PRESENTASI KASUS GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu KesehatanUniversitas Muhammadiyah Yogyakarta
Disusun Oleh : Tegar Jati Kusuma 20100310220 Diajukan Kepada : dr. Rukmi Sp.KJ
BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA YOGYAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA i
LEMBAR PENGESAHAN
Presentasi Kasus Gangguan Afektif Bipolar
Oleh : Tegar Jati Kusuma 20100310220
Disetujui oleh, Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Jiwa Rumah Sakit Jiwa Grhasia Yogyakarta
dr. Rukmi Kusningsih Sp.KJ
ii
DAFTA R ISI PRESENTASI KASUS .............................................................................................................. i LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................................... ii BAB I LAPORAN KASUS ...................................................................................................... 1 A.
IDENTITAS PASIEN ................................................................................................... 1
B.
AUTOANAMNESIS .................................................................................................... 1
C.
ALLOANAMNESIS ..................................................................................................... 2
D.
PEMERIKSAAN PSIKIATRI ...................................................................................... 3
E.
GENOGRAM ............................................................................................................... 3
F.
DIAGNOSIS ................................................................................................................. 4
G.
TERAPI......................................................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 5 A.
DEFINISI ...................................................................................................................... 5
B.
ETIOLOGI ....................................................................................................................... 5 1.
Faktor Genetik .......................................................................................................... 5
2.
Faktor Biologis.......................................................................................................... 7
3.
Faktor Lingkungan .................................................................................................... 7 GEJALA KLINIS ......................................................................................................... 8
C. 1.
Episode Manik .......................................................................................................... 8
2.
Episode Hipomanik ................................................................................................... 9
3.
Episode Depresi ...................................................................................................... 10
4.
Tipe Campuran........................................................................................................ 11
D.
KRITERIA .................................................................................................................. 13
E.
DIAGNOSIS ............................................................................................................... 13 1.
Pembagian menurut DSM-IV : ............................................................................... 14
2.
Pembagian Menurut PPDGJ III .............................................................................. 18 TERAPI....................................................................................................................... 22
F. 1.
Farmakoterapi ......................................................................................................... 22
iii
2. G.
Non Farmakoterapi ................................................................................................. 23 PROGNOSIS .............................................................................................................. 25
BAB III PEMBAHASAN ....................................................................................................... 26 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 28
iv
BAB I LAPORAN KASUS A.
B.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Nofan Ady Saputra
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Belum menikah
Pendidikan
: SLTP
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
AUTOANAMNESIS Pasien mengatakan alasan dia dibawa ke Grhasia dikarenakan susah tidur
dan sudah dirasakan selama tiga minggu. Pasien meminta orang tuanya untuk mengantar ke Grhasia agar dia dapat menenangkan diri. Pasien mengatakan kalau dirinya tidak mampu mengontrol emosi dan suka berkelahi. Sebelumnya dia pernah memukuli polisi karena menariknya saat berada di panggung saat “nyawer” (acara dangdut). Dia mudah marah dan akan langsung mengejar kalau ada orang yang “memblayer” motor untuk dipukuli, padahal dia sendiri suka “memblayer”. Dia mengaku kalo dia suka minum miras. Pasien mengaku sebelumnya pernah dirawat di RSUP Sardjito karena “ngedrop” sampai tidak bisa jalan paska dipukuli oleh teman-
1
temannya di sekolah. Dia tidak pernah mendengar bisikan-bisikan ataupun melihat bayangan-bayangan. Dia tidak pernah merasa dirinya dikejar-kejar atau ada orang yang ingin menyakitinya. Dia tidak meniliki keahlian khusus seperti telepati atau halhal magic lainnya. Dia merasa sedih dan bersalah kepada orang tuanya karena dia merasa merepotkan orangtuanya. Dia tidak pernah memiliki niatan untuk bunuh diri sebelumnya.
C.
ALLOANAMNESIS Dilakukan pada kedua orang tua pasien. Ibunya menceritakan kalau pasien sering dipukuli saat di SMK. Sejak saat
itu pasien menunjukkan gejala seperti meosi yang labil dan mudah marah (2 bulan setelah lebaran 2014) lalu dibawa ke Sardjito dan dirawat selama 1 bulan. Sepulang dari Sardjito ibu pasien mengatakan kalau pasien sering melamun dan murung saat di sekolah lalu memutuskan untuk tidak mau kembali ke sekolah. Sebelumnya pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup, namun sejak sakit dia mulai suka merokok padahal sebelumnya tidak merokok. Ibunya mengatakan sebelum dibawa ke Grhasia pasien dituduh mencuri rokok tetangganya, mulai saat itu selama 12 hari emosinya mulai labil lagi. Ibunya mengatakan kalau sebelumnya pasien mengambil motor milik temannya, kemudian tanpa mengenakan kaos dia ngebut di jalan raya, tapi untungnya bensinnya habis.
2
D. PEMERIKSAAN PSIKIATRI Kesadaran
: Compos Mentis
Orientasi
: Waktu, tempat, orang, dan situasi baik
Sikap/tingkah laku : Kooperatif
E.
Roman Muka
: Sedikit mimik
Afek
: Normoafek
Bentuk Pikir
: Realistik
Isi Pikir
: Normal
Progresi Pikir
: Normal
Halusinasi
:-
Ilusi
:-
Hubungan Jiwa
: Mudah
Perhatian
: Mudah ditarik, mudah dicantum
Insight
: Baik, derajat V
GENOGRAM
pasien
3
F.
G.
DIAGNOSIS Aksis I
: F 31.1
Aksis II
: F 61.1
Aksis III
: tidak ada diagnosis
Aksis IV
: masalah sosial
Aksis V
: 80-71
TERAPI Asam Valproat 250 mg 1-0-1 Olanzapine 5 mg 0-0-1 Risperidone 2 mg 1-0-1
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.
DEFINISI Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik
dan ditandai oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
B.
ETIOLOGI Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis
dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.1-3 1. Faktor Genetik Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada
5
sanak saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.1-3 Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.1-3 Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecolometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan
6
neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.1-3 2. Faktor Biologis Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.1-3 3. Faktor Lingkungan Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan 7
pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.1-3
C.
GEJALA KLINIS Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi
dan episode mania.1-3 1. Episode Manik Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :3,4 Grandiositas atau percaya diri berlebihan Berkurangnya kebutuhan tidur Cepat dan banyaknya pembicaraan
8
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba Perhatian mudah teralih Peningkatan sosial dan hiperaktivitas psikomotor Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang) Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.3,4 2. Episode Hipomanik Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham. Yang ada ialah peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental. Sering ada peningkatan kemampuan untuk bergaul, 9
bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual, dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. Lebih sering ini bersifat pergaulan social euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan). Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka menghamburkan uang.3,4 3. Episode Depresi Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini : ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah : Konsentrasi dan perhatian berkurang; Harga diri dan kepercayaan diri berkurang; Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun); Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
10
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri; Tidur terganggu; Nafsu makan berkurang.3,4 4. Tipe Campuran Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.3,4 Siklus Cepat Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.3,4 Siklus Ultra Cepat
11
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.3,4 Sindrom Psikotik Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu :3,4 Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) Waham Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiliki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.3,4
12
D.
KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria :5 Gangguan bipolar I Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi. Gangguan bipolar II Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik. Siklotimia Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor. Gangguan bipolar YTT Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.5
E.
DIAGNOSIS Keterampilan
wawancara
dibutuhkan
untuk
menegakkan
diagnosis.
Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat 13
digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.3,5 1. Pembagian menurut DSM-IV : Gangguan mood bipolar I Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal a. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya. b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini a. Saat ini dalam episode manik b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
14
c. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. d. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum. e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini a. Saat ini dalam episode campuran b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
15
a. Saat ini dalam episode hipomanik b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran c. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini a. Saat ini dalam episode depresi mayor b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
16
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini a. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi. b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran. c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain. d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Ganggguan Mood Bipolar II Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik. Gangguan Siklotimia a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejalagejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
17
b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejalagejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu. c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut. Catatan : setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan). d. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum. f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya. 2. Pembagian Menurut PPDGJ III F31 Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada
18
waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan
19
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau
20
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif
yang
tercampur
atau
bergantian
dengan
cepat
(gejala
mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurangkurangnya 2 minggu); dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-
21
kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran) F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
F.
TERAPI
1. Farmakoterapi Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan juga harus diberikan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. Obat ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), juga dapat menstabilkan manik dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole dan olanzapine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut, bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar.
22
2. Non Farmakoterapi Psikoterapi Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: 1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative. 2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah. 3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin Diet Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah 23
asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas. Aktivitas Penderita
dengan
fase
depresi
harus
didukung
untuk
melakukan
olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan respirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium. Edukasi Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. Penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat.
24
Memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terutama tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik. Membantu penderita mengidentifikasi dan mengatasi stressor di dalam kehidupannya. Informasi tentang kemungkinan kekambuhan penyakitnya.
G.
PROGNOSIS Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,
pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus. Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka ratarata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.3,6
25
BAB III PEMBAHASAN Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami kesusahan dalam mengontrol emosi. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUP Sardjito karena merasa “ngedrop” sampai tidak dapat jalan akibat dipukuli teman-temannya saat di sekolah. Saat pulang dari RSUP Sardjito pasien mulai merokok dan minum-minuman keras. Pasien juga mengaku kalu dirinya mudah sekali tersulut emosinya hanya karena ada orang yang “memblayer” motor. Dari orang tua didapatkan bahwa pasien sebelumnya merupakan pribadi yang pendiam dan sedikit tertutup. Semenjak pulang dari RSUP Sardjito pasien mulai sering melamun dan enggan untuk bersekolah lagi. Satu hari sebelum dibawa ke Grhasia, ibu pasien mengatakan kalau anaknya mengambil motor milik teman pasien dan ngebut di jalanan tanpa mengenakan baju. Menurut ibu pasien, emosinya menjadi tidak stabil setelah pasien dituduh mencuri rokok milik tetangganya. Dari gejala yang ditunjukkan pasien yang sebelumnya menunjukkan pernah mengalami gejala depresi dan sekarang yang susah mengontrol emosi, mudah marah, serta gangguan untuk tidur namun pasien tidak menunjukkan adanya halusinasi, ilusi maupun waham sehingga pasien dapat didiagnosis dengan gangguan afektif episode kini manik tanpa gejala psikotik. Dengan diagnosis tersebut pasien diberikan terapi antimanik dan obat antipsikotik dengan efek sedasi karena pasien mengaku sulit tidur.
26
Obat antimanik yang diberikan pada pasien ini adalah asam valproatn dan antipsikotik yang diberikan adalah clozapine yang mempunyai efek sedasi. Pemberian risperidon bertujuan untuk mengurangi gejala manik karena risperidon sendiri juga memiliki efek antimanik.
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85. 2. Kegawatdaruratan
bipolar.
Diunduh
dari
http://www.scribd.com/doc/77881152/Afektif-Bipolar 3. Bipolar
disorder.
National
Institute
of
Mental
Health.
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/completeindex.shtml. 4. Bipolar disorders. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders/mood_disorder s/bipolar_disorders.html#v1028598. 5. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSMIV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000. http://www.psychiatryonline.com. 6. Hall-Flavin DK (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 8, 2011.
28
