Skenario A gangguan bipolar Skenario Kasus Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Ybs selalu sedih dan menangis tanpa sebab. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan. Menurut keluarga ada stresor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang menangis Dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda-tanda autisme jelas ada. Informasi tambahan Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, Dan premorbid terdapat gangguan kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0). Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan.
I. Identifikasi Masalah 1. Ny. Cek Ella, 40 tahun, ibu rumah tangga mencoba untuk bunuuh diri yang kedua kalinya. Ny. Cek Ella selalu sedih dan menangis tanpa sebab 1
2. Ny. Cek Ella mengalami perubahan perilaku sejak 2 tahun yang lalu antara lain : a. Kegembiraan yang berlebih b. Banyak bicara dan beraktivitas c. Sering keluyuran d. Belanja dan boros e. Kurang tidur 3. Ny. Cek Ella mengeluh sejak 1,5 tahun yang lalu : a. Selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol b. Ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa c. Mulai mengisolasi diri d. Kurang bisa mengurus diri e. Tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari – hari f. Bicara terbtas g. Ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti h. Bicaranya tidak kacau 4. Ny. Cek Ella masih cenderung normal selama beberapa bulan dalam setahun terakhir 5. Menurut keluarga Ny. Cek Ella ada stresor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah ekonomi 6. Pada anamnesis antara lain : a. Pasien telihat diam tak banyak gerak b. Kadang menangis dan Sulit untuk menjawab pertanyaan c. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti d. Kadang menolak untuk bicara sama sekali e. Tanda – tanda autisme jelas ada 7. Informasi tambahan a. Riwayat perkawinan yang baik b. Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga c. Premorbid terdapat gangguan kepribadian dependen d. GAF scale 40 - 30 saat pemeriksaan GAF scale 10 - 0 saat ada upaya bunuh diri 8. Banyak psikopatologi berupa discriminative insight yang sangat menggangu, gangguan asosiasi berupa hamming, sperung, autisme. Kesimpulan : Ada gangguan RTA. 2.5 Analisis Masalah 1. Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Ybs selalu sedih dan menangis tanpa sebab. a. Apa faktor – faktor penyebab percobaan bunuh diri dan selalu sedih dan menangis tanpa sebab? 2
Jawab :
Kebutuhan yang dihalangi/tidak terpenuhi Perasaan keputusasaan dan ketidakberdayaan Konflik ambivalen antara keinginan hidup dan tekanan yang tidak
dapat ditanggung Menyempitnya pilihan yang dirasakan Gangguan psikiatrik (gangguan depresi, skizofrenia, ketergantungan alkohol, ketergantungan zat lain, gangguan kepribadian)
Pada kasus ini faktor penyebab karena gangguan depresi b. Apa faktor – faktor yang berpengaruh dengan percobaan bunuh diri dan keluhan pada kasus ini? Jawab : Faktor mengalami stresor Kertidakmampuan untuk mendapatkan pemecahan terhadap suatu masalah dan tidak adanya strategi mengatasi stresor yang segera. Faktor genetik Risiko untuk bunuh diri jauh lebih tinggi pada sanak saudara orang dengan gangguan mood dibandingankan dengan sanak saudara orang dengan skizofrenia. Faktor biologis lain Kadar serotonin
(5-HT)
dan
metabolit
utamanya,
5-
hydroxyindoleacetic acid5-HIAA yang rendah, telah ditemukan dalam otak postmortem orang yang berhasil melakukan bunuh diri. Kadar 5-HIAA yang rendah telah ditemukan dalam cairan serebrospinal orang yang terdepresi yang berusaha bunuh diri dengan cara kekerasan. Faktor sosial Perilaku agresif, menghancurkan diri sendiri, dan bunuh diri tampaknya terjadi dengan frekuensi terbesar pada orang yang mengalami kehidupan keluarga yang penuh dengan stres secara kronis. c. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan percobaan bunuh diri pada kasus ini? 3
Jawab : Usia :
Meningkat dengan bertambahnya usia.
♂, puncak tentamen suicidum = setelah usia 45 tahun ♀, puncak tentamen suicidum = setelah usia 55 tahun
Jenis kelamin :
melakukan tentamen suicidum = ♂ : ♀ = 3 : 1, angka yang stabil pada keseluruhan usia
berusaha melakukan tentamen suicidum = ♀ : ♂ = 4 : 1
d. Apa yang dimaksud dengan selalu sedih dan menangis tanpa sebab? Jawab :
Ny. Cek Ela
selalu sedih dan menangis terjadi karena ia sedang
mengalami gangguan afektif hipotimia dengan episode depresif berat, hal ini sesuai dengan pendapat sadock, 2013. Ia mengemukankan bahwa seseorang mengalami ganguan mood dengan episode depresif berat juka pasien memenuhi 5 dari sembilan kriteria yang terjadi selama atau lebih dari 2 minggu. Kriterianya adalah : 1. Mood menurun hampir sepanjang hari ( Contoh :perasaan sedih atau kosong ) berdasarkan pengamatan orang lain : tampak bersedih . 2. Menurunnya minat atau kesenangan yang nyata, hal ini ditunjukan oleh hasil pengamatan orang lain. 3. Penurunan berat badan yang bermakna 4. Insomnia atau hiperinsomnia 5. Agitasi atau retardasi psikomotorik ( kegelisahan atau pekerjaan menjadi lamban 6. Lelah/ hilang enenrgi hampir setiap hari 7. Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang berlebihan (dapat menyerupai waham), setiap hari hampir menyalahkan diri atas kehancuran dunia. 8. Penurunan kemampuan berpikir atau berkonsentrasi 4
9. Berpikir berulang mengenai kematian, gagasan bunuh diri berulang atau rencana spesifik untuk bunuh diri. Dari sembilan kriteria tersebut, berdasarkan skenario Ny. Cek Ela memiliki ciri- ciri, gangguan Mood yang hampir terjadi sepanjang hari, penurunan minat atau kesenangan yang nyata, insomnia atau kurang tidur, lelah atau hilang energi,l rasa bersalah yang terlalu berlebiham, berpikir berulang kali mengenai kematian dan gagasan untuk bunuh diri. Oleh karena itu gejala tersebut menunjukan bahwa Ny Cek Ela mengalami saat ini periode depresif berat.
e. Apa makna percobaan bunuh diri berulang? Jawab : Percobaan bunuh diri yang berulang menandakan terjadi gangguan yang berperiodik. Berdasarkan Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat, salah satunya adalah pikiran berulang mengenai kematian (bukan hanya rasa takut mati), adanya gagasan bunuh diri berulang tanpa rencana yang spesifik atau upaya bunuh diri atau melakukan bunuh diri.
5
Dilihat dari gambar diatas. Pada awalnya Ny. Cek Ela ini pernah mengalami episode manik dan episode depresi (dua tahun lalu dan satu setengah tahun yang lalu) itulah yang memicu Ny. Cek Ela mempunyai keinginan bunuh diri, namun setelah itu Ny. Cek Ela mengalami episode Maintenance atau masa hipomanik (cenderung normal pada satu tahun terakhir) itu merupakan masa tenang, namun dengan adanya stressor (masalah ekonomi) maka Ny. Cek Ela mengalami pengulangan pada episode manik serta episode depresi dan memicu untuk melakukan percobaan bunuh diri kembali.
d. Apa makna ny cek ela selalu sedih dan menangis tanpa sebab ? Jawab : Maknanya Ny. Cek ela mengalami episode depresi berat dari gangguan bipolar. Berikut ini kriteria DSM IV TR untuk menegakkan diagnosis gangguan depresi berat: 1) Mood menurun hampir sepanjang hari. 2) Menurunnya minat/ kesenangan yang nyata. 3) Penurunan berat badan yang bermakna 6
4) 5) 6) 7) 8) 9)
Insomnia atau hipersomnia Agitasi atau retardasi psikomotorik Lelah/ ilang energi hampir setiap hari. Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang berlebihan Penurunan kemampuan berpikir Berpikir berulang mengenai kematian, gagasan berulang untuk
bunu diri. e ) Apa makna Ny. Cek Ela mencoba bunuh diri yang kedua kalinya? Jawab: percobaan bunuh diri sebelumnya merupakan indicator terbaik bahwa pasien memiliki peningkatan resiko bunuh diri. sejumlah studi menunjukan kira-kira 40% pasien depresi yang yang bunuh diri pernah mencoba sebelumnya. resiko percobaan bunuh diri paling tinggi dalam 3 bulan setelah percobaan pertama hampir 95% orang yang melakukan atau mencoba bunuh diri memiliki diagnosi gangguan jiwa, gangguan f) . Bagaimana mekanisme dari Ny. Cek Ela yang selau sedih dan menangis tanpa sebab? Jawab: Keluhan dua tahun yang lalu (episode manik) yang cukup lama → penekanan neurotransmiter inhibitori (serotonin dan norepinefrin) dan dipicu oleh ada stessor berupa masalah ekonomi → kadar serotonin dan norepinefrin semakin menurun → perubahan impuls pada sistem limbik (amigdala) → pengaturan emosi terganggu → depresi (sedih dan menangis tanpa sebab) →
depresi berat
(keinginan bunuh diri). f. Bagaimana hubungan ny. Cek Ela yang selalu sedih dan menangis tanpa sebab dengan keinginan bunuh diri ? Merupakan gejala dari gangguan jiwa bipolar dimana jika terus berlanjut akan dapat menyebbkan bunuh diri + tambahan : a. Bagaimana fisiologi dan sistem organ apa yang terganggu? Jawab : LIMBIC SYSTEM Otak manusia adalah jaringan lunak yang beratnya sekitar 0,5 kilogram. Berisi sekira 100 miliar sel yang tersusun secara 7
sangat canggih yang memiliki fungsi kompleks sebagai pusat pengendali seluruh aktivitas manusia; mulai dari sekadar menerima sinyal-sinyal
dari berbagai sensor di badan kita, proses
pemahaman, analisis, membuat keputusan, dan melakukan gerakan motorik. Fungsi Otak: 1) Pengendali aktivitas panca indera 2) Pengendali seluruh gerakan organ-organ tubuh dan motorik 3) Pusat bahasa, dari perbendaharaan kata, pemahaman, sampai dengan proses verbalnya. 4) Pengendali fungsi-fungsi yang berkaitan dengan emosi: rasa senang, bahagia, sedih, menderita, benci dan kasih sayang, dst. Sistem limbik berfungsi sebagai pusat pengatur adaptasi. Sistem limbik meliputi thalamus, hipothalamus, amygdala, hippocampus dan neurotransmiter. Sistem Limbik juga dapat mempengaruhi kerja dari sistem otonom.
Thalamus
Bagian yang terdapat di otak depan. Di bagian ini terjadi persimpangan
saraf-saraf 8
sensorik
yang
masuk
ke
otak.
Hipothalamus memiliki efek yang sangat kuat pada hampir seluruh sistem visceral tubuh kita dikarenakan hampir semua bagian dari otak mempunyai hubungan dengannya. Oleh karena hubungan inilah, maka hipothalamus dapat merespon rangsang psikologis dan emosional. Peran hipothalamus terhadap stres meliputi empat fungsi spesifik. Fungsinya : 1) menginisiasi aktivitas sistem saraf otonom, 2) merangsang hipofise anterior memproduksi hormon ACTH, 3) memproduksi ADH atau vasopressin, 4) merangsang kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroksin. Hipothalamus Hipothalamus adalah bagian dari otak yang terdiri dari sejumlah nukleus dengan berbagai fungsi yang sangat peka terhadap steroid dan glukokortikoid, glukosa dan suhu. Salah satu di antara fungsi hipotalamus yang paling penting karena terhubung dengan sistem syaraf dan kelenjar hipofisis yang merupakan salah satu homeostasissistem endokrin, adalah fungsi neuroendokrin yang berpengaruh terhadap sistem syaraf otonomi sehingga dapat memelihara homeostasis tekanan darah, denyut jantung, suhu tubuh dan perilaku konsumsi dan emosi. Hipotalamus juga merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem limfatik, dan merupakan konektor sinyal dari berbagai bagian otak menuju ke korteks otak besar. Akson dari berbagai sistem indera berakhir pada hipotalamus (kecuali sistem olfaction) sebelum informasi tersebut diteruskan ke korteks otak besar. Hipotalamus berfungsi sebagai monitoring dan mengontrol berbagai aktivitas dari tubuh yang sangat banyak. Amygdala
9
Otak manusia memiliki dua amygdala yang ukurannya relatif lebih besar dibandingkan primata lainnya. Adapun neuroscientist yang pertama kali menemukan fungsi amygdala pada fungsi emosional dari otak manusia adalah Joseph LeDoux (Centre for Neural Science, New York University). Amygdala adalah sekelompok saraf bentuknya seperti kacang almond, merupakan bagian otak yang berperan dalam melakukan pengolahan dan ingatan terhadap reaksi emosi. Disaat kita mendapatkan/menerima perbuatan/respon dari orang lain maka Amygdala ini berperan untuk merespon/mengolah emosi kita. Amygdala cukup berperan terhadap kesehatan kita, dikarenakan amygdala merespon hal2 yg negatif dan kalau merespon dengan emosi-emosi negatif (takut, cemas, putus asa, kecewa, dll) secara terus menerus maka akan memberi peluang untuk hormon negatif seperti Cortisol untuk melemahkan kekebalan tubuh kita, sehingga tidak mampu bertahan melawan virus/bakteri yang menyerang darah kita. Hippocampus Berbentuk seperti huruf C dan terletak di tengah otak serta merupakan bagian dari kulit otak yang menjulur ke bagian dalam otak. Karena itu, fungsinya terkait erat dengan proses rasional kulit otak. Bagian ini berfungsi untuk menyimpan memori rasional, terutama ingatan-ingatan jangka pendek, serta berperan dalam sistem limbik yang menjadi pusat fungsi luhur manusia, yakni yang memberikan pertimbangan rasional(berperan dalam pemecahan masalah). Neurotransmitter Yakni zat kimia di dalam otak yang berfungsi membawa pesan antar sel saraf. Zat kimia ini diproduksi di dalam sel-sel saraf
10
yang ada di otak, ketika pesan dari otak harus ditransmisikan ke bagian-bagian lain. Hampir seluruh kegiatan otak memanfaatkan neurotransmiter untukmenyampaikan pesan Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut. Neurotransmiter
yang
berpengaruh
pada
terjadinya
gangguan bipolar adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin.Selain itu, penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang berperan
penting
pada
timbulnya
mania,
yaitu
golongan
neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak individu mania dibanding otak individu normal. Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan serotonin normal. Dopamin
juga
meningkat
kadarnya
pada
celah
sinaptik,
menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin yang menurunkan 11
kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada skizofrenia. 1) Monoamin dan Depresi Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zatzat yang menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat
menyebabkan
depresi.Akibatnya
timbul
teori
yang
menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan depresi.
Teori
ini
diperkuat
dengan
ditemukannya
obat
antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki depresi. 2) Serotonin Neuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat. Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia. Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan 12
depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi.Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri. Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan.Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita depresi dengan usahausaha bunuh diri. Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi. 3) Noradrenergik Badan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di locus ceruleus(LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam mulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam 13
sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer a) Bagaimana hubungan keluarga terkait keinginan bunuh diri pada Cek Ela ? Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya,berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. (Kaplan & Saddok, 2004) Jadi, pada kasus ini ada hubungan antara gangguan afektif Ny. Cek Ela dengan riwayat gangguan afektif dalam keluarganya. 2. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur a. Apa makna terjadi perubahan prilaku 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang sekarang? Jawab :Telah terjadi gangguan alam perasaan berupa keadaan affektif hyperthymia diantaranya euporia, eksaltasi, ekstase, maniakal atau manik b. Apa faktor penyebab terjadi perubahan prilaku? Jawab :
14
1. Gangguan neurotic (seperti serotonin yang meningkat, peningkatan norepinefrin, peningkatan dopamin.
kelompok neurotransmiter
lain yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan oksitosin.) 2. Gangguan somatoform 3. Gangguan yang berkaitan dengan stres 4. Gangguan kepribadian 5. Gangguan mental organik c) Bagaimana gejala-gejala perubahan perilaku ? Jawab: Mood adalah emosi yang meresap dan dipertahankan, dialami secara subjektif, dilaporkan pasien dan terlihat orang lain. 1. Mood disforik : mood tidak menyenangkan, duka nestapa, sedih dan marah. 2. Mood eutimik : mood rentang normal, tidak ada mood tertekan atau melambung. 3. Mood meluap : ekspresi perasaan seseorang tanpa pembatasan; sering kali dengan penilaian yang berlebih terhadap kepentingan atau makna seseorang. 4. Mood irritabel : mood yang mudah dibuat marah atau diganggu. 5. Mood meninggi:mood yang ceria dengan suasana keyakinan dan senang. 6. Euforia 7. Ectasy
: mood yang elasi disertai rasa kebesaran. : mood yang gembira luar biasanya disertai rasa
gairah yang tinggi. 8. Mood depresi : perasaan sedih yang psikologis. 9. Anhedonia : mood yang rendah disertai hilangnya minat dan menarik diri dari semua aktifitas rutin dan menyenagkan, biasanya disertai depresi.
15
10. Aleksitemia
: seseorang tak mampu atau sulit menggambarkan
mood dan emosinya. d) Bagaimana interpretasi dari perubahan perilaku Jawab: a. Kegembiraan yang berlebih : euphoria b. Banyak bicara dan beraktivitas : maniak c. Sering keluyuran : vagabondage d. Belanja dan boros : maniak e. Kurang tidur : insomnia Keadaan kegembiraan yang berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas, sering keluyuran serta kurang tidur adalah keadaan yang termasuk dalam periode manik. pengertian manik sendiri adalah gangguan perasaan yang ditandai dengan kegembiraan yang luar biasa, hiperaktivitas, kecemasan dengan kegelisahan yang hebat dan psikomotor meningkat karena ketegangan emosional (agitasi) serta jalan pikiran dan bicara cepat. e) Bagaimana hubungan perubahan perilaku dengan mencoba untuk bunuh diri ? Jawab: Menandakan adanya fluktuasi dari afektif (mood) yang merupakan gejala khas dari seorang penderita bipolar.seperti yang, terlihat di gambar berikut :
MANI K 2 THN LALU
Cenderung normal
BEBERAPA BULAN
DEPRES IRESIF 1,5 THN LALU 16
DEPRESIF USAHA BUNUH DIRI
Dari gambar terlihat adanya perubahan perilaku yang dialami ny.cek ela menandakan dia berada dalam episode manic (peningkatan mood) yang apabila hali ni berlanjut menjadi episode depresi berat (sekarang) sehingga mengalami kecenderungan keinginan untuk bunuh diri. f) Bagaimana mekanisme terjadinya perubahan perilaku? Jawab: Peningkatan afek energi dan aktivitas bertambah Gangguan psikososial dan faktor stressor yang terlalu lama perubahan keadaan fungsional neurontransmitter dan intraneural perubahan perilaku (Kaplan dan Sadock, 2010). 3. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa. Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau. a. Apa makna keluhan selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol ? Jawab : halusinasi auditorik (merupakan gejala psikotik) b. Apa makna keluhan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa ? Jawab : Keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa : waham c. Apa makna keluhan mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari ? Jawab : Mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari : regresi atau deteriorasi
17
d. Apa makna keluhan bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau ? Jawab: Bicara terbatas : hemmung Ucapan kalimat sepatah-dua kata : gangguan cara bicara masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau : koheren
e. Bagaimana patopsikologi selalu mendengar suara seperti ada yang mengobrol ? Jawab: Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui namun diduga gabungan dari beberapa factor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis, psikososial,dan genetic. Factor psikososial (masalah terkait ekonomi)+factor genetik (riwayat gangguan afektif dalam keluarga+ riwayat kepribadian dependen ) kerentanan
terhadap
depresi
berat
peningkatan
hormone
stress(kortisol norepinefrin) dan penurunan hormone “ketenangan” ( dopamine dan serotonin) depresi berat halusinasi (tanpa adanya impuls sensorik yang, nyata) halusinasi auditori (merasa mendengar suara orang orang mengobrol ) 4. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan. a.
Apa yang dimaksud dengan selama setahu n terakhir ini pasien masih cenderung normal selama beberapa bulan ? Jawab : Setahun terakhir pasien sedang mengalami episode
maintance
(cenderung normal) episode ini khas terjadi pada gangguan afektif bipolar.
18
5. Menurut keluarga ada stresor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu masalah terkait ekonomi. a. Apa makna masalah ekonomi sebagai stresor ? Jawab : Masalah ekonomi termasuk aksis IV Selain masalah ekonomi, di dalam aksis IV terdapat: Masalah dengan “primary support group “ ( keluarga ) Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Masalah pendidikan Masalah pekerjaan Masalah perumahan Masalah akses ke pelayanan kesehatan Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal Masalah psikososial dan lingkungan lain (Maslim,2003:13) 6. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda-tanda autisme jelas ada. a. Apa makna pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali ? Jawab :
Diam tak banyak bergerak dan kadang menangis : afek hipotimia Jawaban hanya sepatah dua kata saja dan
masih dapat
dimengerti : Hemmung Kadang menolak untuk bicara sama sekali: Sperrung b. Apa makna adanya tanda – tanda autisme ? Jawab : Dalam hal ini Ny. Cek Ela memiliki tanda – tanda autisme.
19
c. Apa saja tanda autisme ? Jawab :
Tanda – tanda autisme meliputi : 1. Kelainan Berbicara Biasanya pada anak-anak
atau
orang
autisme
memiliki
keterlambatan dalam penyimpangan dalam berbicara yang mengakibatkan
sukar
berkomunikasi
serta
tidak
mampu
menangkap pembicaraan orang lain di dalam dirinya. 2. Interaksi Sosial Biasannya orang dengan autis terisolasi dari lingkungan hidupya (cantwell, baker, dan ruter :1979). Orang dengan autis terlihat tidak ceria dalam hidupnya. Mereka tidak pernah menaruh perhatian atau menaruh keinginan untuk menghargai perasaan orang lain (Router dan scholer, 1978 ; schwartz dan jhonson, 1981). Anak autistik menghindar terhadap orang sekitar dan berusaha menghindari pertemuan dengan orang – orang yang di kenali. 3. Perilaku dan minta Anak autis menunjukan perilaku ganjil yang tidak pernah dilakukan oleh anak- anak yang normal (Freeman, Ritvo, Tonick, et, al, 1981 contohnya anak autis mudah marah bila ada perubahan lingkungan sekitar. Sedangkan menurut The National Autistic Society, terdapat 3 karakter seseorang mengidap autis : a. Social Interaction b. Social Communication c. Imagination ( Kesulitan dalam mengembangkan imaginasi)
20
Kriteria diagnostik DSM-IV-TR untuk gangguan autistik A. Keenam (atau lebih) hal dari (1), (2), (3), dengan sedikitnya dua dari (1), dan satu masing-masing dari (2) dan (3): (1)
Hendaya kualitatif dalam hal interaksi sosial, seperti yang ditunjukkan oleh sedikitnya dua dari hal berikut: a) Hendaya yang nyata dalam hal penggunaan berbagai perilaku nonverbal seperti pandangan mata dengan mata, ekspresi wajah, postur tubuh, dan sikap untuk mengatur interaksi sosial b) Kegagalan mengembangkan hubungan sebaya yang sesuai dengan tingkat perkembangan c) Tidak adanya keinginan spontan
untuk
berbagi
kesenangan, minat, atau pencapaian dengan orang lain (cth.,dengan
tidak
menunjukkan,
membawa,
atau
menunjukkan objek minat) d) Tidak adanya timbal-balik sosial atau emosional (2) Hendaya kualitatif dalam hal komunikasi seperti yang ditunjukkan dengan sedikitnya salah satu dari di bawah ini: a) Keterlambatan atau tidak adanya perkembangan bahasa lisan (tidak disertai dengan upaya untuk mengkompensasi melalui cara komunikasi alternatif seperti sikap atau mimik) b) Pada orang dengan pembicaraan yang adekuat, hendaya yang nyata dalam hal kemampuannya untuk memulai atau mempertahankan pembicaraan dengan orang lain. c) Pengguanaan bahasa yang stereotipik dan berulang atau bahasa yang aneh. d) Tidak adanya berbagai permainan sandiwara spontan atau permainan pura-pura sosial yang sesuai dengan tingkat perkembangan. (3) Pola perilaku, minat dan aktivitas stereotipik berulang, dan terbatas, yang ditunjukkan oleh sedikitnya salah satu dari berikut ini: 21
a) Meliputi preokupasi terhadap salah satu atau lebih pola minat yang stereotipik dan terbatas yang abnormal baik dalam intensitas atau fokus b) Tampak terlalu lekat dengan rutinitas atau ritual yang spesifik serta tidak fungsional c) Manerisme motorik berulang dan stereotipik (cth., ayunan atau memuntir tangan atau jari, atau gerakan seluruh tubuh yang kompleks) d) Preokupasi persisten terhadap bagian dari objek.
7. Informasi tambahan Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif
dalam
keluarga,
dan
premorbid
terdapat
gangguan
kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat ada up aya bunuh diri menurun sampai 10-0). Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan. a. Bagaimana interpretasi :
riwayat perkawinan yang baik : normal (bukan merupakan stresor)
Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga : Kepribadian premorbid, meningkatkan kecenderungan terkena gangguan afektif Premorbid terdapat gangguan kepribadian dependen: Gangguan kepribadian yang memperlihatkan ketergantungan pada orang lain di dalam kehidupannya GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan : beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi GAF scale sekitar 10-0 saat percobaan bunuh diri : 10-01: bahaya persisten mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri. 0: informasi tidak adekuat b. Apa makna pemeriksaan fisik tidak ada kelainan? 22
Jawab : Normal 8. Banyak psikopatologi berupa discriminative insight yang sangat menggangu, gangguan asosiasi berupa hemmung, sperrung, autisme, depresi berat. Kesimpulan : Ada gangguan RTA. a. Bagaimana interpretasi :
Discriminative insight yang terganggu: adanya gangguan dalam
pengertian akan diri sendiri dan apa yang ia alami. Gangguan asosiasi. 1. Hammung: gangguan pikiran yang terhambat (stop) sehingga bicaranya hanya satu atau dua kata. 2. Sperung: gangguan pikiran yang terhalang (blocking) sehingga menolak untuk bicara sama sekali. 3. Autisme: pasien dalam keadaan terpengaruh oleh pikiran dan perilaku yang cenderung terarah pada dirinya sendiri dan realitas tidak dapat dibedakan dengan khayal meski diberi penyuluhan oleh orang lain. 4. Depresi berat: pasien mengalami keadaan selalu sedih, menangis tanpa sebab serta percobaan bunuh diri. 5. Gangguan RTA: adanya gangguan dalam menilai realitas.
9. a. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini? Jawab : Indikator
Skenario
F. 31.5
F. 31.4
F. 31.1
F. 31.3
Afagia
√
√
√
-
√/-
Gagal melakukan pekerjaan
√
√
√
√
√/-
Retardasi psikomotor
√
√
√
√
√/-
Cemas
√
√
√
-
√/-
23
Merasa Bersalah
√
√
√
-
√/-
Cepat merasa Lelah
√
√
√
-
√/-
Tidak Mau Berbicara
√
√
√
-
√/-
Energi Bertambah
-
-
-
√
-
Hiperaktivitas
-
-
-
√
-
Hobiberbelanja/ Boros
-
-
-
√
-
Halusinasi /Waham
√
√
-
-
√/-
Keinginan atau rencana
√
√
√
-
√/-
untuk bunuh diri Keterangan : F31.5 : Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat dengan gejala psikotik F31.4 : Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik F31.1 : Gangguan afektif bipolar episode kini manik
tanpa gejala
psikotik F31.3 : Gangguan afektif bipolar episode kini depresif ringan atau sedang b. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini? Jawab : Gangguan multiaksial Aksis I F31.5 Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat dengan gejala psikotik Aksis II F60.7 gangguan kepribadian dependen Aksis III Tidak ada Aksis IV Masalah ekonomi Aksis V GAF =10-0 c. Komponen apa yang terlibat dalam gangguan tersebut? Jawab :
24
Faktor biologis Banyak penelitian melaporkan abnormalitas metabolit amin biogenik seperti asam 5-hidroksiindolasetat (5-HIAA), asam homovanilat (HVA), dan 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) di dalam darah, urine, dan cairan serebrospinalis pasien dengan gangguan mood yang disebabkan oleh disregulasi heterogen amin biogenik. Amin biogenik:
Norepinefrin Reseptor beta adrenergik dan respon antidepresan klinis mungkin adalah satu potongan data yang menunjukkan peranan langsung terhadap sistem noradrenergik pada depresi. Bukti lain adanya keterlibatan reseptor presinaps beta2 adrenergik pada depresi, aktivasi reseptor ini menimbulkan penurunan jumlah norepinefrin yang
dilepaskan. Serotonin Serotonin telah menjadi neurotransmiter amin biogenik yang paling lazim dikaitkan dengan depresi.
Kekurangan serotonin dapat
mencetuskan depresi dan beberapa pasien dengan impuls bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di dalam cairan serebrospinal serta konsentrasi tempat uptek serotonin yang rendah
pada trombosit. Dopamin Aktivasi dopamin berkurang pada depresi dan meningkat pada mania. Dua teori terkini mengenai dopamin dan depresi adalah bahwa jaras dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi. Faktor neurokimia lain Asam amino glutamat dan glisin tampaknya menjadi neurotransmiter eksitasi utama pada sistem saraf pusat. Glutamat dan glisin berikatan
25
dengan reseptor N-metil-D-aspartad (NMDA), jika berlebihan, dapat memiliki efek neurotoksik. Hipokampus memiliki konsentrasi reseptor NMDA yang tinggi sehingga mungkin juga glutamat bersama dengan hiperkortisolemia memerantari efek neurokognitif pada stres kronis. Regulasi neuroendokrin Hipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin dan juga menerima berbagai input saraf melalui neurotransmiter amin biogenik. Aksis neuroendokrin utama yang dimaksud di sini adalah aksis adrenal, tiroid, serta hormon pertumbuhan. Kelainan neuroendokrin lain yang telah digambarkan pada pasien dengan gangguan mood mencakup berkurangnya sekresi melatonin nokturnal, pelepasan prolaktin pada pemberian triptofan, kadar basal folicle stimulating hormon (FSH) dan luteinizing hormone (LH), serta kadar testosteron pada laki-laki. Pertimbangan neuroanatomis Baik gejala gangguan mood maupun temuan riset biologis menyokong hipotesis bahwa gangguan mood melibatkan patologi sistem limbik, ganglia basalis, dan hipotalamus. Orang dengan gangguan neurologis ganglia basalis dan sistem limbik (terutama lesi eksitasi pada hemisfer non dominan) cenderung menunjukkan gejala depresif. Sistem limbik dan ganglia basalis berhubungan sangat erat, serta sistem limbik dapat memainkan peranan penting dalam menghasilkan emosi. Perubahan tidur,, nafsu makan, dan perilaku seksusal serta perubahan biologis menurut pengukuran endokrin, imunologis, dan kronobiologis pada pasien depresi mengesankan adanya disfungsi hipotalamus. Postur bungkuk, kelambatan motorik, dan hendaya kognitif ringan pada pasien depresi, serupa dengan tanda gangguan ganglia basalis, misalnya penyakit Parkinson dn demensia subkorikal lain. ( J. Sandock, Bejamin,2010: 191) 26
d. Bagaimana mengatasinya secara komprehensif? Jawab :
Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan : (Stabilisator Mood)
1. Litium Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Ia lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo.
Farmakologi Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal. Indikasi Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Efek samping
27
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banya meminum air. Pemeriksaan Laboratorium Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi. Wanita Hamil Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, 28
wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan. 2. Valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.Valproat tersedia dalam bentuk: 1. Preparat oral; a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1) b. Asam valproat c. Sodium valproat d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan. e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari. 2. Preparat intravena 3. Preparat supositoria Farmakologi Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak. Dosis
29
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 g/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 g/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 g/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 g/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 g/mL.
Indikasi Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak Dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Efek Samping Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, Dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat. 3. Lamotrigin
30
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. Farmakokinetik Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak Dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh. Indikasi Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis Berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek Samping Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.
(Antipsikotika Atipik) Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon,quetiapin, dan aripiprazol. 1. Risperidon
31
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Absorbsi Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6. Dosis Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg 50 mg per dua minggu. Indikasi Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan Efek Samping Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon. 32
2. Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan 1- adrenergik. Indikasi Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
3. Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5- HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik 1 dan 2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. 33
Dosis Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Indikasi Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Efek Samping Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik. 4. Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Farmakologi Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, 1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik. Dosis 34
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg Dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan
untuk
menurunkan
dosis.
Beberapa
klinikus
mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Indikasi Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia
dapat
terjadi
dan
kadang-kadang
dapat
sangat
mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.
(Antidepresan) Antidepresan
efektif
untuk
mengobati
GB,
episode
depresi.
Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka 35
panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik (Intervensi Psikososial) Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive
behavioral
therapy
(CBT),
terapi
keluarga,
terapi
interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi. (www.pdskji.org)
e. Apa yang terjadi bila tidak diatasi secara komprehensif? Jawab : Bisa terjadi kekambuhan f. Apa gangguan ini bisa diatasi secara tuntas dan bagaimana peluangnya? Jawab : Dubia 10. KDU Jawab :
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. 11. PI 36
Jawab :
Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu karena bersedih hati sesudah mereka berpaling, sekiranya mereka tidak beriman kepada keterangan ini (Al-quran). (Q.S. Al-Kahfi :6)
2.6 Hipotesis Ny. Cek Ela 40 tahun mencoba bunuh diri untuk kedua kalinya, selalu sedih dan menangis tanpa sebab karena gangguan kepribadian dan perilaku. 2.7 Kesimpulan Ny. Cek Ela 40 tahun mencoba bunuh diri untuk kedua kalinya, selalu sedih dan menangis tanpa sebab karena gangguan multiaksial.
37
2.8 Kerangka Konsep Premorbid
Stesor (masalah
gangguan afektif
ekonomi / aksis IV) )
Psikopatologi Gangguan biologi otak
Gejala psikotik
Gangguan mood
Cenderung
Episode depresi
normal/maintance
Percobaan
Gangguan
bunuh diri
hipotimia Sedih
afektif
tanpa sebab
Waham
( 2 tahun yll)
Halusinasi akustik
Gembira berlebihan
Banyak bicara Dan beraktivitas
dan
menangis
Episode manik
Sering keluyuran
Belanja Dan boros
38
Kurang tidur
GAF scale turun
Aksis V
Masalah ekonomi
Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
Aksis IV
Gangguan kepribadian dependen
Aksis II
Aksis I
multiaksial
DAFTAR PUSTAKA
stresor
kepribadian dependen
Peningkatan hormon kortisol, neurotransmiter norepineprin,dopamin sistem limbik (hipotalamus, amigdala, dan hipokampus) terganggu Perubahan afektif (episode manik ) Stressor timbul kembali Penurunan neurotransmiter serotonin ,norepineprin, dopamin kortisol
Perubahan afektif (episode depresi) Halusinasi auditori Ingin bunuh diri
39
Sumber: Kurt, J. Issebacher. 1999. Horison: Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Hal. 34. Jakarta: EGC
40
