LAPORAN PSIKIATRI GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR CAMPURAN
Disusun oleh : Ali Abdullah Sungkar S.Ked 0810221112 Dokter Pembimbing: Dr. Tribowo T. Ginting, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” RUMAH SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA 2010 1
I. IDENTITAS PASIEN NAMA
: Ny. Y
USIA
: 63 tahun
JENIS KELAMIN
: Perempuan
AGAMA
: Islam
PENDIDIKAN
: SD
STATUS
: Janda
PEKERJAAN
: Tidak Bekerja
ALAMAT
: Cipinang Muara
II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Februari 2010 pkl. 11.30 WIB di poliklinik Psikiatri RS Persahabatan. A. Keluhan utama Pasien sudah mulai semangat untuk menjalani hidupnya, karena selalu memikirkan anaknya, pasien masih sering menangis dan marah tiba-tiba. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien terakhir kontrol 2 minggu yang lalu, saat ini pasien mengatakan masih sering tiba-tiba menangis sendiri dan marah jika teringat atau diingatkan tentang suami oleh anaknya. Saat hal ini terjadi pasien mengatakan matanya inginnya merem, maka pasien tidur. Pasien telah bercerai 2 tahun yang lalu dengan suaminya dengan alasan suaminya sering melakukan kekerasan terhadap dirinya dan anaknya. Sehari-hari pasien merasa dirinya tak berguna dan tidak melakukan aktivitas, hanya tidur saja. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien juga masih tidak dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya, menurut pasien tetangga di sekitar rumahnya tidak mau bersosialisasi dengan dirinya, dan sering membicarakan dirinya yang ada gangguan jiwa. Pasien juga mengatakan saat ini dirinya sudah bersemangat untuk tetap hidup, karena mengingat anak-anaknya. Dimana salah satu anaknya ada yang sakit.
2
Jika sedang banyak pikiran pasien mengatakan sering timbul sesak, mual, dan kepala sakit seperti mau pecah. Bila rasa tersebut timbul pasien hanya meminum obatobatan warung. Pasien mengatakan sudah tidak mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya untuk meninggalkan anak-anaknya. Dan sudah tidak melihat bayangan orang yang telah meninggal. Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol. Saat ini pasien tinggal bersama anak kedua dan bungsu dirumah kontrakan. Penghasilan untuk kehidupan sehari-hari didapatkan dari anak kedua, namun tidak mencukupi, sebab pekerjaannya tidak tetap, sebab bila ada tawaran pekerjaan apa saja baru mendapatkan uang. Biaya berobat didapatkan dari program GAKIN. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan Psikiatri 3 tahun yang lalu pasien sering menangis sendiri dan marah kepada anak-anaknya secara tiba-tiba ketika teringat atau diingatkan tentang suaminya. Dan pasien merasa dirinya tak berguna dan tidak semangat untuk menjalani hidup. Tetapi pasien belum pernah mencoba untuk mengakhiri hidupnya. Pasien juga mengatakan
sering
mendengar
bisikan
yang
menyuruh
dirinya
untuk
meninggalkan anak-anaknya. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan bapak angkatnya yang telah meninggal. Oleh karena itu pasien datang ke poli psikiatri RSP untuk berobat sejak 2 tahun yang lalu. 2. Riwayat gangguan medik
TB dalam perbaikan.
Ca-mammae dekstra.
LBP
3. Riwayat penggunaan zat Psikoaktif / Alkohol Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA sebelumnya.
3
D. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat prenatal Menurut pasien, pasien lahir secara normal. b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja Pasien mengatakan mudah bergaul dan memiliki banyak teman. c. Riwayat pendidikan - SD
: tamat
- SMP
: tidak tamat
- SMA
:-
- Kuliah
:-
d. Riwayat pekerjaan e. Hubungan dengan keluarga Saat ini pasien tinggal bersama anak kedua dan anak bungsu di rumah kontrakan. Pasien mengatakan kesulitan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari. Sebab penghasilan hanya didapatkan dari anak keduanya yang pekerjaannya tidak tetap. E. Riwayat Keluarga Dalam keluarga tidak didapatkan anggota keluarga dengan keluhan serupa. F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang Saat ini pasien berkesulitan untuk bersosialisasi dengan tetangganya, menurut pasien tetangganya tidak mau bersosialisasi dengan dirinya karena ada gangguan jiwa. Pasien juga tidak mau keluar rumah. G. Persepsi pasien terhadap dirinya Pasien ingin anaknya yang sakit cepat sembuh, mendapat pekerjaan tetap dan segera menikah.
4
III. STATUS MENTAL A. DISKRIPSI UMUM 1. Penampilan Perempuan usia 63 tahun, tampak sesuai usia, penampilan rapi, ekspresi tenang, ramah dan sopan. 2. Kesadaran Kesadaran umum
: baik
Kesadaran pskiatri
: terganggu sebab terdapat, delusion of reference.
Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan
: baik
Aktivitas psikomotor : Pasien tampak tenang. Kontak mata baik. 3. Pembicaraan Kuantitas
: baik
Kualitas
: jelas
4. Sikap terhadap pemeriksa Dinilai kooperatif. B. KEADAAN AFEKTIF 1. Perasaan ( Mood ) Hipotym. 2. Ekspresi ( Afektif ) Ekspresi afek terbatas 3. Keserasian Keserasian sesuai dengan moodnya. 4. Empati Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.
5
C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Taraf pendidikan SD
: tamat
SMP : tidak tamat Pengetahuan umum Baik, pasien tahu siapa presiden RI saat ini dan presiden RI yang pertama. 2. Daya konsentrasi Baik , sesuai dengan tingkat pendidikan pasien. 3. Orientasi Waktu
: baik, pasien tahu sekarang tanggal berapa.
Tempat
: baik, pasien tahu sedang berada dimana.
Orang
: baik, pasien tahu bahwa yang memeriksa adalah dokter.
Situasi
: baik, pasien menyadari sedang wawancara dengan dokter.
4. Daya ingat Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat ingat masa kecilnya di kampung halaman. Daya ingat jangka pendek Baik, pasien ingat berangkat dari rumah dengan angkutan umum bersama anak bungsunya. Daya ingat segera Baik, pasien bisa mengulang nama-nama kota yang diucapkan secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien. 5. Pikiran abstrak Baik, pasien mengetahui arti peribahasa ”Air susu dibalas dengan air tuba” . 6. Bakat kreatif Tidak ada. 7. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 6
D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi : sudah tidak mendengar bisikan dan melihat bayangan lagi. Ilusi
: tidak ada ilusi pada pasien ini.
2. Depersonalisasi dan derealisasi Depersonalisasi : Tidak ada depersonalisasi Derealisasi
: Tidak ada derealisasi
E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas
: baik
b. Kontinuitas
: flight of ideas
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa. 2. Isi pikiran a. Preokupasi
: terdapat preokupasi, pasien sering mengulang mengenai anak-anaknya
b. Gangguan pikiran : terdapat delusion of reference F. PENGENDALIAN IMPULS Pengendalian impuls pada saat wawancara terkendali. G. DAYA NILAI 1. Norma sosial Pasien kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. 2. Uji daya nilai Baik, karena saat ditanya apa yang akan dilakukan bila menemukan dompet yang ada identitas pemiliknya di tengah jalan, pasien menjawab akan mengembalikan pada pemiliknya dengan menyerahkanya pada kantor polisi terdekat. 3. Penilaian realitas Penilaian realitas dalam perbaikan, karena halusinasi sudah tidak ada.
7
I. TILIKAN / INSIGHT Tilikan derajat 3, pasien menyalahkan akibat sakit panas dinginnya yang menyebabkan dia datang ke rumah sakit. J. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya. IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan umum
: kesan baik
Tanda vital Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 80 x / menit
Frekuensi nafas
: 28 x / menit
Suhu
: afebris
Sistem kardiovaskular
: kesan dalam batas normal
Sistem musculoskeletal
: kesan dalam batas normal
Sistem gastrointestinal
: kesan dalam batas normal
Sistem urogenital
: kesan dalam batas normal
Gangguan khusus
: terlihat tidak ada gangguan
V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan, usia 63 tahun datang untuk kontrol dan pasien masih sering tiba-tiba menangis sendiri dan marah-marah kepada anaknya bila teringat ataupun diingatkan mengenai suaminya. Gejala ini sudah berlangsung 3 tahun. Pasien mengatakan semenjak ia minum obat, gejala - gejala itu mulai banyak berkurang Pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif maupun alkohol.
8
Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa seperti pasien. Dari status mentalis didapatkan adanya halusinasi auditorik dan delusion of reference. Fungsi kognitif pasien baik, orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi baik. Tilikan derajat 3 Tumbuh kembang pasien normal, namun pasien tidak dapat bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam batas normal namun mempunyai riwayat medic infeksi TB dalam perbaikan dan riwayat ca-mammae dekstra.
Pasien tidak bekerja. Keadaan ekonomi sulit, dimana sumber penghasilan berasal dari anak keduanya yang pekerjaannya tidak tetap.
Gejala sedang, disabilitas sedang.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnostik aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak sehingga pasien bukan gangguan mental organik ( F 0 )
Pada pasien ini tidak ada ketergantungan atau menggunakan NAPZA sehingga pasien ini bukan gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol. (F 1)
Pasien mengalami gangguan dalam menilai realitas, adanya halusinasi namun gejala afek lebih menonjol maka pasien bukan merupakan gangguan psikotik. (F2)
Pada pasien ini mengalami perubahan afek ke arah depresi dan hipomanik yang disertai dengan perubahan aktivitas maka pasien ini mengalami gangguan afektif (F3). 9
Dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu hipomanik, dan pada waktu lain depresi maka pasien ini mengalami gangguan afektif bipolar. (F.31). Pada pasien ini terdapat delusion of control, halusinasi auditorik dan visual, dan terdapat gangguan somatik maka digolongkan dalam gangguan afektif bipolar campuran.(F.31.6) Diagnostik aksis II
Pada masa kanak-kanak pasien dapat bertumbuh kembang dengan baik sehingga pasien tidak mengalami gangguan kepribadian sehingga tidak ada diagnosis aksis II.
Diagnostik aksis III
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/ 80 mmHg. Namun, terdapat riwayat infeksi TB, LBP, dan Ca-mammae. Maka pada aksis III didapatkan diagnosis TB dalam perbaikan, LBP, dan Ca-mammae.
Diagnostik aksis IV
Terdapat masalah dalam lingkungan sosialnya, pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Pasien mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan hidp sehari-hari. Maka pada aksis IV didapatkan diagnosis masalah dalam lingkungan social dan ekonomi.
Diagnostik aksis V
Pada pasien Gejala sedang, disabilitas sedang, maka GAF Scale adalah 60-51.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan afektif bipolar campuran Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: TB dalam perbaikan, LBP, Ca-mammae
Aksis IV
: masalah sosial dan ekonomi
Aksis V
: GAF scale 60-51 10
VIII. DAFTAR PROBLEM 1. Masalah organobiologik : TB, LBP, Ca-mammae 2. Masalah psikologik : Delusion of reference 3. Masalah sosiokultural dan ekonomi :
Mengalami kesulitan dengan bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumahnya.
IX. PROGNOSIS Prognosis ke arah baik :
Pasien memiliki kesadaran untuk berobat.
Mendapat dukungan dari keluarga.
Mendapat biaya pengobatan dari program GAKIN.
Prognosis ke arah buruk :
Penyakitnya sudah berlangsung lama sejak 3 tahun yang lalu. Ketidakteraturan dalam meminum obat.
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien dubia. X. TERAPI Psikofarmaka :
Depakote 1 x 500 mg
Haloperidol 2 x 1,5 mg
Neripros 2 x 2 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
Psikoterapi :
Memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit pasien.
Memberikan nasihat kepada pasien agar rajin minum obat dan kontrol rutin.
Menyarankan agar memiliki aktivitas yang menyita perhatian.
11
Menyarankan pasien agar bercerita kepada anaknya jika ada yang dipikirkan.
DAFTAR PUSTAKA Agus, Dharmady. Dr. SpKJ. Psikopatologi. Edisi Pertama. FK Atmajaya, Jakarta. 2003. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.
12
