zogeheten Accountable Care Organisaties: samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders die worden geprikkeld tot uitgavenbeheersing. In eerste instantie wil Medicare dit bereiken via shared savings en op termijn via capitation. Zoals aangegeven in hoofdstuk 0 lopen zorgaanbieders bij shared savings alleen het risico een bonus mis te lopen (eenzijdig risico). Bij capitation draaien aanbieders ook op voor eventuele kostenoverschrijdingen (tweezijdig risico). Veel van de experts die over ACO’s hebben geschreven menen dat alleen capitation zal resulteren in de veranderingen in de organisatie van zorg die nodig zijn om een de doelmatigheid te vergroten. Ook private zorgverzekeraars experimenteren in toenemende mate met ACO-achtige bekostigingsmodellen (soms zelfs eerder dan Medicare). Eén van deze private initiatieven, het Alternative Quality Contract in Massachusetts, is inmiddels uitgebreid geëvalueerd. Deze evaluatie komt aan bod in paragraaf 6.4. Bij het ontwerp van de nieuwe ACO’s lijkt een aantal lessen uit de eerdere ervaringen met managed care geleerd te zijn. Zie onderstaande tabel. In meerdere opzichten vallen de recente plannen te kenschetsen als managed care light: geen gedwongen winkelnering voor de patiënt, minder risico voor de aanbieder.26 Of hier het adagium van de zachte heelmeesters van toepassing is zal de komende jaren moeten blijken. Vooruitlopend op de conclusie later in dit hoofdstuk: Vooralsnog vallen de besparingen tegen, maar het is te vroeg om een definitief oordeel te vellen.

25

Tegenvallende resultaten met minder vergaande modellen zoals bundled payment (een soort uitgebreide DBCs) spelen ook een rol bij de revival van capitation (McLellan 2011). 26 Zie ook de volgende citaten: “.. the ACO model’s incentive to lower health care spending could lead providers to stint on needed care to save money. However, the backlash against HMOs in the 1990s appears to be causing both public and private plans to build in protections and mechanisms to prevent stinting..” [..] “Health economist Stuart Altman has noted that “[t]he great managed care environment of the 1990s fell apart to a large extent over the fact that the consumer, the patient, felt used.” To ensure that ACOs do not inappropriately avoid beneficiaries likely to need a lot of services, CMS will monitor ACOs and end their participation in the program if they avoid at-risk beneficiaries who are likely to generate high costs.” (Berenson en Burton, 2011, p. 7). “If I don't like HMOs, why should I consider an ACO? ACOs may sound a lot like health maintenance organizations. "Some people say ACOs are HMOs in drag," says Devers. But there are some critical differences – notably, an ACO patient is not required to stay in the network. [..] ACOs aim to replicate "the performance of an HMO" in holding down the cost of care while avoiding "the structural features that give the HMO control over [patient] referral patterns," which limited patient options and created a consumer backlash in the 1990s.” (Gold, 2011).

34


Tabel 7: Verschillen ACOs / HMOs

Zorgverzekeraar beperkt behandelopties arts

Managed care

ACO

Ja (utilization review, preauthorization)

Nee

Vrije keuze arts

Nee

Ja

Financiële prikkels voor kwaliteit

Niet standaard27

Ja

One sided / two sided risk

Alleen two-sided

Initieel one-sided, later twosided

Bron: Larson et al., 2012, Weissman et al., 2012

Over ACOs is nu al een uitgebreide literatuur ontstaan. De verwachtingen zijn hoog gespannen: het volgende citaat is vrij representatief: “… a national effort poised to transform the way care is delivered.” (Berenson & Burton, 2011). Toch is er ook veel kritiek op de vormgeving van ACO’s. Zie tabel 8. Tabel 8: Kritiek op ACO’s

Te hoge drempel voordat besparingen worden gedeeld met aanbieders: aanbieders delen pas mee in besparingen als deze groter zijn dan 2%. De motivatie is dat anders toevallige fluctuaties zouden leiden tot ten onrechte uitgekeerde bedragen Zorgaanbieders ontvangen 60% van de besparingen (als de 2% drempel gehaald is). Volgens sommigen is dit te laag. In vergelijking met de Nederlandse initiatieven waar zorgaanbieders 1/3 van de besparingen ontvangen is 60% juist heel hoog One sided risk (d.w.z. shared saving) bevat minder sterke doelmatigheidsprikkels dan twosided risk, zie kader; meedoen is no-regret (afgezien van start up kosten, en die kunnen fors zijn) Wel of geen risk adjustment: Medicare ja, private initiatieven soms wel soms niet (nadeel: upcoding) Kwaliteitsindicatoren zouden teveel gericht zijn op proces28 Afbakening populatie: dit gebeurt pas achteraf op basis van de aanbieder die het grootste deel van de zorg heeft geleverd (Berenson & Burton, 2011, p. 8).

Bron: Berenson & Burton, 2011

6.4 Wat weten we over de uitkomsten van populatiebekostiging in de VS? Uitkomsten van ACO’s zijn nog niet beschikbaar;de eerste ACO’s zijn 11-2012 van start gegaan. Wel zijn de resultaten beschikbaar van een voorbeeldproject van Medicare , de Physician Group Demonstration (PGP), die liep van 2005 tot 2012 (Colla et al., 2012, Wilensky, 2011, CMS, 2011, Berenson en Burton, 2011). Daarnaast zijn goede evaluatiestudies beschikbaar van een ACO-achtig initiatief van een

27

“Traditional provider payment reform debates in the U.S. context have focused on the extent to which provider payment systems should be shifted from fee-for service to capitated or “bundled” payments. However, more recent reforms in provider payment systems, both in the United States and elsewhere, have increasingly considered explicit steps to tie some portion of payments to quality of care as well. The goal has been to encourage higher quality - and more generally, to build confidence that valuable care will not be stinted - without the potential cost increasing features of fee-for-service payments.” (McLellan 2011) 28 Zie Berenson & Burton (2011), p. 8: “It is unclear whether quality measures currently are up to one of the tasks assigned them, that is, to ensure that cost savings will not be achieved by stinting on care.”

35


private verzekeraars, het Alternative Quality Contract van Blue Cross Blue Shield Massachusetts (Song et al., 2011 en 2012).29 6.4.1 De Medicare Physician Group Demonstration (PGP) Onderstaande tabel vat de belangrijkste kenmerken samen van de PGP.

Tabel 9: Kenmerken PGP

Looptijd

5+2 jaar (2005-2010, later verlengd tot 2012)

Aantal organisaties van aanbieders

10 organisatie = in totaal 5000 artsen

Type organisaties

Allemaal ‘multispecialist groups’, dus geen exclusieve 1e lijnsaanbieders. Gelet op namen deelnemers vaak inclusief een ziekenhuis30

Selectie deelnemende organisaties

Selectie van 10 organisaties op basis van “.. technical review panel findings, organizational structure, operational feasibility, geographic location, and demonstration implementation strategy. Multi-specialty physician groups with well-developed clinical and management information systems were encouraged to apply since they were likely to have the ability to put in place the infrastructure necessary to be successful under the demonstration.”

Controlegroep

Andere aanbieders in de regio; vergelijking

Aantal deelnemende verzekerden

220.000

Afbakening populatie

Achteraf, op basis van keuzegedrag verzekerden

Soort prikkel

Shared saving; maximaal 80% van de besparingen; worden pas uitgekeerd bij besparingen > 2%, en deels (50%) voorwaardelijk op het halen van kwaliteitsdoelen (vooral procesindicatoren)

Normbedragen

Op basis van vergelijking controlegroep, riskadjusted

Dekking budget

Alle Medicare-kosten

Bron: CMS, 2011, Wilensky 2011

Uitkomsten Onderstaande grafiek vat de belangrijkste uitkomsten van de PGP op de kosten samen. Als er al besparingen waren, dan waren die geconcentreerd bij één bepaalde groep verzekerden, namelijk de zogeheten dually eligible beneficiaries. Dit zijn zorggebruikers die zowel via Medicare als via Medicaid (het overheidsprogramma voor lage inkomen) zorg vergoed krijgen. Het betreft relatief zieke ouderen met

29

Markovitch (2012) beschrijft een initiatief van Blue Shield California, maar deze studie is veel minder uitgebreid. Bovendien is Markovitch werkzaam bij Blue Shield California, en dus belanghebbend. 30 Billings Clinic, Dartmouth-Hitchcock Clinic, The Everett Clinic, Forsyth Medical Group, Geisinger Health System, Marshfield Clinic, Middlesex Health System, Park Nicollet Health Services, St. John’s Health System, University of Michigan Faculty Group Practice.

36


lage inkomens. Ook bij deze groep is onzeker of er werkelijk sprake was van besparingen, om twee redenen: De controle groep is niet helemaal vergelijkbaar, en had in de jaren voorafgaand aan de PGP lagere kosten dan andere verzekerden bij de deelnemende zorgaanbieders. Vóór de start van de PGP neemt het kostenverschil tussen deelnemende en niet-deelnemende aanbieders al af, na eerder in 2003 plotseling te zijn toegenomen. De grafiek is gebaseerd op uitgaven die niet zijn gecorrigeerd voor het risicoprofiel van verzekerden. Volgens eigen analyses van Medicare op basis van risk-adjusted gegevens waren de besparingen veel groter (bijna 500 dollar per jaar). Bij deze schatting zijn echter door onafhankelijke onderzoekers belangrijke kanttekeningen geplaatst. Gevoeligheidsanalyses laten zien dat een andere manier van risk adjustment, die minder gevoelig is voor ‘strategisch coderen’ door zorgaanbieders, tot veel lagere besparingen leidt:120 dollar per jaar, Colla et al. 2012, p. 1018. Hier moeten de uitkeringen aan zorgaanbieders nog vanaf.31 Hoewel deze conclusie niet getrokken wordt door de onderzoekers, zou dit betekenen dat Medicare uiteindelijk duurder uit was door het PGP. Volgens Medicare zelf bespaarde Medicare 121 dollar per deelnemer per jaar (Frakt & Mayes, 2012). Deze schatting is echter gebaseerd op de optimistische aanname van Medicare zelf dat de besparingen op de zorgkosten per verzekerde gemiddeld 500 dollar per jaar bedragen. Van deze besparingen is dus kennelijk gemiddeld 389 (500-121) dollar uitgekeerd aan deelnemende organisaties (de uitgekeerde bedragen staan niet vermeld in de gepubliceerde evaluatiestudies). Als de werkelijke besparingen geen 500 dollar per deelnemer waren, maar slechts het door Colla et al. berekende bedrag van 120 dollar per deelnemer (), dan resulteert dit in een verlies voor Medicare van 269 dollar per deelnemer (389-120=269). De nadere analyses van Colla et al. (2012) laten zien dat de eventuele besparingen vooral het gevolg zijn van minder zorgvolume, met name minder ziekenhuisopnames.

31 Colla et al. merken bovendien op: “The observation that HCC scores increased more rapidly at some PGPD sites than in controls raised concerns that the program’s apparent savings may have been due to changes in coding practices rather than improved care.” (p. 1016). Zie ook McLellan, 2011: “Some of the apparent savings relative to control fee-for-service populations may also be attributable to more complete or extensive reporting of patient diagnoses, since such diagnoses were used to “risk adjust” quality and cost measures. Indeed, more complete diagnosis reporting has been a common characteristic every time that Medicare has moved toward more bundled, risk-adjusted payments..” (McLellan 2011).

37


Figuur X

Bron: Colla et al., 2012

Kwaliteit Alle kwaliteitsdoelen werden door alle aanbieders gehaald.

38


6.4.2 Het Alternative quality contract van Blue cross blue shield, Massachusetts In 2009 startte de zorgverzekeraar Blue Cross Blue Shield of Massachusetts met een aantal organisaties van aanbieders provider organizations een nieuw type contract. In eerste instantie namen zeven organisaties van aanbieders deel, in het tweede jaar kwamen hier nog vier bij. Beschrijving

Tabel 10: Kenmerken AQC

Looptijd

5 jaar (2009-2013)

Aantal organisaties van aanbieders

7 (2009), 10 (2010); 11 (2011)

Type organisaties

In ieder geval eerste lijn, 50% inclusief ziekenhuis Kleinste organisatie bevat 72 artsen, grootste > 1300; Totaal 3200 specialisten en 1600 eerstelijnsartsen (25% totaal)

Selectie deelnemende organisaties

Vrijwillige keuze (zelfselectie)

Controlegroep

Verzekerden waarvan de huisarts er voor koos om niet mee te doen aan ACQ (opnieuw: zelfselectie!)

Aantal deelnemende verzekerden

2009: 430.000; in 2010 kwamen hier nog 180.000 bij dus totaal 610.000 (11% van alle verzekerden in de staat).

Afbakening populatie

Op basis van huisarts

Soort prikkel

Tweezijdig financieel risico o.b.v. van budget + bonus (max 10% budget) o.b.v. kwaliteitsscore (64 indicatoren, vooral proces)

Normbedragen

Verwachte uitgaven o.b.v. trendgroei x 0,5 (dus de helft van de verwachte trendgroei; o.b.v. aantal verzekerden gecorrigeerd voor risicoprofiel

Dekking

Alle ziekenhuiszorg, poliklinische zorg, medicatie, GGZ, revalidatie en langdurige zorg (voor zover verzekerd)

Bron: Song et al. 2012, Song et al 2011, inclusief online appendix 2 * Eijkenaar et al 2012 stellen: “Omdat tarieven voor eerstelijnsartsen minder dan 10% van de totale kosten zijn kunnen zorgorganisaties die de volledige opslag krijgen het inkomen van hun artsen met meer dan 50% verhogen.” Dit veronderstelt echter dat alle revenuen neerslaan bij de 1e lijnsartsen.

Uit evaluatieonderzoek van Song et al., 2012 (Appendix 2) blijkt dat, net als bij de PGP, alleen in de zwaarste gebruikersgroep sprake is van significante besparingen. De zorgverzekeraar was uiteindelijk duurder uit, vooral door de forse beloning: beloning voor het behalen van kwaliteitsdoelen (Song et al., 2011). Anders dan bij de PGP wijzen nadere analyses van het AQC uit dat prijseffecten als gevolg van verschuivingen in het verwijspatroon de belangrijkste oorzaak zijn van de besparingen en niet minder verwijzingen: “Using several specifications, our models consistently showed that, similar to our year-1 analysis, the changes in spending associated with the AQC seemed to be achieved mainly through

39


changing referral patterns to lower-priced providers.” (Song et al., 2012, appendix 7).

6.5 Conclusie: wat leren we van de Amerikaanse ervaringen? De recente Amerikaanse ervaringen met populatiebekostiging leveren een aantal interessante lessen op. Die lessen zijn gebaseerd op het voorbeeldproject van Medicare , de Physician Group Demonstration (PGP), dat liep van 2005 tot 2012 en het Alternative Quality Contract van Blue Cross Blue Shield. Alleen van deze twee initiatieven zijn goede evaluatiestudies beschikbaar. -

Besparingen beperkt (of non-existent): Een eerste bevinding luidt, dat de besparingen beperkt waren. Voor de verzekeraar/premiebetaler stegen de kosten zelfs in het geval van het ACQ-project (en mogelijk ook in het Medicare PGPproject). In het ACQ-project was de oorzaak de forse beloning voor het behalen van kwaliteitsdoelen (P4P). Dit wijst op een dilemma: de eerdere ervaringen met managed care is dat een sterke kostenprikkel ten koste kan gaan van kwaliteit en toegankelijkheid. Om dit te voorkomen hebben zowel Medicare als private verzekeraars P4P-bonussen ingebouwd gebaseerd op kwaliteitsmetingen. Maar dit blijkt de hoofddoelstelling – uitgavenbeheersing – te hebben ondermijnd. Verkleinen van de kwaliteitsbonus biedt weinig soelaas, want dan wordt de prikkel om kwaliteit te verbeteren weer te klein (zie Pomp. 2010).

-

‘Gratis’ kwaliteitsprikkels? Een mogelijk oplossing voor bovenstaand dilemma levert het Medicare PGP programma. Hierin werd kwaliteit niet apart beloond, maar was het halen van kwaliteitsdoelen deels voorwaarde om in aanmerking te komen voor shared savings. Dit lijkt een slimme vormgeving, omdat zo een prikkel wordt ingebouwd om de kwaliteitsdoelen te halen met de ingebakken garantie dat kwaliteitsprikkels niet resulteren in kostenstijgingen. Op papier is het ook mogelijk deze oplossing toe te passen bij modellen met two-sided risk, door het capitation-bedrag achteraf neerwaarts bij te stellen als kwaliteitsdoelen niet worden gehaald. Ervaringen met een dergelijk malus-systeem zijn nog niet beschikbaar.

-

Tegengaan risicoselectie leidt tot ‘upcoding’: Les drie betreft het tegengaan van selectie door zorgaanbieders. Zorgaanbieders hebben mogelijk een prikkel om dure patiënten te weigeren of door te verwijzen naar niet-deelnemende aanbieders. Om dit tegen te gaan werden in de PGP de kosten gecorrigeerd voor veranderingen in het risicoprofiel van patiënten. Dit lijkt een goede manier om risicoselectie tegen te gaan. De ervaringen wijzen echter uit dat dit niet zonder problemen is, omdat aanbieders belang krijgen bij het opwaarts bijstellen van het risicoprofiel van de populatie. De sterkere toename van het risicoprofiel bij deelnemers in de PGP ten opzichte van de controlegroep kan het gevolg zijn van deze vorm van upcoding. De Duitse ervaringen, beschreven in het volgende hoofdstuk, zijn in dit verband ook relevant.

-

Effectmeting: geen exacte wetenschap: Tot slot nog een soort ‘meta-les’: hoewel bij beide Amerikaanse initiatieven van de tevoren goed nagedacht is over de manier waarop de resultaten

40


gemeten zouden worden, blijft het toch nog steeds erg moeilijk om de uitkomsten goed te meten, zowel financieel als wat betreft de kwaliteit van de zorg. De achterliggende problemen zijn het ontbreken van een gerandomiseerde controlegroep of een natuurlijk experiment én het ontbreken van goede uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van de zorg.

41


42


7. Lessen van buitenlandse ervaringen II: Gesundes Kinzigtal

7.1 Inleiding Een buitenlands initiatief dat in Nederland sterk in de belangstelling staat is Gesundes Kinzigtal, een kleinschalig experiment (9.000 of 31.000 verzekerden, afhankelijk van inclusiecriterium)32 in Baden Wurtemberg, Zuid Duitsland(). De organisatie van het project is in handen van een (winstgerichte) onderneming (Optimedis AG) die op verschillende plaatsen in Duitsland actief is (en ook in Nederland adviseert, zie hoofdstuk 5). De directeur van deze firma omschrijft het project als volgt: “Located in Southwest Germany, Gesundes Kinzigtal is the only population-based integrated care approach in Germany, which organises care across all health service sectors and indications and which has a long-ranging contract with an adequate amount of investment. The system serves around half of the population of the region and is run by a regional health management company in cooperation with the local physicians’ network, a German health care management company with a background in medical sociology and health economics, and with two statutory health insurers. It is being thoroughly scientifically evaluated on its medical outcomes compared to normal care.” Hildebrandt et al. (2012) Voor het project is een aparte BV opgericht: Gesundes Kinzigtal GmbH. De aandelen van deze BV zijn voor 2/3 eigendom van de deelnemende zorggroep in de regio, Medizinisches Qualitätsnetz Kinzigtal e.V ((MQNK), en voor 1/3 in handen van Optimedis AG. Er zijn twee gepubliceerde Engelstalige evaluaties van het project van de hand van de zojuist geciteerde directeur van deze onderneming, Hildebrandt, en een aantal coauteurs (Hildebrandt et al., 2010, Hildebrandt et all. 2012). Daarnaast verschijnt periodiek een Duitstalige nieuwsbrief, verzorgd door de Evaluations-Koordinierungsstelle Integrierte Versorgung (EKIV) van de faculteit voor Medische Sociologie van de Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. De bijdragen in deze nieuwsbrief worden deels geschreven door medewerkers van Optimedis, zodat van een echte onafhankelijke evaluatie geen sprake lijkt te zijn. Van deze nieuwsbrief zijn eveneens Engelstalige samenvattingen beschikbaar. In hetgeen volgt is gebruikgemaakt van deze samenvattingen. Tenslotte is nog een recente powerpointpresentatie beschikbaar van Hildebrandt (Hildebrandt, 2012).

7.2 Beschrijving De beschikbare publicaties geven slechts beperkt inzicht in de financiële aspecten van het project. Zo wordt nergens vermeld hoe eventuele besparingen worden verdeeld tussen verzekeraars en Gesundes Kinzigtal GmbH. Ook is niet duidelijk hoeveel inkomen/winst het project de 32

“Gesundes Kinzigtal GmbH is financially accountable for all members of the two sickness funds (not just those patients who participate in the project or who are being treated by the partnering physicians). Hildebrandt et al., 2012, p. 208.” Als we uitgaan van “..all members.. ” dan komen we op 31.000 deelnemers, nemen we alleen de patiënten van de deelnemende artsen dat komen we op 9.000 verzekerden (stand 910-2012; EKIV Newsletter 1/2012).

43


deelnemende artsen heeft opgeleverd. Hildebrandt et al. (2012) merken slechts op: “It is assumed that depending on the results with the AOK [de naam van één van de deelnemende verzekeraars, MP] in 2009 and 2010, an average of about e20,000 per provider may be distributed .“ (Hildebrandt et al., 2012, p. 212). In publicaties over GK wordt veel aandacht besteed aan preventie en gezondheidsbevordering. Zie bijvoorbeeld onderstaand citaat: “The intervention includes about 20 preventive and health promotion programmes for specific conditions. The primary goal of these programmes is to improve patients’ overall health status and increase their quality of life and thus to reduce interventions that would be necessary without the improved health status. In order to achieve maximum effectiveness, Gesundes Kinzigtal’s care and preventive programmes target common chronic diseases with high impact on patients’ health status and against which effective interventions are available (Hildebrandt et al. 2012, p. 209). Onderstaande figuur en tabel vatten een aantal kenmerken van GK samen. Figuur 3: Financiële aspecten Gesundes Kinzigtal

44


Tabel 11 Kenmerken Gesundes Kinzigtal

10-jaarscontract met 2 zorgverzekeraars 2005-2015 Aantal deelnemende verzekerden 31.000 cq 9.000 (totale populatie regio ongeveer 70.000) Deelname vrijwillig (zowel aanbieders als patiënten); geen random selectie Shared savings model, op basis van vergelijking van de groei in de zorguitgaven met een controlegroep van andere verzekerden in de deelstaat Shared savings worden berekend over alle verzekerden onder contract bij Gesundes Kinzigtal Verdeling shared savings tussen aanbieders en verzekeraars niet duidelijk 2e lijn deelt mee in shared savings (hoe worden aandelen vastgesteld?) Bij negatieve savings (d.w.z. hogere uitgaven dan controlegroep) kunnen zorgverzekeraars het project beëindigen Kwaliteitsindicatoren worden wel verzameld maar zijn niet van invloed op de hoogte van de bonussen Patiënten zijn vrij om niet-deelnemende zorgaanbieders te consulteren (zonder extra eigen bijdrage)

De besparingen worden berekend door de toename van de totale kosten van alle verzekerden van de deelnemende verzekeraars te vergelijken met de toename van de totale kosten van een controlegroep in de rest van de deelstaat. Dus ook de kosten van verzekerden die in de betreffende regio (Kinzigtal) wonen, maar gebruik maken van de diensten van niet-participerende zorgaanbieders. Deze vormgeving maakt risicoselectie onaantrekkelijk voor de deelnemende organisaties (Hildebrandt et al., 2012, p. 208).

7.3 Resultaten Hildebrandt et al. (2012) claimen de volgende resultaten: “Having started in 2006, trans-sector organisation of the local health care system and increased investments in well-designed preventive and health promotion programmes have led to a reduction in morbidity and mortality, and in particular to lower overall costs for the “sickness funds” involved. The results for one of the insurers show a substantial morbidity-adjusted efficiency gain for the years 2007-2010, rising to more than 16 per cent of total costs (included are pharmaceutical, hospital, nursing, emergency as well as physiotherapist, and sick leave costs) compared to a control group of insured members of the same insurer.” (Hildebrandt et al. 2012, p. ) Daarnaast rapporteren Hildebrandt et al. (2012) de volgende resultaten, allemaal ten opzichte van de controlegroep en na 5 jaar. De effecten zijn zonder meer spectaculair te noemen. -

Ziekenhuisopnames Botbreuken GGZ-opnames Levensverwachting hartpatiënten Zorgkosten per verzekerde

-10% -25% -40% + 1,5 jaar -150 euro per jaar

Of de effecten reëel zijn of statistische artefacts hangt onder meer af van de vergelijkbaarheid van de controlegroep. Eén van de medewerkers van Optimedis schrijft hierover in de EKIV-nieuwsbrief; “The matched pair study design, then, cannot reliably rule out a potential „selfselection“ bias which might be reflected, e.g., in a potentially higher proportion of rather „healthconscious“ and 45


„adherent“ patients among the intervention group (and, correspondingly, in a lower proportion of health-conscious and non-adherent patients among the control group).” (EKIV 2012, p. 13). Wat betreft de effecten op het aantal botbreuken biedt dezelfde EKIVnieuwsbrief nadere cijfers . In vergelijking met de controlegroep was ook in 2005 bij de start van GK het aantal botbreuken bij osteoporosepatiënten in GK al 5 procentpunt lager dan in de controlegroep: 22,0% versus 27,1%. In 2008 waren de corresponderende percentages 22,4 en 30,0. Er was dus geen sprake van een daling van het aantal botbreuken in GK, maar van een beperkte stijging en een veel forsere stijging in de controlegroep. Uit de cijfers valt niet af te leiden of deze sterkere stijging in de controlegroep zich ook al voordeed in de jaren voor 2005. Als dat zo zou zijn, dan zou dit een reden zijn om te twijfelen aan de geclaimde effecten van GK. In ieder geval maakt het verschillen tussen GK en controlegroep in het startjaar 2005 duidelijk dat beide groepen niet zonder meer vergelijkbaar zijn. Het is niet duidelijk waar de geclaimde besparingen op de zorgkosten precies vandaan komen. Naast de (echte of vermeende ) effecten op ziekenhuisopnames in verband met botbreuken suggereert het volgende citaat dat prudent geneesmiddelenbeleid een rol zou kunnen hebben gespeeld. Dit laaghangend fruit is in Nederland al grotendeels geplukt. “..As surprising as these first financial results might have been, it is not yet evident from which sources they have originated. It seems clear, however, that they do not have resulted primarily from a substantive population health gain limited to the enrolled assureds: by December 2007 only 1900 assureds had actively enrolled in Gesundes Kinzigtal Integrated Care, and still much fewer people had enrolled in the specific care management or preventive programmes described above. Rather, the comparative savings of 2006 and 2007 seem to have resulted from those actions of Gesundes Kinzigtal GmbH that are not limited to the enrolled patients but are focused on realizing efficiency gains in the short-term such as, e.g. a more rational pharmacotherapy or a more economic reorganization of transsector health services (including a lower hospitalisation ratio).” (Hildebrandt et al., 2010) Bij het beoordelen van de geclaimde besparingen is relevant dat deze zijn gecorrigeerd voor patiëntkenmerken (‘morbidity adjusted’). Zoals is gebleken in de VS kan dit de resultaten vertekenen, omdat zorgaanbieders het risicoprofiel opwaarts kunnen bijstellen. Voor hen levert dit immers financieel voordeel op. Hildebrandt et al. (2010) stellen dat dit in de Duitse setting niet mogelijk is: “ “The German norm cost of an assured with given risk characteristics (age, sex, income, reduction in earning capacity) equals the cost of the German (risk-adjusted) standard. Standard costs, i.e. norm costs are calculated in Germany by the Federal Insurance Agency (‘Bundesversicherungsamt’) within the context of managing the German risk structure compensation system (‘Risikostrukturausgleich’). This has an important implication for Gesundes Kinzigtal GmbH’s action strategy: as the norm cost of the Kinzigtal assureds are ‘given’ by the German standard, i.e. cannot be influenced by Gesundes Kinzigtal GmbH, the management company’s strategy must consist in reducing the Kinzigtal assureds’ comparative actual cost in order to realize its financial goal.” (Hildebrandt et al., 2010).

46


7.4 Conclusies Kinzigtal Of Kinzigtal echt zo succesvol is als de initiatiefnemers beweren, valt moeilijk te beoordelen. Hiervoor is een nadere (onafhankelijke) analyse van de controlegroep nodig. Ook is meer inzicht wenselijk in de bron van de besparingen. Als het vooral ‘laaghangend fruit’ betreft, bijvoorbeeld generieke substitutie bij farmacie zoals geopperd door de initiatiefnemers, dan is dit zeker niet vertaalbaar naar de Nederlandse situatie. Interessant is de manier waarop selectie-effecten zijn tegengaan, namelijk door de besparingen te berekenen over de hele populatie in de regio, niet alleen over de patiënten van de deelnemende zorggroepen. Bij een klein gecombineerd marktaandeel van de deelnemende zorgaanbieders leidt dit wel tot een zwakke doelmatigheidsprikkel. Stel bijvoorbeeld dat 90% van de kosten worden gemaakt door nietdeelnemende zorgaanbieders. Dan leidt 1 euro doelmatigheidswinst bij de deelnemende zorgaanbieders maximaal tot extra inkomen van 0,1 euro (maximaal, als aanbieders de volle 100% van de ‘shared savings’ mogen houden).

47


48


8. Populatiebekostiging en acute zorg: SEH / HAP

Een actueel beleidsthema is ondoelmatigheid door bezoek van patiënten aan de SEH waar een bezoek aan de huisarts of de huisartsenpost (HAP) ook had volstaan. KPMG Plexus beschrijft deze ondoelmatigheid als volgt: “In Nederland kan een patiënt met een ongecompliceerde acute zorgvraag, zoals een verstuikte enkel of snijwond, terecht bij de huisarts of de huisartsenpost (HAP). Evengoed kan de patiënt naar de spoedeisende hulpafdeling (SEH) van een ziekenhuis. Deze dubbele infrastructuur leidt tot onnodig hoge kosten en onduidelijkheid voor de patiënt. Zo blijkt dat een groot deel van de SEH patiënten ook op de HAP behandeld kan worden, terwijl een behandeling op de SEH bijna drie keer zoveel kost als dezelfde behandeling op de HAP.33 Bovendien zijn bekostigingsprikkels voor de SEH zo ingericht dat produceren financieel meer oplevert dan terugverwijzen naar de huisarts (waar deze basisspoedzorg thuishoort).”(KMPG Plexus 2012)34 Als oplossing wordt vaak gepleit voor het invoeren van een triagesysteem. Op een aantal plaatsten in Nederland bestaat een dergelijk systeem, maar de bekostiging is op dit moment problematisch. Onderstaand tekstvak, ontleend aan een artikel in Medisch Contact, illustreert dit aan de hand van de ervaringen in Haarlem. De deelnemers aan dit initiatief constateren dat triage extra inspanningen vergt van de huisartsenpost (waar op dit moment geen extra inkomsten tegenover staan) en inkomensderving voor het ziekenhuis. Triage: HAP of SEH? Haarlemse lessen Spoedpost, staat er groot op de betonnen overkapping bij de zij-ingang van het Kennemer Gasthuis in Haarlem. Op het bordje naast de deur staat daar netjes onder: huisartsenpost en spoedeisende hulp. Hier hoeft 33

Zie paragraaf 4.2 voor een kanttekening bij de stelling dat hogere gemiddelde kosten op de SEH ondoelmatigheid impliceren. Ook het bestaan van verschillende vergoedingen voor gelijke prestaties tussen HAP en SEH betekent niet noodzakelijkerwijs dat verplaatsing van zorg naar de aanbieder met de laagste vergoeding (in dit geval de HAP) doelmatig is. De vaste kosten van de SEH moeten immers dan gedekt worden uit de opbrengsten van een kleiner aantal SEH-patiënten. 34 KMPG Plexus stelt dat de HAP een te sterke productieprikkel heeft: “De wijze waarop HAP’s bekostigd worden leidt ertoe dat zij weinig financiële prikkels hebben om de zorgvraag die zij gepresenteerd krijgen te beperken. Huisartsenposten maken jaarlijks afspraken met de regionaal dominante zorgverzekeraar over hun budget en het aantal patiënten dat zij zien. Door het afgesproken budget te delen door de verwachte productieaantallen, worden jaarlijks, per HAP, de tarieven per verrichting vastgesteld. Doordat de HAP het afgesproken budget moet ‘voldeclareren’ met verrichtingen, heeft de HAP een stimulans om zo veel mogelijk patiënten te behandelen. Wanneer een HAP te maken heeft met een hoge zorgvraag, kunnen HAP’s en de zorgverzekeraar afspreken dat de HAP tot 12% van het overeengekomen budget extra mag declareren. Hierdoor worden HAP’s, zeker wanneer zij zich ten aanzien van de hoogte van de zorgvraag in het grensgebied bevinden, gestimuleerd om boven die grens uit te komen.” Op deze redenering is wel wat af te dingen. Immers, in de onderhandelingen heeft de HAP juist een prikkel om een lage verwachte zorgvraag af te spreken, omdat dit hoge tarieven oplevert. Als het aldus onderhandelde budget ‘hard’ is, dus niet mag worden overschreden, dan is er juist een prikkel om vervolgens niet meer te doen dan deze lage raming. Het probleem is dan eerder dat de HAP geen prikkel heeft om patiënten over te nemen van de SEH.

49


de patiënt niet zelf te bedenken of hij naar de huisarts of naar het ziekenhuis moet, hij meldt zich bij de spoedpost. [..] Na de ontvangstbalie zijn de werelden nog wel gescheiden. Rechtsaf naar de rustige gang van de huisartsenpost (HAP), waar af en toe een huisarts – zonder witte jas – loopt om een patiënt uit de wachtkamer te halen. Linksaf achter de deuren de drukte van de spoedeisende-hulpafdeling (SEH) [..] Maar het samengaan van de twee verschillende werelden had wel wat voeten in aarde. Beide partijen waren bevreesd voor de consequenties. De huisartsen voor meer werk zonder dat daar iets tegenover staat, het ziekenhuis voor inkomstenverlies. Nout Waller, manager kwaliteit, marketing en verkoop van het Kennemer Gasthuis: ‘De SEH is voor ziekenhuizen een belangrijke aanleverroute van nieuwe patiënten. We zagen het aantal eerste polibezoeken, waar de SEH-bezoeken onder vallen, het eerste jaar dan ook wat dalen. Dat konden we opvangen, omdat de poli via andere wegen nog groeide. Dat was nodig, voor het ziekenhuis en voor de specialisten.’ [..] Volgens Waller is echter moeilijk te berekenen hoeveel besparing de spoedpost oplevert, ten opzichte van de gebruikelijke situatie waarbij een HAP en een SEH los van elkaar opereren. ‘Wat we in ieder geval zien is dat er geen groei is geweest in aantallen zelfverwijzers op de SEH. Ten opzichte van de landelijke stijging is dat dus een besparing. Hetzelfde gaat op voor de totale productie van de SEH: die is al sinds 2009 stabiel, waar je eigenlijk een stijging zou verwachten.’ [..] Daar zit dan ook meteen de pijn van het project: de voorloperfunctie levert financieel niets op voor de huisartsen en het ziekenhuis. [..] Op de vraag of andere regio’s dit voorbeeld moeten volgen, blijft het dan ook even stil. Het antwoord is ambivalent. De Groof: ‘Als je wilt samenwerken, moet je elkaar eerst vinden op inhoud en kwaliteit. Maar er zal een passende financiering bij moeten komen. Als je dat niet rond krijgt, zijn dat geen goede vooruitzichten voor de samenwerking.’ [..] De huisartsen zijn het beu dat er geen goed tarief is voor de diensten, de ziekenhuizen kunnen maar beperkt groeien.’ Heetveld: ‘Daarmee komt de samenwerking onder druk te staan, want dan gaat het draaien om belangen. Ieder voor zich en God voor ons allen.’ [..] Bron: Medisch Contact, 4-5-2012

Plexus stelt voor landelijk een dergelijk triagesysteem in te voeren waarin HAP en SEH samengaan.35 De nieuwe organisatie wordt door Plexus aangeduid als Spoedeisende Medische Dienst (SEMD). Bekostiging zou volgens Plexus moeten plaatsvinden op basis van het aantal inwoners in de regio: “De SEMD wordt bekostigd via populatiegebonden bekostiging. Het uitgangspunt voor het populatiebudget is een samenvoeging van de huidige HAP-budgetten en de kosten van de basis 35

“De SEMD draagt in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren) de verantwoordelijkheid voor de basis spoedeisende zorg in een regio en voert de (telefonische) triage en behandeling uit bij patiënten met een acute zorgvraag. Tijdens kantooruren is en blijft de primaire aanlooproute voor basis spoedeisende zorg de huisartsenpraktijk. Op ziekenhuislocaties die 24/7 medisch-specialistische spoedeisende zorg bieden, is tijdens kantooruren een SEMD open die met name triage van zelfverwijzers uitvoert.” Plexus (2012), p. 5.

50


spoedeisende zorg op de SEH’s. Vervolgens wordt de beoogde besparing van het totaal afgetrokken. Er moet daarbij scherp worden opgelet of er geen scheve verhoudingen ontstaan doordat historische inefficiënties te veel zijn meegewogen. Door deze bekostigingswijze ontstaat er op SEMD’s een prikkel om patiënten zo effectief mogelijk te helpen, maar ook om ze terug te verwijzen naar de huisarts als geen spoedeisende behandeling noodzakelijk is of als de eigen huisarts beschikbaar is. Een hogere productie levert namelijk geen extra geld op, omdat vergoedingen gekoppeld zijn aan inwoneraantallen en niet aan verrichtingen. De regionaal dominante zorgverzekeraar(s) en de SEMD maken afspraken over de te leveren kwaliteit en service. Met (onderlinge) benchmarking worden prestaties op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid en, bijvoorbeeld, verwijsgedrag inzichtelijk gemaakt en afspraken over gewenste uitkomsten gemaakt.” (plexus, p. 6). Plexus noemt dit populatiebekostiging; volgens de hier gebruikte definitie is dat etiket alleen op zijn plaats als besparingen ten opzichte van het budget (deels) worden uitgekeerd aan de zorgaanbieders die de SEMD ‘runnen’, dus huisartsen en/of het ziekenhuis. Stel dat dit laatste inderdaad gebeurt. Bevat deze partiële populatiebekostiging voor de SEMD dan de juiste doelmatigheidsprikkels? Lost dit de problemen op waar bijvoorbeeld het Haarlemse initiatief op stuit? Het antwoord op deze vragen is niet eenvoudig te geven. Allereerst: ook als huisartsen financieel verantwoordelijk zijn voor de SEMD (dus meedelen in eventuele besparingen / overschrijdingen), dan hebben zij een prikkel om de kosten binnen de SEMD te minimaliseren, mits aan de volgende voorwaarde is voldaan: individuele artsen kunnen kosten niet van de eigen praktijk verleggen naar de SEMD. Als dit laatste wel het geval is, dan is het voor huisartsen financieel aantrekkelijk om van deze mogelijkheid gebruik te maken. Immers, in de eigen praktijk is de huisarts(-engroep) 100% risicodragend, in de SEMD slechts gedeeltelijk. De kosten/baten worden gedeeld met andere huisartsen en in geval van een shared savings formule deelt de individuele huisarts(engroep) slechts voor een deel mee in de ‘winst’ van de SEMD. Het is de vraag of aan deze voorwaarde is voldaan: huisartsen zijn mogelijk in staat om patiënten naar de SEMD te sturen. Terzijde: op dit moment is het voor huisarts(-engroepen) minder gemakkelijk om patiënten naar de HAP te sturen vanwege de beperkte openingstijden (wettelijk beperkt tot ANW).36 Stel dat wel aan de gestelde voorwaarde is voldaan, zodat huisartsen een prikkel hebben om de kosten binnen de SEMD te minimaliseren. Levert dit dan optimale doelmatigheidsprikkels op? Dat hangt af van de mogelijkheden die er zijn om kosten te laten neerslaan in het ziekenhuis. Voor een deel van de patiënten die zich melden bij de SEMD zal het (om redenen van doelmatigheid en/of kwaliteit) wenselijk zijn dat zij worden doorverwezen naar het ziekenhuis. Maar als de kosten van deze patiënten niet worden toegerekend aan de SEMD, dan heeft de SEMD een prikkel om ook patiënten door te verwijzen naar het ziekenhuis die prima binnen de SEMD hadden kunnen worden geholpen.

36

KMPG-Plexus bepleit het handhaven van de beperking van SEMD tot ANW, maar om een andere reden, namelijk de kapitaalvernietiging die anders zou optreden bij reguliere huisartsen. Maar de ANW-beperking leidt tot onderbenutting van de SEMD. Opnieuw zorgt integrale populatiebekostiging voor een juiste afweging bij de keuze tussen beide opties.

51


Zolang het ziekenhuis wordt betaald per DBC/DOT, zonder budgetplafond, zal het hier geen bezwaar tegen maken. Immers, naar verwachting zijn dit winstgevende patiënten. Dit is inherent aan de DOT systematiek: op lichte gevallen verdient het ziekenhuis, op zwaardere gevallen maakt het ziekenhuis verlies. Maar ook als het ziekenhuis wel een budgetplafond kent (mogelijk in de vorm van partiële populatiebekostiging op ziekenhuisniveau) is het maar de vraag of het ziekenhuis onnodige doorverwijzingen zal afremmen. Voor het ziekenhuis is het winstgevender de wachtlijsten voor zwaardere gevallen laten oplopen of doorverwijzen naar een ander (mogelijk academisch) ziekenhuis. Onderstaande figuur vat deze redenering samen. Figuur 4: Partiële populatiebekostiging SEMD

Als niet aan de voorwaarden in bovenstaande figuur is voldaan, kan integrale populatiebekostiging wel resulteren in de juiste prikkels bij de 1e lijn. Neem bijvoorbeeld het shared savings contract in de regio Eindhoven zoals eerder beschreven. Als veel doelmatigheidswinst valt te behalen door een betere de allocatie van patiënten tussen SEH en HAP (bijvoorbeeld via een triage-systeem), dan hebben de Eindhovense zorggroepen een prikkel om hierin te investeren. De medewerking van het ziekenhuis kan wel problematisch zijn als het hierdoor winstgevende patiënten (lichte klachten/hoog DOT-tarief) misloopt. Daarom kan aanvullende regelgeving nodig zijn om een triagesysteem onder regie van de huisartsen af te dwingen.

52


9. Populatiebekostiging en mededingingsrisico’s

9.1 Inleiding Populatiebekostiging kan de mededinging op zorgmarkten op uiteenlopende manieren beïnvloeden. Allereerst is al opgemerkt dat integrale populatiebekostiging de prijsconcurrentie tussen 2e lijnszorgaanbieders aanmoedigt, als gevolg van de toegenomen prijsgevoeligheid van doorverwijzers. Zolang deze extra prijsconcurrentie niet ten koste gaat van kwaliteit en/of toegankelijkheid, is dit een wenselijk gevolg van populatiebekostiging. Om risico’s voor kwaliteit en toegankelijkheid te verminderen kan het nodig zijn hier aparte prikkels voor in te bouwen – zie de Amerikaanse lessen besproken in hoofdstuk 6. Naast risico’s voor kwaliteit en toegankelijk als gevolg van de toegenomen concurrentie, is het denkbaar dat populatiebekostiging juist leidt tot minder concurrentie. Dit geldt zowel voor de concurrentie tussen zorgaanbieders als voor de concurrentie tussen zorgverzekeraars. In de VS bestaat er vooral aandacht voor potentiële negatieve effecten op de concurrentie tussen zorgaanbieders. Paragraaf 9.2 gaat nader in op deze effecten. Vervolgens komen in paragraaf 9.3 de potentiële effecten op de zorgverzekeringsmarkt aan bod. Paragraaf 9.4 bevat conclusies.

9.2 Mededinging op zorginkoopmarkten Bij de Nederlandse initiatieven rond populatiebekostiging is steeds sprake van een lokaal populatiebekostigingsinitiatief met 1 of 2 dominante zorgverzekeraars. Het risico dat deze verzekeraars zelf de dupe worden van eventuele toegenomen onderhandelingsmacht van aanbieders lijkt niet groot. Zij zullen immers alleen deelnemen als zij verwachten dat dit in hun eigen belang is.37 Bovendien is bij de huidige plannen sprake van populatiebekostiging light, zonder fusies of exclusieve contracten. Minder duidelijk is wat de gevolgen van populatiebekostiging zijn voor niet- deelnemende verzekeraars. Hierbij is het van belang een onderscheid te maken tussen volume-effecten en prijseffecten. Allereerst de volume-effecten: een aannemelijk scenario is dat nietdeelnemende verzekeraars gratis meeliften op de initiatieven van de dominante verzekeraars, zonder hier zelf financieel aan bij te dragen. Stel bijvoorbeeld dat huisartsen hun voorschrijf- en verwijsgedrag aanpassen als gevolg van populatiebekostiging. Dan zullen zij dit ook doen voor patiënten die verzekerd zijn bij niet-participerende verzekeraars (Frank 2007). Dit levert in de betreffende regio een concurrentievoordeel op voor de niet-deelnemende verzekeraars, die wel meedelen in de lusten maar niet in de lasten van populatiebekostiging. Maar omdat zorgverzekeraars een landelijk uniforme premie moeten rekenen, leidt een kostenvoordeel in één regio nog niet tot een landelijk concurrentievoordeel voor de betreffende verzekeraar. Dit laatste is pas het geval als een verzekeraar landelijk substantieel minder deelneemt (en dus minder meebetaalt) aan populatiebekostigingsinitiatieven. 37

Bij een wettelijke verplichting tot deelname voor alle zorgverzekeraars kunnen de hierna beschreven effecten zich ook voordoen bij de deelnemende verzekeraars.

53


Naast dit volume-effect zijn er mogelijke prijseffecten. Als populatiebekostiging resulteert in een sterkere onderhandelingspositie van zorgaanbieders dan kunnen zij hiermee de prijzen die zij in rekening brengen bij niet-deelnemende zorgverzekeraars verhogen. De Amerikaanse ervaringen met managed care in de jaren ’90 van de vorige eeuw lijken hiervoor enige ondersteuning te bieden, zie onderstaand tekstkader. Hoe plausibel is een dergelijk effect bij de huidige Nederlandse initiatieven? Het antwoord hangt mede af van de deelname van de 2e lijn. Als ziekenhuizen ‘lijdend voorwerp’ zijn bij de populatiebekostigingsinitiatieven van de 1e lijn (Eindhoven, wellicht ook Maastricht), dan wordt de onderhandelingspositie van ziekenhuizen tegenover niet-deelnemende zorgverzekeraars niet sterker als gevolg van populatiebekostiging.38 Het is zelfs denkbaar dat de concurrentie tussen 2e lijnsaanbieders toeneemt, als gevolg van de eerder genoemde grotere prijsgevoeligheid van 1e lijn doorverwijzers. In dat geval profiteren ook de niet-deelnemende zorgverzekeraars via een prijseffect. Als echter meerdere ziekenhuizen deelnemen in een populatiebekostigingsinitiatief is het denkbaar dat dit hun onderhandelingspositie jegens niet-deelnemende verzekeraars versterkt. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn als populatiebekostiging een fusie tussen ziekenhuizen uitlokt, in de verwachting dat dit leidt tot lagere kosten. Van dit soort initiatieven (met meer dan 1 deelnemend ziekenhuis) is op dit moment in Nederland geen sprake. Zijn er ook prijseffecten te verwachten in de 1e lijn? Het is denkbaar dat deelname aan populatiebekostiging de onderhandelingspositie van de 1e lijn jegens niet-deelnemende verzekeraars versterkt. Hoe dit precies in zijn werk zou moeten gaan is niet helemaal te voorspellen, maar er zou een soort ongeschreven afspraak kunnen ontstaan (economen spreken van een focal point) dat niet-deelnemende verzekeraars geen gunstiger contract kunnen krijgen dan deelnemende zorgverzekeraars. Nog een stap verder: er zou uit een soort fairness-idee een ongeschreven afspraak kunnen ontstaan om niet-deelnemende verzekeraars zelfs een hogere prijs in rekening te brengen dan deelnemende verzekeraars, als compensatie voor de shared savings betalingen en andere kosten die voor rekening komen van deelnemende verzekeraars. Op dit moment lijkt dit soort prijseffecten binnen de 1e lijn niet aannemelijk, omdat alle verzekeraars de maximumtarieven betalen (inschrijf- en abonnementstarief). Verdere liberalisering van de huisartsentarieven kan hierin echter verandering brengen. Tabel 12 vat de bovenstaande analyse samen. Het effect van populatiebekostiging op niet- deelnemende verzekeraars hangt af van een aantal deeleffecten die niet allemaal in dezelfde richting gaan. Of de verschillende deeleffecten zich voordoen hangt af van de deelname van de 2e lijn, en van de wijze waarop de 1e lijn wordt bekostigd. Zonder deelname van de 2e lijn, en bij het huidige bekostigingsmodel voor de 1e lijn, leidt populatiebekostiging tot lagere kosten voor niet-deelnemende verzekeraars. In alle ander gevallen in tabel 12 zijn de gevolgen voor niet-deelnemende verzekeraars niet goed te voorspellen.

38

De situatie zou natuurlijk heel anders zijn als ziekenhuizen exclusieve contracten zouden sluiten met deelnemende huisartsen; hiervan is echter geen sprake in de Nederlandse plannen. En als dat wel het geval was zou de NMa hier tegen optreden (er zou dan sprake zijn van uitsluiting, zie NMa 2010).

54


Tabel 12: Effecten populatiebekostiging op inkoop door nietdeelnemende verzekeraars 2e lijn:

e

Bekostiging 1 lijn:

neemt niet deel

neemt wel deel

Huidige bekostigingsmodel

Meeliften op volume-effecten Prijseffect via extra concurrentie binnen 2e lijn*

Als links, maar bovendien: fusies 2e lijn

verdere liberalisering

Als boven maar bovendien: Hogere tarieven 1e lijn

↓ ↓ ↑

↑

Combinatie links en boven

* En andere ‘onderaannemers’ ↓: kostenverlagend effect op niet-deelnemende verzekeraars ↑: kostenverhogend effect op niet-deelnemende verzekeraars

Mededingingsbeleid en populatiebekostiging: lessen uit de VS? Volgens veel Amerikaanse zorgexperts was de mislukking van managed care (deels) te wijten aan toenemende concentratie bij zorgaanbieders. In de woorden van Rebitzer en Votruba (2011): “Consolidating business functions allowed groups to achieve economies of scale in non-medical activities and, more importantly, increased the clout of providers in contract negotiations.” (Rebitzer en Votruba, 2011). Iets dergelijks zou volgens sommige experts nu ook weer kunnen gebeuren: “One potential consequence of Medicare’s push toward accountable care organizations is that hospitals and other provider groups in some markets will increase their bargaining leverage over insurers, extracting higher prices in contract negotiations and leading to higher private insurance premiums.” (Frakt en Mayes, 2012, p. 6). De auteurs van het laatste citaat doelen op het risico dat Accountable Care Organisations (ACOs) weliswaar goedkopere zorg leveren aan Medicare verzekerden, maar daarnaast hun toegenomen marktmacht misbruiken op de markt voor private verzekerden. De setting is dus anders dan in Nederland, want wij kennen geen Medicare. Toch is er wel een parallel met de Nederlandse situatie: zoals aangegeven in de hoofdtekst kunnen niet-deelnemende verzekeraars schade ondervinden van populatiebekostiging. De Amerikaanse mededingingsautoriteiten hebben recent geprobeerd duidelijkheid te scheppen over hun uitgangspunten wat betreft ACOs (FTC 2011).39 Allereerst is daartoe een “safety zone” gedefinieerd: ACOs in deze safety zone worden niet aan een nader mededingingsonderzoek onderworpen. 40 Een ACO moet aan de volgende eisen voldoen om in de safety zone te vallen (aan alle eisen moet gelijktijdig zijn voldaan):

39

De aandacht van FTC/DOJ vor ACOs is overigens niet alleen ingegeven door de vrees dát er sprake is van mededingingsrisico’s, maar mogelijk vooral door (soms onterecht) de vrees bij aanbieders dat hun beoogde samenwerkingsverband in strijd zou kunnen zijn met mededingingswetgeving. Die vrees zou het vormen van (toegestane) samenwerkingsverbanden in de weg kunnen staan. 40 Medicare zelf stelde oorspronkelijk als eis dat een ACO met een marktaandeel voor een of meer soorten zorg van >50%, een verklaring vereist van de FTC/DOJ dat er geen antitrust zaak zal worden aangespannen. In de definitieve regelgeving is deze eis vervallen (Berendson en Burton 2011, p. 9). In de publicatie van FTC/DOJ wordt de 50% grens echter wel gezien als ‘valueable indication of the potential for competitive harm’.

55


-

Het gezamenlijk marktaandeel van de zorgaanbieders in de ACO is maximaal 30%.41 Bij ziekenhuizen: geen exclusieve contracten; voor individuele aanbieders geldt deze eis niet.

Voor ACOs buiten de safety zone noemt het FTC/DOJ document soorten gedrag die, indien vermeden door de ACO, de kans op nader onderzoek door FTC/DOJ sterk verkleinen (“.. highly unlikely to present anticompetitive concerns .. ”): Contractuele bepalingen die de contracteervrijheid van verzekeraars beperken. Exclusieve contracten met aanbieders, met uitzondering van huisartsen; een ACO mag wel afspreken dat deelnemende huisartsen niet doorverwijzen naar zorgaanbieders buiten de ACO. Het delen van gegevens over o.a. prijzen met andere ACOs ACO’s die meer zekerheid willen over mededingingsrisico’s (en de kans dat FTX/DOJ een onderzoek starten) kunnen vragen om een review, die binnen 90 dagen na ontvangst van alle relevante informatie door FTC/DOJ zal worden afgerond.

9.3 Mededinging op de polismarkt Als populatiebekostiging de concurrentie op zorginkoopmarkten beïnvloedt, dan heeft dit mogelijk repercussies voor de concurrentie op de markt voor de basispolis. Een mogelijk scenario is dat populatiebekostiging resulteert in hogere kosten voor de zorginkoop bij niet-deelnemende verzekeraars. Deze verzekeraars zien hun concurrentiepositie op de polismarkt dientengevolge verslechteren, met als uiterste consequentie dat zij zich terugtrekken van de markt. Dit risico wordt beperkt door de landelijke acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Niet-deelnemende verzekeraars kunnen zich daarom niet selectief terugtrekken uit regio’s met succesvolle populatiebekostiging.42 Wel een mogelijke uitkomst is dat kleinere verzekeraars zich terugtrekken van de markt. Als deze verzekeraars in vrijwel geen enkele regio deelnemen aan populatiebekostiging kunnen hun kosten door hun verslechterde onderhandelingspositie zo sterk stijgen dat hun marktaandeel onder een kritische grens uitkomt. Maar er is ook een ander scenario denkbaar waarbij verzekeraars met een klein regionaal marktaandeel hun marktaandeel juist zien groeien. Dit scenario doet zich voor als zorgverzekeraars die landelijk niet of nauwelijks participeren in populatiebekostigingsinitiatieven, hun kosten van zorginkoop zien dalen als gevolg van de door andere zorgverzekeraars gefinancierde initiatieven op het terrein van populatiebekostiging (het eerder genoemde free-rider gedrag). Er is dan niet zozeer een mededingingsprobleem als wel een potentieel prisoners dilemma, waardoor populatiebekostiging onvoldoende van de grond komt. 41

Voor rurale gebieden geldt een uitzondering. Overschrijding van 30% grens na de start van de ACO leidt niet tot verlies van de safety zone status (Hier speelt mee dat de ACO-contracten een beperkte looptijd hebben, van slechts 3 jaar). 42 De landelijk acceptatieplicht tegen een uniforme premie heeft echter ook tot gevolg dat deelnemende verzekeraars de voordelen van populatiebekostiging niet kunnen inzetten om alleen regionaal de premie te verlagen. Dit kan hun motivatie om te investeren populatiebekostiging ondermijnen. Dit is de prijs die betaalt moet worden om ‘balkanisering’ van de polismarkt, waarbij in elke regio 1 of 2 verzekeraars een regionaal monopolie of kartel vormen, te voorkómen.

56


In nog weer een ander scenario kiest een deel van de verzekerden ervoor buiten het populatiebekostigingsinitiatief te blijven. De reden zou kunnen zijn dat deze verzekerden vrezen dat huisartsen die deelnemen aan populatiebekostiging te restrictief zijn met doorverwijzen (niet doorverwijzen terwijl dat voor de kwaliteit van de zorg wel nodig is). Om deze reden kunnen zij ervoor kiezen over te stappen naar een nietaangesloten huisarts. Als niet-aangesloten huisartsen uitsluitend contracten sluiten met kleinere zorgverzekeraars die niet deelnemen aan populatiebekostiging dan kan dit het marktaandeel van kleine verzekeraars doen toenemen.43 Het valt niet te voorspellen welk van deze scenario’s zich zal voordoen.

9.4 Conclusies Bij het beoordelen van de mededingingsrisico’s van de lopende Nederlandse initiatieven is het allereerst van belang te constateren dat sprake is van populatiebekostiging light: Geen integratie in één organisatie, dus gemakkelijk terug te draaien Contracten zijn tijdelijk; partijen waaronder zorgverzekeraars kunnen de contracten (ook tussentijds) opzeggen bij tegenvallende resultaten Geen exclusiviteit in contracten: Aanbieders mogen ook met andere aanbieders/verzekeraars zaken doen Deze kenmerken beperken het risico dat populatiebekostiging de mededinging op de zorginkoopmarkt of de polismarkt belemmert. Negatieve effecten van populatiebekostiging op de zorginkoopmarkt zijn echter niet helemaal uit te sluiten. Daarbij gaat het vooral om mogelijk hogere inkoopkosten voor niet-deelnemende verzekeraars. Deze effecten op de zorginkoopmarkt hebben mogelijk repercussies op de markt voor de basispolis. Zorginkoopmarkt: populatiebekostiging kan de kosten van nietdeelnemende verzekeraars verhogen of verlagen, afhankelijk van een complex samenspel van verschillende volume- en prijseffecten. Polismarkt: als niet-deelnemende verzekeraars op de zorginkoopmarkt geconfronteerd worden met hogere kosten als gevolg van populatiebekostiging, dan verslechtert hun concurrentiepositie op de markt voor de basispolis. In het uiterste geval kunnen verzekeraars die landelijk niet of nauwelijks deelnemen aan populatiebekostigingsinitiatieven zich genoodzaakt zien hun activiteiten te staken. In een heel ander scenario profiteren niet-deelnemende verzekeraars van populatiebekostiging, zonder hier financieel aan bij te dragen (freeriders). Dit is niet zozeer een mededingingsprobleem, als wel een belemmering voor het tot stand komen van populatiebekostiging.

43

Op dit moment is een dergelijk scenario minder waarschijnlijk, omdat zorgverzekeraars alle huisartsen contracteren, ook huisartsen die niet deelnemen aan populatiebekostiging. Verzekerden die niet gediend zijn van populatiebekostiging hoeven op dit moment daarom niet over te stappen naar een andere verzekeraar. Maar dit kan veranderen.

57


Beleidsimplicaties: Verdere liberalisering van de tarieven in de huisartsenzorg vergroot het risico dat populatiebekostiging resulteert in ongunstige prijseffecten in de 1e lijn. Dit mogelijke nadeel van liberalisering moet worden afgezet tegen de voordelen van verdere liberalisering. Om de kans op benadeling van niet-participerende zorgverzekeraars te minimaliseren is een nader te verkennen optie een non-exclusiviteitsbepaling. Dit houdt in dat alle verzekeraars op gelijke voorwaarden kunnen meedoen aan regionale populatiebekostigingsinitiatieven. Dit is geen no-regret optie, omdat hierdoor het aantal deelnemende partijen toeneemt waardoor coördinatieproblemen kunnen ontstaan die populatiebekostiging belemmeren. Of niet-deelnemende verzekeraars kunnen free-riden op de populatiebekostigingsinitiatieven van anderen valt niet te voorspellen. Het is daarom ook niet duidelijk of dergelijk free ride gedrag populatiebekostiging in de weg staat. De Nederlandse initiatiefnemers noemen onzekerheid over de opstelling van de NMa niet als belemmerende factor. Er lijkt dus weinig behoefte te bestaan aan een helder gedefinieerde safety zone, naar het voorbeeld van de Amerikaanse mededingingsautoriteiten. Overigens hanteren de Amerikaanse mededingingsautoriteiten bij het afbakenen van de safety zone drempelwaarden voor marktaandelen waar geen van de Nederlandse initiatieven aan voldoet.

58


Literatuur

Berenson, R.A., Shared Savings Program for Accountable Care Organizations: A Bridge to Nowhere?, The American Journal of Managed Care, oktober 2010 Berenson, R.A. en R.A. Burton, Accountable Care Organizations in Medicare and the Private Sector: A Status Update, The Urban Institute, november 2011 Cassidy, A., Health Policy Brief: Health Reform's Changes in Medicare," Health Affairs, 20 mei 2010 CMS, Medicare Physician Group Practice Demonstration, juli 2011 https://www.cms.gov/Medicare/DemonstrationProjects/DemoProjectsEva lRpts/downloads//PGP_Fact_Sheet.pdf Colla, C.H. et al, Spending Differences Associated With the Medicare Physician Group Practice Demonstration, JAMA. 2012;308(10):10151023 Crosson, F.J., 21st-Century Health Care — The Case for Integrated Delivery Systems, N Engl J Med 2009; 361:1324-1325, 1 oktober 2009 Dranove, D., Code Red: An Economist Explains How To Revive The Healthcare System Without Destroying It, Princeton UP, 2008 Dusheiko, M., H. Gravelle, R. Jacobs, P. Smith, The effect of financial incentives on gatekeeping doctors: Evidence from a natural experiment, Journal of Health Economics 25 (2006) 449–478 Eijkenaar, F, W. van de Ven en E. Schut (2012), Uitkomstbekostiging in de zorg Internationale voorbeelden en relevantie voor Nederland FTC (U.S. Department of Justice and Federal Trade, Commission Antitrust Division): “Proposed Statement of Antitrust Enforcement Policy Regarding Accountable Care Organizations Participating in the Medicare Shared Savings Program.” Federal Register, 76(75): 21894–21902, 2011 Frank, R.G., Behavioral Economics and Health Economics, hoofdstuk 6 in: Behavioral Economics and Its Applications, Edited by Peter Diamond & Hannu Vartiainen, Princeton University Press 2007 EKIV (Evaluations-Koordinierungsstelle Integrierte Versorgung), Newsletter 1/2012, Dept. of Medical Sociology, Albert-LudwigsUniversität Freiburg, 2012 Frakt, A. B. en R. Mayes, “Beyond Capitation: How New Payment Experiments Seek To Find The ‘Sweet Spot’ In Amount Of Risk Providers And Payers Bear”, Health Affairs 31, No. 9 (2012): 1951–1958 Gold, J., Accountable Care Organizations Explained, January 18, 2011, Kaiser Health News http://www.npr.org/2011/04/01/132937232/accountable-careorganizations-explained Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A. and Witzenrath, W.S. (2010), “Gesundes Kinzigtal Integrated Care: 59


improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract”, International Journal of Integrated Care, Vol. 10, June 23. Hildebrandt H., Schulte T. en Stunder B. (2012): Triple Aim in Germany: Improving Population Health, Integrating Health Care and Reducing Costs of Care – Lessons for the UK? Journal of Integrated Care 20 (4): 205-222 Hildebrandt, Money for value: The Kinzigtal-way to measure the produced value and health gain in a local area, powerpoint presentatie 2012 http://www.integratedcare.org/Portals/0/congresses/5%20plenary%20Hi ldebrandt_Keynote_INIC_San%20Marino20120329x.pdf Keslar, L. (2011), Time to Regroup, Protomag, zomer 2011 http://protomag.com/channels/policywatch KPMG Plexus, De basisspoedzorg: hoe het anders kan, Spoedeisende zorg op de juiste plaats, november 2012 Larson, B.K. et al., Insights from Transformations Under Way at Four Brookings–Dartmouth Accountable Care Organization Pilot Sites, Health Affairs, Nov. 2012 31(11):2395–2406 Lee en Mongan, Chaos and organization in health care, MIT 2009 Markovich P., A global budget pilot project among provider partners and Blue Shield of California led to savings in first two years, Health Aff. 2012 Sep;31(9):1969-76 Marx, P., Specialist bij de huisarts over de vloer, Mednet, 1/2013, p. 2627 McClellan, M., Reforming Payments to Healthcare Providers: The Key to Slowing Healthcare Cost Growth While Improving Quality?, Journal of Economic Perspectives, 25/2 2011, 69–92 NMa, Richtsnoeren Voor De Zorgsector, 2010 Nza, Advies Substitutie, juni 2012 Pomp, M., Pay for performance and health outcomes: a next step in Dutch health care reform? Achtergrondpaper voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, november 2010. Rebitzer J.B. en M. E. Votruba, Organizational Economics and Physician Practices, NBER Working Paper 17535. 2011 Rosenthal, M.B., D. Cutler en J. Feder, The ACO Rules — Striking the Balance between Participation and Transformative Potential, N Engl J Med 2011 Ruwaard, D: De weg van nazorg naar voorzorg: buiten de gebaande paden, oratie MUMC, 2012, p. 30 Schulpen, G., et al., Blauwe zorg, 2012 Shih, A. et al., Organizing the U.S. Health care Delivery System for High Performance, The Commonwealth Fund, 2008

60


Song Z, Safran DG, Landon BE, He Y, Ellis RP, Mechanic RE, Day MP, Chernew ME. Health care spending and quality in year 1 of the alternative quality contract. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):909-18. Song Z, Safran DG, Landon BE, Landrum MB, He Y, Mechanic RE, Day MP, Chernew ME. The 'Alternative Quality Contract,' based on a global budget, lowered medical spending and improved quality. Health Aff 2012 Aug; 31(8):1885-94 Weissman, J.S. et al., “The Design and Application of Shared Savings Programs: Lessons from Early Adopters,” Health Affairs, Sept. 2012 31(9):1959–68.

61

NZa Research Paper, Populatiebekostiging: Panacee, hype of verkapt kartel?

Recommend Documents