Skenario 1
Nyeri Ulu Hati Seorang wanita berusia 21 tahun, datang ke dokter Puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati dan mual sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan akan bertambah bila penderita terlambat makan dan setelah mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam. Keluhan akan sedikit berkurang apabila penderita meminum obat maag atau antasida. Pemeriksaan fisik : • Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis, tanda vital TD = 120/80 mmHg, frekuensi nadi = 72 kali/menit, frekuensi nafas = 16 kali/menit, suhu 36°C. • Keadaan spesifik abdomen : - Inspeksi : perut datar - Palpasi : nyeri tekan epigastrium, tidak adanya massa, hepar dan lien tidak teraba. - Perkusi : timpani, daerah redup hepar normal - Auskultasi : bising usus (+) normal Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas, diagnosis sementara adalah dispepsia. Dokter menyarankan untuk makan teratur, tidak berlebihan dan ini sesuai dengan tuntunan ajaran Islam (israf dan tabdzir).
1
Langkah 1 1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis gaster 1.1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis gaster 1.2. Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis gaster 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi gaster 2.1. Memahami dan menjelaskan fungsi gaster 2.2. Memahami dan menjelaskan 3. Memahami dan menjelaskan aspek biokimia pada gaster 3.1. Memahami dan menjelaskan pencernaan protein pada gaster 3.2. Memahami dan menjelaskan pencernaan lemak pada gaster 4. Memahami dan menjelaskan sindroma dispepsia 4.1. Memahami dan menjelaskan definisi sindroma dispepsia 4.2. Memahami dan menjelaskan etiologi sindroma dispepsia 4.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi sindroma dispepsia 4.4. Memahami dan menjelaskan patogenesis sindroma dispepsia 4.5. Memahami dan menjelaskan patofisiologi sindroma dispepsia 4.6. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis sindroma dispepsia 4.7. Memahami dan menjelaskan diagnosis sindroma dispepsia 4.8. Memahami dan menjelaskan diagnosis banding sindroma dispepsia 4.9. Memahami dan menjelasakan komplikasi sindroma dispepsia 5. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan sindroma dispepsia 5.1. Memahami dan menjelaskan terapi sindroma dispepsia 5.2. Memahami dan menjelaskan prognosis sindroma dispepsia 6. Memahami dan menjelaskan israf dan tabdzir 6.1. Memahami dan menjelaskan israf 6.2. Memahami dan menjelaskan tabdzir
Langkah 2 2
Mandiri
Langkah 3 I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Gaster 3
I.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Gaster Lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama : 1. Menyimpan makanan; pada orang dewasa, lambung mempunyai kapasitas sekitar 1500 ml. 2. Mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat. 3. Mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorpsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang dikenal sebagai curvatura major dan minor, dan dua permukaan anterior dan posterior.
Lambung relatif terfiksasi pada kedua ujungnya, tetapi diantara ujung-ujung tersebut sangat mobile. Lambung cenderung terletak tinggi dan transversal pada orang yang pendek dan gemuk (lambung steer-horn) dan memanjang secara vertikal pada orang yang tinggi dan kurus (lambung berbentuk huruf J). Bentuk lambung sangat berbeda-beda pada orang yang sama tergantung pada volume isinya, posisi tubuh dan fase pernafasan. 4
• • •
Lambung terbagi atas beberapa bagian, yaitu sebagai berikut : Fundus, berbentuk kubah dan menonjol ke atas dan terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi penuh oleh gas. Corpus, dari setinggi ostium cardiacum sampai setinggi incisura angularis, suatu lekukan yang selalu ada pada bagian bawah curvatura minor. Antrum pyloricum, adalah bagian lambung yang paling berbentuk lambung. Dinding ototnya yang tebal membentuk sphincter pyloricum. Rongga pylorus dinamakan canalis pyloricus.
Curvatura minor membentuk pinggir kanan lambung dan terbentuk dari ostium cardiacum sampai pylorus. Omentum minus terbentang dari curvatura minor sampai hati. Curvatura major jauh lebih panjang dari curvatura minor dan terbentang dari sisi kiri ostium cardiacum, melalui kubah fundus dan kemudian mengitarinya dan menuju ke kanan sampai bagian inferior pylorus. Ligamentum (omentum) gastrolienalis terbentang dari bagian atas curvatura major sampai limpa, dan omentum majus terbentang dari bagian bawah curvatura major sampai colon transversum. Ostium cardiacum merupakan tempat dimana oesophagus bagian abdomen masuk ke lambung. Walaupun secara anatomis tidak ada sphincter, diduga bahwa terdapat mekanisme fisiologis yang mencegah regurgitasi isi lambung ke oesophagus. Ostium pyloricum dibentuk oleh canalis pyloricus yang panjangnya sekitar 2,5 cm. Otot sirkular yang meliputi lambung jauh lebih tebal di sini dan secara anatomis dan fisiologi membentuk sphincter pyloricum. Pylorus terletak pada bagian transpilorica dan posisinya dapat dikenali dengan adanya sedikit kontraksi pada permukaan lambung. Sphincter pyloricum mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum.
5
Membran mukosa adalah tebal dan banyak pembuluh darah dan terdiri atas banyak lipatan atau rugae yang terutama longitudinal arahnya. Lipatan memendek bila lambung teregang. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut obliq. Serabut longitudinal terletak paling superfisial dan paling banyak sepanjang curvatura. Serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung dan sangat menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Serabut sirkular jarang sekali ditemukan pada daerah fundus. Serabut obliq membentuk lapisan otot yang paling dalam. Serabut ini mengitari fundus dan berjalan turun sepanjang dinding anterior dan posterior, berjalan sejajar dengan curvatura minor. Peritoneum mengelilingi lambung secara lengkap dan meninggalkan curvatura sebagai lapisan ganda yang dikenal sebagai omentum
Batas-Batas Anterior Dinding anterior abdomen, arcus costae kiri, pleura dan paru kiri, diafragma dan lobus kiri hepar. Posterior Bursa omentalis, difragma, limfa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, A.lienalis, pankreas, mesocolon transversum dan colon transversum. Perdarahan Perdarahan Pembuluh Arteri A.gastrica sinistra, berasal dari A.coelica. Ia berjalan ke atas dan kiri untuk mencapai oesophagus dan kemudian berjalan turun sepanjang curvatura minor lambung. Ia memperdarahi sepertiga bawah oesophagus dan bagian kanan atas lambung. A.gastrica dextra, berasal A.hepatica pada pinggir atas pylorus dan berjalan ke kiri sepanjang curvatura minor. Ia memperdarahi bagian kanan bawah lambung. 6
A.gastrica brevis, berasal dari A.lienalis pada hillus limfa dan berjalan ke depan dalam ligamentum gastrolienalis untuk memperdarahi fundus. A.gastroepiploica sinistra, berasal dari A.lienalis pada hillus limfa dan berjalan ke depan dalam ligamentum gastrolienalis untuk memperdarahi lambung sepanjang bagian atas curvatura major. A.gastroepiploida dextra, berasal dari A.gastroduodenalis yang merupakan cabang dari A.hepatica. Ia berjalan ke kiri dan memperdarahi lambung sepanjang bagian bawah curvatura major. Pembuluh Vena Vena-vena ini mengalirkan darah ke sirkulasi portal. V.gastrica sinistra dan dextra langsung mengalirkan darah ke V.porta. V.gastrica brevis dan V.gastroepiploica sinistra bermuara dalam V.lienalis. V.gastroepiploica dextra bermuara dalam V.mesenterica superior. Pembuluh Limfe •
Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe sepenjang A.V.gastrica sinistra. Efferent kelenjar limfe ini berjalan ke nodulus lymphaticus coelica, yang terletak disekitar pangkal A.coelica.
•
Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe sepanjang A.V.gastrica dextra. Efferent dari kelenjar limfe ini berjalan sepanjang A.hepatica dan kemudian masuk ke nodus lymphaticus coelica.
•
Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe sepanjang A.gastrica brevis dan A.gastroepiploica sinistra dan kemudian memasukkan cairan limfe ke kelenjar limfe pada hillus limfa. Dari sini pembuluh limfe ini berjalan ke nodus lymphaticus pancreticolienalis yang terletak sepanjang A.lienalis, yang selanjutnya mengalirkan cairan limfe ke nodus lymphatici coelica.
•
Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke nodus lymphaticus gastroepiploica dextra, yang terletak sepanjang bagian bawah curvatura major lambung. Pembuluh limfe efferent bermuara pada kelenjar limfe yang terletak sepanjang A.gastroduodenalis, yang selanjutnya mengalirkan cairan limfe ke nodus lymphaticus coelica.
Persarafan Saraf-saraf lambung, berasal dari plexus symphaticus coeliacus dan dari N.vagus kanan dan kiri. Truncus vaginalis anterior, yang dibentuk dalam thorax terutama berasal dari N.vagus kiri. Truncus ini masuk abdomen pada permukaan anterior oesophagus. Truncus yang mungkin tunggal atau multiple, kemudian membelah menjadi cabangcabang yang mempersarafi permukaan anterior lambung. Rami hepatici berjalan sampai hati dan dari sini ramus pylorica berjalan turun ke pylorus. Truncus vaginalis posterior, yang dibentuk dalam thorax terutama berasal dari N.vagus kanan, masuk ke abdomen pada permukaan posterior oesophagus. Truncus kemudian membelah menjadi cabang-cabang yang terutama mempersarafi permukaan posterior lambung. Suatu cabang yang besar berjalan ke plexus mesentericus superior 7
dan plexus coeliacus dan disebarkan ke usus halus sejauh flexura lienalis dan ke pankreas. Persarafan simpatis lambung membawa serabur-serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri, sedangkan serabut parasimpatis N.vagus merupakan sekretomotoris untuk kelenjar lambung dan motoris untuk otot dinding lambung. Sphincter pylorus menerima serabut-serabut motoris dari sistem simpatis dan serabutserabut inhibitor dari N.vagus. (Snell, 1997) I.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Gaster Peralihan Oesophagus-Gaster (Cardiac) Merupakan segmen saluran pencernaan yang melebar, fungsi utama menambah cairan makanan, mengubahnya menjadi bubur dan melanjutkan proses pencernaan. Ada 3 daerah struktur histologis yang berbeda yaitu, corpus, fundus dan pylorus. Peralihan oesophagus dan lambung disebut oesophagus-cardia, epitel berlapis gepeng oesophagus beralih menjadi epitel selapis toraks pada cardia. Mukosa cardia terlihat berlipat-lipat disebut foveola gastrica. Didalam lamina propria terdapat kelenjar terpotong melintang (kelenjar tubulosa berkelok-kelok), dapat meluas ke dalam lamina propria oesophagus.
Setelah mencapai cardia, kelenjar oesophagus di submukosa tidak ada lagi. Tunica muscularis circularis menebal membentuk sphincter. Gaster Epitel terdiri dari sel silindris mensekresi mukus (PAS-positif). Permukaan lambung ditandai dengan lipatan mukosa disebut rugae. Dalam lipatan terdapat invaginasi atau cekungan disebut gastric-pits atau foveolae gastrica. Di dalam mukosa terdapat kelenjar-kelenjar yang bermuara pada foveolae gastrica. Fundus Mukosa diliputi epitel selapis toraks. Pada dasar faveola gastrica bermuara kelenjar fundus, 8
kelenjar tubulosa simpleks dan lurus. Foveolae gastrica sepertiga tebal mukosa (dangkal), sedang kelenjarnya (fundus) dua pertiga tebal mukosa, terletak dalam lamina propria.
Ada 4 macam sel kelenjar : 1. Sel mucus leher (neck cell), terdapat di leher kelenjar, mirip sel epitel mukosa. Bagian apikal sel kadang-kadang mengandung granula. 2. Sel HCl (parietal cell). Bentuk sepertiga atau bulat, terdapat dibagian isthmus kelenjar. Sitoplasma merah (asidofil), inti ditengah, kromatin padat 3. Sel zimogen (chief cell). Sel bentuk mirip sel HCl, tidak teratur, sitoplasma basofil (biru), inti terletak di basal. Terdapat banyak dibagian bawah kelenjar. 4. Sel argentaffin (sediaan HE, sukar dijumpai). Dinding serupa saluran cerna yang lain, seperti, tunica muscularis mucosa, tunica submucosa, tunica muscularis dengan lapisan circular lebih tebal dan tunica serosa. Pylorus Berbeda dengan fundus foveolae gastrica lebih dalam. Sel-sel kelenjar hampir homogen, semua sel mucus kelenjar pylorus sering berkelok-kelok di dalam lamina propria. Kadang-kadang ditemukan nodulus lymphaticus yang menembus sampai tunica submucosa. Tunica muscularis, dengan lapisan circular amat tebal membentuk sphincter.
9
Peralihan Gaster-Duodenum Perubahan histologis dari dinding gaster pylorus ke dinding duodenum. Tunica mucosa epitel toraks, yang pada bagian duodenum mulai terdapat sel goblet. Pada duodenum mulai terdapat tonjolan ke permukaan villus intestinal yang gemuk atau lebar dengan sel goblet dan criptus atau sumur Lieberkuhn. Pada pylorus terdapat kelenjar pylorus. Ciri khas duodenum adalah adanya kelenjar Brunner atau mucu. Tunica adventitia pada duodenum, tidak terbungkus peritoneum.
II. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Gaster III. Memahami dan Menjelaskan Aspek Biokimia Gaster 10
III.1 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Protein Pada Gaster Sel parietal pada gaster akan mengeluarkan getah lambung (HCl). Getah lambung ini akan menghancurkan ikatan hidrogen yang menyusun protein yang disebabkan oleh proses denaturasi akibat pH ekstim (pH = 1) yang dihasilkan oleh HCl. Ikatan hidrogen yang rusak, akan membuka ikatan polipeptida, sehingga enzim protease (pepsin) yang dihasilkan oleh chief sel dapat memutus rantai polipeptida menjadi molekul-molekul yang lebih kecil. Sesungguhnya chief sel menghasilkan pepsin secara zimogen (pepsinogen), artinya enzim yang dihasilkan dalam keadaan inaktif. Walaupun begitu, ion H yang dilepaskan oleh HCl akan mengaktifkan pepsin. Diman pepsinogen (bentuk inaktif) akan berubah menjadi pepsin (bentuk aktif). III.2 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Lipid Pada Gaster Lipid merupakan suatu zat yang bersifat hidrofobik. Agar dapat dicerna maka lipid harus mengalami emulsi. Emulsifikasi lipid dapat dibantu oleh panas lambung serta gerak peristaltik. Selain itu, dinding lambung juga menghasilkan lipase. Enzim lipase yang dihasilkan oleh dinding lambung bersama dengan enzim lipase yang dihasilkan oleh lingual akan mengkatalis pemecahan triasilgliserol menjadi free fatty acid dan 1,2 diasil gliserol. Walaupun begitu, enzim lipase tidak akan bekerja pada pH yang terlalu asam (pH = 1). Sehingga biasanya lipase baru akan bekerja pasca makan. Hal tersebut dikarenakan terjadi peningkatan pH pada saat lambung terisi. pH optimum enzim lipase adalah 3,0-6,0. IV. Memahami dan Menjelaskan Sindroma Dispepsia IV.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Sindroma Dispepsia Dispepsia adalah turunan kata bahasa Yunani yang artinya indigestion atau kesulitan dalam mencerna. Semua gejala-gejala gastrointestinal yang berhubungan dengan masukan makanan disebut dispepsia, contohnya mual, heartburn, nyeri epigastrium, rasa tidak nyaman atau distensi. (Davidson, 1975) Dispepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri atas nyeri ulu hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang dan sendawa. Keluha ini sangat bervariasi baik dalam jenis gejala maupun intensitas gejala tersebut dari waktu ke waktu. (Djojoningrat, 2001) IV.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Sindroma Dispepsia Sebagai suatu gejala ataupun sindrom, dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, baik yang bersifat organik maupun yang bersifat fungsional. Berdasarkan konsensus terakhir (kriteria Roma) gejala hurtburn atau pirosis, yang diduga karena penyakit refluks gastroesofageal, tidak dimasukkan ke dalam sindrom dispepsia. (Djojodiningrat, 2001) Etiologi Dispepsia Dalam lumen saluran cerna Tukak peptik Gastritis Keganasan Gastroparesis Obat-obatan
Pankreas Pankreatitis Keganasan Keadaan sistemik Diabetes melitus Penyakit tiroid 11
Anti Inflamasi Non Steroid Teofilin Digitalis Antibiotik Hepato-bilier Hepatitis Kolesistitis Kolelithiasis Keganasan Disfungsi sphincter Odli
Gagal ginjal Kehamilan Penyakit jantung iskhemik Gangguan fungsional Dispepsia fungsional Sindrom kolon iritiatif
(IPD-UI, 2001) IV.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Sindroma Dispepsia
12
