SKENARIO 2 Ny.M 19 tahun , datang ke IGD RS.Raden mataher dengan keluhan keluar darah dari vagina sedikit-sedikit sejak 3 hari yang lalu disertai rasa mules yang semakin lama semakin kuat. 6 jam yang lalu keluar jaringan beserta kira-kira sebesar jari kaki. Sejak 3 bulan yang lalu Ny. M tidak mendapatkan haid dan sudah dilakukan pemeriksaan tes kehamilan dan hasilnya positif. Sebelumnya haid teratur setiap bulan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi .Penderita merasa payudara tegang, mual dan muntah-muntah terutama pagi hari . Penderita sudah minum obat anti muntah, tetapi muntah tidak berkurang .Riwayat merokok selama dan sebelum kehamilan ada . pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg , suhu badan normal, dan turgor kulit menurun, fundus uteri tidak teraba. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan pendarahan tidaka aktif. Keyword : perdarahan pervaginam, pregnancy , morning sickness
KLARIFIKASI ISTILAH 1. Darah Darah adalah cairan yang terdapat pada hewan tingkat tinggi yang berfungsi sebagai alat transportasi zat seperti oksigen, bahan hasil metabolisme tubuh, pertahanan tubuh dari serangan kuman, dan lain sebagainya. 2. Vagina Selongsong , saluran berbentuk tabung yang menghubungakann uterus bagian luar tubuh. 3. Jaringan Kumpulan dari beberapa jumlah sel. 4. Haid Proses pendarahan yang disebabkan luruhnya dinding rahim sebagai akibat tidak adanya pembuahan. 5. Tes kehamilan Tes yang digunakan untuk mengetahui / mendeteksi kehamilan 6. Alat kontrasepsi Alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan akibat pertemuan seltelur yang matang dan sperma.
1
7. Payudara Organ sex skunder wanita 8. Turgor Keelastisan kulit 9. Fundus uteri Anatomi uteri bagian atas 10. Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan vagina untuk mengetahui adakah ulkus, pembengkakan atau cairan dalam vagina; adakah benjolan pada vagina. 11. Ostium uteri eksternum Muara bagian luar uterus. 12. Perdarahan pervaginam Keluarnya darah melalui vagina 13. Morning sicknes Keluahan utama pada wanita hamil yang biasa terjadi pada pagi hari
IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny.M (19 th) mengeluh keluar darah dari vagina sedikit-sedikit sejak 3 hari yang lalu disertai rasa mules yang semakin lama semakin kuat. 2. 6 jam yang lalu keluar jaringan beserta darah kira-kira sebesar jempol kaki. 3. 3 bulan yang lalu Ny. M tidak mendapatkan haid dan sudah dilakukan pemeriksaan tes kehamilan dan hasilnya positif. 4. Sebelumnya haid teratur setiap bulan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi 5. Penderita merasa payudara tegang, mual dan muntah-muntah terutama pagi hari . 6. Penderita sudah minum obat anti muntah, tetapi muntah tidak berkurang . 7. Riwayat merokok selama dan sebelum kehamilan ada. 8. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg , suhu badan normal, dan turgor kulit menurun, fundus uteri tidak teraba. 9. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar .
2
ANALISIS MASALAH 1. Ny.M (19 th) mengeluh keluar darah dari vagina sedikit-sedikit sejak 3 hari yang lalu disertai rasa mules yang semakin lama semakin kuat. a. Bagaimana Anatomi dan Fisiologi sistem reproduksi wanita? Jawab: Dibagi menjadi 2 golongan :
Genitalia Eksterna,meliputi semua organ – organ yang didapatkan antara os pubis, ramus inferior dan perineum ialah 1,2,3:
o Mons veneris - Bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan lemak yang menutupi bagian depan symphysis pubis. Setelah pubertas kulit dari mons veneris tertutup rambut. 1 o Labia majora - Berbentuk lonjong dan menonjol - Labia majora sinistra dan dekstra bersatu disebelah belakang dan merupakan batas depan dari perineum. - Analog dengan scrotum laki - laki - Terdiri dari 2 permukaan: Bagian luar, menyerupai kulit biasa dan ditumbuhi rambut 3
Bagian dalam, menyerupai selaput lendir dan mengandung banyak kelenjar sebacea. 1 o Labia minora - Lipatan disebelah medial dari labia majora - Kedua lipatan sinistra dan dekstra bertemu di atau (preputium clitoridis) dan dibawah clitoris (frenulum clitoridis). Dibagian belakang kedua lipatan setelah mengelilingi orificium vagina bersatu juga, disebut dengan fourchet (hanya terlihat pada wanita yang belum pernah melahirkan). 1,2 o Clitoris - Mengandung banyak saraf sensoris dan pembuluh – pembuluh darah Analog dengan penis laki – laki. 1,2 o Vestibulum - Merupakan rongga yang sebelah lateral dibatasi oleh kedua labia minora, anterior oleh clitoris, dorsal oleh fourchet. - Terdapat muara – muara dari vagina, urethra dan terdapat 4 lubang kecil yaitu: 2 muara dari kelenjar Bartholini yang terdapat disamping dan agak ke belakang dari introitus vaginae. 2 muara dari kelenjar skene di samping dan agak dorsal dari urethra. 1,2
4
o Hymen - Lapisan tipis dan menutupi sebagian besar introitus vaginae Biasanya hymen berlubang sebesar ujung jari sehingga lendir dari genitalia interna dan darah haid dapat mengalir keluar. 1,2
o Urethra o Beberapa kelenjar lendir (Bartholini dan Skene) Glandula vestibularis majoris Bartholini, merupakan kelenjar terpenting didaerah vulva dan vagina, yang mengeluarkan sekret mucus terutama pada waktu coitus. 1,2
Genitalia Interna Yang termasuk genitalia interna adalah 1,2,3:
5
o Vagina - Saluran musculo – membranosa yang menghubungkan uterus dengan vulva dan terletak diantara kandung kencing dan rectum - Dinding depan vagina (9 cm) lebih pendek dari dinding belakang (11 cm) - Pada dinding vagina terdapat lipatan – lipatan yang berjalan circulair dan disebut rugae, terutama bagian bawah vagina dan setelah melahirkan sebagian dari rugae akan menghilang. - Kedalam puncak vagina menonjol ujung dari cervix yang disebut portio, dan oleh portio puncak vagina dibagi dalam 4 bagian penting, yaitu: fornix anterior, fornix posterior, fornix lateral kanan dan kiri. - Faal vagina : sebagai saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah sewaktu haid dan sekret dari uterus, sebagai alat persetubuhan, sebagai jalan lahir pada waktu partus. 1,2,3 o Uterus - Dalam keadaan tidak hamil terdapat dalam ruangan pelvis minor diantara vesica urinaria dan rectum. - Letak uterus:
Ante & retroflexio uteri sumbu cervix dan sumbu uteri membentuk sudut, jika sudut ini membuka kedepan (anteflexio) dan jika membuka kebelakang (retroflexio).
6
Ante & retroversio uteri sumbu vagina dan sumbu uterus membentuk sudut, jika sudut ini membuka kedepan (anteversio) dan jika membuka kebelakang (retroversio). Positio uterus biasanya tidak terletak tepat pada sumbu panggul, bisa lebih kekiri (sinistro), lebih kekanan (dextro), lebih kedepan (antero), lebih kebelakang (dorso positio). Torsio letak uterus biasanya agak berputar - Permukaan belakang sebagian besar tertutup oleh peritoneum sedangkan permukaan depan hanya dibagian atasnya saja. - Bagian dari corpus uteri antara kedua pangkal tuba disebut fundus uteri (dasar rahim) - Bentuk dan ukuran uterus, sangat berbeda – beda tergantung usia dan pernah melahirkan anak atau belum, pada anak –anak panjang uterus (2-3 cm), nullipara (6-8 cm), multipara (8-9 cm) - Cavum uteri berbentuk segitiga, lebar didaerah fundus dan sempit kearah cervix. - Dinding rahim terdiri dari 3 lapisan: Perimetrium (lapisan peritoneum) yang meliputi uterus bagian luar Myometrium (lapisan otot) merupakan lapisan yang paling tebal, terdiri atas otot polos yang dapat mendorong isinya keluar pada persalinan. Struktur otot uterus pada waktu hamil, terdiri atas 3 lapisan yaitu Lapisan luar (lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju kearah ligamenta), Lapisan dalam (serabut – serabut otot yang berfungsi sebagai sphincter terletak pada ostium internum tubae dan orificium uteri internum), Lapisan tengah (anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh – pembuluh darah). Endometrium, merupakan lapisan bagian dalam dari corpus uteri yang membatasi cavum uteri. 1,2,3
7
o Tuba Uterina - Dibagi menjadi 4 bagian : Pars interstitialis, bagian tuba yang berjalan dalam dinding uterus, mulai pada ostium internum tubae. Pars Isthmica, bagian tuba setelah keluar dari dinding uterus, merupakan bagian tuba yang lurus dan sempit. Pars Ampullaris, bagian tuba antara pars Isthmica dan infundibulum, merupakan bagian tuba yang paling lebar. Infundibulum, ujung dari tuba dengan umbai – umbai yang disebut fimbriae.
1,2,3
o Ovarium o Ada 2, kiri dan kanan uterus, dihubungkan oleh uterus oleh ligamentum ovarii proprium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantaraan ligamentum infundibulo-pelvicum. o Ovarium terdiri dari bagian luar (cortex) dan bagian dalam (medulla). o Pada cortex terdapat folikel – folikel primordial o Pada medulla terdapat pembuluh darah, urat saraf dan pembuluh lympha. o Parametrium adalah jaringan ikat yang terdapat antara kedua lembar ligamentum latum. 1,2,3
b. Mengapa Ny.M mengeluh keluar darah dari vagina disertai mules? Jawab : Factor predisposisi dan etiologi terjadi perdarahan desidua basalis , diikuti nekrosis jaringan disekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut (timbul rasa mules) perdarahan pervaginam sedikit-sedikit hingga keluarnya jaringan sebesar jempol kaki. 4
c. Penyakit apa saja yang manifestasinya keluar darah dari vagina sedikit-sedikit disertai rasa mules disertai keteranagn sesuai pada kasus ? Jawab : Hehamilan ektopik dan Mola hidatidosa (hamil anggur ).
4
8
d. Factor – factor yang menyebabkan keadaan Ny.M ? Jawab :
Kelainan Ovum
Kelainan Genitalia Ibu
Gangguan sirkulasi Plasenta
Penyakit ibu
Antagonis Rhesus
Terlalu cepatnya korpus luteum menjadi atrofis, atau factor serviks , yaitu inkompetensi servik aatu servisitis
Perangsangan pada ibu yang meneybabkan uterus berkontraksi . 5
2. 6 jam yang lalu keluar jaringan beserta darah kira-kira sebesar jempol kaki. a. Apa interprestasi pengeluaran jaringan disertai darah sebesar jempol kaki sejak 6 jam lalu ? Jawab : Pengeluaran jaringan sebesar jempol kaki menunjukkan keluarnya hasil konsepsi .
b. Bagaimana terjadinya pengeluaran jaringan disertai darah sebesar jempol kaki ? Jawab : Factor predisposisi dan etiologi (riwayat merokok) terjadi perdarahan desidua basalis , diikuti nekrosis jaringan disekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut perdarahan pervaginam sedikit-sedikit hingga keluarnya jaringan sebesar jempol kaki. 5
3. 3 bulan yang lalu Ny. M tidak mendapatkan haid dan sudah dilakukan pemeriksaan tes kehamilan dan hasilnya positif. a. Bagaimna siklus haid yang normal ? Jawab : Menstruasi atau haid atau datang bulan perubahan fisiologis dalam tubuh wanita yang terjadi secara berkala dan dipengaruhi oleh hormon reproduksi. Periode ini penting dalam hal reproduksi. 9
Pada wanita siklus menstruasi rata-rata terjadi sekitar 28 hari, walaupun hal ini berlaku umum, tetapi tidak semua wanita memiliki siklus menstruasi yang sama, terkadang siklus terjadi setiap 21 hari hingga 30 hari. Biasanya, menstruasi ratarata terjadi 5 hari, terkadang menstruasi juga dapat terjadi sekitar 2 hari sampai 7 hari. Umumnya darah yang hilang akibat menstruasi adalah 10mL hingga 80mL per hari tetapi biasanya dengan rata-rata 35mL per harinya. Siklus menstruasi Siklus menstruasi dibagi atas empat :
1. Fase menstruasi Yaitu, luruh dan dikeluarkannya dinding rahim dari tubuh. Hal ini disebabkan berkurangnya kadar hormon seks. Hali ini secara bertahap terjadi pada hari ke-1 sampai 7.
2. Fase praovulasi Yaitu, masa pembentukan dan pematangan ovum dalam ovarium yang dipicu oleh peningkatan kadar estrogen dalam tubuh. Hal ini terjadi secara bertahap pada hari ke-7 samapai 13.
3. Fase ovulasi Yaitu, keluarnya ovum matang dari ovarium atau yang biasa disebut masa subur. Bila siklusnya tepat waktu, maka akan terjadi pada hari ke-14 dari peristiwa menstruasi tersebut.
4. Fase pascaovulasi Yaitu, masa kemunduran ovum bila tidak terjadi fertilisasi. Pada tahap ini, terjadi kenaikan produksi progesteron sehingga endometrium menjadi lebih tebal dan siap menerima embrio untuk berkembang. Jika tidak terjadi fertilisasi, maka hormon seks dalam tubuh akan berulang dan terjadi fase menstruasi kembali.
10
Tanda dan gejala Berikut ini adalah beberapa tanda dan gejala yang dapat terjadi pada saat masa menstruasi:
Perut terasa mulas, mual dan panas.
Terasa nyeri saat buang air kecil.
Tubuh tidak fit.
Demam.
Sakit kepala dan pusing.
Keputihan.
Radang pada vagina.
Gatal-gatal pada kulit.
Emosi meningkat.
Nyeri dan bengkak pada payudara.
b. Jenis –jenis gangguan haid ? Jawab : Amenore, menorrhagia, metrorrhagia, dismenorrhe c. Apa interprestasi dari data “ ny.m tidak haid selama 3 bulan dan hasil tes kemailan posotif”? Jawab : Kemungkinan hamil
d. Pada usia kehamilan berapa ditemuakan hasil pemeriksaan tes kehamilan positif ? Jawab : Kadar hCG dapat dideteksi di plasma atau urin ibu pada hari ke-8 sampai hari ke9 setelah ovulasi.
e. Bagaimana cara pemeriksaan Test pack ? Jawab : Cara : sederhana dan mudah 1. Tampung urine segar (urine pertama setelah bangun tidur) dalam wadah yang bersih
11
2. Celupkan strip ke dalam urine sesuai dengan tanda panah batas garis maksimum selama 30-60 detik 3. Angkat strip tunggu 1-3 menit, baca hasilnya.
Cara pembacaan hasil test : Jika muncul dua garis merah muda, hasilnya adalah positif, artinya anda hamil. Jika muncul satu garis merah muda, hasilnya adalah negatif, artinya tidak hamil.
Cara kerja : Alat ini bekerja dengan mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam urine dengan kepekaan hingga 25 mIU/ml urine. Kehamilan sudah dapat dideteksi dengan alat ini pada hari ke 3-6 setelah terlambat haid.
f. Apa saja pemeriksaan yang digunakan untuk mengetahui kehamilan ? -
Immunoassay tanpa radioisotop aglutinasi o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) o IFMA (immunofluorometric assay)
-
Immunoassay dengan radioisotope o IRMA (immunoradiometric assay)
g. Apa saja yang mempengaruhi hasil tes kehamilan ? Kehamilan ektopik, seminoma, koriokarsinoma, tumor sel germinal, mola hidatidosa formasi, teratoma dengan unsur-unsur koriokarsinoma (jarang), tumor sel islet, dan kanker testis
h. Bagaimana perkembangan janin ? Minggu ke-1: Proses pembentukan antara sperma dan telur yang memberikan informasi kepada tubuh bahwa telah ada calon bayi dalam rahim.
12
Minggu ke-2: Sel-sel mulai berkembang dan terbagi kira-kira dua kali sehari sehingga pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut pada endometrium Minggu ke-3: Embrio terbentuk sepanjang 0,08 inci / 2 mm. Minggu ke-4: Janin mulai membentuk struktur manusia. Saat ini telah terjadi pembentukan otak dan tulang belakang serta jantung dan aorta (urat besar yang membawa darah ke jantung). Minggu ke-5: Terbentuk 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm. Ectoderm adalah lapisan yang paling atas yang akan membentuk system saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut. Lapisan Mesoderm berada pada lapisan tengah yang akan membentuk organ jantung, buah pinggang, tulang dan organ reproduktif. Lapisan Endoderm yaitu lapisan paling dalam yang akan membentuk usus, hati, pankreas dan pundi kencing. Minggu ke-6: Terbentuk kepala dan badan. Minggu ke-7: Bentuk bayi semakin jelas. Minggu ke-8: Wajah bayi sudah mulai terbentuk diantaranya pembentukan lubang hidung, bibir, mulut serta lidah. Matanya juga sudah kelihatan berada di bawah membran kulit yang tipis. Anggota tangan serta kaki juga terbentuk walaupun belum sempurna. Minggu ke-9: Penyempurnaan telinga dan bayi mulai menggerakkan anggota badan. Minggu ke-10: Payudara bayi perempuan akan sedikit membengkak karena sudah terdapat hormon estrogen dan progesteron. Minggu ke-11: Alat kelamin luar mulai terbentuk tetapi ukurannya masih kecil. 13
Minggu ke-12: Mulai proses penyempurnaan seluruh organ tubuh. Bayi membesar beberapa millimeter setiap hari. Jari kaki dan tangan mulai terbentuk termasuk telinga dan kelopak mata. Minggu ke-13: Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga semakin membesar untuk mengejar pembesaran kepala. Minggu ke-14: Detak jantung bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum tebal karena belum ada lapisan lemak. Minggu ke-15: Bayi sudah mampu menggenggam tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak matanya masih tertutup. Minggu ke-16: Bayi telah terbentuk sepenuhnya dan membutuhkan nutrisi melalui plasenta. Bayi telah mempunyai tulang yang kuat dan mulai bisa mendengar suara. Dalam proses pembentukan ini sistem peredaran darah adalah yang pertama terbentuk dan berfungsi. Minggu ke-17: Rambut, kening, bulu mata bayi mulai tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai terbentuk. Sidik jari sudah mulai terbentuk. Minggu ke-18: Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen dan Progesteron semakin meningkat. Minggu ke-19: Bayi mengeluarkan verniks yang berfungsi untuk melindungi kulitnya. Minggu ke-20: Proses penyempurnaan paru-paru dan sistem pernafasan. Pigmen kulit mulai terlihat. Minggu ke-21: Bayi mulai membesar. Minggu ke-22: Struktur gigi bayi mulai berkembang.
14
Minggu ke-23: Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga terbentuk sempurna. Minggu ke-24: Kulit bayi mulai menebal. Minggu ke-25: Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-paru bayi sudah semakin berkembang. Garis di sekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai 650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm. Minggu ke-26: Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai terbentuk. Aktifitas otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan penglihatannya sudah berfungsi, bunda dapat memulai memperdengarkan lagu yang ringan dan mencoba untuk memberi cahaya lebih di sekitar perut, mungkin bunda akan merasakan anggukan kepala si kecil. Berat badan bayi sudah mencapai 750-780 gram, sedangkan tingginya 35-38 cm. Minggu ke-27: Indra perasa mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban yang mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram dengan tinggi badan 36-38 cm. Minggu ke-28: Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup. Minggu ke-29: Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya, rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari bayi. Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-1200 gram, dengan tinggi badan 37-39 cm. 15
Minggu ke-30: Mata indah bayi sudah mulai bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain dan dia sudah mulai belajar untuk membuka dan menutup matanya. Saat ini waktu yang terbaik bagi bunda untuk menyenteri perut dan menggerak-gerakan senter tersebut maka mata bayi sudah bisa mengikuti ke arah mana senter tersebut bersinar.cairan ketuban (amniotic fluid) di rahim bunda semakin berkurang. Kini si kecil pun sudah mulai memproduksi air mata. Berat badan bayi 1510-1550 gram, dengan tinggi 39-40 cm. Minggu ke-31: Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah di bawah jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm. Minggu ke-32: Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan sistem pendengaran telah terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai bisa bermimpi, Berat badan bayi sudah mencapai 1700-1750 gram, dengan tinggi badan 40-42 cm. Minggu ke-33: Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi semakin pesat berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara lain, bayi sudah menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin mengeras tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas dalam-dalam walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi sudah mulai turun dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900 gram, dengan tinggi badan sekitar 43-45 cm.
16
Minggu ke-34: Kedudukan bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila mengantuk dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuhnya dan proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai menyusui. Berat badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm. Minggu ke-35: Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah mulai memenuhi rahim bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi 2300-2350 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-47 cm. Minggu ke-36: Kulit bayi sudah semakin halus dan sudah menjadi kulit bayi. Lapisan lemak sudah mulai mengisi bagian lengan dan betis dari bayi. Ginjal dari bayi sudah bekerja dengan baik dan livernya pun telah memproduksi kotoran. Saat ini paru-paru bayi sudah bekerja baik bahkan sudah siap bertemu dengan mama dan papa. Berat badanbayi 2400-2450 gram, dengan tinggi badan 47-48 cm Minggu ke-37: Kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan
sempurna.
Bayi
sudah
bisa
melihat
adanya
cahaya
di luar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan walaupun pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-2800 gram, dengan tinggi 48-49 cm Minggu ke-38 hingga minggu ke-40: Proses pembentukan telah berakhir dan bayi siap dilahirkan.11
17
Organogenesis Umur kehamilan
Panjang Fetus
Pembentukan Organ
4 minggu
7,5 – 10 mm
8 minggu
2,5 cm
Hidung, kuping, jari jemari mulai dibentuk.
12 minggu
9 cm
Kepala menekur ke dada,daun kuping lebih
Rudimental mata, telinga dan hidung
jelas. Kelopak mata melekat, leher mulai berbentuk, alat kandungan luar terbentuk namun belum berdeferensiasi 16 minggu
16-18 cm
Genetalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit tipis dan warna merah
20 minggu
25 cm
24 minggu
30-32 cm
Kulit lebih tebal , rambut mulai tumbuh Dikepala dan rambut halus kedua kelopak mata tumbuh alis dan bulu mata serta kulit keriput.
28 minggu
35 cm
Kepala besar kulit warna merah ditutupi verniks kaseosa
32 minggu
40- 43 cm
36 minggu
46 cm
40 minggu
50 – 55 cm
Kulit merah dan keriput Muka berseri tidak keriput, bayi premature Bayi cukup bulan, kulit licin, verniks kaseosa banyak , rambut kepala tumbuh baik, organ baik
18
Gambar. Siklus Menstruasi
i. Diagnosis Kehamilan ? Jawab: Yaitu dengan cara mencari tanda – tanda kehamilan, yang dapat dibagi dalam 2 golongan 6:
Tanda – tanda pasti, timbul pada kehamilan diatas 4 bulan dan merupakan tanda – tanda objektif, semuanya didapatkan oleh pemeriksa; o Mendengar bunyi jantung anak o Melihat, meraba atau mendengar pergerakan anak oleh pemeriksa o Melihat rangka, janin dengan sinar Rontgen atau dengan ultrasound
19
Tanda – tanda mungkin o Pembesaran, perubahan bentuk dan konsistensi rahim o Perubahan pada cervix, diluar kehamilan konsistensi cervix keras seperti ujung hidung dan dalam kehamilan cervix menjadi lunak seperti selunak bibir. o Kontraksi Braxton Hicks o Ballotement, pada bulan ke 4 dan ke 5 janin itu kecil dibandingkan dengan air ketuban, maka jika rahim digoyangkan maka anak melenting
didalam
rahim,
ballottement
dapat
dinilai
dengan
pemeriksaan luar maupun dalam, o Meraba bagian anak, jika anak sudah besar. o Pemeriksaan biologis o Pembesaran perut, setelah bulan ke 3 rahim dapat diraba dari luar dan mulai membesarkan perut. o Keluarnya colostrums o Hiperpigmentasi kulit, areola, papilla mammae, linea alba o Amenorrhoe o Mual dan muntah o Ibu merasa pergerakan anak o Sering kencing o Perasaan dada berisi dan agak nyeri
j. Bagaimana Fisiologi kehamilan ? Jawab : Beberapa sperma dari vagina dihantarkan ke ampula tuba fallopi dibantu dengan kontraksi uterus dan tuba fallopi yang dirangsang oleh prostaglandin dalam semen pris dan oksitosin oleh kelenjar hipofisis sperma menembus berlapis – lapis sel granulosa dan zona pelusida sperma masuk ke ovum terbentuklah zigot (46 kromosom; 23 buah dari sel spermatozoa dan 23 buah dari ovum) setelah terjadi pembuahan terjadi transport ovum dari tuba uterine ke kavum uteri ( 3 – 4 hari) dalam masa transport ovum mengalami beberapa tahap pembelahan blastokista masuk kedalam 20
kavum uteri blastokista yang sedang berkembang tetap tinggal dalam uteri selama 1 – 3 hari sebelum berimplantasi ke endometrium setelah 5 – 7 hari setelah ovulasi implantasi terjadi implantasi disebabkan kerja dari sel – sel trofoblas yang ada pada permukaan blatokista sel – sel trofoblas terus berproliferasi dengan cepat membentuk plasenta dan membrane kehamilan . 6
4. Sebelumnya haid teratur setiap bulan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi a. Jelaskan mengenai berbagai macam kontrasepsi Jawab : Berbagai alat kontrasepsi: 1. Kontrasepsi tanpa alat / obat a. Senggama terputus ( coitus interuptus) b. Pembilasan pasca senggama ( post coital douche ) c. Perpanjangan masa menyusui anak. d. Pantang berkala 2. Kontrasepsi secara mekanis a. Untuk pria kondom b. Untuk wanita diafragma vaginal dan servical cap. 3. Kontrasepsi dengan obat-obatan spermatisida a. Suppositorium : Lorofin suppositoria, Rendel pessaries. b. Jelly atau crème : - Perception vaginal jelly, Orthogymol vaginal jelly. - Delfen vaginal crème 4. Kontrasepsi hormonal a. Oral (Pil) b. Obat suntik ( depo provera ) c. Susuk / implant d. AKDR e. Kontrasepsi mantap : tubektomi dan vasektomi . 7
21
Mekanisme kerja dari masing-masing kontrasepsi hormonal : 1. Kontrasepsi oral (pil kombinasi)
Menekan ovulasi.
Endometrium tidak baik untuk implantasi.
Lendir serviks menjadi kental
Menekan perkembangan telur
Pergerakan tuba terganggu
Mengurangi transpor sperma
2. Kontasepsi injeksi
Menekan ovulasi
Mengurangi transport sperma dibagian atas saluran genital ( tuba fallopi )
Mempengaruhi pertumbuhan endometrium, sehingga menyulitkan proses implantasi.
Mempertebal mucus serviks.
3. Susuk / implant
Mengentalkan lender serviks sehingga menyulitkan penetrasi sperma.
Menimbulkan perubahan pada endometrium sehingga tidak cocok untuk implantasi.
Pada sebagian kasus dapat menghalangi terjadinya ovulasi.
4. AKDR
Timbulnya reaksi radang lokal non spesiffik di dalam rongga rahim sehingga implantasi sel telur yang telah dibuahi terganggu. Munculnya lekosit polimorfonuklear, makrofag, foreign body giant cells, sel mononuklear dan sel plasma yang mengakibatkan lisisnya spermatozoa / ovum dan blastokis.
Produksi lokal prostaglandin meningkat, menyebabkan terhambatnya implantasi sel telur yang telah dibuahi.
Pergerakan ovum yang bertambah cepat diddalam tuba Fallopii.
Immobilisasi spermatozoa saat melewati kavum uteri.
Gangguan / terlepasnya blastokis yang beerimplantasi pada endometrium.
22
Penelitian terakhir diduga alat dalam raahim juga mencegah spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilisasi).
7
b. Tujuan Kontrasepsi ? Jawab ; Untuk menunda atau mencegah kehamilan
7
c. Syarat pemasanagan kontrasepsi ? jawab : Syarat kontrasepsi:
Dapat dipercaya
Tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan.
Daya kerjanya dapat diatur sesuai kebutuhan
Tidak menimbulkan gangguan sewaktu koitus.
Tidak memerlukan motivasi terus-menerus.
Mudah dipakai.
Harganya murah.
Dapat diterima oleh pasangan. 7
5. Penderita merasa payudara tegang, mual dan muntah-muntah terutama pagi hari . a. Mengapa payudara tegang, mual dan muntah-muntah terutama pagi hari ? Jawab : Payudara terasa tegang merupakan hal fisiologis yang terjadi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini merangsang pertumbuhan stroma payudara, pertumbuhan sistem duktus yang luas, deposit lemak pada payudara, dan perkembangan lubulus dan alveoli payudara. Merasa mual dan muntah-muntah pada pagi hari/ morning sickness merupakan salah satu gejala kehamilan. Perasaan mual diakibatkan oleh kadar estrogen yang meningkat yang menyebabkan penurunan motilitas usus halus dan perlambatan waktu pengosongan lambung. 7
b. Apa dampak yang dapat terjadi pada ibu dengan keluhan mual muntah terutama pagi hari ? Jawab : Dapat mengakibatkan hiperemesis Gravidarum .8 23
6. Penderita sudah minum obat anti muntah, tetapi muntah tidak berkurang . a. Mengapa muntah tidak berkurang setelah minum obat anti muntah ? Jawab : Karena muntah pada kasus disebabkan oleh adanya peningkatan esterogen , sehingga terapi anti muntah tidak memberikan efek yang efektif pada gejala mual dan muntahnya.
b. Bagaimana hubungan anti muntah dengan kehamilan ? Jawab :Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamine antagonis
(metoklopramid,
domperidon),
fenotiazin
(klorpromazin,
proklorperazin), antikolinergik (disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun, bila masih tetap tidak memberikan respon, dapat jug digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis 5-Hidrokstriptamin (5-HT3) (ondansetron,sisaprid). 8 7. Riwayat merokok selama dan sebelum kehamilan ada. a. Bagaimana pengaruh kandungan rokok pada tubuh ? Jawab : -
Nikotin yang terandung di dalam rokok membuat pembuluh-pembuluh darah menjadi mengkerut, sehingga mengurangi persediaan darah untuk plasenta yang berakibat terganggunya pertumbuhan janin.
-
Karbondioksida akan meracuni dan mengurangi jumlah oksigen yang dibawa ke dalam darah. Semakin banyak jumlah karbonmonoksida dalam darah janin, maka akan semakin rendah berat badan bayi saat lahir.
-
Menurut penelitan, ibu perokok biasanya akan melahirkan bayi dengan berat badan yang lebih rendah 200 gram dari bayi yang dilahirkan dari ibu bukan perokok. Bayi dengan berat badan rendah lebih rentan terhadap berbagai infeksi, bisa terkena berbagai masalah kesehatan dan lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup.
24
-
Kemungkinan bayi lahir premature pada perempuan perokok hampir dua kali lipat.
-
Orang yang merokok biasanya makan lebih sedikit, sehingga janin yang dikandung tidak akan mendapatkan gizi yang cukup untuk tumbuh dengan baik. Ibu perokok sering mengalami defisiensi (kekurangan) zinc (seng), mangan, vitamin A, B6, B12, dan C.
-
Perokok lebih mungkin melahirkan anak dengan segala jenis cacat bawaan, khususnya pecah-pecah pada langit-langit mulut, bibir sumbing, kelainan system saraf pusat. Resiko-resiko kelainan tersebut akan semakin besar pada perokok berat.
-
Resiko keguguran (aborsi spontan) dan bayi lahir mati juga semakin besar (dua kali lipat) pada perokok. Hal tersebut dikarenakan merokok menyebabkan resiko plasenta turun ke bawah di dalam rahim.
-
Merokok juga bisa menyebabkan plasenta bayi menjadi lebih tipis, pembuluhpembuluh darah menjadi rusak.
-
Kematian neonatal lebih sering terjadi pada janin yang ibunya perokok. Ibu-ibu yang masih terus merokok setelah bulan keempat kehamilan memiliki resiko hampir sepertiga bayinya mati dalam seminggu setelah lahir.
-
Asap rokok menyebabkan bayi sangat beresiko mengalami gangguan kesehatan selama tahun pertama kehidupannya. Bayi cenderung menderita bronchitis dan memiliki peluang lebih besar untuk mengalami kematian mendadak atau SIDS (Sudden Infant Death Syndrome).
-
Wanita yang sebelumnya merokok lalu mengurangi atau berhenti merokok sebelum minggu ke-20 kehamilan bisa saja melahirkan bayi dengan berat badan yang sama dengan bayi yang lahir dari wanita bukan perokok, namun masih tetap menyisakan resiko abnormalitas/kelainan bawaan karena pernah merokok pada fase-fase awal kehamilan atau sebelum pembuahan.
-
Resiko kelainan pada bayi juga dimiliki oleh wanita-wanita perokok pasif yang terbiasa hidup dengan asap rokok. Anak-anak yang ayahnya perokok berat beresiko dua kali lipat terkena abnormalitas/kelainan. 9 25
b. Bagaimana mekanisme terjadinya abortus dengan ibu ada riwayat merokok ? Jawab : Resiko keguguran (aborsi spontan) dan bayi lahir mati juga semakin besar (dua kali lipat) pada perokok. Hal tersebut dikarenakan merokok menyebabkan resiko plasenta turun ke bawah di dalam rahim.9
8. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg , suhu badan normal, dan turgor kulit menurun, fundus uteri tidak teraba. a. Bagaimana interprestasi pemeriksaan fisik ? Jawab : Tekanan darah 100/70 mmHg : dalam batas normal Turgor kulit menurun dan fundus uteri tidak teraba (sintesis)
b. Bagaimana tinggi/letak fundus uteri selama kehamilan ? Jawab :
Letak Fundus Uteri saat kehamilan
Akhir bulan III (12 minggu) fundus uteri tingginya sekitar 1 – 2 jari dari symphysis.
Akhir bulan IV (16 minggu) fundus uteri berada di pertengahan antara Symphysis dan pusat.
Akhir bulan V (20 minggu) Fundus uteri 3 jari dibawah pusat 26
Akhir bulan VI (24 minggu) Fundus uteri setinggi pusat
Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri setinggi 3 jari diatas pusat
Akhir bulan VIII (32 minggu) pertengahan processus xyphoideus – pusat
Akhir bulan IX (36 minggu) Sampai arcus costarum atau 3 jari dibawah processus xyphoideus
Akhir bulan X (40 minggu) pertengahan antara processus xypoideus – pusat
Jadi fundus uteri paling tinggu pada akhir bulan ke IX, setelah itu fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun kedalam rongga panggul.
Hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan adalah : 9
c. Mengapa turgor kulit menurun dan fundus tidak teraba ? Jawab : Turgor kulit menurun merupakan akibat mual dan muntah yang sering pada pagi hari atau dikenal dengan hiperemesis gravidarum . Fundus tidak teraba
menunjukkan bahwa tidak terdapat hasil konsepsi dalam uterus, dengan kata lain sudah terjadi abortus komplit.
9. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar . a. Apa interprestasi pemeriksaan inspekulo “ tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar “? Jawab : Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar. Pada kehamilan normal, ostium uteri eksternum memang tertutup. Namun, pada keadaan abortus spontan, ostium uteri eksternum pada porsio masih terbuka atau sudah tertutup. Keluarnya darah segar dari ostium uteri eksternum, dapat merupakan tanda kehamilan normal (Tanda Hartman)yaitu perdarahan pada awal kehamilan akibat proses nidasi 27
(implantasi), dapat pula merupakan tanda perdarahan pada abortus spontan, khususnya abortus komplit
karena pada skenario dijelaskan bahwa
keluarnya darah dari vagina sedikit-sedikit dan jaringan sebesar jempol kaki. Sementara pada jenis abortus spontan lainnya, seperti abortus insipien dan inkomplit, perdarahan yang terjadi biasanya bersifat lebih banyak.
b. Tujuan pemeriksaan inspekulo ? Jawab : Pemeriksaan inspekukulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vuiva, dan trauma apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.9
Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain. .9
c. Cara pemeriksaan inspekulo ? Jawab : Cara Kerja :
Lakukan disinfeksi vagina dengan kapas sublimate.
Pemeriksaan menggunakan jari telunjuk dan tengah kiri untuk memisahlkan labia dan menekan perineum.
Spekulum yang masih tertutup dipegang dengan tangan kanan pemeriksa, selanjutnya dimasukkan secara miring dengan perlahan – lahan kedalam introitus diatas jari – jari tangan kiri.
Spekulum dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina.
Kemudian posisi spekulum diputar sedikit sehingga dalam posisi horizontal.
Spekulum dibuka sedikit demi sedikit sampai lebar, sehingga serviks dapat tampak jelas, baru spekulum dikunci. 28
Pemeriksaan Serviks
Pemeriksaan serviks untuk melihat adanya sekret, eritema, erosi, ulserasi, leukoplakia, atau masa. Jika ad sekret yang mengaburkan sertiap bagian dinding vagina atau serviks , harus dihilangkan ndengan kapas lidi dan diapuskan diatas objek glass
Apa bentuk orifisiun eksterna services? Apa warna servik? Warna kebiru-biruan mungkin menu jukkan kehamilan atau tumor berukuran besar
Raba serviks dan fornices Serviks pada multipara sering ada laserasi. Laserasi yang terjadi dapat unilateral, bilateral, dan berbrntuk bintang. Serviks yang berbenjol bnejokl,rapuh, mudah berdarahj perlu diwaspadai karena kemungkinan terdapan proses keganasan dari serviks.
Pasien diberi tau bahwa spekulum sekarang akan diangkat. Sekrup spekulum nsekarang dikendorkan dengan jari telunjuk kanan, dan spekulum menjadi diputar kembali pada posisi semula ( miring). Spekulum perlahan – lahan ditarik dan ditutup.
Dinding vagina diperiksa untuk melihat adanya massa, laserasi, leukoplakia atau ulserasi.Dinding vagina harus halus dan tidak nyeri tekan. Biasanya ada mucus tak bewarna dalam jumlah cukup banyak. 10
29
gambar .pemeriksaan spekulum 10. Apa diagnose Banding ? Jawab : Dibahas di sintesis 11. Apa diagnosanya ? Jawab : Dibahas di sintesis 12. Bagaimana penegakan diagnose ? Jawab : Dibahas di sintesis 13. Bagaimana Epidemiologi? Jawab : Dibahas di sintesis 14. Apa saja macam –macam abortus? Jawab : Dibahas di sintesis 15. Manifestasi Klinis apa yang sering terjadi? Jawab : Dibahas di sintesis 16. Bagaimana tatalaksana sebagai dokter umum? Jawab : Dibahas di sintesis 17. Apa saja pemeriksaan penunjang/tanbahan yang perlu dilakukan? Jawab : Dibahas di sintesis 18. Apa indikasi rujuk ? Jawab : Dibahas di sintesis 19. Bagaimana Prognosisnya? Jawab : Dibahas di sintesis 30
HIPOTESIS “ Ny.M 19 tahun mengalami Abortus komplit disertai Hiperemesis Gravidarum Tingkat 1.
SINTESIS ABORTUS
Definisi Abortus/keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dimana usia janin < 22 minggu dan berat janin kurang 500 gram. MONRO menyatakan bahwa fetus dengan berat 397 dapat hidup terus . 4
Etiologi Faktpr-faktor penyebabnya sangat banyak . Pada bulan pertama dari kehamilan yang mengalami abortus
Faktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah factor ovum, factor ibu dan
factor ayah. 1. KELAINAN OVUM Menurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan . Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum ( 50-80%). 4
31
2. KELAINAN GENITALIA IBU Misalnya pada ibu yang menderita : -
Anomaly congenital (hipoplasia uteri, uterus bikornus dll)
-
Kelainan letak uterus seperti retrofleksi uteri fiksata
-
Tidak sempurnanya uterus dalam persiapan uterus untuk menananti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi , seperti kurangnya progesteron atau esterogen , endometritis, mioma submukosa.
-
Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda , mola)
-
Distorsio uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis.
4
3. GANGGUAN SIRKULASI PLASENTA Kita jumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomaly plasenta, dan endarteritis oleh karena lues. 4
4. PENYAKIT- PENYAKIT IBU Misalanya pada : -
Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tiifoid, pleebitis, rubeola, demam malta. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.
-
Keracuann timbale(Pb) , nikotin, gas racun, alcohol dll.
-
Ibu yang asfiksia seperti dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemia gravis
-
Malnutrisi , avitaminosis. dan gangguan metabolism, hipotiroid, kekurangan vitamin A,C atau E , diabetes mellitus. 4
5. ANTAGONIS RHESUS Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadai anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.
6. TERLALU CEPATNYA KORPUS LUTEUM MENJADI ATROFIS, ATAU FAKTOR SERVIKS, YAITU INKOMPETENSI SERVIKS, SERVISITIS. 32
7. PERANGSANGAN
PADA
IBU
YANG
MENYEBABKAN
UTERUS
BERKONTRAKSI -
misalnya : sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparotomi, dll.
-
Trauma langsung terhadap fetus : selaput janin rusak langsung karena instrument, benda,dan obat-obatan.
8. PENYAKIT BAPAK Umur lanjut, penyakit kronis, seperti : TBC, anemia, dekompensasi kordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan, (alcohol, nikotin, Pb, dll) sianr rontgen, avitaminosis. Usia kehamilan saat terjadinya abortus bisa member gamabaran tentang penyebabnya . Sebagai contoh , antiposfolipid Syndrome (APS) dan inkompetensi serviks sering terjadi setelah trimester pertama. 4
Epidemiologi -
Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam .
-
Frekuensi Abortus spontan berkisar 15-20 % dari semua kehamilan
-
menurut SIEGLER dan EASTMAN, abortus terjadi pada 10 % kehamilan.
-
RS.Pringadi medan 10 % abortus dari seluruh kehmailan
-
Angka kejadian abortus habitualis 3-5 % . Data menunjukkan bahwa setelah 1 kali abortus spontan , pasangan punya resiko 15 % untuk mengalami keguguran lagi . sedangkan bila pernah 2 kali . resiko akan meningkat 25 % , beberapa studi meramalkan bahwa resiko abortus setelah 3 abortus berurutan adalah 30-45 % .4
Patogenesis
33
Adanya factor predisposisi dan etiologi terjadi perdarahan desidua basalis , diikuti nekrosis jaringan disekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut perdarahan pervaginam sedikit-sedikit hingga keluarnya jaringan sebesar jempol kaki. Pada awal abortus terjadi perdarahan desidua basalis , Diikuti nekrosis jaringan disekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.4 -
Pada kehamilan kurang dari 8 minggu , vili korialis belum menembus desidua secara dalam , jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya .
-
Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu , penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan .
-
Pada kehamilan > 14 minggu , janin dikeluarkan lebih dahulu dari pada plasenta,.
34
Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong, amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (blighted Ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus. 4
Pembahasan kasus Haid tidak datang sejak 3 bulan yang lalu (amenorea) merupakan salah satu tanda persangkaan suatu kehamilan/presumtif. Tidak terjadinya menstruasi selain akibat kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa keadaan. Kemungkinan sebab yang paling sering mundurnya permulaan menstruasi adalah anovulasi, dan dapat sebagai akibat sejumlah faktor termasuk gangguan emosi, misalnya takut menjadi hamil. Perubahan lingkungan dan juga berbagai proses penyakit kronis juga dapat menekan ovulasi dengan merangsang terjadinya anovulasi yang anestrogenik atau yang estrogenic. 4
Payudara terasa tegang merupakan hal fisiologis yang terjadi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini merangsang pertumbuhan stroma payudara, pertumbuhan sistem duktus yang luas, deposit lemak pada payudara, dan perkembangan lubulus dan alveoli payudara. Merasa mual dan muntah-muntah pada pagi hari/ morning sickness merupakan salah satu gejala kehamilan. Perasaan mual diakibatkan oleh kadar estrogen yang meningkat yang menyebabkan penurunan motilitas usus halus dan perlambatan waktu pengosongan lambung. Turgor kulit menurun merupakan akibat hiperemesis gravidarum pasien. 4
Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar. Pada kehamilan normal, ostium uteri eksternum memang tertutup. Namun, pada keadaan abortus spontan, ostium uteri eksternum pada porsio masih terbuka atau sudah tertutup. Keluarnya darah segar dari ostium uteri eksternum, dapat merupakan tanda kehamilan normal (Tanda Hartman) seperti yang sudah dibahas sebelumnya, dapat pula merupakan tanda perdarahan pada abortus spontan, khususnya abortus komplit karena pada skenario dijelaskan bahwa keluarnya darah dari vagina sedikit-sedikit dan jaringan sebesar jempol kaki. Sementara pada jenis abortus
35
spontan lainnya, seperti abortus insipien dan inkomplit, perdarahan yang terjadi biasanya bersifat lebih. 4
Patologi Pada permulaan terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya , kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena diangggap benda asing , maka uterus berkontraksi untuk mengeluarkannyua. pada kehamilan dibawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehmailan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam , sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan teringgal , karena itu akan banyak terjadi perdarahan.4 Klassifikasi 1. Abortus spontan Abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata –mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.
2. Abortus Provokatus Abortus yang disengaja , baik dengan memakai oabt-obatan maupun alat-alat . abortus ini terbagi lagi menjadi : a. Abortus medisinalis (abortus therapeutika) Abortus karena tindakan kita sendiri , dengan alas an bila kehmailan dilanjutkan , dapat membahayakan jiwa ibu (indikasi medis). b. Abortus Kriminalis Abortus yang terjadi oleh karena tindakan –tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
ABORTUS SPONTAN Abortus spontan dibagi atas : 36
1. Abortus Kompletus (keguguran lengkap) Abortus dimana seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus) sehingga rongga rahim kosong, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. -
besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan.
-
USG tidak perlu dilakukan jika klinis sudah memadai.
-
pemeriksaan urin masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus.
Terapi : biasanya hanya dibei roboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan
2. Abortus Inkompletus ( Keguguran bersisisa) Abortus dimana hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan , yang teringgal desidua atau plasenta. Gejala : Amenorea, sakit perut, dan mules-mules, perdarahan yang sedikit-sedikit/banyak, dan biasanya berupa darah beku, sudah ada keluar fetus dan jaringan, pada periksa dalam (Vaginal toucher ) untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka,kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya. Terapi : Bila ada tanda –tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan transfuse darah. Kemudian keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. Setelah itu beri obat-obat uterotonika dan antibiotika.
3. Abortus Insipien( Keguguran sedang berlangsung) Abortus yang sedang berlangsung , dengan ostium uretra eksternum telah terbuka dan serviks telah mendatar sudah terbuka , akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses penegeluaran. Gejala : -
Mulas akibat kontraksi yang sering dan kuat.
-
Perdarahn bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan usia kehamilan.
-
Besar uterus sesuai dengan usia kehamilan
-
Tes kehamilan masih positif. 37
-
USG masih didapati besar uterus sesuai usia kehamilan , gerak janin dan dan DJJ masih ada walaupun tidak normal, dan biasanya tamapk penipisan serviks dan uterus dan pembukaanya.
Terapi : -
Keadaan umumnya diperhatikan dan perubahan hemodinamik
-
Segera lakukan tidakan pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahn banyak.
-
Pasca tindakan perlu perbaikan keadaan umum , pemberian uterotonika , dn antibiotic profilaksis. 4,5
Terapi : Seperti abortus inkompletus
4. Abortus Iminens (keguguran membakat) Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodika serta istirahat. kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada , maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak . Kalau reaksi kehmailan 2 kali berturut-turut negative , maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret). Abortus iminens : -
Perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
-
Diagnosis biasanya diawali dengan perdarahn pervaginam pada umur kurang dari 20 minggu.
-
Mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecualai perdarahan pervaginam.
-
Ostium masih tertutu[ dan besarnya uteri masih sesuai dengan usia kehamilan , tes kehamilan urin masih positif. 4,5
Terapi -
Tergantung dengan inform concent, jika ibu masih ingin mempertahankan kehamilan maka pengelolaan harus maksimal. 38
-
Pemeriksaan USG taransabdominal/transvaginal
untuk menegtahui pertumbuhan
janin dan keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Untuk USG transabdominal jangan lupa pasien harus tahan kencing terlebih dahulu untuk mendapatkan acoustic window yang baik agar rincian hasil USG dapat jelas. -
Pengukuran biometri janin / kantong gestasi dengan usia kehamilan berdasarkan HPHT.
-
Perhatikan DJJ dan gerakan janin
-
Penderita berbaring sampai perdarahan berhenti
-
Dapat diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan progesterone atau derivatnya untuk mencegah abortus.
-
Indikasi pulang : jika perdarahn berhenti dan diberi saran agar tidak koitus kurang lebih 2 minggu. Prognosis
-
Untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan denga menilai kadar hormone hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10. Bila hasil tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik , jika pengenceran 1/10 hasilnya negative maka prognosisnya dubia ad malam.
5. Missed abortion Keadaan dimana janin sudah mati tetapi masih ada didalam rahim, dan tidak dikeluarkan selama 8 minggub (2 bulan atau lebih). Fetus yang meninggal ini : a. Bisa keluar dengan sendirinya dalam 2-3 bulan sesudah fetus mati . b. Bisa diresorbsi lagi sehingga hilang c. Bisa terjadi pengeringan dan menipis yang disebut : fetus papyraceus atau d. Bisa jadi mola karnosa , dimana fetus yang sudah mati 1 minggu akan mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi. Gejala : amenore, perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permuaannya. 4,5
6. Abortus habitualis (keguguran berulang) 39
Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut turut 3 kali atau lebih. Etiologi : a. Kelainan ovum .atau spermatozoa, dimana kalau terjadi pembuahan hasilnya akan patologis. b. Kesalahan –kesalahn pada ibu , yaitu disfungsi tiroid , kesalahan korpus luteum , kesalahan plasenta menghasilkan progesterone sesdudah korpus luteum atrofis. Ini dapata dibuktikan dengan mengukur pregnandiol dalam urin.selain itu juga tergantung pada keadaan gizi ibu (malnutrisi), kelainan anatomis dari rahim , febris undulands (contagious abortion), hipertensi oleh karena kelainan pembuluh darah sirkulasi pada plasenta / villi terganggu dan fetus jadi matai . dapat juga gangguan psikis , serviks inkompeten, atau rheseus antagonism. Pemeriksaan : 1. Histerosalfingografi, untuk menegetahui adanya mioma uteri submukosa dan anomaly congenital 2. BMR dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidaknya gangguan glandula thyroidea. 3. Psikoanalisis. Terapi : Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dialkukan sebelum ada konsepsi dari pada sesudahnya. Merokok dan minu atau alcohol sebaiknya / dikurangi atau dihentikan. Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerclage). 4,5
7. Abortus Infeksiosus/abortus septic Keguguran yang disertai infeksi genital. Abortus septika adalah keguguran disrtai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya kedalam peredaran darah atau peritoneum. hal ini sering ditemukan pada abortus inkompletus , atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat-syarat asepsis dan antisepsis. Bahkan pada keadaan tertentu dapat terjadi perforasi rahi,m. Diagnosis : -
Adanya abortus : amenore, perdarahan , keluar jaringan yang telah ditolong dirumah sakit. 40
-
Pemeriksaan : kanalis servikalis terbuka , teraba jaringan , perdarahan dan sebagainya
-
Tanda-tanda infeksi alat genital : demam , nadi cepat , perdarahn, berbau, uterus besar dan lembek , nyeri tekan, leukositosis.
-
Pada abortus septic : Kelihatan sakit berat , panas tinggi , menggigil, nadi kecil, dan cepat , tekanan darah turun sampai syok. perlu diobservasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.
Terapi : 1. Bila perdrahan banyak, berikan
4,5
Manifestasi Klinis 1. Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu 2. Pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah , kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. 3. Perdarahan pervagianam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi 4. rasa mulas atau keram perut didaerah atas simfisis , sering disertai nyeri pinggang akibat kontrasksi uterus 5. Pemeriksaan Ginekologi : -
Inspeksi Vulva : perdarahan pervaginam , ada/ tidaknya jaringan hasil konsepsi , tercium / tidak bau busuk dari vulva.
-
Inspekulo : perdarahn dari kavum uteri , ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidaknya jaringan keluar dari ostium , ada atau tidaknya cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium
-
Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup , teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri , besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan , tidak nyeri saat porsio digoyang , tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri. 5
Pemeriksaan Penunjang 1. Tes kehamilan Positif bila janin masih hidup , bahkan 2-3 minggu setelah abortus 41
2. Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan janin masih hidup 3. Pemeriksaan Kadar Fibrinogen darah pada Missed abortion 4 4. Diagnosis Diagnosis abortus ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis a. Adanya amenore pada masa reproduksi b. Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi c. Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis 2. Pemeriksaan Fisis a. Abdomen biasanya lembek dan tidak nyeri tekan ] b. Pada pemeriksaan pelvis, sisa hasil konsepsi ditemukan di dalam uterus dapa juga menonjol keluar, atau ditemukan di liang vagina . c. Serviks terlihat dilatasi dan tidak menonjol 3. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan uterus membesar dan lunak. 4. Pemeriksaan Penunjang 5. Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, waktu bekuan, waktu perdarahan, trombosit., dan GDS. 6. Pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh, terdapat sisa hasil konsepsi. 4,5
Diagnosa Banding 1. Kehamilan Ektopik Kehamilan Ektopik adalah sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.
Diagnosis Klinik
42
Nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Meskipun gejala-gejala ini umumnya ditemukan dalam komplikasi pada awal kehamilan, seperti ancaman keguguran, dan dapat juga merupakan akibat dari keadaan yang tidak berhubungan tetapi terjadi bersamaan, seperti iritasi serviks, infeksi atau trauma.
Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik. 4
2. Mola Hidatidosa
Komplikasi Komplikasi yang serius kebanyakan terjadi pada fase abortus yang tidak aman (unsafe abortion) walaupun kadang-kadang dijumpai juga pada abortus spontan. Komplikasi dapat berupa perdarahan, kegagalan ginjal, infeksi, syok akibat perdarahan dan infeksi sepsis.
1. Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
2. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu diamati dengan teliti jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh seorang 43
awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi.
3. Infeksi Infeksi dalam uterus dan adneksa dapat terjadi dalam setiap abortus tetapi biasanya didapatkan pada abortus inkomplet yang berkaitan erat dengan suatu abortus yang tidak aman (unsafe abortion). Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khu yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.
4. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik). 4
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Abortus Komplit terdiri dari ; Medicamentosa : -
Bila kondisi pasien baik , berikan Ergometrin 3 x 1 tablet selama 3-5 hari
-
Bila pasien anemia , berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah
-
Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi 44
Nonmedikamentosa -
Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin, dan mineral. 5
KONTRASEPSI Kontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan . Macam-macam kontrasepsi
KONTRASEPSI TANPA MENGGUNAKAN ALAT 1. Senggama terputus 2. Pembilasan pascasenggama 3. Pantang berkala 4. Memperpanjang massa menyusui
KONTRASEPSI MEKANIS 1. Kondom (laki-laki) Prinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan koitus dan mencegah pengumpulan sperma dalam vagina 2. Pessarium Pessarium dapat dibagi atas dua golongan, yakni :
Diafragma vaginal
Cervical cup
KONTRASEPSI DENGAN OBAT SPERMATISIDA Kini dipasaran terdapat banyak obat-obat spermatisida, antara lain dalam bentuk : 1. Suppositorium Dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina sebelum koitus. Obat ini mulai aktif setelah 5 menit 45
2. Jelly atau crème Obat ini disemprotkan kedalam vagina dengan menggunakan suatu alat. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam
3. Tablet busa Sebelum digunakan, tablet terlebih dahulu dicelupkan kedalam air, kemudian dimasukkan kedalam vagina sejauh mungkin. Lama kerjanya 30 – 60 menit
4. C-film Merupakan benda yang tipis, dapat dilipat, dan larut dalam air. Dalam vagina obat ini merupakan gel dengan tingkat disperse yang tinggi dan menyebar pada porsio uteri dan vagina. Obat ini efektif setelah 30 menit
KONTRASEPSI HORMONAL 1. Pil Mekanisma kerja pil hormonal 1. Mencegah ovulasidapat pula mempercepat perjalanan ovum dan menyulitkan terjadinya implantasi dalam endometrium dari ovum yang sudah dibuahi 2. Lendir serviks uteri menjadi lebih kental, sehingga menghalangi penetrasi spermatozoa untuk masuk kedlam uterus 3. Kapasitasi spermatozoa yang memasuki ovum terganggu 4. Menyulitkan implantasi ovum Yng telah dibuahi
Macam macam pil hormonal 1. Pil kombinasi Mekanisme kerja
Mencegah terjadinya ovulasi 46
Menimbulkan perubahan – perubahan pada lendir serviks sehingga menjadi kurang banyak dan kental, yang menyebabkan sperma tidak dapat memasuki kavum uteri
Terjadi motilitas pada tuba valoppi dan uterus
Efek samping
Efek karena kelebihan estrogen
Rasa mual, muntah retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada mammae, fluor albus
Ada bukti minum pil dengan dosis estrogen tinggi dapat menyebabkan pembesaran mioma uteri
Efek karena kelebihan progesterone
Perdarahan tidak teratur, bertambahnya nafsu makan disertai bertambahnya berat badan, akne alopesia, kadang-kadang mammae mengecil, fluor albus,hipomenorea.
Efek sampingan yang berat
Tromboemboli termasuk tromboflebitis, emboli paru-paru dan thrombosis otak
Kontraindikasi
Kontraindikasi mutlak Termasuk :
Tumor-tumor yang dipengaruhi estrogen
Penyakit-penyakit hati yang aktif, baik aktif maupun menahun
Pernah mengalami tromboflebitis, tromboemboli, kelainan serebrovaskuler
Diabetes mellitus
Kehamilan
Kontraindikasi relative Termasuk : 47
Depresi
Migraine
Mioma uteri
Hipertensi
Oligomenore dan amenore
Kelebihan dan kekurangan pil kombinasi
Kelebihan pil kombinasi antara lain :
Efektifitasnya 95-98 %
Frekuensi koitus tidak perlu diatur
Siklus haid jadi teratur
Keluhan-keluhan dismenore yang primer menjadi berkurang atau hilang sama sekali
Kekurangan pil kombinasi
Pil harus diminum setiap hari sehingga merepotkan
Motivasi harus kuat
adanya efek sampingan walaupun bersifat sementara (mual, sakit kepala, muntah, buah dada jadi nyeri, dan lain-lain)
kadang-kadang setelah berhenti minum pil dapat timbul amenore yang persisten
mahal
Cara pemakaian pil kombinasi
Minum 1 pil tiap hari, sebaiknya pada waktu yang sama setiap harinya.
Minum pil pertama pada hari pertama hingga hari ke tujuh (sebaiknya hari pertama) saat dimulainya periode menstruasi.
Beberapa kemasan pil berisi 28 butir pil. Yang lainnya berisi 21 butir pil. Pada saat kemasan yang berisi pil untuk 28 hari telah habis, segera minum pil dari kemasan yang baru. Jika pil untuk 21 hari telah habis, tunggu 7 hari dan mulailah minum pil dari kemasan yang baru 48
Jika Anda muntah dalam waktu 30 menit setelah minum pil, minumlah pil lagi atau gunakan metode pendukung jika Anda berhubungan seksual selama 7 hari berikutnya.
Jika Anda lupa meminum sebutir pil, minumlah pil yang terlupa segera setelah Anda ingat, meskipun ini berarti bahwa Anda minum 2 butir pil sehari.
Jika Anda lupa minum 2 butir pil atau lebih, Anda harus minum 2 butir pil setiap hari sampai Anda kembali lagi ke jadwal semula. Gunakan metode pendukung (contohnya: kondom) atau jangan melakukan hubungan seksual selama 7 hari
Jika Anda tidak mengalami menstruasi sebanyak 2 periode atau lebih, Anda harus pergi ke klinik untuk mengecek apakah Anda hamil.
Bila pasien sering lupa minum pil atau sering putus minum pil, sebaiknya pasien dianjurkan menggunakan metode kontrasepsi lain.
Efektivitas: pil kombinasi 99,9% efektif jika digunakan secara benar
2. Pil sekuensial o Untuk hal-hal tertentu saja o Pil yang mengandung estrogen saja diminum 14-16 hari disusul pil yang mengandung estrogen dan progesterone 5-7 hari
3. Mini-pill Efek utamanya adalah mengentalkan lendir serviks dan juga terhadap endometrium sehingga nidasi blastokista dapat terjadi
4. Poscoital contrasepsion ( morning after pill) Berdasarkan penelitian menemukan bahwa estrogen dalam dosis tinggi dapat mencegah kehamilan jika diberikan segera setelah koitus yang tidak dilindungi. Dapat menghalangi implantasi blastokista dalam endometrium 49
2. Obat suntikan (depo provera) Mekanisme kerja 1. Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan realizing factor dari hipotalamus 2. Lendir serviks bertambah kental , sehingga menghambat penetrasi dari sperma melalui serviks uteri 3. Implantasi ovum dan endometrium dihalangi 4. Kecepatan transport ovum melalui tuba berubah
Keuntungan dan kerugian Keuntungan : o Efktivitas tinggi o Sederhana pemakaiannya o Cukup menyenangkan bagi akseptor (injeksi hanya 4 x dalam setahun) o Reversible o Cocok untuk ibu-ibu yang menyusui anak
Kerugian : o Sering menimbulkan perdarahan yang tidak teratur o Dapat menimbulkan amenore
Waktu pemberian dan dosis Cara Pemberian : o Injeksi intramuskular o Lokasi: daerah bokong/pantat dan otot lengan atas Waktu Pemberian o Setelah melahirkan: hari ke 3 – 5 pasca salin dan setelah ASI berproduksi o Setelah keguguran: segera setelah dilakukan kuretase atau 30 hari setelah keguguran (asal ibu belum hamil lagi) o Dalam masa haid: hari pertama sampai hari ke-5 masa haid 50
3. Norplant Norplant adalah suatu alat kontrasepsi yang mengandung levonorgestrel yang dibungkus dengan kapsul siliastic silicone dan disusukan dibawah kulit. Mekanisme kerja 1. Mengentalkan lendir serviks uteri sehingga menyulitkan penetrasi sperma 2. Menimbulkan perubahan-perubahan pada endometrium sehingga tidak cocok untuk implantasi zygote 3. Pada sebagian kasus dapat pula menghalangi ovulasi Kelebihan : Cocok untuk wanita yang tidak boleh menggunakan obat yang mengandung estrogen, perdarahan yang terjadi lebih ringan, tidak menaikkan tekanan darah, resuko kehamilan ektopik lebih kecil Efek samping 1. Gangguan pola haid (spotting, perdarahan haid memanjang atau lebih sering berdarah, amenorhe, 2. Mual-mual, anoreksia, pusing, sakit kepala, kadang-kadang terjadi perubahan libido dan berat badan, timbulnya akne Indikasi 1. Wanita-wanita yang ingin memakai kontrasepsi untuk jangka waktu yang lama tetapi tidak bersedia menjalani kontap atau menggunakan AKDR 2. Wanita-wanita yang tidak boleh mengginakan pil KB yang mengandung estrogen Kontraindikasi 1. Kehamilan atau disangka hamil 2. Penderita penyakit hati 3. Kanker payudara 4. Kelainan jiwa (psikosis, neurosis) 5. Varikosis 6. Riwayat kehamilan ektopik 7. Diabetes mellitus 51
8. Kelainan kardiovaskuler Waktu pemasangan Waktu yang baik adalah sewaktu haid berlangsung atau masa pra-ovulasi dari siklus haid sehingga adanya kehamilan dapat disingkirkan Prosedur pemasangan 1. Inform consent 2. Persiapan alat yang dibutuhkan : (antiseptic , kassa steril, cairan antiseptic, kain steril yang mempunyai lubang, obat anastesi local, semprit dan jarum suntik, troika no.10, sepasang sarung tangan steril, satu set kapsul norplant, scalpel yang tajam 3. Teknik pemasangan o Baringkan pasien , tangan kiri diletakkan pada meja kecil disamping tempat tidur pasien o Daerah tempat pemasangan lengan kiri bagian atas dicuci dengan sabun antiseptic o Daerah tempat pemasangan norplant ditutup dengan kain steril yang berlubang o Dilakukan injeksi obat anestesi kira-kira 6-10 cm diatas lipatan siku o Setelah itu dibuat insisi lebih kurang sepanjang 0,5 cm dengan scalpel yang tajam o Troika dimasukkan melalui tabung insisi sehingga sampai kebawah jaringan kulit o Kemaduan kapsul dimasukkan kedalam troika dan didorong dengan plunger sampai kapsul terletak dibawah kulit o Demikian dilakukan berturut-turut dengan kapsul k-2 sampai k-6 o Setelah semua kapsul dibawah kulit, troika ditarik pelan-pelan keluar o Control luka apakah ada perdarahan atau tidak o Jika tidak ada perdarahan, tutup luka dengan kassa steril, kemudian diberi plester umumnya tidak perlu jahitan o Nasehatkan pada pasien luka jangan basah minimal 3 hari Prosedur pelepasan 52
Dilakukan atas indikasi :
Permintaan pasien
Timbulnya efek samping yang sangat mengganggu dan tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa
Sudah habis masa pakainya
Terjadi kehamilan
5. AKDR Mekanisme kerja AKDR
Mekanisme kerja yang pasti alat dalam rahim belum diketahui.
Namun ada beberapa mekanisme kerja alat kontrasepsi dalam rahim yang telah dikemukakan: 1. Timbulnya reaksi radang lokal non spesiffik di dalam rongga rahim sehingga
implantasi sel telur yang telah dibuahi terganggu.
Munculnya lekosit polimorfonuklear, makrofag, foreign body giant cells, sel mononuklear dan sel plasma yang mengakibatkan lisisnya spermatozoa / ovum dan blastokis. 2. Produksi lokal prostaglandin meningkat, menyebabkan terhambatnya implantasi sel telur yang telah dibuahi. 3. Pergerakan ovum yang bertambah cepat diddalam tuba Fallopii. 4.
Immobilisasi spermatozoa saat melewati kavum uteri.
5. Gangguan / terlepasnya blastokis
yang beerimplantasi pada
endometrium. 6. Penelitian terakhir diduga alat dalam raahim juga mencegah spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilisasi) Jenis – jenis AKDR
Golongan bentuk terbuka linear Lippes loop, saf-T-coil, multiload 250, CU-7, CU-T, CU-T 380 A, spring coil, Margulies spiral dll
Golongan bentuk tertutup Ota ring, antigon F, ragab ring, cincin gravenberg, cincin hall stone
Keuntungan AKDR 53
Satu kali pemasangan sehingga satu kali motivasi
Tidak menimbulkan efek sistemik
Ekonomis
Efektifitas cukup tinggi
Reversibbel
Efek samping AKDR
Perdarahan
Rasa nyeri dan kejang perut
Gangguan pada suami
Ekspulsi
Komplikasi AKDR
Infeksi
Perforasi
Kehamilan
6. Kontrasepsi mantap Tubektomi : wanita Vasektomi : pria HIPEREMESIS GRAVIDARUM 8 Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin bahkan seperti gejala penyakit apendisitis, pielititis, dan sebagainya. Mual dan muntah mempengaruhi hingga > 50 % kehamilan. Kebanyakan perempuan mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet, dan simpton akan teratasi hingga akhir trimester pertama. Penyebab penyakit ini masih belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan erart hubungannya dengan endokrin, biokimiawi, dan psikologis.
Klasifikasi Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu : 54
Tingkat I Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menuru, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi masih normal.
Tingkat II Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.
Tingkat III Walaupun kondisi tingkat III jarang, yang mulai terjadi adalah gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nigtamus, gangguan jantung, blirubin, dan proteinuria dalam urin.
Diagnosis
Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu.
Fungsi vital : nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran ( apatis-koma ).
Fisik : dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, , pada vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide).
Pemeriksaan USG : untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan juga untuk mengetahui kemungkinan adnya kehamilan kembar ataupun kehamilan molahidatidosa.
Laboratorium : kenaikan relative hemoglobin dan hematokrit, shift to the left, benda keton, dan proteinuria.
Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk konsultasi psikologi. 55
Gejala klinik Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea, muntah, penurunan berat badan, ptialism (salvisa yang berlebihan), tanda-tanda dehidrasi termasuk hipotensi postural dan takikardi. Pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai hiiponatremi, hipokalemia, dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid dan LFT yang abnormal juga dapat dijumpai.
Risiko
Maternal Akibat defesiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia, palsi nervus ke-6, nitagmus, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani, akan terjadi psikosis Korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan otak untuk beraktivitas), ataupun kematian. Oleh karena itu, untuk hiperemesis tingkat III perlu dipertimbangkan terminasi kehamilan.
Fetal Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).
Manajemen
Untuk keluhah hiperemesis yang berat pasien dianujurkan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pengunjung.
Stop makanan per oral 24-48 jam.
Infuse glukosa 10 % atau 5 % : 2:1, 40 tetes per menit.
Obat -
Vitamin B1, B2, dan B6 masing – masing 50 -100 mg/hari/infuse.
-
Vitamin B12 200 µg/hari/infuse, vitamin C 200 mg/hari/infuse.
-
Fenobarbital 30 mg I.M. 2 - 3 kali per hari atau klorpromazin 25 – 50 mg/hari I.M. atau diperlukan diazepam 5 mg 2 -3 kali per hari I.M.
-
Antiemetic : prometazin ( 25 mg per hari per oral atau proklorperazin (stemeti) 3 kali 3 minggu per hari per oral atau mediameter B6 3 kali 1 per hari per oral. 56
-
Antasida : asidrin 3 x 1 tablet per hari per oral atau milanta 3 x 1 tablet per hari per oral atau magnam 3 x 1 tablet per hari per oral.
Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi -
Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C sehingga hanya diberikan selama beberapa hari.
-
Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan bahan makanan bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.
-
Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.
Rehidrasi dan suplemen vitamin Pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9 %). Cairan dekstrose tidak boleh diberikan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengoreksi hiponatremia. Suplemen potassium boleh diberikan secara intravena sebagai tambahan. Suplemen tiamin diberikan secar oral 50 atau 150 mg atau 100 mg dilarutkan kedalam 100 cc NaCl. Urin output juga harus dimonitor dan perlu dilakukan pemeriksaan dipstick untuk mengetahui terjadi ketonuria.
Antiemesis Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamine antagonis (metoklopramid, domperidon), fenotiazin (klorpromazin, proklorperazin), antikolinergik (disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun, bila masih tetap tidak memberikan respon, dapat jug digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis 5-Hidrokstriptamin (5-HT3) (ondansetron,sisaprid)
57
