Overzicht Vit D lezing Inleiding Vitaminen en vitamine D "Normaalwaarden“ en optimale waarden Calcemische en Non-calcemische acties van vit D Oorzaken, prevalentie en presentatie vit D gebrek Enkele klinische effecten uitgewerkt Vit D en spierklachten Vit D en zwangerschap / belang voor neonaat Vit D en infecties Vit D en fractuur risico / Ca suppletie / Osteoporose
Vitamine D, een panacee ?
dr Jos Wielders Zeist, 6 okt 2011 1
Gezondheidsraad en USA Institute of Medicin adviezen Farmacokinetiek en toxiciteit Suppletie regimes Standpunten van beroepsverenigingen
Vitamines ? Stof die het lichaam nodig heeft maar niet zelf kan aanmaken, dus vitale stoffen (vita = leven) Vaak hulpstof bij reactie als energievoorziening of aanmaak bouwstoffen, bijv B12 en B11 voor Hb (bloedarmoede) Chemisch vaak een amine, daarom “vitale aminen” vitaminen Tekorten leiden tot gebreksziekten
3
Algemene malaise > 65 jaar
Wielders unpub
Van de oudere patiënten met algemene malaise heeft 1 / 4 ernstig vitamine D gebrek ( < 30 nmol/l ) 1 / 8 zelfs ernstig gebrek ( < 20 nmol/l ) 1 / 7 foliumzuur gebrek
( < 6 nmol/l )
1 / 10 vit B12 gebrek
( < 130 pmol/l )
Vitamine screening bij “Algemene Malaise” lijkt alleszins gerechtvaardigd.
6
© JWielders
Behandeling mogelijkheden Rachitis 19e & 20e eeuw: Levertraan.
Engelse ziekte * Rickets
Dissertatie Leiden 1645 Whistler “Medisch inaugureele verhandeling over de kinderziekte der Engelschen, welke de inwoners in hun inheemsche taal noemen The Rickets.”
Rotterdams Nieuwsblad 1935 Advertentie voor Halitran ®
Behandeling Rachitis met UV licht is ook effectief
E.H.Reerink , chemicus & A.van Wijk, fysicus
Philips
Productie van Vitamine D2 ( 1931) door : • U.V. bestraling van Ergosterol
Ergocalciferol Ergocalciferol
• Productie van Vitamine D3 ( 1937) door: • U.V.bestraling van cholesterol / 77-dehydro Cholecalciferol cholesterol uit: - Wolvet - Slachtafval ( cholesterol rijke weefsels) - Eierdooier - Mosselen !
K.Huldschinsky, kinderarts 1919 “Höhensonne”
Lange periode vit D productie bij PhilipsPhilips-Duphar Weesp
Vitamine D “chemie” vitamine D aanmaak / aanvoer Vit D3 = cholecalciferol (dierlijk) In NL alleen D3 als suppletie ( 1 µgr = 40 iE )
April – sept : het “opladen van de akku” door elke dag 15 min middagzon, 90 % van vit D heeft als bron de aanmaak door de huid ( UVB, ca 290 nm )
Vit D2 = ergocalciferol (plantaardig) In USA veelal D2 als suppletie
25(OH) vit D3 = calcidiol, beste indicator vit D status,
In wintermaanden via voedsel, m.n. door vette vis of levertraan. Beetje via eigeel, margarine / vetten
meest gebruikelijke parameter in “vit D land” 1,25 (OH) D3 = calcitriol, actieve vorm / hormoon 12
© JWielders
Dieren likken hun vacht (bestraald huidvet) plus directe zonexpositie van huid, evt via voeding
13
Vit D in zomer en winter
Prevalentie vitamine D tekort (GR 2008)
Aarhus
Verdelingshistogram NL vergelijkbaar met DK zomer / winter verschil is 30 – 40 nmol/l Natuurlijke vit D status ? “Traditionele” zonexpositie geeft onderstaande 25(OH) D3 gemiddelde waarden (nmol/l) Maasai 103 (Muskiet 2009) USA boeren 135 USA strandwachten 163
5 (Mosekilde 2005)
Wat is eigenlijk normaal voor vitamine D?
(Bischof-Ferrari 2006)
15
Vitamin D and PTH 40 nmol/l
The Role of Measurement of Plasma Vitamin D in Assessing Parathyroid Hormone (PTH) Status
• Welke populatie ?
Eric Espiner and John Livesey
• Ras / cultuur /voedingspatroon • Welk seizoen / breedtegraad ?
http://www.cdhb.govt.nz/chlabs/ endo/PTH-VitD.htm
• Berekend uit steekproef “normale” populatie ?? • Fysiologisch normaal (bijv PTH en spierfunctie normaal)
17
18
Optimale 25(OH)vit D ?
Vit D en spierkracht * 8 ft walking test
“de gunstige 25(OH)D waarden beginnen bij 75 nmol/L (30 ng/mL), en de beste liggen tussen 90 and 100 nmol/L (36–40 ng/mL)”
(8 ft lopen / draaien / 8 ft terug)
* sit and stand test (5 x opstaan / zitten, zonder arm hulp)
Minimaal nodig 40 - 50 nmol/l
Gezondheidsraad houdt 30 of 50 nmol/l aan (2008) met name gerelateerd aan botten
Bischoff-Ferrari, Am J Clin Nutr 2004 19
© JWielders
20
Minimaal 50 nmol/l, beter lijkt 75+ nmol/l
Hypovit D, insuffiency etc
Streven naar > 50, 75 of zelfs 100 nmol/l 25(OH)vit D ? < circa 25 nmol/l rachitis / osteomalacie (meerdere publicaties) < circa 20 nmol/l spierpijn / klachten (ref Torrentes de la Jara)
Vitamin D deficiency : severe hyperparathyroidism, Ca malabsorption, rickets in infants and osteomalacia in adults, and myopathy. Vitamin D insufficiency : mild hyperparathyroidism, low intestinal Ca absorption, reduced BMD and perhaps subclinical myopathy. Hypovitaminosis D, body stores of vitamin D are low and parathyroid hormone levels can be slightly elevated.
< circa 50 nmol/l spierzwakte en verhoogd valrisico (ref Janssen/Verhaar, Lips, Bischoff-Ferrari) < 50 nmol/l verminderde botdichtheid en fractuur risico (ref Bischoff-Ferrari)
21
Bij > 75-80 nmol/l extra winst t.a.v. risico reductie voor meerdere soorten kanker, voor auto-immuunziekten etc (Dawson-Hughes, Bischoff-Ferrari e.a.).
25OH D3 adviezen NL Gezondheidsraad (2008) 30 nmol/l maar 50 nmol/l voor vrouw >50 jaar of man > 70 jaar
Vitamine D metabolisme en functie
USA Institute of Medicin (nov 2010) > 50 nmol/l --------------------------------------------------------------------------------
Previtamine D
Nier
Aanmaak in huid Locaal
Int specialisten (Osteop Int 2005)
> 75 nmol/l
“Brugse Vit D Workshop “ (2009)
> 50 nmol/l
Stand. Commit. European Doctors (2009)
> 50 nmol/l
Levertraan Vette vis Supplementen Paddestoelen
Systemisch
Macrofaag, Borsten, Colon, Prostaat, etc.
Immuunmodulatie en afweer
Calcium homeostase Spierkracht
Cardiovasculaire ziekten Cel groei regulatie
NL laboratoria meestal > 50 nmol/l, Belgisch lab >17.7 nmol/l !!
Osteoporose
24
Non-calcemische acties o.a. productie cathelicidine door macrofagen stimulatie act T lymfo’s en β lymfo’s remming angiogenese stimulatie celdifferentiatie remming proliferatie bloeddruk verlagend stimul. insuline productie 25
© JWielders
27
Causale en geassocieerde ziekten bij vitamine D tekort Neonatale hypotonie
Spierzwakte / -pijn
Neonatale convulsies
Rachitis
Rachitis
Infecties
Craniotabes
Allergie, astma
Allergie
Obesitas
Diabetes type 1
Metabool syndroom
Schizofrenie
Hypertensie Multiple sclerose
M. Holick
31
Spierzwakte / -pijn
Spierzwakte / -pijn
Osteoporose
Osteomalacie
Vallen, verhoogd fractuurrisico
Infecties
Infecties
Kanker (borst, colon, prostaat)
Kanker (borst, colon, prostaat)
Depressie (seizoen - )
Depressie (seizoen - )
Hypertensie, CVZ
Cognitieve achteruitgang
Astma
CVZ, Hartfalen
Rheumatoïde artritis
Hypertensie
Multiple sclerose
32
Vit D en gen activatie (> 200 acties bekend) Malloy, Pike, Feldman Endo Rev 20 (1999) 156 - 188
Erkenning van oorzakelijk effect t.a.v. spierfunctie, immuun systeem en inflammatoire respons door EFSA, dec 2009
DBP D binding protein VDR Vit D receptor RXR Retinoid X receptor VDR-RXR complex VDRE Vit D responsive element
GTA gen. transciption app. 33
34
Gurlek et al Endo Rev 2002
Heaney AACC 2010
© JWielders
37
vit D: géén vitamine maar prohormoon ! Oeroud hormoon*, > 90 % maken we zelf aan Nodig voor aanmaak van vele honderden eiwitten, peptiden en enzymen Van belang voor spierkracht & immunologische afweer Heaney AACC 2010
Tekorten zijn geassocieerd met autoimmuun ziekten Remt proliferatie van maligne cellen Stimuleert differentiatie (uitrijping) van cellen 40
(* actieve vorm 1,25(OH)2 vitamine D3)
Hoe komen we aan onze vit D ?
Risicofactoren voor vit D tekort
Margarine 20 tot 30 iE / boterham Zonnebaden 10 -20000 iE
Vette vis 600 tot 1000 iE/100g
Multivitaminen ADH = 200 iE/d Ei 35 iE
Voeding levert < 10 % van onze behoefte Totaal 800 iE/d nodig (volw.), maximum 2000 iE/d (GR 2008)
41
Vitamine D productie in huid o.a. afhankelijk van Leeftijd (huid dikte en 7-hydrocholesterol gehalte) Huid kleur, melatonine is ingebouwd zonnefilter Gebruik van zonnecrème (SPF 8 tot 95% minder D)
Holick
Wielders et al NTVG 2010
Sta-op stoelen
43
(Firma Prominent)
Endocr & Diabet 2002
Effect van vitamine D op spierklachten
© JWielders
Onduidelijke spierklachten Wicherts, Lips et al
JClinEndoMetab 2007 25-OHD < 20 ng/ml (50 nmol/l) is associated with poorer physical performance and a greater decline in physical performance in older men and women. Almost 50% of the population had serum 25OHD below 20 ng/ml, public health strategies should be aimed at this group. 47
Vitamine D bij zwangeren en pasgeborenen 25 (OH) vit D < 13 nmol/l
Wielders, Dormael, Eskes & Duk, NTvG 2006
55 % van 131 allochtone zwangeren < 20 nmol/l tegenover 5% van 554 EU zwangeren ______________________ 54 % van 81 allochtone baby’s < 13 nmol/l tegenover 6 % van 442 EU baby’s MeanderMC april 2004 – april 2005 49
Relatie 25(OH)D3 moeder en pasgeborene Wielders et al 2006
Vitamine D is broodnodig voor pasgeborene en zuigeling Goede bot vorming zowel intra-uterien als na de geboorte (Javaid, Lancet 2006 / Mahon JBMR 2010 / Yorifuji JCEM) 2008)
vit D baby = 2/3 van moeder
Ontwikkeling van spiermassa en spierkracht Minder kans op (luchtweg) infecties Verminderd risico op DM1 (Hypponen, Lancet 2001) Rel Risico DM1 bij 21 jaar = 0,22 als 2000iE/d in 1e jaar
Een vit D deficiënte moeder krijgt een deficiënt kind ! 50
© JWielders
Minder kans op ontwikkelen Multiple Sclerose (Willer BMJ 2004) Minder kans op ontwikkelen schizofrenie (McGrath ArchGenPsych 2010) 51
Schedelafwijkingen bij vit D tekort
Neonatale hypotonie / “floppy child” Meest voorkomende oorzaken (in volgorde) premature geboorte hypothyroïdie rachitis (Vitamin D deficiency) algehele ondervoeding kernicterus lysosomale stapelings ziektes Down's syndroom http://www.cdadc.com/hypotonia-low-muscle-tone/neonatalhypotonia-low-muscle-tone.html 52
Rachitis “rozenkrans” craniotabes verbreding polsen en enkels “duivenborst” Harrisonse groeve kyphose versterkte lordose bekkenvernauwing kromme lange pijpbeenderen hypotonie convulsies verminderde afweer
53
Vit D / calcium en fractuur risico Trivedi BMJ 2003: vitamine D suppletie (100.000 IU/4 mnd) geeft 22 % minder eerste fracturen en 33 % minder fracturen over 5 jaar, bij 2000 mannen en 700 vrouwen van 65 - 85 jaar Chapuy NEJM 1992: 1,2 g calcium en 800 iU vit D d/d 18 mnd aan helft van 3270 vrouwen gem 84 j. (andere helft placebo). Aantal heupfracturen met 46% gedaald, calcidiol 162 % hoger en PTH 44% lager. BMD 2,7% toegenomen, in placebo 4,6% gedaald. Diverse andere studies (o.a. Lips) toonden géén effect ??
B.Harrow Textbook of Biochemistry (1947)
55
Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures n engl j med 354;
Jackson,. LaCroix, Gass, Wallace
Editorial remarks on the study of Jackson
7 february 16, 2006
•Subjects were not selected on the basis of low bone mineral density or risk factors for fragility fractures • 64 percent of placebo group had daily calcium intake of at least 800 mg at baseline, 42 percent had daily vitamin D intake of at least 400 IU. •the dose of vitamin D — 400 IU per day — may not have been sufficient, trials that demonstrated benefits of calcium with vitamin D administered ≥ 700 IU dd •More than half of participants in both groups were currently receiving hormone-replacement therapy, which is a fairly potent antiresorptive regimen and significantly reduced the risk of hip, vertebral, and other fractures possible diminishing the chance of detecting an additional benefit of calcium with vitamin D supplementation
© JWielders
Vitamine D en osteoporose, groeiend inzicht NHG standaard osteoporose 1999: wel calcium suppletie maar “suppletie van voeding met vitamine D wordt niet aanbevolen” CBO consensus osteoporose 2002: aanwijzingen dat ernstig vitamine D gebrek het risico op heupfracturen verhoogd Lips Endo Rev 2001: Vit D3 wordt aanbevolen voor huisgebonden ouderen en is mogelijk een effectief en goedkoop middel ter preventie van heupfracturen
Huidig inzicht: 20 - 60% van bejaarden is vit D deficiënt (< 30 nmol/l), behandeling osteoporose vereist normale vit D status bij voldoende Ca inname CBO consensus 2011
Fractures and vitamin D (meta analyse) Selection Only double-blind Randomised Clinical Trials of oral vitamin D supplementation (cholecalciferol, ergocalciferol) with or without calcium supplementation vs calcium supplementation or placebo in older persons ( 60 years) that examined hip or nonvertebral fractures were included.
Conclusions Oral vitamin D supplementation between 700 to 800 IU/d appears to reduce the risk of hip and any nonvertebral fractures in ambulatory or institutionalized elderly persons. An oral vitamin D dose of 400 IU/d is not sufficient for fracture prevention . Heike A. Bischoff-Ferrari, et al JAMA. 2005; 293: 2257-64 59
Calcium en vit D inname NL
Vit D met of zonder Calcium bij fractuur risico
Bron TNO Voedingsconsumptiepeiling 1997-98 (en aanbeveling):
Calcium Meisjes 10-19 jaar Jongens 10-19 jaar Vrouwen 19-50 jaar Mannen 19-50 jaar
Vit D Kinderen 1-7 jaar Kinderen 7-10 jaar Vrouwen 10-65+ (en zw) Mannen 10-65+
Pooled RR met Ca van 1.1 naar 0.82 hip fract
mg/dag ca 900 1000-1100 900-950 ca 1100
(1100 ) (1200) (990)
ug/dag ca 2 ca 3 3-4 4-5
(10 ug) ADH = 5 GR adv = 20 61
Boonen et al JCEM 2007
62
65
© JWielders
CBO
Osteoporose Richtlijn 2011
Niet alleen vitamine D-deficiëntie (<20 nmol/l), maar ook vitamine D-insufficiëntie (<50 nmol/l) heeft een negatief effect op de botkwaliteit en daarnaast hebben inadequate vitamine D spiegels ook een negatief effect op de spierkracht en de valkans Conclusie (hoge kwaliteit van bewijs) Hoog gedoseerde (700-1000 IU) Vitamine D suppletie is effectief in het reduceren van het valrisico bij ouderen, met name als er een vitamine D deficiëntie bestaat. Lage doseringen (200-600 IU) echter niet Alle patienten met osteoporose komen dus voor vitamine D suppletie in aanmerking, in principe 800 IE/dag tenzij uit bloedonderzoek blijkt dat de 25(OH)D spiegel hoog genoeg is (’s winters hoger dan 50 nmol/l)
CBO richtlijn 2011 over Calcium Calciumsuppletie reduceert de kans op non-vertebrale fracturen, maar het effect is groter in combinatie met vitamine D. * Tang 2007, Bisschoff-Ferrari 2007
Calcium reduceert alleen in combinatie met vitamine D het optreden van heupfracturen. * (* hoge kwaliteit van bewijs) Boonen 2007
Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een calciumsupplement van 500 of 1000 mg per dag gebruiken wanneer de inname van calcium met de voeding lager is dan 10001200 mg per dag. De suppletiedosis van 1000 mg geldt vooral wanneer de patiënt helemaal geen zuivelproducten gebruikt. 67
1,25(OH)2 D3 en immuun functie
Vit D analogen bij osteoporose
A: Remming rijping dendritische cel, stimulatie Th2 en Treg cellen. B: Stimulering macrofaag tot cathelicidine productie (Bikle) 69
Am J Clin Nutrit 2010
Kwart van baby’s heeft vitamine D-tekort: verhoogde kans luchtweg infecties ! RCT 167 schoolkinderen dec- maart 1200 iE vit D dd 167 in placebo groep Influenza A occurred in 18 of 167 (10.8%) children in the vitamin D3 group compared with 31 of 167 (18.6%) children in the placebo group relative risk (RR), 0.58 In children with previous diagnosis of asthma, asthma attacks occurred in 2 children receiving vitamin D3 compared with 12 children receiving placebo
Ruim een kwart van pasgeboren baby’s heeft bij geboorte een vitamine D-tekort. Dit gebrek aan vitamine D vergroot de kans op luchtweginfecties in het eerste levensjaar. Dat blijkt uit onderzoek van arts-onderzoeker Mirjam Belderbos en kinderarts dr. Louis Bont in het UMC Utrecht. De resultaten worden 9 mei gepubliceerd in het tijdschrift Pediatrics. Bont en collega’s onderzochten bij 156 pasgeborenen het vitamine D-gehalte van het navel¬strengbloed. Daarna volgden ze alle kinderen gedurende hun eerste levensjaar. Achttien kinderen liepen een ernstige infectie van de lagere luchtwegen met het RS-virus op. Kinderen met de laagste concentraties vitamine D blijken een zes keer grotere kans op een RSV-infectie te hebben. Dit effect van vitamine D staat los van andere risicofactoren, zoals etniciteit van de moeder en geboorteseizoen. 71
© JWielders
Vitamine D and Cancer Jenab et al BMJ 2010
“Patients in the highest quintile (>75 nmol/l) had a 40% lower risk of colorectal cancer than did those in the lowest quintile (< 25 nmol/l (P<0.001)”
72
Effect van actief D3 op kankercel lijnen
73
Reduction all-cancer risk women (Lappe et al) n=1180, 4 year follow-up
Gut 1992;33:1660-1663 M G Thomas, S Tebbutt, R C Williamson
Kaplan Meier survival plot
Vitamin D and its metabolites inhibit cell proliferation in human rectal mucosa and a colon cancer cell line In laboratorium onderzoek wordt een remmende werking van actief vitamine D op kankercellijnen gezien (borst, colon, prostaat kanker cellen)
Ca only: 1400 mg/day Ca + 1000iU D3 / day Total 50 cancers of breast, colon, lung, uterus, leukemia, lymphoma, myeloma
Actief vit D stimuleert de uitrijping van cellen, remt de bloedvat ontwikkeling van gezwellen en stimuleert de apoptose (geprogrammeerde celdood) 75
77
vit D tekort : genezen of voorkomen ?
Leerpunten www.meandermedischcentrum.nl/vitamine-D
© JWielders
Farmacokinetiek Toxiciteit Suppletie regimes Formeel beleid NL en USA Standpunten beroepsgroepen 80
Pearce
81
Vit D status Vitamine D metabolisme en functie Previtamine D
Nier
Aanmaak in huid Locaal Levertraan Vette vis Supplementen Paddestoelen
Systemisch
Macrofaag, Borsten, Colon, Prostaat, etc.
Immuunmodulatie en afweer
Calcium homeostase Spierkracht
Cardiovasculaire ziekten Cel groei regulatie 82
1,25(OH)2 vit D3 doorgaans normaal bij 25(OH) vit D3 deficiëntie Wielders NTKC 2005 25 OH vit D
N 30 - 120 nmol/l
1,25 (OH)2 vit D
N 36 - 118 pmol/l
120
100
83
Enkele basis gegevens T ½ calcidiol in bloed ongeveer 2 weken T ½ calcitriol in bloed ongeveer 15 uur Functionele halfwaarde (zeelieden in onderzeeboot) is ongeveer 2 maanden
80
Concentratie
Osteoporose
Responstijd (max serum waarde) afhankelijk van dosis Intermediar calcidiol gemeten ipv toegediend cholecalciferol
60
40
Opslag in vetweefsel, bij sterke gewichtsreductie tijdelijk lichte verhoging 25(OH) vit D
20
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Proefpersonen 85
© JWielders
Vit D productie door huid Eenmalige UV expositie of orale suppletie
Piek na ca ½ dag Holick AJCN 2004
Vit D aanmaak in Boston 42NB, Edmonton (Can) 52NB en Bergen (Noorw) 62 NB per maand en per tijd van de zomerdag Holick Am J Clin Nutr 2004
86
87
Stootkuur 100.000 iE (n=30)
Langdurig 0, 25, 125, 250 ug dd
Gemiddelde stijging van 35 nmol, piek was na 7 dagen Herhaal dosis na 2 mnd aanbevolen Ilahi & Heaney AJCN 2008
Stabiel niveau na ca 2 mnd Heaney 88
89
Megadosis 600.000 iE (n=48)
Zon, dagdosis of 3 mnd dosis Wicherts et al Osteop Int 2010 Non-Western Immigrants
Gering effect op Ca, Mg, fosfaat in serum, kortdurend 25 % stijging Ca excretie urine 90
© JWielders
Cipriani et al JClinEndoMetab 2010
91
Increment 25OHD3 per ug dd
Megadosis 600.000 iE Toename: 0.6 tot 1 nmol/l per ug D3 dd Heaney 2005
Respons 25OHD (boven) en verandering t.o.v. basis waarde 1,25(OH)2D en PTH (rechts) 92
93
RCT “hoge” Vit D suppletie zwangeren
Simulatie, oudere vrouwen NHANES-III suppleren met 2000 iE dd ?
Heaney 2005
RCT met 350 zwangeren vanaf week 12-16 3 groepen: 400, 2000 en 4000 iE dd tot partus outcome: 25OHD3, 1,25(OH)2D3, Ca status, PTH tevens PTH en 25OHD3 van neonaat verloop zwangerschap, partus complicaties? Resultaat: geen verhoogd Ca in bloed of urine Geen complicaties tgv vit D suppleties Beste klinische scores met 4000 iE dd
94
Vitamine D voor moeder en kind 5000 iE / week
Hollis, Wagnes et al JBMR 2011
95
Suppletie van zwangere NL aanbeveling GR 2008:
400 iE / d max. 2000 iE / d
USA aanbeveling IOM 2010: 400 iE / d max 4000 iE /d
Anno 1944 Welke spiegel levert dit op ? 400 iE dd 2 mnd gemiddeld 14 nmol/l 25(OH)D stijging (Borst / Duk / Wielders 2010 unpubl.)
© JWielders
Suppleren of niet suppleren, dat is de kwestie
99
Advies voor allochtonen
Voedingscentrum (mei 2011) in opdracht van VWS
100
Advies voor ouderen
101
102
Advies kinderen tot 4 j
Advies voor zwangeren en zogend
Formeel advies (2011) is 10 ug/dag dus 400 iE
103
© JWielders
104
Experts view Stootkuur bij klin. effecten of 25OHD3< 30
Souberbielle Autoimmune Reviews 2010
Wielders NTvG 2010
Voorstel 25 / 50 of 100 kiE tot 50 nmol/l. Daarna onderhoud 107
Arnhemse “FNA stoot”
Toxicity at high doses ?
(Vieth AJCN 2001)
5 month 100 ug D3 / day (4000 iU / day) in 28 volunteers gave no effect on serum calcium
Groningen, de Boer et al (Eur J Endocr 2010) cholecalciferol dose required to reach 25-OHD3 of 75 nmol/l
Toxic (hypercalcemia) at > 40.000 iU/day and > ca 220 nmol/l dose (IU) = 40 x (75 - serum 25-OHD3) x body weight
Sunbath (till light erythema) produces 10.000 – 20.000 iU
so for 70 kg and starting at 25 nmol/l Heaney 2005 140.000 iU needed A) 8 x 25.000 iE / 2 weeks B) 6 x 25.000 iE / week C) 8 x 25.000 iE / week
or on serum
= 100.000 iE = 150.000 iE = 200.000 iE
No advers effects on patients, small changes in serum calcium, creatinine, phosphate, PTH
Suppletie adviezen en toxiciteit (1)
Suppletie adviezen en toxiciteit (2)
Correctie van vitD tekort via dagelijkse suppletie: stijging van circa 0,7 tot 1,0 nmol/l per µg/dag Plateau bereikt in ca twee maanden
Eenmalig 100.000 iU geeft stijging van ca 35 nmol/l 25(OH)vit D, het effect is na 2-3 maanden verdwenen. Suppletie met 25 ug/d of 50 ug/d leidt tot een eindniveau van 40-70 resp. 80 -100 nmol/l 25(OH)D3. Géén hypercalciëmie tot ca 650 nmol/l 25(OH)vitD23 Zonlicht expositie in badkleding tot licht erytheem levert 10-20.000 iU vitD, ter vergelijking de GR adviseert 50 µg/dag.
Bij ernstige deficiënties (< 30 nmol/l) met klachten of klinische verschijnselen: opladen naar circa 50 nmol/l, bijv. orale dosering van 50.000 of 100.000 iU vitD, en daarna 800 iE vit D plus 1000 mg calcium dd
113
© JWielders
111
114
Suppletie advies voor huisarts praktijk
Gezondheidsraad 2008: vitamine D suppletie
Ga uit van klachtenpatroon, in combinatie met risicogroep Bepaal de beginsituatie: 25(OH) vit D, evt Calcium Suppleer volgens vuistregel de Boer Onderhoud vit D spiegel met 800 – 1200iE dd in combinatie met calcium (zeker voor ouderen en allochtonen) Jaarlijkse controle (oktober) of op geleide van klachten GR: calcidiol concentratie minimaal 30 nmol/l, voor ouderen 50 nmol/l
Aanbeveling Inst of Medicin 2010 vs GR 2008 IOM 2010 aanbeveling ADH is 600 IE voor 1 tot 70 jaar, daarboven 800 IE > 50 nmol/l 25(OH)D voor alle leeftijden en M/V Maximale dagdosering is 4000 IE voor > 9 jaar, ook zwanger GR 2008 aanbeveling ADH is 200 IE voor 4 tot 50 jaar (v) of 4 tot 70 jaar (m) en 400 IE < 4 jaar M /V > 30 nmol/l, maar V > 50 j of M > 70 j min. 50 nmol/l Maximaal 2000 IE dd voor leeftijd > 4 jaar
Wat zegt KWF van vitamine D (2010) Tweede signaleringsrapport KWF Kankerbestrijding (2010) : o.a. overzicht van epidemiologisch, biologisch, meteorologisch en experimenteel onderzoek naar de relaties tussen zonlicht, vitamine D en kanker. De SCK-werkgroep concludeert dat zonlicht positief gerelateerd is aan een lagere kans op borstkanker, dikkedarm- en prostaatkanker. Dit kan komen doordat vitamine D via zonlicht in de huid wordt aangemaakt. Ook blijken mensen met hoge vitamine D-spiegels in het bloed een lager risico te hebben op dikkedarmkanker. Hoe de relatie tussen zonlicht en darmkanker precies in elkaar zit, is nog onduidelijk. 118
Zonnen mag ! vdRhee NTvG 2007
Vit D plus Calcium tabletten (CBO Richtlijn osteoporose 2011)
Nadelige effecten zijn vaker of vroeger ontstaan van huidkanker en degeneratieve huidafwijkingen, en het optreden van fotodermatosen. Gunstige effecten; het kan het ontstaan en het beloop van bot-, spier- en huidziekten, van diverse maligniteiten (prostaat-, mamma-, colon- en ovariumcarcinoom, non-hodgkinlymfoom) gunstig beïnvloeden; ook heeft het een preventief effect op het ontstaan van immuunziekten, met name MS Publieksvoorlichting over zonexpositie moet waarschuwing tegen overmatige blootstelling aan zon blijven bevatten en daarnaast een regelmatige, beperkte zonblootstelling stimuleren. 119
© JWielders
Voor de praktijk: bij de drogist is vitamine D3 verkrijgbaar in tabletten van 200 en 400 IE. In de apotheek zijn tabletten van 400 IE verkrijgbaar. Ook zijn via de apotheek capsules van 2800 IE en 5600 IE te verkrijgen voor gebruik eenmaal per week. De nieuwe tabletten Calcichew D3 bevatten calcium 500 mg en vitamine D3 800 IE. Vitamine D3 wordt beschouwd als voedingssupplement en komt niet voor vergoeding in aanmerking, maar wel indien gecombineerd met calcium
121
Vit D in EU politiek Vitamine D preparaten Colecalciferol Drank FNA 50.000 IE/ml; – flacon met doseerspuit 100 ml. Devaron [Valwater bv]
Tablet 400 IE of 100 IE.
Davitamon D® Aquosum, 25 ml
1 dr. = 40 IE
Profylaxe vitamine D-deficiëntie Oraal: 400 IE per dag, ouderen v.a. 65 jaar 3 keer per jaar 100.000 IE ter voorkoming van fracturen Bij vitamine D-deficiëntie corrigeren en dan onderhoudsdosis ---------------------------------------------------------------------122 Ook recept vrij via drogist of via de HEMA (10 ug / tablet, 90 / flacon)
Geneeskundige Hoofdinspectie der Volksgezondheid Besluiten: Vitamine D zal landelijk beschikbaar worden gesteld.(1941) Opdracht wordt verleend aan PhilipsPhilips- van Houten Distributie op basis van gegevens van bevolkingsbevolkingsregister. register. Afleveringsvorm: zakje met 4 tabletten à 5000 I.E Vit.D, Vit.D, maandelijks toe te zenden. Uitgifte door het consultatiebureau, later ook door het distributiebureau.
Voldoende zonneschijn toegewenst ! Niet te veel, maar zeker niet te weinig! “Zonnen mag”
Aanvullende informatie www.meandermedischcentrum.nl/vitamine-D Review Vit D
© JWielders
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810
